Título del registro: N4-SIG / E-PE-SIG-EREPP

Entrega y Renovación de EPP VS 01

FORMATO PARA ENTREGA Y RENOVACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE: DNI:

OBRA: ENCARGADO / JEFE:

CARGO: ÁREA / PROCESO:

ENTREGA RENOVACIÓN
ITEM FECHA EPP ENTREGADOS CANT. FIRMA FECHA FIRMA OBSERVACIONES

1 2/3/2018 CHALECO REFLECTIVO COLOR AMARILLO 1

TALLA L

2 2/3/2018 OREJERA COLOR NEGRO 1

3 2/3/2018 CASCO COLOR AMARILLO - TRIDENTE SUP 1

BOTÍN BC-20 CUERO NEGRO SISTEMA

4 2/3/2018 1
CEMENTADO REVESTIDO #39

ANTEOJO ASTRO-LITE M/AZUL CLARO

5 2/3/2018 1
ANTIFOG

ANTEOJO ASTRO-LITE M/AZUL OSCURO

6 2/3/2018 1
ANTIFOG

7 2/3/2018 RESPIRADOR TIPO AS AZUL 1

8 2/3/2018 FILTRADOR DE AIRE 2

9 2/3/2018 LINTERNA OPALUX 1LED FLSH 5W 360 LM 1

PANTALÓN DENIM CON CINTAS REFLECTIVAS

10 2/3/2018 1
TALLA 32 (M)

GUANTE G123 TODO CUERO REFUERZO

11 2/3/2018 1
EXTERIOR CUERO

12 2/3/2018 GUANTE M435 MAQUINISTA BADANA 1

AMARILLA

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE: MAYRA GARCÍA VEGA DNI: 47806482

CARGO: COORDINADORA SIG FIRMA:

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que
contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: Ley de seguridad y
Salud en el Trabajo Ley N° 29783. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

DNI:
 Título del registro: N4-SIG / E-PE-SIG-EREPP
Entrega y Renovación de EPP VS 01

FORMATO PARA ENTREGA Y RENOVACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE: DNI:

OBRA: ENCARGADO / JEFE:

CARGO: ÁREA / PROCESO:

ENTREGA RENOVACIÓN
ITEM FECHA EPP ENTREGADOS CANT. FIRMA FECHA FIRMA OBSERVACIONES

1 1/30/2018 RESPIRADORES TIPO AS COLOR AZUL 12

2 1/30/2018 FILTROS DE AIRE 24

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE: MAYRA GARCÍA VEGA DNI: 47806482

CARGO: COORDINADORA SIG FIRMA:

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que
contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: Ley de seguridad y
Salud en el Trabajo Ley N° 29783. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

DNI:

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Entrega y Renovación de EPP VS 01

FORMATO PARA ENTREGA Y RENOVACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE: DNI:

OBRA: ENCARGADO / JEFE:

CARGO: ÁREA / PROCESO:

ENTREGA RENOVACIÓN
ITEM FECHA EPP ENTREGADOS CANT. FIRMA FECHA FIRMA OBSERVACIONES

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE: DNI:

CARGO: FIRMA:
COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que
contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: Ley de seguridad y
Salud en el Trabajo Ley N° 29783. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

DNI:

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 Título del registro: N4-SIG / E-PE-SIG-EREPP
Entrega y Renovación de EPP VS 01

FORMATO PARA ENTREGA Y RENOVACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE: DNI:

OBRA: ENCARGADO / JEFE:

CARGO: ÁREA / PROCESO:

ENTREGA RENOVACIÓN
ITEM FECHA EPP ENTREGADOS CANT. FIRMA FECHA FIRMA OBSERVACIONES

1 2/9/2018 RESPIRADOR DOBLE FILTRO / PARA ÁCIDO 2

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE: MAYRA GARCÍA VEGA DNI: 47806482

CARGO: COORDINADORA SIG FIRMA:

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que
contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: Ley de seguridad y
Salud en el Trabajo Ley N° 29783. Soy responsable del uso y cuidado de los EPP mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias.

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

DNI:
 Título del registro: N4-SIG / CSG-PE-SIG-EREPP
Entrega y Renovación de EPP VS 01

FORMATO PARA ENTREGA Y RENOVACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - "CONSORCIO SANEAMIENTO GUADALUPE"
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE: DNI:

CARGO: ÁREA / PROCESO:

ENTREGA ENTREGA
UNIFORME EPP ENTREGADOS UNIFORME EPP ENTREGADOS

Botines pta. acero

Tapones auditivos

Botines pta. acero

Tapones auditivos
Polo manga larga

Polo manga larga

Protector facial

Protector facial
Guantes (tipo)

Guantes (tipo)
Botas de jebe

Botas de jebe
Pantalón drill

Pantalón drill
Camisa Refl.

Camisa Refl.
Cortaviento

Cortaviento
Mascarillas

Mascarillas
Barbiquejo

Barbiquejo
Respirador

Respirador
Orejeras

Orejeras
Chaleco

Chaleco
Poncho

Poncho
Overol

Overol
Lentes

Lentes
Filtros

Filtros
N° FECHA FIRMA FECHA FIRMA

Casco

Casco
Otros

Otros
1

10

11

12

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE: DNI:

CARGO: FIRMA:

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social.
Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: Ley de seguridad y Salud en el Trabajo Ley N° 29783. Soy responsable del
uso y cuidado de los EPP mismo so pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias.
El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO: