Capítulo 163 - Osteoartrosis

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Harrison. Manual de Medicina, 19e
Capítulo 163: Osteoartrosis
DEFINICIÓN
Es un trastorno caracterizado por deficiencia articular progresiva en la que todas las estructuras de la articulación han experimentado un cambio
patológico. La condición obligatoria patológica de la osteoartrosis es la pérdida del cartílago articular hialino que se acompaña de un aumento del
espesor y esclerosis de la placa ósea subcondral, proliferación de osteofitos en el borde articular, estiramiento de la cápsula articular y debilidad de
los músculos que unen la articulación. Hay múltiples vías que llevan a la osteoartrosis, pero el paso inicial suele ser una lesión articular en el contexto
de una falla de los mecanismos protectores.
EPIDEMIOLOGÍA
La osteoartrosis es el tipo de artritis más frecuente. Su prevalencia guarda una relación notable con la edad y es mucho más frecuente en mujeres que
en varones. La vulnerabilidad articular y la carga articular son los dos principales factores de riesgo que contribuyen a la osteoartrosis. Dichos factores
están condicionados a aspectos como edad, género femenino, raza, factores genéticos y nutricionales, traumatismo articular, lesiones previas,
alineación anormal, deficiencias propioceptivas y obesidad.
PATOGENIA
Los cambios iniciales de la osteoartrosis pueden comenzar en el cartílago. Los dos principales componentes del cartílago son colágeno de tipo 2, que
proporciona fuerza tensora, y agrecano, un proteoglucano. El cartílago en la osteoartrosis se caracteriza por un agotamiento gradual de agrecano,
desdoblamiento de la matriz de colágeno y pérdida del colágeno de tipo 2, lo que lleva a una mayor vulnerabilidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La osteoartrosis puede afectar casi a cualquier articulación, pero por lo general se presenta en articulaciones que sostienen peso y que se utilizan con
frecuencia como la rodilla, la cadera, la columna vertebral y las manos. Las articulaciones de las manos que se afectan más a menudo son las
interfalángicas distales, interfalángicas proximales o las carpometacarpianas del primer dedo (base del pulgar); la afectación de la articulación
metacarpofalángica es poco común.
Síntomas
Dolor relacionado con el uso que afecta a una o algunas articulaciones (el dolor en reposo y nocturno son menos frecuentes).
Puede ocurrir rigidez después del reposo o por la mañana pero suele ser breve (30 min).
Pérdida del movimiento articular o limitación funcional.
Inestabilidad articular.
Deformidad articular.
Crepitación articular.
Exploración física
Monoartritis crónica u oligoartritis y poliartritis asimétrica.
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Edemas firmes u “óseos” de los bordes de las articulaciones, por ejemplo, nódulos de Heberden (interfalángicas distales de la mano) o nódulos
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de Bouchard (interfalángicas proximales de la mano).
Puede presentarse sinovitis leve con un derrame sin inflamación pero es poco común.
Deformidad articular.
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Crepitación articular.
Exploración física
Monoartritis crónica u oligoartritis y poliartritis asimétrica.
Edemas firmes u “óseos” de los bordes de las articulaciones, por ejemplo, nódulos de Heberden (interfalángicas distales de la mano) o nódulos
de Bouchard (interfalángicas proximales de la mano).
Puede presentarse sinovitis leve con un derrame sin inflamación pero es poco común.
Crepitación: crepitaciones audibles o crepitaciones de la articulación con el movimiento pasivo o activo.
Deformidad, por ejemplo, la osteoartrosis de la rodilla puede afectar a los compartimientos medial, lateral o patelofemoral y ocasionar
deformidades en varo o en valgo.
Restricción del movimiento, por ejemplo, limitación de la rotación interna de la cadera.
Pueden observarse alteraciones neurológicas objetivas con la afectación de la columna vertebral (afecta a discos intervertebrales, articulaciones
apofisiarias y ligamentos paravertebrales).
VALORACIÓN
Los estudios de laboratorio sistemáticos suelen ser normales.
La ESR casi siempre es normal pero puede incrementarse en pacientes con sinovitis.
El factor reumatoide y los estudios de ANA son negativos.
El líquido articular es de color de paja con una buena viscosidad; leucocitos en el líquido, 1 000/μL; es conveniente descartar la artritis provocada
por cristales, la artritis inflamatoria o la infección.
Las radiografías son normales al principio pero a medida que evoluciona la enfermedad muestran una estenosis del espacio articular, esclerosis
ósea subcondral, quistes subcondrales y osteofitos. Las erosiones son diferentes a las de la artritis reumatoide y la psoriásica ya que ocurren en
la posición subcondral a lo largo de la porción central de la superficie articular.
DIAGNÓSTICO
Por lo general se establece con base en la distribución de la afectación articular. Los datos radiográficos, las pruebas de laboratorio normales y los
datos de líquido sinovial son útiles cuando los signos indican una artritis inflamatoria.
Diagnóstico diferencial
Osteonecrosis, articulación de Charcot, artritis reumatoide, artritis psoriásica y artritis provocada por cristales.
TRATAMIENTO
OSTEOARTROSIS
Meta del tratamiento: aliviar el dolor y reducir al mínimo la pérdida de la función física.
Las estrategias no farmacoterapéuticas dirigidas a modificar la carga ejercida a través de la articulación dolorosa consisten en orientación al
paciente, reducción de peso, uso asociado de muletas y otros dispositivos de apoyo, ejercicios isométricos para fortalecer los músculos
alrededor de las articulaciones afectadas, ortosis para corregir la alineación anormal.
La crema de capsaicina tópica puede ayudar a aliviar el dolor de las manos o las rodillas.
El paracetamol es un analgésico utilizado a menudo; debe tenerse precaución por la toxicidad hepática.
NSAID, inhibidores de COX2: deben sopesarse los riesgos y beneficios individuales por la toxicidad en tubo digestivo, riñones y aparato
cardiovascular.
NSAID tópicos: menos efectos sistémicos y gastrointestinales; pueden causar irritación cutánea.
Analgésicos opioides: pueden considerarse en pacientes selectos cuyos síntomas se controlan mal con otras medidas y que no pueden ser
datos de líquido sinovial son útiles cuando los signos indican una artritis inflamatoria.
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Diagnóstico diferencial
Osteonecrosis, articulación de Charcot, artritis reumatoide, artritis psoriásica y artritis provocada por cristales.
TRATAMIENTO
OSTEOARTROSIS
Meta del tratamiento: aliviar el dolor y reducir al mínimo la pérdida de la función física.
Las estrategias no farmacoterapéuticas dirigidas a modificar la carga ejercida a través de la articulación dolorosa consisten en orientación al
paciente, reducción de peso, uso asociado de muletas y otros dispositivos de apoyo, ejercicios isométricos para fortalecer los músculos
alrededor de las articulaciones afectadas, ortosis para corregir la alineación anormal.
La crema de capsaicina tópica puede ayudar a aliviar el dolor de las manos o las rodillas.
El paracetamol es un analgésico utilizado a menudo; debe tenerse precaución por la toxicidad hepática.
NSAID, inhibidores de COX2: deben sopesarse los riesgos y beneficios individuales por la toxicidad en tubo digestivo, riñones y aparato
cardiovascular.
NSAID tópicos: menos efectos sistémicos y gastrointestinales; pueden causar irritación cutánea.
Analgésicos opioides: pueden considerarse en pacientes selectos cuyos síntomas se controlan mal con otras medidas y que no pueden ser
sometidos a cirugía; una preocupación potencial es la habituación.
Glucocorticoides intraarticulares, pueden brindar alivio sintomático pero por lo general son de acción breve.
Hialuronano intraarticular: puede aplicarse en la rodilla sintomática y OA de cadera, pero aún se debate si su eficacia es mayor que el placebo.
La glucosamina y condroitina han fallado en estudios a gran escala para demostrar eficacia en el alivio del dolor; guías recientes no
recomiendan su uso.
Desbridamiento y lavado artroscópico: estudios clínicos con asignación al azar no han mostrado mayor efecto sobre el alivio del dolor o la
incapacidad en comparación con los procedimientos fingidos o no proporcionar tratamiento alguno.
Se puede considerar el reemplazo quirúrgico de la articulación en los enfermos con osteoartrosis avanzada, que tienen dolor y disfunción
resistentes al tratamiento médico intensivo.
Para una revisión más detallada, véase Felson DT: Osteoartritis, cap. 394, p. 2226, en Harrison, Principios de medicina interna, 19a ed.

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