Cardiología - Dar Sentido Al ECG - Casos Volumen III

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Edición actualizada 2019
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DAR SENTIDO AL ECG: CASOS PARA LA AUTOEVALUACIÓN
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PREVENCIÓN
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DEL RIESGO
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CARDIOVASCULAR* • D
DAR SENTIDO
ECG
DL & TG
D i a b e te s
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c- H
CASOS PARA LA
c-LDL
AUTOEVALUACIÓN
Rosuvastatina/Ezetimiba
Andrew R Houghton
Houghton • Gray David Gray
Evalúe su habilidad para la interpretación correcta •

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DAR SENTIDO
al ECG
CASOS PARA LA
AUTOEVALUACIÓN
Andrew R. Houghton
MA(Oxon) DM FRCP (Lond) FRCP (Glasg)
Consultant Cardiologist
Grantham and District Hospital
Grantham, UK and Visiting Fellow
University of Lincoln Lincoln, UK
David Gray
DM MPH BMedSci FRCP(Londf) FRIPH
Reader in Medicine and Honorary Consultant
Physician
Department of Cardiovascular Medicine
University Hospital, Queen’s Medical Centre
Nottingham, UK
Carlos Escobar
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario la Paz
Madrid
First published in Great Britain in 2009 by
Hodder Arnold, an imprint of Hodder Education, a Hachette UK Company,
338 Euston Road, London NW1 3BH
Andrew R Houghton & David Gray
Título original
Making Sense of the ECG. Cases for Self Assesment
© 2009 Arnold
Edición española traducida con permiso de Hodder and Stoughton limited
Título en español:
Dar Sentido al ECG. Casos para la Autoevaluación. Edición actualizada 2019
© 2019, J&C Ediciones Médicas SL
Aribau 146, pral. 2ª
08036-Barcelona
93 415 90 44
93 415 64 96
www.jc-edicionesmedicas.com
Traducido por: Antonio Díez
ISBN: 978-84-95182-96-8
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida, almacenada en ningún sistema de reproducción ni transmitida de
ninguna manera ni por algún medio, electrónico, mecánico, fotocopia, grabación ni
cualquier otro medio, sin el permiso expreso del editor.
El editor y los autores han puesto todo su empeño en la correcta confección de este
libro, pero declinan cualquier responsabilidad si hubiera algún error u omisión. En
particular se ha tenido especial cuidado en las dosis de los fármacos, pero aún así
es posible que se hayan omitido errores. Asímismo, nuevas dosis y nuevos efectos
secundarios están constantemente siendo revisados. Por lo tanto, se recomienda al
lector que consulte las instrucciones impresas de las compañías farmacéuticas antes
de administrar cualquiera de los fármacos recomendados en este libro.
Composición y compaginación:
Consuelo Algarra Vergara – c/ Escultor Limoma, 50 (Barcelona) – mconsu72@gmail.com
Printed in Spain
Para Kathryn y Caroline
v
Índice
Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Caso 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Caso 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Caso 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Caso 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Caso 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Caso 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Caso 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Caso 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Caso 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Caso 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Caso 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Caso 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Caso 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Caso 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Caso 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Caso 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Caso 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Caso 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Caso 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Caso 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Caso 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Caso 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Caso 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Caso 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Caso 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Caso 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Caso 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Caso 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Caso 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Caso 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Caso 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Caso 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Caso 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
2
CASO 1
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
Speed: 25 mm/s Limb: 10 mm/mV Chest: 10 mm/mV

Situación clínica Preguntas
Varón, 28 años de edad. 1. ¿Qué muestra este ECG?
2. ¿Cómo ha calculado la frecuencia cardiaca?
Motivo de consulta 3. ¿La frecuencia cardiaca es normal?
Monitor de gimnasia; asintomático. Este ECG de cribado
4. ¿Se debe tomar alguna medida adicional?
se realizó en un chequeo médico rutinario.
Historia del motivo de consulta
Ninguna; el paciente está asintomático.
Antecedentes médicos
Apendicectomía (a los 17 años).
Exploración
Complexión atlética.
Pulso: 50 l.p.m., regular.
Presión arterial: 128/80.
Presión venosa yugular: no elevada.
Tonos cardiacos: normales.
Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
Sin edema periférico
Cicatriz de apendicectomía antigua en la fosa ilíaca derecha.
Exploraciones complementarias
HC: Hb 14,8, LEU 6,2, plaquetas 229.
UE: Na 140, K 4,4, urea 3,7, creatinina 78.
Función tiroidea: normal.
CASO 1
Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos

pulmonares claros.
3
4
Análisis del ECG tro ECG. Por lo tanto, puede contar el número de cua-
drados grandes entre dos complejos QRS consecuti-
Frecuencia 50 l.p.m. vos (en este ejemplo hay 6) y después dividir 300 por
Ritmo Bradicardia sinusal este número (es decir, 300/6). Esto da una frecuencia
Eje QRS Normal (+42°) cardiaca de 50 l.p.m.. Este método se debe usar cuan-
Ondas P Normales do el ritmo sea regular.
Intervalo PR Normal (160 ms) • De forma alternativa, puede contar en número total de
Duración QRS Normal (76 ms) complejos QRS en una tira de 30 cuadrados grandes de
longitud. Una tira de 30 cuadrados grandes es equivalen-
Ondas T Normales
te a 6 segundos de registro (a una velocidad del papel de
Intervalo QTc Normal (407 ms)
25 mm/s). Por lo tanto, puede contar el número de com-
plejos QRS en 30 cuadrados grandes, y después multipli-
Comentarios adicionales car este número por 10 para obtener el número de com-
Hay una variación muy ligera de la frecuencia cardiaca plejos QRS por minuto. Este método es particularmente
en el ECG: la distancia entre complejos QRS consecuti- útil en ritmos irregulares, como la fibrilación auricular.
vos (intervalo R-R) varía ligeramente. Esto no es infre- 3. En general se describe la bradicardia como una fre-
cuente, y se debe a una ligera variación de la frecuencia cuencia cardiaca menor de 60 l.p.m. Sin embargo,
cardiaca con la respiración. siempre es importante evaluar los datos clínicos en el
contexto del paciente. Se trata de un paciente joven,
Respuestas de complexión atlética, por lo que no es rara una fre-
1. Este ECG muestra bradicardia sinusal leve, aunque cuencia cardiaca en reposo relativamente lenta, por
por lo demás es normal. aumento del tono vagal. En este contexto clínico la
2. Hay dos formas de calcular la frecuencia cardiaca: bradicardia sinusal leve no es preocupante.
• A una velocidad estándar del papel de 25 mm/s 4. No; se puede tranquilizar al paciente de que el ECG
habrá 300 cuadros grandes por cada minuto de regis- es normal.
Commentario del registro. Esto puede adoptar la forma de una frase
breve que diga «El paciente refiere palpitaciones», o «El
• Uno de los principios más importantes de la paciente tiene opresión torácica 6/10», o simplemente
interpretación del ECG, y en realidad de la
«ECG rutinario, paciente asintomático». Esto le facilita
interpretación del resultado de cualquier prueba, es
mucho a usted (y a los demás) la interpretación del ECG
poner el resultado en su contexto clínico. Aunque el
cuando se revisa posteriormente.
«intervalo normal» de la frecuencia cardiaca en ritmo
sinusal es de 60-100 l.p.m., una frecuencia entre 50 y 60 • Una bradicardia sinusal también se puede deber a
tratamientos farmacológicos (particularmente beta-
l.p.m. raras veces tiene significado o consecuencias
bloqueantes, ivabradina, digoxina o calcioantagonistas
clínicas. Si el paciente es atlético no es infrecuente que
reductores de la frecuencia, como verapamilo o
tenga una ligera bradicardia en reposo, y es importante
diltiazem). No olvide preguntar por colirios con beta-
no diagnosticarla como patológica.
bloqueantes, que pueden tener efectos sistémicos.
• Sin embargo, cuando interprete el ECG es • La inversión de la onda T que se ve en las
importante empezar preguntando «¿cómo está el
derivaciones aVR y V1 es un hallazgo normal.
paciente?» Esto le dará el contexto clínico que necesita
para hacer una evaluación correcta. De forma similar, si Lectura adicional
hace un registro ECG es una buena práctica anotar el Making Sense of the ECG: Frecuencia cardiaca, pág. 19;
contexto clínico en la parte superior del ECG, junto a los Ritmo sinusal, pág. 29; Bradicardia sinusal, pág. 31.
detalles de identificación del paciente y la fecha/hora
CASO 1
5
6
CASO 2
I aVR C1 C4
II aVL C2 C5
III aVF C3 C6
II

