Guía para el tratamiento de duelo complicado

Lifesense
Universidad El Bosque
David Pérez y Juan José Peña

I. Contextualización teórica y empírica

a. Conceptualización del trastorno o problema
Las reacciones fisiológicas, emocionales y conductuales posteriores a la pérdida de un ser
querido se conocen como duelo (Lundorff, Holmgren, Zachariae, Farver-Vestergaan &
O’Connor, 2017; Wittouck, Van Autreve, De Jaegere, Portzky & Van Heeringen, 2011).
Dentro del proceso esperado, las personas pasan por un periodo de tiempo de alta intensidad
emocional asociado a la angustia, el estrés y el dolor emocional el cual disminuye
gradualmente con el paso del tiempo (Jordan & Litz, 2014; Organización Mundial de la
Salud, 2016)
La mayoría de individuos, según reporta Zisook & Shear (2009), cuentan con recursos
personales y contextuales suficientes para afrontar de manera adecuada la pérdida del ser
querido y retomar y ajustarse sus respectivas actividades aún en su ausencia. Pero por otra
parte, para algunas personas en proceso de duelo, este se llega a complicar interfiriendo con
las funciones vitales (Lichtenthal et al., 2011; Maerckcer & Lalor, 2012); este tipo de
pacientes, en lugar de disminuir la intensidad de su angustia tienden a experimentar
reacciones de angustia por separación y angustia traumática que se vuelven persistentes y
crecientes; junto a síntomas de negación, dificultades para aceptar la muerte en general,
dificultades para participar en espacios sociales y de agrado para ellos, capacidad reducida
para experimentar emociones positivas, deterioro en las relaciones familiares o laborales y
dificultades para aceptar la pérdida de su ser querido (Boelen, Van Den Bout & Van Den
Hout, 2006; Jordan & Litz, 2014; Nussbaumer & Russell, 2003; Organización Mundial de la
Salud, 2016).
Algunos autores afirman que existen predictores para el desarrollo del duelo complicado, al
igual que factores que juegan un papel protector la aparición del mismo. Dentro de los
factores de riesgo se contemplan las características personales, las características en relación
con el fallecido, las características de la enfermedad o muerte, aspectos en relación a los
estilos relacionales de la persona y otros aspectos; los elementos anteriormente mencionados
se describen de forma detallada en la Tabla 1. (Barreto, de la Torre y Pérez-Marín, 2012).
Dentro de los factores que se contemplan como protectores se encuentran: las características
personales, características en relación con el fallecido, las características de la enfermedad o
muerte, aspectos en relación a los estilos relacionales de la persona y otros aspectos; los
elementos anteriormente mencionados se describen de forma detallada en la Tabla 2.
(Barreto, de la Torre y Pérez-Marín, 2012).
b. Prevalencia
En una publicación realizada por Lundorff et al. (2017) donde tomaron en cuenta los
resultados de 14 estudios que investigaron sobre la prevalencia de duelo complicado en
pacientes adultos por pérdida no violenta a nivel mundial, encontraron que 1 de cada diez
adultos que experimentan una pérdida de un ser querido desarrollan el trastorno de duelo
complicado; en este estudio se encontró además, que la edad sería un factor moderador,
tomando en cuenta que según los resultados a mayor edad podría existir mayor prevalencia de
duelo complicado. A nivel nacional dentro de la encuesta nacional de salud mental realizada
en el 2015 por el Ministerio de salud y Colciencias, la categoría de duelo se considera
únicamente como factor asociado para trastorno depresivo en población infantil y ansiedad
por separación. Debido a que el duelo no se considera como categoría diagnóstica dentro del
DSM-V, no se evaluaron prevalencias del mismo.
c. Criterios diagnósticos
El trastorno de duelo complicado, es una categoría diagnóstica propuesta para clasificar a los
pacientes quienes experimentan disfunción en sus áreas de ajustes por períodos de tiempo
prolongado después de la pérdida de un ser querido (Prigerson et al., 2009). Se ha establecido
como criterio diagnóstico, que al paso de 6 meses se considera el duelo como trastorno, dado
que antes de este tiempo las reacciones asociadas al mismo serían esperadas e incluso, como
lo mencionan Bonanno & Lilienfeld (2008) una intervención dirigida a abordar reacciones de
duelo naturales y esperadas (tomando en cuenta la cercanía con la pérdida) sería
contraindicado.
DSM IV. Dentro de la clasificación de esta versión del manual el duelo es considerado
problemático cuando los individuos presentan características de un episodio depresivo mayor,
el cual, en caso de persistir 2 meses se consideraría el diagnóstico principal; sin embargo, con
el fin de diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor, incluyen los siguientes criterios
diagnóstico para el duelo:
1. Culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el
superviviente en el momento de morir la persona querida
2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el
superviviente debería haber muerto con la persona fallecida
3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad
4. Inhibición psicomotora acusada
5. Deterioro funcional acusado y prolongado
6. Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de
la persona fallecida
DSM V. En la revisión realizada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, en su quinta edición (DSM-V), se encontró que la posibilidad de incluir el duelo
complicado dentro de esta edición fue rechazada; esto argumentando que deben realizarse
más estudios sobre el mismo (American Psychiatric Association, 2013)
CIE 10. La Clasificación Internacional de Enfermedades, separa los síntomas
experimentados para duelo normal y duelo anormal. Para duelo normal se utiliza el código
Z63.4 Desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia, donde se experimenten
síntomas esperados en relación al estado de salud y al grupo de apoyo, después de una
pérdida. Para los síntomas de duelo anormal utiliza el código F43.2 Trastornos de adaptación,
para reacciones de duelo de cualquier duración, que se consideren anormales por su
manifestación o contenido (Barreto, de la Torre y Pérez-Marín, 2012).
d. Problemas / trastornos asociados
En la investigación realizada por Prigerson et al. (2009), se encontró la relación entre el duelo
complicado con síntomas de la ansiedad por separación y dificultades emocionales. En otros
estudios como los realizados por Maercker, et al. (2013); Shah & Meeks (2012); Wittouck, et
al. (2011) han encontrado la relación entre el duelo con trastornos mentales como la
depresión, estrés postraumático, hipertensión, problemas cardiacos, uso de drogas
psicoactivas, discapacidad a nivel laboral y social y calidad de vida reducida. Adicional se
han encontrado que el duelo complicado puede aumentar el riesgo y comportamiento suicida.
Romero (2013) hace una distinción al identificar que pese a no ser considerado por el DSM-
V como un trastorno mental, ocasiona síntomas similares a la depresión mayor, estrés
postraumático, insomnio y anorexia.

