CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL VERSIÓN 1

Clean Energy del Perú S.R.L. FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

LUGAR PAITA BASE ÁREA Puesto de

Apellido del Trabajador: Martinez Luis DNI Trabajo
Responsable de Entrega
fecha 4ta Fecha 7ma
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: omar preciado DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par) 4/19/2022
Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara 4/19/2022

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Julio nieves saba DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Martinez Luis DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Aquije Ramos DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: alzamora boyer alexander DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Jose soto rugel DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Nixón de la cruz mogollon DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Pedro rivas Ojeda DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Machare Leyton DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Jorgue Parco DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Andrews castillo DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Juan yarleque DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: Gustavo Gomes DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: adder lopez DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Clean Energy del Perú S.R.L.
LUGAR PAITA BASE ÁREA
Apellido del Trabajador: alexis garcia DNI
Responsable de Entrega
fecha 4ta
EPP Fecha 1ra entrega Fecha 2da entrega Fecha 3ra entrega Fecha 5ta entrega Fecha 6ta entrega
entrega
Guantes de Badana 2 par 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Guantes de Presición nitro(par) (x3) 1/18/2021 2/18/2021 18/03/203 18/04/202 5/31/2022
Mascarilla quirurgica(x15) 1/8/2022 1/23/2022 2/8/2022 2/23/2022 3/8/2022 3/23/2022
Tapones (x1)

Lentes de Seguridad claros (par) Apr-22

Lentes de Seguridad oscuros (par) Apr-22 5/31/2022
Filtros para polvo (par)

Traje Taive

Overol Ignifugol

Chompa Jorge Chavez

Mascarilla/respirador medida cara

Traje tivex

cortaviento

Barbiquejo

Lentes Google Oscuros

Guantes dielectricos

Guante para Soldar

Guante Quirurguico

Poncho soldar

Filtros para vapores organicos (par)

Otros:
Nota: Al recibir cualquier equipo de proteccion personal o dotación, autorizo a la empresa que en caso de perdida o extravío dependiendo la vida útil del elemento se realic

15 Guantes de badana 01 pares por cada 15 - Guantes de Precisión 01 pares por cada 7 dias - mascarilla quirurguica 1 caja por mes - tapones 01 por 30 dias -
 CODIGO CEP-HSE-FOR-030

ERSONAL VERSIÓN 1

FECHA DE REVISIÓN 5/30/2022

Puesto de
Trabajo

Fecha 7ma
Fecha 6ta entrega Fecha 8va entrega
entrega

3/23/2022 4/23/2022 5/31/2022

o la vida útil del elemento se realice descuento por nomina del valor .

s - tapones 01 por 30 dias -

 PARTE DEL
CUERPO
CABEZA
OJOS
CARA

RESPIRADOR

AUDICION

MANOS

PIES

CUERPO
 EQUIPO DE PROTECCIÓNPERSONAL

Casco ANSI Z89.1 clase E

Lentes de seguridad GOGGLES oscuros y blancos con sujetador. (ANSI Z87.1.)
Bloqueador solar
Respirador tipo Media Cara 6000HF con filtros P-100 (7093)
Mascarilla 8210 (N-95)
Respirador de silicona 3M con filtro.
Mascarilla anti gases (Vapores Orgánicos).
Tapones , orejeras
Guantes de Badana
Guantes de cuero
Zapatos de cuero con punta de acero.

Uniforme antiflama (Camisa manga larga, Pantalón y Chaleco con cinta reflectiva)

Camisa con cinta reflectiva y chaleco reflectivo.

Traje de protección química (Tyvek).