Hay que destacar que el Sr.
Irvin toma al- tensible de proteger a los pacientes, se puede
prazolam. Lleva más tiempo del previsto to-
mando el medicamento en dosis cada vez
mayores. Para conseguirlo en cantidades su-
ficientes, obtiene recetas de tres médicos dis-
tintos. Ha desarrollado tolerancia (que lleva a
subir la dosis) y síndrome de abstinencia
(como demuestran la ansiedad y el temblor).
Suponiendo que la exploración descubriera
una angustia o un deterioro clfnicamente im-
portante, el Sr. Irvin cumple los criterios del
trastorno por consumo de benzodiacepinas.
Dados sus antecedentes de consumo y su ten-
dencia a no ser transparente del todo, sería
especialmente importante que se explorara
con tacto la posibilidad de que esté consu-
miendo otras sustancias, como alcohol, taba-
co, drogas y medicamentos del tipo de los
opioides.
En este caso,la psiquiatra se enfrenta a un
conflicto frecuente en la clínica. La documen-
tación de los diagnósticos de los pacientes en
la historia clínica -y su divulgación a terce-
ros- puede a veces tener efectos negativos
en la cobertura del seguro sanitario o la disca-
pacidad, y conducir a la estigmatización, tan-
to dentro como fuera del sistema sanitari-o. En
vista de esto, los psiquiatras se pueden ver
tentados a anotar tan solo el más leve de los
diagnósticos posibles, o a ve<:es incluso a co-
municar trastornos supuestamente menos pe-
yorativos aunque inexactos. En este caso, la
psiquiatra hace ambas cosas. Aunque el pa-
ciente tiene ánimo deprimido, no cumple los
criterios del trastorno de adaptación que la
psiquiatra anota. Sin embargo, sí parece cum-
plir los criterios del trastorno de la personali-
dad dependiente y del trastorno por consumo
de benzodiacepinas, y ninguno de estos diag-
nósticos, más graves y en principio más estig-
matizantes, se anota en la historia ni se comu-
nica a la aseguradora.
Cuando en las historias clínicas se anotan
diagnósticos inexactos con el propósito os-
324
acabar produciendo un daño mayor. Los mé-
dicos que posteriormente vean la historia
carecerán de información esencial sobre el
cuadro del paciente y su tratamiento. Por
ejemplo, si el Sr. lrvin tuviera que llamar ur-
gentemente para pedir una receta de bcnzo-
diacepinas, el psiquiatra de guardia no ten-
dría forma de saber, a partir de la historia
clínica, ni el patrón de abuso benzodiaccpí-
nico ni que el paciente tiene dependencia fi-
siológica. Como médica que busca «no da-
ñar)), la psiquiatra del Sr. Irvin ha tratado de
librarlo del estigma, pero lo ha expuesto a
determinados ríesgos médicos.
El médico tiene otras responsabilidades
aparte de las que tiene hacia el paciente. Si el
médico y el paciente aceptan el pago de una
aseguradora, el primero podría estar obliga-
do a aportar a dicha aseguradora y ciertos
organismos públicos información clínica ho-
nesta de extensión razonable. No darla equi-
vale a cometer un fraude y podría estar pe-
nado. Además, aunque pertenecer a la
profesión médica otorga muchos privilegios,
también exige responsabilidades. El engaño
diagnóstico quizá parezca un intento inofen-
sivo de proteger al paciente, pero la falta de
honestidad afcda negativamente a la reputa-
ción de toda la profesión, una reputación
que es esencial para poder tratar a los futu-
ros pacientes.
Lecturas recomendadas
Appelbaum PS: Privacy in psychiatric treatment:
threats and responses. Am J Psychiatry
159(11):1809-1818, 2002.
Howe E: Core ethical questions: what do you do
when your obligations as a psychiatrist conflict
with ethics? Psychiatry 7(5):19-26, 2010.
Mullins-Sweatt SN, Bernstein DP, Widiger TA:
Retention or deletion of personality disor-
der diagnoses for DSM-5: an expert cansen-
sus approach. J Pers Disord 26(5):689-703,
2012.
CASO
Controlar la relación
Michael F. Walton, M.D.
Ogden J udd y su novio, Peter Klein-
man, acuden a una terapia de pareja para so-
lucionar los conflictos que genera cada vez
más su intención de empezar a vivir juntos. El
Sr. Kleinman describió que llevaban varios
meses buscando apartamento y que había
sido «insoportable» por la rígida agenda la"
boral del Sr. Judd y su «inagotable» lista de
requisitos. No pudieron llegar a ninguna de-
cisión y al final decidieron compartir el apar-
tamento del Sr. Judd. Según la conclusión del
Sr. Kleirunan, «Ogden ganó~>.
El Sr. Judd se negó a contratar una empresa
de mudanzas para las pertenencias de su no-
vio, insistiendo en que debían empaquetarlo
todo personalmente y llevar un inventario de
cada objeto presente en la casa. Lo que pudo
haber tardado 2 días tardó 1 semana. Una vez
transportadas todas las cosas al apartamento
del Sr. Judd, el Sr. Kleinman empezó a quejar-
se de las «normas absurdas>) del Sr. Judd so-
bre el lugar donde podian ponerse cosas en la
biblioteca, la dirección de las perchas en el
armario y si podian o no mezclarse las pren-
das de cada uno. Más aún, el Sr. Kleinman se
quejó de que apenas había espacio para sus
pertenencias porque el Sr. Judd nunca tiraba
nada. «Me aterra perder algo importante)),
añadió el Sr, Judd.
En las semanas siguientes acabaron discu-
tiendo todas las noches al desempaquetar las
cajas y colocar las cosas. Para empeorar las
Trastornos de la personalidad
18.10
cosas, el Sr. }udd solía llegar a casa después
de las 21:00 o las 22:00 de la noche porque te-
lÚa la costumbre de hacer al final del día una
lista de cosas «pendientes». El Sr. Kleinman se
despertaba a menudo temprano y encontraba
al Sr. Judd organizando, con semblante serio,
las estanterías o los armarios, o clasificando
los libros por orden alfabético y de autor. Du-
rante todo el proceso, el Sr. Judd daba la im-
presión de que trabajaba dE'nodadamente y
disfrutaba y hacía cada vez menos. Cuanto
más tiempo llevaban viviendo juntos, más
alejado se sentía el Sr. Kleinman de su novio.
El Sr. Judd negó tener síntomas de depre-
sión y ansiedad flotante. Dijo que nunca ha-
bía probado los cigarrillos ni el alcohol, aña-
diendo: «No me gustaría sentir que he
perdido el controh. Dijo que no tenía antece-
dentes familiares de problemas mentales.
Habla crecido en un hogar con sus dos pa-
dres y había sido un estudiante por encima
de la media en el colegio y la universidad.
Era hijo único y la primera vez que compar-
tió habitación fue en el primer año de uni-
versidad. Describió que la experiencia había
sido difícil a causa de sus «modos de vida
contrapuestos: él era un desorden y yo sabía
que cada cosa tiene su sitio>), A mitad de cur-
so se había mudado a una habitación para él
solo y no había vuelto a vivir con nadie hasta
la llegada del Sr. Kleinman. El Sr. Judd era
muy apreciado por su jefe y le habían nom-
325
brado <<empleado del mes» tres veces en
2 años. Los comentarios de los compañeros y
subordinados eran menos entusiastas y se-
ñalaban que era excesivamente rígido, per-
feccionista y crítico.
En la exploración, el aspecto del Sr. Judd
era el de un hombre delgado con gafas y pelo
engominado, sentado en un sofá junto a su
novio. Tba meticulosamente vestido. Se mos-
traba colaborador con la entrevista y perma-
necía sentado en silencio mientras el novio
hablaba, interrumpiéndole en algunas ocasio-
nes para contradecirlo. La velocidad y el tono
eran normales. El afecto era irritable. No ha-
bía signos de depresión. Dijo que no tenía
ninguna fobia especifica y que creía que nun-
ca había sufrido una crisis de pánico. Al fmal
de la consulkt, el Sr. Judd observó: <<Sé que
soy diffcil, pero quiero de verdad que esto
funcione».
Diagnóstico
• Trastorno de la personalidad obsesivo-
compulsivo.