e. Propuesta transdiagnóstica del trastorno o problema

En la revisión realizada por Romero (2013) se evidencia la dificultad en establecer el
tratamiento más adecuado para el duelo complicado, sin embargo, la revisión de literatura
científica muestra factores comunes a la hora de hablar de los factores de mantenimiento
asociados al duelo complicado; entre ellos, a nivel de aprendizaje, como lo son los déficit en
estrategias de afrontamiento, solución de problemas, habilidades de autocuidado, habilidades
sociales avanzadas y asertividad para expresar necesidades y experimentar apoyo; también se
evidencia a nivel cognitivo creencias negativas acerca de la muerte, intolerancia a la
incertidumbre y culpa por la pérdida del ser querido. A nivel motivacional es claro el papel
de la evitación y escape a situaciones temidas relacionadas con la muerte del ser querido o a
separarse de objetos relacionados a él y el mantenimiento de reacciones emocionales
relacionadas con el dolor, la culpa y demás. (Barreto et al., 2012; Jordan & Litz, 2014;
Maercker & Lalos, 2012; Prigerson et al., 2009; Romero, 2013).

f. Etiología
Desde la teoría del apego, Worden (2009), recoge evidencia que demuestra que el apego,
cuando no está dado de manera disfuncional (como lo es el apego ansioso/inseguro) es útil y
se desarrollan desde momentos tempranos de la vida y perduran en el resto de ciclo de vida
dado su valor adaptativo en la supervivencia. Sin embargo, cuando las figuras de apego
(padres, hermanos, amigos) desaparece o se ve amenazada, es común que existan fuertes
respuestas de ansiedad e intensas respuestas emocionales características en el duelo; cuanto
mayor sea el potencial de pérdida, más intensas y variadas serán las reacciones. Así mismo,
Romero (2013) propone dentro de sus apartados la existencia de un circuito cognitivo
afectivo en el sistema nervioso central encargado del apego, lo que argumenta
neurobiológicamente el instinto y motivación existente para el acercamiento a las figuras de
apego y seguridad

g. Mantenimiento
En una investigación realizada por Boelen, van den Bout & van den Hout (2006), se encontró
que la presencia de cogniciones negativas y estrategias de evitación/escape, predicen la
intensidad de los síntomas emocionales entre el primer año y año y medio de duelo. Las
cogniciones se limitaron a 4 tipos (creencias negativas acerca de mí mismo, la vida, el futuro
y las interpretaciones amenazantes hacia las reacciones del duelo); frente a las estrategias de
evitación, se encontró que predicen la sintomatología del duelo complicado y la depresión,
sin embargo, sólo se presentó en el grupo de mayor tiempo de duelo, es decir, a mayor tiempo
con sintomatología de duelo complicado y depresión, mayor uso de estrategias de evitación.
Tal y como se esperaba éstas variables cognitivo-conductuales estuvieron fuertemente
relacionadas con sintomatología actual y persistente de duelo complicado y depresión.
Respecto a la evitación, Romero (2013) hace distinción entre dos tipos: una enfocada en el
temor a exponerse a situaciones que recuerden al ser querido fallecido y otras enfocadas en el
miedo a separarse de situaciones o rituales que le hagan recordar al mismo
A nivel cognoscitivo se ha encontrado que las personas con duelo complicado tienen
creencias globales y negativas que resultan en la mala interpretación de las reacciones y
manifestaciones relacionadas con la pérdida (Boelen, Hout & Bout, 2006; Fernández-
Alcántara, Pérez-marfil, Catena-Martínez, Pérez-García y Cruz-Quintana, 2016)
Por otro lado Boelen, Reijntjes & Smid (2016), evaluaron la relación actual y a futuro entre
intolerancia a la incertidumbre y síntomas de duelo prolongado, estrés post-trauma y
depresión luego de un duelo. Encontraron que la intolerancia a la incertidumbre está asociada
con síntomas de estrés post-trauma y depresión, pero no para síntomas de duelo prolongado,
sin embargo, en el análisis de regresión, encontraron que la intolerancia a la incertidumbre
estaba significativamente asociada con severidad de síntomas de duelo complicado después
de seis meses, por lo que se concluye que la intolerancia a la incertidumbre juega un papel en
el desarrollo de síntomas de duelo complicado sobre el tiempo.
A nivel de repertorios, se ha evidenciado déficit en estrategias de afrontamiento frente a lo
sucedido (Boelen et al., 2006; Fernández-Alcántara, et.al, 2016). También de repertorios de
habilidades sociales avanzadas como lo son la asertividad y hacer peticiones formales, lo cual
se relaciona con dificultades para expresar necesidades, experimentar apoyo de personas
significativas y aislamiento social (Romero, 2013).

