Código: SGSSO-SEG-F1

SOLICITUD DE AUTORIZACION INTERNA PARA Versión: 2

OPERAR EQUIPOS EN INTERIOR MINA Página: 1 de 1
UEA:
DATOS DE LA EMPRESA

LACES GOLD MINING SAC

RUC: 20603848234 N° de Trabajadores en
el Centro Laboral 108
Domicilio: AV. 22 DE AGOSTO N° 1297 URB. SANTA LUZMILA ET. UNO
Act. Económica MINERIA SUBTERRANEA |
Marque con una X Nuevo Tramite: X Renovación por vencimiento:
1.- DATOS DEL POSTULANTE
CIA/E.C.M. / CONECXA Área:

Nombre del Trabajador: DNI

Cargo de Planilla: Fecha de ingreso: 24 de febrero de 2022 UEA:

RELLENAR ESTE CAMPO CUANDO SE TRAMITA PARA LOS OPERATADORES DE SCOOP, JUMBO,DAMPER

Brevete N° Clase: Categoría:

2.- EQUIPOS AUTORIZADOS A OPERAR SUPERVISION QUE EVALUA LA NECESIDAD DE OPERAR

Marque con una X LOS EQUIPOS SEÑALADOS

1.- Locomotora 6.- Grupo electrógeno 11.- Jumbo

2.- Pala Neumática 7- Máq. Perforadora 12.- Scoop
3.- Winche de Arrastre 8.- Maq. Shocretera 13.- Damper
4.- Winche de Izaje 9- Perf. Diamantina 14- Otros: ______________
5.- Compresora de aire 10- Ayudante Motorista

Ing. Residente de la E.C.M. V°B° del Jefe de Zona Mina

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

Firma Firma

3.- EVALUACION POR EL AREA MEDICA

SI NO APTO NO APTO
USO DE CORRECTORES
OBSERVACIONES Fecha:

Nombre y apellido y Firma del médico

4.- EVALUACION POR MANTENIMIENTO MINA

Fecha de Capacitacion: APTO NO APTO

Fecha de evaluación:

Nombres y apellidos del evaluador Nota:

Nombre y firma Jefe de Mantenimiento Mina

5.- EVALUACION POR R SEGURIDAD

REQUSITOS A ADJUNTAR
1.- IPERC Continuo de la tarea a desempeñar
2.- Certificado de Experiencia
3.- Hoja de Constancia firmado los los Jefes de Areas
4.- Registro de Capacitacion por Mantto Mina / Hoja de Evaluacion
5.- Registro de Capacitacion por Seguridad ECM / Hoja de Evaluacion APTO NO APTO
de sus peligros y Riesgos en la Ejecucion de su tarea, adjuntando la
Hoja Firmada de Riesgos Significativos en la Ejecucion de su Tarea
6.- Hoja de Funciones por Ocupáciones firmada por el trabajador
7.- Copia de DNI
8.- Anexo 5 (original)

Requisitos a adjuntar en caso de Op. de Scoop/Jumbo:

1.- Copia Licencia de conducir Cat. A-I (Como Minimo)

Fecha de capacitación: V°B° del Ingeniero Seguridad Zona - CIA

Fecha de Evaluacion: Nota:

Nombres y apellidos del Ing. Responsable de la Capacitación

Firma ECM 0 Firma

Fecha:
INSERTE TANTOS REGLONES COMO SEAN NECESARIOS
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FECHA FIRMA
1 2 3 4 5

N° PRIMER APELLIDO NOMBRES DNI (X) UEA

1 TAYPE SANTOS CARLOS 42757811 CAPITANA

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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17
18
19
20
21
22
 RELACION DE PERSONAL CON LICENCIA INTERNA PARA OPERAR
6 7 8 9 10 11

Brevete N°

Clase:
FECHA
CARGO
INGRESO
ECM AREA

OPERADOR DE SCOOPTRAM 18/06/2022 ECM LACES GOLD MINING MINA

 Cat:

12

X
1.- Locomotora
2.- Pala Neumática
3.- Winche de Arrastre
4.- Winche de Izaje
5.- Compresora de aire
6.- Grupo electrógeno
7.- Máq. Perforadora
8.- Maq. Shocretera
NA PARA OPERAR EQUIPOS EN MINA

9- Perf. Diamantina
10- Ayudante Motorista
X 11.- Jumbo
12.- Scoop
X

13.- Damper
14- Otros:
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27

F/CAP. SEG ECM

6/23/2022
28

F/EVAL. SEG. ECM

6/23/2022
29

NOTA
16
 30
F/EVAL. MANTTO

6/23/2022
F/EXAMEN MEDICO 31

6/18/2022

X
X
X
X
32

Nuevo Tramite

Renovación por
33

vencimiento: