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Captulo lIT

Identificacin y exploracin de los sntomas


psquicos. Psicopatologa general
Consideraclones previas: El diagnstico psiquitrico se hace bsicamen-
te por la observacin del enfermo, de su conducta, de .10 que el enfermo
hace y lo que dice. La informacin proviene de dos fuentes: la observa-
cin directa y los datos proporcionados por otras personas (familia, en-
fermeros. etc.). Ninguna de las dos fuentes son siempre sinceras.
El propio paciente puede intentar engaarnos por ser un simulador.
porque ha sido forzado a venir a la consulta sin desearlo. porque sus ideas
delirantes le impulsan a ello, ctc.; pero aun en el caso de que consciente-
mente intente ser sincero con el mdico debemos tener en cuenta que
todos Jos observadores de formas de conducta (en estudios' ecolgicos, por'
ejemplo) se encuentran con la dificultad de que su propia presencia como
mopifica esa conducta. En el ser humano esta diferencia es
an ms palpable; baste recordar lo difcil que es obtener una foto .natu
rah, pues casi todas las personas ponen .cara de foto., y a la fotografa
no se le pueden poner objeciones de fidelidad reproductora que no sean
aplicables en mayor medida a cualquier otro medio de observacin.repro-
duccin. L3 imagen fotogrfica de quien se sabe retratado no suele ser ni
siquiera una de las variantes habituales de su mmica (que ya seria una
.. realidad incompleta.), sino, ms an, una facies que s6lo configura al
saberse fotografiado; por ello da la sensaci6n de artificiosidad, falsedad
y falta de naturalidad. Para que el principiante no se haga la ,'ana ilusin
de que en una sola entrevista lograr el .retrato_ objetivo del cuadro
clnico presente, recuerde el ejemplo de la fotografa y su propia e."(pe-
riencia de c6mo los dolores de muelas desaparecen en la antesala del den-
tista. La realidad psquica de un ser humano es cambiante y nuestra
presencia siempre la modifica. En la exploraci6n inten'ienen
.
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INTRODUCCIS A LA PSIOUIATRf" L
como factores modificadores de accin poderosa los sigujentes: a) El
impacto de la personalidad y actitud del explorador, segn explicamos
en el capitulo anterior. b) La presencia de otras personas (por ello indi-
camos que al menos una parte del estudio del paciente debe hacerse con
l a solas). e) Los acontecimientos previos a la consulta (que haya tenido
ese da un disgusto. una violenta discusin con la familia. etc.). d) La ano
gustia que deriva del hecho mismo de la exploracin psiquitrica, en los
planos consciente e inconsciente. y que ya hemos explicado.
Los datos proporcionados por otras personas pueden estar tambin
deformados (hasta cierto punto siempre 10 estn). La ceguera por el cari-
o para los defectos de un hijo. la deformacin por la anlipatla, etc., hacen
que debamos siempre recoger toda la informacin, pero no aceptarla sin
crtica. Una coyuntura, no por pintoresca menos difcil y bastante freo
cuente, es la que se presenta cuando el presunto enfermo y sus acompa
antes dan una versin opuesta de los hechos y se cubren de mutuas acu
saciones.
Un ejemplo precisar ms la situacin: Acude a la consulta un matrimonio
que por separado dan el siguiente informe. El marido dice traer a la consulta
la esposa porque desde hace tiempo tiene celos infundados y manas_, espin-
dole continuamente y acusndole sin ningn fundamento de tener una amante
y de arruinarla; l ha comprendido que est loca y por eso la trae, para
ingresarla en un sanatorio y curarla si es posible. La esposa, llegado su tumo,
nos cuenta acongojada que su marido es un miserable, que no trabaja, viviendo
a costa de ella, que posee una discreta fortuna, que va dilapidando. Ueva vida
de crpula y ltimamente tiene una amante que lo domina por completo, con
lo que ha empeorado la situacin, pues al llamar ella a un abogado para iniciar la
separacin, el marido, por miedo a perder el manejo del dinero, intenta hacer
pasar a su esposa por loca queriendo encerrarla en un sanatorio, por lo que ha
inventado toda la historia sobre sus presuntas manias_, que no existen, y las
ideas de celos_, que corresponden a una realidad, y adems no son tales celos,
pues ella ya no ama a su marido, sino que lo teme, y lo que quiere evitar es que
la cncierre y arruine, por lo que ha aceptado la proposicin del marido de acudir
a la consulta esperando que el mdico sepa comprender la situacin y ayudarla...
Antes estas dos versiones el mdico se encuentra frente a las siguientes po-
sibilidades: primera, la versin del marido es autntica, y la mujer es una en-
ferma mental con un sndrome paranoide. Segunda, tiene razn la mujer y el
marido es un malvado que intenta hacerla pasar por enferma. Tercera, las dos
versiones tienen parte de verdad, pues el marido es un miserable que, aprove
chando y fomentando ciertos sntomas pslquicos patolgicos de su mujer, intenta
hacerla pasar por enferma mental grave para deshacerse de ella y disfrutar im
punemente de su forlUna. Es fcil darse cuenta de la grave responsabilidad del
mdico al intervenir en un problema de ~ t a ndole. Debe limitarse al aspecto e11
nico y no inten'enir en lo dems, ya que la misin del mdico es a la vez grandil>
sa y modesta, reducindose a diagnosticar e intentar curar o aliviar. En este caso
slo podr intervenir con fruto un mdico de gran pericia clnica determinando
si la presunta paciente est enferma y hasta qu punto.
Este ejemplo ilustra una de las condiciones necesarias en la relacin
mdico-enferrno mental: la imparcialidad. Para no aumentar peligrosa-

,;"
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IDENTIfICACIN Y EXPLORACiN DE lOS SfNTOMAS PSfQUlCOS
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1
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mente las posibilidades de un fatal error diagnstico, el mdico lkbl: man-
tenerse imparcial para el diagnstico del enfermo mental, no dejndose
influir por sentimientos de hostilidad ni "de simpata hacia el enfermo o
los grupos de personas que le rodean, ya sean favorables o adversos al
presunto enfermo.

Como datos de la exploracin del estado psquico actual expondre.