h. Estrategias de evaluación (basadas en la evidencia)

En el campo de la evaluación del duelo complicado, según Romero (2013) se destaca la
elaboración del Inventario de Duelo Complicado (IDC) el cual fue diseñado y validado por
Prigerson y es ampliamente usado en la medición de este problema. Barreto, de la Torre y
Pérez-Marín (2012), proponen una serie de elementos que se muestran en la tabla 1, a tener
en cuenta al momento de evaluar el duelo complicado.

Tabla 1.
Factores predictores de duelo complicado
Características personales ● Juventud o vejez del doliente
● Estrategias de afrontamiento pasivas ante situaciones
estresantes, traumáticas o con directas connotaciones
depresivas.
● Enfermedad física o psíquica anterior

Características ● Juventud del fallecido

relacionadas con el ● Apego o relación ambivalente o dependiente con el
fallecido fallecido
● Ser padre-madre, esposa o hijo.
● Bajo nivel de desarrollo familiar

Características de la ● Muerte repentina o imprevista.

 enfermedad o la muerte ● Duración larga de enfermedad.
● Muerte incierta o no visualización de la pérdida (no
ver el cuerpo del fallecido)
● Enfermedad con síntomas sin controlar (mayor
sufrimiento del ya fallecido)

Aspectos relacionales ● Falta de apoyo familiar y social

● Bajo nivel de comunicación con familiares y amigos
● Imposibilidad o incapacidad para expresar emociones
● Pérdida inaceptable socialmente

Otros aspectos ● Duelos previos no resueltos

● Pérdidas múltiples
● Crisis concurrentes
● Obligaciones múltiples

Paralelamente a la evaluación de los factores de riesgo para duelo complicado, se recomienda

evaluar los factores protectores con los que cuenta la persona, lo cuales pueden ayudar en la
resolución del duelo complicado, dichos factores se evidencian en la Tabla 2.

Tabla 2.
Factores protectores de duelo complicado
Caraterísticas personales ● Madurez del doliente
● Salud física y mental
● Auto-cuidado
● Resiliencia
● Espiritualidad

Características relacionadas ● Vejez del fallecido

con el fallecido ● Apego seguro con el fallecido
● No ser padre-madre, esposa o hijo
● Alto nivel de desarrollo familiar
● Participación en el cuidado del paciente

Características de la ● Muerte prevista o anticipada

enfermedad o la muerte ● Duración corta de enfermedad
● Enfermedad con control sintomático
● Conocimiento del pronóstico de la enfermedad

Aspectos relacionales ● Alto apoyo familiar y social

● Alto nivel de comunicación con familiares y amigos
● Posibilidad o capacidad para expresar emociones
● Pérdida aceptable socialmente

Otros aspectos ● Duelos previos resueltos

● No antecedentes psicopatológicos
En el anexo A se muestran algunos de los instrumentos mayormente usados en la evaluación
del duelo complicado, entre ellos el más utilizado, el Inventario de Duelo complicado

i. Estrategias de intervención
En el metaanálisis realizado por Wittouck, et al. (2011) se diferencian intervenciones
orientadas a la prevención y orientadas al manejo del duelo complicado. Aquellas orientadas
a la prevención de duelo complicado han mostrado baja efectividad e incluso han demostrado
efectos negativos (Romero, 2013). En estas se utilizan principalmente estrategias de
consejería, grupos de apoyo emocional, psicoterapia basada en problemas interpersonales y
existenciales, talleres de 1 día de escritura terapéutica e finalmente intervenciones cognitivo-
conductuales (psicoeducación, reestructuración cognitiva, elementos de la teoría cognitiva del
estrés y afrontamiento con modelos de afrontamiento al duelo complicado y duelo).
En cuanto al manejo del paciente con duelo complicado se propone principalmente la terapia
cognitivo-conductual individual en su mayoría de 12 sesiones de aproximadamente 45
minutos; en estas se encuentran técnicas como la terapia de exposición y reestructuración
cognitiva, intervención de consejería de apoyo enfocada en solución de problemas, grupo
terapéutico enfocado a mejorar la percepción de conflictos repetitivos y trauma que están
asociados con la pérdida, grupo terapéutico enfocado en mejorar la adaptación inmediata de
los pacientes a sus situaciones de vida. Dichas intervenciones anteriormente mencionadas han
mostrado eficacia en la intervención del duelo complicado, se puede evidenciar que la
mayoría de estrategias utilizadas son de corte cognitivo-conductual y el promedio de sesiones
son 12. Sin embargo, las intervenciones han mostrado dificultades en tamaño de muestra y
tiempo de seguimientos. Romero (2013) por su parte manifiesta que en la actualidad la
literatura científica muestra evidencia prometedora en el tratamiento del duelo complicado
cuando este se realiza después del tiempo esperado para la elaboración normal del duelo.
Varios estudios demuestran que intervenir justo después de la pérdida es contraproducente e
interfieren en la elaboración del duelo (Neymeyer, 2009; Romero, 2013; Schut, Stroebe &
van den Bout, 2001). Dentro de los tratamientos prometedores, Romero (2013) encontró que
los modelos que cuentan con mayor aceptación son los modelos por fases y por tareas, dentro
de los cuales está el de Worden (2004) quien propone cuatro tareas básicas para la
elaboración del proceso: aceptación de la realidad de la pérdida, identificar y expresar
sentimientos, adaptación a una vida en un mundo en el que otro el otro ya no está y por
último, facilitar la recolocación emocional del ser querido (“seguir viviendo”).
Otra propuesta que ha sido ampliamente acogida es la propuesta por Shear (2010), quien hace
énfasis en el tratamiento desde una perspectiva cognitivo-conductual para personas que
después de haber perdido a un ser querido tienen dificultades para integrar la nueva realidad
en sus vidas. Dentro de los pilares fundamentales, esta autora expone la importancia de dar
información sobre el duelo y sus complicaciones, el uso de registro diarios acerca de las
emociones y vivencias de dolor que estén relacionadas con la persona fallecida, creación de
nuevos significados, facilitar el funcionamiento en relaciones sociales, indagar y promover la
creación de proyectos y objetivos personales, recordar y hablar del fallecimiento y de las
implicaciones en la vida del paciente, visitar lugares y realizar actividades que se han evitado.
Las anteriores actividades deben ser manejadas, según propone la autora, en tres fases. Una
fase introductoria (de duración promedio de 3 sesiones) donde se hace el proceso de
evaluación cuyo objetivo es obtener toda la información relacionada con la dificultad. En un
segundo momento (promedio de 5 sesiones) se resalta el trabajo en emociones relacionadas
con la muerte, cuyo objetivo principal es proporcionar una visión racional de la experiencia
de pérdida que le permitan convivir con sus aspiraciones personales y sentido de vida; en este
apartado se trabaja en identificación y expresión de emociones, exposición a situaciones y
lugares evitados. Finalmente, la tercera fase implica la construcción de la vida del paciente
sin el ser querido, donde se incita el fomento de relaciones interpersonales.
Respecto a la terapia farmacológica, varios estudios resumidos en Romero (2013) muestran
evidencia de resultados favorables en la disminución de síntomas asociados a el duelo
complicado, sin embargo, se hace énfasis en hacer estudios más precisos y actuales del papel
que tendrían los fármacos de manera individual y de manera combinada con la terapia
cognitivo conductual.

Módulo de evaluación
a. Objetivo general. Evaluar la existencia sintomatología de duelo complicado y el
impacto de este en las diferentes áreas de ajuste del paciente
b. Objetivos específicos
- Identificar factores de riesgo y factores protectores asociados a la problemática
- Identificar factores de mantenimiento de la problemática
- Identificar factores comunes de afrontamiento funcionales y disfuncionales (vivencia
de otras pérdidas)
Sesión 1
a. Duración sugerida: 1 hora y 30 minutos
b. Dirigida a: Evaluar los diferentes elementos que componen el duelo complicado
desde la evidencia encontrada.
c. Procedimiento
- Actividad 1 Aplicar evaluación (Inventario de Duelo Complicado)
- Actividad 2 Evaluar mediante entrevista semiestructurada aspectos mencionados en
el apartado de evaluación (factores de riesgo y factores protectores). Se debe tener en
cuenta los criterios de tiempo evidenciados por la literatura.
- Actividad 3 Interpretar los resultados obtenidos

d. Tarea. Se recomienda utilizar estrategias como línea de vida para evaluar aspectos de
vulnerabilidad en el paciente. Así mismo utilizar recursos de registro de emociones,
cogniciones y conductas, así como de las vivencias de dolor relacionadas con la pérdida
durante la semana (Registros conductuales)
e. Anexos. Anexo A
f. Materiales. Escala elegida para el proceso de evaluación y entrevista semiestructurada.

III. Módulos de intervención.

Módulo 1
a. Objetivo general. Intervenir las diferentes hipótesis de mantenimiento identificadas
durante el proceso de evaluación
 b. Objetivos específicos
- Normalización de emociones y sentimientos asociados a la pérdida
- Identificar la existencia de la negación hacia la pérdida del ser querido
- Promover la aceptación e importancia de retomar actividades cotidianas sin el ser
querido (identificar valores)
- Promover la adaptación y calidad de vida después de la pérdida del ser querido

Sesión 1. Promover la aceptación de la realidad de la pérdida

a. Duración sugerida. 1 hora
b. Procedimiento
- Actividad 1. Psicoeducación en las diferentes fases del duelo (normalización de
emociones según la fase actual) Ver Anexo B para descripción de fases del duelo
- Actividad 2. Psicoeducación en las manifestaciones y reacciones propias del duelo
(Ver anexo B)
- Actividad 3. Se identifican y promueven las actividades placenteras para el
consultante que ha dejado de realizar desde el fallecimiento del ser querido
- Actividad 4. Identificación y discusión del significado de la muerte (relacionar con
los factores de riesgo identificados durante la sesión de la evaluación)
c. Tarea. Realizar registro de las actividades realizadas programadas durante la sesión
d. Materiales. Diapositivas u otro material en donde el paciente pueda tener claras las
diferentes fases del duelo esperado con la información del anexo B

Sesión 2. Identificar emociones y sentimientos y promover la expresión de los mismos

c. Duración sugerida. 1 hora
d. Procedimiento
- Actividad 1. Psicoeducación en la funcionalidad de las emociones (Utilizar Modulo 1
- Psicoeducación y bases racionales del Tratamiento, del Protocolo unificado para el
tratamiento de Trastornos Emocionales)
- Actividad 2. Explicar estrategias de regulación emocional funcional y disfuncionales
(Ver anexo C)
- Actividad 3. Enseñar principio de conciencia plena en el proceso de identificación y
manejo de emociones (Ver anexos D definición de conciencia plena y Anexo E,
estrategias de identificación y manejo emocional)
d. Tarea. Registro donde se evidencie el uso de estrategias mencionadas en sesión para el
manejo emocional
e. Anexos. Anexo D y E
f. Materiales:
- Video de YouTube titulado: Mindfulness en las emociones.
- Ficha de emociones como material para entregar a paciente (Ver Anexo F).

Sesión 3. Promover el proceso de adaptación en las diferentes áreas de ajuste

e. Duración sugerida. 1 hora
f. Procedimiento
 - Actividad 1. Psicoeducación en la función adaptativa y disfuncional de la evitación
(Utilizar Módulo 5 - Conductas Impulsadas por Emociones (CIEs) y Evitación
Emocional, del Protocolo unificado para el tratamiento de Trastornos Emocionales)
- Actividad 2. Entrenamiento en habilidades de expresión emocional, pedir ayuda y
solución de problemas. (Ver Anexo G)
- Actividad 3. Identificación de valores en diferentes áreas de ajuste (retomar
actividades importantes para el consultante) Apéndice H
d. Tarea. Llevar registro de uso de habilidades aprendidas en sesión (situaciones donde
aplique la habilidad y donde use los pasos en la solución de problemas). Diligenciar además
registro de jerarquía de evitación emocional y situacional (Apéndice I) para la próxima sesión
e. Anexos. Anexo G y H
f. Materiales. Diapositivas o material para explicar las habilidades mencionadas

Sesión 4. Recolocar emocionalmente al fallecido (“no olvidar a la persona fallecida sino

recordarla sin dolor”)
g. Duración sugerida. 1 hora
h. Procedimiento
- Actividad 1. Revisión y retroalimentación de los registros vistos en la sesión anterior
- Actividad 2. Exposición en imaginería o en vivo de los recuerdos más dolorosos
realizada de manera graduada en la cual se buscan romper las creencias globales más
negativas que sostienen la evitación de las emociones dolorosas
- Actividad 3. Estructurar las actividades o situaciones que el consultante registró por
evitar desde el fallecimiento del ser querido, las cuales se realizarán durante la
siguiente semana (aquellos lugares que hacen recordar al difunto) con el objetivo de
aceptar la realidad de la pérdida
*Nota: Tomar en cuenta que la evitación no solo es a situaciones indeseadas, sino también a
desprenderse de objetos o rituales valiosos relacionados con el ser querido fallecido
d. Tarea. Usar técnicas (mindfulness, habilidades, solución de problemas, etc.) aprendidas en
sesión para el manejo de situaciones que usualmente evita relacionadas con la pérdida del ser
querido.
e. Anexos. Anexo I

Sesión 5. Sesión de cierre

i. Duración sugerida. 1 hora
j. Procedimiento
- Actividad 1. Hacer retroalimentación del proceso haciendo énfasis en los objetivos
planteados para el proceso de intervención, se pide también retroalimentación al
paciente
- Actividad 2. Tomando en cuenta la clarificación de valores realizada; se plantean
objetivos a corto, mediano y largo plazo (papel activo del paciente)
d. Tarea. No aplica
e. Anexos. No aplica
IV. Módulo de seguimiento (se procura hacer 4 meses después)
a. Objetivo general. Evaluar el cumplimiento de objetivos terapéuticos propuestos
durante el proceso de intervención
b. Objetivos específicos
- Evidenciar cambios en indicadores de calidad de vida en las diferentes áreas de ajuste
(el paciente continúa con su vida sin el ser querido fallecido)
- Establecer rutas de acción teniendo en cuenta nuevos objetivos que se pudiera
plantear el consultante
Sesión 1
k. Duración sugerida (1 hora)
l. Procedimiento
- Actividad 1 Retomar la psicoeducación en las fases de duelo (Anexo B) y comparar
el estado actual con el estado inicial

Referencias
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Anexos
Anexo A
Recursos de evaluación para el duelo complicado

Instrumento de medida Evidencia

Inventario de Experiencias en Duelo (IED) Adaptación al castellano

de Sanders, Mauger y Strong, 1985
Cuestionario auto-administrado de 135
ítems
Evalúa: áreas somática, emocional y
relacional
N=147
Alfa=0,43-0,85 (revisar escalas)
http://www.sciencedirect.com/science/articl
e/pii/S0212656701787793

Inventario Texas Revisado de Duelo (ITRD) Adaptación al castellano

de Faschinbauer, Zisook y De Vaul, 1987
Cuestionario auto-administrado
Evalúa: ausencia de duelo, duelo retardado,
prolongado y agudo.
N=118
Alfa= 0,75 y 0,86 para las 2 escalas
http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-
primaria-27-articulo-inventario-texas-
revisado-duelo-itrd--13074293

Inventario de Duelo Complicado (IDC) Adaptación al castellano

Cuestionario auto-administrado de 34 ítems
Evalúa: síntomas de duelo complicado
N=87
Alfa= 0,88
Validez test-retest= 0,81
https://www.researchgate.net/publication/23
4101905_Adaptacion_al_castellano_del_inv
entario_de_duelo_complicado

Grief Experience Questionnaire (GEQ) Análisis factorial

Cuestionario para evaluar duelo por suicidio N= 350
de 55 ítems https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1150
3720

Perinatal Grief Scale (PGS) Análisis de validez de contenido

Dirigido a mujeres en duelo por muerte N= 46
perinatal o neonatal https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8217
920
 Anexo B
Fases del duelo según Klübler-Ross Tomado de Miaja y Moral (2013)
La autora enfatiza en que estas etapas no ocurren en un orden establecido, podría irse de una
en otra en repetidas ocasiones hasta aceptar la muerte como un hecho inevitable de la vida
Fase Descripción

Negación Esta fase está caracterizada por la imposibilidad de aceptar y reconocer

como un hecho real la pérdida del ser querido. Este rechazo ocurre de
manera consciente o inconsciente y es visto como un mecanismo de defensa
el cual busca amortiguar el shock que produce la realidad.
Es vista también como una respuesta temporal que nos permite alejarnos de
los hechos que son difíciles de soportar; se resume en “esto no me puede
estar pasando a mi”. A nivel físico, de perdurar se puede relacionar con
enfermedades estomacales, dolor en el pecho e incluso hipertensión

Ira El enojo está dirigido al ser querido que falleció, a los amigos, familiares,
objetos inanimados e incluso personas extrañas. El afecto está relacionado
con el resentimiento hacia la persona que se fue dejando un dolor inmenso,
además, de sentimientos de culpa por parte de quien vive el duelo. Se podría
resumir en ¿por qué yo? ¡no es justo!, ¿cómo puede sucederme esto a mí?
En esta frase es importante que familiares y amigos permitan la expresión
libremente sin juzgarla o aprenderla, esto tomando en cuenta que la ira es
temporal y necesaria en el proceso de curación (es necesario realizar
ejercicios de conciencia emocional para canalizarlas)

La Esta etapa aparece en un intento de negociar el dolor que produce la

negociación distancia con el ser querido y el deseo de querer recuperar la vida que se
tenía antes de la muerte del ser querido. Existen constantes deseos de volver
en el tiempo, lo cual se resume en ¿qué hubiera sucedido sí?. Lo anterior
con el fin de aliviar el dolor que aún produce la muerte del ser querido. En
esta etapa la recomendación principal es fortalecer y forjar las redes sociales
y las actividades de placer del individuo.

La depresión En esta etapa existe comprensión de la certeza de muerte y así mismo, inicia
el aislamiento social. Se siente tristeza, miedo e incertidumbre frente al
futuro. Esto se podría resumir en Extraño a mi ser querido, ¿por qué
seguir?.
También aparecen sentimientos de irritabilidad e impotencia al enfrentar la
irreversibilidad de la muerte; suele estar acompañado de síntomas físicos
como el agotamiento, sentimientos de vacío, hipersomnio. En esta etapa es
importante aumentar el número de actividades placenteras que el
consultante ha dejado de hacer dentro de su proceso de duelo.

