Beauty Lounge Clínica de Belleza Integral

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DERMAPEN

Antes de comenzar con el tratamiento debe leer este documento de manera cuidadosa y detenida, para así, firmarla al final de estas páginas
y el tratamiento sea aplicado de forma libre y voluntaria de acuerdo con el paciente. Si desea hacer una pregunta acerca del tratamiento se le
responderá sin que se quede con ninguna duda.

El Dermapen es un tratamiento en el que por medio de agujas ultrafinas se realizan múltiples punciones cutáneas que
inducen una respuesta de curación de la herida produciendo nuevo colágeno y elastina (colágeno y elastina autólogos).
Este nuevo colágeno y elastina mejora la calidad y textura de la piel, logrando que se sienta más suave y firme ayudando a
corregir y difuminar la arrugas y líneas de expresión, así como las marcas dejadas por el acné. Este tratamiento
también ayuda a la reparación de cicatrices quirúrgicas.
Cada una de los miles de pequeñas heridas punzantes induce la liberación de factores de crecimiento que inician el proceso
de cicatrización de la herida. Estos
factores estimulan la liberación de colágeno y elastina en la piel siendo esto el objetivo de todo tratamiento de
rejuvenecimiento de la piel.
Soy consciente del hecho de que podría requerir varias sesiones para obtener los resultados deseados y que la cantidad y
los intervalos entre éstas, son diferentes para cada persona. El resultado del tratamiento va a depender de cada persona,
en ningún caso se podrá determinar con anterioridad el número de sesiones.
Finalizado el tratamiento, podrían ser necesarias sesiones de retoque para que el resultado obtenido permanezca en el
tiempo, oscilando el número de éstas en función de las anteriores circunstancias.
Se me ha informado que el número de sesiones necesarias para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de
forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer el número de sesiones exacto que son necesarias, por la diferente
forma de absorción/reacción de cada persona.

La persona encargada del tratamiento en SPA GANESHA puede decidir adelantar o posponer la sesión si fuera necesario,
para así optimizar los resultados del tratamiento. Durante la entrevista mantenida con la persona encargada del tratamiento,
me fueron explicados, entre otros, que dentro de los beneficios se encuentran (mas no se limitan):

 Con las micro-perforaciones se favorece la dispersión de la melanina para que evitar la nueva formación de
depósitos que den lugar a melasmas. La inducción de productos a niveles más profundos, asegurará una mayor
penetración, y por tanto, un mejor resultado.
 Repara daño solar
 Mejora estrías. Este procedimiento permite la reconstrucción de la piel y asiste en la capacidad de curación en
aquella zona donde el cuerpo considera que ya se curó, por lo que el mecanismo de cicatrización comportará una
mejora en la apariencia de las estrías.
 Desvanece cicatrices hipertróficas, queloides, post acné y post quirúrgicas. La inducción de colágeno en el área
dañada ayuda a reducir la apariencia de las cicatrices de acné con rojeces profundas, mejora las cicatrices
causadas por la varicela, ayuda a relajar cicatrices antiguas y ayuda a disminuir la apariencia de las viejas
cicatrices quirúrgicas.
 Mejora rosácea. El aporte extra de colágeno ayuda a mejorar la función de barrera de la piel, además de
incrementar el grosor de la misma.
 Produce una inducción de colágeno que se acumula en las capas de la matriz intracelular, dando lugar a una piel
más sana y flexible, más joven
 Mejora la compactibilidad cutánea, por lo que aumenta la capacidad de retención hídrica.
La inducción de colágeno produce una dermis más espesa, que conllevará una reducción del grosor de las arrugas.
 Mejora la celulitis. Aumenta drásticamente la penetración de agentes tópicos terapéuticos, por lo que acelera los
resultados. Además mejora la textura de la piel al engrosar las reservas de colágeno. La actuación con
DERMAPEN, ayuda a redensificar la piel mediante la estimulación de la síntesis de colágeno en las capas
dérmicas dejando la epidermis intacta. Gracias a todo ello, la "piel de naranja " se atenúa siendo menos visible.
Comprendo lo importante que es el conocer mis antecedentes personales y situación actual en relación a enfermedades
sistémicas, trastornos de la sangre,inmunológicos, alteraciones dermatológicas, alteraciones de la coagulación,
antecedentes de cáncer, toma de medicamentos o cualquier otra circunstancia que pueda alterar o interferir en el resultado
del tratamiento así como mi estado de salud, y por tanto doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial
y antecedentes, especialmente los referidos a enfermedades o riesgos personales y haciendo especial énfasis en que no
padezco o he padecido los siguientes (más no limitándose a):

 Estar en tratamiento con anticoagulantes como la heparina.

 Herpes labial activo.
 Acné en estado activo con pápulas y pústulas. Tendencia extrema a crear queloides.
 Zonas con eczemas y psoriasis.
 Quemaduras solares.
 Tratamientos con dosis altas de corticoides.
 Embarazo y lactancia materna.
 Tratamientos de toxina botulínica y rellenos dérmicos (durante las dos semanas posteriores al tratamiento).
 Diabetes en estado no controlado.
 Impétigo (infección común de la piel que presenta ampollas, producida por bacterias).
 Queratosis actinicas o solares (lesiones precancerosas en áreas elevadas ásperas).
 Cáncer de piel y/o tratamiento con quimioterapia o radioterapia.
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En caso de haber omitido información importante sobre mi estado de salud, deslindo a SPA GANESHA
de cualquier efecto secundario causado por dicha omisión.

