ORIGINAL

Terapia en espejo y de observación de la acción

en niños con parálisis cerebral espástica unilateral:
estudio de viabilidad
Rocío Palomo-Carrión, Juan C. Zuil-Escobar, Myriam Cabrera-Guerra, Paloma Barreda-Martínez,
Carmen B. Martínez-Cepa

Introducción. La parálisis cerebral espástica unilateral afecta a la función de la extremidad superior. Las terapias en espejo Departamento de Enfermería,
Fisioterapia y Terapia Ocupacional.
y de observación de la acción domiciliaria pueden ser útiles en su tratamiento. El objetivo ha sido evaluar la viabilidad de Facultad de Fisioterapia y
programas de terapia de observación de la acción y terapia en espejo combinada con observación de la acción domicilia- Enfermería. Universidad de
ria en niños con parálisis cerebral espástica unilateral. Castilla-La Mancha. Albacete (R.
Palomo-Carrión). Departamento
Sujetos y métodos. El estudio de viabilidad incluyó a niños (6-12 años), asignados aleatoriamente a dos grupos: terapia de Fisioterapia. Facultad de
Medicina. Universidad San
de observación de la acción y terapia en espejo y observación de la acción. Se realizaron 20 sesiones domiciliarias de una Pablo-CEU. Madrid, España (J.C.
hora, y se incluyeron actividades unimanuales y bimanuales. Se evaluó la viabilidad de las intervenciones y procedimien- Zuil-Escobar, M. Cabrera-Guerra,
P. Barreda-Martínez, C.B.
tos, y el uso espontáneo (escala Assisting Hand Assessment) y la funcionalidad (Jebsen Taylor Hand Function Test) de la Martínez-Cepa).
extremidad superior.
Correspondencia:
Resultados. Se reclutaron 25 familias, y 17 cumplieron los criterios de inclusión. Doce niños (8,75 ± 2,38 años) participa- Dr. Juan Carlos Zuil Escobar.
ron en el estudio. Todas las familias completaron las intervenciones y no existieron efectos adversos. La dosis total de in- Edificio Escuela Politécnica
Superior, despacho 1.2.2. Avenida
tervención fue superior al 96%. Tras la intervención, se hallaron cambios clínicamente relevantes en ambos grupos en el de Montepríncipe s/n. E-28925
uso espontáneo de la extremidad superior, así como en la funcionalidad en el grupo de terapia de observación de la ac- Alcorcón, Madrid.
ción.
E-mail:
Conclusiones. La terapia de observación de la acción y la terapia en espejo combinada con terapia de observación de la jczuil@ceu.es

acción se consideran viables para aplicarse en el hogar y dirigidas a niños con parálisis cerebral espástica unilateral. ORCID:
orcid.org/0000-0002-4425-7911
Palabras clave. Estudio de factibilidad. Extremidad superior. Hemiplejia. Hogar. Parálisis cerebral. Terapia en espejo. (J.C.Z.E.)

Introducción
La parálisis cerebral espástica unilateral produce
trastornos motores y sensitivos [1] que alteran la
función en la extremidad superior [2]. Ello dismi-
nuye la calidad del movimiento [3] y la función bi-
manual, y afecta negativamente a las actividades de
la vida diaria [4]. Su tratamiento debe centrarse en la
ejecución y planificación motora y en aspectos cog-
nitivos [5]. Terapias basadas en las neuronas en es-
pejo [6], como la imaginería motora [5], la terapia de
observación de la acción (TOA) [7,8] o la terapia en
espejo (TE) [9], pueden ser útiles.
En la TE se coloca un espejo que oculta la mano
afectada. El reflejo de la extremidad superior no
afectada crea la ilusión visual de que el brazo afec-
tado se mueve típicamente [10]. Es sencilla, econó-
mica, no invasiva y se puede aplicar en el hogar [9].
La TE podría mejorar la funcionalidad de la extre-
midad superior en los niños, como sucede en adul-
tos con hemiplejía [11].
Financiación:
Esta investigación ha sido
financiada por el Banco Santander
La TOA activa en el observador las mismas (beca número FUSPBS-PPC22/2017.
áreas cerebrales que la planificación y la ejecución IV convocatoria de proyectos
precompetitivos CEU-Banco
de dicha acción [6,12], y puede utilizarse en niños Santander). La financiación se
con parálisis cerebral espástica unilateral [7]. Mejo- utilizó para la adquisición del
material inventariable y fungible
ra la funcionalidad de la extremidad superior [13], necesario en el estudio.
favorece la reorganización cortical [14] y puede apli-
carse en el hogar [13]. Aceptado tras revisión externa:
15.11.22.
Las terapias en el hogar permiten realizar el tra-
tamiento en el entorno natural familiar, involucran- Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener
do a padres [15], incrementando la interacción fa- conflictos de intereses.
milia-terapeuta [16] y permitiendo superar barre-
Cómo citar este artículo:
ras económicas y de tiempo [17]. Posibilitan conti- Palomo-Carrión R, Zuil-Escobar JC,
nuar los tratamientos en caso de enfermedad o Cabrera-Guerra M, Barreda-
Martínez P, Martínez-Cepa CB.
confinamiento [18]. Terapia en espejo y de observación
El uso combinado de TE y TOA (TEOA) en el de la acción en niños con parálisis
hogar puede ser útil en la recuperación de la fun- cerebral espástica unilateral:
estudio de viabilidad. Rev Neurol
cionalidad de la extremidad superior en niños con 2022; 75: 325-32. doi: 10.33588/
parálisis cerebral espástica unilateral, pero sus efec- rn.7511.2022343.
tos no se han estudiado. Además, es necesario co- © 2022 Revista de Neurología
nocer la viabilidad de estos tratamientos [19,20], ya
que el éxito de los ensayos clínicos depende de que