La La persona se permite una oportunidad de vivir a pesar de la ausencia del

aceptación ser querido. Esta etapa no significa que se está de acuerdo con esta muerte
sino que la pérdida siempre será parte de nosotros. Existe reflexión sobre el
sentido de la vida; se podría resumir en “Todo está bien”. En esta etapa se
acepta la partida física del ser querido y se comienza nuevamente a vivir la
realidad sin él en pro a las actividades importantes en las diversas áreas de
ajuste.
 Reacciones normales del duelo
Emociones/afecto Cognición Repertorios/conductas

Tristeza, enfado o ira Incredulidad, incertidumbre, Evitación y escape,

después de la pérdida, culpa,
ansiedad, soledad
confusión, preocupación por
la imagen del fallecido,
culpa con el difunto o
circunstancias de muerte,
alucinaciones de tipo visual
y auditivo.
trastornos del sueño,
problemas alimenticios,
aislamiento social, conductas
de búsqueda del fallecido,
llorar. En general
incapacidad para funcionar
como antes

Sensaciones físicas
Fatiga, llanto, vacío en el estómago, opresión en el pecho, hipersensibilidad al ruido; en
general conocido como aflicción somática o corporal

Anexo C
Estrategias de regulación adaptativas y desadaptativas
Tomado de Gross y Thompson (2007) y Hervás (2011)
¿Qué es la regulación emocional?
Todos aquellos procesos mediante los cuales las personas ejercemos influencia sobre las
emociones que sentimos, sobre cuándo y cómo las sentimos y expresamos.

Regulación emocional ¿Para qué?

Adaptarnos a nuestro entorno
Reducir malestares: algunas emociones que nos resultan desagradables
Ajustar la visión que tenemos de nosotros mismos

Estrategias de regulación emocional adaptativas

● Aceptación y tolerancia
● Reflexión
● Respiración
● Tiempo fuera

Estrategias de regulación emocional desadaptativas

● Evitación/rechazo
● Supresión emocional
● Consumo de alcohol, tabaco y SPA
● Sobre-ingesta de alimentos
● Conductas auto-lesivas
 Anexo D
Definición de Conciencia Plena
Tomado de Burdick (2013)
Prestar atención a algo,
de una forma particular,
a propósito,
en el momento presente,
sin juzgar.
(Kabat-Zinn, 2003)

Anexo E
Conciencia del Proceso Emocional
Tomado de Burdick (2013)
Notar la emoción ● Identifica la emoción, dale nombre
● Identifica cómo y dónde aparece en
tu cuerpo

Observa la emoción cómo: ● Plancentera

● Displacentera
● Neutral

Acepta la emoción ● No realices juicios de valor o trates

de cambiar la emoción

Investiga el momento presente de la ● Nota el componente de la emoción

emoción que está presente, así como esos
aspectos que son pasado o futuro de
la emoción

Mantente presente con la emoción

No te identifiques con la emoción ● La emoción no es equivalente a ti

Examina los pensamientos y la historia detrás de la emoción

Identifica el disparador de la emoción

¿Cuándo has experimentado esa emoción antes?

 Anexo F
FICHA DE EMOCIONES
Tomado de Manual para Tratamiento de los Trastornos de Personalidad Límite (2011)
SENTIMOS CUANDO…

Miedo Nuestra vida, nuestra salud, nuestro bienestar, o el de alguien

importante para nosotros se encuentra amenazado

Enojo / Ira Una meta importante es obstaculizada

Una actividad importante es obstruida o interrumpida
Eres atacado
Alguien importante para ti es atacado

Asco / Rechazo Algo con lo que estás en contacto puede contaminarte o envenenarte
Estás con un grupo cuyo comportamiento puede dañarte o
influenciarte de forma dañina
Una persona importante para ti, está en contacto con un grupo cuyo
comportamiento puede dañarla o influenciarla de forma dañina

Envidia Otra persona tiene algo que no tienes o que quieres

Tienes motivos para querer obtener algo que otra persona tiene o ha
alcanzado

Celos Una relación importante para ti es amenazada o se encuentra en

peligro de ser perdida
Alguien puede llevarse o tomar cosas que son importantes para tu vida

Tristeza Has perdido algo o a alguien

Las cosas no salen de acuerdo a las expectativas que tienes
 Vergüenza Puedes ser rechazado por un grupo o una persona importante para ti
Puedes ser objeto de burla o de comentarios que no sean agradables
para ti

Culpa Tu comportamiento no se encuentra en coherencia con las cosas que

son importantes para ti

Anexo G
Habilidades Sociales Avanzadas
Tomado de Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein (1989)
Expresar sentimientos

Concéntrate en lo que está sucediendo en tu

cuerpo

Piensa en lo que ha sucedido para que te

pongas así. Cúal fue el disparador

Piensa en la emoción que sientes

Piensa en las distintas formas que conoces
para expresar lo que sientes y escoge una de
ellas
Considera alternativas prosociales, como
hablar de lo que se siente, hablar acerca del
objeto que produce esas sensaciones que
sientes, considerar cómo, cuándo, dónde y
con quién se podrá expresar lo que sientes.