mos los que puede obtener y valorar el mdico durante la entrevista sin
ayuda de mtodos auxiliares (tests, etc.) y sin material especial.
ESQUEMA DE LA EXPLORACION PSIQUITRICA
Existen muchos, e igualmente que en la redaccin de la historia clni-
ca, no hay que obsesionarse en seguir ninguno rgidamente; slo a efectos
de orientacin general, y para no olvidar ningn dato importante, reco-
mendamos seguir un orden y que sea siempre el mismo. A. VALLEJo-NGERl.
estableci el siguientc esquema:
a) Circunstancias en que se realiza la exploracin.
b) Modo de presentarse. aspecto, vestido, modales.
c) Conducta durante la prueba. Actitud frente a su enfermedad.
d) Hbito y constitucin.
e) Lenguaje, abordabilidad. Coherencia.
f) Curso del pensamiento. Juicio y raciocinio.
g) Ideas delirantes. Pensamiento patolgico.
h) Expresin y psicomotilidad. Mmica y motrica.
i) Lucidez y trastornos de la conciencia.
j) Ocientad6n, auto y alopsiquica. Vivencia del tiempo.
k) Trastornos de la autopercepcin. o de la .. conciencia de si mismo.
1) Afectividad. Sentimientos e impulsos. Sintonizacin.
.m) Memoria y atencin.
n) Trastornos de la sensopercepcin. Ilusiones y ah,cinaciones.
) Alteraciones de la voluntad y de los instintos.
o) Inteligencia.
p) Obsesiones, fobias y compulsiones.
q) Otros sintomas psquicos.
r) Exploracin de enfermos mutistas.
s) Apndice: Exploracin neurolgica y somtica.
CIRCUNSTANCIAS EN QUE SE REALlZA LA EXPLORACION
Debe anotarse brevemente si la exploracin se hace en la habitacin
del enfermo, con ste encam'Hlo o en una consulta ambulatoria, y las Gl
ractersticas de s la. Si el enfermo acude solo o acompaado, etc.
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INTRODUCCiN A LA PSIQUlATRtA
Mono DE PRESENTARSE. ASPECTO. VESTIDO. MODALES
La impresin visual de una persona proporciona numerosos datos sobre
su personalidad normal y patolgica. El modo de saludar. de iniciar la
relacin, aspecto general, modales sociales, etc., son sumamente significati-
vos. Tiene importancia especial el vestido y arreglo: El tipo de ropa, si es
un hombre con melena, collares, pulsera y tipo de sta. etc., nos 10 pueden
cualificar provisionalmente como perteneciente a una determinada estruc-
tura social o subcultura que en ocasiones llevan imbricadas en su misma
esencia caracterfsticas psicopatolgicas. En los enfermos menlales graves,
hospitalizados o no, las variaciones de su vestido reflejan a veces las de su
enfermedad. Ya no se ven apenas los adornos pintorescos y condecora-
ciones extravagantes que daban su especial colorido a los manicomios de
antao. pero en las fases de euforia patolgica, por ejemplo, tienden los
enfennos a vestirse de modo inadecuadamente juvenil, contra su costum-
bre habitual, y las mujeres a maquillarse con exceso. En las depresiones
u otros episodios de recada, las enfermas normalmente bien vestidas
descuidan los detalles que exigen ms atencin, y. por ejemplo. suelen
llevar la combinacin asomando debajo del borde de la falda, las medias
arrugadas. el maquillaje torpemente retocado, cte. Son especialmente im-
portantes los _detalles incongruentes_; por ejemplo. una mujer con vestido
viejo y rado y un sombrero o adorno presuntuoso. cte. Debe anotarse
cualquiera de estas sigularidades que llamen In atencin del mdico.
CONDUCTA DURANTE LA PRUEBA. ACTITUD FRENTE A SU
ENFERMEDAD
El paciente puede haber acudido voluntariamente o ser trado a la
fuerza (por coaccin o simplemente sujeto entre dos enfermeros), y'una
vez en la consulta colaborar o pet;manecer abiertamente hoslil o simple-
mente negativista, sin ninguna respuesta. De todo ello hay matices y gra-
dos que conviene especificar. Es importante la actitud frente a su enfcr-
medad. si tiene o no conciencia~ d e estar enfermo. Muchos enfermos ps.
quicos se considcran enfermos somticos. pero no mentales. Olros muchos
saben que son enfermos mentales o que estn en camino de enfermar y
hay que valorar si ello les angustia o les deja aparentemente indiferentes.
En la hisleria se da un fenmeno llamado _la bella indiferencia_, caracte
rizado por la falta de repercusin en el estado dc nimo del enfermo de
sus graves sntomas, que parecen _tenerles sin cuidado_o Los hipocondria-
cos dan mil vueltas y descripciones en torno a banales molestias subje.
tivas. etc.
IDENTIFICACiN Y EXPLORACiN DE LOS SfNTOMAS pSoUlCOS 29
HBITO Y CONSTlTUCION
Aparte de la descripcin del ..aspecto general del paciente. es norma
encuadrarlo dentro de un biotipo (caractersticas somticas) y un psicotipo
(caractersticas psicolgicas) de alguna de las clasificaciones hoy acep-
tadas.
La constitucin de un individuo est formada por todas las caracters-
ticas somticas, funcionales (reactivas) y psquicas que presenta. La cons-
titucin est bsicamente condicionada por la herencia o genoma, y de
modo secundario por las influencias externas o peristasis.
En la constitucin hemos de separar (artificialmente, pues el ser huma-
no es un todo indivisible) tres sectores: l) el tipo corporal o biotipo mor
folgico; 2) los rasgos psquicos o psicotipo. temperamento y carcter, y
3) la capacidad reactiva que determina el modo de reaccionar y las varian-
tes funcionales del individuo ante los diversos estmulos o stress. Desde el
punto de vista de esta capacidad reactiva, la Medicina distingue distintas
.. ditesis o disposiciones, tales como las ditesis alrgicas, braditrficas,
neurodistonas vegetativas. etc. (estos conceptos reactivos, actualmente en
evolucin, presentan caractersticas diferentes en cada autor). El aparta-
do 3. de la constitucin no est an suficientemente estructurado en el
campo de la Psiquiatra. El 2. ser expuesto detenidamente en el cap-
tulo V. De los tipos corporales o biotipos existen numerosas clasificaciones
de las que hoy se utilizan en Psiquiatra, esencialmente las de Kretschmer
y de Sheldon, que resumiremos a continuacin.
Tipologa de E. Kretschmer: La clasificacin tipolgica de ERNEST
KRETSCHMER ha tenido una gran difusin no slo en Psiquiatra, sino en
toda la Medicina. Su esencia consiste en la descripcin de tipos somticos
que tengan como caracterstica un tipo psquico correspondiente y asimis-
~ o una predileccin por determinadas enfermedages. La investigacin de
KRETSCHMER parti precisamente de la observacin de que en los hospi-
tales psiquitricos. en los que los enfermos de esquizofrenia estaban en
un departamento y en otro los que padecan psicosis maniacodepresiva,
el aspecto fsico del grupo de enfermos difera notoriamente en los dos
departamentos. siendo en conjunto los maniacodepresivos individuos con
un gran volumen del tronco, y los esquizofrnicos altos, delgados o displ-
sicos. Al profundizar en sus estudios comprob KRETSCHMER que exista
adems una serie de rasgos particulares, cuya presentacin acarreaba un
correlato de tipicidad o atipicidad de la psicosis, existiendo adems una
relacin pronstica de la enfermedad segn la padeciese un individuo con
el tipo corporal "predispuesto o con el contrario (en este ltimo caso la
psicosis es menos tpica y su pronstico mejor).
En su formulacin actual, la tipologa kretschmeriana identifica cuatro
biolipos: pcnico, astnlco o leptosomtlco, atltico y displslcll.
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INTRODUCCiN A LA PSIQUIATRA
El tipo picoteo: Se encuentra en l una acentuacin del tamao de
las cavidades corporales (caja craneal, trax, abdomen) y un esqueleto
relativamente frgil. Tendencia a la acumulacin de grasa. Cuello grueso
y corto. Cara ancha, blanda y redondeada. Su perfil presenta lneas sua-
ves y el contorno de la cara, vista de frenle, tiene esquemticamente la
fonna de un pentgono o de un escudo. La frente es amplia. Tiene ten
dencia a una calvicie precoz, con cada del cabello de la parte superior
del crneo y conservacin de una franja de pelo en zonas temporales y
lo que, combinado con su obesidad, le da un aspecto redondeado.
El tipo leptosomtlco: De silueta alargada. esqueleto grcil, y en los
casos acentuados el eje vertical del cuerpo domina desproporcionada-
mente sobre los dems, dando la silueta de individuos .. flacos y larguiru-
chos. La cabeza es pequea, y en su perfil destaca una nariz larga sobre
un mentn hipoplsico, resultando el tpico "perfil de pjaro. Piel plida
y seca, hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos, con
poco desarrollo muscular, y manos largas y huesudas. Trax alargado, es-
trecho, plano, con las costillas perceptibles. Pelo fino y abundante, mientras
la barba y el vello son escasos. Llama astnlcos a los tipos de una delga-
dez extrema que se aproximan a los displsicos.
El tipo atltico presenta un predominio del desarrollo del esqueleto
y la musculatura. De estatura elevada o mediana, hombros anchos y cados.
Crneo alto y estrecho y contorno de la cara en forma de valo alargado,
cuello alto, manos grandes.
El tipo dlsplslco constituye un grupo muy variado y heterogneo,
abarcando todas las deformidades y trastornos endocrino-hereditarios
como los enanismos, gigantismos, cretinismos, sndromes adiposo-genitales,
constituciones eunucoides, acromegaloides, hipoplsicos, etc.
La escuela de Kretschmer ha comprobado la afinidad del tipo leptoso-
mtico y de los atlticos y displsicos con la esquizofrenia, mientras otra
enfermedad mental, la psicosis maniacodepresiva, aparece preferentemente
en lbs tipos pcnicos. Existe tambin una cierta disposicin del tipo atl
tico y sus formas displsicas a padecer convulsiones (tipo ictafn), por lo
que es frecuente en l la presentacin de la epilepsia.
La teora de los temperamentos de Kretschmer es la que ha tenido
ms repercusin y aplicacin prctica en la Psiquiatra contempornea.
Para l temperamento es la actitud afectiva total del individuo, definida
por dos factores esenciales: la sensibilidad o susceptibilidad afectiva y el
impulso. El temperamento influye sobre las siguientes cualidades psquicas
afectivas: a) Sobre la pslcoestesia, o sea sobre la hipersensibilidad a los
estmulos psquicos; b) sobre la dlatesla, esto es, sobre la acentuacin ale-
gre o triste de los acontecimientos psquicos, que tambin se llama colorido
del nimo; c) sobre el tempo psfqulco, como se denomina el retardo o ace-
IDENTIFICACIS y EXPLORACiN DE LOS SNTOMAS psfoUlcos 31
leracin del curso psquico general y su ritmo especial, y d) sobre el
lempo general del movimiento (rpido o tranquiJo) y modalidad particu-
lar del mismo (desfallecido, apresurado, vigoroso, etc.), que se denomina
pslcomotllldad.
LOS TEMPERAMENTOS DE KRETSCHMER
Distingue dos temperamentos, el ciclotmico y el esquizotrnico, los
cuales se dan en su mxima tipicidad y frecuencia, el ciclotmico en el
biotipo pcnico, y el esquizotmico en el astnico o leptosomtico. Pos-
teriormente deslind el tipo atltico y el psicotipo o temperamento corres-
pondiente, el encqutico. Un grado intermedio entre estos temperamentos
normales y las enfermedades mentales ciclofrenia y esquizofrenia son
los psicotipos cicloide y esquizoide.
Temperamento ciciot.n1co: Son gentes de buen humor que toman la
vida tal y como es, naturales, abiertas, espontneas, de amistades rpidas
y fciles, tiernas. Tienen variaciones acusadas en el plano de la diatesia
(humor), oscilando con facilidad de la alegra a la tristew. Por su buena
capacidad de sintonizacin afcctiva y de irradiacin afectiva se conta-
gian con facilidad de la alegra o tristeza de los dems, y a su vez infun-
den la propia, pero independientemente de estos cambios de humor reac-
tivos, por su constitucin, tienden a tenerlos inmotivados, endgenos
(aparte de ponerse tristes o alegres_ tienen tendencia a estar tristes
o alegres_). En cuanto al tiempo, son rpidos o tranquilos, y sin grandes
oscilaciones en el plano de la psicoestesia. Su carcter, extrovertido, ce-
municativo, y la irradiacin afectiva les facilita enormemente las rela-
ciones interpersonales y la adecuada captacin de los estmulos ambien-
tales, por lo quc son muy sociales y muy bien aceptados por los dems.
Los ciclotmicos propenden profcsionalmente a tipos de empleos que se
adaptan a sus cualidades. Tienen facilidad para hacer dinero. Muchos co-
merciantes, hombres de empresa, especuladores, comisionistas y especial-
mente intermediarios_ son ciclotmicos. Tambin pertenecen al tipo tem-
peramental ciclotmico los oradores de tipo _charlatn_ y los oradores
fciles, superficiales y chistosos. En la literatura tienen ms facilidad
creadora en el campo del humorismo, costumbrismo y poesa.
El temperamento esqulzoUrnlco: No presenta grandes variaciones en
el plano de la diatesia; no es muy alegre ni muy triste. sino serio. Sus
oscilaciones son, en cambio, acusadas en el plnno de la psicoestesia, os-
cilando dc la hipersensibilidad a la frialdad. El Iipo de rcaccin psico-
motriz es inadecuado al estmulo, unas veces reprimido, otras desraBe-
ciente o bien inflexible. Son introvertidos, reservados, con escasas sinto-
ni7.acin e irradiacin arectivas; por ello tienen grandes dificultades para
32
INTRODUCCiN A LA PSIQUIATRA
establecer relaciones interpersonales rpidas y ocasionales, por lo que son
poco sociables o esquinados. establecindose siempre entre ellos y los
dems una barrera de frialdad o reserva, aunque en su fuero interno ellos
deseen tener amistades y ser aceptados socialmente. Tras esta barrera
de aislamiento, tras este autismo en que se refugia, puede esconderse
por su timidez un gran caudal de sensibilidad, finura espiritual y deli-
cadeza. Propende a la originalidad y extravagancia. Igualmente que con los
dems. tiene dificultad para relacionarse con el medio ambiente, cuyas
cambiantes no capta bien; no tiene mucho sentido de la realidad, pese
a su facilidad para el pensamiento abstracto y para la lgica. Son los
grandes tericos, cuyos hallazgos benefician a los ciclotmicos, que son
quienes los llevan a la prctica. Entre los esquizotmicos se encuentran
grandes filsofos, matemticos y liricos puros. Entre los esquizotmicos
del polo hipoesttico, los fros, fanticos, despticos, algunos, pese a su
dificultad de relacin interpersonal ntima, tienen, sin embargo, la capa-
cidad de ejercer fascinacin sobre las masas, y de esta clase han salido
algunos conductores de la humanidad y grandes revolucionarios.
El temperamento atltico o enequtico (en su estudio han intervenido
adems de KRETSCHMER, MAUZ y M. MINKOWSKA) no oscila acusadamente
en el plano de la PSlcoestesia (como los esquizotmicos) ni en el de la
diatesia (como los ciclotmicos), no son nerviosos y reaccionan con par-
vedad a los estmulos. Sus peculiaridades ms acusadas se perciben en
el tempo psquico, especialmente lento (hablan despacio, piensan des-
pacio), y junto a su lentitud, una tendencia a la perseveracin y la repe-
ticin, se .. adhieren.. a un tema de conversacin y a una aficin, lo que
da la caracterstica tpica de viscosidad o pegajosidad.. a su pensamiento
y conversacin. Como rasgos positivos tienen su gran capacidad de tra-
bajo, constancia, tenacidad y fidelidad. Este psicotipo corresponde pre-
ferentemente a los atlticos displsicos y algunos epilpticos. Como con
trapunto a su habitual macidez y parvedad en las reacciones, tienen
accesionalmente crisis de irritabilidad por motivos nimios que desaparecen
rpidamente. Si domina esta variante irritable se denomina genio explo-
sivo.
LA TIPOLOGIA DE SHELDON
No ha tenido gran difusin prctica en muchos pases europeos, siendo
manejada casi exclusivamente por autores anglosajones. SHELDON ha ba-
sado sus estudios tipolgicos en el anlisis factorial, lo que da a su cla
sificacin una base matemtica y estadstica superior a la de las dems
tipologas. Considera tres dimensiones o tendencias como fundamentales,
estando las tres presentes en todo individuo, pero en proporcin variable.
El valor cuantitativo y equilibrio recproco de estas tres variantes permite
la clasificacin del individuo. Igual que KRETSCHMER, SHELOON, en su
IDENTIFICACiN Y EXPLORACIN DE LOS SNTOMAS PsQUICOS 33
tipologa, empareja cada tipo somtico con un tipo de psiquismo. Los
tipos somticos son endomorfo, mesomorfo y ectomoo, segn predomi-
nen cada una de las variantes bsicas. Los temperamentos correspondientes
son vlscerotnico, somtico y cerebrotnfco.
En el endomorfo existe un dominio relativo de los rganos de la di-
gestin, de los tejidos de origen embrionario endotrmico.
En el mesomorto aparece un dominio de la vigorosa musculatura, del
esqueleto del tejido conjuntivo y, en general, de los tejidos de origen me-
sodrmico.
El tomorto presenta un sistema nervioso ms desarrollado en relacin
con la masa toral, los sistemas sensoriales estn ms expuestos y, en
general, con predominio de los tejidos de origen embrionario ectodrmico.
Segn frase del autor: _Cada uno de estos tipos parece hecho de una
materia diferente_o
El sistema de clasificacin de SHELDON es enormemente complejo, pues
sobre estas tres variantes fundamentales distingue en cada una cinco sub-
grupos, (armando un total de 15 series; y en una segunda etapa de c1asifi
cacin se llega a la descripcin de 76 somatotipos diferentes, por lo cual
y por complejidad de su mtodo (fotogrfico y con grandes series de me
diciones) tiene poca utilidad en la clnica, pese a su inters para la inves-
tigacin.
LOS TEMPERAMENTOS SEGUN SHELDON
Al igual que en el esquema de KRETSCHMER, en el de SHELOON se rela-
cionan tres tipos corporales con tres temperamentos.
SHELOON ha dado a su sistema manejabilidad matemtica; reduce a
frmulas temperamentales las caractersticas del individuo, que siempre
tienen en mayor o menor medida las tres componentes temperamentales,
valorndolas como 1 en su intensidad mnima y como 7 su presentacin
con.Ja mxima pujanza. As el individuo cuya frmula sea 7-1-1, o sea, in-
tensidad 7 del componente viscerotnico, 1 del somatotnico y l del cere-
brotnico, tendr un temperamento viscerotnico. As, es fcil describir
con la frmula la proporcin con que en un individuo estn los compo-
nentes del temperamento (4-3-2, 1-6-2, etc.).
El vlscerotnfco: En su escala de valores ocupan lugar preeminente
los placeres de la mesa. Gran parte de su vida gira en torno a la comida.
Es muy sociable y combina el amor a la comida y a los dems comiendo
acompaado, por lo que disfruta en banquetes, etc. Es ceremonioso y guar-
da los formulismos sociales. Se relaciona fcilmente con los dems; es
abierto y expresivo. En sus problemas busca la ayuda ajena para resol-
verlos. Duerme bien y en decbito supino.
El somatotnfco: Su escala de valores tiene en la cspide el anhelo de
34 INTRODUCCiN A LA PSIQUIATR1A.
podero. Es ag(esivo, competitivo, resistente y duro, Asf como el viscerot6-
nice ama el confort y la comodidad, la fuente de placer para el somato-
tnico est en la actividad y en el triunfo. Tiene un instinto sexual vigoroso
y sin inhibiciones. pero no ocupa el primer plano de sus preocupaciones.
Duerme poco, le bastan cinco o seis horas y durante el sueo cambia fre-
cuentemente de postura.
El cerebrotnlco: Crnicamente fatigado, est dominado por la inhibi-
cin y ansiedad. Dificultad para establecer relaciones interpersonales, por
lo que tiende al aislamiento y la soledad. Su sexualidad es precoz e intensa,
por 10 que gran parte de su vida gira en torno a ella y a su difcil satis-
faccin, debido a su falta de contacto afectivo y social y a su timidez. Into-
lerancia a los estmulos dolorosos. Su sueo es superficial, quedando siem-
pre con la sensacin de no haber descansado bien, por lo que se levanta
cansado y poco a poco se va recuperando a lo largo del da, siendo su
hora ms grata la del atardecer.
El temperamento viscerotnico se corresponde con el tipo somtico en-
domrfico, el somatotnico con el mesomrfico y el cerebrotnico con el
ectomrfico. Un individuo muy dominantemente viscerotnico suele tener
una estructura somtica muy tpicamente endomrfica, y los tipos corpo-
rales intermedios presentan tambin frmulas temperamentales sin domi-
nio claro de una de las tres componentes.
La posicin de la Psiquiatra actual frente a las tipologas es de un
cierto desinters, pues aunque se acepta en general el correlato de ciertos
tipos somticos con psicotipos, stos estn muy modificados por factores
culturales que varan de una sociedad a otra y en distintas pocas para
la misma sociedad. Dadas las vertiginosas variantes culturales y sociales
de los ltimos lustros, se han emborronado los perfiles de preferencias
temperamentales por determinada actividad, etc. La tipologa queda casi
como tema de investigacin, y en la prctica clnica basta con sealar el
somatotipo del paciente, de modo especial si encuadra con claridad en
uno de los tipos somticos descritos (especialmente los de Krctschmer:
astnico, pcnico, atltico o displsico), pues presupone una cierta variante
de la patoplastia (.. plasticidad_, modo de expresin, forma de manifestar
contenidos psquicos patolgicos). de las enfermedades psquicas y de su
evolucin y pronstico. Si el mdico no est muy seguro del somatolipo
es mejor que no lo especifique, y en cuanto al temperamento y lugar de
una generalizacin es mejor que resuma sus caracterfsticas ms notables
y perceptibles.
La patologa constitucional no ha sido siempre bien entendjda, y es-
pecialmente en Psiquiatra ha sido identificado por algunos autores lo
.. conslitucional_ como sinnimo de irremediable y, por tanto, no suscep-
tible de tratamiento. El propio lCRETSCHMER se ha levantado contra este
error: .. Constitucin no es fatalidad, sino un juego de fuerzas en todo
momento susceptibles de reaccin. Es el conjunto del potencial activo de
IDBNTIFICACIN y BXPLOR.",CIN DB LOS StNTOMAS PStOUICOS 35
la personalidad. En la constitucin no existen caracteres determinados,
sino disposiciones, tendencias a determinado tipo de reaccin. No son
reversibles, pero s susceptibles de adaptacin. Todo ser viviente es, por
principio, capaz de adaptacin. El pesimismo en este punto est injusti-
ficado.
LENGUAJE, ABORDABILlDAD, COHERENCIA.
CURSO DEL PENSAMIENTO
Manifestndose el pensamiento a travs del lenguaje, y siendo ste en
suma nada ms que un modo de expresin simblica del pensamiento des
tinado a la comunicacin, los trastornos de ambos aparecen combinados.
Cualquier forma de afasia, dlsartrla o disIalla ha de explorarse cuida
dosamente, pero su estudio pertenece a la Neurologa, y por ello prescin-
dimos aqu de su descripcin. Los trastornos del lenguaje que nos ocu-
parn son los del contenido del lenguaje.
Se llama abordabllldad a la capacidad que tiene el sujeto de ponerse
en contacto con el explorador. Un enfermo que contesta a las preguntas
es abordable, aunque sus respuestas sean absurdas o totalmente incohe-
rentes, siempre que se note que tiene intencin de contestar. En cambio
es lnabordable el enfermo que no nos contesta en absoluto (porque se
niegue expUcltamente a hacerlo o simplemente no d ninguna respuesta).
Es tambin prcticamente inabordable el enfermo que a todas nuestras
preguntas da una misma contestacin, de modo estereotipado, teniendo
su respuesta el carcter de acto automtico y no de real contestacin. Al
paciente que contesta slo con monosOabos o slo algunas preguntas y
parcialmente, costando gran esfuerzo sacarle cada respuesta, se le califica
de escasamente abordable.
Las dificultades para ponerse en relacin con el enfermo no slo existen
cuando el paciente es inabordable o escasamente abordable, sino tambin
en los casos en que sus respuestas desbordan nuestras preguntas con un
torrente de palabras (verborrea), que es difcil cortar para pasar a la pre
gunta siguiente. Hay una clase de enfermos que son abordables en aparien.
cia, pero que eluden las respuestas a determinado tipo de preguntas (por
ejemplo, un enfermo con delirio de celos contra su mujer babia normal-
mente de cualquier tema, menos cuando se relaciona la conversacin con
su esposa). La actitud recelosa del enfermo que intenta ocultar sus verda-
deras ideas y sentimientos se llama reticencia. La anomaBa del modo de
respuesta verbal de otros enfermos se refiere al tono de voz empleado,
contestando nicamente en voz baja, casi imperceptible, a lo que se conoce
como hablar musitando.
Conviene resear el grado de rapidez (lenguaje rpido, vivo o, por el
contrario, lento) y la facilidad o premiosidad de expresin. Existe una fonna
de lenguaje premioso, con dificultad para encontrar expresiones nuevas y
36
INTRODUCCIN A. LA PSIQUIATRfA
tendencia a reiterar en las mismas palabras o giros, a los que se adhiere.
el enfermo, y que se llama lenguaje viscoso.
Cuando las frases del enfermo son incomprensibles, se califica su len-
guaje (y su pensamiento) de Incoherente. No es lo mismo incoherente que
desatinado; la coherencia no se refiere a la certeza objetiva de la frase.
sino a la estructura misma de ella. Por ejemplo, un enfermo en pleno da
afirma que ... es de noche y en cinco minutos van a morir uno a UDO todos
los habitantes de Madrid.; la afirmacin del enfermo es absurda, pero tOo
talmente coherente. se entiende. perfectamente lo que el enfermo quiere
decir; no existe. pues, incoherencia. que es una alteracin de la funcin sig-
nificativa del lenguaje; en cambio, un enfermo que dice: .. los infinitos de
la bola, extremo martimo, para ahora azul, amarillo, causal electricidad_,
presenta esta alteracin de la funcin significativa; su frase "no significa
nada_ (nada para el observador, aunque veremos al estudiar la esquizo-
frenia que para el enfermo y para el mdico que sepa comprenderlo, este
lenguaje tiene un significado, pero al hablar de coherencia se valora segn
sea o no comprensible para el "comn de las gentes_), y decimos que es
incoherente.
Un grado intermedio entre la coherencia y la incoherencia absoluta es
la disgregacin, en la que vagamente se intuye el sentido general de las fra-
ses del enfermo, pero sin que stas estn correctamente engarzadas. Un
ejemplo sera el siguiente: .. Madrid, aqu, siempre ciudad, sol..., gentes que
pasan..., barullo, barullo, intrigas, porquera, no quiero Madrid_. La dis-
gregacin se manifiesta tambin en frases breves, correctas, pero sin rela
cin entre ellas, como expresin de que el pensamiento del enfermo no si-
gue un camino determinado, est ..disgregado; ejemplo: el trabajo cansa
mucho... , ayer llovi todo el da... ; me gustan los coches de caballos_; en
este tipo de expresin no existe incoherencia (cada pequea frase en s
misma est bien redactada y es comprensible), pero falta la continuidad
en el sentido significativo del prrafo, que est dlsgregado.
Debe valorarse tambin el estilo del enfermo. Puede ser natural, fluido,
afectado,' pedante. con estereotipias verbales y con neologismos. Se llama
estilo afectado o amanerado al de la persona que se expresa con frases y
palabras ligeramente inadecuadas, incluyendo trrnjnos rebuscados e inne-
cesarios; el resultado es parecido al modo de expresin de las personas de
nivel cultural bajo cuando quieren .. hacer buen efecto_ al auditorio y se
esmeran dando un tono especfico de falta de naturalidad a su lenguaje.
En el eSlilo pedante, la aplicacin de los vocablos puede ser excepcional-
mente adecuada y precisa, pero se caracteriza por la bsqueda artificiosa
de palabras rebuscadas, de poco uso en el lenguaje coloquial. Las estereoti
pias verbales son palabras innecesarias que se intercalan reiteradamente
en la conversacin, son la exageracin patolgica de 10 que suelen llamar
muletillas_ y que pueden consistir en palabras sueltas o frases enteras.
Un tipo especial de estereotipia verbal es la inclusin constante de palabras
obscenas o sucias, a lo que se llama coprolalia.
IDENTIFICACiN y EXPLORACIN DE LOS StNTOMAS PStouICOS 37
Algunos esquizofrnicos inventan palabras no existentes en ningn idio-
ma. pues el suyo (y los dems que conozcan) no les basta para expresar
adecuadamente sus vivencias patolgicas. A estas palabras nuevas, inven-
cin del enfermo, se las llama neologismos. Algn enfermo tiene sus frases
tan salpicadas de neologismos, que resultan incomprensibles para los de-
ms, aunque no tienen necesariamente que ser incoherentes; las frases
pueden tener sentido. que comprenderamos si el enfermo nos proporcio-
nase un dkcionario con la traduccin de sus neologismos (de los que hay
algn caso publicado).
Se llaman pararrespuestas las contestaciones que nada tienen que ver
con la pregunta. Aunque la estructura significativa de la respuesta no sea
patolgica. sI lo es su inadecuacin a la pregunta (ejemplo: Cmo se
llama usted?:-; contestacin: Las uvas estn maduras en la parra:-).
El lenguaje escrito puede tambin valorarse desde un punto de vista
neurolgico (agrafias, alexlas y sus variantes); para un enfoque psiquitrico
tiene inters especialmente el contenido de lo escrito, que se valora del
mismo modo que las palabras del enfermo, y. adems, la morfologa de la
escritura. Se entiende por morfologa de la escritura el aspecto general de
la pgina escrita, el tipo de letra, los mrgenes. direccin de los renglones,
etctera. Los enfermos con amaneramientos y estereotipias los cometen
tambin escribiendo, y as(, por ejemplo, escriben en espiral, otros lo hacen
de derecha a izquierda, y los tipos de letra suelen ser notablemente ama
nerados. Los dibujos del enfermo son un material excelente de investiga
cin de su psiquismo, en especial los que realiza l espontneamente. Tam-
bin se le puede sugerir que dibuje alguna cosa determinada, y son tan
valiosos los datos que con ello proporciona, que constituye la base de nu-
merosos tests (tests de dibujo, de una figura humana, dibujo de una familia,
dibujo de una casa, dibujo de un rbol, etc.).
Las alteraciones del curso del pensamiento y de la Ideacin se confunden
en gran parte durante la exploracin con las del lenguaje, pues como diji-
mos, ste no es ms que una expresin simblica del pensamiento. Los da-
tos obtenidos durante el examen del lenguaje nos permiten orientarnos
sobre el estado del pensamiento del enfermo, aunque existen estados con
disociacin de las dos funciones (por ejemplo, normalidad del pensamiento
e inhibicin del lenguaje). Para fines de clasificacin, los trastornos del
curso del pensamiento se descrit>en separados del lenguaje. o sea. la rapidez
y facilidad con que surgen los pensamientos en la mente. Se comprende
que el trastorno puede ser de doble sentido: un retardo y entorpecimiento
o una rapidez y excesiva produccin. El simple retard. la lentificacin del
pensamiento, se llama bradlpslquia, siendo muy variados sus grados, desde
la normalidad en esta caracterstica hasta lo claramente patolgico. Otros
enfermos tienen no solamente una lentitud en sus procesos psquicos, sino
adems una dificultad en la produccin de ideas; suelen expresarlo afir-
mando que les cuesta trabajo pensar:-: se trata en este caso de inhibicin
38 INTRODUCCIN A LA PSIQUIATRA
del pensamiento. El grado mximo de inhibicin lleva a la ausencia de pen-
samientos nuevos, al menos en una determinada direccin; es el bloqueo
del pensamJcnto. que lo experimenta el paciente como una imposibilidad
para pensara. Existe una forma accesional del bloqueo del pensamiento
que corta instantneamente el curso de las ideas y la frase con que se est
expresando; suele denominarse tal fenmeno interceptacin del pensamiento
y su apariencia externa, para el observador, es muy semejante a la de las
ausencias del pequeo mal epilptico. En la interceptacin del pensamiento,
el enfermo que est hablando se interrumpe a mitad de una frase, e incluso
de una palabra; queda silencioso e inmvil durante unos segundos (sin ha-
cer los movimientos de parpadeo y chupeteo, tan caractersticos de las
ausencias epilpticas) y contina luego empalmando la palabra o frase
cn cl punto en que la interrumpi para repetirse de nuevo a los pocos
momentos todo el episodio, que se reiterar una y otra vez. La intercep-
tacin se produce independientemcnte de la actividad del enfermo; as, si
ste no habla, sino que est escuchando, pedir de vez en cuando la repe-
ticin de lo que se le est diciendo, ya que por la interceptacin ha perdido
el sentido de la frasco
Se llama perseveracln a la tendencia a reiterar sobre una determinada
idea o grupos de ideas. Si se deja al enfermo hablar espontneamente, repe-
tir machacn las mismas cosas, y si se le interroga intentando variar el
tema, l tender a volver a los contenidos favoritos de su perseveracin.
Un fenmeno que llega a ser desesperante para el mdico es la prolijidad,
,
forma de perseveracin en la que el sujeto pierde la facultad de distinguir
lo esencial de lo accesorio, demostrando que es incapaz de sintetizar y resu-
mir un relato, con lo que sus descripciones se hacen interminables, llenando
de impaciencia a los que tienen que escucharle, pues, adems, el prolijo sue-
le hablar lentamente, con parsimonia, detenindose en cada palabra y frase.
Si se le acucia interrumpindole constantemente, jnico modo de abreviar el
interrogatorio, se sentir incmodo, pues la supresin de todos los detalles
inoperantes, que l considera necesarios, le produce desazn, queda insatis-
fecho con la sensacin de que "'no se le ha escuchado" y, por tanto, descon-
tento del mdico y sin establecer buena relacin con l, por 10 que convie-
ne obtener los datos de un acompaante dcl enfermo y limitar las pre
guntas al mismo, o bien sacrificar largas horas y disponer de paciencia
ilimitada.
En los trastornos del curso del pensamiento opuestos a los descritos, en
vez de una lentificaci6n aparecer el cuadro de una aceleracin de los pro-
cesos psquicos. El individuo piensa con rapidez y habla de prisa, taqulpsi-
qula, con la que el internista est familiarizado por su presencia en el hi-
pertiroidismo.
La exageracin mxima de la taquipsiquia florece en los episodios ma-
nacos, en los que el enfermo, junto con una sensacin de euforia y entu
slasmo, se encuentra con una sorprende agilidad mental, y un caudal tan
IDENTIFICACiN Y EXPLORACiN DE LOS psfoUlcos 39
enorme de ideas se le agolpa simultneamente que, pese a que habla de
modo constante y con gran rapidez, no le da tiempo a expresar verbalmcnte
todas las ideas que se le ocurren. Aunque las asociaciones de ideas del cn
fermo siguen las leyes normales, al expresarlas, por la mayor lentitud dcl
lenguaje en relacin con el pensamiento, y como se le acumulan nuevas y
nuevas ideas, no tiene tiempo de recapitular y resumirlas, y pasa de unas
a otras, saltando las frases intermedias de asociacin, con lo que su lengua
je da al observador superficial sensacin de ser incoherente, cuando en
realidad es el resultado de expresar solamente trozos aislados de un pensa-
miento coherente: es la fuga de Ideas. En las seudofugas de Ideas, el en
fenno habla tambin constantemente, pero de un modo montono, repitien.
do continuamente una misma idea o grupo reducido de ideas, sobre las que
reitera, mientras que el pensamiento ideofugitivo se caracteriza por la ri
qusima variedad de ideas que en poco tiempo expresa el paciente. El
diagnstico diferenda1 se realiza preguntando al enfermo por la relacin
de dos de sus frases en aparencia incoherentes. Si est realmente incohe-
rente (seudofuga de ideas), no sabr darnos una respuesta adecuada, mien-
tras que en el caso de fuga de ideas nos explicar la relacin, aunque duran
te las explicaciones quiz se lance de nuevo a otra andanada de fuga de
ideas; hacindole volver sobre el tema, acabar la clave de sus pensa
mientas, que aparecer entonces como coherente. Ayuda al diagnstico di-
ferencial el que el enfermo con fuga de ideas se expresa con vehemencia
y rapidez, con mnima viva y adecuada, y en la seudofuga de ideas el enfer-
mo carece de expresividad mmica, siendo su tono montono y pobre en
matices, con la mirada inexpresiva y sin realizar apenas movimientos.
JUICIO Y RACIOCINIO
Juicio y racloclnlo son la resultanle de una serie de factores pslquicos
que nos permiten captar situaciones, evaluar alternativas y seleccionar el
modo ms adecuado de accin. Es una funcin mental, muy compleja,
destinada a la adaptacin a la realidad y a la solucin de situaciones
blemticas. Entre otros elementos del psiquismo exige, para su buen fun-
cionamiento, un nivel correcto de todo el aparato sensorial para asegurar
la percepcin y discriminacin; de la memoria para proporcionar datos
del pasado como base de comparacin; y el sistema psicomotor debe ser
capaz de realizar los actos deseables e inhibir los no adecuados. Por tanto,
se imbrica con otra serie de funciones intelectuales. Su estudio se hace a
travs de tests especialmente diseados; pero el mdico prctico puede
hacer una evaluacin global y provisional planteando al paciente algunas
situaciones de dificultad creciente y valorando cmo las resuelve. La prue-
ba de la descripcIn diferenclal es la ms sencilla, y sirve para enfennos
de muy escasa cuhura o pobre inteligencia; se les plantea as: .Suponga
usted que tiene que explicar a unos nios cul es la diferencia entre una
40
INTRODUCCIN A LA PSIQUIATRA
mosca y una mariposa. Qu les dira?. Se realiza lo mismo con las dife-
rencias .nio-enano y .hielo-cristal. Naturalmente, el mdico puede uti-
lizar cualquier situacin problemtica que se le ocurra, pero es mejor
use siempre las mismas, pues as se adiestrar en la comparacin de las
respuestas por distintos pacientes. Las pruebas de las situaciones como
plejas se basan en imaginativamente al sujeto en una situacin
difcil y preguntarle cmo la resolvera; las dos ms utilizadas son la de
perdido en una ciudad extranjera y la de .cartera encontrada con ins-
trucciones. La prueba de .perdldo en una ciudad extranjera. se plantea
as: .Supngase usted que viaja con un amigo por un pas remolo cuyo
idioma desconoce en absoluto. Por ello, su amigo es el que lleva los pasa-
portes, el dinero y el nombre del hotel donde se alojarn. Al bajar del
tren, saliendo de la estacin, Jo pierde usted entre la multitud. Espera un
rato, busca y no lo encuentra. Anochece; usted tiene frio y hambre. Nadie
le entiende. Qu hara usted?. La prueba de _cartera encontrada con
instrucciones puede exponerse del siguiente modo: _Paseando por un
parque encuentra usted una voluminosa cartera. Contiene un milln de
pesetas y una carta que dice: Soy el propietario de la carlera; regalo su
contenido a ia persona que la con u'na sola condicin:" que no
esplique nunca a nadie la procedencia de este dinero. Cmo hara usted
para disfrutar del dinero sin levantar sospechas de que lo ha robado?.. ,
,

Captulo IV
Psicopatologa general (continuacin)
PENSAMIENTO PATOLGICO. IDEAS DELIRANTES. LAS VIVENCIAS
El ejemplo ms claro de pensamiento patolgico es la idea delirante,
pero existen tambin tipos intermedios de pensamiento patolgico. como
algunas formas del pensamiento no verbalizado, y de confusin de la fan-
tasia y la reaUdad. Pensamiento no verbalizablc. es decir, no concebido
en smbolos expresable con precisin por medio del
por ello se habla de pensamientos inefables, como en los estados de
xtasis o vivencias nstlcas patolgicas que presentan algunos esquizofr-
nicos. y que aparecen en sujetos nonnales bajo la influencia de circuns-
tancias extremas como grandes ayunos, falta de sueo y deprivacin sen-
sorial (disminucin del aporte de estimulas normales, como puede acae-
cerle a un asceta encerrado largo tiempo en una cueva, o a un prisionero
en su celda de aislamiento sin luz, o en las condiciones de laboratorio en
que hoy se trata de producir artificialmente la deprivacin sensorial), y
tambin en diversos estados de impregnacin qumica del sistema nervioso
central, por las toxinas de algunas enfermedades o por una serie de drogas.
Algunas de las drogas alucingenas de las que hoy existe una verdadera
epidemia, como el LSD, provocan, adems de las alucmaciones que son
su caracterstica ms llamativa, estas sensaciones de vivencias msti-
cas, de aprehensin del infinito., de comunicacin con la divinidad.,
de .. suprema introspeccin.. , de .. iluminacin., etc., que casi ninguno sabe
describir verbalmente, y los que Jo intentan advierten de su carcter inefable
y por tanto no susceptible de comunicacin, y que parecen ser uno de Jos
incentivos ms poderosos para este nuevo tipo de especial vinculacin a una
droga (no son toxicomanas en sentido estricto).
La fantasa es la representacin mental de una escena o acontecimien
42
\ L\ f>SIOL'TATRh
to, est presente en todo ser humano y tiene dos aspectos prevalentes: la
fantasa creadora, que prepara una realizacin, y el soar despierto, meca-
nismo de compensacin con el que se satisfacen imaginativamente anhelos
y deseos que no se pueden cumplir en la realidad. Fonna una parte im
portante de la vida psquica del nio y del adolescente, y persiste muy
atenuado en el adulto (el soar despierto_ es ms vigoroso en el adulto
cl,lanto ms inmaduro ste sea). El soar despierto patolgico tiene dos
variantes: cuantitativa y cualitativa. En la primera lo nico anormal es la
desproporcionada importancia que tiene pam el sujeto y el tiempo que
le dedica desatendiendo sus normales ocupaciones, deberes y diversiones
para dedicarse al gozo de sus fantasfas. que por otra parte siempre con-
sidera como tales y las distingue de la realidad. En la variante cualitativa,
el sujeto se comporta como si creyera en la realidad de sus fantasas; dos
tipos de ella son el pseudlogo fantstico y el impostor. En la pseudologfa
fantstica el sujeto, al que otros califican de _mentiroso patolgico., parece
creer en sus fantasas, al menos intennitentemente. y cuenta sus fbulas
como si las creyera. con una tendencia persistente a mentir, 10 que deses
pera al mximo a las personas daadas por sus mentiras. pues cuando el
paciente se enfrenta con la demostracin de su falsedad la reconoce (cosa
que no hacen, como veremos. los enfennos con ideas delirantes), pero tiene
una tendencia irrefrenable a repetir de nuevo la misma mentira o a in-
ventar otra muy poco tiempo despus. El impostor es una variante de
pseudlogo que tiende a encamar y representar una identidad, diferente
de la suya, que le hace pasar por un personaje importante, poderoso o
rico, para su beneficio al menos transitorio y para la satisfaccin de la
necesidad interna de esta simulacin.
LAS IDEAS DELIRANTES
Se llama Idea deUrante toda idea equivocada, sobrevenida por vfa pato-
lgica y resistente a la argumentacin lgica. Es precisa la concurrencia de
las tres caractersticas para calificar de delirante una idea.
El creer que el So! gira en tomo a la Tierra inmvil es una idea eviden-
temente falsa, pero que puede ser o no delirante. Supongamos dos indivi
duos que mantienen esa idea. En uno de ellos es frulo de su ignorancia, y
al darle las oportunas expiicaciones se le saca de su error (no es resistente
a la argumentacin lgica y, por tanto, no se trata de una idea delirante),
E! otro individuo afinna que el Sol gira en tomo a la Tierra porque _l es
el Rey del Universo, y todos los astros han de girar en tomo al punto en que
l se encuentre...; esta idea surgi repentinamente, y pese a cuantos argu-
mentos y demostraciones se le acumulen en contra de su creencia, se man-
tiene firme en ella; es resistente a la argumentacin lgica, tratndose,
pues, de una Idea delirante.

PSICOPATOLOGfA GENERAL 43
Las ideas delirantes pueden ser de distinta clase, distinguindose entre
primarias e ideas deUrantes
La idea dellrante secundarla time, por definicin, las caractersticas de
idea falsa, patolgica e irrebatible por la argumentacin lgica, pero es
secundarla a algunos acontecimientos de la vida del enfermo y a alguno de
sus sntomas. Con la expresin _secundaria_ se quiere dar a entender quc
deriva de ellos.
Pondremos dos ejemplos: a) Idea delirante secundaria derivada de aconte
cimientos vividos por el enfermo: un paciente nos asegura que todos los jueces
de Espaa son venales y estn confabulados para perjudicarle. Est absoluta-
mente convencido de ello y son intiles cuantos razonamientos se hagan para
hacerle comprender la absurdidad de su idea; se trata, pues, de una tfpica idea
delirante. Investigando los orlgenes de su idea delirante, nos enteramos de que
diez aos antes tuvo un pleito sobre los lmites de sus fincas contra un vecino
del mismo pueblo. donde siempre haba vivido. En el pleito no tena razn, pero
un abogado poco escrupuloso le anim a plantearlo. Perdi el pleito y el abogado
le asegur que era una injusticia, debida a las influencias del rival, y le aconsej
llevarlo a la Audiencia. donde lo perdi tambin, como despus ante el Supremo.
Durante los aos que dur el proceso vivi dedicado casi exclusivamente a l
.para que se le hiciese justicia- obcecndose cada vez ms, desoyendo los
buenos consejos que se le dieron y atribuyendo a .inmoralidades. las sentencias
en contra. Lleg un momento en que sus acusaciones a los jueces se hicieron
claramente descabelladas (todos sobornados. etc.), y no admita el menor co-
mentario en contra, y a cada persona que intentaba convencerle de lo errneo
de sus ideas lo acusaba de .cmplice. o de .vendido.; le habfan surgido las
ideas delirantes, mas. como vemos claramente, las ideas delirantes estn en rela
cin con sus pleitos, sus fracasos, su conflictos de los ltimos aos y. por tanto,
derivan de ellos; son secundarias a ellos. (No todo individuo en estas circuns-
tancias desarrollarla este delirio, pues aparece sobre la base de una
constitucional a padecerlo se estudiar en el capitulo XVII.)
b) Idea delirante secundaria derivada de otro s(ntoma patolgico. Ejemplo;
Un enfermo est padeciendo una grave depresin endgena; por tanto se encuen-
tra sumido en profunda tristeza (sntoma fundamental de la depresin), con la
sensacin de pena y desconsuelo infinito Upico de esta enfermedad. Al principio
no presenta ninguna alteracin de sus ideas, pero poco despus nos afirma que
est arruinado y sus hijos van a morir de hambre, y al contrnoslo llora amar
gamente. La situacin real no es sta; su negocio marcha perfectamente y goza
de buena posicin, pero pese a que sus parientes se lo demuestran l contina
convencido de la ruina y miseria en que deja a sus hijos. Es una idea falsa
irrebatible por la argumentacin lgica, por tanto idea delirante. El mecanismo
de produccin de esta idea es el siguiente: El sujeto, por su enfermedad original
(la depresin), se siente triste y desconsolado; este estado le sorprende, no lo
comprende e intenta explicrselo a si mismo. Al buscar moti\'o y no encontrarlo,
por una necesidad de _encontrar razn. (proceso que se llama _racionalizar los
sntomas.) al no hallarla, inconscientemente la invenla (esta invencin. es,
por supuesto, patolgica), y _descubre_ su ruina; ha surgido la idea delirante que
deriva (es secundaria) de otro sntoma, en este caso la tristeza patolgica del
enfermo (idea delirante secundaria a otro sntoma).
Adems del carcter de _derivada de.. que ticne la idea delirante secun
daria, presenta el de ser comprensible psicolgicamente. Se dice de una
44
INTRODUCCIS A LA PSIQUlATlA
idea. o grupo de ideas, que son comprensibles psicolgicamente, cuando el
observador, una vez puesto en antecedentescomprende_ lo que le ocurre
al enfenno, sus ideas tienen una cierta lgica y su absurdidad radica en que
parten de premisas falsas; pero si stas fueran ciertas. las ideas estaran
justificadas. En 105 ejemplos puestos, si al primer enfermo fuese cierto que
todos los jueces le haban cometido claras injusticias. habrfa que pensar
en la corrupcin colectiva del Cuerpo, etc. En el segundo enfermo. si fuese
cierto que existe un motivo externo para su desconsuelo (en lugar de deber
se a su depresin endgena, vital), bien podra ser la quiebra de sus neo
gocios, etc.
Resumiendo nuevamente el concepto de Idea delirante secundarla: Es
una idea falsa, de origen patolgico, irreductible a la argumentacin lgica,
que deriva de sucesos vividos por el sujeto o de otros sntomas psquicos,
y que es comprensible psicolgicamente.
La Idea delirante primada tiene las tres caractersticas comunes a todo
tipo de idea delirante: es falsa, patolgica e irreductible a la argumentacin
lgica. Presenta, adems, los rasgos diferenciales de ser incomprensIble
psicolgicamente y no derivada de otros sntomas ni sucesos de la vida
del enfermo.
La incomprensibilidad psicolgica se refiere a su llamativa absurdidad;
el observador eno comprende_ cmo puede habrsele ocurrido al enfermo
semejante idea. Ejemplos: Un enfermo afirma eYo soy la sierra de Guada
rrama_; nadie puede suponer por qu vas de asociacin ha llegado tal
conviccin en la mente del enfenno. es eincomprensible_; ninguna persona
que hubiese vivido en las mismas circunstancias que el enfermo haba te-
nido tal idea (por supuesto, las escuelas psicoanalticas y otras dan einter-
pretaciones_ y _explicaciones_, pero no una comprensin en el sentido que
hemos dado al trmino). Las ideas delirantes secundarias antes menciona
das, si nC? son ciertas, pudieran haberlo sido (uno estar arruinado y el otro
tropezar con jueces venales), y muchas veces tenemos que informarnos
a travs de otras personas sobre cul es la situacin real (si existe ruina o
no) para calificar la idea de delirante, pero en las ideas delirantes primarias
su lncomprenslbllldad psicolgica es tan llamativa que por la mera enuncia
cin de la idea (eyo soy el rey de Europa_; _este hospital es mo, y tambin
toda Cuenca_; etcngo dos mil serpientes dentro del cuerpo y por la noche
salen a beber leche a la cocina_; _me he muerto hace cuatro meses-; eten-
go que pegar patadas en el suelo, porque si no lo hago hay terremotos_,
etctera), se comprende su carcter patolgico.
El otro rasgo definido del carcter primario de una idea delirante es
el no derivar de otros sntomas ni de las vivencias del sujeto. La idea deli-
rante primaria aparece ecomo rayo en el cielo sereno_, como sntoma, pri-
mero e independiente, no consecuencia de otros, sino el eprimero_ (de ah
eprimario_) de su serie, aunque el enfermo tuviese ya antes abundante sin-
PSJCOPATOLOCfA GENERAL
45
tomatologa. Por ejemplo, un enfermo afirma repentinamente: eacabo de
or por la radio el anuncio de dos jabones de afeitar, y eso significa que ya
soy Rey de Portugal-; es una idea delirante; el paciente tena ya otros sin
tomas (estereotipias mmicas, fases de agitacin y de negativismo, etc.),
pero ninguno "de ellos puede considerarse 'como antecedentes de esta idea,
como su causa. La idea ha brotado directamente de la enfermedad, como
un hecho elemental, simple. _primario..; es una idea delirante primaria_
En la definicin de la idea delirante primaria, al no ser derivada de otros
suele describirse en los textos psiquitricos como no derivada de las vIven-
cias del sujeto. Hemos de emplear frecuentemente la palabra vivencia, por
lo que precisaremos su significado. Se 'l1ama _vivencia.. a hechos vividos
por el sujeto, pero DO a todos. Todo lo que el individuo ha vivido con sus
experiencias, y se llama vivencias a las experiencias que han supuesto un
impacto emotivo y han dejado una huella de cierta intensidad. Por ejemplo,
si estamos sentados en un caf y vemos pasar automviles y nieras con
cochecitos de nio, el recuerdo de ello forma parte de nuestra experiencia,
aunque no nos dejar huella perdurable, no se trata de vivencias; pero si
uno de los automviles atropella a uno de los coches de nio y a la niera
que 10 lleva, la escena nos impresiona profundamente y no olvidaremos con
facilidad el ruido del frenazo, los gritos, el golpe, las carreras de la gente,
etctera; tenemos la vivencia del atropello de un coche de nio. Para un
aduilo de buena posicin, perder cien pesetas que lleva en el bolsillo no es
una vivencia, pero s lo ser para el chico recadero de una tienda. En los
ejemplos que dimos de ideas delirantes secundarias, las vivencias (prdidas
de pleitos y los consiguientes disgustos en el primer enfermo, y en el segun:
do el recuerdo de la angustia que paM aos atrs, cuando su negocio estuvo
realmente en crisis) anteriores del sujeto detenninan claramente el conte-
nido de las ideas delirantes. Por el contrario, en los ejemplos dados de ideas
delirantes primarias, es evidente que ninguna vivencia del enfermo ha po-
dido llevarle a creerse la sierra de Guadarrama o ser cadver desde hace
c)J3tro meses. Estas ideas no derivan de las vivencias del sujeto.
Estudiadas las ideas delirantes entre s, debe analiza,rse el delirio, o sea,
el conjunto de ideas delirantes. El delirio puede ser sistematizado o insls-
tematizado. Llamaremos delirio sistematizado a aquel en que las ideas deli-
rantes se relacionan annnicamente. El enfermo _intenta demostrar.. la
realidad de su delirio, y 10 explica en ocasiones de modo tan organizado,
que llega a convencer a otras personas de la veracidad de sus afirmaciones.
Con las distintas ideas delirantes construye un argumento (la _fbula deli-
rante..), apoyndose unas ideas en otras.
Ejemplo; Uno de nuestros enfermos cree ser el rey de Espaa, el hombre
ms rico del mundo, y prometido en matrimonio a la princesa Margarita de
Inglaterra. Todas estas ideas delirantes las _sistematiza_ en un .delirio cohe-
rente consigo mismo_, intenta darles una apariencia lgica. Afirma que por
sus muchos negocios, hace treinta aos acumul una gran fortuna. Hizo
un emprstito al Japn para sus ferrocarriles, y el embajador de este pas
46 INTRODUCCiN A LA PSIQUIATRfA
(da los nombres y detalles personales de todos los personajes que intervienen
en este delirio) le concedi el ttulo de duque de Borbn; que posteriormente,
por donativos a la Iglesia, el Vaticano le a prncipe de Borbn,
y ms tarde, al sostener financieramente l solo a todas las misiones cat-
licas de Asia, el Pontfice le adjudic la vacante corona de Espaa, .para lo
que est facullado el Papa, pues es quien puede adjudicar el Derecho Divino
de la Realeza. El enfermo ensea los mapas en los que tiene marcado con lpiz
rojo la situacin de sus fincas, minas, arsenales, y escribe cartas a diario a
directores de los bancos y al ministr de Hacienda, dndole rdenes o consejos.
A los argumentos que se le dan para demostrarle la irrealidad de sus ideas l
opone otros (no se puede disponer ahora de dinero porque el gobierno le ha blo-
queado sus cuentas... ; no ha ocupado el Trono para evitar derramamiento de
sangre, etc.), constituyendo el conjunto una verdadera novela.
Se llama delirio lnslstematizado al que no presenta las anteriores carac-
tersticas. En l, las ideas delirantes no tienen relacin unas con otras, o la
relacin que da el enfermo es absurda. Generalmente, el paciente no intenia
explicar sus ideas. Las cosas son _porque s., o porque l 10 sabe. Por
ejemplo, el paciente antes mencionado que afirmaba como por la Radio
han anunciado dos jabones de afeitar, eso significa que soy el Rey de
Portugal., al preguntarle por qu, contina: porque s, y tambin Rcy
de la Argentina, y son mas todas las ovejas de Soria, y usted es to mio.
Si le insistimos de nuevo para que nos aclare sus ideas, repetir las mis-
mas, har afirmaciones rotundas, como porque yo lo s., _todo el mundo
lo sabe, .porque s., etc., y nos suministrar una nueva andanada de ideas
delirantes sin relacin alguna con las anteriores. En estos casos es muy
difcil hacer un resumen de las ideas delirantes del enfermo, ya que estn
dispersas, refirindose a temas muy distintos; no forman un argumento,
carecen de sistema, son tnslstematizadas.
Cuando el delirio se refiere a un nico tema, se le llama simple y como
piejo si en l intervienen distintas fbulas delirantes..
Aunque el enfermo puede tener ideas delirantes sobre los temas ms in-
sospechados y las descripciones clnicas estn llenas de relatos pintorescos,
los delirios tienen temas de frecuencia preferente, que varian seg.n las po-
cas, los pases, el estrato social, etc. En pocas pretritas,la idea de estar en
demoniado fue frecuentisima, y hoy da es una rareza que se estudia con
curiosidad y que ha vuelto transitoriamente, como una .epidemia psquica,
tras alguna pelcula con este tema. Los temas preferentes que forman el
ncleo de nuestros enfermos son: ideas delirantes de alusin (el individuo
se siente aludido. en las conversaciones con los dems, en sus gestos, le pa
rece que los grupos que encuentra en la calle hablan de l, etc.); de perjuicio
(sus jefes intentan perjudicarle, lo mismo que sus compaeros; no se va-
loran sus merecimientos); de persecucin (la polica lo persigue, o una
secta intenta asesinarle); de celos (su mujer, o su marido, le engaa); de
grandeza (poseedor de fortunas inmensas, de puestos polticos o militares
de mxima categora o cunlquier representacin de podero); depresivas
(de ruina, culpabilidad, indignidad, condenacin, ctc.).
PStCOPATOLOCf" GENERAL
EXPRESIN y PSICOMOTlLlDAD. MtMICA y MOTORICA
ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD
47
I
l

Estn muy asociadas a las de la vida volitiva, de las que en gran partc
son consecuencia. El estado psquico del individuo se transparenta a travs
de sus gestos y movimientos; el conjunto de estos gestos y _movimientos de
expresin se llama pslcomotrlcldad, recibiendo el nombre de mmica los
de la cara, y motrlca Jos del resto del cuerpo, incluyendo las posturas. La
psicomotricidad tiene valor diagnstico, siendo alguna de sus alteraciones
casi patognomnicas, como la _flexibilidad crea de algunos catatnicos.
la psicomotricidad puede estar exaltada, inhibida o patolgicamente nl-
lerada.
PsIcomotrlcldad exaltada: El sujeto puede presentar simplemente un
aumento cuantitativo de los movimientos normales de expresin, como
consecuencia de su mayor actividad. Hay una escala continua de grados,
desde la que en lenguaje vulgar se llama _actividad febril de un individuo
muy dinmico y entusiasmado con su ocupacin, hasta los movimientos
bruscos, tempestuosos y constantes del enfermo agitado. En la mmica su
c:'<a1tacin se manifiesta por gestos excesivos, en nmero e intensidad. El
enfermo re constantemente o sonrfe sin ccsar, llora, grita, gesticula, expre-
sando ira, odio, desconsuelo, etc., calificndose de mimlca exaltada. En I=t
mOlrica el grupo de fenmenos es similar: posturas arrogantes, afectadas
o de profundo abatimiento, que el enfermo modifica constantemente, pasan-
do por lo general a expresiones posturales distintas. Lo caracterstico es que
el paciente se mueve mucho ms de lo necesario, lo que se califica de inquie-
tud psleomolora; el enfermo est inquieto. El grado mximo de inquietud,
cuando sta no cede anle la influencia de los que rodean al enfermo, es la
agitacin. El enfermo agitado est dominado por tensiones afectivas muy
intensas, sean de euforia, terror, ira, etc., y por su tendencia a realizar actos
impulsivos y a que especialmente cuando alguien intenta sujetarle u oponer-
se a sus deseos se intensifica la agitacin; ha de consider..selc siempre en
este estado como peligroso para s mismo (impulsos repentinos de autoagre-
sin o suicidio) y para los dems. La agitacin ha de considerarse como un
-sndrome psiquitrico de urgencia.
Pslcomotrlcldad inhibida: Su cuadro c:'<lerno es el _opuesto en espejo
al anterior. Consiste en una mengua de la frecuencia, nmero e intensidad
de los gestos y movimientos de expresin. En uno de sus e:'<tremos est el
individuo normal _poco expresivo y en el otro el enfermo en estado de
catalepsia, que permanece horas sin hacer el menor movimiento ni pestaro
" dias sin moverse del mismo sitio si se le abandona a su conducta espon-
l:.inca.
48 INTRODUCCiN A LA PSIOUIATRA
Cuando el sujeto manifiesta muy escasamente su estado de nimo en la
c.'(presin de su cara, diremos que presenta mimlca pobre. Si lo caracters-
tico de su rostro es la lentitud y parsimonia de sus gestos (se sonre _como
tomado con cmara lenta,.). presentar mmtca lenla. En los casos en que el
enfermo aparece con un rostro impasible, inmutable, sin expresin, tiene
la mmica congelada, que en casos fija la expresin de un dctenninado es-
tado de nimo (ira, tristeza, ctc.), manteniendo esle gesto como una ms-
cara.
En la motrica se pueden observar los mismos signos que en la mlmi-
ca; Una motrlca pobre (con poco.'> movimientos y posturas poco expresi
vas). una motrica lenta en que los gestos y cambios de postura se veri-
fican con una parsimonia anormal. o, en su cxageracin mxima, un bloqueo
de la motrlca, en la que no se mucvc en absoluto. Si, por ejemplo, una
mmica c.xaltada con gesticulacin constante se acompai'a de una motrica
lenta, existe una visible desarmona entre ellas, tratndose de una altera-
cin cualitativa y no slo cuantitativa de la psicomotricidad: hablaramos
en este caso de disociacin entre mmica y motrlca, que en realidad perte-
nece al apartado siguiente.
PsleomotiUdad cualitativamente alterada: La alteracin puede no estar
en los gestos mismos, sino en su inadecuacin al estmulo y al estado de
nimo. Por ejemplo, una mujer que cree haber perdido un hijo en la guerra
lo ve entrar en su casa y reacciona llorando; los espectadores dirn que
cUora de alegrJ'3", lo que supone un modo de expresin incongruente, cua-
litativamente anmalo, pero que se da tambin en personas completa-
mente normales en estados de gran tensin emocional como el descrito.
Cuando esta forma incongruente de expresin se hace habitual o frccuente,
tiene un carcter claramente patolgico. Si cl enfermo tiene un estado dc
nimo eufrico y su rostro expresa tristeza y al recibir un disgusto sonre,
diremos que prcsenta una mmica Inadecuada al estmulo, lo quc puede
ser peligr'so por encubrir el verd:ldcro estndo de nimo del cnrermo con
tendencia agresiva.
Estereotipias pslcomotoras: Se llama estercollpla la repcticin reitc-
rada e innecesaria dc un acto, y se manifiesta tambin cn la mmica y
mOlrica, dando a los gestos del enfermo un carcter ;,fectado y antina-
tural. Si la alteracin es le\'e, el intcrcalamiento de gestos innecesarios im-
primir un carcter de amaneramiento del enfermo. Es tpica la sonrisa
estereotipada. inspida, de algunos esquizofrnicos. El espectador nota que
los gestos del enfermo _no le dicen n3da.., carecen de irradiacin afcctiva,
no lienen el carcter ccontagioso.. de una risa o lIanlo naturales y jus-
tificados.
Cuando sobre el amaneramiento y afectacin de gestos y posturas el
enfermo aade mo\'irnjentos absurdos y retiterados, es cuando hablamos de
estereotipias. Si lo repetido es un gesto dc la cara (el cnrermo abre des-

PSICOPATOLOGfA GENERAL
49
t
mesuradamente los ojos una y otra vez o tuerce constantemente la boca
hacia un lado, etc.). se trata de una nmlca estereotipada que hay que
distinguir de los tic:s faciales que estudia la Neurologa, y que son mo-
vimientos constantes y absurdos de algunos msculos faciales, contra los
que el enfermo intenta luchar, sin conseguirlo ms que unos momentos,
pues el dominio del tic le provoca una desazn progresiva que slo cesa
con la repeticin del gesto. Como ya es sabido, los tics pueden tener una
causa neurolgica o ser psicgenos, siendo su carcter distintivo de las
estereotipias que el enfermo est consciente de la realizacin del tic, en
su absurdidad, y que deS;ea verse libre de l. Tambin es preciso establecer
la diferencia entre las esterotipias y las compulsiones (que sern objeto
de estudio ulterior).
Disociacin antre motilidad voluntaria y automtica: Entre los tras-
tornos de la psicomotilidad figura este curioso cuadro de disociacin de
movimientos en que el enfermo es slo capaz de realizar algunos, en ge-
neral relacionados con la conservacin de posturas, y que tienen carcter
automtico. Por ejemplo: Si estando el enfermo sentado en una silla li-
rainos bruscamente de ella hacia atrs, el enfermo extender los brazos y
las piernas exactamente igual que un individuo normal (motilidad automti-
ca, sin intervencin de la voluntad del enfenno), y, en cambio, ser luego
incapaz de levantarse de la silla y andar (motilidad voluntaria).
Para aclarar ms an esta importante distincin, expondremos otros ejem-
plos: En los animales se produce tambin este sndrome, que aparece con sin-
gular nitidez en la paloma intoxicada con bulbocapnina. La paloma, una vez
alcanzado el grado de intoxicacin suficiente, queda incapaz para realizar ningn
movimiento voluntario y permanece horas en la misma postura. Si en cste
estado ve acercarse un animal peligroso, es incapaz de huir, y tampoco se mueve
si la amenazamos con un palo o la golpeamos, ni tampoco toma alimento colo-
cado a su lado. Si se tiene la absurda crueldad de llevar el experimento al
mximo, acercando fuego al animal, ste se deja quemar vivo, sin ningn mo-
vimiento de dcfensa (abolicin de la motilidad voluntaria), aunque experimenta
el dolor, como se manifiesta en su cortejo vegetativo (taquicardia, aumento de
la presin arterial, miccin, defecacin diarreica, etc.). Posteriormente, esta
misma paloma, que no realiza ningun movimiento de defensa ante los estmulos
ms intensos, ejecuta, sin embargo, todos los movimientos necesarios para la
conservacin de su posicin (automatismos postulares); si as se las lleva en
alto, agarrada a una percha y se mueve sta, realizar todos los movimientos de
balanceo y extensin de las alas nccesarios para no caer; si se la tira al aire,
aletear hasta posarse suavemente en el suelo (automatismo de vuelo), pero una
vez en l ser incapaz de correr o volver a volar, aunque de nuevo se la amenace
o se la golpee (abolicin de motilidad voluntaria).
Esta disociacin de las motilidades es uno de los elementos bsicos de
la catatonfa. El sndrome catatnico tiene gran importancia c1inica y ser
objeto de exposicin detallada en el captulo de la provisio-
nalmente llamamos la atencin sobre el signo clave de disociacin entre las
motilidades voluntaria y automtica. La inmovilidad total del enfenno cata-
50 INTROQUCCIS A LA PSIOUIATRfA
tnico se denomina catalepsia. y existe una forma particular en que el en
fermo adopta pasivamente las posturas en que le colocamos, _moldendose_
como una estatua de cera, por lo que se llama tIexlbllldad crea. Dentro del
cuadro de la catatona. y como contrapunto de la abolicin de movimientos
voluntarios. se presenta accesionalmente la realizacin involuntaria de mo-
vimientos. que suelen ser sin finalidad y realizados sin apenas desplazar-
se (movimientos bruscos incoordinados sin bajarse de la cama, por ejem.
plo. dar vueltas y vueltas en torno a un rbol, etc.). A esta realizacin ae
cesional de movimientos se la llama descarga de movimientos automticos
o, ms simplemente, automatismos motrices.
LUCIDEZ Y TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
Se llama conciencia al conocimiento que tenemos de nosotros mismos
y del mundo externo. La conciencia es el resultado de la actuacin simulo
tnea de una amplia serie de fenmenos psquicos. Cuando los elementos
que componen la conciencia funcionan de modo adecuado, el individuo tiene
una percepcin y valoracin o..1...M!i. de s mismo, de los dems y de las cosas
que le rodean, por lo que se dice que presenta una conciencia 1-Jcld8: Clarl
dad y lucidez de la conciencia son trminos prcticamente sinnimos.
Todo individuo, durante el' sueo normal, mantiene en reposo o modi-
ficados los elementos psquicos de la conciencia.
Durante el paso de la vigilancia al sueo hay un relajamiento progresivo
de la conciencia, de tipo fisiolgico, y con l una facilitacin para la expre-
sin del subconscienle a travs de los sueos. Cuando durante la actividad
diurna del individuo, durante la vigilia, se presentan fenmenos psquicos
similares a los del sueo o de la transicin vigilia-sueo, stos tienen carc
tcr patolgico y se clasifican del siguiente modo:
Somnolencia: Es un estado en todo similar al que el sujeto normal
experimenta cuando le acucia la necesidad de dormir, con notabll'
fatigabilidad de todas las facullades psquicas, especialmente la atencin.
Se llama sopor la acentuacin del estado anterior. Durante el es lado de
sopor, el enfermo est aparentemente dormido y slo responde a cst-
mulos inlensos para caer rpidamente de nuevo en el sopor. El grado
mximo, y ya cualitativamente distinto, es el coma, estado ya eSludiado
en Patologa general, y que desde el punto de vista psquico se caraCie
riza por la ausencia absoluta de toda respuesta conscienle a ningun
estmulo.
Independientemente de estos estados de adormecimiento, existen pero
turbaciones de la lucidez o claridad de la conciencia, debidos a un enlor-
pecimiento total o parcial de los elementos que la mantienen. En este
estado, podria decirse grficamente que el sujeto tiene nicbla_ en su
PSICOPATOLOGA GENERAL
Si
conciencia, y se llama obnubilacin de la conciencia o anubJamiento de
la conciencia.
En los episodios de ubilacin el individuo tiene una percepcin
confusa, borrosa, del mundo externo y de s mismo, con un descenso
de la capacidad de precisin de todo su psiquismo, y se caracteriza por
la presencia de los siguientes sntomas: dificultad para concentrar la
atencin, que no puede mantenerse sobre un tema, pues se fatiga rpida-
mente. La percepcin de los objetos y situaciones es torpe y confusa,
y se tiene dificultad para identificar las cosas y los sucesos. Hay una
notable lentitud psquica, por encima de la bradipsiquia que puede tener
un sujeto normal. Comprende lentamente y, en general, de modo incom-
pleto, y existen grandes dificultades para recordar lo ocurrido durante
el episodio de obnubilacin y, en l, la productividad psquica y la capa-
cidad de iniciativa son muy pobres.
Cuando sobre el fondo de la obnubilacin de la conciencia con los
rasgos descritos se aade una actividad patolgica del cerebro, con pro-
duccin de ilusiones y alucinaciones, se provoca en el enfermo, estando
despierto, un estado parecido al de los sueos (onirlsmo), en el que se
mezclan retazos de percepciones reales con las producciones fantsticas
de ilusiones y alucinaciones, conocindose este sndrome con el nombre
de confusin mental o, lo que es igual, estado confuslona), en que es
tpico que el sujeto no sea capaz de diferenciar lo que es real de lo que
es producto de su fantasa patolgica. Este estado se produce en los
episodios febriles de algunas enfermedades infecciosas, y se le ha dado
tambin el nombre de dellrlum, o el inadecuado de deUrio febrU, que no
es realmente un delirio, en el sentido que se da hoya esta palabra en
Psiquiatra (que, como ya hE!mos expuesto, se refiere a un conjunto de
ideas delirantes).
Los llamados estados crepusculares constituyen una forma muy espe
cial de alteracin de la conciencia, que se ha intentado describir como
un .. estrechamiento del campo de 'Ia conciencia., pues, en ellos, la acti
vidad de la conciencia se halla enfocada sobre un solo objeto o grupo
de objetos, y todo lo que queda fuera de ese punto macular est desen-
focado y sin relieve, y el sujeto actua como un autmata; como ocurre
en los estados crepusculares epilpticos (epilepsia psicomotora), durante
los cuales el enfermo queda con la mirada en el vaco, contesta de modo
semiincoherente, anda tropezando a veces con los objetos; si va por la
c.;:lIe, sigue los movimientos de la multitud parndose al cruzar las calles
y pudiendo, en casos, realizar actos complejos e incluso viajes, todo ello
de modo semiautomtico y, generalmente, con amnesia casi total de lo
que realiz en este estado, que puede durar de segundos a das. Durante
el estado crepuscular, el estado de nimo (el humor) suele estar tambin
centrado y fijado en un temple determinado, muy intenso (ira, terror,
etctera), que influye decisivamente en la conducta automtica del sujeto
en estado crepuscular.
52
INTRODUCCIN A LA PSIQUIATRA
TRASTORNOS DE LA ORIENTACIN. VIVENCIA DEL TIEMPO
La orientacin es funcin de la conciencia y su separacin un tanto
artificial. Se llama orientacln la capacidad de precisar los datos sobre
nuestra situacin real en el ambiente y sobre nosotros mismos. La prdida
de esta capacidad lleva a los estados de desorientacin.
Existen dos tipos de orientacin: sobre el mundo externo u orien\acln
alopsfqulca y sobre s mismo u orientacin autopsiquica.
ORIENTACIN ALOPSQUICA
La orientacin alopsfqufca o sobre el mundo externo abarca dos secto-
res principales: orientacin en el tiempo y orientacin en el espacio.
Orientacin en el tiempo: Permite al sujeto conocer da. hora, ao, etc.,
en que vive y el orden de sucesin de los hechos. Cuando est altcrada la
capacidad de orientacin en el tiempo, segn va siendo ms intensa la des-
orientacin, los errores suelcn seguir este orden: primero se equivoca el
sujeto en el da del mes (el individuo normal muchas veces slo puede dar
una fecha aproximada), luego en el ao, despus en el da de la semana
y, por ltimo, en el mes. En un grado ms avanzado de la desorientacin,
el enfermo no sabe si es por la maana o por la tarde, si ya ha comido,
si es de da o de noche.
Existe, adems de la orientacin en el tiempo presente, una capacidad
de ordenacin cronolgica de los hechos, que permite tener un recuerdo
ordenado de ellos y del tiempo transcurrido entre unos y otros. Hay que
investigar esta capacidad sobre la ltima fase de la vida del sujeto, y en
pocas remotas, ya que existen ciertas entidades clnicas en las que el
enfermo .guarda una buena ordenacin cronolgica de los hechos remotos,
de los de su infancia y juventud y, en cambio, confunde los ocurridos en los
ltimos aos.
Los autores distinguen el tiempo cronolgico, que es el tiempo fsico,
el que mide el reloj, de la vivencia del tiempo o tiempo inmanente, o sea,
cmo se siente el paso del tiempo, si pasa <cdespacio" o "de prisa . Es
sabido que la sensacin de duracin de un espacio de tiempo es esencial-
mente subjetiva: as. cuando el sujeto est entretenido, el tiempo <cpasa
rpido, como sin sentir..; en cambio, cuando espera algo con impaciencia
y ansiedad, "los minutos se le hacen horas". Existen alteraciones patol-
gicas de la vivencia del tiempo; especialmente en la psicosis maniaco-
depresiva, el tiempo del enfermo deprimido se ha congelado en el pre
sente, sin proyeccin al futuro, vive en una sensacin de lentitud de todos
los procesos en su torno; algn enfermo lo describe "como si todo estu-
viera filmado con cmara lenta,,; en cambio, en airas sfndromes, es tpica
PStCOPATOLOGfA GENERAl 53
la sensacin de fugacidad de lo vivido y la angustia produce la sensacin
de falta de tiempo., de prisa.
OrIentacin en el espado: En ella hay que distinguir dos sectores:
orientacin de lugar y orientacin espaclal propiamente dicha. la que
tiene ms inters clnico es la primera, que se valora por la capacidad
del individuo de saber dnde est, de identificar el lugar donde se halla.
Si estamos explorando un enfermo en Madrid y al preguntarle dnde se
encuentra afirma estar en Valencia o en el purgatorio, presenta desorlen
tadn de lugar, fenmeno complejo, en el que intervienen factores mnsi-
ros (de memoria, de asociacin de ideas, ideas delirantes, elc.).
La orientacin espacial propiamente dicha es la que permite al indi-
viduo tener una idea exacta sobre las proporciones y distribucin de los
objetos que tiene ante su vista. Por ejemplo, saber que la silla est detrs
de la mesa y es menor que ella; que, senlado en la butaca, puede llegar
con la mano donde est la papelera, etc. En delerminados cuadros ps
quicos patolgicos hay alteraciones muy acentuadas de las relaciones
espaciales. Por ejemplo, un enfermo ve que el florero llena toda la habi-
tacin y las ramas de las flores salen por la ventana.; otro nos describe
que las paredes se han curvado y los muelles se han puesto blandos y
se han aplastado contra el suelo., etc. En las alteraciones de la orien
tacin espacial intervienen siempre elementos patolgicos de primer orden,
como alucinaciones o ideas delirantes, y supone una alteracin del psi
quismo diferente que la desorientacin de lugar.
Efectivamente, los dos tipos de desorientacin son independientes y se
dan alteraciones aisladas de uno de ellos. As, un enfermo esquizofrnico
que identifica correctamente los objetos de la habitacin, sus propor-
ciones, etc. (buena orientacin espacial), cree, sin embargo, que la habi
tacin del hospital es la celda de la crcel de Cuenca, donde me van a
matan (desorientacin de lugar). Igualmente puede darse el caso inverso,
como ocurre en las intoxicaciones experimentales con drogas alucingenas,
en que el sujeto sabe dnde est. pero tiene una percepcin distorsionada
del espacio.
Orientacin y capacidad para orientarse: Es preciso distinguir en cada
enfermo con un trastorno de la orientacin su capacidad p a ~ orientarse.
Un ejemplo lo aclarar: Es sbado, 7 de julio de 1976. y al preguntar al
cnfenno la fecha contesta: .No s. (desorientado de tiempo); entonces le insis-
limos con nueslras preguntas: _Ser invierno o verano?; vuelve a contestar:
.No s. yo qu s.-. _En invierno, qu hace: calor o frio?; contesta: Fro.
Seguimos: Y, ahora, qu hace?.-, contesta: .Calor-. Pregunta: Qu ser.
enlonces, invierno o verano?.-; respuesta: _Verano.-. Pregunta: Qu mes de
verano ser?; respuesta. Ser julio. porque llevamos mucho liempo con ca
lor. Pregunta: _Qu da de julio?, respuesta: _Antes del dieciocho. porque no
54 INTRODUCCIN A L\ PSIQUIATRfA
h'-I1lU;' tenido fic;,la; ser el diez-. Pregunta: .Qu da de la semana es hoy?;
r"'puesta: .Es sbado.
En este caso tenemos un individuo inicialmente desorientado. pero que,
acuciado por nuestras preguntas, ha demostrado que era capaz de orien-
tarse; as, pues, no estaba orientado porque no le interesaba., "no le
vala la pena tomarse la molestia, y por tanlo, el valor diagnstico ser
distinto del tipo de desorientacin de otro enfermo que en las mismas
circunstancias, con la misma desorientacin inicial (.no s.) y acuciado
por las mismas preguntas, contina respondiendo cno s., hasta que por
dar una respuesta y que le dejemos en paz contesta al azar: _estaremos
en 1824. Aqu, junto a la desorientacin inicial, existe una incapacidad
para orientarse. El fenmeno es idntico para las orientaciones de tiempo
y de lugar.
ORIENTACiN AUTOPSfQUlCA y TRASTORNOS
DE LA ORIENTACIN DEL YO
Por motivos didcticos incluimos los trastornos de la conciencia del
yo y los fenmenos de despersonalizacin dentro del captulo de la orien-
tacin sobre s mismo u orientacin autopsquica; aunque, naturalmente
esta inclusin es discutible.
Se denomina orientacin autopsquica el conocimiento de nosotros
mismos, nuestras cualidades e historia, y cualquier concepto errneo en
uno de estos campos lleva unida la desorientacin aulopsquica. La orien-
tacin sobre nosotros mismos se basa en un grupo sumamente complejo
de fenmenos fsicos y psquicos, que pueden estar alterados separada
mente.
Supongamos una mujer de cincuenta aos, costurera, baja y fea, sol-
tera, que se llame Josefa Fernndez y a la que en un reciente accidente
ha sido preciso amputarle el brazo izquierdo. En diversos estados pato-
lgicos csta mujer podra tener las siguientes ideas errneas sobre s
misma (todas ellas formas de desorientacin autopsquica): Creer que es
guapa. Creer que se llama Princesa de los Ursinas. Creer que est muerta.
Creer que tiene ocho aos. Creer que tiene el abdomen lleno de serrn.
Creer que conserva los dos brazos. Creer que es hombre. Creer que no es
ella mismtt. Creer que hay otra persona dentro de ella. Creer que es un
caballo. Notar, al mirarse al espejo, que su cara no es la misma de antes.
Creer que ticne tres brazos. Creer que su cabeza es dc piedra y pesa mil
kilos, cte. En realidad las posibilidadcs son ilimitadas, y asi se prcsentan
en la cHnica, pero ya de la lista imaginaria expucsta es fcil deducir que
su valor diagnstico es muy diverso; evidentemente la gravedad del cuadro
no sera la misma si la enferma se considera guapa o si cree tener tres
brazos. Un esquema clasificador de estas anomalas puede ser el siguiente:
PSICOPATOLOGfA CENER,\!. 55
Trastornos de la identificacin del yo; trastornos del gobierno del yo;
despersonalizacin, alteraciones del esquema corporal y del valor del yo,
Trastornos de la Identificacin del yo o de _la identidad del yo. Son
los que llevan al individuo a un concepto errneo sobre quin es y su
propia historia, Se manifiestan al preguntar al enfermo sus datos de filia-
cin (nombre, apellidos, edad, lugar de nacimiento, estado civil, profesin)
y datos sobre su pasado y su presente. Su causa, como la de todas las
formas de desorientacin, puede ser muy diversa (un individuo equivoca
su nombre por un trastorno de memoria con el que lo ha olvidado, o por
una idea delirante que le hace creer que es Hitler, etc,), pero la mxima
frecuencia est vinculada a los trastornos de memoria. El enfermo puede
estar orientado sobre si mismo en la actualidad, pero haber olvidado toda
una etapa de su vida e ignorar que estuvo casado y tuvo hijos, etc, Se dan
tambin casos en que el enfermo recuerda alternativamente etapas de su
vida, pero no la relacin entre ellas, portndose de modo distinto segn
vive uno u otro grupo de recuerdos. Este trastorno se conoce con el nombre
de penonaUdad alternante. Es ms frecuente el olvido de las ltimas eta
pas de la vida, por lo que el paciente (generalmente con una demencia se-
nil u orgnica) se cree en su juventud o infancia y vivir en el ambiente
y con las personas de entonces, denominndose ecmenesla este trastorno,
Trastornos del gobierno dd yo: Son los de la sensacin que tiene todo
individuo normal de poder dirigir libremente sus actos, pensamientos y
deseos, Algunos enfermos, especialmente en formas incipientes de esqui.
zofrenia (y de ah su valor para un diagnstico precoz), tienen la sensacin,
que ellos viven como sumamente angustiosa, de no poder ya dirigir su
vida psquica. Lo sienten y expresan de distinto modo: ser incapaces de
mantener la atencin, _se les escapan los pensamientos., no pueden pensar
lo que quieren _porque alguien les mete ideas a la fuerza., _la cabeza est
vacla y no pueden pensar en nada., -no pueden parar de pensar continua-
mente., _de repente les roban el pensamjento., les _adivinan las ideas y sc
las cambian., etc. Todos estos fenmenos tienen el carcter comn de una
sensacin de desgobierno de la actividad psfqulca, que es el nombre que
se les da en Psiquiatra. Para explorarlos se pregunta al paciente sobre su
pensamiento, su capacidad de trabajo, las fantasas a que le gusta entre-
garse, etc., y el paciente suele relatar sus trastornos del gobierno del yo,
Despenonalb.acln: Se la ha llamado tambin vivencia de la disolucIn
dd yo, Y por otros, vivencia de la destruccin de la personalidad, y su
ncleo est en las sensaciones de _no ser yo mismo., o estar cambiado.
que tiene el enfermo. Ninguno de los nombres que se le ha dado explica
muy bien lo que es la despersonalizacin, que se comprende mucho me-
jor a travs de las manifestaciones de los enfermos que la padecen y de
las que damos algunos ejemplos tpicos: _me encuentro raro, como si me
56
"TRODl cel"< ,\ I.A PSIQl'lATRh
hubi..:scn cambiado_; .no comprendo 10 que me pasa, todo me parece ex-
trao, como irreal.; .. me miro en el espejo y, aunque yo soy yo, me parece
la cara de un desconocido_; _ando por la calle y las personas me p<ll\:ccn
todas como si estuviesen muertas_; voy a la oficina y vuelvo a casa y todo
me parece como si fuese en sueos_; .es como si no estuviese vivo y
todo lo hiciese automticamente_; oigo lo que me dicen y lo entiendo,
peO lo siento lodo como lejano_; _me encuentro extrao, como sin ner
vio_; .todo lo veo incoloro. desteido, lejano_o
Estas frases de enfermos se refieren a sus vivencias en la primera etapa
de la despersonalizacin. En ella el enfermo. a travs de las alteracio-
nes de sus mecanismos psquicos. se ve a si mismo y a las cosas distinto
de antes, pero an identifica correctamente. Es un fenmeno similar al que
tendra un individuo a quien por primera vez se le pusieran unas gafas cu-
yos cristales deformasen la visin: vera distintos los objetos y a s mismo
ante el espejo, pero podra identificar todo correctamente y comprendera
lo que ocurre. El enfermo, en cambio, no est consciente de la alteracin
patolgica de su psiquismo y por ello .. no comprende.. por qu se en-
cuentra. lleno de nuevas sensaciones (no sabe que sus .. nuevas gafas. le
deforman las percepciones) y de ah! la extraeza (signo capital de la des-
personalizacin incipiente) ante s mismo. La proyeccin de esa extrae7.3
primaria, esencial hacia el mundo externo, es lo que le hace vivir las cosas
v personas como ..extraas., .. nuevas., .. distintas . El encontrarse distinto,
cambiado, la propia imagen en el espejo .. como si fuese de otro., etc.,
se denomina extraeza del yo, o .. vivencia de extraeza del yo., y la pro-
yeccin de esa extraeza al ambiente (con las sensaciones de .. raro., .. sin
vida., etc., de las personas y cosas), vivencia de extraeza del mundo. Pero
es fundamental recordar que en esta etapa el enfermo, igual que el suje
to de las gafas deformanles de la visin, .. ve. las cosas y a s mismo distin-
tos de antes, pero sabe an que la imagen del espejo es la propia, que su
padre y de su madre son ellos y la oficina es la oficina, .. nicamente que sicn
do los mismos es como si no fueran los mismos .
En una ctapa ms avanzada los trastornos se acentan. Los fenmenos
de su psiquismo le parecen ms y ms extraos, ajenos. Como la alteracin
patolgica de su psiquismo no se realiza simultneamente y con igual inten
sidad en todos los sectores, llega un momento en que algunos elementos
de la personalidad le parecen al enfermo tan extraos que ya no los con
sidera propios, mientras los sectores menos afectados an los reconoce
como suyos. Es en este momento cuando se produce por esta esclsln de
la personalidad en compartimientos casi estancos, unos que se reconocen
an como propios y otros considerados por el enfermo ajenos, el fenmeno
del desdoblamiento de la personalidad o doble personalidad, durante el cual
el enfermo .. siente. simultneamente en s mismo dos personas psquicas,
dos almas, la suya y una extraa.
En la etapa siguiente, al ser invadidos por el proceso patolgico los
sectores del psiquismo que el enfermo an reconocfa como suyos, el ca-

PS1COPATOLOGfA GENERAL
57
\
rctcr de ajeno (la enajenacin) se extiende a todo el psiquismo y en d
enfermo desaparece-por completo la sensacin de ser _el mismo de antes_,
hay una prdida de la identidad del yo, llamada desldentificacln de la
personaUdad.
Tenemos, pues, al enfermo .. no siendo l mismo, y ante la necesidad
de todo ser humano de .. ser alguien., el psiquismo del enfermo se _identi_
fica. con otra persona, animal o cosa, fenmeno conocido por personifica.
cln. Al .personificarse., por lanto, el enfermo cree ser Dios, una cu-
caracha, el Cristo de Orense., :el Rey de Espaa, .. el Che Guevara., un
cabaJlo, etc., sin que su comportamiento tenga que ser congruente con su
personificacin y sin que el enfermo haga un razonamiento ..
de la .. realidad. de lo que afirma ser.
Trastornos del esquema corporal: La mayora de los fenmenos pato-
lgicos que aCflbamos de describir se refieren al "yo psquico., y existen
otros vinculados a la percepcin del propio cuerpo. Naturalmente en la
nocin del yo se asocian indisolublemente unidos los rasgos somticos y
los psquicos, y en la percepcin patolgica de unos van arrastrados los
otros en mayor o menor grado; pero existen entidades nosolgicas en que
10 primordialmente afectado es la percepcin del propio cuerpo y sus ca-
ractersticas. La representacin mental del propio cuerpo se llama esquema
corporal o Imagen corporal. Las alteraciones del esquema corporal consti-
tuyen uno de los puntos de ms estrecho contacto de la Neurologa y la
Psiquiatra. Para los neurlogos de los ltimos sesenta aos ha constituido
un fecundo campo de lanzamiento de hiptcsis (creyendo haber locali.
zado la "representacin" del esquema corporal en el rea temporal izquier-
da, y luego en otras zonas corticales y subcorticales cuya falsedad se ha
ido comprobando). De acuerdo con nuestro esquema expositivo nos confor-
maremos por el momento con la descripcin de los sntomas, que aparecen
ta.nto en enfermos neurolgicos como psquicos, y de los que algunos se es
tudiaron en las alucinaciones.
Percepcin de elementos extra: El enfermo puede percibir en su cuerpo
elementos .. aadidos .. , que en realidad no tiene. Ocurre con frecuencia en
los amputados de miembros que a continuacin del mun, o implantado
cn otra zona, _sienten. y a veces creen tener el miembro perdido, a lo
que se ha dado en llamar miembro fantasma, y cuyo nmero puede su-
perar al de los miembros perdidos. Enfermos psquicos, sin ninguna alte
racin somtica, pueden tener el mismo fenmeno de percepcin de un
nmero mayor de extremidades. Otros fenmenos de pscudopercepcin de
elementos eXlra se basa en sensaciones de volumen, dimensiones, mate-
ria e inclusin de clementos extraos, como en los siguienles ejemplos:
que mi mano derecha es Ires veces mnyor que la izquierda.. , mi
cabeza es de oro y de cinco kilmetros de dimetro, "mis testculos pesan
58
INTRODUCCiN A U. PSIQUIATRA
t r c ~ arrobas), .hoy he dado cincuenta litros de mi sangre.. , _mi cuerpo es
todo de madera, _en el estmago tengo una radio que me habla., ele.
Prdida de elementos: Es el fenmeno contrario al anterior. Los eo-
fermos pueden experimentarlo con igual variedad: .no tengo ni un gramo
de carne., .no ve usted los huesos de mis manos?.., _por dentro estoy
completamente vaco, no tengo ni estmago, ni pulmones. ninguna vscera_,
"estoy muerto y 10 que parece mi cuerpo es aire., .. se me han cafdo los
brazos as que no puedo coger nada_o
Anosognosla: Se designa asi (desconocimiento de la enfermedad) un
curioso sndrome en que el enfermo, contra toda evidencia, niega su en-
fermedad. Por ejemplo. un hemipljico. con parlisis total del brazo dcre
ero, afirma que no le pasa nada, que no mueve el brazo porque no
quiere, y al insistirle en que lo demuestre levantndolo contesta: _mire,
mire cmo lo hago, mientras, naturalmente. sigue inmvil. Un ciego con
anosognosia (que fue la primera forma descrita y se llama sndrome de An-
tn) afirmar que ve perfectamente, y al entrar una persona en la habi-
tacin dir: _qu traje tan bonito traes hoy, y _me gusta tu corbata, etc.
y otros comentarios al azar para hacer creer que ve.
En los enfermos mentales es importante averiguar el grado que tienen
de conciencia de enfermedad psquica. Muchos pacientes, al preguntarles
por qu se les trae a consulta, afirman: _es un error, estoy completamente
bien; otros tienen conciencia de enfermedad somtica, pero no psquica,
y aseguran haber sido trados por ..dolor de cabeza o cualquier otra queja
somtica, con ignorancia total de los sfntomas psquicos (se les podra
llamar anosognosia psquica, pero el nombre de anosognosia se reserva
para la ignorancia de lesiones fsicas importantcs). Otros enfc.mos tiencn
conciencia y enfermedad mental, actual o futura (muchos enfermos psqui-
cos afirman: vaya acabar volvindome loco). Enfermos que han cur-
sado fases patolgicas, con perodos de remisin, reconocen en el nuevo
episodio haber estado enfermos antes, sin conciencia de la enfermedad
actual.
Desplazamiento: Por este fenmeno el enfermo considera alguna parte
de su cuerpo fuera de l, o perteneciente a otra persona. Por ejemplo. un
hemipljico ha _tenido el brazo (el paralizado) toda la noche colgando dcl
techo, y un esquizofrnico, con un absceso en su mano derecha, asegura
que esa mano no es suya, sino de la enfermera.
Alteraciones de la cenestesia: Son las sensaciones internas. como las Yo.
dcscritas de -ausencia de vsceras, o _ser de madera por dentro, a l a ~
que se aaden con frecuencia alucinaciones sexuales, como de ser violado,
masturbado. ctc. Una enferma esquizofrnica notaba que sus padres por
la noche la sacaban un litro de sangre para venderla y pagar el viaje.
PSICOPATOLOCiA GENERAL
59
l

,
.
Alteraclones de las fronteras corporales: Existe tuda una gama de e!>tas
alleraciones, que va desde las sensaciones del individuo normal en la tran-
sicin vigilia-sueo (en la que siente- desaparecer el limite entre algu-
nas zonas del cuerpo y lo que le rodea) hasta las vivencias patolgicas
de no tener piel y el cuerpo se condensa en unas partes y en otras se
difumina_o
Trastornos de la identificacin de partes del cuerpo, especialmente de
las partes derecha e izquierda y del numero (numero de dedos, nombre de
ellos, etc.).
Un ltimo tipo, ms sutil, de alteraciones de la autoidentificaci6n lo
forman las de la valoracin del yo, o sea, del valor que el individuo con-
cede a sus propias cualidades (si se considera inteligente o torpe, atractivo
o fsicamente repelente, grado de simpatia o de fortale7.a fsica que se
atribuye, etc.), que pueden tener un carcter claramente patolgico, de
tiro delirante (<<soy el hombre ms fuerte del mundo_, etc.), o formar el
nucleo de los sentimientos de inferioridad o superioridad del neurtico.
Para la exploracin de estos trastornos, si no son muy intensos, es pre-
ciso un examen cuidadoso del enfermo y. a veces, se precisa el empleo de
medios :\U:<i1iares de diagnstico como los tests proyectivos.
FORMAS PATOGJ:. ICAS DE DESDRIENTACION
Desorientacin aptica: Es la que presentan los enfermos desorientados,
pero con capacidad para orientarse. Es una desorientacin por falta de
inters_o En grado mnimo se da en sujetos normales (en cuanto a desorien-
tacin en el tiempo) sometidos a un rgimen de vida montono, en que el
calendario no tiene gran importancia (por ejemplo, en vacaciones de verano
en ambiente rural, con frecuencia no se sabe a qu da de la semana o del
m ~ s se est). Este mismo fenmeno, exagerado patolgicamente, lleva a
una ignorancia absoluta respecto a fechas: el enfermo no sabe en qu ao
o mes vive, ni el lugar donde est, a pesar de que conserva la lucidez del
~ o n s o r i o , y si se le estimula suficientemente es capaz de orientarse. Su pre-
sentacin ms frecuente es en determinadas formas de esquizofrenia. en
las que el enfermo vive unicamente su vida interior, con un desinters total
por cuanto pueda ocurrir en su torno. y lgicamente pierde la cuenta de
rechas, y al ser trasladado de sitio (por cambio de hospital, etc.), tampoco
le importa saber dnde est. Es. pues, una desorientacin por apata, de
ah su nombre.
Desorientacin amnsica: En ella es una perdida de memoria la causa
de la desorientacin del enfermo: al no lograr ste asociar percepciones y
recuerdos, queda sin puntos de referencia para orientarse. Es muy freo
cuente en enfermos seniles, quienes por ello, cuando se separan acciden-
60
I="TRODl'CCIS \ LA PSIOllATRfA
lalmcnh: de su!> acompaantes, quedan _perdidos en la misma ciudad
donde siempre han vivido, sin saber dnde estn ni cmo volver a su do-
micilio. sin saber si es por la manaoa o por la tarde. y por supuesto, igno-
rando la fecha. En casos muy intensos se llega a una desorientacin so-
bre la propia identificacin (nombre y apellidos).
Desorientacin lacunar: Es una forma especial de desorientacin amn-
sica, en la que queda olvidarlo Jo ocurrido en un determinarlo perodo de
tiempo. En el campo de los recuerdos hay una laguna amnsica_ que da
el nombre al sndrome. Es la tpica forma de desorientacin del acciden-
tarlo con conmocin cerebral que al despertar en el hospital pregunta:
Dnde estoy?, -Qu da es?, e inmediatamente empieza a asociar re-
cuerdos del pasado y a orientarse hastn el punto donde comienza la amne-
sia, quedando en sombra todo lo ocurrido desde entonces hasta el momento
de recuperacin. La desorientacin lacunar se da en todos los sndromes
que cursan con un periodo de obnubilacin, en los estados crepuscula
res, en ciertas formas de epilepsia y en las psicosis agudas en que luego
hay un olvido de todo 10 ocurrido en los das de mayor intensidad de los
sintomas psicticos. Tambin se produce artificialmente como consecuen-
cia de ciertos tratamientos de choque, especialmente series intensas de
electrochoques.
Desorientacin alucinatoria: Es la producida por las alucinaciones. Ima
ginmonos un enfermo en su cama del hospital, el cual .ve. la habitacin
(a travs de sus alucinaciones "isuales) llena de figuras demonacas que
saltan entre llamas que brotan del suelo. Otro enfermo en la misma habita-
cin hace ademn de apartar ramas de rbol, y luego de coger agua en la
palma de la mano, que se acerca a la boca simulando beber. El primero cree
estar en el infierno, y el segundo a la orilla de un manantial en un bosque.
Los dos presentan desorientacin, 'lue tiene de comn en los dos casos el
eslar provocada por las alucinaciones. En estos dos casos hablaremos de
"desorientacin alucinatoria.
Desorientacin delirante: En ella el enfermo percibe normalmente lo
que le rodea, pero lo interpreta de modo patolgico. Por ejemplo: un
enfermo, en la misma situacin que los anteriores (en la cama de un hos-
pital), el cual ve normalmente lo que haya su alrededor, sin que exista
ninguna alucinacin, pero asegura que no est en el hospital local. sino
en el Palacio Real de Londres, y que sus servidores aguardan en la habi-
tacin contigua a que se vista para ir a coronarle, slo para probar su capa-
cidad han hecho la trampa de decorar la estancia como si fuese la sala
de un hospitaL.. En este caso la desorientacin est producida por ideas
falsas, patolgicas (ideas delirantes), pese a la lucidez del sensorio que
presenta. Se trata de una desorientacin delirante. que proviene de una
alteracin patolgica del pensamiento, mientras la desorientacin alucina-
toria deriva de una alteracin de la sensopercepcin.

PS1COPATOLQGfA CENERAL 61
Desorientacin por obnubilacin: En los episodios de obnubilacin o
anublamiento de la conciencia, el individuo tiene una percepcin borrosa,
confusa, del mundo y de si mismo; con un descenso de la capacidad de
precisin de todo su psiquismo, con dificultad para concentrar la atencin,
para identificar las cosas y sucesos, y queda muy reducida la capacidad de
iniciativa. Se comprende perfectamente que en tal estado el enfermo no
logre tener una adecuada orientacin en el tiempo y, si el sndrome es in-
tenso, tampoco del lugar.
Desorientacin confuslonal: Es la que se produce en el sindrome llama
do de confusin mental, en el que sobre un fondo de obnubilacin (que ya
bastara para producir una desorientacin por obnubilacin) se aaden
producciones psicopatolgicas _activas_ como alucinaciones y delirio, siendo
este sndrome, por tanto, una suma de los tres anteriores, pudiendo pre-
sentarse stos en variada proporcin.

1
Cnptllio V
Afectividad. Sentimientos e impulsos.
Sintonizacin
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD
El afecto fundamental: Se llama _afecto fundamental. el estado habi
tual de nimo. el humor dominante. Por ejemplo, el enfermo ha estado
todo el da alegre y optimista hasta el momento de la exploracin. en que
aparece irritado; su estado Fundamental del nimo es eufrico, aunque su
situacin momentnea de nimo sea de irritacin; ahora bien. si durante
las horas siguientes contina irritado, ya ha variarlo el estarlo fundamen-
tal, que tiene ahora el colorido de irritable. As, pues, se califica el estado
fundamental de linImo o afeclo fundamental segn el carcter dominante
del humor del enfermo.
. Clasificacin de los estados de nimo: Se considera que el estado de
nimo es .normal. cuando no presenta variaciones acusadas en el humor.
Se le da entonces el nombre de eutlmla. El estado de nimo puede alte-
rarse (dlsttmlas) en dos direcciones o polos opuestos: en uno de ellos
estar la tristeza, la angustia, el tedio y la inJblcln, y en el polo opuesto
sus p ~ r e s contrarios, alegria, xtasis, entusiasmo y exaltacin. Para la valo-
racin c1inica de los sentimientos es fundamental la distincin entre sen
timientos anmicos y sentimientos vitales. Los sentimientos anmicos son
reactivos de la persona a los estmulos del ambiente, y estn condicionados
etiolgicamente, y en su modalidad, intensidad y duracin por el impacto
afectivo recibido (un disgusto provoca tristeza, el temor indefinido angus
tia, etc.); los sentimientos vitales surgen de la propia corporalidad del ser,
brotan de su interior, de su fondo endotmico, .fluyen como el sudor por
todos los poros del cuerpo.. y, por tanto,.aparecen independientemente de
las circunsl:mcias externas (para la Irislez.., vital del deprimido endgeno
64
INTROI>UCCIN A LA PSIQUIATRA
o la angustia vital del timpata es un rasgo diferencial de primer orden
su endogeneidad. su aparicin independiente de los acontecimientos de la
vida del enfermo).
En la e,;altacin del estado de nimo el sujeto se encuentra alegre. op-
timista, con profunda sensacin de bienestar y satisfaccin de s mismo,
que en el lenguaje clnico se denomina euforia. Existe una forma de cufo-
ria _con sonido a falso., en que el enfermo tiene expresin de alegria
estpida, en que re por motivos puedles. absurdos. o est vado de contc-
nido y con una conducta pueril que se llama moria, y tambin euforia In
spida (aunque presentan matices diferenciales). Paradjicamente, en los
estados de euforia suelen presentarse episodios de irritabilidad, llegndose
en sus paroxismos a los raptos de furta. La irritabilidad puede natural
mente presentarse independientemente de la euforia, de modo accesional o
como estado fundamental del nimo. El estado de nimo opuesto a la
euforia, la tristeza, se caracteriza por depresin, pena, abatimiento, des-
nimo, pesimismo, recibiendo tambin el nombre de melancolla. El estado
de desconcierto, indecisin, asombro, se denomina perpleJidad. La subli-
midad de las senS<:1ciones derivadas de los sentimientos internos se llama
beatitud, suele acompaarse de una inhibicin de la actividad motora del
individuo y la vive el sujeto como un estado de gozo inefable. El xtasis,
que suelen considerar los autores como la contrapartida de la angu3tia,
supone .. una salida del ser de s mismo, se llega a la inconsciencia por
fusin con el cosmos. En el punto de equilibrio entre la angustia y
el xtasis est el sosiego. Tambin se perciben claramente las diferencias
entre la presentacin reactiva y la vital en el tedio o aburrimiento,
Existe un matiz especial de determinados estados de nimo, en los que
predomina la anestesia de los sentimientos, en que la vivencia dominante
es el vado de la vida y que desde nuestros clsicos se conoce con el nom-
bre de acedia.
Un' elemento clave de la Psiquiatra es la angustla, que forma el sustrato
de todas las neurosis y timopatas, segn las concepciones actuales. La
anguslia es en su esencia un miedo sin saber a qu. El miedo normal es
una reaccin temerosa (con sus dos series de componentes psquicos y
somticos) ante un peligro concreto que la justifica. El enfermo con ano
gustia nota una sensacin similar (no idntica, como explicaremos) de
pavor, pero sin motivo justificado. El miedo constituye un mecanismo
normal de defensa sin el que la vida no scra posible. El adulto diferencia
muy bien sus experiencias de miedo y las de ansiedad; en cambio, el nio
(de cuya vida el miedo es uh componente primario) las experimenta com-
binadas. En gran parte de la literatura psiquitrica, angustia y ansiedad
aparecen como sinnimos (en alemn, la palabra Angst. denomina indis
tintamente los dos estados, y en toda la amplsima literatura psiquitrica
angloamericana sobre el tema se usa nicamente el vocablo Anxiety_, y
cuando en alguna rara ocasin empican el trmino Anguish., lo hacen de
modo indistinto); sin embargo, algunos psiquiatras franceses y espaoles (y

AFECTIVIDAD. SENtiMIENTOS E IMPULSOS. SINTONIZACIN 65


,,
-
entre nosotros especialmente LPEZ lOOR) dan significado distinto a los dos
trminos. Como fondo comn de los dos est un temor inexplicable de algo
que no se puede definir. Los autores americanos hablan de _anticipacin
aprensiva; la palabra angustia. viene de canxius., _angor. por asociacin
con la opresin, ahogo, estrechez que se sicnte, y que se refiere preferente-
mente a la regin precordial o abdominal. Es un fenmeno bifronte, con
sintomatolog{a psquica (es Lado de inquietud interior, ccomo si me fueran
a dar una mala noticia., _como un presentimiento terrible.., elc.), y su
correlato somtico (opresin, taquicardia. vrtigos, hiperhidrosis. exaCtal-
mos, escalofros, temblor, etc.). En la angustia dominan sobre los sntomas
psfquicos los corporales y dentro de stos su localizacin preferente es en el
corazn, regin precordial y garganta, con cierto dolor por algo que se
constrie en epigastrio. La angustia, dentro de las dos formas fundamcntales
de reaccin (sobresaIlOosobrecogimiento), tiene un efecto sobrecogedor,
paralizador; el sujeto tiene una tendencia a quedar inmvil, en postura
similar a la que adoptan los enfermos durante la crisis de aligar pectoris,
con la cabeza inclinada sobre el pecho y los brazos flexionados y pegados al
cuerpo y, en tercer lugar, en cuanto al grado de nitidez de percepcin del
estado, se encuentra atenuada, por eso el paciente se refiere ms a las ma-
nifestaciones groseras (somticas) que a las psquicas, de ms difcil cap-
tacin y expresin. La ansiedad se percibe ms intensamente en el sector
psfquico; suelen ser crisis paroxfsticas, en que el enfermo tiene sensacin
de muerte inminente, sin nada quc lo justifique; es una especie de _angus
tia intelectual-, en que aparece como eje un sentimiento de inseguridad.
Aunque se han descrito supuestos casos de _ansiedad pura_, en el plano
notico, sin correlato somtico, son discutibles, pues el carcter psquico
o somtico del estado, tanto en la angustia como en la ansiedad, es sola
mente dominante o prevalente. pues. aunque en menor medida, siempre
estn presentes los sntomas de la otra vertiente. Dentro del sndrome so-
mtico de la ansiedad, los sntomas tienen una localizacin preferente en
cl aparato respiratorio, con sensacin de ahogo, dc falta de aire para la
vida, disnea, etc. En cuanto al modo general de reaccin (sobrcsaItOosobre
cogimiento), domina en la ansiedad el de sobresalto, como dice LOPEZ lOOR,
_en la ansiedad del sujeto se sobresalta asustado, tratando de buscar una
solucin al peligro, y en ello desempea un mportante papel el plano motor.
Por eso, la mayora de las veces, el enfermo se mueve con cierto desorden
de ac para all, como desconcertado. en busca de una liberacin posible.
En la ansiedad se esboza ya un poco el principio de un esfueT7.O para vencer
cl peligro, la lucha para encontrar una solucin a 10 quc pasa_o En la escala
de claridad de percepcin dcl fenmeno ocupa la ansiedad el extremo dc
mxima nitidez.
Trastornos de la reaccin afectiva: Descritos los estados dc nimo y
valorado el estado fundamental, ha de examinarse la capacidad que tienc
cl sujeto de variar este estado. Tal distincin es bsica en Psiquiatrfa, pues
66
INTRODUCCIN A LA PSIOUIATR1A
su alteracin patolgica es independiente. Un sujeto eutimico, con estado
fundamental del nimo normal, puede presentar una rigidez patolgica de
ese estado y. por el contrario, un enfermo con una alteracin patolgica del
estado de nimo (depresin, por ejemplo), puede tener conservada la ca-
pacidad de reaccin afectiva, aunque a los pocos instantes vuelva a su es-
tado fundamental.
Ha de observarse la capacidad de sintonizacin afectiva que tiene el
enfermo. Se dice que el sujeto csintoniza_, que es o est sintnico, si es
inlluenciable afectivamente por los estimulos externos, especialmente la
alegra o tristeza de las personas que le rodean. Por ejemplo: a un enfermo
deprimido le contamos un chiste y durante unos segundos re: ha _sintoni
zado_ con nuestro estado de nimo; olro individuo ve llorar y 'Ose le saltan
las lgrimas.: tiene capacidad de sintonizacin afectiva. El fenmeno com-
plementario es el de la capacldad de irradiacin afectiva, que es sencilla
mente la capacidad que el sujeto tiene para que los dems sintonicen con
l, de _irradiar_ su alegria o su tristeza. El propio mdico, en la exploracin
de algunos enfermos eufricos, notar que le hacen reir o sonrer, mientras
los que presentan euforia inspida no le hacen gracia en absoluto; entre los
deprimidos, el grado de pena, de lstima, que nota surgir en s el observador
sirve de medida de la irradiacin afectiva del paciente (aunque natural
mente jams debe el mdico dejarse inOuir en su conducta con el enfermo
por los sentimientos que ste le despierte).
La variabilidad del estado de nimo tiene dos extremos patolgicos: la
rigidez y la labilidad afectivas. Rigidez, bloqueo o congelacin de la afec
tivldad es la incapacidad de modificar el estado de nimo que permanecer
fijado en una de sus modalidades, pese a la intensidad de los estmulos
externos. En el extremo contrario est la labilidad afectiva, con las tpicas
variaciones del estado del nimo bruscas e inmotivadas, de gran intensidad
y breve duracin. La incontinencia emotiva se caracteriza por la expresin
aparatosa de la menor variacin del estado de nimo. Se manifiesta clara-
mente en. los enfermos que al menor estmulo entristecedor lloran descon-
soladamente, y al primer incidente cmico ren a carcajadas, casi sin tran-
sicin entre una y otra reaccin. Existen fenmenos de la afectividad, de
tipo cualitativo, que el propio enfermo ve surgir en si con extraeza y alar-
ma porque se percata de la inadecuacin de los afectos: la indiferencia
afectiva y la inversin de los afectos. La Indiferencia afectiva o embota
miento afectivo se manifiesta por una prdida de la resonancia interna de
los afectos; por ejemplo, un enfermo nos explica que ya no _siente_ el nor-
mal cario a su mujer e hijos, lo que l mismo valora como patolgico,
pues reconoce que no hay ningn motivo para que no los quiera como ano
tes; desea fervientemente seguir querindolos, pero ya _no siente_ el afecto
por ellos. La inversin de los afectos es an ms alarmante para el sujeto
que la padece, quien nos la expresar diciendo que nota que _odia a las
personas a las que debe y desea querer, como su familia, y siente afecto por
los que deberla odiar_o Pasada la primera fase en que el enfermo ve surgir
AFECTIVIDAD. SENTUUENTDS E IMPULSOS. SINTONIZACIN 67
estas extraas reacciones como algo ajeno a l y anonnal, con la consiguien-
te alarma por su parte, poco a poco las va aceptando como suyas, no cri-
tica su anormalidad y reacciona de modo coherente con ellas.
MEMORIA Y ATENCIN
La memoria es la capacidad de recordar. Una de las quejas ms frecuen-
tes no slo de enfermos, sino de personas normales, es la de la dismi-
nucin de la memoria, y el mdico debe aprender a valorar la objetividad
de esta queja.
Trastornos '<.uantltatlvos de la memoria: En determinados estados psi
copatolgicos se produce un aumento de la memoria, hipermnesia, con una
especial facilidad para evocar recuerdos, que fluyen en tropel a la mente
del enfermo, siendo uno de los orgenes del sndrome de la .fuga de ideas_o
Son mucho ms frecuentes los sndromes con prdida o disminucin de la
memoria o anmeslas.
Amnesia de fijacin es la incapacidad para recordar hechos muy re-
cientes (que tiene como consecuencia la incapacidad para aprender). El
enfermo olvida lo que hizo minutos antes, no sabe si ha comido ya, ni a
qu ha venido a la habitacin.
Amnesla de evocacin es la incapacidad para recordar hechos y sucesos
remotos, ocurridos mucho tiempo antes.
No siempre aparecen simultneamente las dos formas de amnesia. Tan
to en las personas de mucha edad como en los enfermos seniles o con
demencias orgnicas, es muy frecuente el llamado SDdrome de Ribot, que
consiste en una intensa amnesia de fijacin, conservndose la memoria de
evocacin, con 10 que el enfermo que cinco minutos despus de dejar el
peridico no recuerda ya lo que ha ledo es capaz, sin embargo, de re
citar versos que aprendi en su juventud. Los enfermos con _sindrome de
Ribob olvidan todo lo que hicieron en el da y los das anteriores, saludan
como a un recin llegado a la persona que vuelve a entrar en la habitacin
tras una ausencia de minutos, piden la comida a poco de terminar el
postre, etc., por lo que tienden en sus conversaciones a hablar de episodios
ocurridos en su juventud, repitindolos constantemente aunque los acaben
de narrar.
La anmesla lacunar se caracteriza por el olvido de 10 ocurrido en un
determinado perodo de tiempo, con buena capacidad de evocacin para los
sucesos anteriores y posteriores a este periodo, a esta .laguna_ amnsica.
Alteradones cualHalivas de la memoria: Se caracterizan por la presen-
68 INTRODUCCiN A LA PSIQUIATRA
da de recuerdos falseados y reciben el nombre genrico de paramneslas.
En ellas se incluyen los fenmenos de lo nunca visto (el sujeto, ante la pre-
sencia de algo perfectamente conocido por l, tiene, sin embargo, la sensa-
cin de que es nuevo, que .nunca lo ha visto_) y de lo ya visto (reverso
del anterior. en que ante una escena nueva, como ciudad, pelcula o casa
donde nunca se estuvo, se tiene la sensacin de haber vivido anteriormente
ese momento, o de haber visto antes lo que se est contemplando). Otra for-
ma de paramnesia consiste en olvidar, de un hecho conocido, nicamente
el que ya lo conoca, con 10 que el sujeto cree haberlo inventado. Otra
foona de paramnesia se basa en tomar por recuerdos vividos hechos ps-
quicos que no son tales, como sueos o fantasas, con lo que el paciente
inventa verdaderas fbulas, proceso que se denomina fabulacin.
EXPLORACIN DE LA MEMORIA
Realmente la memoria de evocacin no se puede valorar ms que pre-
guntando al enfermo sobre sucesos remotos, por ejemplo acontecimientos
de la vida nacional o internacional ms o menos remotos, y su ordenacin
cronolgica. La memoria que se explora con pruebas objetivas es la de fija-
cin. Existen numerosos tests o pruebas, en la mayora de los cuales in-
terviene no slo la memoria, sino tambin la atencin. La imbricacin de
las operaciones de atencin con las de la memoria de fijacin dificulta la
valoracin objetiva de sta.
Alguna de las pruebas que sin necesidad de material especial puede
realizar el mdico son:
Prueba de la repeticin de cifras: Se dicen al sujeto en alta voz, y con
ritmo pausado, series de tres, cuatro y hasta siete cifras, y pasados unos
segundos se pide que las repita anotando los errores. Esta prueba se utiliza
tambin para el descubrimiento de los simuladores, sospechando que el
sujeto finge cuando equivoca precisamente la primera o la ltima cifra, que
son las ms fciles de recordar. Una modificacin de esta prueba consiste
en pedir al sujeto, despus de decirle las cifras, que haga una operacin
matemtica mental (ejemplo, restar 27 de 53), y tras ella pedirle la repe-
ticin de las cifras.
Prneba de repeticin de palabras: Es idntica a la anterior, empleando
palabras en lugar de nmeros, y se completa concentrando la atencin del
enfermo en otra cosa, pidindole luego que repita las palabras, igual que
se hace con las cifras.
Prueba de la noticia: Consiste en leer en voz alta una noticia recortada
de un peridico que contenga numerosas ideas. Una vez leda la noticia, y
tras un intervalo que se ocupa en cualquier otra prueba, se le pide que
repita 10 que recuerde de la noticia, anotando el resultado.

AfECTlVIO,\D. SENTlMIENTOS E IMPULSOS. SINTONIZACiN


LA ATENCIN
69

Concepto de atencin: Siguiendo nuestro plan de simplificar las


ciones diremos que la atencin es la capacidad de concentrar la actividad
psquica sobre un determinado objeto.
Alteraciones de la atencin: le llama distraccin la concentracin del,
sujeto en su vida interior, con lo que no atiende a los estmulos externoS'.
tiLdlstralbllldad o JabUldad..de.la_atencln consiste..eruma ftW::JuaciIL.Co.D.-
/
lante de la atenc' n ue asa de un obj!,.to a airo sio.J.!.oder Cl!:Iedar fija
en nio no. La fatlgablUdad de la atencin se manifiesta por un rpido
.......... cansancio de la atencin, que da buen rendimiento en principio, pero a los
RocOS mjnutQS no puede seguir concentrndose.
Para la exploracin de la atencin sirve de lest elemental la actitud
del enfermo duranle el examen, la adecuacin de las respuestas a las pre-
guntas que conlienen ms de un interrogante, si nos hace repetir stas,
y si al pasar unos minutos vara su actitud, en el sentido de una mayor
distraibilidad, que en esle caso sera debida a fatigabilidad de la atencin,
etctera. Existen algunas pruebas para la medicin objetiva de los tras-
tornos de la atencin, la mayora con circuitos elctricos que registran
los errores a medida que se producen. Hay una prueba muy eficaz y que
puede realizarse sin ningn material especial: es la de seleccin de letras
en un texto.
La prueba de seleccin de letras en un texto: Se suministra al sujeto
una pagina impresa, preferentemente en idioma extranjero (sirven cual-
quier peridico o revista atrasados), y se le pide que tache con un lpiz
todas las letras .. a .. y .. f.. que encuentre durante diez minutos. Cada dos
minutos se marca en el texto el punto alcanzndu por el enfermo y se
comparan los errores de los primeros minutos con los de los ltimos, con
lo que se mide no s610 el estado inicial de la atencin, sino tambin su
fatigabilidad.
TRASTORNOS DE LA SENSOPERC(PCIN. ILUSIONES
y ALUCINACIONES
lla.P,'ercepcin comprende b elaboracin de los datos de los sentidos en
una csignificacin de Es el resultado de una serie de funciones
parciales, permiten la adecuada identificacin de lo que nos rodea y
del propio cuerpo. percepcin puede resentar alteraciones cuantita-
tivas o cualitativas.
Alteraciones cuantltat.!.vas: Son las de la intensidad de las sensaciones;
70 INTRODUCCIN A LA PSJQUIATR
existen diversos grados de alteracin: hipoestesia. anestesia y tambil!Jl el
~ contrario o hiperestesia. El mdico general est familiarizado con la
valoracin de estos fenmenos en las sensaciones tctiles, pero puede apli-
carse el esquema a Jos dems sistemas sensoriales y al conjunto de la
percepcin.
ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA PERCEPCION
Las principales son las ilusiones. las alucinaciones y las alteraciones
del esquema corporal.
Lu: Uwlones son percepciones deformadas. Se forman con los rasgos
que la fantasla aiiade a un objeto real. Es un fenmeno muy frecuente y
toda persona normal tiene a diario alguna ilusin. Patolgicamente puede
aumentar su frecuencia e intensidad. Existen tres tipos bsicos de ilusin:.;
por inatencin, por tensin afectiva y autoprovocadas.
Dusionea por Inatencin: En eUas se interpretan errneamente estmulos
procedentes de campos externos a aquel en que tenemos concentrada nues-
tra atencin.
Ejemplos: Escribiendo a mquina en la oficina, se contesta _adelante_, por
creer que alguien haya llamado a la puerta, sin que haya sido asl, siendo otro
mido cualquiera el que provoc la confusin (percepcin deformada). Condu-
ciendo un coche, ya fatigados, DOS parece ofr el claxon de otro vehfculo y com-
probamos que ninguno nos sigue, etc.
Dwlones por tensin afectiva, tambin llamadas ..catatfmicas_. En ellas
es una fuerte carga afectiva la causante de la deformacin de la percepcin
que se moldear de acuerdo con el afecto deformante.
Ejemplos: Un centinela, en la oscuridad, toma por la figura de un atacante
el tronco de un rbol o una columna; en este caso es el miedo el que defonoa
la percepcin. En un partido de ftbol, entre los espectadores apasionados,
unos han _visto_ una falta, mientras otros _vieron_ que tal falta no ha existido;
evidentemente uno de los dos grupos es vlctima de una ilusin. El odio y el
amor provocan deformaciones en la percepcin de sus objetos.
Duslones autopl'Ovocadas: Son las que el sujeto se produce deliberada
mente sobre la base de estimulos confusos o montonos.
Ejemplos: Contemplando las nubes, se esfuerza en reconocer el parecido con
algn objeto (rostro, animal, castillo, etc.), y al cabo de unos instantes consigue
.ver_ el objeto. Escuchando un mido mootono (canto de los grillos, murmullo
del agua, etc.), el sujeto llega a _entender_ una palabra determinada (percepcin
deformada).
-----:=
AFECTIVIDAD. SENTIMIENTOS E IMPULSOS. SINTONIZACiN 71
,
En ocasiones, la presentacin de este tipo de ilusiones se hace indepen-
diente de la voluntad del sujeto; se llaman entonces pareldollas, y tienen
como el sujeto conserva conciencia de que no corres-
a un objeto real, las sabe _dcformadas... Las ilusiones tienen -poco
valor diagnstico, pues, como hemos advertido, se presentan en los indi-
'l(iduos individuo reconoce en general el carCl&'r
ilusorio de lo percibido. rw:.nQS. ep biS debidas a tensin afectiva, que son
las ms prximas a lo patolgico. Algunos enfermos, sobre la base de sus
ilusiones. establecen interpretaciones delirantes.
1LAS ALUCINACIONES
,-v-
La alucinacin es la er i sin As como la ilusin _defor_
ma.. un objeto existente (o un estfmulo scnsorial reaO,Ua alucinaciQn _jn_
venta.. uno que no l,.a ilusin precisa un estimulo para de-
sencadenarse; !!.-alucinacin surge en el vado. En el silencio ms absoluto,
el alucinado oye voces, y sobre una pared blanca e incluso con los ojos
cerrados ve imgenes con apariencia de realid::ld.
Caracteres generales de las alucinaciones: las alucinaciones
fican. par:.a.- s.u descripcin. por los sistemas sensoriales afectos (auditivas.
visuales, gustativas, etc.), pero tienen unas caractersticas generales que es
conveniente saber cplar en cada una de cUas; estabili
dad, intensidad. corporeidad, conviccin de realidad. localizacin en el
cam sensorial.
En todo enfermo con alucinaciones hemos de averiguar
si stas son simples o complejas.l Simples son las constituidas E'or las
element'!Js:: (ruidos indefinidos, _zumbidos. _pitidos., un solo
y comnlejas las formadas por muchos elementos (ofr una sinfona,
escena, etc.}.
Se mide jX)r el grado de permanencia de la alucinacin,
que puede ser momentnea y desaparecer, o variar continuamente de con-
tenido. (Supongamos un enfermo con alucinaciones visuales en las que
;e-un perro. Pueden ocurrir las tres situaciones siguientes: a) Ve cons-
tantemente al perro, con luz o a oscuras. con ojos abiertos o cerrados;
b) el perro aparece slo en ocasiones; e) el perro es distinto en unas
ocasiones y en otras, mezclndose con otras alucinaciones. Las alucina..f.io-
nes y _variables.. las cambiante!t
intensidad: ts alucinaciones pueden aparecer como muy intensas (rui-
dos o voces fuertes, visionesclaras), o casi imperceptibles (murmullos,
sombras, visiones espectrales, etc.). Cuanto ms intensa sea la alucinacin,
ms claro es su significado patolgico.
72
INTRODUCCIN A LA PSIQUIATRA
\ CorPOf'ddad: Es el grado mximo de erealismo_ de la alucinacin. Los
Qbjetos percibidos tienen "'cuerpo_, volumen, dan al enfenno una sensa
cin absoluta de realidad, y ste es incapaz de distinguir entre las per-
cepciones reales y las alucinatorias (por ejemplo, entre las voces que oye
no sabe cules estn emitidas por personas reales y cules son fruto de
la alucinacin).
de realJdad: Independientemente de la intensidad e incluso
de la alucinacin, el sujeto puede estar consciente del carc-
ter alucinatorio de lo percibido. Oye las voces o ve las imgenes con sensa
Cin total de realidad, pero sabe que son alucinaciones y asf lo expresa.
Esta situacin es frecuente en las intoxicaciones experimentales con las
llamadas drogas alucingenas (productoras de alucinaciones, de las que
son ejemplo la dielilamida del cido Iisrgico, mescalna y opuntia cilndri
ca), y tiene cierta semejanza con lo que a veces ocurre en sueos, en que el
contenido onrico se vive con cierta conciencia de que se est soando.
Para adarar 6te punto es muy demostrativo un caso publicado de intoxica
cin experimental con los alcaloides de la opuntia. El sujeto del experimento
es un estudiante de Medicina que, una vez administrada la droga, asiste a una
clase en la Facultad. Durante la clase comienza el efecto alucingeno, y ve con
toda claridad, en el espacio de la clase que est entre la mesa del profesor
y los primeros bancos, a una vieja, con apariencia de bruja de cuento infantl!.
que hace una hoguera sobre el suelo del aula. El intoxicado ve la vieja y la
hoguera con la misma claridad que al profesor y a sus compaeros (la alucina
cin tiene _corporeidad.); se extraa de su presencia, y contemplando a sus
compaeros y reflexionando sobre el hecho de que ninguno de ellos, ni tampoco
el profesor, den muestras de notar la presencia de la vieja. _comprende. que
sta es puramente alucinatoria, asl como la hoguera.
r En este caso ha sido necesaria una labor de crtica por parLe del sujeto
para como alucinaciones unas percepciones que por sus carac-
tersticas no se pueden diferenciar de los anormales. En otros casos, por el
contrario, pese a la vaguedad y poca estabilidad de la alucinacin, el enfer-
mo no duda de la realidad de lo percibido. El significado patolgico es pro-
porcional a la certidumbre con que el enfenno mantiene la realidad de la
alucinacin.
Locallzacln en...el campo sensorlal: Las sensaciones nonnales noyueden
prooucirse fuera de su propio campo sensorial (no podemos oler con las
rodillas, ni ver a nuestra espalda sin volver la cabeza, ni saborear con
las manos), ro ello si es posible en las alucinaciones (un enfermo _vc.
al demonio a su espa a. otro ve a su padre en la habitacin contigua a
travs de la pared, otro siente el contacto de una mano que toca la mesa
de su cuarto. etc.). A este th>o de alucinacione; (que se presentan casi exclu
sivamente en la esquizofrenia) se les llama e.xtracampln.u.
AFECTIVIDAD. SENTIMIENTOS E IMPULSOS. SINTONIZACIN
I CLASIFICACIONES DE LAS ALUCINACIONES
L POR SISTEMAS SENSORIALES
73
+
Alucinaclones auditivas: Son las ms frecuentes. Lis simples. que se
denominan 8coaSmas, se limitan a la de ruidos elementale$
(silbidos, pitidos, zumbidos, eSlaDlpidos, truenos, caonazos, etc.). Las alu-
cinaciones auditivas' com le' percepcin de palabras. fra
ses. trozos musicales o ruidos elaborados. Las ms im.20rtantes-y frecuen
tes son as de palabras, que reciben el nom re de fonemas. Una modalidad
de los fonem 1m...PU8t1vos, da rdenes al enfermo
(.trate por la ventana., _mata a tu hijo.), quien est en peligro por la
nCla que tiee'a obedecer a sus fonemas. El mdico debe preguntar
al enfermo si las voces que oye hablan de l o le hablan a l (fonemas
en .tercera persona. o en .segunda persona.). Algunos enfermos afirman
que .una persona adivina sus pensamientos y los repite en voz alta.; a
estos fonemas pregonadores del pensamiento del enfermo se les conoce
s;.omo pensamiento sonoro O eco del pensamiento. Se llaman fonemas ella
I dos los que se componen de distintas voces que mantienen una con
versacin en la que. a veces, interviene el propio enfermo, que se oye
contestar por sus fonemas.
visuales: Se denominan fotopslas cuando son simples.
consistiendo, en general. en ver todo el campo visual teido de un color,
o la aparicin de escotomas centelleantes o coloreados. En las aluci-
naciones visuales, el sujeto percibe desde objetos hasta personas y toda
una escena con p'aiSl!ie... etc. Naturalmente, se I!.ueden combinar
en una alucinacin elementos visuales y auditivos, de modo que los per-
sonajes _vistos. sean productores de fonemas. Cuando el contenido de la
alucinacin es parecido al de los sueos, con ';-ezcla de elementos fants
ti&Rh. da el nombre de Cuando la alucinacin visual es tan
compleja que transforma todo el campo visual, se la llama escenogrfica.
tillos alcohlicos son frecuentes las alucinaciones escenogrficas con vi
sln de movimiento, como derrumbamiento de las paredes. cada de los
cuadros, resquebrajamiento del suelo como en un terremoto, ele. En otro
tipo de alucinaciones. que reciben el nombre de liliputienses. el enfermo
percibe en su tamao natural los objetos y personas que estn en la habi
tacin, pero, entre ellos, numerosos personajes diminutos, personas y ani-
males minsculos. que son el nico componente alucinario toda la
escena.
gustaUvas y ollatorias: Se refieren, en generll, a la pero 1
cepcln de malos olores o sabores que el enfermo suele atribuir a que sus >
enemigos .envenenan la comida o la atmsfera.
74 INTRODUCCIN A LA PSIOUlATRtA
Alucinaciones tc:tUes: Pueden ser, como todas. simples o complejas.
segn el sujeto perciba simples contactos o sensaciones ms elaboradas
(por ejemplo. un dedo que escribe palabras en su espalda). Se las llama
pasivas cuando el sujeto siente que le tocan, y activas cuando cree estar
tocando objetos que no existen o estn fuera de su alcance.
Aluclnaclones de la imagen corporal: Agrupan gran parte de los fen-
menos que describiremos como alteraciones del esquema corporal y al-
gunos de los de la conciencia del yo y despersonalizaci6n. Entran en este
apartado todas las alucinaciones que dan al sujeto un concepto falso sobre
su propio cuerpo... en cuanto a tamao (ejemplos: _soy pequeo como una-
cucaracha y me puedo meter debajo d ~ los armarios_; _mi cabeza ha dis-
minuido de tamao_; _mi mano derecha es el doble de grande que la iz-
quierda_; _soy tan grande, que si me tumbo en el rio, los coches pueden
pasar sobre m como sobre un puente_, etc.), material de que est com-
puesto el cue.!PD o 'parte de l (_soy de cristal_, ";,mis piernas se han vuelto
de piedra_, _estoy vaco por dentro_, ctc.); inclusin de cuerpos extraos
(_tengo un barco en la tripa_, _tengo una radio en el estmago por la que
me habla el Papa_, _un grillo me anda por dentro del crneo_, etc.); va-
riacin en el nmero o clase de miembros o vsceras {_el corazn se me
ha p;esto en el lado derecho_, _tengo cinco manos_, _no ve usted que
no tengo manosh, _se me ha disuelto el estmago_, etc.); cualquJer alte-
racin, en fin, de!""propio cuerpo. Una r o r m ~ de a1uclnaclones mlxtll!J entre
las del esquema corporal y las tctiles, son las sensaciones, muyJrecuen-
temente referidas por enfermos esquizofrnicos, de ser violados o...mastur-
bados, castrados, etc., con rererencia a los rganos genitales y sus funcio-
nes. Tambin pertenecen a este grupo de alucinaciones sobre la condicin
del cuerpo en general, y su respuesta a las leyes de la gravedad, con las
sensaciones alucinatorias de volar, flotar en el espacio, ser _ligero como el
aire_, las alucinaciones de evitacin, etc.
l..!::tlotogfa de las aluclnaclones: La alucinacin es un modo general de
respuesta del sistema nervioso a noxas de la ms variada especie. Pueden
provocarse alucinaciones por neoplasias inlracraneales, cualquier enrerme-]
dad infecciosa, multitud de intoxicaciones; es muy fcil provocarlas expe-
rimentalmente con algunas drogas y pueden surgir como respuesta a es-
tmulos puramente psquicos, como sugestin e hipnosis. No es, pues, un
sntoma especfico en s mismo, por lo que hay que afinar en el anlisis
y descripcin de las alucinaciones del enfermo, pues son sus caractersti-
cas especiales las que pueden orientar el diagnstico.
Exploracln de las a1uclnaclones: No se puede tener conocimiento de-
tallado de eUas ms que a travs de las manifestaciones vertebrales del en-
fermo, aunque ya la conducta de muchos de ellos nos hace sospe<:har la
presencia de alucinaciones, que el enfermo intenta ocultar, como gestos y
AFECTIVIDAD. SENTIMIENTOS E IMPULSOS_ SINTONIZACIN 75
J
f
palabras. cuando est solo y no se sabe observado. o los objetos con Jos
que intenta defenderse_ de las alucinaciones (tapones de algodn en los
oidos contra los fonemas. o en la nariz. contra los _gases venenosos_l. Como
el enfermo se siente en general insultado por los fonemas. suele contestar
con insultos; otras veces le vemos dar manotazos en el aire o pescar_
en la baera peces inexistentes. Aunque la conducta del enfermo no nos
bap cmacioneu l no las manifiesta es n-
debemos dirigirle p:reguntas sobre el posible contenido alu-
cmatono. ..l
En estas preguntas no es preciso ser tan cauto como en las encaminadas
a descubrir las ideas delirantes. y pueden ser de tipo ms directo, como las
siguientes: _Oye usted voces estando solo?_; y voces distintas de las per-
sonas con quienes esti hablando?_; _ha visto alguna vez sombras o figuras?_;
_ha notado algn cambio en su cara al mirarse al espejo?_; _yen su cuerpo?_;
_alguna sensacin rara?_.
Caracteres complementarlos: Adems de la descripcin precisa de la
alucinacin es nec'esario obtener informacin sobre la actitud del enfermo
respecto a su sintomatologla alucinatoria, si est consciente o no del carc-
ter alucinatorio de sus percepciOnes, si le son indiferentes o. por el contra
rio, est angustiado, aterrorizado o irritado por ellas. La seguridad que
tice el la nitidez. con que se presentaron.
"i"u.(recucncia, relacin de su presentacin con otros factores (slo con la luz
apagada. slo con los ojos cerrados, nicamente en silencio, en' cualquier
lugar y circunstancia. etc.Lx )a interpretacin que el enfermo da al con-
tenido alucinatorio. que en general se engarza sobre una trama de ideas
'acllrantes.
TRASTORNOS DE LA VIDA INSTINTIVA Y VOLUNTARIA
. Alteraciones del instinto de conservacin: Son la primera causa de
mortalidad en Psiquiatra, debido a la tendencia al suicidio de muchos en
fermos psfquicos. LoS; Int,entos de suicidio fallid:os deben hacer temer su
prxima repeticin. Las ideas de suicidio pueden surgir secundariamente
a una idea delirante (e( enfermo no tiene deseos de morir, pero cree
que debe hacerlo para salvar a todos los espaoles_ u otra motivacin de-
lirante, o bien sus fonemas imperativos le ordenan suicidio. etc.), pero su
origen ms frecuente es el deseo claro y terminante de morir. que se ha
de captar en el enfermo cuando an es incipiente. No debe olvidarse nunca
en el interrogatorio preguntar al paciente si ha perdido ilusin por las
cosas y por la vida, si desea morir (aunque por el momento no piense
suicidarse, por motivos religiosos o de otra ndole); si se encuentra deses-
perado, si no ve ninguna salida a sus problemas, etc. En todas las depre-
,iones intensas existe, aunque el enfermo no manifieste ideas de esta
ndole. el peligro de suicidio. Si el paciente realiz ya algn intento de
76
INTRODUCCIN A L.\ PSIQUIATRfA
autoeliminacin, debe analizarse la mrfologa del suicidio, o sea, la _tc-
nica.. utilizada, que puede ayudar a realizar el diagnstico (los deprimidos
usan mtodos indoloros o rpidos, mientras los esquizofrnicos pueden in-
tentar el suicidio por sistemas brutales, y a veces absurdos. tan dolorosos
y lentos que s610 ellos son capaces ,de llevarlos a cabo). Cuando c.n el cs-
tudio de un enfermo surge la sospecha de que abriga ideas de suicidio, debe
anotarse de modo destacado, para que salte a la vista de cualquiera de los
encargados de cuidarle que utilicen su historial. Ya todos cuantos se ocu-
pen del enfermo habrn de tener siempre presente este peligro. No se
olvide que solamente las muertt:s por suicidio en las depresiones endgenas
son seis veces ms numerosas que todas las dems juntas de etiologfa psi
quitrica.
Las automut1laclones (lesiones corporales que el propio enfermo se
inflige) pueden surgir independientemente de las ideas de suicidio y tener
otra finalidad. Un esquizofrnico que present como primer sntoma de su
enfermedad el intento de cortarse la mano derecha con un cuchillo, mani-
fest luego que ello se deba a que, escuchando un sermn, oy repetir la
frase evanglica: .Si tu brazo te escandaliza, crtatelo; si tu ojo te escan
daliza, arrncatelo, y consider que su brazo le escandalizaba. Las auto-
mutilaciones pueden surgir de un beneficio (.ganancia) que el enfermo
espera obtener con ellas (simuladores, intentos de obtener indemnizacin,
de eludir castigos o destinos peligrosos en la guerra, intentos de llamar
la atencin y suscitar admiracin o lstima, etc.); pero en general (y aparte
los casos de histeria) suelen ser manifestacin de un trastorno muy
profundo de la actividad psquica. Se dan preferentemente en la esquizo-
frenia y adquieren el carcter absurdo, muchas veces monstruoso, de los sn-
tomas de esta enfermedad, y el paciente los realiza con frialdad, casi con
indiferencia y con procedimientos incomprensibles para el espectador (un
enfermo, atado a la cama, consigui pacientemente destrozarse el deltoides
izquierdo con sus dientes; otro, con un trozo de cristal roto, logr -en un
esfuerzo que debi durar horas- seccionarse todas las partes blandas del
muslo a cuatro traveses de dedo por encima de la rodilla; a otro se le
encontr con seis agujas clavadas en el globo del ojo derecho, etc.). En muo
chos casos es evidente la presencia de asfmbolla para el dolor (prdida de
la valoracin del dolor. y probablemente de la intensidad de las sensaciones
dolorosas), sin las que resultan inexplicables esta clase de automutilaciones,
entre las que hoy son frecuentes las quemaduras en antebrazo y dorso de
la mano producidas con un cigarrillo encendido.
Alteraciones del instinto del hambre: Se agrupan bajo el denominador
de .instinto del hambre todas las alteraciones patolgicas de la ingestin
de alimentos, aun cuando pueden en realidad deberse no a una anomala
del instinto que sigue siendo normal, sino a una idea delirante {el enfer
mo no quiere comer porque .sabe que la comida est envenenada, pese a
AFECTIVIDAD. SENTIMIENTOS E IM.PULSOS. SINTONIZACIN
77
su hambre y su deseo de obtener otros alimentos, etc.). la alteracin mas
frecuente es la disminucin de la ingestin de alimentos, que va desde la
simple anorexia hasta verdaderas huelgas de hambre. Se llama aldofobla a
la negativa a ingerir alimentos, que puede obligar a realizar alimentacin
forzosa por sonda, pues en caso contrario el enfermo se dejara morir de
inanicin. Ha de observarse al enfermo durante sus comidas a la menor
sospecha (prdida de peso, signos de desnutricin, etc.), porque algunos
enfermos disimulan su huelga de hambre tirando los alimentos y man-
chando la. servilleta y cubiertos como si hubiesen comido; esta conducta
es la habitual en la llamada anorexia mental. El trastorno contrario po-
llfagia, puede surgir independientemente o de modo alternante con los
anteriores. Es casi patognomnica de la esquizofrenia (fuera de casos de
oligofrenia profunda -idiocia-) la ingestin de objetos no adecuados
(tierra, piedras, alambres, agujas, vidrios, mechones de pelo) y el peli-
gro para la vida del enfermo no precisa recalcarse. Como una estereotipia
alimenticia surge el deseo del enfermo de no comer nada ms que un de-
terminado alimento o limitarse a un rgimen absurdo (uno de nuestros en-
fermos pretendia que le dejsemos comer eltc1usivamente pepsi-cola y acei-
tunas), mientras en otros la estereotipia se manifiesta en el condimento,
arbitrario y siempre el mismo. de todas las comidas (grandes cantidades de
pimienta en cada plato o echar vinagre incluso a la leche, etc.). La
fagla es una forma especial de estas alteraciones en la que el enfermo
tiene tend-encia a ingerir sus propias deyecciones, o las de .otros.
Alteraciones de las funciones de excrecin: En algunos enfermos ps-
quicos se presenta la emisin de orina y heces sobre si mismos, y se le
da el nombre habitual de enuresis y encopresls, aunque muchas veces es
inadecuado, puesto que no ha sido involuntaria por incontinencia, sino
que el enfermo ha realizado consciente y deliberadamente el acto. El m
dico ha de valorar los motivos (y no solamente las causas) por que se
pn;xluce y la actitud del enfermo ante el fenmeno (indiferencia, compla-
cencia, etc.). En la encopresis es frecuente que el enfermo juguetee con sus
deyecciones e incluso las ingiera
Las alteraciones del instinto sexual: Por su importancia e inters' para -
el mdico general sern objeto de una descripcin sep,rada.
ALTERACIONES DE LA VIDA VOLUNTARIA
La abulla se manifiesta como una disminucin o anulacin de los impul
sos volitivos, especialmente de los continuados que suponen un esfuerzo
lenso y persislente. El individuo queda sumido en la inactividad o activida-
des puramente reOejas o de respuesta a instintos primarios. A una forma
de este predominio de la conducta automtica o semiautomtica sobre la
libre determinacin volitiva lo ha llamado Kretschmer hlpobuUa.
78
INTRODUCCIN A U PSIQUIATRA
Negatlvismo: Es un modo anmalo de compartimiento en que el enfer-
mo tiende a oponerse a lo que se le pide. Existen dos tipos: negativismo
pasIvo, en el que simplemente se abstiene de colaborar, y negativismo ac-
tivo, en el cual tiende positivamente a hacer lo contrario de lo que se espera
o desea de l (por ejemplo, en la sitiorobia o negativa a comer, si el negati-
vismo es pasivo. el' enferm se limita a no alimentarse, permaneciendo con
Jos brazos cados ante la comida, pero permite que se la den los dems; en
el negativismo activo el enfermo aprieta los dientes, se resiste a que le
coloquen la sonda. y si se le ha forzado a ingerir alimentos, al menor des-
cuido de sus vigilantes se provoca el vmito).
Estupor es un estado en que, junto a la prdida total de iniciativa, hay
una disminucin de respuesta a los estmulos, aun a los dolorosos (no es
un trastorno especifico de la actividad voluntaria).
Automatismo al mandato: El enfermo obedece instantneamente deter
minadas rdenes, como un autmata, sin intervencin de la actividad vo-
litiva.
Actos impulsivos: Consiste en la realizacin de actos complejos sin que
la voluntad del enfermo intervenga o, pese a intervenir, no logre oponerse
a su realizacin. Son de dos clases, segn estn o no sistematizados: actos
impulsivos no slslematizados, Uamados tambin _insensatos_ por carecer de
sentido intencional, son los que realiza el enfermo de modo casi automtico
en psicosis graves (como en el delirio febril agudo, en que el enfermo repen-
tinamente se arroja de la cama y empieza a correr o golpear ciegamente,
etctera), y actos impulsivos sistematizados, en los que existe un tipo de-
terminado de actividad patolgica que se repite una y otra vez en el mismo
enfermo. En este apartado se incluyen fenmenos muy complejos y diferen
tes entre si, como las fugas epilpticas, la poriomania, la c1eptomania y los
impulsos homicidas sistemticos e inmotivados.