SOLICITUD PERMISO INTERNO DE CONDUCIR c.c.

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(PIC) EMPRESAS CONTRATISTAS
Mina San Rafael, 17 de marzo del 2019

A : Ing. Miguel Rojas Balcazar – Spte. de Seguridad y Salud

De : Ing.
Asunto : Tramite de permiso interno de conducir.

Previo mis saludos, por medio de la presente me dirijo a Ud. Para solicitarle, el trámite
de la licencia interna del Colaborador:

Datos:
NOMBRES Y APELLIDOS:
AREA Y/O ECM: CARGO:

AUTORIZADO
UNIDADES EQUIPOS PESADOS EQUIPOS DE PERFORACIÓN
1. Camioneta 1. . 1.
2. 2. .
2.

Adjunto Requisitos:

1. Copia de Licencia de conducir del MTC, según corresponda (N) (R)

2. Record de conductor. http://slcp.mtc.gob.pe/ (N) (R)
3. Copia de fotocheck del trabajador (R)
4. Copia de anexo 04 y 05 (Iperc, vct y registro de cap.) y fotografía registrado en
personnel. (N)
5. Copia de certificado de capacitación en equipos especiales en caso de que
requiera(N)
6. Copia de certificados de experiencia laboral y/o formación académica según
unidad o equipo a operar y según anexo 02 de RITRAN. (N)
7. Copia de licencia interna vencida (R)

Tramite nuevo: (N)

Revalidación: (R)

ATENTAMENTE.

Firmas y sellos

Administrador solicitante. V°B° - Ing. de Seguridad V°B° - Residente de obra

Nota: No se aceptarán firmas que no correspondan al titular del sello.

 PEGUE SU LOGO EVALUACIONES PARA OBTENCION DE PIC
SELLO Y FIRMA DEL
EVALUACIONES OBSERVACIÓN
EVALUADOR

Evaluación Médico
Topico de la unidad

Curso teórico en manejo

defensivo - IGH

Unidades:
1.
Vehículos Livianos 2.
SSO 3.
Evaluación 4.
de Manejo Equipos:
Práctico 1.
Vehículos pesados 2.
Mantto Cia 3.
4.

Evaluación de operación de
Equipo de Mina
Epiroc – Mantto mina

V°B° Firma y sello: Autorización para

inicio de las evaluaciones, siempre en
cuando cumpla con los requisitos

V°B° Spte. de Seguridad – Cia.

Autorización eventual al:

…...../..…...../……...

Nota: Imprimir en dos páginas por hoja