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R. Palomo-Carrión, et al
las intervenciones sean apropiadas, relevantes y sos-
tenibles [19].
El objetivo ha sido evaluar la fiabilidad de los
programas de TOA y TEOA en el hogar supervisa-
dos por padres en niños con parálisis cerebral es-
pástica unilateral entre 6 y 12 años.
Sujetos y métodos
Diseño
Se realizó un estudio de viabilidad que incluyó dos
grupos (TOA y TEAO) y cegamiento simple (eva-
luadores). Este estudio forma parte de un proyecto
de investigación cuyo objetivo es evaluar los efec-
tos de ambas intervenciones en la funcionalidad de
la extremidad superior en niños con parálisis cere-
bral espástica unilateral. La investigación ha sido
aprobada por el Comité de Ética (420/20/24).
Participantes
Los participantes fueron reclutados en España, a
través de la asociación Hemiweb, redes sociales y
profesionales del ámbito pediátrico. Los criterios
de inclusión fueron: diagnóstico confirmado de pa-
rálisis cerebral espástica unilateral, edad entre 6 y
12 años, grado ≥2 en el House Functional Classifi-
cation System (HFCS), nivel cognitivo ≥70, ausen-
cia de alteraciones en el comportamiento, niveles
I-III del Manual Ability Classification System
(MACS) y niveles I-III del Gross Motor Functional
Classification System (GMFCS). Los criterios de ex-
clusión fueron: intervenciones quirúrgicas en la
extremidad superior afectada en los seis meses pre-
vios, toxina botulínica en la extremidad superior
afectada en los dos meses previos, contracturas en
la extremidad superior que afectaran a la movilidad
y epilepsia no controlada farmacológicamente.
Los participantes fueron asignados de forma alea-
toria a los grupos por un investigador independien-
te (www.randomizer.org).
Intervenciones y seguimiento
Antes de comenzar el estudio se realizó una reu-
nión con los padres, en la que fueron informados
de los objetivos y la metodología, y firmaron un
consentimiento informado. Las familias fueron en-
trenadas en la intervención correspondiente. Los
formadores fueron dos fisioterapeutas (uno por in-
tervención). Además, recibieron vídeos de las acti-
vidades y los materiales necesarios.
326
Los formadores realizaron un seguimiento sema-
nal en línea. Los padres cumplimentaron un cues-
tionario que incluyó: número de sesiones completa-
das, tiempo requerido, problemas en las actividades
y carga percibida. Los formadores estuvieron en
contacto con las familias para resolver dudas.
Las intervenciones se realizaron en el hogar du-
rante cuatro semanas (20 horas: una hora/día, lu-
nes-viernes). Los programas se diseñaron según
estudios previos [12,21]. El programa de TOA in-
cluyó 15 actividades, ocho bimanuales y siete uni-
manuales (Vídeo 1, disponible en: https://youtu.be/
upDkpE5R6iw; y vídeo 2, disponible en: https://
youtu.be/h9JwnmPhbJU). Los niños debían visio-
nar el vídeo y, posteriormente, realizar la actividad
observada durante cuatro minutos (tiempo total: 60
minutos). Para ello, el niño estuvo sentado, con un
monitor a un metro de distancia y las manos sobre
una mesa. Un padre se sentó en el lado afecto, ani-
mándole mediante estímulos verbales, pero sin rea-
lizar demostraciones.
El grupo de TEOA comenzó con 15 minutos de
TE, y se incluyeron seis actividades (Vídeo 3, dis-
ponible en: https://youtu.be/GqA2bHXqDEw). Los
niños utilizaron ambas manos, visualizando la extre-
midad superior no afectada en el espejo. La extremi-
dad superior afectada se mantenía dentro de la ca-
ja-espejo, y participaron en las actividades según
sus posibilidades. Posteriormente realizaron 45 mi-
nutos de TOA, y se incluyeron las mismas activida-
des que las del grupo de TOA, pero con una dura-
ción de tres minutos.
Viabilidad
La viabilidad de las intervenciones y los procedi-
mientos se evaluó semanalmente en línea y presen-
cialmente tras la intervención, incluyendo [17,22]:
– Compresión de las actividades.
– Adhesión.
– Dosis recibida.
– Carga y esfuerzo percibido.
– Reclutamiento: porcentaje de familias que parti-
ciparon.
– Pérdidas en el seguimiento.
– Evaluación: posibilidad de recoger todas las va-
riables en la medida postintervención.
Medidas de resultado principales
Para identificar problemas en el futuro ensayo clíni-
co, se evaluaron las variables principales antes de
comenzar la intervención (T1) y una semana des-
pués de concluirla (T2).
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 Terapia en espejo y de observación de la acción en niños con parálisis cerebral espástica unilateral