Acepto y reconozco que como en cualquier tratamiento, éste podría traer consigo algunos efectos secundarios o reacciones
como
 Leve enrojecimiento en la zona tratada.
 Ligera hinchazón en la zona tratada que desaparecerá al pasar de las horas.
 Leve dolor de cabeza
 Nódulos o pequeñas prominencias en la piel, aunque de manifestarse, desaparecerán en el plazo de 1-2 días
 Los pacientes propensos a ampollas febriles podrían desarrollar una infección de herpes.
 Ligera sensación de calor en la piel, que puede ir acompañada de enrojecimiento o picor, en función de la
profundidad a la que se haya realizado el tratamiento.
 Durante los 3 días siguientes al tratamiento, la piel puede presentarse seca con una ligera descamación en
función de la piel, que se controlará mediante los productos de tratamiento en casa
 Aquellas personas que tomen a diario aspirinas o medicamentos similares, serán más propensos a crear
hematomas, por lo que se recomienda no consumirlos desde el día anterior al tratamiento. Es importante utilizar
un factor de protección solar alto los días posteriores al tratamiento.

Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de
salud, edad, sexo, etc)
son;_______________________________________________________________________________
Estoy en conocimiento de que durante el curso del procedimiento condiciones especiales pueden requerir acciones extras o
diferentes a las originariamente previstas; por lo tanto, autorizo y requiero que el profesional, y/o quien designe SPA
GANESHA, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional. Así
también autorizo a que el profesional o quien él designe realice mis curaciones y los controles necesarios en el periodo
post-procedimiento.
Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que el
personal de SPA GANESHA me ha informado adecuadamente del resultado deseado del procedimiento, no me ha sido
garantizado la obtención de los mismos en su totalidad. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del
procedimiento realizado cumpliendo fielmente los controles y cuidados que el médico me ha explicado y los que me indique
una vez realizado el procedimiento, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que
posea el alta medica
informando de manera inmediata al profesional sobre cualquier complicación o cambio que apareciera en la evolución
normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.
Así mismo, se ha hecho de mi conocimiento que no se me harán reembolsos parciales ni totales, así como tampoco podrá
hacerse cambio de mi tratamiento ya pagado por otro a menos que dicha solicitud de cambio de tratamiento se realice antes
de iniciar con el mismo. Igualmente, acepto que en caso de no asistir a mi cita sin haber cancelado con al menos 24hrs de
anticipación, mi cita se registrará como acudida. Cuento con tolerancia de 10 minutos para acudir a mis citas una vez
pasado este tiempo, SPA GANESHA puede tomar como asistida o descontar el retardo de mi tiempo total de sesión.
Declaro que fui yo quien solicitó el tratamiento a SPA GANESHA y que he leído toda la información aceptando su contenido,
certificando que he tenido oportunidad de consultar dudas, habiendo recibido las explicaciones oportunas de forma
satisfactoria
Manifiesto que se me ha explicado suficientemente, que, en caso de continuar con la realización del tratamiento, cuento con
la absoluta libertad para revocar este consentimiento en el momento que así lo considere pertinente, reiterando así el
absoluto respeto a la libre toma de decisiones. Así mismo, hago constar que con la información que se me ha
proporcionado es suficiente para razonadamente tomar una decisión sobre el consentimiento solicitado, y manifiesto
libremente con mi nombre y firma en el espacio correspondiente a la opción que considere pertinente.
Después de haber recibido una explicación lo suficientemente clara y detallada del TRATAMIENTO solicitado, DOY MI
CONSENTIMIENTO a SPA GANESHA para la realización del mismo por parte de la persona encargada de ello, de
conformidad con los procedimientos e instrucciones, procediendo al efecto a la firma de la autorización correspondiente.
Reconozco y acepto que, con el fin de darle continuo y cercano seguimiento a la prestación de los servicios a SPA
GANESHA éste podría requerir llevar un registro fotográfico con imágenes mías en cada etapa del tratamiento solicitado, el
cual podría ser utilizado por SPA GANESHA para fines de publicidad, resguardo en expediente, archivo, congresos,
publicaciones y/o artículos.

FECHA: ___________________
NOMBRE Y APELLIDOS DEL CLIENTE: ________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR (si procede): __________________________ Reconozco y acepto que,
con el fin de darle continuo y cercano seguimiento a la prestación de los servicios de Spa Ghanesa, éste requerirá llevar un
registro fotográfico con imágenes mías en cada etapa del tratamiento solicitado, el cual podría ser utilizado por Spa
Ghanesa para fines de publicidad, resguardo en expediente, archivo, congresos, publicaciones y/o artículos, lo cual
autorizo.

_______________________________                                  _____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL CLIENTE                                      NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA

______________________________                                ________________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO                                              NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO