Listado de habilitación en SST Rev.

Informacion del Personal, Equipos y actividades a realizar para solicitar autorización de ingreso a Instalaciones Código
(Subestaciones y/o Lineas de Transmision) - Contrtista/Subcontrtistas Anexo 4

Empresa concesionaria: CCNCM Actividad a realizar: DESHIERBADO DE SUBESTACION Categoria: Trabajo y/o actividad: Supervisión y/o Auditoría:

Contratista: RIMAYA LT o SE a intervenir: SE BELAUNDE, CACLIC,CAJAMARCA, CARHUAQUERO Fecha (inicio / fin): Febrero
Les recordamos que proporcionar información falsa podría ser considerado como una falta grave de conformidad con el artículo 25 del TUO del Decreto Legislativo 728, pudiéndose aplicar las sanciones disciplinarias correspondientes e incluso iniciar acciones penales.
1. Información del Personal y Documentos requeridos para solicitar permiso de ingreso a la instalación

Póliza y Seguro * Formaciones SST Registros

Constancia EMO
Item Apellidos y Nombres DNI/CE Cargo Fecha Primeros Auxilios Evaluación de Carnet de Estado
SCTR Salud SCTR Pensión Seguro de vida Ley Formación * Entrega de RISST - Cargo de Entrega de
Vencimiento Riesgo eléctrico en escenario COVID- Especifico Inducción SST-REI aptitud Anexo vacunación
Fecha Vencimiento Fecha Vencimiento Fecha Vencimiento COVID-19 REI Plan COVID-19 REI
19 02 - DJ. COVID-19

1 LUIS RODRIGUEZ VARGAS 43316052 SUPERVISOR EJECUTANTE 2/09/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
2 JOSE GUERRERO ESCOBEDO 48741093 SUPERVISOR EJECUTANTE 20/05/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
3 CEFERINO ALBERCA OJEDA 27717309 AYUDANTE 20/05/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI si si si Habilitado
4 URBANO TORO GONZALES 00824847 AYUDANTE 3/08/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
5 SAMUEL VILLENA DELGADO 27427361 AYUDANTE 20/05/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
6 CESAR REATEGUI VALLE 44344462 SUPERVISOR SST 13/03/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 28/05/2023 SI SI SI SI Habilitado
7 EDUAR ALFREDO RAFAEL FERNANDEZ 70542787 CONDUCTOR 5/10/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 28/05/2023 SI SI SI SI Habilitado
8 KIMI VANESSA CARRASCO REATEGUI 43812011 SUPERVISOR SSOMA 28/09/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 25/10/2023 SI SI SI SI Habilitado
9 JOSE CORDOVA SABOYA 47228002 AYUDANTE 19/08/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 5/04/2023 SI SI SI SI Habilitado
10 KELSEN CHANG FLORES RODRIGUEZ 42750394 SUPERVISOR EJECUTANTE 2/09/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
11 JOSÉ CÉSAR LOBATO CHETILAN 00825827 AYUDANTE 1/03/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 5/04/2023 SI SI SI SI Habilitado
12 JAVIER VASQUEZ HIDALGO 80606212 CONDUCTOR 17/09/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
13 JAIRO CUBAS ARAUJO 48668224 AYUDANTE 2/01/2025 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
14 FRANKLIN HIDALGO SABOYA 48335613 CONDUCTOR 1/06/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
15 OLIVER VARGAS AREVALO 45393287 SUPERVISOR SSOMA 30/09/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 14/09/2023 SI SI SI SI Habilitado
16 LOPEZ ROMAN DAVID 46446963 CONDUCTOR 19/08/2024 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 SI SI SI SI 19/08/2023 SI SI SI SI Habilitado
17 DANIELCASTRO CARRANZA 49009140 AYUDANTE 17/01/2025 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 si si si SI 9/01/2024 si si si si Habilitado
18 JOSE LUIS BARAONA HERNANDEZ 75767376 AYUDANTE 12/01/2025 1/03/2024 1/03/2024 21/07/2024 si si si SI 9/01/2024 si si si si Habilitado

2. Información Conductores de vehículos / Operadores de Equipos motorizados.

Póliza y Seguro Registro / Certificados Registro / Certificados

N° Licencia de conducir / clase Constancia EMO
Item Apellidos y Nombres DNI/CE / categoria / Fecha de Fecha Habilitación de operador camión grua, Habilitación Habilitación Carnet de Estado
SCTR Salud SCTR Pensión Seguro de vida Ley Evaluación de aptitud
vencimiento Vencimiento rigger Manejo defensivo Camioneta 4x4 vacunación COVID-
Fecha Vencimiento Fecha Vencimiento Fecha Vencimiento (Si / No) Anexo 02 - DJ.
(Si / No) (Si / No) 19

1 RAFAEL FERNANDEZ, EDUAR ALFREDO 70542787 X70542787/A2B/15-05-2028 5/10/2024 1/01/2024 1/02/2024 21/07/2024 N/A SI Si Si Si SI
2 VASQUEZ HIDALGO JAVIER 80606235 X80606212/A2B/20-08-2026 17/09/2024 1/01/2024 1/02/2024 21/07/2024 N/A SI Si Si SI SI

3 HIDALGO SABOYA FRANKLIN 48335613 X48335613/A2B/19-06-2028 1/06/2024 1/02/2024 1/02/2024 21/07/2024 N/A SI Si Si SI SI

4 LOPEZ ROMAN DAVID 46446963 X46446963 19/08/2024 1/01/2024 1/02/2024 21/07/2024 N/A SI Si Si SI SI

3. Información de Vehículos / Equipo motorizado

Certificado de
Seguro SOAT / Certificado Rev.
Tipo de vehículo / Equipo / F. N° Placa / Operatividad de
Item N° Tarjeta de propiedad Fecha Técnica /
fabricación N° serie
Vencimiento Fecha Vencimiento
Equipo
(Si / No)
1 CAMIONETA TOYOTA 4X4 / 2021 M6W-863 60606692 17/01/2025 NA SI

2 CAMIONETA TOYOTA 4X4 / 2021 M6W-864 60606693 17/01/2025 NA SI

3 CAMIONETA TOYOTA 4X4 / 2021 TAY-806 60777316 12/10/2024 NA SI

4 CAMIONETA TOYOTA 4X4 / 2024 S2H-804 60780210 12/12/2024 NA SI

5 CAMIONETA TOYOTA 4X4 / 2024 S2G-905 60777879 19/10/2024 NA SI

4. Documentos del SG SST Validado

Estado
(Si / No)
1 Plan y/o programa de Trabajo/Visita N/A

2 Procedimiento de Trabajo SI Validado

3 Matriz de riesgos de SST (IPERC) SI Validado
4 Plan de Respuesta ante emergencias SI Validado
5 Plan de Vigilancia COVID-19 Aprobado en MINSA SI Validado

Observaciones:
Es responsabilidad de la empresa que solicita el permiso de ingreso, la verificación de la información registrada en el formulario.
El envío de la documentación debe realizarse con la anticipación (05 dias hábiles antes de la fecha planificada de inicio)
La información declarada en el presente formulario, debe de estar acompañada por los sustentos correspondientes.
La entrega de información falsa, adulterada, manipulada constituira una falta muy grave, la misma que se sancionara aplicando nuestro Reglamento Interno de SST u otras normas internas que apliquen.
Nota:
* Formaciones SST: Acerca de este requisito, el personal a cargo de estas formaciones especializadas deberá acreditar sus competencias, las cuales podrá solicitarse en cualquier etapa del servicio.

Firma del supervisor

Juan Carlos Mino Eneque

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