Expresa lo que sientes

Pedir ayuda

Decide en qué consiste el problema Sé específico: quién y qué han contribuido

para ocasionar el problema; cuáles son los
efectos que provoca en ti.

Decide si quieres que te ayuden Elimina el personaje si tú solo eres capaz de

resolverlo

Piensa en las distintas personas que podrían Ten en cuenta a todos los que te podrían
ayudarte y escoge una ayudar y escoge al mejor

Cuenta el problema a la otra persona y

pídele ayuda
 Solución de problemas
Piensa en los problemas que te preocupan
Enumera los problemas, de mayor a menor
importancia
Haz lo que puedas para eliminar los
problemas menos importantes
Ponte a trabajar en los problemas más
importantes
Anexo H
Cómo definir un valor en Aceptación y Compromiso
¿Qué es un valor?
1. Son caminos elegidos que el
individuo define como importantes y
significativos
2. Son acciones y cualidades de las
acciones (verbos y adverbios) por
ejemplo: “dar generosamente…”
3. Los valores son personales, lo que es
importante para alguien no lo es para
su cónyuge, padres, grupo religioso o
sociedad y lo que es importante para
ellos puede no serlo para el
individuo
4. Los valores son duraderos, no
pueden ser alcanzados o
completados. Por ejemplo: “nunca
terminas de ser amoroso con tus
hijos”
EJEMPLOS DE VALORES
1. Quiero ser un esposo amoroso (es un
valor, no tiene fin y debe ser siempre
evaluado en pro a lo que se hace en
la actualidad, un día dar flores, otro
comunicarse, otro ser amoroso…
etc)
2. Quiero aprender
Haz una lista
Planifica los primeros pasos a seguir para
tratar los problemas más importantes;
ensayarlos mentalmente.
¿Qué no es un valor?
1. No son cosas declaradas con
sustantivos o adjetivos, por ejemplo:
“un carro caro o una cara bonita”
2. No son estados internos: “me gusta
sentirme tranquilo y no sentir dolor”,
los sentimientos no pueden ser
controlados
3. No se refiere a cómo las personas
nos tratan, las personas suelen
establecer valores para llegar a ser
aceptados o amados en un grupo, sin
embargo, serían valores de otros más
no propios
4. No son objetivos, los objetivos
tienen un fin y pueden ser
completados o alcanzados: “tener un
título de maestría, comprar flores,
leer una novela, viajar por un
camino… etc”.
EJEMPLOS DE NO VALORES
1. Quiero regalarle flores a mi esposa
(es un objetivo con fin, cuando se
cumpla, no habrá una línea trazada
para continuar)
2. Quiero estudiar psicología
 Cómo definir los valores a través de Metáforas
Tomado de Stoddard, Afari & Hayes (2014) consultar esta referencia para más metáforas

Máquina de lectura mental (Harris como se citó en Stoddard et al., 2014)

La máquina de lectura mental es un ejercicio rápido para que los pacientes piensen en valores
personales imaginándose desde la perspectiva de alguien cercano a ellos. “imagina que tengo
una máquina de leer la mente y es posible utilizarla en la mente de alguien muy importante
para ti, la puedes usar para escuchar cada pensamiento de esta persona. A medida que se
sintoniza la máquina con tus pensamientos, esta persona piensa en ti, acerca de lo que
representas, tus fortalezas y qué significas para él o ella y el papel que desempeñas en su
vida. En un mundo ideal, en donde vivieras tu vida como la persona que quieres ser ¿qué
oirías de los pensamientos de esta persona?

Ejemplo de valores
Esta lista le puede ayudar a generar ideas sobre sus valores, en el caso de aquellas que se
refieren a experiencias interna (calma, paciencia, coraje), el valor podría integrarse con el
verbo ser (ser calmado, ser paciente, tener coraje).

Aventuras Atención Equilibrio Belleza

Pertenencia Tranquilidad Comodidad Compasión

Valor Creatividad Curiosidad Disciplina

Fé Fluir Perdón Libertad

Diversión Salud Honor Humor

Imaginación Independencia Inteligencia Intimidad

Intuición Justicia Amabilidad Liderazgo

Aprender Amor Lealtad Magia

Significado Orden Paciencia Paz

Perseverancia Poder Productividad Respeto

Reverencia Riesgo Seguridad Autoexpresión

Serenidad Sensualidad Sencillez Espiritualidad

Espontaneidad Estabilidad Espontaneidad Estabilidad

Fuerza Tolerancia Trascendencia Sabiduría

 Anexo I
Registro de jerarquía de evitación emocional y situacional

Nombre completo: __________________

Fecha: _________________

No evitación Se duda en A veces se Por lo general Siempre se evita

hacer frente, evitar se evita
pero se evita
poco

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nada de Angustia Leve Angustia Angustia fuerte Angustia

angustia moderada extrema

NVL Descripción Evitación Angustia

1
peor

10
mayor