Cuestiones a responder:

1. ¿Puede el paciente del caso práctico haber sufrido algún

tipo de trastorno de la personalidad?

Ante tal grado de vicisitudes cualquier persona podría sufrir algún trauma o
trastorno en su personalidad, es evidente. Pero analicemos el caso a profundidad:
David Reimer es probablemente uno de los casos mas importantes para la
psicología moderna; es también, el caso que da impulso a la llamada “ideología de
genero”. Pongamos en contexto la vida de David Reimer: “En 1965 nacen en
Winnipeg, Canadá, Bruce y Brian Reimer. A los meses los niños presentaron
problemas para orinar por lo que su pediatra les recomendó practicar la
circuncisión. Esta es una cirugía bastante común y no supone gran riesgo, pero
desgraciadamente ese no fue el caso de Bruce Reimer. Ese día algo salió mal y se
produjo un fallo con el cauterizador eléctrico que utilizaban en la intervención,
quemándole finalmente por completo el pene. Se intentó hacer lo posible para
salvar el miembro, pero con los días presentó necrosis y fue necesario
removerlo por completo. Recordemos que en los años sesentas las cirugías
de reconstrucción y cambio de sexo eran poco comunes. La familia Reimer
quizás por desesperación o por ignorancia fue convencida por el Doctor Money
para que, a falta del órgano masculino, criaran a Bruce como una niña. A Bruce le
extrajeron los testículos cuando tenía apenas dos años de edad y tal y cómo
acordaron sus padres con el doctor Money, se le criaría como una niña; cambiaron
su nombre a Brenda Reimer y jamás se lo comentarían a nadie. Brenda jamás
debería saber que nació como niño. En 1980, cuando Brenda tenía trece años
de edad, decidió no tomar más sus medicamentos con estrógeno y amenazó
a sus padres con suicidarse si volvía a ir a las terapias de Money. Los padres
lógicamente muy preocupados y confundidos siguieron el consejo del
endocrino de Brenda y le contaron la verdad. David terminó profundamente
deprimido luego de todos estos episodios y en el 2004, a la edad de treinta y ocho
años, se suicidó dentro de su carro en el estacionamiento de un supermercado.”

Ahora bien; si decimos que la personalidad, o estructura de personalidad,

es el conjunto de rasgos psicológicos que define todo el universo de
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sentimientos y cogniciones, que configura los comportamientos y la manera
habitual en que el individuo se relaciona consigo mismo y con los demás. Al
hilo de esta definición entiendo qué David atravesó, dos procesos traumáticos los
cuales, durante su existencia trastornaron su personalidad. Un primer periodo, en
el que su ser consciente, no conoce lo que esta aconteciendo con su cuerpo, creo
que padeció de “Disforia de Genero” (como término opuesto a «euforia», designa
disgusto, desajuste o malestar; la disforia de género es por tanto el disgusto,
desajuste o malestar con el sexo biológico que le ha correspondido al sujeto.)
denominación que se da en la quinta y última edición del manual de psiquiatría
“DSM V”, del año 2013. Un segundo periodo, que se origina el día que sus padres
le contaron lo sucedió con sus genitales. A partir de ese momento, David pudo dar
respuesta a su desconexión, entre su ser mental y su ser sexual, es a partir de
entonces que David empieza a padecer de “Trastorno de Depresión Mayor”.
Deduzco tal afirmación, a raíz del conocimiento de los hechos que se narran sobre
la vida de David Reimer. Uno de los muchos libros que se ha escrito es el de JOHN
COLAPINTO “As Nature Made Him:The Boy Who Was Raised As a Girl”. En el
que narra de una manera fidedigna la vida y muerte de David.

