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Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury

(II): Executive functions, behavioural modification and psychotherapy, and
the use of the new technologi...

Article  in  Revista de Neurologia · December 2010

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6 authors, including:

Ignacio sanchez-cubillo Alberto García-Molina

Aita Menni Hospital Institut Guttmann
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Igor Bombin Marcos Rios-Lago

Reintegra: Centro de Rehabilitación Neurológica National Distance Education University
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 rEVISIÓN

Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño

cerebral adquirido (II): funciones ejecutivas, modificación
de conducta y psicoterapia, y uso de nuevas tecnologías
David de Noreña, Ignacio Sánchez-Cubillo, Alberto García-Molina, Javier Tirapu-Ustárroz,
Igor Bombín-González, Marcos Ríos-Lago

Introducción. Las consecuencias del daño cerebral adquirido incluyen alteraciones en el funcionamiento cognitivo, emo- Red Menni de Servicios de Atención
al Daño Cerebral; Hospital Beata
cional y conductual de las personas afectadas. La neuropsicología proporciona técnicas que permiten tratar dichas altera- María Ana; Madrid (D. de Noreña,
ciones; de ahí la importancia de establecer cuáles, de entre todas las herramientas disponibles, son las más eficaces para M. Ríos-Lago). Departamento de
este objetivo. Psicología Básica II; UNED; Madrid
(M. Ríos-Lago). Unidad de
Desarrollo. El presente artículo revisa los estudios existentes sobre efectividad de la rehabilitación neuropsicológica, cen- Investigación Proyecto Alzheimer;
Fundación CIEN-Fundación Reina
trándose en aquellas áreas y procesos cognitivos alterados con más frecuencia. El fin último del artículo es servir de guía y Sofía; Madrid (M. Ríos-Lago).
orientar la rehabilitación neuropsicológica de estos pacientes a partir de las evidencias más sólidas existentes en la biblio- Reintegra: Centro de Rehabilitación
Neurológica; Oviedo (I. Bombín-
grafía. En esta segunda parte, nos centraremos en la rehabilitación de las funciones ejecutivas, la modificación de conduc- González). Fundación Reintegra;
ta y la psicoterapia aplicadas en este ámbito, así como el uso de nuevas tecnologías. Oviedo (I. Bombín-González).
Universidad de Oviedo; Centro
Conclusión. Existen evidencias suficientes para recomendar la rehabilitación neuropsicológica de las funciones ejecutivas, de Investigación Biomédica en
así como el uso de las técnicas antes mencionadas en población con daño cerebral adquirido. Red de Salud Mental, CIBERSAM
(I. Bombín-González). Red Menni
Palabras clave. Daño cerebral adquirido. Efectividad. Funciones ejecutivas. Modificación de conducta. Psicoterapia. Reha- de Servicios de Atención al Daño
bilitación neuropsicológica. Tecnologías. Cerebral; Hospital Aita Menni;
Bilbao (I. Sánchez-Cubillo). Institut
Universitari de Neurorehabilitació
Guttmann-UAB; Badalona,
Barcelona (A. García-Molina).
Clínica Ubarmin; Pamplona,
Navarra (J. Tirapu-Ustárroz).
Introducción de conducta y la psicoterapia. El uso de las nuevas
tecnologías en el ámbito de la rehabilitación neuro­ Correspondencia:
El daño cerebral adquirido tiene graves consecuen­ psicológica será el siguiente punto, que finalizará Dr. David de Noreña Martínez.
Unidad de Daño Cerebral.
cias sobre el funcionamiento cognitivo, las habili­ con unas conclusiones generales acerca del tema Hospital Beata María Ana.
dades comunicativas y la capacidad para regular la principal del artículo. Vaquerías, 7. E-28007 Madrid.

conducta y las emociones [1]. La rehabilitación neu­ Fax:

ropsicológica proporciona una serie de herramien­
tas terapéuticas que tienen como objetivo tanto la
recuperación de dichas funciones como la adapta­
ción funcional del sujeto a su entorno. Un número
cada vez más creciente de estudios de revisión y
metaanálisis se centra en analizar cuáles son las
técnicas neuropsicológicas más eficaces y proponer
guías de actuación terapéutica equivalentes a las
que ya existen para otras patologías.
En la primera parte del artículo, revisamos las
evidencias actuales sobre la efectividad de la reha­
bilitación de los procesos atencionales, la memoria
y el lenguaje [2]. En esta segunda parte, nos centra­
remos en la rehabilitación de las funciones ejecuti­
vas para exponer, a continuación, los estudios de
+34 915 743 575.
Efectividad de la rehabilitación E-mail:
de las funciones ejecutivas danomart78@gmail.com
Aceptado tras revisión externa:
El término ‘funciones ejecutivas’ hace referencia a 03.09.10.
procesos cognitivos integradores que determinan la
Cómo citar este artículo:
conducta intencional y orientada a metas. Entre es­ De Noreña D, Sánchez-Cubillo I,
tas funciones se encuentran la capacidad para for­ García-Molina A, Tirapu-Ustárroz
J, Bombín-González I, Ríos-Lago
mular objetivos, iniciar un comportamiento, antici­ M. Efectividad de la rehabilitación
par las consecuencias de las diferentes acciones, neuropsicológica en el daño
cerebral adquirido (II): funciones
planificar y organizar las respuestas, y supervisar y ejecutivas, modificación de
modificar la conducta para adaptarla a las circuns­ conducta y psicoterapia, y uso de
tancias cambiantes del entorno [3]. Los pacientes nuevas tecnologías. Rev Neurol
2010; 51: 733-44.
con problemas ejecutivos muestran grandes dificul­
tades para implementar de forma autónoma las téc­ © 2010 Revista de Neurología

revisión más significativos relacionados con la apli­ nicas y compensaciones entrenadas por el personal
cación de técnicas provenientes de la modificación rehabilitador [4], no generalizan su uso y tienen di­

www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744 733

D. de Noreña, et al
ficultades para adaptarse a situaciones novedosas
[5]. Además, los problemas ejecutivos van general­
mente acompañados de dificultades para autorre­
gular las emociones y la conducta, así como de falta
de conciencia de los déficit [6], constituyendo un
desafío adicional para la adquisición de la autono­
mía y funcionalidad.
Debido tanto a la naturaleza supramodal de es­
tos procesos como a la complejidad que entraña
operativizar los déficit asociados, los abordajes son
muy heterogéneos, desde los puramente cognitivos
a los que se basan en la modificación de conducta,
pasando por enfoques mixtos cognitivoconductua­
les. No obstante, buena parte de los estudios revisa­
dos tiene como objetivo último que los pacientes
adquieran, bien estrategias de control internas, bien
una estructura externa que disminuya el impacto
de estas alteraciones en la vida cotidiana [6]. Evans
[7] sugiere tres orientaciones generales en la reha­
bilitación de los problemas ejecutivos, de las cuales
sólo serán descritas las dos primeras, al ser propia­
mente neuropsicológicas. En primer lugar, el reen­
trenamiento de la función, que comprende el uso
de estrategias metacognitivas, como el entrena­
miento en solución de problemas o las técnicas de
autorregulación, y que tienen como fin mejorar el
funcionamiento ejecutivo general (restauración).
En segundo lugar, el uso de compensaciones y ayu­
das externas para reducir el impacto de los déficit y
optimizar el funcionamiento ejecutivo residual. Por
último, el uso de psicofármacos que mejoren los
procesos implicados. La rehabilitación de los pro­
blemas conductuales y emocionales, asociados con
frecuencia al síndrome disejecutivo, se describirá más
adelante.
Reentrenamiento de la función
El entrenamiento en estrategias formales de solución
de problemas se asienta en gran medida sobre el
concepto y técnica acuñados por D’Zurrilla y Gold­
fried en 1971 [8]. Este abordaje consiste en propor­
cionar a los pacientes estrategias que les permitan
reducir la complejidad de un problema descompo­
niéndolo en porciones más manejables [9]. De este
modo, la conducta generalmente impulsiva y desor­
ganizada que exhiben estos pacientes es reemplaza­
da por un procesamiento más lento, controlado y
paso por paso. La mayoría de técnicas se basa en la
práctica de ejercicios en los que es necesario poner
en funcionamiento diferentes componentes del pro­
ceso de solución de problemas (por ejemplo, identi­
ficación del problema, selección de información re­
levante, procesos de razonamiento, generación de
734
alternativas y toma de decisiones, implementación
de estrategias, etc.) [10]. Tres estudios de tipo I [9,
11,12] y varios de tipo II [13,14] y III [15] avalan la
efectividad de dichas técnicas. En el primero de los
estudios de tipo I, de von Cramon et al [9], una am­
plia muestra de pacientes con traumatismo craneo­
encefálico y accidente cerebrovascular recibió el en­
trenamiento en solución de problemas, orientado a
situaciones sociales. Los pacientes de este grupo ex­
perimentaron mejorías significativas en pruebas
neuropsicológicas y en escalas funcionales con res­
pecto al grupo control (que había recibido un entre­
namiento en memoria). En el segundo estudio de
tipo I, Levine et al [11] aplicaron un procedimiento
llamado ‘entrenamiento en consecución de objeti­
vos’ (goal management training), que combina estra­
tegias de solución de problemas con el uso de auto­
instrucciones. Los participantes mostraron, en tan
sólo una sesión de entrenamiento, menos errores
que el grupo control en tareas de papel y lápiz que
simulaban actividades de la vida diaria. No obstante,
la reducida duración del tratamiento y el pequeño
número de participantes limitan los resultados del
estudio. En el último de los estudios de tipo I, Rath
et al [12] evaluaron la efectividad de un tratamiento
grupal en pacientes de larga evolución con un alto
nivel de funcionalidad, pero con dificultades persis­
tentes en aspectos sociales y vocacionales. La inter­
vención incorporó estrategias de autorregulación
emocional, entrenamiento en solución de problemas
y el uso de role-play con ejemplos de la vida cotidia­
na de los pacientes. Los participantes experimenta­
ron beneficios significativos tanto en medidas de fun­
cionamiento ejecutivo como en la resolución de pro­
blemas interpersonales en su vida cotidiana.
En definitiva, la evidencia parece indicar que los
pacientes que han recibido este tipo de entrena­
miento mejoran no sólo en las pruebas de funciones
ejecutivas, sino también en el funcionamiento psi­
cosocial y en situaciones de su vida cotidiana [15].
No obstante, la evidencia es todavía limitada: los pa­
cientes que participan en estos estudios son, gene­
ralmente, los menos graves. Además, a día de hoy no
existen pruebas suficientes acerca del mantenimien­
to de estas estrategias meses después del entrena­
miento. Además, el entrenamiento en solución de pro­
blemas no es un procedimiento sencillo de aplicar y
sus resultados pueden depender en buena parte de
la experiencia que tenga el terapeuta en su uso [9].
El entrenamiento en técnicas de autorregulación
conductual comprende distintos métodos, orienta­
dos a que los pacientes adquieran una mayor capa­
cidad para supervisar y anticipar las consecuencias
de su conducta y sean capaces de regular el compor­
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744

tamiento y las emociones de modo que se adapten
más a las demandas ambientales. En la mayoría de
los casos, el objetivo de la rehabilitación no es tanto
la modificación de conductas problemáticas especí­
ficas como la internalización de estrategias cogniti­
vas que favorezcan la autorregulación [16]. La efec­
tividad de la mediación verbal de la conducta cuenta
con algunos apoyos en la bibliografía, como se refie­
re más adelante en el texto. En un estudio temprano,
Cicerone y Wood [17] utilizaron un procedimiento
de entrenamiento en autoinstrucciones en un pa­
ciente con daño cerebral frontal como consecuencia
de un traumatismo craneoencefálico. Tras varias se­
manas de tratamiento, disminuyeron drásticamente
los errores durante la ejecución de diferentes tareas.
En una segunda fase del estudio, se promovió el uso
de las autoinstrucciones en diferentes situaciones de
la vida cotidiana, consiguiéndose, de este modo, la
generalización del entrenamiento. Un estudio pos­
terior de clase II [14] replicó estos hallazgos en un
grupo de pacientes con problemas ejecutivos.
Uso de compensaciones y ayudas externas
El uso de ayudas externas y la modificación del en­
torno en pacientes con problemas ejecutivos han
sido estudiados en menor medida que las anteriores
técnicas, si bien son una práctica ampliamente ex­
tendida en la clínica. Algunos autores han descrito
el uso efectivo de estrategias compensatorias exter­
nas, como listas con los pasos para realizar diferen­
tes actividades cotidianas [18]. Otras ayudas externas
comprenden el uso de calendarios, relojes, alarmas
y agendas. En un estudio de caso único, Sohlberg et
al [19] utilizaron claves externas (como colocar fren­
te al sujeto una instrucción escrita instándole a que
iniciara una conversación) para incrementar la ini­
ciativa verbal y la frecuencia de respuestas a pregun­
tas en un paciente con problemas graves de apatía y
aplanamiento afectivo. Por otra parte, Manly et al
[20] valoraron el efecto de una alarma sonora perió­
dica en la ejecución de una tarea compleja con múl­
tiples elementos. La mitad de los participantes eran
instruidos para que interrumpieran momentánea­
mente su actividad cada vez que sonara la alarma y
comprobaran mentalmente el objetivo global de la
tarea. Su rendimiento mejoró significativamente, lo
que sugiere que las claves externas pueden facilitar
la regulación conductual durante la ejecución de
una actividad compleja. Otro estudio evaluó la efi­
cacia de un dispositivo electrónico de tipo busca,
junto con guías por escrito, en la rehabilitación de
un paciente con graves problemas mnésicos y difi­
cultades para iniciar cualquier actividad [21]. El uso
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
de este dispositivo facilitó que comenzara y comple­
tara más actividades de la vida cotidiana. Otra for­
ma de abordar los problemas ejecutivos es el entre­
namiento en actividades rutinarias específicas, como
habilidades de autocuidado, actividades de ocio o
uso de transporte público. El objetivo de este plan­
teamiento es que el paciente automatice habilidades
útiles para su vida cotidiana, de modo no tenga que
poner en marcha las funciones ejecutivas deteriora­
das. Autores como Martelli [22] recomiendan con
este fin el uso del aprendizaje sin errores, el refuerzo
social y la práctica suficiente de cada uno de los pa­
sos en los que se descompone la actividad. Apenas
existen estudios que valoren su efectividad, si bien
algunos autores sugieren que no sólo mejoran las
habilidades entrenadas, sino que puede existir cier­
to grado de generalización [18].
Recomendaciones para la rehabilitación
neuropsicológica de las funciones ejecutivas
Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes
estudios de revisión [4,6,23] en cuanto a que, en la
actualidad, ninguna de las técnicas revisadas cuen­
ta con evidencias suficientes para poder establecer
una recomendación de grado A. El entrenamiento
en estrategias formales de solución de problemas es
probablemente efectivo (grado B) para mejorar el
estilo de afrontamiento ante situaciones complejas
(menos impulsivo y más organizado), así como el
funcionamiento psicosocial, especialmente cuando
se entrena sobre situaciones cotidianas del pacien­
te. No obstante, como ya se ha señalado, los pacien­
tes más graves pueden no beneficiarse de estos pro­
cedimientos. Por otra parte, las intervenciones orien­
tadas a promover estrategias internas de autorregu­
lación, como el uso de autoinstrucciones y feedback,
la autoevaluación y la supervisión de la conducta,
son posiblemente efectivos (grado C) para mejorar
el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la
vida cotidiana. Como se señala más adelante, existe
evidencia [20,24,25] de que favorecen la reducción
de conductas inadecuadas e incrementan la capaci­
dad para autorregular las emociones, especialmen­
te cuando se combinan con procedimientos de mo­
dificación de conducta.
Aunque existen evidencias significativas a favor
del entrenamiento en solución de problemas o de
técnicas para autorregular la conducta, un impor­
tante número de pacientes queda fuera del alcance
de estas intervenciones, bien por padecer múltiples
problemas cognitivos o por presentar alteraciones
graves en su funcionamiento ejecutivo. Algunos de
estos pacientes pueden, no obstante, beneficiarse
735
D. de Noreña, et al
de la estructuración del entorno y del uso consis­
tente de ayudas externas para mejorar de forma
leve en algunas habilidades o conductas. Varios es­
tudios [18,21,26,27] apoyan este punto, y sugieren
que las ayudas externas y la modificación del entor­
no constituyen un panorama prometedor para los
pacientes más graves.
Modificación de conducta y psicoterapia
En el proceso de rehabilitación neuropsicológica
existen técnicas propias de la psicología clínica que
se emplean de un modo extendido en los servicios
asistenciales, y cuya efectividad también debe con­
siderarse en un trabajo de esta índole. En concreto,
pueden considerarse tres grandes grupos de proce­
dimientos: los englobados bajo la terapia de con­
ducta, o modificación conductual, los de tipo cog­
nitivoconductual y la psicoterapia.
Bajo las técnicas de modificación de conducta se
incluyen el condicionamiento clásico, el condicio­
namiento operante y el aprendizaje vicario. Todos
ellos tienen en común el análisis y manipulación de
la asociación entre los estímulos y las respuestas de
los sujetos, incluyendo las consecuencias de éstas
en forma de estímulos reforzantes o aversivos, con
el objetivo de aumentar las conductas deseables y
eliminar las no deseadas.
La modificación de conducta se aplica en neuro­
psicología fundamentalmente para la intervención
en alteraciones del comportamiento: irritabilidad-
agresividad, desinhibición y otras conductas no de­
seables. Sin embargo, la efectividad de este enfoque
no ha sido un objeto central de estudio en la biblio­
grafía sobre alteraciones neuropsicológicas [28], por
lo que no resulta sencillo encontrar datos que res­
palden su uso en estas poblaciones. Por lo general,
la evidencia se limita a estudios de caso único en en­
tornos clínicos, con las limitaciones que ello conlle­
va [29-31], aunque también existen trabajos grupa­
les no controlados [32,33]. Alderman et al [24] utili­
zaron con éxito un procedimiento que incluía el uso
de instrucciones y refuerzos para mejorar la capaci­
dad de supervisión de los pacientes y de este modo
reducir los comportamientos inadecuados. En ge­
neral, se emplea una combinación de refuerzo de
conductas deseadas (por ejemplo, con una econo­
mía de fichas) y extinción de las no deseadas (por
ejemplo, mediante tiempo fuera). En todos los casos
se señala una alta participación del personal que tie­
ne contacto con el paciente (enfermeras, monitores,
familiares, etc.), así como una consistencia en la
aplicación del programa de conducta.
736
En el grupo de procedimientos cognitivoconduc­
tuales existen tres principales escuelas: la terapia ra­
cional emotiva de Ellis [34], la terapia cognitiva de
Beck [35] y el entrenamiento en autoinstrucciones
de Meichenbaum [36]. En este enfoque, las cogni­
ciones se definen como ‘eventos verbales o gráficos
en la corriente de conciencia’ [37], con lo que se
constriñe a lo que el sujeto se encuentra pensando
en ese momento, sea en forma de imágenes o de es­
tructuras lingüísticas. Debe, por lo tanto, distinguir­
se del concepto de cognición de las ciencias cogniti­
vas, más general [6]. La idea fundamental es que la
conducta y las emociones vienen determinadas por
cómo el individuo percibe e interpreta las diferentes
experiencias. Por lo tanto, la reestructuración cog­
nitiva trata de modificar esas cogniciones, de modo
que resulte en un cambio del comportamiento y de
las emociones del sujeto. Existen indicaciones de su
utilidad en la mejora de la actitud de los pacientes
hacia la rehabilitación, aumentando la motivación y
reduciendo la hostilidad y la ansiedad [38], así como
en la reducción del insomnio [39,40]. Sin embargo,
se recomienda su uso sólo en aquellos pacientes cu­
yos déficit no les impidan participar adecuadamen­
te en este tipo de terapia. En un estudio de clase I,
Medd y Tate [20] comprobaron la efectividad de un
programa cognitivoconductual para controlar la agre­
sividad, consistente en un procedimiento de inocu­
lación de estrés. Tras la aplicación, los pacientes
mostraron una disminución en la expresión de la
agresividad, si bien no experimentaron cambios en
la conciencia de dichos problemas [6].
El entrenamiento en autoinstrucciones de Mei­
chenbaum [36], que tiene un antecedente en Low
[41], se ha empleado como técnica para abordar di­
versas alteraciones. La eficacia descrita en la biblio­
grafía considera grado C su uso en el tratamiento
de déficit ejecutivos, alteraciones en la autorregu­
lación emocional y como parte del trabajo en me­
moria, atención y negligencia. Wood y Worthing­
ton [42], desde un criterio clínico, se refieren a este
procedimiento como la forma más efectiva de regu­
lar la conducta, siempre que el lenguaje se encuen­
tre conservado.
Por último, bajo el paraguas de la psicoterapia se
incluyen intervenciones interpersonales enfocadas
a los aspectos psicológicos reactivos a la lesión ce­
rebral, a alteraciones emocionales y de la personali­
dad, o a alteraciones en la autoconciencia. En gene­
ral, su uso se incluye dentro de los tratamientos in­
tegrados e individualizados, y no se analizan técni­
cas específicas, sino el tratamiento holístico. Dentro
de esta generalidad, se considera su uso una reco­
mendación de grado C para mejorar el funciona­
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miento general en el contexto de un programa de
rehabilitación neuropsicológica. Además, se señala
que puede facilitar la efectividad de intervenciones
específicas [23]. En cualquier caso, la alta indivi­