Uso espontáneo de la extremidad superior afec-

tada Figura 1. Agoritmo de selección de participantes en el estudio.
Se utilizó la escala Assisting Hand Assessment
(AHA) v.5.0 (School Kids AHA v.5.0), validada para
la hemiplejía infantil y la parálisis braquial obstétri-
ca [23]. Incluye 20 ítems puntuados entre 1 (no rea-
lizado) y 4 (uso efectivo) [24]. La valoración fue
grabada en vídeo y puntuada posteriormente por
un evaluador certificado y cegado al grupo asigna-
do. Esta puntuación se convirtió en niveles de in-
tervalos, utilizando el modelo de Rasch, que pro-
porciona una medida en unidades de probabilidad
logarítmica. Esta escala se convirtió en una escala
con puntuaciones de 0 a 100 [24].

Funcionalidad manual bilateral

La funcionalidad manual bilateral se valoró median-
te el Jebsen Taylor Hand Function Test, herramienta
que evalúa siete ítems que simulan tareas funciona-
les, y registra el tiempo empleado en completar cada
tarea [25]. Se utiliza en niños con parálisis cerebral
espástica unilateral [26,27] y presenta una fiabilidad
test-retest buena [28]. Una disminución del tiempo
indica una mejora de la funcionalidad. El tiempo má­
ximo permitido para completar cada tarea fue de
tres minutos [26], y la evaluación la realizó un fisio-
terapeuta experto cegado al grupo asignado. Se valo-
ró primero la extremidad superior no afectada [27].
Durante las evaluaciones, las familias no infor-
maron a los evaluadores sobre la terapia recibida.
Los evaluadores no participaron en la reunión in-
formativa y en cada valoración el evaluador corres-
pondiente fue el único investigador presente.
Además, se recogieron las variables sociode-
mográficas, hemicuerpo afectado, HFCS, MACS y quisieron participar, pero la pandemia de COVID-19
GMFCS en el T1. se lo impidió.
Finalmente, 12 familias participaron, y los niños
Análisis estadístico se distribuyeron de forma aleatoria en los grupos.
Todos los niños completaron las intervenciones,
Se utilizó el programa SPSS v.24.0. Se evaluó la nor- pero uno no pudo ser evaluado en el T2 (Fig. 1).
malidad en la distribución de las variables cuantita-
tivas mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se reali- Participantes
zó un análisis descriptivo mediante medias y des-
viaciones típicas para las variables cuantitativas, y Su edad media fue de 8,75 ± 2,38 años y siete fue-
frecuencias y porcentajes para las cualitativas. ron niñas (58,3%). El lado afecto fue el derecho en
seis casos (50%). Todos los participantes (100%)
presentaron nivel I en el GMFSC y nivel V en el
Resultados HFCS. Respecto al MACS, 10 niños (83,3%) pre-
sentaron nivel II, y dos (16,7%), nivel I. Estos dos
Veinticinco familias se interesaron en participar, y niños fueron asignados al grupo de TOA (Tabla I).
17 niños cumplieron los criterios de inclusión. Dos
familias no participaron por considerar que las in- Viabilidad
tervenciones podían suponer demasiada carga; un
niño tenía programada una cirugía; y dos familias – Todas las familias (100%) comprendieron las ac-

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R. Palomo-Carrión, et al

tividades. En el seguimiento semanal no hubo

Figura 2. Resultados de los grupos antes y después de la intervención, según la escala Assisting Hand dudas.
Assessment.
– La adhesión fue del 100%, y todas las familias
completaron las intervenciones.
– La dosis recibida fue del 96% (19 horas y 15 mi-
nutos) en el grupo de TOA y del 97,5% (19 horas
y 30 minutos) en el grupo de TEOA.
– Las intervenciones no supusieron una carga para
las familias. Solo una (grupo TEOA) necesitó
más tiempo (30 minutos más).
– Reclutamiento. Veinticinco familias se interesa-
ron en el estudio. Diecisiete cumplieron los cri-
terios de inclusión (porcentaje de elegibilidad =
68%). Doce familias participaron en la investiga-
ción (reclutamiento = 48%).
– Pérdidas de seguimiento. Solo un participante
no fue evaluado en el T2, debido a una cirugía.
Su evaluación estaba prevista, pero no puedo
realizarse por la pandemia de COVID-19.
– Evaluación. Todas las medidas pudieron ser re-
cogidas, excepto en el caso anterior.
No existieron efectos adversos.
Tabla I. Características basales de los participantes.
Análisis descriptivo
Grupo TOA (n = 6) Grupo TEOA (n =6)
Ambos grupos mostraron mejoras en la AHA y el
Edad (años)a 8,4 ± 2,79 9 ± 2,68 Jebsen Taylor Hand Function Test después de la in-
tervención (Tablas II y III y Figs. 2-4).
Sexob

Masculino 2 (33,3%) 3 (50%)

Discusión
3 (50%)
Femenino 4 (66,7%)
Viabilidad
Lado afectadob
El éxito de un ensayo clínico depende de la partici-
Derecho 3 (50%) 3 (50%) pación y la satisfacción de los usuarios, factor que
permite a investigadores y participantes desarrollar
Izquierdo 3 (50%) 3 (50%)
y optimizar las intervenciones [19,20]. Los estudios
Nivel del MACSb de viabilidad muestran si las intervenciones son re-
levantes, sostenibles y apropiadas para un ensayo
Nivel I 2 (33,3%) 0 (0%) clínico posterior [19].
Este estudio evaluó la viabilidad de intervencio-
Nivel II 4 (66,7%) 6 (100%) nes y procedimientos de dos protocolos de TAO y
TEAO en el hogar, en niños con parálisis cerebral
Nivel del GMFCSb
espástica unilateral con edades entre 6 y 12 años.
Nivel I 6 (100%) 6 (100%) Estudios de viabilidad realizados en poblaciones si-
milares han mostrado un porcentaje de recluta-
Nivel del HFCSb miento del 45-83% [29,30]. Los porcentajes de ele-
gibilidad y de reclutamiento en nuestro estudio fue-
Nivel 5 6 (100%) 6 (100%)
ron del 68 y el 48%, respectivamente. Las interven-
GMFCS: Gross Motor Functional Classification System; HFCS: House Functio- ciones en el hogar requieren la participación de los
nal Classification System; MACS: Manual Ability Classification System; TEOA: padres [17], y puede ser dif ícil compaginarlas con
terapia en espejo y observación de la acción; TOA: terapia de observación
las tareas cotidianas. Así, dos familias declinaron
de la acción. a Media y desviación típica; b Frecuencias y porcentajes.
participar al considerar que las intervenciones po-

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 Terapia en espejo y de observación de la acción en niños con parálisis cerebral espástica unilateral

dían suponer una carga dif ícil de coordinar con su

rutina diaria. Otros dos niños no pudieron partici- Figura 3. Resultados de los grupos antes y después de la intervención para la extremidad superior afecta-
da, según el Jebsen Taylor Hand Function Test.
par por enfermedad y, aunque las familias quisieron
participar, no fue posible debido a la pandemia. Su
participación habría supuesto un reclutamiento del
56%.
Todos los niños completaron las intervenciones,
y la adhesión fue del 100%. Estudios de viabilidad
en niños con parálisis cerebral han mostrado adhe-
siones entre el 56 y el 99% [20]. La adhesión depen-
de de varios factores [20]. Nuestro estudio incluyó
una reunión informativa previa y seguimiento se-
manal. La realización de sesiones formativas se
asocia a una mayor adhesión [31]. Además, los pa-
dres disponían de vídeos para incrementar su segu-
ridad y confianza. Nuestras intervenciones exigie-
ron una baja demanda (dosis total de 20 horas du-
rante cuatro semanas), y se ha demostrado previa-
mente que las terapias con menor demanda mues-
tran mayor adhesión [29]. Estudios previos han Figura 4. Resultados de los grupos antes y después de la intervención para la extremidad superior no
afectada, según el Jebsen Taylor Hand Function Test.
empleado programas con dosis semanales entre 20
minutos y 56 horas mantenidos entre tres semanas
y seis meses [7,8,20].
La dosis total recibida fue superior al 95%. Ferre
et al [31] indicaron una dosis total de 92% en un
programa domiciliario de terapia bimanual intensi-
va. Kirkpatrick el al [8] señalaron que el 78% de los
niños incluidos en su estudio recibió un 80% de la
dosis programada, mientras que Beani et al [17] in-
dicaron que 19 de las familias incluidas en su inves-
tigación necesitaron 17-21 días para completar 15
sesiones de TOA.
Las familias no tuvieron problemas para realizar
las actividades, y las comprendieron en la reunión
inicial. Los padres señalaron que los vídeos recibi-
dos fueron útiles, coincidiendo con estudios que
incluyeron estas ayudas [20,32]. En las intervencio-
nes en el hogar, los padres son fundamentales, y de- Tabla II. AHA y JTHFT (medias y desviaciones típicas) en ambas extremidades superiores pre- y postinter-
ben recibir soporte y guía [20], ya que la ejecución vención.
de las actividades puede ser dif ícil [8]. La forma-
ción y el soporte antes y durante las intervenciones TOA (n = 5) TEOA (n = 6)
hacen que se sientan más seguros, ayudan a incluir-
AHA (T1) 68,8 ± 6,83 54 ± 7,77
las en la rutina diaria familiar y son elementos cla-
ves para el éxito del programa [20,33]. JTHFT, extremidad superior afectada (T1) 568,16 ± 381,59 836,9 ± 114,23
Las familias indicaron que las intervenciones no
fueron una sobrecarga. Sólo una familia necesitó JTHFT, extremidad superior no afectada (T1) 134,48 ± 80,28 245,88 ± 139,17
más tiempo para completar las actividades. Las te-
rapias en el hogar pueden generar estrés familiar AHA (T2) 73,4 ± 6.5 59,3 ± 7,31