Disforia de Genero:
A los 2 años, Brenda se arrancaba los vestidos con furia. Ella se negaba a
jugar con muñecas y golpeaba a su hermano para apoderarse de sus coches de
juguete y armas. En la escuela, ella fue objeto de burlas implacables por su modo
de andar, gustos y comportamientos masculinos. Se quejó a sus padres y
maestros de que se sentía como un niño; sus padres, siguiendo las estrictas
órdenes del Doctor Money (su psicólogo), le insistieron en que ella solo estaba
pasando por una fase como muchas otras que pasaría propias de su edad. Esta
incertidumbre; sobre el no comprender lo que estaba pasando con su cuerpo, la
padeció día tras día, hasta que sus padres a la edad de 13 años le contaron la
verdad, para entonces sus problemas no hicieron mas que empeorar.

No es sino a partir del DSM-5, que el trastorno de conducta sexual es

recategorizado como “disforia de género”. En el CIE-10 se sigue denominando
trastorno de identidad de género. Existen dos condiciones necesarias para el
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diagnóstico. En primer lugar, debe haber pruebas concluyentes de que el individuo
se identifica, de manera sólida y persistente, con el otro sexo, por ejemplo su
deseo de pertenecer, o sus manifestaciones de que pertenece al género opuesto al
que le fue asignado. En segundo lugar, es necesario que existan también pruebas
de malestar persistente provocadas por el sentimiento de inadecuación asociado a
su sexo o género. Es decir, para efectuar el diagnóstico de la disforia de género,
deben existir pruebas de malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno de Depresión Mayor:

En 1990 David Reimer se caso con Joan Fontaine, quien tenía tres hijos de su
matrimonio anterior. Durante algunos años pensó encontrar la ansiada normalidad
en su vida, hasta que poco a poco los frecuentes obstáculos fueron motivo de
congoja, perdió su trabajo, mantuvo relaciones discordantes con sus padres, Brian
su hermano murió de una sobredosis de antidepresivos, a partir de este hecho
David se separa de su esposa luego de 14 años de matrimonio y el 4 de mayo de
2004, David Reimer a los 38 años, se quito la vida con una escopeta en el área de
estacionamiento. Aún cuando lo trágico desborda la historia, el Doctor Money
refuto hasta la muerte el éxito de su “experimento”.

Algunos registros afirman que David en una ocasión confeso: Fue una especie
de lavado de cerebro, daría cualquier cosa porque un hipnotizador
lograra borrar todos los recuerdos de mi pasado, es una tortura que no soporto,
lo que me hicieron en el cuerpo no es tan grave como lo que aquello provocó en mi
mente.

Según el manual de psiquiatría DSM-V, constituyen un episodio de depresión

mayor: las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica,
pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave)
pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida,
insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso. Ademas, como en el caso de
David pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), sino ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan

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específico para llevarlo a cabo. Hay que tener en cuenta, en el caso de David el
factor genético, dado a que su madre era una mujer depresiva y que su hermano
también se suicido por iguales circunstancias.

2. ¿En caso positivo, argumenta si el trastorno tiene un origen

genético o ambiental

En este caso; considero que David y sus traumas han tenido una influencia
genético/ambiental. Es decir, si en la primera etapa de su vida, manifiesto que
David pudo padecer “Disforia de Genero”, asumo que la influencia del trauma es
ambiental y es que: bajo el nombre de Brenda, David Reimer fue un conejillo de
'indias' involuntario, junto con su hermano gemelo Brian (quien se quitó la vida en
2002). Las raíces de la tragedia de David comienzan cuando se les
diagnosticó fimosis a él y su hermano a los seis meses de nacer, por lo que a los
ocho meses se los circuncidó. El urólogo encargado de realizar la operación utilizó
un método de cauterización con corriente eléctrica que abrasó el pene del bebé,
este cauterizador eléctrico que se utilizo para llevar a cabo la intervención quemó
su pene de manera tan severa que dejó el órgano completamente inútil.

La influencia del ambiente en la vida de David nace en el momento en el que

después de la trágica operación, se decide la resignación de sexo, esto hace que
David -aun sin conocerlo- no encuentre una conexión entre su ser sexual físico y
su ser sexual mental. Siempre ha habido personas que creen que el ambiente
tiene más fuerza que la herencia en la determinación de nuestro desenvolvimiento
(incluso la homosexualidad), y el famoso dictum de “Nature vs. Nurture” revela,
precisamente, esa disparidad en la manera de pensar. John William Money, un
respetadísimo experto en la conducta sexual y la biología de los géneros, era uno
de los que favorecía con gran vehemencia la idea de que la identidad del género
es mayormente aprendida y que puede ser alterada mediante las intervenciones
conductuales apropiadas; en otras palabras, que uno aprende a ser macho o
hembra. Normalmente; el trastorno de identidad sexual es un trastorno psiquiátrico
muy poco frecuente en la población general. No hay alteraciones biológicas que
puedan explicar este cuadro, mas bien serían situaciones traumáticas y de abuso
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en la infancia que provocan una disconformidad entre el sexo genético y el
psicológico generando una identidad distinta. La cirugía de cambio de sexo no ha
demostrado resultados adecuados para este trastorno. Finalmente, la identidad
psicológica va unida a la identidad corporal las cuales pueden entrar en
discordancia por efectos ambientales de tipo traumático.

Por otro lado, al afirmar que David en la segunda etapa de su vida, pudo
padecer de “Depresión mayor”. Entiendo, que sumando a las circunstancias
adversas propias de su vida, necesarios para llegar a padecer de un trastorno de
personalidad tal como “la depresión mayor”, la genética casi seguramente
contribuyó a agravar su situación. Su madre fue una depresiva clínica toda su
vida; Su hermano sufría de la misma enfermedad. ¿Cuánto de la miseria de los
Reimers se debió a la depresión hereditaria, y cuánto a las circunstancias de
pesadilla en las que fueron arrojados? La mutilación de David y la culpa de sus
padres estaban estrechamente entrelazadas, multiplicando la angustia mental a la
que ya estaban sometidos los miembros de esa familia.

3. ¿Cómo y con qué instrumentos evaluarías al paciente?

Utilizaría los datos “Q”. Es decir, programaría entrevistas con David en el que
le formularia una serie de cuestionarios e inventarios que me permitirían conocer
en profundidad si padece de algún TP o no. mediante este instrumento, conocería
el nivel de funcionamiento de la personalidad de David y su perfil de rasgos
patológicos me proporcionaría una rica base de información para la planificación
del tratamiento y para la predicción de sus trastornos mentales, además del TP en
sí mismo.

Por tal, al dar respuesta a la pregunta planteada, me ubico en la tesitura de

un clínico y valoro a David desde esa perspectiva. Por ello, plantearía una
entrevista clínica, puesto que son de mayor utilidad para la evaluación de los TP,
sobre todo cuando se cuenta con información colateral (historial del sujeto) y se
puede contrastar la información obtenida con otras personas (familiares, por
ejemplo). No obstante, las entrevistas también están sujetas a fuentes de
distorsión, al carecerse de varemos estandarizados o al depender de las

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variaciones entre los entrevistadores. Las investigaciones que usan cuestionarios
tienden a encontrar tasas significativamente más altas de TP que las que recurren
a entrevistas estructuradas. Se puede, por ello, concluir que los autoinformes
presentan una tendencia a sobrediagnosticar trastornos de personalidad. Las
entrevistas clínicas, en cambio, son más estrictas y conservadoras, por lo que las
tasas de prevalencia son más bajas. Las ventajas aparentes de los cuestionarios
autoadministrados en el área clínica (su mayor comodidad, el ahorro de costes y
de tiempo, etcétera) comportan un detrimento en la calidad de la evaluación y los
hace, por tanto, menos fiables en este ámbito.

La evaluación diagnóstica se enfrenta a la divergencia de opiniones entre los

que son partidarios de las entrevistas abiertas y los que creen más en la
administración de los exámenes estandarizados. Aunque algunos profesionales
basan su diagnóstico en la información proporcionada por sus pacientes y en el
examen directo de cómo los pacientes se muestran emocional y conductualmente,
otros prefieren usar las pruebas estandarizadas con preguntas directivas. El
Examen Internacional para los TP (IPDE) (Loranger, 1995; versión española de
López-Ibor, Pérez Urdániz y Rubio, 1996) es un instrumento diagnóstico basado en
una entrevista clínica semiestructurada, que además es compatible con los
criterios de valoración de la CIE-10 y del DSM-IV. Para concluir, diré que la
entrevista es la más utilizada de su clase y es la única entrevista para TP sobre la
base de pruebas de campo en todo el mundo.

4. ¿Qué teoría de la personalidad crees que es más apropiada

para explicar este caso?. Realiza una exposición del caso
desde la perspectiva de la teoría elegida.
Creo que la teoría más apropiada para explicar el caso de David Reimer es: la
teoría motivaciones humanista de Abraham Maslow.

Para el psicólogo Abraham Maslow, las necesidades que tenemos los seres
humanos nos impulsan para tener la fuerza de voluntad para superar todas las
dificultades que se nos presenten día con día. Cuando hablamos de motivación

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nos referimos esas ganas que nos impulsan a querer conseguir algún objetivo y
satisfacer nuestras necesidades humanas.

1. Necesidades fisiológicas: Estas incluyen las necesidades que tenemos de

oxígeno, agua, proteínas, sal, azúcar, calcio y otros minerales y vitaminas.
También se incluye aquí la necesidad de mantener el equilibrio del PH y de la
temperatura (36.7 ºC o cercano a él). Otras necesidades incluidas aquí son
aquellas dirigidas a mantenernos activos, a dormir, a descansar, a eliminar
desperdicios (CO2, sudor, orina y heces), a evitar el dolor y a tener sexo. David
Reimer como cualquier otro ser humano, estamos encadenados al deseo en
las dimensiones más primarias. Funciona socialmente como concepción
compartida de vida, como marco de referencia que dirige las opciones
personales, estableciendo que la única realización posible, o al menos
fundamental, radica en la satisfacción del deseo, por encima de cualquier otro
motivo, norma o compromiso personal. Y es precisamente de esa escala de
necesidades y su equilibrio que depende en gran medida nuestro normal
desarrollo psíquico y mental. Para David; no reconocerse en un cuerpo o en
una forma de crianza impuesta, genero desequilibrios que dieron como
desenlace la tragedia que conocemos.

2. Necesidades de seguridad y protección: Cuando las necesidades

fisiológicas se mantienen compensadas, entran en juego estas necesidades, en
donde las personas empiezan a hallar cuestiones que provean seguridad,
protección y estabilidad, incluso se puede desarrollar una necesidad de
estructura, de ciertos límites, de orden. Viéndolo negativamente, las personas
pueden empezar a preocuparse no por necesidades como el hambre y la sed,
sino por sus miedos y ansiedades. En el adulto medio español, este grupo de
necesidades se representa en urgencias por hallar una casa en un lugar
seguro, estabilidad laboral, un buen plan de jubilación y un buen seguro de
vida. Por el contrario, una persona que no tiene bien satisfecha este tipo de
necesidad puede que no tenga empleo, no tenga buena salud y tampoco
tenga un techo donde dormir que le brinde seguridad y confort, entre otro tipo
de cosas que hacen que la persona no tenga su propia independencia.
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3. Las necesidades de amor y de pertenencia: Cuando las necesidades
fisiológicas y de seguridad se completan, empiezan a entrar en escena las
terceras necesidades. El ser humano empieza a tener necesidades de amistad,
de pareja, de niños y relaciones afectivas en general, incluyendo la sensación
general de comunidad. Del lado negativo, las personas se vuelven
exageradamente susceptibles a la soledad y a las ansiedades sociales. En la
vida cotidiana, estas necesidades se ven reflejadas en el deseo de unión
(matrimonio), de tener familias, en ser partes de una comunidad, a ser
miembros de una iglesia, a una hermandad, a ser partes de una pandilla o a
pertenecer a un club social. Por el contrario, una persona que no tiene
satisfecha esa necesidad, se siente sola y aislada de la sociedad ya que no
pertenece a ningún grupo social ni cuenta con una familia que la apoye, o al
menos eso debió pensar David, luego de llevar una vida tan compleja aislada,
cerrada en si misma por las circunstancias propias de su entorno.

4. Las necesidades de estima: A continuación las personas empiezan a

preocuparse por algo de autoestima. Maslow describió dos versiones de
necesidades de estima, una baja y otra alta. La baja es la del respeto de los
demás, la necesidad de estatus, fama, gloria, reconocimiento, atención,
reputación, apreciación, dignidad e incluso dominio. La alta comprende las
necesidades de respeto por uno mismo, incluyendo sentimientos tales como
confianza, competencia, logros, maestría, independencia y libertad. Es evidente
que esta es la forma “alta” porque, a diferencia del respeto de los demás, una
vez que se tiene respeto por uno mismos, es mucho más difícil perderlo. La
versión negativa de estas necesidades es una baja autoestima y complejos de
inferioridad. Maslow considera a todas estas necesidades como esencialmente
vitales. Incluso el amor y la estima son necesarios para el mantenimiento de la
salud. Afirma que todas estas necesidades están construidas genéticamente en
todos nosotros, como los instintos. De hecho, les llama necesidades
instintoides (casi instintivas). En términos de desarrollo general, nos movemos
a través de estos niveles como si fueran estadios.

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5. Auto-realización: Esta es la última de las necesidades. Esta constituye
necesidades que no comprenden balance u homeostasis, que es el principio a
través del cual opera nuestro termostato de forma equilibrada. Una vez
logradas, continúan haciéndonos sentir su presencia. De hecho, tienden a ser
aún más insaciables a medida que se les alimenta. Comprenden aquellos
continuos deseos de llenar potenciales, a “ser todo lo que pueda ser”. Es una
cuestión de ser el más completo; de estar “auto-realizado”. Cuando se llega a
este punto y si alguien quiere llegar a una verdadera auto-realización, debe
tener llenas sus necesidades primarias, por lo menos hasta un cierto punto.
Desde luego, esto tiene sentido: si una persona esta hambrienta, va hasta
arrastrándose para conseguir comida; si está seriamente inseguro, tendrá que
estar continuamente en guardia; si está aislado y desamparado, necesita llenar
esa falta; si tiene un sentimiento de baja autoestima, deberá defenderse de ese
estado o compensarlo. Cuando las necesidades básicas no están satisfechas,
ningún sujeto puede dedicarse a llenar sus potenciales. “El ideal de Maslow es
la persona auto-realizada, que muestra altos niveles de las siguientes
características: percepción de la realidad; aceptación del yo, de los otros y de
la naturaleza; espontaneidad; capacidad de resolver problemas; autodirección;
identificación con otros seres humanos; aislamiento y deseo de privacidad;
serenidad de apreciación y riqueza de reacción emocional; frecuencia de
experiencias máximas; satisfacción y cambio en la relación con las demás
personas; estructura democrática de carácter, creatividad y sentido de valores.
Se afirma que de cada 100 individuos uno logra este alto nivel. Sin embargo
nadie se autorrealiza por completo; las personas saludables siempre se
desplazan hacia niveles en que encuentran mayor satisfacción.

5. En caso de problemas de conducta, incluso llegando a la

delincuencia, argumenta la imputabilidad o ininputabilidad
de David Reimer.

Si partimos de la base jurídica en la que entendemos que: La imputabilidad es el

juicio de valor, fundamentado en la existencia de un conjunto de requisitos
psicológicos y normativos en el individuo, que permiten atribuirle una infracción
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penal por concurrir en él las condiciones mentales adecuadas, y no existir causa
legal que impida reprocharle la conducta delictiva ya que es contraria al
Derecho. La ininputabilidad seria la falta de capacidad de culpabilidad, es decir,
que una persona por problemas de madurez o psíquicos no reúne los requisitos
suficientes para ser declarada responsable penalmente de actuaciones que
pueden ser típicas y antijurídicas (hecho punible).

Podemos inferir de aquello que según nuestro ordenamiento jurídico; los

elementos fundamentales de la imputabilidad son el elemento psicológico y el
elemento normativo. En cuanto al elemento psicológico está configurado por los
aspectos naturalísticos que permiten al Juez imputar al autor el hecho delictivo. El
elemento psicológico consta de dos factores, que son, a saber: el intelectual-
valorativo y el volitivo.

