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LA HISTORIA CLINICA
Resumen tomado de las pautas propuestas por el Doctor Carlos Alberto Seguín.
Es una breve historia clínica la que nos permite ver al hombre detrás del caso clínico y comprende el caso clínico en
función del hombre.
Formalmente, la historia clínica clásica y la hecha siguiendo las normas de la orientación psicosomática son parientes.
Ambas constan de diferentes partes, colocadas generalmente en el orden pre-establecido.
I. Anamnesis
II. Examen físico
III. Examen de laboratorio
IV. Procedimientos complementarios
V. Evolución
VI. Terminación
El análisis de ellas nos lleva sin embargo, a encontrar diferencias. Estas diferencias son fundamentales en la anamnesis,
parte principal de toda historia y especialmente importante en este caso.
LA ANAMNESIS PSICOSOMÁTICA
La principal preocupación de obtener una “buena” anamnesis era la de coleccionar datos sobre síntomas o
enfermedades, olvidándose completamente de hombre que los presentaba. La de la medicina actual es la de conocer al
paciente historiado como un ser humano, como un individuo que tiene una biografía en la cual se encuentra, en medio de
otros datos tanto o más importantes, los síntomas y las enfermedades.
Si revisamos las obras de semiología más conocidas, encontramos una variedad de puntos de vista y una serie de consejos
sobre lo que la anamnesis debe ser y contener. En ellos, sin embargo, se toma casi exclusivamente en cuenta lo que
pudiera volver como “antecedentes psicológicos”, sin dar ninguna importancia al enfermo como una persona. Una
anamnesis hecha de esa manera es mutandis, la que un veterinario varía tomando los datos al dueño de un caballo o de
un perro enfermo. Ni más ni menos. El sabio médico no se ha preocupado ni un solo momento en ver al hombre que
tiene la enfermedad, de pensar que es hombre no solo ha pasado a través de la vida siendo expuesto al raquitismo o a la
guerra, sino que ha vivido y que sus vivencias no son tan importantes para comprender su enfermedad actual como su
exposición a tóxicos o microbios. Recordemos siempre que el enfermo es un ser humano al que debemos comprender y
tratar como tal y adoptaremos con ellos la actitud justa ante el interrogatorio.
El punto de vista terapéutico. Si el médico ha sido capaz de obtener el rapport del paciente, si este ha sentido que tiene
en frente, no a un preguntón impersonal si no a un amigo, sedera a la necesidad experimentada por todo ser humano
“franquearse” a dar salida a la presión que sus preocupaciones han estado manteniendo. Nos dirá muchas veces, en
medio de lágrimas, “su secreto” y al hacerlo, si encuentra en su interlocutor la actitud justa, se sentirá enormemente
tranquilizado “como si se hubiera quitado un peso de encima”. Sentimientos de culpa tendencias agresivas contenidas,
temores sobrevalorados, al ser expuestos y “vividos” frente a un observador humano y comprensivo, perderá su fuerza y
el paciente se sentirá realmente liberado. Es la conocida “catarsis” de tan decisiva favorable. Si se produce, basta muchas
veces para que un ser que viniera a vernos deprimido y angustiado, abandone la entrevista “cambiado” por la descarga de
presiones emocionales hasta entonces contenidos. La sensación de tranquilidad que ello produce, actúa sobre “la
tranquilidad” del enfermo-hombre produciendo incluso cambios en el equilibrio neuro-vegetativo que, al traducirse en
regulaciones metabólicas y endocrinas, realiza un verdadero milagro de mejoría psicosomática.
Los temas básicos alrededor de los que giran nuestro interrogatorio serán:
1. Enfermedad actual
2. Historia familiar
3. Niñez
4. Educación
5. Trabajo
6. Cambios de residencia
7. Enfermedades y accidentes
8. Vida sexual
9. Hábitos e intereses
10. Actitud para con la familia
11. Actitud frente a la enfermedad
12. Sueños
La experiencia nos ha enseñado que el orden de estos tópicos es el más lógico, facilita el interrogatorio y evita esa
impresión de esa encuesta judicial a que nos hemos referido; su secuencia es natural y nos permite obtener de una
manera ordenada los datos necesarios.
En la mayoría de los casos, por el contrario, parece que el enfermo ve más interés en el medico si este escribe todo lo
dicho, da la sensación de ser importante y muchas veces el paciente se resiente de que el medico haya dejado pasar
algunas de sus afirmaciones sin anotarlas. Hacemos una excepción con los datos de la vida sexual, cuando ellos son
manifiestamente penoso, en estos casos dejamos de anotar, a veces abandonamos ostensiblemente el lápiz durante el
interrogatorio de esa parte, lo que no impide que, ya sea inmediatamente luego de hacer alguna pregunta sin
importancia, o después, cuando el enfermo no ha retirado, registremos cuidadosamente todo lo obtenido.
Otra cuestión practica e interesante es la de presencia de otra persona durante la entrevista. A de experiencia nos
permitimos afirmar, que, en la generalidad de los casos (hay excepciones), la presencia de una tercera persona, en
ciertas condiciones, no influye mayormente. En nuestro servicio hospitalario una secretaria se encuentra rutinariamente
presente y es la que toma taquigráficamente las palabras del paciente, mientras que el medico interroga. En algunos
casos, al tratar problemas sexuales, los enfermos hombres, por medio de sus gestos o sus palabras, demuestran cierta
resistencia al discutir el tema delante de la mujer. Una actitud benévola pero firme, la aclaración de que “se trate de una
enfermedad que está acostumbrada a oír cosas”, generalmente basta:
Y ello nos lleva a una tercera consideración: ¿Cómo se obtiene que los pacientes hablen de sus problemas más íntimos?
Creemos que ello es fácil si se sabe manejar el interrogatorio.
Contribuye al buen éxito; una actitud benevolente y comprensiva aun frente a las confesiones más graves, una firme
insistencia cuando e s necesario, una explicación amistosa en el momento justo. Explicación necesaria frente a enfermos
que desde el primer momento se muestran desconfiados, acostumbrados a aclarar la situación al comienzo: “voy a
hacerle muchas preguntas, algunas de las cuales le parecerán no tener relación con su enfermedad. Todas ellas son
necesarias y usted debe contestarlas. ¿Estamos de acuerdo? “.De esa manera se eliminan muchas veces, de una vez por
todas, los obstáculos. Cuando notamos resistencias al hablar de ciertos temas, insistimos: “discúlpeme que le haga estas
preguntas pero son indispensables”. A lo que sigue una somera explicación de cómo las “explicaciones” influyen sobre la
salud.
A veces notamos que el enfermo nos miente. Ello es fácil de advertir cuando se ha interrogado a muchos. Generalmente
hay algunos signos delatores: el sujeto duda, mira la cara del interlocutor, se ruboriza. Entonces decimos firmemente:
“Debe ser Ud. franco conmigo. Me. Comprende que si le pregunto todo esto es porque es necesario, si Ud., trata de
engañarme, no hace más que engañarse a sí mismo, porque al hacerme equivocar por miedo a una mentira, yo pierdo
nada pero Ud.; si, ya que no puedo darle el tratamiento justo”.
Pero sobre todos estos detalles de técnica; cuando el médico se ha familiarizado con el interrogatorio y su secuencia, le
es fácil conducirlo de manera que, insensiblemente responda el paciente a todo lo que se le pregunte: varias veces
hemos visto enfermos que se habían prometido “no decir nada “y que luego de haber suministrado una anamnesis
completa. Ha manifestado: “yo no sé cómo me ha sacado todo esto “.
Algo mes aun, autores de la experiencia de Flanders Dumbar proponen, no un interrogatorio, sino una, “conversación”
en la que el médico, sin una prueba rígida trata de obtener informalmente todos los datos. Deutach ha estudiado esa
técnica de “anamnesis asociativa”. No podemos negar las grandes ventajas que ella posee, pero tiene un gravísimo
inconveniente: el tiempo que requiero: tiempo empleado, no solo en el interrogatorio en sí, sino en la ordenación de los
datos luego. Aconsejamos un término medio: el seguir la prueba que trazamos más adelante intercalando periodos de
“conversación”, de “anamnesis asociativa”, cada vez que lo creemos conveniente. En determinados casos, una segunda
entrevista puede ser dedicada a la aplicación de esa técnica, la que gana de la comprensión obtenida ya que en la
primera y de la confianza adquirida con el enfermo.