Explicación
La terapia de pareja se ce~traría probuble-
mente en la relación y no en ninguno de
los dos hombres, pero el caso clínico se
centra claramente en la contribución del
Sr. Judd a los problcmus de la rclución. El
Sr. Judd se describe como un adicto al tra-
bajo controlador, perfeccionista e inflexi-
ble. Se aferra excesivamente n sus perte-
nencias y le cuesta integrar cosas nuevas
en su apartamento, pasando horas él solo
organizando libros que bien podrían colo-
carse sin más en la biblioteca. Está moti-
vado y es incapaz de delegar, y aunque
esas cualidades pueden ser adaptativas en
ciertas circunstancias, le están causando
angustia y disfunción en la situación que
vive con su novio y sus compañeros de
326
trabajo. El Sr. Judd, por tanto, parece cum- grado de acumulación. Su afición por las lis- rígido y niveles de intimidad limitados. Ma-
plir los criterios del DSM-5 para el tras- tas puede ser compulsiva y cumplir los crite- nifiesta cantidades importantes de afectivi-
torno obsesivo-compulsivo de la persona- rios del TOC si se observa que no solo se dad negativa, como demuestra su seria per-
lidad (TOCP). acompaña de tensión y dificultad para rela- sistencia a proseguir con tareas más allá del
El TOCP y el trastorno obsesivo-compulsi- jarse, sino que también lleva tiempo, es an- punto en que dejan de ser útiles. Finalmente,
vo (TOC) pueden ser comórbidos, pero am- gustiosa, excesivamente repetitiva y ritualista. In compulsividad del Sr. Judd impH!gna toda
bas entidades se dan normalmente por sepa- Aunque el DSM-5 anima a distinguir el TOCP la historia, como hacen patente la extrema
rado. El factor distintivo más importante es del roe y el trastorno de acumulación, estos meticulosidad y el rígido perfecdonismo.
que, mientras que el TOCP se considera un tres trustornos pueden ser comórbidos entre sí.
patrón de conducta desadaptativo, marcado
por exceso de control e inflexibilidad, el TOC
Como se comenta en la introducción de este Lecturas recomendadas
capítulo, la Sección III del DSM-5 describe un
se caracteriza por la presencia de verdaderas Hays P: Dctennlnation of the obscssion-<11 persona-
modelo alternativo que comprende cinco do- lity. AmJPsychiatry 129(2):217~219, 1972.
obsesiones y compulsiones.
minios de rasgos de trastornos de la personali- T.ochner C, Serebro P, van der Merwe L, el: al:
Sin embargo, puede haber un importante Comorbid obsessive-compulsive personality
dad (véase la tabla 18-1 en la introducción a
solapamiento comportamental entre el TOC y disorder in obsessive-compulslve disorder (OCD):
este capítulo): afectividad negativa, desape~
el TOCP. Por ejemplo, las conductas de acu- a marker of severity. Prog Newupsychophannacol
go, antagonismo, desinhibición (frente a me- Biol Psydlia try 35(4)·.1087-1092, 2011.
mulación pueden ser frecuentes en ambos
ticulosidad) y psicotidsmo, Varios de estos Pinto MA, Eisen J, Mancebo M, et al: Obsessi-
diagnósticos. En el TOCP, la causa del trastor- ve-compulsive personality disordc1¡ en Obses-
factores son pertinentes para el diagnóstico
no de acumulación es la necesidad de orden y sive-Compulsive Disorder: Subtypes and Spcc-
de TOCP. Por ejemplo, el estilo interpersonal
totalidad, y el Sr. Judd refiere que le aterra trum Conditions. Fditado por Abramowitz J,
del Sr. Judd con su novio y sus compañeros McKay D, Taylor S. Oxford, UK, Oxford Uni-
perder algo importante. Para compensar el
de trabajo parece marcado por un desapego versity Press, 2008, pp 246-270.
hecho de que ahora comparte el apartamento
con su novio -y está atestado--, el Sr. Judd
pasa parte de la noche trabajando, con sem-
blante serio, para que sus estantes y armarios
conserven su excesiva organización habitual.
En el TOC, la causa de la acumulación tiende
a ser la evitación de onerosos rituales com-
pulsivos o el temor obsesivo y a menudo irra-
cional a la imperfección, el daño y la conta-
minación. Las conductas son típicamente
indeseadas y angustiosas, y es probable que
conduzcan a la acumulación de restos extra-
ños toles como recortes de uñas o comida po-
drida. En el trastorno de a<'ttmulación, diag-
nóstico nuevo del DSM-5, el centro de
atención es solamente la dificultad persisten-
te para tirar o separarse de cosas, más que la
necesidad de orden o las obsesiones y com-
pulsiones.
Con respecto al Sr. Judd, sería útil explorar
concretamente si la conducta de acumulación
atenúa algún pensamiento concreto particu-
larmente angustioso o intrusivo, y conocer el
DSM-5"" Casos clínicos Trastornos de la personalidad 327