[33] debido a la interacción continua niño-padres JTHFT, extremidad superior afectada (T2) 456,85 ± 243,21 789,67 ± 376,04
[34]. Aunque los padres necesitan organizarse [17],
también se motivan viendo cómo sus hijos mejo- JTHFT, extremidad superior no afectada (T2) 118,61 ± 79,3 201 ± 130,44
ran, lo que facilita la adhesión [31]. Incluir activida-
des lúdicas también puede disminuir la sensación AHA: Assisting Hand Assessment; JTHFT: Jebsen Taylor Hand Function Test; T1: tiempo 1 (preintervención); T2:
tiempo 2 (postintervención).
de carga en niños y padres. La mayoría de las fami-

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R. Palomo-Carrión, et al

Tabla III. Tareas incluidas en el Jebsen Taylor Hand Function Test (medias y desviaciones estándares) en ambas extremidades superiores pre- y postin-
tervención.

TOA (n = 5) TEOA (n = 6)

T1 T2 T1 T2

Tarea 1 163 ± 38,01 149,81 ± 41,23 180 ± 0 180 ± 0

Tarea 2 37,63 ± 34,48 20,99 ± 9,58 57,12 ± 64,07 78,77 ± 79,31

Tarea 3 99,56 ± 75,75 46,36 ± 20,9 116,19 ± 72,75 137,98 ± 65,12

Extremidad
superior Tarea 4 119,41 ± 83,68 99,57 ± 77,6 180 ± 0 136,8 ± 38,93
afectada
Tarea 5 52,97 ± 71,66 44,6 ± 37,71 132,91 ± 74,14 85,12 ± 73,59

Tarea 6 48.61 ± 73,9 45,56 ± 75,2 72,47 ± 83,5 95,36 ± 92,76

Tarea 7 46,98 ± 74,74 49,97 ± 73,78 98,21 ± 89,68 75,65 ± 82,05

Tarea 1 71,26 ± 63,5 64,19 ± 65,83 107,04 ± 80,26 108,14 ± 79,08

Tarea 2 8,21 ± 3,24 7,21 ± 2,64 6,92 ± 1,77 6,93 ± 2,01

Tarea 3 11,38 ± 3,49 12,1 ± 5,64 10,41 ± 2,81 12,02 ± 6,85

Extremidad
superior no Tarea 4 19,58 ± 14,68 15 ± 3,55 101,56 ± 86,26 48,71 ± 64,85
afectada
Tarea 5 9,18 ± 3,1 7,50 ± 0,85 7,95 ± 2,59 12 ± 7,01

Tarea 6 7,62 ± 3,54 5,96 ± 1,46 5,87 ± 2,45 7,02 ± 3,26

Tarea 7 7,25 ± 2,44 6,66 ± 2,6 6,15 ± 2,22 6,19 ± 1,5

Tarea 1: escribir una frase de 24 letras. Tarea 2: pasar tarjetas. Tarea 3: recoger objetos pequeños y colocarlos en un recipiente. Tarea 4: apilar fichas. Tarea
5: simulación de alimentación. Tarea 6: desplazamiento de latas grandes vacías. Tarea 7: desplazamiento de latas grandes con peso.
TEOA: terapia en espejo y observación de la acción; TOA: terapia de observación de la acción.