Exponemos a continuación las pautas de la experiencia nos ha dictado. Siguiéndola puede completarse el interrogatorio
en un plazo que oscila entre media hora y hora y media.
Queremos insistir en que no debe tomarse como en un marco rígido, del que no se puede salir. Por el contrario, nos
ofrece la oportunidad de conocer rápidamente el problema, y nos permite detenernos en algunos de los temas si lo
creemos conveniente.
1. ENFERMEDAD ACTUAL
Un gran error seria, indiscutiblemente, el comenzar el interrogatorio por cualquier cosa que no fuera de enfermedad
actual. El paciente viene por sus síntomas y de ello quiere hablar. La mejor manera de empezar es, pues, permitiéndole
explayarse acerca de ellos. La primera pregunta será:
a) ¿Qué le pasa?
El paciente comienza entonces a enumerar sus síntomas. Precisemos:
e) ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió? ¿Qué estaba haciendo? ¿Qué había hecho ese día, el anterior?
Estas preguntas llevan al enfermo a situarse en el momento del comienzo. Generalmente; nos dan datos precisos
respecto a coincidencias cronológicas (infecciones, intoxicaciones, traumatismo, factores psíquicos, emociones,
cambios de situación, etc.)En este momento provocamos una pequeña conversación tratando de “ubicar” al hombre
en la situación en la que la enfermedad comenzó. Creemos que ello es realmente importante.
En muchos casos consideramos útil completar esta parte de la anamnesis con una distribución cronológica especial.
Dividimos la página en dos columnas; colocamos en la derecha los factores importantes de la vida del paciente y en la
izquierda la evolución de la enfermedad. Ello es interesante en caso de afecciones que evolucionan, que pueden estar
ligadas a factores ambientales (asma, fiebre del heno, paludismo, ulceras gastroduodenales, órgano-neurosis, etc.)
Algunos autores, especialmente americanos, aconsejan el averiguar ordenadamente los síntomas que pudieran existir en
diferentes partes del cuerpo.
Aconsejamos tener presentes estas listas solo como referencia. Todos los datos en ellas consignados pueden y deben
obtenerse en un interrogatorio bien conducido, sin necesidad de sugerirlos. El interrogar al paciente afirmativamente a
muchos de ellos, sin haberlos tenido, o que comience a tenerlos a raíz del interrogatorio.
Una vez obtenido la historia de la enfermedad hasta el momento actual, una última pregunta:
Al terminar esta parte del interrogatorio debemos tener una idea clara de todo el desarrollo de la enfermedad, los
tratamientos seguidos y la actitud del enfermo durante ella.
2. HISTORIA FAMILIAR
b) ¿Vive su padre?
Si la respuesta es afirmativa, ¿Cuántos años tiene? ¿Es sano? ¿Qué enfermedades ha tenido? ¿En qué trabajas? ¿Qué
carácter tiene?
c) ¿Vive su madre?
Iguales preguntas que a anterior
Com0o resultado de este interrogatorio, el médico debe tener una idea que se completara con las preguntas siguientes
destinadas a estudiar esa familia “dinámicamente”
h) ¿Por qué?
Conseguir detalles de las causas para la separación, el tiempo, etc.; así como las personas que el paciente vivió,
investigando cerca de ellas en la misma forma que acerca a los familiares.
i) ¿Cómo ha sido usted criado? ¿Engreído o educado severamente?
Es la mejor manera de averiguar las condiciones de la constelación familiar y de la vida infantil del paciente. En este
momento se fomenta una conversación que permite comprender el ambiente como interrelación dinámica,
orientándola hacia la obtención de los siguientes datos.
¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por quién? ¿Cómo? ¿Por qué? ¿Cómo reaccionaba a los castigos?
¿Quién lo engreía más? ¿A quién quería más? (el paciente): ¿a su padre o a su madre? Generalmente la respuesta es
esta; “a ambos” debe insistirse con una sonrisa “si claro pero siempre hay una pequeña diferencia”. Si la ha habido
¿Por qué?
¿A quién prefería su madre? ¿Su padre? Generalmente la respuesta es “a nadie”. Una sonriente insistencia nos
permitirá ratificar el dato.