Situación clínica Exploración
Varón, 27 años de edad. Pulso: 60 l.p.m., ligeramente irregular.
Motivo de consulta PVY: no elevada.
Sin síntomas cardiacos, aunque sabe que tiene un Tonos cardiacos: normales.
«ECG anormal». Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
Historia del motivo de consulta Sin edema periférico.
Al paciente se le ha citado para cirugía de rodilla y le ha Exploraciones complementarias
visto un profesional de enfermería en la consulta para la HC: Hb 16,5, LEU 4,3, plaquetas 353.
evaluación preoperatoria. El profesional de enfermería UE: Na 140, K 4,5, urea 4,4, creatinina 1,11.
encontró un pulso ligeramente irregular y solicitó un ECG. Función tiroidea: normal.
Posteriormente se derivó al paciente a la consulta de Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
cardiología para una valoración cardiaca preoperatoria. pulmonares claros.
Ninguno de interés.
Preguntas
1. ¿Qué muestra este ECG?
2. ¿Cuál es el mecanismo de esta alteración?
3. ¿Cuál es la causa probable?
4. ¿Cuáles son los principales aspectos del tratamiento de este paciente?
CASO 2
7
8
Análisis del ECG (debido al aumento del retorno venoso hacia el corazón)
y disminución durante la espiración.
Frecuencia 60 l.p.m. 3. Es una respuesta fisiológica normal. El mecanismo
Ritmo Arritmia sinusal exacto de la arritmia sinusal ha sido el tema de investi-
Eje QRS Normal (+43°) gaciones y debates durante muchos años. Hay algunos
Ondas P Normales datos de que la variación respiratoria de la frecuencia
Intervalo PR Normal (160 ms) cardiaca está mediada por los barorreceptores carotí-
deos y/o los receptores cardiopulmonares. Otros auto-
Duración QRS Normal (100 ms)
res proponen un mecanismo central (la frecuencia car-
Ondas T Normales
diaca normalmente está controlada por centros del
Intervalo QTc Normal (400 ms) bulbo raquídeo. Un centro, el «núcleo ambiguus», apor-
ta aferencias parasimpáticas al corazón a través del ner-
Respuestas vio vago, y afecta al nodo sinoauricular. La inspiración
1. Todas las ondas P están seguidas por un complejo QRS envía señales al «núcleo accumbens» para que inhiba al
normal, pero la frecuencia cardiaca varía. La observación del nervio vago, aumentando la frecuencia cardiaca, mien-
paciente confirma que esto coincide con la respiración, de tras que la espiración aumenta la actividad normal y
modo que la frecuencia cardiaca aumenta en inspiración y reduce la frecuencia cardiaca.)
disminuye en espiración. Esto es una arritmia sinusal. 4. No es necesaria ninguna acción. Tranquilice al pacien-
2. Hay variación de la frecuencia cardiaca en respuesta a te (y al personal de la consulta de la evaluación preope-
la respiración, con aumento reflejo durante la inspiración ratoria) de que la arritmia sinusal es un hallazgo normal.
Comentario • La arritmia sinusal se puede exacerbar por cualquier
• La arritmia sinusal no tiene consecuencias factor que modifique el tono vagal.
patológicas. La arritmia sinusal se ve la mayoría de las Lectura adicional
veces en jóvenes y con mucha menos frecuencia en Making Sense of the ECG: Arritmia sinusal, pág. 34;
personas mayores de 40 años. Ritmos cardiacos irregulares, pág. 68.
• Normalmente la frecuencia cardiaca en ritmo sinusal Piepoli M, Sleight P, Leuzzi S, y cols. Origin of respiratory
cambia un poco en reposo. En la arritmia sinusal la sinus arrhythmia in conscious humans. An important role
ligera variación del ciclo habitualmente es mayor de 120 for arterial carotid baroreceptors. Circulation 1997;
ms entre el ciclo más largo y el más corto (la duración 95:1813-21.
del ciclo es igual al intervalo entre ondas R sucesivas, el
intervalo RR).
CASO 2
9
CASO 3
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
10 DAR SENTIDO AL ECG: CASOS PARA LA AUTOEVALUACIÓN

Mujer, 36 años de edad. 1. ¿Qué muestra este ECG?
2. ¿Qué consejo ofrecería usted?
Motivo de consulta 3. ¿Es necesario algún tratamiento farmacológico?
Palpitaciones.
Antecedente de 6 meses de «latidos ausentes» en reposo,
particularmente cuando está tumbada tranquilamente en
la cama. Los síntomas son más molestos después de
tomar café.
Ninguno.
Exploración
Pulso: 72 l.p.m., regular, con extrasístoles ocasionales.
PVY: no elevada.
Sin edema periférico.
UE: Na 141, K 4,3, urea 2,8, creatinina 0,77.
CASO 3 11
Análisis del ECG Respuestas
1. Este ECG muestra ritmo sinusal normal con una única
Frecuencia 72 l.p.m.
extrasístole auricular (el séptimo latido de la tira de
Ritmo Ritmo sinusal con una extrasístole
ritmo).
auricular o supraventricular 2. La cafeína del café y de algunos refrescos de cola
Eje QRS Normal (+27°) puede ser un desencadenante de extrasístoles auricula-
Ondas P Presentes res, y se debe aconsejar a la paciente a que cambie a
Intervalo PR Normal (120 ms) alternativas descafeinadas. Otros estimulantes cardiacos
Duración QRS Normal (70 ms) (como alcohol y nicotina) también pueden actuar como
Ondas T Normales desencadenantes, y se deben moderar o evitar cuando
Intervalo QTc Normal (416 ms) sea necesario.
3. Raras veces es necesario un tratamiento farmacológi-
co salvo que las extrasístoles sean particularmente pro-
Comentarios adicionales
blemáticas.
La onda P asociada a la extrasístole auricular es visible
inmediatamente hacia el final de la onda T precedente.
Comentario despolarización se mueve predominantemente hacia
arriba en las aurículas, y no hacia abajo desde el nodo
• Las extrasístoles auriculares o supraventriculares, sinoauricular. La onda P también puede estar muy cerca
también son conocidas como complejos auriculares
del complejo QRS, o superpuesta al mismo, porque un foco
prematuros o latidos ectópicos auriculares. Las
de despolarización próximo al nodo auriculoventricular
extrasístoles auriculares se producen antes de lo
llega a los ventrículos más rápidamente que uno que tiene
esperado (al contrario de los latidos de escape, que
que viajar desde el nodo sinoauricular.
aparecen después de lo esperado).
• Las extrasístoles auriculares se pueden originar en • Con frecuencia es suficiente evitar desencadenantes
como cafeína, alcohol y nicotina para reducir la
cualquier parte de las aurículas, y la forma de la onda P
frecuencia de las extrasístoles auriculares.
depende de la parte de la aurícula en la que se haya
Generalmente son benignas, por lo que habitualmente
originado la extrasístole. En el ECG de esta paciente, la
no es necesario ningún tratamiento farmacológico salvo
onda P de la extrasístole auricular tiene una forma muy
que las palpitaciones asociadas sean muy frecuentes y
similar a la onda P de un latido sinusal normal, lo que
problemáticas. Si es necesario un tratamiento, los beta-
indica un foco ectópico cerca del nodo sinoauricular. Por el
bloqueantes pueden ser eficaces en la supresión/
contrario, las extrasístoles auriculares que se originan en
reducción de la actividad ectópica auricular.
zonas bajas de las aurículas, cerca del nodo
auriculoventricular, tendrán ondas P invertidas o Lectura adicional
negativas en las derivaciones inferiores pero positivas en la Making Sense of the ECG: Extrasístoles, pagina 61.
derivación aVR. Esto se debe a que la onda de
CASO 3 13
CASO 4
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Mujer, 73 años de edad. Pulso: 66 l.p.m., regular.
Asintomática. Tonos cardiacos: normales.
Historia del motivo de consulta Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
La paciente se ha mudado recientemente de casa. Sin edema periférico.
Acudió a su nuevo médico de familia para un Exploraciones complementarias
reconocimiento rutinario que incluía un ECG. El informe HC: Hb 12,4, LEU 6,7, plaquetas 296.
automático señalaba «ECG anormal». UE: Na 134, K 3,8, urea 5,1, creatinina 1,12.
Antecedentes médicos Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
Hipertensión leve pulmonares claros.
Diabetes mellitus controlada con dieta Ecocardiograma: insuficiencia mitral trivial hacia una
Artrosis y sustitución de cadera bilateral. aurícula izquierda no dilatada. Función ventricular
izquierda normal.
Preguntas
2. ¿Cuál es el mecanismo de este hallazgo?
3. ¿Cuáles son las causas probables?
4. ¿Cuáles son los principales aspectos del tratamiento de esta paciente?
CASO 4 15
Análisis del ECG ciclos cardiacos. Es un bloqueo auriculoventricular de pri-
mer grado («bloqueo cardiaco de primer grado»).
Frecuencia 66 l.p.m. 2. El bloqueo auriculoventricular de primer grado está
Ritmo Ritmo sinusal producido por un retraso de la conducción del impulso
Eje QRS Normal (+15°) auricular hacia los ventrículos a través del nodo auriculo-
Ondas P Normales ventricular.
Intervalo PR Prolongado (240 ms) 3. El bloqueo auriculoventricular de primer grado puede s
er un dato de cardiopatía isquémica, hipopotasemia, miocar-
ditis reumática aguda, enfermedad de Lyme y fármacos
Ondas T Normales
como digoxina, beta-bloqueantes, algunos calcioantagonis-
Intervalo QTc Normal (420 ms) tas (verapamilo y diltiazem) y quinidina. También puede ser
un hallazgo fisiológico normal, particularmente en personas
Respuestas jóvenes con tono vagal elevado (p. ej., durante el sueño).
1. El intervalo PR (que se mide desde el inicio de la onda P 4. El bloqueo auriculoventricular de primer grado no
hasta el inicio del complejo QRS) es mayor de 200 ms, por produce síntomas por sí solo y habitualmente no precisa
lo que hay un retraso de la conducción a través del nodo ninguna intervención específica , salvo el de la causa sub-
auriculoventricular; este retraso es constante en todos los yacente, en caso necesario.
Comentario • El bloqueo auriculoventricular de primer grado no es
• El bloqueo auriculoventricular de primer grado es una indicación de estimulación con marcapasos.
asintomático y no está indicada ninguna acción. Lectura adicional
Raramente progresa hasta bloqueo auriculoventricular Making Sense of the ECG: Bloqueo auriculoventricular de
de segundo o de tercer grado. Se debe plantear la primer grado, pág. 118.
posibilidad de uno de los diagnósticos ya señalados que
pueden precisar tratamiento.
CASO 4 17
CASO 5
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Varón, 66 años de edad. 1. ¿Qué ritmo se ve en este ECG?
2. ¿Qué estudios serían adecuados?
Motivo de consulta 3. ¿Qué tratamiento es necesario?
Astenia. 4. ¿Es necesario un marcapasos?
Al paciente se le diagnóstico de hipertensión hace 6
semanas y se inició tratamiento. Desde entonces se
siente cansado y ha notado una reducción de su
capacidad de esfuerzo.
Hipertensión, tratada con atenolol 50 mg una vez al día.
Exploración
PVY: no elevada.
CASO 5 19
Análisis del ECG 2. Además de analizar el HC y la UE, ya señalados, sería
adecuado realizar pruebas de función tiroidea (para
Frecuencia 42 l.p.m. excluir hipotiroidismo). Un ecocardiograma determinaría
Ritmo Bradicardia sinusal si hay disfunción ventricular izquierda como factor que
Eje QRS Normal (+1°) contribuye a la astenia del paciente.
Ondas P Normales 3. Reducción de la dosis del beta-bloqueante, y posible-
Intervalo PR Normal (195 ms) mente su retirada completa. Cualquier reducción de la
dosis de un beta-bloqueante se debe realizar gradual-
mente para reducir el riesgo de taquicardia o hiperten-
Ondas T Normales
sión de «rebote».
Intervalo QTc Normal (368 ms) 4. Es poco probable que sea necesario un marcapasos: la
historia clínica señala que es probable que la astenia y la
Respuestas bradicardia se deban a la reciente introducción de un
1. Bradicardia sinusal con una frecuencia cardiaca de beta-bloqueante, por lo que la astenia del paciente debe
42 l.p.m. desaparecer cuando se suspenda el tratamiento.
Comentario paciente hipertenso mayor de 55 años sería un
calcioantagonista o un diurético tiazídico.
• La bradicardia sinusal puede ser un hallazgo normal • La estimulación permanente es un tratamiento
en personas atléticas, y también en la mayoría de las
personas durante el sueño. de la bradicardia sintomática, aunque es esencial
asegurarse de que se han identificado y tratado
• Siempre se deben buscar causas corregibles como primero otras causas corregibles (en este caso, la
tratamiento farmacológico (particularmente beta-
bloqueantes, digoxina o calcioantagonistas retirada de cualquier fármaco cronotrópico
reductores de la frecuencia, como verapamilo o negativo, que son fármacos que reducen la
diltiazem). No se deben olvidar los colirios con beta- frecuencia cardiaca)..
bloqueantes, que pueden tener efectos sistémicos. Lectura adicional
Otras causas incluyen hipotiroidismo, hipotermia, Making Sense of the ECG: Bradicardia sinusal, pág. 31;
isquemia e infarto de miocardio, elevación de la Indicaciones de estimulación temporal, pág. 223;
presión intracraneal (buscar la combinación de Indicaciones de estimulación permanente, pág. 225.
disminución del pulso y elevación de la presión National Institute for Health and Clinical Excellence.
arterial), uremia, ictericia obstructiva y alteraciones Hypertension in adults: diagnosis and management. Clinical
electrolíticas. guideline 127. London: NICE, 2016. Disponible en www.
• En la hipertensión arterial, los beta bloqueantes nice.org.uk/guidance/CG127
están especialmente recomendados en pacientes con
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y/o
taquiarritmias. Una elección adecuada en un
CASO 5 21
CASO 6
I aVR V1 V4
V5
II aVL V2
III aVF V3 V6
II