lias mostraron una percepción positiva de las inter-
venciones.
Análisis descriptivo
Todos los niños presentaron nivel I en el GMFCS y
nivel V en el HFCS. Para la escala MACS, 10 niños
mostraron nivel II, y dos, nivel I. Todos los niños
con nivel I fueron asignados aleatoriamente al gru-
po de TOA. Puesto que esto podría afectar al análi-
sis, en un futuro ensayo clínico se debería realizar
una estratificación según los resultados de estas es-
calas para que los grupos sean homogéneos y no se
distorsione el efecto de las intervenciones.
A pesar del tamaño muestral reducido y de que
el objetivo de los estudios de viabilidad no es con-
trastar hipótesis, destaca que ambos grupos mos-
traron una mejora clínicamente relevante en el
uso espontáneo de la extremidad superior afecta-
da (mayor a cinco unidades AHA) [23]. Nuestros
resultados coinciden con los de Buccino et al [35],
quienes, en un entorno clínico, encontraron un
aumento de cinco unidades AHA tras tres sema-
nas de TOA. También Gygax et al [21] encontra-
ron que la TE aumentaba este uso espontáneo.
En nuestro estudio, ambos grupos mejoraron
en el Jebsen Taylor Hand Function Test, y el cam-
bio fue clínicamente relevante en el grupo de TOA
(111,31 segundos), pero no en el grupo de TEOA
(47,32 segundos), puesto que la relevancia clínica
es un cambio de 54,7 segundos [26]. Pero hay que
considerar que el grupo de TOA incluyó a dos
participantes (40%) con un nivel I en la escala
MACS. Aunque no existen estudios previos que
hayan evaluado el efecto de la TE en el Jebsen Ta-
ylor Hand Function Test, la TE mejora la destreza

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 Terapia en espejo y de observación de la acción en niños con parálisis cerebral espástica unilateral
manual [36] y la calidad del movimiento de la
mano [37].
Ambos protocolos han incluido actividades bi-
manuales, lo que puede producir una mayor activa-
ción cortical que las unimanuales [38]. Además, di-
versos autores han incluido actividades bimanuales
y dosis de 15 minutos en el protocolo de TE [21,
36,37].
El hogar es un entorno adecuado para realizar in-
tervenciones de TOA y TEOA. Todas las familias
completaron las 20 sesiones, y la dosis total fue del
96% para el grupo de TOA y del 97,5% para el grupo
de TEOA. Además, las familias estuvieron motiva-
das para realizar las actividades. Las intervenciones
incluyeron actividades bimanuales centradas en el
uso coordinado de ambas manos; estas actividades
pueden ser más efectivas para la recuperación de las
actividades de la vida diaria que las centradas sólo
en el tratamiento de la mano afectada [20]. Además,
las terapias en el hogar pueden ser importantes
cuando existen limitaciones en la movilidad, como
ha ocurrido en la pandemia por COVID-19 [18].
Este estudio presenta varias limitaciones. Los
grupos no se estatificaron, lo que puede ser un pro-
blema en un futuro ensayo clínico. Aunque se in-
cluyeron herramientas válidas para evaluar la fun-
ción de la extremidad superior en niños con paráli-
sis cerebral con la AHA y el Jebsen Taylor Hand
Function Test [24,26,27], puede ser necesario incluir
medidas como dinamometría de prensión [21,39] o
electromiograf ía de superficie [40].
Conclusiones
La TOA y la TEAO aplicadas en el hogar y con par-
ticipación familiar han demostrado ser intervencio-
nes viables en niños con parálisis cerebral espástica
unilateral entre 6 y 12 años. Son terapias fáciles de
ejecutar que incrementan la funcionalidad de la ex-
tremidad superior afecta, y no suponen una carga
para la familia ni producen efectos adversos. Los
resultados encontrados son de utilidad en un futu-
ro ensayo clínico, en el que las limitaciones encon-
tradas deben ser corregidas.
Bibliograf ía
1. Gordon AM, Bleyenheuft Y, Steenbergen B. Pathophysiology
of impaired hand function in children with unilateral cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2013; 55: 32-7.
2. Bleyenheuft Y, Gordon AM. Precision grip control, sensory
impairments and their interactions in children with
hemiplegic cerebral palsy: a systematic review. Res Dev
Disabil 2013; 34: 3014-28.
3. Eliasson AC, Forssberg H, Hung YC, Gordon AM.
Development of hand function and precision grip control in
www.neurologia.com Rev Neurol 2022; 75 (11): 325-332
individuals with cerebral palsy: A 13-year follow-up study.
Pediatrics 2006; 118: e1226-36.
4. Fontes PLB, Cruz TKF, Souto DO, Moura R, Haase VG.
Body representation in children with hemiplegic cerebral
palsy. Child Neuropsychol 2017; 23: 838-63.
5. Steenbergen B, Jongbloed-Pereboom M, Spruijt S, Gordon
AM. Impaired motor planning and motor imagery in
children with unilateral spastic cerebral palsy: challenges for
the future of pediatric rehabilitation. Dev Med Child Neurol
2013; 55: 43-6.
6. Rizzolatti G, Sinigaglia C. The mirror mechanism: a basic
principle of brain function. Nat Rev Neurosci 2016; 17:
757-65.
7. Alamer A, Melese H, Adugna B. Effectiveness of action
observation training on upper limb motor function in
children with hemiplegic cerebral palsy: a systematic review
of randomized controlled trials. Pediatric Health Med Ther
2020; 11: 335-46.
8. Kirkpatrick E, Pearse J, James P, Basu A. Effect of parent-
delivered action observation therapy on upper limb function
in unilateral cerebral palsy: a randomized controlled trial.
Dev Med Child Neurol 2016; 58: 1049-56.
9. Park EJ, Baek SH, Park S. Systematic review of the effects of
mirror therapy in children with cerebral palsy. J Phys Ther
Sci 2016; 28: 3227-31.
10. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia
in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci 1996;
263: 377-86.
11. Deconinck FJ, Smorenburg AR, Benham A, Ledebt A,
Feltham MG, Savelsbergh GJ. Reflections on mirror therapy:
a systematic review of the effect of mirror visual feedback
on the brain. Neurorehabilitation and Neural Repair 2015;
29: 349-61.
12. Sgandurra G, Ferrari A, Cossu G, Guzzetta A, Fogassi L,
Cioni G. Randomized trial of observation and execution of
upper extremity actions versus action alone in children with
unilateral cerebral palsy. Neurorehabil Neural Repair 2013;
27: 808-15.
13. Nuara A, Avanzini P, Rizzolatti G, Fabbri-Destro M. Efficacy
of a home-based platform for child-to-child interaction on
hand motor function in unilateral cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 2019; 61: 1314-22.
14. Buccino G, Molinaro A, Ambrosi C, Arisi D, Mascaro L,
Pinardi C, et al. Action observation treatment improves
upper limb motor functions in children with cerebral palsy:
a combined clinical and brain imaging study. Neural Plast
2018; 2018: 4843985.
15. Novak I, Cusick A, Ower K. A pilot study on the impact of
occupational therapy home programming for young
children with cerebral palsy. Am J Occup Ther 2007; 61:
463-8.
16. McConachie H, Colver AF, Forsyth RJ, Jarvis SN, Parkinson
KN. Participation of disabled children: how should it be
characterised and measured? Disabil Rehabil 2006; 28:
1157-64.
17. Beani E, Menici V, Ferrari A, Cioni G, Sgandurra G.
Feasibility of a home-based action observation training for
children with unilateral cerebral palsy: an explorative study.
Front Neurol 2020: 28; 11: 16.
18. Fazzi E, Galli J. New clinical needs and strategies for care in
children with neurodisability during COVID-19. Dev Med
Child Neurol 2020; 62: 879-80.
19. Bowen DJ, Kreuter M, Spring B, Cofta-Woerpel L, Linnan L,
Weiner D, et al. How we design feasibility studies. Am J Prev
Med 2009; 36: 452-7.
20. Beckers LWME, Geijen MME, Kleijnen J, Rameckers EAA,
Schnackers MLAP, Smeets RJEM, et al. Feasibility and
effectiveness of home-based therapy programmes for
children with cerebral palsy: a systematic review. BMJ Open
2020; 10: e035454.
21. Gygax MJ, Schneider P, Newman CJ. Mirror therapy in
children with hemiplegia: a pilot study. Dev Med Child
Neurol 2011; 53: 473-6.
331
R. Palomo-Carrión, et al

22. Beckers LW, Schnackers ML, Janssen-Potten YJ, Kleijnen J,
Steenbergen B. Feasibility and effect of home-based therapy
programmes for children with cerebral palsy: a protocol for
a systematic review. BMJ Open 2017; 7: e013687.
23. Holmefur MM, Krumlinde-Sundholm L. Psychometric
properties of a revised version of the Assisting Hand
Assessment (Kids-AHA 5.0). Dev Med Child Neurol 2016;
58: 618-24.
24. Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. Development of the
Assisting Hand Assessment: a Rasch-built measure intended
for children with unilateral upper limb impairments. Scand
J Occup Ther 2003; 10: 16-26.
25. Hadders-Algra M, Boxum AG, Hielkema T, Hamer EG.
Effect of early intervention in infants at very high risk of
cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol
2017; 59: 246-58.
26. Araneda R, Ebner-Karestinos D, Paradis J, Saussez G, Friel
KM, Gordon AM, et al. Reliability and responsiveness of the
Jebsen-Taylor Test of Hand Function and the Box and Block
Test for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
2019; 61: 1182-8.
27. Tofani M, Castelli E, Sabbadini M, Berardi A, Murgia M,
Servadio A, et al. Examining reliability and validity of the
Jebsen-Taylor hand function test among children with
cerebral palsy. Percept Mot Skills 2020; 127: 684-97.
28. Reedman SE, Beagley S, Sakzewski L, Boyd RN. The Jebsen
Taylor test of hand function: a pilot test-retest reliability
study in typically developing children. Phys Occup Ther
Pediatr 2016; 36: 292-304.
29. Chiu HC, Ada L, Lee SD. Balance and mobility training at
home using Wii Fit in children with cerebral palsy: a
feasibility study. BMJ Open 2018; 8: e019624.
30. Visser A, Westman M, Otieno S, Kenyon L. A home-based
body weight-supported treadmill program for children with
cerebral palsy: a pilot study. Pediatr Phys Ther 2017; 29:
223-9.
31. Ferre CL, Brandão MB, Hung YC, Carmel JB, Gordon AM.
Feasibility of caregiver-directed home-based hand-arm
bimanual intensive training: a brief report. Dev Neurorehabil
2015; 18: 69-74.
32. Yeves-Lite A, Zuil-Escobar JC, Martínez-Cepa C,
Romay-Barrero H, Ferri-Morales A, Palomo-Carrión R.
Conventional and virtual reality mirror therapies in upper
obstetric brachial palsy: a randomized pilot study. J Clin
Med 2020; 9: 3021.
33. Novak I. Parent experience of implementing effective home
programs. Phys Occup Ther Pediatr 2011; 31: 198-213.
34. Beckers LWME, Smeets RJEM, van der Burg JJW.
Therapy-related stress in parents of children with a physical
disability: a specific concept within the construct of parental
stress. Disabil Rehabil 2021; 43: 1185-92.
35. Buccino G, Arisi D, Gough P, Aprile D, Ferri C, Serotti L, et
al. Improving upper limb motor functions through action
observation treatment: a pilot study in children with
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2012; 54: 822-8.
36. Narimani A, Kalantari M, Dalvand H, Tabatabaee SM. Effect
of mirror therapy on dexterity and hand grasp in children
aged 9-14 years with hemiplegic cerebral palsy. Iran J Child
Neurol 2019; 13: 135-42.
37. Kara OK, Yardimci BN, Sahin S, Orhan C, Livanelioglu A,
Soylu AR. Combined effects of mirror therapy and exercises
on the upper extremities in children with unilateral cerebral
palsy: a randomized controlled trial. Dev Neurorehabil
2020; 23: 253-64.
38. Weisstanner C, Saxer S, Wiest R, Kaelin-Lang A, Newman
CJ, Steinlin M, et al. The neuronal correlates of mirror
illusion in children with spastic hemiparesis: a study with
functional magnetic resonance imaging. Swiss Med Wkly
2017; 147: w14415.
39. Dekkers K, Smeets, R, Janssen-Potten Y, Gordon AM, Speth
LAWM, Rameckers EAA. Psychometric evaluation of 2 new
upper extremity functional strength tests in children with
cerebral palsy. Phys Ther 2019; 99: 1107-15.
40. Xu K, Mai J, He L, Yan X, Chen Y. Surface electromyography
of wrist flexors and extensors in children with hemiplegic
cerebral palsy. PMR 2015; 7: 270-5.

Mirror and action observation therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy: a feasibility study

Introduction. Unilateral spastic cerebral palsy affects upper extremity function. Mirror and home-based action observation
therapies may be useful in its treatment. The aim has been to evaluate the feasibility of action observation therapy and
mirror therapy programmes combined with home action observation in children with unilateral spastic cerebral palsy.
Subjects and methods. The feasibility study included children (6-12 years old), randomly assigned to two groups: action
observation therapy and mirror therapy and action observation. Twenty-hour home sessions were conducted, including
unimanual and bimanual activities. Feasibility of interventions and procedures, and spontaneous use (Assisting Hand
Assessment scale) and functionality (Jebsen Taylor Hand Function Test) of the upper extremity were assessed.
Results. Twenty-five families were recruited, with 17 meeting the inclusion criteria. Twelve children (8.75 ± 2.38 years)
participated in the study. All families completed the interventions, with no adverse effects. The total intervention dose was
above 96%. After the intervention, clinically relevant changes were found in both groups in spontaneous use of the upper
extremity, as well as in functionality in the action observation therapy group.
Conclusions. Action observation therapy and mirror therapy combined with action observation therapy are considered
feasible to be applied at home and aimed at children with unilateral spastic cerebral palsy.
Key words. Cerebral palsy. Feasibility studies. Hemiplegia. Home. Mirror therapy movements. Upper extremity.

332 www.neurologia.com Rev Neurol 2022; 75 (11): 325-332