3. NIÑEZ
b) Datos de la evolución
¿Embarazo y partos normales? ¿Alimentación al pecho? ¿Artificial? ¿Por qué? Fecha del destete y reacción de él. En
relaciona este debe suscitarse también una conversación que nos informe sobre gustos y costumbre particulares,
especialmente en cuanto a la alimentación ¿Peculiaridades y preferencias? ¿Rechazo de alimentos? Reacción de la
familia.
d) Síntomas neuróticos
Para averiguarlos debe utilizarse cierta técnica. Las preguntas corrientes provocarían negativas o respuestas vagas he
aquí lo que aconsejamos: ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Alrededor de este tema averiguar la manera cómo el
control de la eliminación fue obtenido.
¿Ha tendido pesadillas? Terrores nocturnos y reacciones de los padres ante ellos.
¿Hasta qué edad se chupó el dedo? ¿Se comió las uñas?
¿Ha tenido pataletas? ¿Con qué motivo?
¿Masturbación infantil? ¿Fantasías sexuales?
¿Otras particularidades?
4. EDUCACION
c) ¿Tenía muchos amigos? ¿A qué jugaba? ¿Tenía mucha tendencia ser líder o a seguir a los otros? Investíguese las
características de la reacción social.
d) ¿Termino la instrucción primaria? ¿A qué edad? Si no la hizo ¿Por qué?
Sígase paso a paso la historia educacional (instrucción media, universidad), precisando fechas. He aquí algunas preguntas
complementarias:
5. TRABAJO
Sígase la biografía del enfermo averiguando en una secuencia natural, las actividades seguidas al abandonar los estudios.
Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de
trabajo (enfermedades profesionales).
Coméntese aquí cordialmente las condiciones de vida. Investíguese la actitud del sujeto frente a ellas en preocupaciones
económicas, tensiones emocionales traumatismos psíquicos, etc.
En esta forma hemos hecho, en realidad, una pequeña biografía del paciente. Lo hemos seguido paso a paso desde su
infancia hasta el momento en que lo vemos por primera vez ya que la vida familiar, la educación y el trabajo son las
etapas fundamentales de la evolución individual. Hay algo sin embargo, que debemos tener presente y que muchas veces
de desliza entre los otros datos.
6. CAMBIOS DE RESIDENCIA
El conocimiento de ellos, aparte de suministrarnos datos importantes sobre ambientes biológicos en los que el paciente
ha vivido y su relación con el presente o antigua patología (zonas palúdicas, enfermedades tropicales, paso de la altura a
la costa, etc.), nos ofrecen otra información igualmente importante. Para obtenerla, no olvidemos las siguientes
preguntas:
Comenzamos por la averiguación de los accidentes ocurridos y damos a ellos más importancia que el considerarlos
solamente desde el punto de vista de sus defectos sobre la salud. Los modernos conocimientos sobre la “predisposición a
accidentarse” o el “habito de accidentarse” nos preparar para conocer los tipo de personalidad en la que los accidentes
no ocurren “por accidente” sino que tienen una razón de ser enraizada en las características personales mismas.
Averiguamos pues, en relación con cada uno de los accidentados; condiciones de ocurrencia, especialmente en relación al
momento psicológico, en el que tuvieran lugar; reacciones ante ellos, invalideces, etc.
Pasamos luego al interrogatorio sobre las enfermedades padecidas durante toda la vida, no solo a los procesos
patológicos que “ha sufrido” el paciente, sino a su reacción a ellos, a su actitud frente a las adaptaciones a que obligaron.
No necesitamos insistir en la importancia de ello para el estudio de la personalidad en acción. Por supuesto que no nos
contentaremos con los nombres de las enfermedades, sino que tratamos de obtener cuadros sintomatológicos claros.
En los enfermos hombres terminamos esta parte con la averiguación de datos concernientes a las enfermedades
venéreas, lo que nos prepara el camino para entrar fácilmente en la investigación siguiente.
8. VIDA SEXUAL
Esta es, por supuesto, la parte más difícil del interrogatorio. Y es difícil en realidad, la experiencia de enseñar no los ha
probado, más que por resistencia consciente o inconsciente que el médico, mismo presenta. Si el médico tiene frente a
los problemas del sexo una actitud frente a sus propios problemas, el interrogatorio no es difícil. Ante un benevolente
interés que no se modifica durante toda la entrevista; ante una naturalidad dada, que permite tratar el tema como
cualquiera de los otros, no solo el enfermo o la enferma no se resistan sino que cooperan interesantemente. En nuestra
organización social el tabú del sexo impide que tanto hombres como mujeres de hablar sueltamente de este tema con
alguien en la mayor de los casos sufran la angustia de la ignorancia y un consejo sano y autorizado. Por otra parte, el solo
hablar de sus problemas o sus preocupaciones, brinda tranquilidad y desahogo. Es corriente ver pacientes de ambos
sexos, una vez, una vez roto el hielo, se explayen ampliamente, “abren su corazón” y digan agradecidos al final “Nunca
hable de esas cosas, doctor con nadie y me ha hecho bien el decírselas”
Naturalmente que ello no puede producirse si la actitud del médico no solo la que pretende sino la que auténticamente
tiene no es claramente la justa: una benevolente comprensión amistosa y segura. Si hay inseguridad. Falsa vergüenza:
curiosidad mal sana, “picardía”, interés extra médico, ello bloquea inmediatamente al paciente, que le percibe a través de
todas las caretas que se quisiera usar para disimularlo. Aquí, como siempre, el ser médico, es decir, el estar guiado por un
auténtico cariño hacia nuestros semejantes y un sincero deseo de ayudarlos; el hacerlo es una forma madura y noble, es
la mejor llave para penetrar en lo más íntimo de su vida.
Si el interrogatorio ha sido conducido hasta aquí concretamente, el paciente ha perdido ya la inseguridad de los primeros
momentos y “simpatiza” con el médico. Esta pues, dispuesto a responder a sus preguntas lo mejor que puede, pero, aun
en las condiciones más favorables, es necesario “romper el hielo”, para ello la experiencia nos ha enseñado una técnica
que creemos eficaz. Es, naturalmente, distinta frente a enfermos hombres o mujeres.
A. En los hombres, hecha de propósito como final la pregunta sobre las enfermedades venéreas, es fácil pasar, como
complementaria, a la siguiente:
c) ¿A qué edad comenzó a masturbarse? Si ello no ha sido dicho espontáneamente durante la conversación
anterior, la pregunta debe plantearse de esa forma. Es ingenuo el interrogar: ¿Se ha masturbado alguna vez? Es
casi una invitación a la negativa. Este pequeño detalle de técnica es importante. Hemos visto casos en los que el
enfermo negó al médico que le tomaba la historia clínica en privado, para confesarle con detalles durante un
interrogatorio en clase, durante una presentación.
Aunque no podemos ahora detenernos en el tema, debemos decir algunas palabras en conexión con esta
pregunta.
Ella es hecha especialmente para conocer la actitud frente a la masturbación. Creemos que esa práctica en
nuestro ambiente, es un fenómeno normal en la pubertad. Sin embargo, está acompañada generalmente de un
profundo sentimiento de culpa y de la convicción de que es horriblemente dañina. Se establece pues en el
espíritu del adolescente una lucha en el deseo y esos sentimientos, con la correspondiente sobrecarga emotiva
que es la que produce una serie de síntomas sin negar la dinámica más profunda de estas reacciones, sobre la
que ahora no podemos detenernos, podemos afirmar que muchas de las neurosis de los adolescentes, neurosis
clasificadamente por el médico como anemias “debilidad”, “trastornos del crecimiento”, etc. y tratado como
fosforo, calcio, hierro y vitaminas, los amen de consejos a admoniciones que naturalmente agravan el problema,
son debidas al mecanismo expuesto y desaparecen con la más superficial de las psicoterapias que puede hacerse,
inclusive, durante la entrevista amnésica.
Debemos tratar de averiguar, como comenzó el paciente a masturbarse, frecuencias de las practicas, fantasías
que la acompañaba y tiempo de continuación. No preguntemos nunca: ¿hasta cuándo se masturbo? Sino:
A causa de nuestra educación y ambiente socio-sexual, que actualizan mecanismos muy bien estudiados por las
psicoanalíticas, nuestros hombres sepa, más o menos definidamente, dos tipos de mujeres: la que se ama
“espiritualmente” y la que se desea. Esa aberración en cuyo estudio no podemos entrar ahora, nos obliga a
dividir el interrogatorio en dos partes. La primera es la descrita. Vamos a entrar a la segunda.
j) ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró? ¿Cuánto tiempo duró ese episodio? ¿Hasta, dónde llegaron
en sus relaciones? ¿Por qué y cómo terminaron? Reconstrúyase en lo posible este episodio, que es siempre
importante.
k) ¿Otros amores?