Por una parte, el facto intelectual-valorativo (o capacidad de entender)

supone, el conocimiento de una realidad y una adecuada valoración y comprensión
de la misma. El sujeto sabe lo que está haciendo y cuál es el valor social de lo que
está haciendo. Ello le permitirá al sujeto conocer si lo que está haciendo es bueno
o malo, lícito o ilícito etc. No obstante, no es preciso que se demuestre que el
sujeto en cuestión tuvo en el caso concreto un conocimiento y una comprensión
real, sino que es suficiente con una posibilidad razonable de que así haya sido.
Así, el legislador presupone estas capacidades en la generalidad de la población,
dando solamente algunos casos en los que no se presumirá, como son la anomalía
psíquica, alteración psíquica, alteraciones en la personalidad…

Por otra parte tenemos, el factor volitivo (o capacidad de querer), que consiste en
la facultad del individuo de actuar de acuerdo con el entendimiento. Es decir,
presupone la existencia del factor intelectual-valorativo y su comprensión y la
adecuación de la actuación de acuerdo a sus premisas. Este factor supone que el
individuo es capaz de comportarse de acuerdo a lo establecido sin ser susceptible
de cambiar su comportamiento ante coacciones o sugestiones externas que vicien
la espontaneidad en su deliberación.

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 A partir de aquí, podríamos colegir que si la conducta de David Reimer
hubiese desembocado en conductas penalmente reprimida, -motivada por su
incertidumbre sexual impuesta-, David solo seria penalmente responsable o
imputable si un juez determinara que su conducta no esta condicionada por
ninguno de los elementos psicológicos que eximen a un victimario de
responsabilidad. Es decir, solo si la conducta de David, se encontrase dentro de los
eximentes tal como los determina el Art. 20 del Código Penal.

Imaginemos que David en su infancia hubiese tenido -a causa de su

resinación sexual- un “Trastorno de Conducta Antisocial” , en ese caso, y luego de
una valoración psicológica pedida por un juez, únicamente se verificaría como un
atenuante del hecho delictivo. Las personas que padecen este tipo de trastorno, no
logran adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento
legal, pudiendo perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención (que
puede o no producirse), de hecho, los sujetos con este tipo de trastorno desprecian
los deseos, derechos o sentimientos de los demás y frecuentemente, engañan y
manipulan con tal de conseguir provecho o placer personales.

Por otro lado, en el caso de la depresión, si se de verificarse una conducta

delictiva: las persona con Depresión Mayor pueden ocasionar autoacusación de
delitos (por las ideas delirantes de indignidad, culpa y ruina personal) pudiendo
llegar a crear una cierta confusión policial. Otro aspecto psicológico forense
importante a considerar es el tema del suicidio. Un problema específico de las
depresiones es el denominado "suicidio ampliado". El paciente mata a sus seres
más queridos para "aliviarles de la insoportable carga de la vida y evitarle los
sufrimientos que tendrían, máxime cuando él falte". Después de matar a sus seres
queridos, el depresivo se quita la vida. Puede darse el caso de que falle en este
intento, debiendo responder penalmente de su conducta.

La delincuencia asociada a los trastornos del estado de ánimo penalmente

no son muy importante, sobre todo si se compara con el resto de los cuadros
psicopatológicos. Ahora bien, existen una serie de peculiaridades en el
comportamiento violento cuando se produce en este tipo de pacientes. La más

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destacable es la de que esta agresión suele estar dirigida hacia las personas más
allegadas al paciente.

Bibliografia:

Cabrera, J. y Fuertes, J.C. (1997). Psiquiatría y Derecho: dos ciencias obligadas a

entenderse. Madrid: Cauces Editorial.

COLAPINTO, John 2000 As Nature Made Him: the boy who was raised as a girl. New
York: Harper Collins Publishers.

http://web.archive.org/web/20000815095602/http:/www.pfc.org.uk/news/1998/johnjoan.htm

https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1995-25444

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