Código: R-HSEQ-S-012

Versión: 5
Fecha: Septiembre de 2012

Controlado REPORTE 24 HORAS Página 1 de 2

Proyecto: No. Incidente (Solo PRE): Fecha del Reporte:

Sitio del Evento (Ciudad o Población): Área: Fecha del Evento:

Hora del Evento: Actividad Realizada: Propia del Trabajo: N Nº y Tipo de Permiso de trabajo relacionado:

Empresa (s) Involucrada (s):

o PACIFIC RUBIALES
CONTRATISTA
Nombre (s) Entrevistado (s):
ENERGY
Persona (s) Involucrada (s):

Tipo de Evento: Agente del Incidente:

Lesi n Operacional - Da M quinas y htas El ctricas, Neum Equipos llama
Casi Animales
Vegetaci Elementos Veh culos
Personal o o Falla Equipos ticas,
M Mec nicas Sustancias
Superficies Qu abierta
micas
de trabajo (Andamios,
Condici n Insegura Accidente
Radiaciones
n dequinas
Oficinay/o Equipos de Ambientes
Ambiental Radiaciones
Ionizantes No Recipientes Presurizados
Izaje Escaleras mdeviles,
Trabajo
etc) (Pisos,
Veh cular M quinas y Htas
Ionizantes Superficies a Altas
(Gases y L quidos) Equipo de alumbrado,
Escaleras Fijas, Rampas, l mparas
etc) o
DETALLES DE LA LESIÓN Manuales Temperaturas bombillos
Nombre de la persona lesionada: Fecha de nacimiento: Empleador: Otra Información Relevante:

Fecha de Número de días en

Edad Tipo Cargo Jornada de Trabajo Horas despierto Horas descanso Horas de Trabajo Naturaleza de la lesión:
contratación Campo
Emple Diurn
Contr Noctu
a
ado Horas
atista rna
Extras
Turnos
Parte del cuerpo afectada: Tipo de daño: Mecanismos o formas: Días perdidos: Días restringidos:

Atención prestada al momento del incidente: ARP: EPS:

DETALLES INCIDENTE VEHICULAR

Marca: Modelo: Número Identificación vehículo: Placas: Color: Tipo de vehículo: Otro:

Condiciones de la
Tipo de accidente: Clima: Carretera: Iluminación: Ubicación del accidente: Otro:
carretera:
S lo Despej Concre Solead Interse
Auto/ Lluvios
ado Nublad Seca
Mojad El Conductor
Todas viajaballevaban
las personas s lo el
Auto to
Asfalto o
Al cci n
Auto/ Llovizn Pavim Curva
Peat
Parten o o
Al
Amane aCon Recta
cintur n de seguridad
Infracci n por ente regulador
Animal
De aNevad Gravill
ento Atarde
Con
Hielo Estacionamien Curso de Manejo Defensivo
Trasera Neblin
o Terrac
a cer
Oscuri Se encontraron Drogas o
Colisi n Lodo to Actualizado
El veh culo cuenta con Monitor
Frente
Colisi aVentos En
er a
LLano
cer
dad Alcohol
Lateraln o de Conducci n (VDO, Drive
Volcad
lateral ligera Pendie
Salirse de la Recta
nte Rigth, Etc.)
ura
carretera Curva
DETALLES INCIDENTE AMBIENTAL
Componente ambiental afectado: Tipo: Derrame: No Cantidad Derramada Aprox (Escriba la unidad):
Su Faun Flor Cont
Aire Agua Contenid
elo a a enido
Producto derramado: Cantidad de Área Afectada (Ha):
o
Cultivos afectados? Cual?

Fuentes de Agua Afectadas? Cual? Población cercana en riesgo? Cual?

Vegetación o Bosque Afectado? Cual?

DETALLES INCIDENTE OPERACIONAL

Tipo Pérdida Asegurado Número de Pieza Número de Serie Cantidad Estatus

Comp
Terc Productos Disp
Si
aeras
a onibl
Equipos No
Computadora eInservible
Part Otro Otro
es Descripción Clara, Detallada y Cronológica del Suceso

Quien Reporta

Cargo
Código: R-HSEQ-S-012
Fecha: Septiembre de Versión: 5
2012

Controlado REPORTE 24 HORAS Página 2 de 2

Foto XX. (Descripción del Registro Fotográfico). Foto XX. (Descripción del Registro Fotográfico).

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