Iguales preguntas, que nos dieron una idea clara de la manera como el enfermo encara estos aspectos de su
vida, así como los traumatismos emocionales que pudieron haber ocurrido y la reacción a ellos.
l) Matrimonio
En el curso de este interrogatorio se llega, si el enfermo es casado, a tocar el tema de su matrimonio. Es
interesante averiguar en este coso, con más detención que en los demás; los detalles del proceso. ¿Cómo
conoció a la mujer que fue su esposa? ¿Por qué le gusto? ¿Cuánto tiempo la enamoro? y una pregunta
fundamental.
B. Las dificultades de esta parte del interrogatorio frente a las mujeres no son mayores si él es bien conducido.
Generalmente, para “romper el hielo”, comenzaremos con una pregunta leve:
En un gran porcentaje de los casos, dadas las condiciones ya establecidas, la enferma habla más o menos
francamente y confiesa su exploración en el campo psicosexual. Si no lo hace pueden hacerse algunas preguntas
que, hechas a tiempo, nos brindara información. Una de ellas es: ¿es usted afectuosa o fría?
Si hay resistencia manifiesta a responder, tomamos una actitud considerada: Perdóneme que insista en estas
preguntas, pero son necesarias para comprender perfectamente su caso. Ud. sabe que muchas veces un detalle
hasta para orientar un diagnóstico. Naturalmente que si usted prefiere no hablar de ello. Si la enferma prefiere
“no hablar de ello” podemos estar seguros de que “hay algo” de lo que no quiere hablar y lo tendremos en
cuenta.
Si la enferma es soltera:
Terminamos con:
9. HÁBITOS E INTERESES
e) ¿Fuma mucho?
Numero de cigarros por día.
f) ¿Otras drogas?
Café, té, drogas heroicas (difícilmente confesadas).
g) ¿Qué ideas políticas tiene?
Aquí hay que aclarar generalmente que nuestro interés puramente profesional.
h) ¿Concocciones filosóficas?
No se trata de buscar erudición, sino de saber los principios a los que el paciente ajusta su conducta, sea o no
consiente de qué ellos constituyen su filosofía.
Es hasta un tópico de real interés ya que su conocimiento nos informa, no solo de su personalidad del paciente, sino
sobre la situación familiar con sus complejas reacciones y posibilidades.
2. Si es casado, ¿vives con sus padres? ¿Con la familia de su esposa? En caso afirmativo, ¿Por qué?
E aquí un tópico que el médico olvida casi siempre y que nos parece de fundamental importancia. La actitud del paciente
ante su dolencia es decisiva, no solo `para el conocimiento de su personalidad y para el diagnóstico, sino para la
conducción y el éxito del tratamiento. Preguntamos:
11. SUEÑOS
Indispensable complemento según nuestra opinión, de una anamnesis bien conducida es una investigación de los sueños
del enfermo. Muy a menudo el relato de esos sueños nos provee de una inapreciable información sobre sus
preocupaciones, complejos y actitudes (1).
Preguntemos:
c) ¿Sueña Ud.?
Muchas veces la respuesta es negativa. Hay una resistencia inconsciente a recordar sueños ante el médico. Insistamos:
¿nunca? generalmente, de una manera obtenemos datos:
“algo que ocurre muy a menudo es que el paciente nos responda:
“¿no recuerda ningún sueño?” ¿Ninguno? “Cuénteme cualquiera”.
Es muy raro en el caso en el que no hemos podido obtener el relato y, cuanto más trabajo nos ha costado, más
interesante el sueño obtenido.
Con esto hemos, terminado el interrogatorio, que, si ha bien conducido nos dará una idea clara de la personalidad en sus
relaciones con el ambiente y nos permitirá encarar, con las otras partes de la historia clínica, el diagnostico, el pronóstico,
y la terapéutica en funciones del hombre como tal.