dualización de la psicoterapia hace difícil su estudio
bajo el método científico tradicional [43].
Uno de los aspectos de la psicoterapia que debe
considerarse es la alianza terapéutica con el pacien­
te y, en menor medida, con su familia. Aunque sin
haber sido considerado dentro de las recomenda­
ciones clínicas, conviene analizar el papel de una
buena alianza para lograr el éxito en el tratamiento.
Esta idea, clínicamente intuitiva, ha sido respalda
en un estudio descriptivo con 69 pacientes con trau­
matismo craneoencefálico [44], aunque no se han
encontrado estudios con un nivel de evidencia de
clase I o II.
Otra área de interés es el trabajo sobre el afron­
tamiento de los pacientes ante la experiencia de sus
dificultades, en la medida en que su autoconciencia
les permite conocer sus déficit e implicaciones. En
los casos más graves, en los que la falta de concien­
cia de los déficit (anosognosia) va acompañada ge­
neralmente de problemas conductuales y ejecuti­
vos, diversos estudios sugieren el uso de técnicas
cognitivas o cognitivoconductuales. Ownsworth et
al [15] evaluaron la efectividad de una intervención
grupal que incorporaba elementos de solución de
problemas y role-play. Los pacientes tratados mejo­
raron clínicamente tanto en el uso y conocimiento
de estas técnicas como en la valoración subjetiva
que hicieron sobre los efectos beneficiosos de éstas
en su vida cotidiana. Otros estudios de clase III se
valieron de estrategias específicas de autorregula­
ción para mejorar la conciencia y el control de los
problemas conductuales y emocionales. Algunos de
ellos emplearon técnicas de monitorización de la
conducta [45], y otros, retroalimentación por parte
de observadores externos y autoevaluación [46,47].
Dos estudios sugieren que, permitiendo a los pa­
cientes predecir su rendimiento en la actividad y
proporcionándoles un feedback adecuado, reducen
las discrepancias entre el resultado previsto y el
conseguido finalmente [48,49]. En definitiva, mien­
tras que algunos estudios, como el de Ownsworth
et al [15], sugieren que la mejoría en estrategias de
autorregulación se asocia con un incremento en la
conciencia de los déficit y en una mayor capacidad
para anticipar las situaciones problemáticas, otros
[20,50,51] indican que puede haber mejorías con­
ductuales que no se traduzcan necesariamente en
una mayor conciencia de las limitaciones.
Por otra parte, según Prigatano [43], los pacien­
tes con anosognosia parcial muestran resistencia a
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
las consecuencias de la lesión cerebral y debe pro­
cederse, en un contexto holístico de intervención,
analizando el tipo de afrontamiento que realiza el
paciente. Prigatano describe dos formas de afronta­
miento: defensivo y no defensivo. El método no de­
fensivo consiste en que el paciente emplea formas
premórbidas de pensamiento y conducta, de modo
que no incluye la experiencia actual de las dificulta­
des que pueda presentar. En estos casos, la reco­
mendación de este autor es la construcción de la
relación terapéutica con el objetivo de hacer sentir
al paciente seguro y cómodo. El método defensivo
se observa en pacientes que niegan la existencia de
déficit y responsabilizan a otros de sus problemas.
El uso de mecanismos de defensa, como la nega­
ción, debe ser discriminado de la propia anosogno­
sia grave, y su abordaje debe ser lento e indirecto,
siguiendo los procedimientos generales de psiquia­
tría y psicología en este tema [43].
En líneas generales, el reducido número de estu­
dios, así como la heterogeneidad de los métodos
empleados, no permiten por el momento establecer
de forma sólida recomendaciones concretas en la
rehabilitación de la anosognosia. A pesar de la im­
portancia que se atribuye a la conciencia de los dé­
ficit como mediador de los resultados de la rehabi­
litación [23] y el uso en la práctica diaria de inter­
venciones encaminadas a aumentarla, siguen sien­
do pocos los estudios que abordan su efectividad.
Tecnologías aplicadas a la
rehabilitación neuropsicológica
El uso de soluciones informáticas en rehabilitación
neuropsicológica no es una innovación en sí mis­
ma. Los primeros estudios se remontan a la década
de los setenta, siendo pioneros en este campo el
NYU Medical Center, el Santa Clara Valley Medical
Center, el Rancho Los Amigos, el Hawai State Hos­
pital y el VA Medical Center Palo Alto [52]. No obs­
tante, en los últimos años, el auge del ordenador
como herramienta cotidiana en los centros de reha­
bilitación ha impulsado la aplicación de tecnologías
innovadoras en el tratamiento neuropsicológico,
como los programas de rehabilitación informatiza­
dos, las aplicaciones de realidad virtual o las plata­
formas de telerrehabilitación.
Las tres últimas décadas han sido testigo de un
importante aumento del uso de programas infor­
máticos en el tratamiento de personas con déficit
cognitivos secundarios a patologías neurológicas o
psiquiátricas [53]. Pero mientras que el número de
artículos publicados ha aumentado año tras año, el
737
D. de Noreña, et al
estudio de la eficacia de los programas informáticos
empleados en ellos es complejo, siendo difícil ex­
traer resultados concluyentes al respecto. Los estu­
dios revisados muestran resultados contradictorios,
no tanto en cuanto a la mejora en el rendimiento de
las funciones ejercitadas, sino a la generalización
de estos efectos y, concretamente, a la repercusión
sobre las actividades de la vida diaria. La mayor
parte de los estudios se centra en el tratamiento de
funciones cognitivas concretas mediante un redu­
cido número de tareas, y sin variabilidad en sus ni­
veles de dificultad. Otros problemas son la falta de
consistencia de las medidas empleadas para valorar
los resultados o limitaciones metodológicas, como
la ausencia de grupo control o la pobre caracteriza­
ción de los sujetos. Así, Middleton et al [54] valoran,
en una muestra heterogénea de pacientes con daño
cerebral adquirido, la eficacia de dos programas de
rehabilitación informatizados. Los resultados mues­
tran una mejora significativa en los test neuropsico­
lógicos administrados al finalizar el tratamiento, in­
dependientemente del programa informático recibi­
do. No obstante, la heterogeneidad de la muestra,
junto con la ausencia de un grupo control sin trata­
miento, limita el valor de estos resultados. Hoff­
mann et al [55] entrenan a individuos con enferme­
dad de Alzheimer en el uso de un programa infor­
mático. Si bien estas personas muestran una mejora
sustancial en el manejo del programa, no se obser­
van cambios significativos en su capacidad funcio­
nal. Tales resultados plantean dudas a los autores
respecto a la transferencia y generalización de los
logros obtenidos en las actividades de vida diaria.
Pese a no disponer de resultados concluyentes
respecto a la eficacia de los programas de rehabilita­
ción neuropsicológica informatizados, autores como
Tam y Man [56] o Gontkovsky et al [57] recomien­
dan su uso. Expertos del Brain Injury Interdiscipli­
nary Special Interest Group, vinculado al American
Congress of Rehabilitation Medicine, publicaron en
el año 2000 una revisión exhaustiva sobre rehabilita­
ción cognitiva en pacientes con daño cerebral adqui­
rido [5]. Estos autores recomiendan que los trata­
mientos realizados con programas informáticos se
complementen con sesiones terapéuticas, a fin de
detectar los puntos fuertes y débiles del paciente, y
desarrollar estrategias compensatorias que faciliten
la generalización de los aprendizajes realizados; re­
comendaciones similares son propuestas en la actua­
lización de esta revisión realizada en 2005 [23]. Por
otro lado, Chen et al [58] consideran que la duración
e intensidad de los tratamientos son determinantes
al juzgar la eficacia de la aplicación de programas in­
formáticos en rehabilitación neuropsicológica.
738
Los avances tecnológicos en el campo de la in­
formática gráfica han permitido la aparición de una
herramienta innovadora, con un gran potencial y
amplias posibilidades en el campo de la rehabilita­
ción neuropsicológica: la realidad virtual. La reali­
dad virtual supone un cambio cualitativo en rela­
ción con otras tecnologías empleadas en rehabilita­
ción. Permite al usuario sumergirse en entornos
tridimensionales interactivos que reproducen am­
bientes y situaciones reales [59], posibilitando así
enfoques terapéuticos que inciden directamente
sobre las limitaciones funcionales ocasionadas por
los déficit neuropsicológicos. Por sus característi­
cas, la realidad virtual permite recrear entornos de
rehabilitación que sería difícil, si no imposible, plan­
tear utilizando los métodos empleados tradicional­
mente por la neuropsicología. El individuo puede
sumergirse en entornos terapéuticos seguros que
minimizan posibles riesgos inherentes a los entor­
nos reales. Esta última particularidad abre la posi­
bilidad de enfrentar al individuo a situaciones que,
de otra forma, resultarían complicadas y costosas.
No son pocos los estudios que cuestionan la va­
lidez ecológica de la rehabilitación neuropsicológi­
ca, entendiendo como tal el grado de relevancia y
similitud que un tratamiento proporciona en rela­
ción con el mundo real y su valor para mejorar el
comportamiento en actividades de la vida cotidia­
na. Frente a esta problemática, la realidad virtual
ofrece la posibilidad de diseñar entornos virtuales
que simulan situaciones parecidas a las que pode­
mos encontrarnos en nuestro día a día, aumentan­
do así la validez ecológica de los tratamientos reha­
bilitadores. Si bien los escenarios varían en su nivel
de realismo gráfico, según Rizzo et al [60], este fac­
tor es secundario en relación con las actividades
que el paciente realiza en ellos. En líneas generales,
consideramos que, si el escenario refleja el mundo
real y, además, implica procesos cognitivos simila­
res a aquéllos utilizados en situaciones de la vida
cotidiana, su validez ecológica está garantizada.
Uno de los mayores obstáculos en el desarrollo
de aplicaciones de realidad virtual orientadas a la re­
habilitación neuropsicológica es la falta de metodo­
logías y herramientas de desarrollo de contenidos o
sistemas. Construir, probar y mantener una aplica­
ción de rehabilitación basada en tecnologías de rea­
lidad virtual es un proceso complejo; se deben inte­
grar cuerpos de conocimientos muy heterogéneos,
tanto en ingeniería como en rehabilitación (interac­
ción con dispositivos hardware, computación gráfi­
ca, simulación, factores humanos, neuropsicología,
neurociencia cognitiva, etc.). Por otra parte, el uso
de las aplicaciones de realidad virtual ha sido, hasta
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el momento, patrimonio prácticamente exclusivo del
campo de la investigación, siendo escasas las expe­
riencias desarrolladas en la práctica clínica. Una re­
visión reciente al respecto puede encontrarse en
Peñasco-Martín et al [61]. Es necesario, pues, dar
este paso, y trasladar el trabajo desarrollado en el la­
boratorio al entorno asistencial. Pese al largo cami­
no que aún queda por recorrer, las potenciales ven­
tajas que esta tecnología puede tener en el trata­
miento de pacientes con alteraciones cognitivas es
un aliciente para trabajar en esta dirección.
Los progresos experimentados en el campo de
las tecnologías de la información y comunicación
han posibilitado la utilización de nuevas herramien­
tas en rehabilitación neuropsicológica, entre las que
cabe destacar especialmente la telerrehabilitación.
La telerrehabilitación hace referencia a la prestación
de servicios de rehabilitación por medio de sistemas
electrónicos, basados en las tecnologías de la socie­
dad de la información y la comunicación [62].
La telerrehabilitación ha evolucionado a la par de
los avances en las telecomunicaciones, aunque la
generalización de su uso ha seguido un ritmo dife­
rente. Hasta hace poco, la implantación de servicios
de telerrehabilitación ha tenido un carácter explora­
torio, guiada por las posibilidades tecnológicas o en
el contexto de proyectos de I+D [63]. La inclusión
de la telerrehabilitación en la práctica clínica diaria
puede ofrecer grandes beneficios, especialmente en
relación con la facilidad de comunicación y el acce­
so a servicios sanitarios (abre nuevas posibilidades
en rehabilitación neuropsicológica, más allá del ám­
bito hospitalario). Las mejoras en comunicación
permiten compartir e intercambiar información en­
tre los profesionales de la salud, pacientes, familias y
cuidadores [64]. Además, favorece la eliminación de
barreras, facilitando el acceso a asistencia especiali­
zada a pacientes que viven en zonas alejadas de cen­
tros hospitalarios que dispongan de servicios de re­
habilitación neuropsicológica [65,66]. Por otra par­
te, permite el seguimiento continuado de los pacien­
tes, detectar alteraciones o incidencias en el curso
evolutivo y monitorizar situaciones de riesgo. La te­
lerrehabilitación persigue potenciar la relación neu­
ropsicólogo-paciente, en tanto en cuanto el neuro­
psicólogo dispone de más recursos para adecuar el
tratamiento a las necesidades del paciente.
Existen estudios piloto en casos aislados, o pe­
queños grupos, que sugieren la viabilidad de la re­
habilitación neuropsicológica mediante plataformas
de telerrehabilitación [67]. Entre ellos destaca el
realizado en el Brooke Army Medical Center [68]
en una muestra de 32 pacientes con afectación neu­
ropsicológica. Los autores del proyecto concluyen
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Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
que la telerrehabilitación es una excelente herra­
mienta cuando existen grandes distancias entre pa­
ciente y profesional, que dificultan el acceso a servi­
cios terapéuticos especializados. Sin embargo, al
igual que sucede con las aplicaciones de realidad
virtual, los sistemas o plataformas de telerrehabili­
tación integrados en la práctica asistencial son, a
día de hoy, escasos.
Conclusiones
Esta segunda parte de la revisión realizada sobre la
eficacia de la rehabilitación neuropsicológica se ha
centrado en los programas de intervención para las
funciones ejecutivas, las terapias psicológicas y la
aplicación de las nuevas tecnologías en la rehabili­
tación neuropsicológica.
En cuanto a las funciones ejecutivas, cabe desta­
car que las distintas revisiones realizadas sobre
programas de intervención no arrojan muchas no­
vedades e insisten en los programas de von Cramon
et al, Sohlberg y Mateer, Levine et al o D’Zurrilla y
Goldfried [8-11]. Sin embargo, en los últimos se ha
ido avanzando en modelos explicativos que tratan
de operativizar, delimitar y ‘diseccionar’ este para­
guas conceptual que denominamos funciones eje­
cutivas o control ejecutivo. En este sentido, resulta­
ría interesante plantear las implicaciones que pue­
den tener los distintos modelos en los programas
de rehabilitación. Por ejemplo, en estudios basados
en análisis factoriales se ha descubierto que en el
funcionamiento ejecutivo se implican e imbrican
distintos componentes, como la memoria de trabajo,
el control de la interferencia, la flexibilidad cogniti­
va, la planificación, la fluidez verbal o acceso se­
mántico, la toma de decisiones e incluso la cogni­
ción social [69]. Desde esta perspectiva, sería inte­
resante conocer el ‘peso’ de cada uno de estos com­
ponentes en el funcionamiento ejecutivo de nuestros
pacientes para poder así seleccionar más adecuada­
mente programas de rehabilitación adecuados para
cada caso en particular.
En cuanto a las técnicas de modificación de con­
ducta, los datos más relevantes indican que la mo­
dificación de conducta basada en el ‘conductismo
radical’ resulta más efectiva para los trastornos con­
ductuales que las técnicas cognitivas. Dentro de es­
tas técnicas conductuales destacan el sistema de fi­
chas, la extinción y, sobre todo, el coste de respues­
ta, que parece particularmente eficaz en sujetos con
afectación ejecutiva. Por otro lado, como en otras
áreas de intervención en psicología, los programas
de reestructuración cognitiva obtienen cuando me­
739
D. de Noreña, et al
nos unos resultados discutibles. Los modelos de Ellis
o Beck parecen útiles para preparar al paciente para
una intervención conductual, pero lo más probable
es que sea la conducta la que modifique el compor­
tamiento y no la intervención cognitiva. En este
sentido, otro aspecto interesante sería la aplicación
en pacientes con daño cerebral de las denominadas
terapias cognitivas de tercera generación (como la
terapia de activación conductual, la terapia de acep­
tación y compromiso o la terapia analiticofuncio­
nal, por citar algunas). Desde nuestra experiencia
clínica, hemos de señalar que un reto importante
para las técnicas de modificación de conducta apli­
cadas en el daño cerebral es la intervención en pro­
blemas de apatía. Las técnicas de modificación de
conducta parecen más efectivas cuando se trata de
eliminar o disminuir conductas disruptivas que
aparecen ‘por exceso’ que cuando su objetivo es im­
plementar el repertorio conductual de los pacientes
y que mejore su conducta autoiniciada. Aunque las
intervenciones psicológicas en general (modifica­
ción de conducta y psicoterapias de índole psicodi­
námico) están demostrando su eficacia en el trata­
miento de problemas específicos en población con
daño cerebral adquirido, se hace necesaria su inte­
gración en modelos de funcionamiento cerebral.
En cuanto a la realidad virtual, el camino está
iniciándose y es prometedor tanto en el terreno de
la evaluación como en la intervención. La telerre­
habilitación acerca al paciente a los centros y a los
profesionales para ganar en eficacia. En la actuali­
dad, resulta de particular interés la aplicación de la
realidad virtual en la evaluación y en la interven­
ción con pacientes afectados por daño cerebral. Sin
embargo, existen algunos interrogantes y retos en
la aplicación de la realidad virtual relacionados con
aspectos como la representatividad (que implica re­
producir modelos del mundo real), la sensibilidad a
detección de déficit (pueden cometer errores pa­
cientes que rinden normalmente en otras tareas neu­
ropsicológicas), su solidez y fortaleza psicométrica,
y la posibilidad de su generalización (deben ser ca­
paces de predecir el rendimiento del paciente en la
vida cotidiana).
Existe un cuerpo sustancial de evidencias que
demuestra que los pacientes con daño cerebral ad­
quirido se benefician de la rehabilitación neuropsi­
cológica [16]. El reciente metaanálisis de Rohling et
al [70] proporciona apoyo estadístico a esta premi­
sa, si bien sugiere que la evidencia es todavía mo­
desta. Siguiendo las recomendaciones presentes en
los trabajos de Cicerone et al [6,16], en la tabla se
presenta una guía con las diferentes intervenciones
y los niveles de evidencia.
740
En el metaanálisis de Rohling et al [70], se seña­
lan cuatro variables moderadoras del resultado de la
rehabilitación neuropsicológica: el dominio del tra­
tamiento (el proceso cognitivo abordado), la etiolo­
gía de la lesión, el tiempo de evolución y la edad de
los participantes. Según los autores, dichas variables
interaccionan y se confunden con frecuencia entre
sí, de modo que las conclusiones acerca de la efecti­
vidad de la rehabilitación neuropsicológica deben
matizarse. En el metaanálisis se observa un efecto
modesto de la rehabilitación de la atención en pa­
cientes con traumatismo craneoencefálico, más jó­
venes por término medio que los pacientes con ac­
cidente cerebrovascular, y con un tiempo de evolu­
ción desde la lesión inferior a un año. Por otra parte,
existe una sólida evidencia de que la rehabilitación
visuoespacial y, en menor medida, el tratamiento
del lenguaje son efectivos en pacientes con acciden­
te cerebrovascular, de mayor edad promedio que los
pacientes con traumatismo craneoencefálico, y con
tiempos de evolución superiores al año. Según los
autores, las evidencias a favor de la rehabilitación de
la memoria o de los tratamientos más holísitcos no
son, a día de hoy, concluyentes.
La revisión de la eficacia de la rehabilitación neu­
ropsicológica es una cuestión extremadamente com­
pleja, ya que sería necesario recopilar evidencia de
la eficacia en los tres niveles superiores de funcio­
namiento del ser humano: déficit (cognitivo, en este
caso), actividad y participación. Además, cada nivel
de análisis requiere de una metodología propia:
mientras que las pruebas y baterías neuropsicológi­
cas han demostrado ser eficaces para recoger infor­
mación a nivel del déficit, el análisis de la actividad
y participación resulta más complejo, ya que es pre­
ciso desarrollar cuestionarios específicos para po­
blación con daño cerebral adquirido, con buenas
características psicométricas, y contar, además, con
la colaboración de un informante cercano y fiable.
Si bien se ha avanzado notablemente en este aspec­
to [71], aún no se dispone de herramientas que go­
cen del suficiente consenso y, por lo tanto, la mayo­
ría de estudios sobre eficacia, o bien no incluyen
estas medidas de actividad y participación, o la
amalgama de instrumentos empleados es tan hete­
rogénea que resulta muy complicado realizar com­
paraciones interestudios.
A diferencia de la mayoría de intervenciones mé­
dicas cuyo objetivo es revertir la patología, la reha­
bilitación de las personas con daño cerebral adquiri­
do se centra principalmente en reducir los niveles
de discapacidad [6]. Muchas de las intervenciones
valoran la efectividad de la rehabilitación a partir de
medidas psicométricas que se supone reflejan un
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744
 Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido

Tabla. Guía de rehabilitación neuropsicológica (adaptado de Cicerone et al [6]).

Intervención Recomendaciones

Recomendaciones de tipo A: normas estándar

Rehabilitación visuoespacial integral Recomendado para pacientes con problemas visuoperceptivos

(rastreo visual y aspectos visuoespaciomotores) y heminegligencia tras accidente cerebrovascular derecho

Recomendado en fase aguda y postaguda en personas con accidente

Intervenciones cognitivas para el lenguaje cerebrovascular izquierdo. La intervención temprana y la intensidad
del tratamiento son elementos clave.

Recomendado en pacientes con problemas leves de memoria.

Entrenamiento en estrategias compensatorias para la memoria
Ayudas compensatorias internas, como uso de imágenes

Recomendado en rehabilitación postaguda. No existen evidencias

Entrenamiento en atención (incluyendo técnicas
suficientes para diferenciar la recuperación espontánea del
basadas en la restauración y en la compensación)
entrenamiento en atención en la fase aguda

Recomendaciones de tipo B: guía práctica

Entrenamiento en rastreo visual Recomendado como elemento crítico en la rehabilitación de pacientes

(lectura, copia y descripción de dibujos, etc.) con graves alteraciones visuoperceptivas que incluyan heminegligencia

Recomendado en pacientes con heminegligencia. Los efectos

Estimulación multisensorial y uso de videofeedback
de la estimulación multisensorial son habitualmente transitorios

Uso de dispositivos electrónicos con aplicación

Recomendado en pacientes con problemas de memoria graves
directa en actividades funcionales

Técnicas para la adquisición de conocimientos o habilidades

Recomendado en pacientes con problemas de memoria graves
específicas (por ejemplo, aprendizaje sin errores)

Entrenamiento en estrategias de solución de problemas

Recomendado en fase postaguda y en pacientes leves-moderados
y aplicación a situaciones de la vida cotidiana

Uso de programas de ordenador específicos para trabajar

No recomendado. No parece ser efectivo
los problemas de hemiatención izquierda

Recomendaciones de tipo C: opciones prácticas

Recomendado en pacientes moderados y graves.

Uso de ayudas externas para la memoria (agendas, diarios)
Orientado a actividades funcionales específicas

Intervenciones que promueven la internalización de estrategias Recomendado en pacientes con problemas ejecutivos, incluyendo
de autorregulación conductual: autoinstrucciones, supervisión de problemas de regulación emocional, y como componente en la
la conducta, etc. rehabilitación de la atención, la heminegligencia y la memoria

Uso de gafas con prismas, movimiento de los miembros superiores

Recomendado en pacientes con problemas de heminegligencia
y dispositivos electrónicos para mejorar el rastreo visual

Entrenamiento en componentes de la atención (alerta,

Recomendado en pacientes con problemas de heminegligencia
atención sostenida) para mejorar los problemas visuoespaciales

Tratamiento integrador e individualizado Recomendado para mejorar el funcionamiento general

mediante terapias cognitivas e interpersonales en el marco de un programa de rehabilitación neuropsicológica

Práctica de ejercicios por ordenador sin ningún

No recomendado
tipo de intervención por parte del terapeuta

www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744 741

D. de Noreña, et al
cambio en las alteraciones neurocognitivas. Incluso
en los casos en que la mejoría en estas medidas pu­
diera atribuirse al tratamiento, la relación entre di­
chos cambios y las mejorías funcionales pueden no
estar del todo claras o ser poco generalizables a si­
tuaciones de la vida cotidiana. Por otra parte, en al­
gunos casos, el objetivos de la intervención es entre­
nar a los sujetos en el uso de estrategias compensa­
torias adaptativas que minimicen el impacto de los
déficit cognitivos. En dichos casos, los beneficios del
tratamiento pueden no ser aparentes en situaciones
de valoración que no proporcionan la oportunidad
de usar dichas compensaciones. La rehabilitación
neuropsicológica debería ir siempre encaminada a
mejorar el funcionamiento en la vida diaria, y toda
intervención debería promover la generalización o
incorporar, como parte de la rehabilitación, la apli­
cación directa de las estrategias compensatorias en
contextos funcionales.
Otra cuestión que dificulta enormemente la re­
visión de la eficacia de la rehabilitación neuropsico­
lógica es el concepto de ‘recuperación espontánea’,
bajo el cual se engloban los cambios neurofisiológi­
cos que se producen espontáneamente tras una le­
sión cerebral, y que determinan una recuperación
funcional de todas las áreas en los primeros meses
tras el daño cerebral adquirido. Los mecanismos fi­
siológicos que explican estos cambios son la reab­
sorción de hematomas, el restablecimiento parcial
de la circulación en el área isquémica, el restableci­
miento del equilibrio electrolítico, la reducción del
edema, etc. Estos cambios se producen de forma es­
pontánea, es decir, sin intervención externa, si bien
se ha sugerido que algunos fármacos pueden facili­
tarlos [72]. Tras ese período inicial, que abarca en­
tre 3-6 meses después de la lesión, los cambios fun­
cionales son más difíciles de producirse, y se han
postulado como secundarios a la eficacia de la reha­
bilitación neuropsicológica. Se ha propuesto, como
mecanismos neurofisiológicos que podrían explicar
estos cambios en el funcionamiento cognitivo, la
flexibilidad morfológica del sistema nervioso, que
posibilita algunos fenómenos de regeneración como
la sinaptogénesis y el botonamiento axonal y colate­
ral. En definitiva, se trata de la respuesta del cerebro
para adaptarse a la nueva situación y restablecer su
equilibrio alterado. Este concepto, ya intuido por
Luria, se ha venido a denominar ‘neuroplasticidad’,
y existe cierto consenso en considerar que la re­
habilitación neuropsicológica facilitaría el aprove­
chamiento del máximo potencial de esta respuesta
adaptativa del cerebro. Así, la rehabilitación neu­
ropsicológica pretende crear situaciones de deman­
da de recursos cognitivos, a la vez que procura las
742
ayudas mínimas necesarias, con la intención de fa­
cilitar el máximo grado posible de neuroplasticidad.
En la práctica clínica, este trabajo se desarrolla me­
diante la incorporación a la rehabilitación neurop­
sicológica de conceptos del neurodesarrollo como
la ‘zona de desarrollo próximo’ de Vygotsky, que
describe cómo, en este caso, a través de la interac­
ción paciente-terapeuta, el paciente va adquiriendo
e interiorizando habilidades de forma progresiva,
mientras que el terapeuta va paulatinamente reti­
rando su ayuda y/o incrementando la complejidad
de las actividades [73].
En definitiva, la mayor parte de la rehabilitación
neuropsicológica se fundamenta en intervenciones
individualizadas, cuyo objetivo es proporcionar a
cada paciente el mejor tratamiento disponible en
un marco clínico determinado. Por este motivo, los
estudios de efectividad deberían centrarse en varia­
bles que reflejaran cambios significativos y funcio­
nales en la vida diaria del paciente, como el uso de
estrategias en las actividades para resolver situacio­
nes de la vida cotidiana o medidas de bienestar sub­
jetivo. Parafraseando a Cicerone et al [23], la inves­
tigación futura debería pasar de determinar si la
intervenciones cognitivas y conductuales son efec­
tivas en el daño cerebral adquirido a examinar los
factores terapéuticos y las características del pacien­
te que optimicen los resultados clínicos de la rehabi­
litación neuropsicológica.
Bibliografía
1. Rehabilitation of persons with traumatic brain injury.
NIH Consens Statement 1998; 16: 1-41.
2. De Noreña D, Ríos-Lago M, Bombín-González I, Sánchez-
Cubillo I, García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J. Efectividad
de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral
adquirido (I): atención, velocidad de procesamiento,
memoria y lenguaje. Rev Neurol 2010; 51: 687-98.
3. Lezak MD. The problem of assessing executive functions.
Int J Psychol 1982; 17: 281-97.
4. Cicerone K, Levin H, Malec J, Stuss D, Whyte J. Cognitive
rehabilitation interventions for executive function: moving
from bench to bedside in patients with traumatic brain
injury. J Cogn Neurosci 2006; 18: 1212-22.
5. Shallice T, Burgess PW. Deficits in strategy application
following frontal lobe damage in man. Brain 1991; 114: 727-41.
6. Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn DM, Malec
JF, Bergquist TF, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation:
recommendations for clinical practice. Arch Phys Med
Rehabil 2000; 81: 1596-615.
7. Evans JJ. Can executive impairments be effectively treated?
In Halligan PW, Wade DT, eds. Effectiveness of rehabilitation
for cognitive deficits. New York: Oxford University Press;
2005. p. 247-57.
8. D’Zurrilla TJ, Goldfried MR. Problem-solving and behavior
modification. J Abnormal Psychology 1971; 78: 107-26.
9. Von Cramon DY, Mathes-Von Cramon G, Mai N. Problem
solving deficits in brain injured patients. A therapeutic
approach. Neuropsychol Rehabil 1991; 1: 45-64.
10. Sohlberg MM, Mateer C. Cognitive rehabilitation:
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744

an integrative neuropsychological approach. New York:
Guilford Press; 2001.
11. Levine B, Robertson IH, Clare L, Carter G, Hong J,
Wilson B, et al. Rehabilitation of executive functioning:
an experimental-clinical validation of goal management
training. J Int Neuropsychol Soc 2000; 6: 299-312.
12. Rath JF, Simon D, Langenbahn DM, Sherr RL, Diller L.
Group treatment of problem-solving deficits in outpatients
with traumatic brain injury: a randomized outcome study.
Neuropsychol Rehabil 2005; 13: 461-88.
13. Fox RM, Martella RC, Marchand-Martella NE. The acquisition,
maintenance and generalization of problem-solving skills by
closed head injured adults. Behav Ther 1989; 20: 61-76.
14. Cicerone K, Giacino JT. Remediation of executive function
deficits after traumatic brain injury. Neurorehabilitation
1992; 2: 12-22.
15. Ownsworth TL, McFarland K, Young RM. Self-awareness
and psychosocial functioning following acquired brain injury:
an evaluation of a group support programme. Neuropsychol
Rehabil 2000; 10: 465-84.
16. Cicerone KD. Evidence-based practice and the limits of rational
rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1073-4.
17. Cicerone KD, Wood JC. Planning disorder after closed head
injury: a case study. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68: 111-5.
18. Burke WH, Zencius AH, Wesolowski MD, Doubleday F.
Improving executive function disorders in brain-injured
clients. Brain Inj 1991; 5: 241-52.
19. Sohlberg MM, Sprunk H, Metzelaar K. Efficacy of an external
cuing system in an individual with severe frontal lobe damage.
Cognit Rehabil 1988; 6: 36-41.
20. Medd J, Tate RL. Evaluation of an anger management therapy
programme following ABI: a preliminary study. Neuropsychol
Rehabil 2000; 10: 185-201.
21. Evans J, Emslie H, Wilson BA. External cuing system in an
individual with severe frontal lobe damage. J Int Neuropsychol
Soc 1998; 4: 399-408.
22. Martelli M. Protocol for increasing initiation, decreasing
adynamia. HeadsUp: RSS Newsletter 1999; 3: 2-9.
23. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti
T, Kneipp S, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation:
updated review of the literature from 1998 through 2002.
Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1681-92.
24. Alderman N, Fry RK, Youngston HA. Improvement of self-
monitoring skills, reduction of behavior disturbance and the
dysexecutive syndrome. Neuropsychol Rehabil 1995; 5: 193-222.
25. Doornhein K, de Haan EHF. Cognitive training for memory
deficits in stroke patients. Neuropsychol Rehabil 1998; 8:
393-400.
26. Manly T, Hawkins K, Evans J, Woldt K, Robertson IH.
Rehabilitation of executive function: facilitation of effective
goal management on complex tasks using periodic auditory
alerts. Neuropsychologia 2002; 40: 271-81.
27. Lengfelder A, Gollwitzer PM. Reflective and reflexive action
control in patients with frontal brain lesions. Neuropsychology
2001; 15: 80-100.
28. Halligan PW, Wade DT. Effectiveness of rehabilitation for
cognitive deficits. New York: Oxford University Press; 2005.
29. Alderman N. Contemporary approaches to the management
of irritability and aggression following traumatic brain injury.
Neuropsychol Rehabil 2003; 13: 211-40.
30. Giles GM, Manchester D. Two approaches to behavior disorder
after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2006; 21:
168-78.
31. Yody BB, Schaub C, Conway J, Peter S, Strauss D, Helsinger
S. Applied behavior management and acquired brain injury:
approaches and assessment. J Head Trauma Rehabil 2000;
15: 1041-60.
32. Eames P, Wood RH. Rehabilitation after severe brain injury:
a follow-up study of a behaviour modification approach.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 613-9.
33. Wood RH, McCrea JD, Wood LM, Merriman RN. Clinical
and cost effectiveness of post-acute neurobehavioural
rehabilitation. Brain Inj 1999; 13: 69-88.
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744
Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido
34. Ellis A. Reason and emotion in psychoterapy. New York:
Lyle Stuart; 1962.
35. Beck AT. Cognitive therapy and emotional disorders.
New York: International Universities Press; 1976.
36. Meichenbaum D. Cognitive behavior modification. New York:
Plenum; 1977.
37. Beck A, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy
of depression. New York: Guilford Press; 1979.
38. Wood RL, Worthington AD. Outcome in community
rehabilitation: measuring the social impact of disability.
Neuropsychol Rehabil 1999; 93: 505-16.
39. Ouellet MC, Morin CM. Efficacy of cognitive-behavioral
therapy for insomnia associated with traumatic brain injury:
a single-case experimental design. Arch Phys Med Rehabil
2007; 88: 1581-92.
40. Ouellet MC, Savard J, Morin CM. Insomnia following traumatic
brain injury: a review. Neurorehabil Neural Repair 2004; 18:
187-98.
41. Low A. Mental health through will-training. Boston: Christopher;
1950.
42. Wood RL, Worthington AD. Neurobehavioural rehabilitation
in practice. In Wood RL, MacMillan TM, eds. Neurobehavioral
disability and social handicap following traumatic brain injury.
Hove, UK: Psychology Press; 2001. p. 133-52.
43. Prigatano GP. Principles of neuropsychological rehabilitation.
New York: Oxford University Press; 1999.
44. Sherer M, Meyers CA, Bergloff P. Efficacy of postacute brain
injury rehabilitation for patients with primary malignant
brain tumors. Cancer 1997; 80: 250-7.
45. Knight C, Rutterford NA, Alderman N, Swan LJ. Is accurate
self-monitoring necessary for people with acquired neurological
problems to benefit from the use of differential reinforcement
methods? Brain Inj 2002; 16: 75-87.
46. Van der Broek MD, Downes J, Johnson Z, Dayus B, Hilton N.
Evaluation of an electronic memory aid in the neuropsychological
rehabilitation of prospective memory deficits. Brain Inj 2000;
14: 455-62.
47. Schlund MW. Self-awareness: effects of feedback and review
on verbal self reports and remembering following brain injury.
Brain Inj 1999; 13: 375-80.
48. Rose FD, Brooks BM, Attree EA. A preliminary investigation
into the use of virtual environments in memory retraining
after vascular brain injury: indications for future strategy?
Disabil Rehabil 1999; 21: 548-54.
49. Youngjohn JF, Altman IM. A performance-based group approach
to the treatment of anosognosia and denial. Rehabil Psychol
1989; 34: 217-22.
50. Dayus B, van der Broek MD. Treatment of stable confabulations
using self-monitoring training. Neuropsychol Rehabil 2000;
10: 415-27.
51. Bieman-Copeland S, Dywan J. Achieving rehabilitative gains
in anosognosia after TBI. Brain Cogn 2000; 44: 1-18.
52. Lynch B. Historical review of computer-assisted cognitive
retraining. J Head Trauma Rehabil 2002; 17: 446-57.
53. Kerner MJ, Acker M. Computer delivery of memory retraining
with head injury patients. Cognit Rehabil 1985; 3: 26-31.
54. Middleton DK, Lambert MJ, Seggar LB. Neuropsychological
rehabilitation: microcomputer-assisted treatment of
brain-injured adults. Percept Mot Skills 1991; 72: 527-30.
55. Hoffmann M, Hock C, Kühler A, Müller-Spahn F. Interactive
computer-based cognitive training in patients with Alzheimer’s
disease. J Psychiatr Res 1996; 30: 493-501.
56. Tam SF, Man WK. Evaluating computer-assisted memory
retraining programmes for people with post-head injury
amnesia. Brain Inj 2004; 18: 461-70.
57. Gontkovsky ST, McDonald NB, Clark PG, Ruwe WD. Current
directions in computer-assisted cognitive rehabilitation.
Neurorehabilitation 2002; 17: 195-9.
58. Chen SH, Thomas JD, Glueckauf RL, Bracy OL. The
effectiveness of computer-assisted cognitive rehabilitation
for persons with traumatic brain injury. Brain Inj 1997; 11:
197-209.
59. Schultheis MT, Himelstein J, Rizzo AA. Virtual reality and
743
D. de Noreña, et al

neuropsychology: upgrading the current tools. J Head Trauma
Rehabil 2002; 17: 378-94.
60. Rizzo AA, Schultheis MT, Kerns J, Mateer C. Analysis of
assets for virtual reality applications in neuropsychology.
Neuropsychol Rehabil 2004; 14: 207-39.
61. Peñasco-Martín B, De los Reyes-Guzmán A, Gil-Agudo A,
Bernal-Sahún A, Pérez-Aguilar B, De la Peña-González AI.
Aplicación de la realidad virtual en los aspectos motores de
la neurorrehabilitación. Rev Neurol 2010; 51: 481-8.
62. Lathan CE, Kinsella A. Aspects of human factors engineering
in home telemedicine and telerehabilitation systems. Telemed J
1999; 5: 169-75.
63. Monteagudo JL, Serrano L, Hernández C. La telemedicina:
¿ciencia o ficción? An Sist Sanit Navar 2005; 28: 309-23.
64. Brennan D, Georgeadis A. Telerehabilitation tools for the
provision of remote speech-language treatment. Top Stroke
Rehabil 2002; 8: 71-8.
65. Hauber RP, Jones ML. Telerehabilitation support for families
at home caring for individuals in prolonged states of reduced
consciousness. J Head Trauma Rehabil 2002; 17: 535-41.
66. Cano de la Cuerda R, Muñoz-Hellín E, Alguacil-Diego IM,
Molina-Rueda F. Telerrehabilitación y neurología. Rev Neurol
2010; 51: 49-56.
67. Diamond BJ, Shreve GM, Bonilla JM, Johnston MV, Morodan
J, Branneck R. Telerehabilitation, cognition and user-accessibility.
Neurorehabilitation 2003; 18: 171-7.
68. Clement PF, Brooks FR, Dean B, Galaz A. A neuropsychology
telemedicine clinic. Mil Med 2001; 166: 382-4.
69. Tirapu J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín-Valero C.
Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual.
Rev Neurol 2002; 34: 673-85.
70. Rohling ML, Faust ME, Beverly B, Demakis G. Effectiveness
of cognitive rehabilitation following acquired brain injury:
a meta-analytic re-examination of Cicerone et al.’s (2000,
2005) systematic reviews. Neuropsychology 2009; 23: 20-39.
71. Von Steinbuechel N, Richter S, Morawetz C, Riemsma R.
Assessment of subjective health and health-related quality
of life in persons with acquired or degenerative brain injury.
Curr Opin Neurol 2005; 18: 681-91.
72. Cramer SC. Repairing the human brain after stroke. II.
Restorative therapies. Ann Neurol 2008; 63: 549-60.
73. Vygotsky LS. Pensamiento y lenguaje. Madrid: Paidós; 1978.

Effectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury (II): executive functions,

behavioural modification and psychotherapy, and the use of the new technologies

Introduction. The consequences of acquired brain injury include impairments in cognition, emotion and behaviour. Neuro­
psychology provides techniques for treating these disorders, but it is still important to establish which of all the available
tools are most effective for this purpose.
Development. This article reviews existing studies on the effectiveness of neuropsychological rehabilitation, focusing on
those areas more often affected after acquired brain injury. The purpose of the article is to guide and orient neuro­
psychological rehabilitation of these patients based on the strongest evidence available in the literature. In this second
part, we will focus on the rehabilitation of executive functions, the behaviour modification, and psychotherapy applied in
this area, as well as the application of new technologies.
Conclusion. There is enough evidence to recommend the neuropsychological rehabilitation of executive functions, and
the application of the above mentioned tools in patients with acquired brain injury.
Key words. Acquired brain injury. Behavior modification. Effectiveness. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation.
Psychotherapy. Technology.

744 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 51 (12): 733-744

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