Situación clínica Presión arterial: 120/70 aproximadamente.
Mujer, 79 años de edad. PVY: no vista (obesa).
Motivo de consulta Auscultación torácica: crepitantes basales finos.
Palpitaciones y dificultad respiratoria. Sin edema periférico.
Historia del motivo de consulta Exploraciones complementarias
La paciente había estado bien hasta hace tres días. HC: Hb 11,7, LEU 5,6, plaquetas 310.
Observó que el corazón latía más deprisa cuando UE: Na 141, K 4,3, urea 6,7, creatinina 1,40.
caminaba. También empezó a tener dificultad Función tiroidea: normal.
respiratoria cuando hacía las tareas del hogar. Troponina I: negativa.
Antecedentes médicos Radiografía de tórax: cardiomegalia leve.
Cardiopatía isquémica durante 10 años. Ecocardiograma: insuficiencia mitral leve hacia una
Cuando recientemente se mudó de casa y cambió de aurícula izquierda no dilatada. Deterioro ligero de la
médico se omitió el beta-bloqueante habitual por error función ventricular izquierda (fracción de eyección
en la repetición de la prescripción. 43%).
Exploración
Pulso: 132 l.p.m., irregularmente irregular.
Preguntas
2. ¿Cuál es el mecanismo de este hallazgo?
CASO 6 23
Análisis del ECG 3. Hay muchas posibles causas de fibrilación auricular, que
incluyen cardiopatía isquémica, hipertensión, cardiopatía val-
Frecuencia 136 l.p.m. vular, hipertiroidismo, miocardiopatía, síndrome del seno
Ritmo Fibrilación auricular enfermo, cirugía torácica, abuso agudo y crónico de alcohol
Eje QRS Normal (-4°) y pericarditis constrictiva. La fibrilación auricular también
Ondas P Ausentes puede ser idiopática («fibrilación auricular aislada»).
Intervalo PR ND 4. Los pacientes con fibrilación auricular precisan una eva-
Duración QRS Prolongado (140 ms) luación cuidadosa para identificar (y tratar) la causa subya-
cente. Esto incluye anamnesis y exploración completa, eco-
Ondas T Invertidas (derivaciones V1-V4)
cardiografía, análisis de sangre (incluyendo función tiroi-
Intervalo QTc Ligeramente prolongado (474 ms)
dea), y en su caso, monitorización ambulatoria del ECG. Se
Comentarios adicionales debe decidir si es adecuado intentar restaurar (y mantener)
Hay un bloqueo de rama derecha, que explica la el ritmo sinusal, o si se debe aceptar la fibrilación auricular e
inversión de la onda T. intentar una estrategia de control de la frecuencia. Cuando
sea necesario se puede conseguir el control de la frecuencia
Respuestas ventricular con beta-bloqueantes, calcioantagonistas reduc-
1. El ritmo irregularmente irregular sin ondas P visibles tores de la frecuencia (verapamilo o diltiazem), o digoxina, y
significa que es una fibrilación auricular (con respuesta si no hay un control adecuado, se podría plantear amioda-
ventricular rápida). También hay bloqueo completo de rona, sabiendo que este fármaco podría facilitar la reversión
rama derecha. a ritmo sinusal. Se debe estratificar a la paciente en relación
2. La fibrilación auricular se debe a actividad auricular con el riesgo tromboembólico y se debe anticoagular en
rápida y caótica, con entre 350 y 600 despolarizaciones caso necesario (recomendado en caso de CHA2DS2-VASc
por minuto. El nodo auriculoventricular bloquea algunos ≥2/3 varón/mujer, y se debe considerar en caso de
impulsos y conduce otros. El resultado es un ritmo ventri- CHA2DS2-VASc ≥1/2 varón/mujer), con anticoagulantes ora-
cular irregularmente irregular, que es el dato fundamen- les de acción directa o antagonistas de la vitamina K, según
tal de la fibrilación auricular. los casos.
Comentario antecedentes de ictus/ataque isquémico transitorio/
• La fibrilación auricular es frecuente (arritmia embolia previos, insuficiencia cardiaca, hipertensión
sostenida más frecuente) y su prevalencia aumenta con arterial, diabetes, o enfermedad vascular.
la edad. • El riesgo tromboembólico anual se puede reducir
• La fibrilación auricular puede ser: con la anticoagulación oral (anticoagulantes orales
• Paroxística: – autolimitada, puede durar hasta 7 de acción directa o antagonistas de la vitamina K,
días, aunque en la mayoría de los casos la duración es según los casos). Los anticoagulantes orales de
menor de 48 horas. acción directa están indicados en el paciente con
• Persistente: – se mantiene durante más de 7 días, fibrilación auricular no valvular y los estudios
incluidos los episodios que se terminan por cardioversión muestran que los anticoagulantes orales de acción
farmacológica o eléctrica pasado este tiempo. directa son al menos tan eficaces como los
• Persistente larga duración: – fibrilación auricular antagonistas de la vitamina K, para reducir el riesgo
continua de duración ≥ 1 año, en la que se decide una de ictus, con un mejor perfil de seguridad, sobre
estrategia de control del ritmo cardiaco. todo por un menor riesgo de hemorragia
• Permanente: – se asume la estrategia de control de intracraneal.
frecuencia cardiaca.
Lectura adicional
• La fibrilación auricular puede ser asintomática, Making Sense of the ECG: Fibrilación auricular, pág. 42;
aunque se puede acompañar por detección de un latido
cardiaco irregular, disnea, astenia, mareo y síncope. Ritmos cardiacos irregulares, págs. 68.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. Guía ESC 2016
• En la estenosis mitral el riesgo absoluto de sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular,
tromboembolia es del 5-10% al año en pacientes no
tratados. desarrollada en colaboración con la EACTS. Rev Esp Cardiol
2017;70(1):50.e1-e84.
• En la fibrilación auricular no valvular el riesgo de
accidente cerebrovascular aumenta con la edad, los
CASO 6 25
CASO 7
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6

Situación clínica Pulso: 85 l.p.m., regular.
Varón, 71 años de edad. Presión arterial: 148/82.
PVY: no elevada.
Motivo de consulta Tonos cardiacos: normales.
Dolor torácico central opresivo. Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
Historia de 2 horas de dolor torácico central opresivo, Exploraciones complementarias
que despertó al paciente a las 4 de la mañana. El dolor HC: Hb 13,8, LEU 10,2, plaquetas 349.
irradia hacia el brazo izquierdo y se asocia a dificultad UE: Na 138, K 4,2, urea 5,7, creatinina 1,11.
respiratoria, náuseas y sudoración. Troponina I: elevada en 23,4 (después de 12 horas).
Antecedentes médicos Creatincinasa: elevada en 977 (después de 12 horas).
Angina diagnosticada hace 1 año. Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
Hipertensión diagnosticada hace 6 años. pulmonares claros.
Fumador activo (antecedente de tabaquismo de 48 Ecocardiograma: acinesia de la pared inferior del
cajetillas-año). ventrículo izquierdo, fracción de eyección total del
50%.
Exploración
Sudoroso, con dolor.
Preguntas
2. ¿Qué otro tipo de registro ECG se debe realizar? ¿Por qué se debe realizar?
3. ¿Qué tratamiento está indicado?
4. ¿Se debe repetir este ECG? ¿Cuándo se debe repetir y por qué?
CASO 7 27
Análisis del ECG 3. Es necesaria la restauración rápida del flujo sanguí-
neo miocárdico, mediante intervención coronaria percu-
Frecuencia 85 l.p.m. tánea (ICP) primaria o, si no se dispone de ICP, trombó-
Ritmo Ritmo sinusal lisis y posterior derivación a un centro donde se dispon-
Eje QRS Normal (+10°) ga de ICP. En cuanto a la antiagregación, se recomienda
Ondas P Presentes el empleo de ácido acetilsalicílico (dosis de carga 150-
Intervalo PR Normal (154 ms) 300 mg, seguido de 75-100 mg de mantenimiento) aso-
Duración QRS Normal (92 ms) ciada a un inhibidor P2Y12 (prasugrel [dosis de carga
60 mg, 10 mg/día de mantenimiento, 5 mg/día si peso
Ondas T Inversión de la T en
≤60 Kg o edad ≥75 años], ticagrelor [dosis de carga 180 mg,
derivaciones laterales
dosis de mantenimiento 90 mg/12 h] o clopidogrel
Intervalo QTc Normal (428 ms) [dosis de carga 600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg/
día], según los casos). Se recomienda oxígeno en caso
Comentarios adicionales
de hipoxemia o insuficiencia cardiaca, y opioides para el
Hay elevación del segmento ST en las derivaciones
alivio del dolor.
inferiores (II, III, aVF) con cambios recíprocos del segmento
4. Sí. Si se hace trombólisis, se debe repetir el ECG 60-
ST/onda T en las derivaciones laterales (I, aVL, V5-V6).
90 minutos después del inicio de la trombólisis para
Respuestas determinar si se ha conseguido la reperfusión coronaria
1. Este ECG muestra un infarto de miocardio con eleva- con éxito. Esto se muestra por la resolución de la eleva-
ción del segmento ST (IMEST) inferior agudo. ción del segmento ST en ≥50%. Además, independiente-
2. Se debería realizar otro ECG inmediatamente con mente de que se utilice ICP primaria o trombólisis, se
derivaciones precordiales derechas (RV1-RV6) para bus- debe monitorizar el ECG durante toda la reperfusión
coronaria debido al riesgo de arritmias.
car datos de afectación ventricular derecha en el infarto

de miocardio inferior.
Comentario para mantener las presiones de llenado del hemicardio
izquierdo. Es una situación en la que puede ser útil la
• Es necesario un ECG urgente en cualquier paciente monitorización hemodinámica con catéter de Swan-
que consulte con dolor torácico que parezca cardiaco. La
Ganz.
presencia de elevación del segmento ST indica oclusión
aguda de una arteria coronaria y plantea la necesidad de • Está indicada la ICP de rescate inmediatamente,
cuando la fibrinólisis haya fracaso /resolución <50% del
restauración urgente del flujo sanguíneo coronario
segmento ST a los 60-90 minutos), o en cualquier
(reperfusión). Esto se puede conseguir con ICP primaria
momento cuando exista inestabilidad hemodinámica o
o con trombólisis. El tiempo es esencial: cuanto más se
eléctrica, o empeoramiento de la isquemia.
retrase la reperfusión, más necrosis miocárdica se
producirá. • El diagnóstico diferencial de la elevación del
segmento ST incluye infarto agudo de miocardio,
• El ventrículo derecho está afectado en el 10-50% de aneurisma ventricular izquierdo, angina de Prinzmetal
los infartos de miocardio con elevación del segmento
(vasoespástica), pericarditis, repolarización precoz,
ST de la cara inferior. Se puede diagnosticar realizando
bloqueo de rama izquierda y síndrome de Brugada.
un ECG en las derivaciones precordiales derechas
(RV1-RV6) y buscando elevación del segmento ST en Lectura adicional
RV4. Es importante reconocer el infarto ventricular Making Sense of the ECG: ¿Hay elevación del segmento
derecho porque puede tener consecuencias ST?, pág. 159; ¿Por qué es importante el infarto ventricu-
hemodinámicas significativas. Puede producir signos lar derecho?, pág. 167.
de insuficiencia cardiaca derecha (elevación de la de Belder MA. Acute myocardial infarction: failed thromboly-
presión venosa yugular y edema periférico). Si estos sis. Heart 2001; 81:104-12.
pacientes presentan hipotensión, se puede deber a Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for
imposibilidad del ventrículo derecho de bombear the management of acute myocardial infarction in patients
sangre suficiente hacia el ventrículo izquierdo. Así, a presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;39:
pesar de los signos de insuficiencia cardiaca derecha, 119–77.
puede ser necesario administrar líquidos intravenosos
CASO 7 29
CASO 8
I
aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Varón, 80 años de edad. Pulso: 84 l.p.m.
Dolor torácico al esfuerzo, habitualmente cuando sube Tonos cardiacos: normales.
cuesta arriba en tiempo frío y ventoso. Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
Se le derivó al hospital hace pocos años con síntomas Exploraciones complementarias
de dolor torácico al esfuerzo y se le diagnóstico de HC: Hb 12,7, LEU 6,4, plaquetas 400.
angina. UE: Na 142, K 3,9, urea 6,5, creatinina 1,63.
Antecedentes médicos Radiografía de tórax: cardiomegalia leve, congestión
Hipertensión, bien controlada. pulmonar temprana.
Enfermedad crónica de las vías aéreas, leve. Ecocardiograma: deterioro leve de la función
Diabetes mellitus tipo 2. ventricular izquierda (fracción de eyección 42%).
Está citado para prostatectomía; este ECG se registró
en el centro para la evaluación preoperatoria.
Preguntas
2. ¿Cuál es el mecanismo subyacente?
3. ¿Cuáles son las causas probables
CASO 8 31
Análisis del ECG ción también es anormal, y con frecuencia se ve descenso del
segmento ST e inversión de la onda T. El bloqueo de rama
Frecuencia 84 l.p.m. izquierda también puede ser intermitente, especialmente en
Ritmo Ritmo sinusal la isquemia miocárdica aguda. También puede aparecer con
Eje QRS Desviación del eje a la izquierda (-51°) taquicardia (aunque el bloqueo de rama relacionado con la
Ondas P Normales frecuencia produce la mayoría de las veces bloqueo de rama
Intervalo PR Normal (160 ms) derecha).
Duración QRS Prolongado (125 ms) 3. Las causas de BRI incluyen cardiopatía isquémica, miocar-
Ondas T Invertidas en derivaciones I, aVL y V6 diopatía, hipertrofia ventricular izquierda (secundaria a hiper-
Intervalo QTc Ligeramente prolongado (460 ms) tensión o estenosis aórtica), fibrosis del sistema de conduc-
ción, miocarditis y fiebre reumática.
4. Ante un bloqueo de rama izquierda, es necesario des-
Respuestas cartar la presencia de enfermedad cardiaca subyacente.
1. Este ECG muestra ritmo sinusal con complejos QRS Las exploraciones complementarias son adecuadas en el
ensanchados y con melladuras (duración QRS >120 ms), contexto clínico de dolor torácico, disnea y palpitacio-
QS en la derivación V1 y onda R ancha y mellada en V6; nes, y también cuando el BRI es un hallazgo casual en el
es un bloqueo completo de rama izquierda (BRI). preoperatorio. Las exploraciones incluyen ecocardiogra-
2. El bloqueo de rama izquierda se debe al fallo de la con- fía para detectar miocardiopatía y prueba de sobrecarga
ducción en la rama izquierda del haz. El ventrículo izquierdo para identificar isquemia miocárdica (es adecuado un
se debe activar indirectamente a través de la rama derecha, ecocardiograma con sobrecarga con dobutamina o una
por lo que el ventrículo derecho se activa antes que el ventrí- gammagrafía de perfusión miocárdica, aunque se debe
culo izquierdo. Esto prolonga la duración total de la repolari- evitar el estudio en cinta sin fin porque el BRI distorsiona
zación ventricular y, por lo tanto, ensancha los complejos el segmento ST).
QRS (más de 120 ms) y también los distorsiona. La repolariza-

Comentario Lectura adicional
Making Sense of the ECG: Bloqueo de rama izquierda, pág.
• El bloqueo de rama izquierda se ve con relativa 147; Causas de BRI, pág. 152.
frecuencia en ancianos. Si no produce síntomas, y
cuando no está justificada una evaluación preoperatoria
del riesgo, no son necesarios otros estudios.
CASO 8 33
CASO 9
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Varón, 61 años de edad. 1. ¿Qué ritmo se ve en este ECG?
2. ¿Qué exploraciones complementarias podrían ser
Motivo de consulta adecuadas?
Palpitaciones. 3. ¿De qué opciones terapéuticas se dispone?
Historia de 6 meses de palpitaciones intermitentes, sensación
de «latidos ausentes», particularmente en reposo. Por lo
demás asintomático. Sin dolor torácico, disnea, presíncope ni
síncope. Sin episodios prolongados de palpitaciones.
Ninguno.
Exploración
Pulso: 60 l.p.m., irregularidad ocasional.
PVY: no elevada.
CASO 9 35
Análisis del ECG de arritmias ventriculares peligrosas. La evaluación debe
incluir anamnesis y exploración completas, y debe ser par-
Frecuencia 60 l.p.m. ticularmente meticulosa en los pacientes que tengan car-
Ritmo Ritmo sinusal con una única diopatía estructural o factores de riesgo de muerte súbita
extrasístole ventricular cardiaca (p. ej., antecedentes familiares). Los estudios
Eje QRS Normal (+6°) complementarios pueden incluir análisis de los electrólitos
Ondas P Presentes séricos, ECG de 12 derivaciones, ecocardiografía, monito-
rización ambulatoria del ECG (para cuantificar la frecuen-
intervalo PR Normal (140 ms)
cia de las EV y detectar taquicardia ventricular) y prueba
de esfuerzo en cinta sin fin.
Ondas T Normales 3. Identificar y tratar cualquier causa subyacente (p. ej.,
Intervalo QTc Normal (380 ms) ingesta elevada de cafeína, alteraciones electrolíticas,
isquemia miocárdica, miocardiopatías). Las EV benignas
Respuestas pueden precisar únicamente tranquilización, aunque los
1. Este ECG muestra ritmo sinusal con una única extra- beta-bloqueantes pueden ser útiles si los síntomas son
sístole ventricular (EV). problemáticos. Los pacientes con riesgo de arritmias
2. Las extrasístoles ventriculares habitualmente son peligrosas pueden precisar ablación con catéter o un
benignas, aunque algunos pacientes pueden tener riesgo desfibrilador automático implantable.
Comentario • Las causas de EV incluyen cardiopatía estructural
• Las extrasístoles ventriculares, también conocidas (isquemia/infarto de miocardio, miocardiopatía,
como latidos ectópicos ventriculares y complejos enfermedad valvular), alteraciones electrolíticas,
prematuros ventriculares, son un hallazgo frecuente y estimulación directa del miocardio (p. ej., cables de
habitualmente son asintomáticas. Sin embargo, pueden marcapaso), algunos fármacos (p. ej., digoxina), cafeína,
producir palpitaciones problemáticas y en ocasiones alcohol y sepsis.
anuncian un riesgo de arritmias peligrosas. Por lo tanto, • Si las EV son infrecuentes, y si no hay cardiopatía ni
los pacientes con EV precisan una evaluación clínica TV documentada, el pronóstico generalmente es bueno.
adecuada. • Los beta-bloqueantes pueden ser útiles en pacientes
• Las EV producen complejos QRS anchos y aparecen con síntomas molestos pero con EV por lo demás
antes de lo que habría aparecido el siguiente latido benignas, aunque la tranquilización por sí sola puede ser
normal. Las EV pueden estar seguidas por ondas P suficiente en este grupo de pacientes. Cuando sea posible
invertidas si las aurículas se han activado por se puede plantear la ablación con catéter cuando los
conducción retrógrada. Si no se produce conducción síntomas sean problemáticos o cuando haya riesgo de
retrógrada, habitualmente habrá una pausa arritmias malignas. En caso de arritmias ventriculares
compensadora completa antes del siguiente latido potencialmente peligrosas, se podría plantear el implante
normal porque el nodo sinoauricular no se «reiniciará». de un desfibrilador automático implantable.
• A dos EV consecutivas se les denomina doblete; tres
o más son una taquicardia ventricular no sostenida Lectura adicional
(duración <30 s). Las EV con la misma morfología son Making Sense of the ECG: Taquicardia ventricular, pág. 53;
unifocales (se originan en el mismo foco); las que se Extrasístoles, pág. 61.
originan en múltiples focos se llaman multifocales. Ng GA. Treating patients with ventricular ectopic beats.
Heart 2006; 92:1707-12.
CASO 9 37
CASO 10
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Mujer, 18 años de edad. Pulso: 120 l.p.m.
Palpitaciones. Tonos cardiacos: normales.
El interrogatorio directo muestra que la paciente es
consciente de episodios de latidos rápidos, Exploraciones complementarias
particularmente en momentos de estrés y ansiedad. HC: Hb 12,9, LEU 6, 5, plaquetas 356.
Recientemente empezó a estudiar en la universidad UE: Na 141, K 4,1, urea 3,8, creatinina 0,97.
local y ha encontrado que los estudios son Función tiroidea: normal.
estresantes. Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
pulmonares claros.
Antecedentes médicos Ecocardiograma: válvulas normales y función ventricular
Ninguno de interés. izquierda normal (fracción de eyección 67%).
Preguntas
CASO 10 39
Análisis del ECG pulmonar, fármacos, ejercicio y ansiedad. También se
puede producir taquicardia sinusal por tirotoxicosis o fár-
Frecuencia 120 l.p.m. macos (p. ej., beta-agonistas). Raras veces se puede
Ritmo Taquicardia sinusal deber a una alteración primaria del nodo sinoauricular
Eje QRS Normal (+35°) (taquicardia sinusal inadecuada).
Ondas P Normales 3. Primero es importante establecer que la taquicardia es
Intervalo PR Normal (136 ms) realmente taquicardia sinusal, porque la taquicardia auricular
y el flúter auricular pueden simular una taquicardia sinusal si
no se inspecciona el ECG con suficiente atención. Segundo,
Ondas T Normales
es necesaria una evaluación cuidadosa de la paciente para
Intervalo QTc Normal (440 ms) establecer la causa de la taquicardia sinusal, y si es o no
hemodinámicamente «adecuada» (compensadora de pre-
Respuestas sión arterial baja, como pérdida de líquido o anemia) o
1. Hay una onda P de forma normal antes de cada com- «inadecuada» (p. ej., ansiedad, tirotoxicosis). Tercero, aunque
plejo QRS. Se trata de taquicardia sinusal (ritmo sinusal, los beta-bloqueantes son eficaces para enlentecer una taqui-
frecuencia cardiaca mayor de 100 l.p.m.). cardia sinusal inadecuada, la utilización de un beta-bloquean-
2. La taquicardia sinusal habitualmente es una respuesta te para enlentecer una taquicardia sinusal adecuada puede
fisiológica normal al estrés físico o emocional. Hay nume- producir una descompensación desastrosa.
rosas posibles causas, como dolor, anemia, fiebre, deshi- Ivabradina podría ser una alternativa en el caso de taquicar-
dratación, insuficiencia cardiaca, hipertensión, embolia dia sinusal inapropiada.
Comentario dispositivo se implanta por vía subcutánea y registra el
ECG de forma continua, almacenando períodos que
• Es esencial una exploración clínica. Siempre se debe muestran arritmias o coinciden con síntomas.
solicitar pruebas de función tiroidea. Las

• Los síntomas en ocasiones indican la posibilidad de un
concentraciones de catecolaminas pueden ser
trastorno del ritmo subyacente:
anormales (feocromocitoma); medir especialmente si
• «Salto» del corazón o «falta un latido»:
hay un antecedente de hipertensión.
extrasístoles (auriculares o ventriculares).
• Las «palpitaciones» se pueden documentar utilizando: • Latido cardiaco errático y rápido de forma
• ECG de 12 derivaciones: tiene su máxima utilidad
intermitente: fibrilación auricular paroxística.
si el paciente refiere palpitaciones durante el
• Palpitaciones regulares, rápidas y mantenidas con
registro.
inicio y finalización súbitos: taquicardias por
• Registro ambulatorio de 24 horas (o más): si las
reentrada auriculoventricular o taquicardias por
palpitaciones son infrecuentes, el paciente no tendrá
reentrada en el nodo auriculoventricular.
nada que registrar.
• Cardiomemo: Este dispositivo activado por el Lectura adicional
paciente se puede llevar durante varias semanas Making Sense of the ECG: Taquicardia sinusal, pág. 32;
hasta que se produzca un episodio de palpitaciones. Registro ECG ambulatorio, pág. 232.
• Registrador en bucle implantable (dispositivo Reveal): Morillo CA, Kleinm GJ, Thakur RK, y cols. Mechanism of
particularmente útil si las palpitaciones son infrecuentes «inappropiate» sinus tachycardia. Role of sympathovagal
pero se sigue sospechando una arritmia grave. El balance. Circulation 1994; 90:873-3.
CASO 10 41
CASO 11
aVR V1 V4
I
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Situación clínica PVY: no elevada.
Varón, 66 años de edad. Tonos cardiacos: soplo pansistólico 3/6 en la punta,
irradiado hacia la axila.
Motivo de consulta Auscultación torácica: crepitantes inspiratorios
Disnea al esfuerzo progresiva. bilaterales en ambas bases pulmonares.
Historia del motivo de consulta Sin edema periférico
Normalmente activo; observó una disminución gradual Exploraciones complementarias
de la capacidad de esfuerzo durante un periodo de HC: Hb 13,9, LEU 8,1, plaquetas 233.
2 semanas antes de la consulta. El principal factor UE: Na 137, K 4,2, urea 5,3, creatinina 0,99.
limitante del esfuerzo era la dificultad respiratoria. Función tiroidea: normal.
No había tenido ortopnea ni disnea paroxística Troponina I: negativa.
nocturna, y no tenía edema periférico. Radiografía de tórax: cardiomegalia leve, congestión
Antecedentes médicos pulmonar temprana.
Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral Ecocardiograma: prolapso del velo anterior de la válvula
moderada. mitral con chorro de insuficiencia mitral moderada
dirigido hacia atrás, hacia una aurícula izquierda dilatada
Exploración moderadamente. Deterioro ligero de la función
Pulso: 75 l.p.m., regular. ventricular izquierda (fracción de eyección 47%).
Preguntas
1. ¿Qué ritmo muestra este ECG?
2. ¿Cuál es el mecanismo de esta arritmia?
3. ¿Cómo se puede ver más claramente el ritmo auricular?
4. ¿Cuáles son los principales aspectos del tratamiento de esta arritmia?
CASO 11 43
Análisis del ECG han reconocido otras variantes). Las aurículas habitual-
mente se despolarizan 300 veces/min, lo que da lugar a
Frecuencia 75 l.p.m. 300 ondas de flúter/min. Sin embargo, dependiendo del
Ritmo Flúter auricular tipo de flúter auricular las frecuencias de flúter puede
Eje QRS Normal (+62°) variar entre 240 l.p.m. y 430 l.p.m..
Ondas P Ausentes: hay ondas de 3. Las ondas de flúter se ven mejor en las derivaciones infe-
flúter auricular riores y una derivación V1. Puede ser difícil verlas cuando la
Intervalo PR No procede frecuencia ventricular es mayor (p. ej., con bloqueo 2:1 o 3:1)
Duración QRS Normal (80 ms) porque las ondas de flúter están enmascaradas por los com-
Ondas T Normales plejos QRS que se superponen a las mismas. El bloqueo tem-
Intervalo QTc Normal (358 ms) poral del seno auriculoventricular con masaje del seno carotí-
deo o adenosina (excepto cuando esté contraindicado)
Comentarios adicionales puede bloquear los complejos QRS durante varios segundos,
Se ve claramente el patrón en «dientes de sierra» del lo que muestra con más claridad la actividad auricular.
flúter auricular, particularmente en las derivaciones 4. Hay cuatro aspectos fundamentales del tratamiento
inferiores (II, III y aVF) y en la derivación precordial V1. del flúter auricular:
Hay un complejo QRS por cada 4 ondas de flúter • Control de la frecuencia ventricular: los fármacos utiliza-
(obsérvese que hay una onda de flúter enmascarada por dos para el control de la frecuencia ventricular son los mis-
cada uno de los complejos QRS), lo que indica un mos que para la fibrilación auricular (β-bloqueantes o cal-
bloqueo auriculoventricular 4:1. cioantagonistas limitadores de la frecuencia, como vera-
Respuestas pamilo y diltiazem, y/o digoxina).
1. Flúter auricular con bloqueo auriculoventricular 4:1. • El riesgo de tromboembolia es similar al de la fibri-
2. El flúter auricular habitualmente se debe a un circuito lación auricular, así como los criterios para anticoagu-
de macrorreentrada en la aurícula derecha (aunque se lar y los tipos de anticoagulantes a emplear.
• La cardioversión eléctrica puede ser muy eficaz en • La frecuencia cardiaca variará según el grado de
la restauración del ritmo sinusal y, como regla general, bloqueo auriculoventricular: las frecuencias
se necesitan menos energías que para la cardioversión ventriculares aproximadamente son de 150 l.p.m.
de la fibrilación auricular. (bloqueo 2:1), 100 l.p.m. (bloqueo 3:1) o 75 l.p.m.
• La intervención electrofisiológica con ablación del (bloqueo 4:1). El bloqueo puede ser variable, con
circuito de reentrada del flúter auricular a nivel del frecuencia cardiaca variable y pulso irregular.
istmo cavotricuspídeo es una intervención eficaz con • El flúter auricular con bloqueo 2:1 es particularmente
una tasa de éxito mayor del 90%. frecuente. En los casos de bloqueo 2:1 la frecuencia
ventricular es de aproximadamente 150 l.p.m. Siempre se
Comentario debe plantear el diagnóstico de flúter auricular cuando un
paciente consulte con taquicardia regular con complejos
• El flúter auricular es una arritmia frecuente. Puede estrechos y frecuencia ventricular de 150 l.p.m.
aparecer asociado a una cardiopatía subyacente como
cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular y miocardiopatía, • El diagnóstico diferencial de flúter auricular incluye:
• Taquicardia auricular:– la frecuencia auricular
y en enfermedades pulmonares como embolia pulmonar y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. habitualmente es menor, y la actividad auricular se
caracteriza por ondas P de forma anormal, y no
• Aunque las aurículas se despolarizan aproximadamente ondas de flúter.
300 veces/min en la fibrilación auricular, el nodo
• Fibrilación auricular: se puede confundir con flúter
auriculoventricular (afortunadamente) no puede conducir
tan rápidamente los impulsos hacia los ventrículos, por lo auricular con bloqueo variable. La actividad auricular
que después de conducir un impulso el nodo permanecerá en la fibrilación auricular está peor definida en el
refractario durante los siguientes uno o dos impulsos, o ECG que el patrón de dientes de sierra que se ve en el
incluso más, hasta que esté dispuesto para conducir de flúter auricular.
nuevo. En este ejemplo el nodo conduce a los ventrículos Lectura adicional
una de cada cuatro ondas de flúter, lo que da lugar a un Making Sense of the ECG: Flúter auricular, pág. 39.
bloqueo auriculoventricular 4:1. Waldo AL. Treatment of atrial flutter. Heart 2000; 84: 227-32.
CASO 11 45
CASO 12
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6

Situación clínica Presión arterial: 156/104.
Varón, 64 años de edad. PVY: no elevada.
Motivo de consulta Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
Dolor torácico central «opresivo» e intenso. Sin edema periférico.
Dolor torácico al esfuerzo durante 3 meses, aunque lo HC: Hb 15,5, LEU 6,9, plaquetas 198.
atribuyó a indigestión. Probó antiácidos de venta sin UE: Na 139, K 5,1, urea 4,4, creatinina 1,08.
receta y el dolor finalmente mejoró. Sin embargo, Función tiroidea: normal.
posteriormente se despertaba durante el sueño con Troponina I: normal (a las 12 horas).
dolor torácico intenso. Ha empezado a tener dificultad Radiografía de tórax: sin cardiomegalia, congestión
respiratoria. pulmonar leve.
Antecedentes médicos Ecocardiograma: válvulas normales. Hipertrofia
Hipertensión durante 10 años. ventricular izquierda concéntrica leve. Deterioro ligero
Fumador de 30 cigarrillos al día durante 40 años. de la función ventricular izquierda (fracción de eyección
46%).
Exploración
Preguntas
CASO 12 47
Análisis del ECG es probable que una placa endotelial coronaria previa-
mente estable se haya roto, exponiendo el núcleo rico
Frecuencia 90 l.p.m. en lípidos. Las plaquetas se adhieren, cambian de
Ritmo Ritmo sinusal forma y secretan difosfato de adenosina (ADP) y otros
Eje QRS Normal (+14°) proagregantes; esto puede «sellar» y estabilizar la
Ondas P Normales placa, aunque puede haber una obstrucción al menos
Intervalo PR Normal (160 ms) parcial de la luz, lo que reduce el flujo sanguíneo.
3. El paciente debe ingresar en un área monitorizada.
Se debe administrar analgesia con opiáceos con o sin
Ondas T Normales
nitratos intravenosos; beta-bloqueantes si no hay con-
Intervalo QTc Normal (440 ms) traindicación; tratamiento antiagregante plaquetario
con ácido acetilsalicílico y un inhibidor P2Y12 (ticagre-
Comentarios adicionales lor, prasugrel si se va a realizar intervencionismo corona-
Hay descenso del segmento ST en las derivaciones rio percutáneo [ICP] o clopidogrel, según los casos); y
V2-V6 y aVL heparina (heparina no fraccionada, enoxaparina, fonda-
parinux o bivalirudina, según los casos). Se podrá plan-
Respuestas tear el uso de un antagonista de la glicoproteína IIb/IIIa
1. El ECG muestra ritmo sinusal. Hay descenso del seg- por vía intravenosa durante el ICP en caso de falta de
mento ST en las derivaciones V2-V6 y aVL, indicativo de respuesta o complicaciones trombóticas. Se debe medir
isquemia miocárdica en el territorio de la arteria corona- la concentración de troponina para facilitar el diagnósti-
ria descendente anterior izquierda. co y formular mejor el tratamiento. Se debe programar
2. Es probable que el mecanismo de esta isquemia sea una angiografía coronaria para definir la anatomía coro-
una reducción del flujo sanguíneo hacia el miocardio naria, y tratar mediante el implante de stent las lesiones
por obstrucción al flujo en dirección distal por la arte- responsables. En ocasiones, sobre todo en caso de
ria coronaria descendente anterior izquierda. A la vista enfermedad multivaso, se podría plantear la cirugía de
de la manifestación clínica (síndrome coronario agudo), revascularización coronaria.
Comentario la etiqueta diagnóstica de síndrome coronario agudo (el
SCASEST con negatividad de la troponina, que también se
• El dolor torácico de características cardiacas se puede puede denominar angina inestable).
deber a un síndrome coronario agudo, que se clasifica
en base al ECG como: • El tratamiento de los síndromes coronarios agudos
ha estado dirigido por los resultados de estudios clínicos
• Síndrome coronario agudo con elevación de ST
aleatorizados y controlados en los que el tratamiento
(SCAEST): el ECG muestra elevación del segmento ST, y
administrado redujo la morbilidad y la mortalidad. Lo
el objetivo principal del tratamiento es reabrir la arteria
que se puede ofrecer a los pacientes depende de los
coronaria y reperfundir el miocardio, mediante ICP
medios locales, y puede ser necesario el traslado a un
primaria urgente o trombólisis, dependiendo de la
hospital con medios para hacer un cateterismo cardiaco.
disponibilidad local.
• Síndrome coronario agudo sin elevación de ST • Además de ofrecer una etiqueta diagnóstica útil, los
resultados de la troponina son útiles para la
(SCASEST): el ECG puede ser normal o puede mostrar
estratificación del riesgo: el grado de elevación de la
depresión del segmento ST o inversión de la onda T. El
troponina predice un mayor riesgo de episodios
objetivo principal del tratamiento es la administración
cardiovasculares futuros.
urgente con fármacos antiagregantes plaquetarios,
antitrombóticos y antiisquémicos, seguido por Lectura adicional
angiografía coronaria según proceda. Making Sense of the ECG: ¿Hay descenso del segmento
• El diagnóstico de infarto de miocardio se hace más ST?, pág. 176; Síndromes coronarios agudos, pág. 189.
adelante, cuando se disponga de los resultados de la Fox KAA. Management of acute coronary syndromes: an
troponina (I o T). Se considera que el subgrupo de pacientes update. Heart 2004;90:698-706.
con elevación de la concentración de troponina tiene infarto Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines
de miocardio (que puede ser infarto de miocardio con for the management of acute coronary syndromes in patients
elevación del segmento ST, IMEST, o infarto de miocardio presenting without persistent ST-segment elevation. Eur
sin elevación del segmento ST, IMSEST). Los pacientes cuya Heart J 2016;37:267–315.
concentración de troponina sigue siendo normal mantienen
CASO 12 49
CASO 13
II
III

Situación clínica Diabetes mellitus tipo 2.
Varón, 63 años de edad. Hipertensión.
Motivo de consulta Exploración

Historia de 6 meses de dolor torácico al esfuerzo, Paciente en decúbito supino en el departamento de
progresivo. cateterismo cardiaco, al que se realiza una angiografía
coronaria. Está pálido y sudoroso.
Historia del motivo de consulta Presión arterial: 158/88, con disminución rápida hasta
Prueba de esfuerzo muy positiva con cargas de trabajo no poderse registrar mientras se realizaba este ECG. El
bajas, indicativa de isquemia anterolateral. Programado paciente se volvió arreactivo durante el registro de este
para angiografía coronaria urgente. Este ECG se ECG.
registró durante el angiograma coronario, que había
mostrado una estenosis grave de la arteria coronaria Exploraciones complementarias
principal izquierda. El ECG que se muestra más arriba HC: Hb 14,1, LEU 7,6, plaquetas 304.
se registró inmediatamente después de la primera UE: Na 139, K 4,4, urea 6,5, creatinina 0,95.
inyección de contraste en la arteria coronaria izquierda. Glucosa: 150 mg/dl (diabetes conocida)
El paciente refería dolor torácico, y después estaba
arreactivo.
Angina.
Preguntas
2. ¿Qué se debe hacer de inmediato?
3. ¿Qué se debe hacer a medio plazo?
CASO 13 51
Frecuencia 52 l.p.m. (durante el ritmo sinusal), 1. El ECG muestra una extrasístole ventricular, seguida por
cuatro latidos sinusales normales. Después se produce otra
después no se puede registrar
extrasístole ventricular durante la onda T del cuarto latido
Ritmo Ritmo sinusal con extrasístoles
sinusal (extrasístole con R sobre T), lo que desencadena una
ventriculares, seguido por taquicardia TV sin pulso que después degenera rápidamente en FV.
ventricular (TV) que degenera 2. El paciente ha tenido un paro cardiaco (TV sin pulso/FV).
rápidamente en fibrilación ventricular (FV) Como se trata de un paro cardiaco observado y monitoriza-
Eje QRS Desviación del eje a la izquierda (el eje do, se puede administrar un golpe precordial seguido, si no
se desplaza cada vez más hacia la se tiene éxito, por desfibrilación con una descarga de CC. En
izquierda a lo largo de los cuatro latidos este caso el paciente no respondió al golpe precordial, aun-
sinusales) que se restauró el ritmo sinusal después de una única descar-
Ondas P Presentes durante los latidos sinusales, ga bifásica de 150 J. Después se debe reevaluar al paciente
y después ausentes durante la TV/FV en relación con la vía aérea, la respiración y la circulación.
3. Después de la reanimación con éxito se debe trasladar
Intervalo PR Normal durante los latidos sinusales (160 ms)
al paciente a una unidad coronaria o una unidad de cuida-
Duración QRS Normal durante los latidos sinusales (110 ms)
dos intensivos para monitorizar la vía aérea y la respiración
Ondas T Normales durante los latidos sinusales (incluyendo oximetría de pulso), los signos vitales (pulso,
Intervalo QTc Normal durante los latidos sinusales (392 ms) presión arterial [preferiblemente con un catéter arterial] y
temperatura), perfusión periférica, ritmo cardiaco, estado
Comentarios adicionales neurológico (incluyendo la puntuación de coma de
La taquicardia ventricular se desencadena por una Glasgow) y diuresis y equilibrio hídrico. Además, se debe
extrasístole ventricular que se produce durante la onda realizar una gasometría arterial, se debe medir la urea y los
T del cuarto latido sinusal (extrasístole con R sobre T). electrólitos (incluyendo K+, Mg2+ y Ca2+), y se debe realizar
radiografía de tórax, glucosa sanguínea, ECG de 12 de- extrasístole ventricular que se produce en este momento
rivaciones y HC. puede establecer un circuito de reentrada alrededor de
A la vista de la naturaleza crítica de la enfermedad coronaria una de estas islas refractarias, produciendo una TV que
de este paciente, se debe programar la revascularización posteriormente puede degenerar en FV.
urgente. Recuerde hablar con los familiares del paciente tan • En este caso las extrasístoles ventriculares y la
pronto como sea posible después del paro cardiaco. posterior TV/FV sin pulso se relacionaron con la
coronariopatía crítica del paciente. La coronaria
Comentario principal izquierda es una parte muy importante de las
• La FV se caracteriza por su forma de onda caótica sin arterias coronarias, y la isquemia o el infarto debidos a
actividad ventricular organizada evidente, en el contexto una estenosis de la coronaria principal izquierda
de un paciente que no tiene pulso. El golpe precordial afectarán a una gran proporción del ventrículo izquierdo.
raras veces tiene éxito para restaurar el ritmo sinusal, • Aunque las arritmias suponen el 35% de todas
aunque está justificado un único intento de golpe complicaciones durante la angiografía coronaria, son
precordial si el paro se ha observado y monitorizado, y si responsables de tan sólo el 12% de las muertes, lo que
no se dispone inmediatamente de cardioversión con CC. refleja la monitorización cuidadosa de los pacientes en el
Sin embargo, no se debe perder tiempo para obtener un departamento de cateterismo cardiaco y el elevado nivel
desfibrilador y administrar una descarga. de experiencia en soporte vital avanzado del personal.
• Las extrasístoles ventriculares que caen sobre la onda
T (extrasístoles ventriculares con R sobre T) ocurren Lectura adicional
durante la repolarización ventricular, que es un periodo Making Sense of the ECG: Taquicardia ventricular, pág.
vulnerable para las arritmias ventriculares. Cuando se 53; Fibrilación ventricular, pág. 56; Extrasístoles, pág.
repolarizan los ventrículos, lo hacen de forma 61; Reanimación cardiopulmonar, pág. 250.
«parcheada», lo que significa que algunas áreas del Fernández Lozano I, Urkía C, Lopez Mesa JB, et al. Guías
miocardio se repolarizan más rápidamente que otras. de resucitación cardiopulmonar 2015 del Consejo Europeo de
Esto hace que haya islas de miocardio refractario Resucitación: puntos clave. Rev Esp Cardiol 2016;69:588-94.
rodeadas por miocardio que se repolarizan. Una
CASO 13 53
CASO 14
V1
II
V5

Situación clínica Antecedentes médicos
Varón, 66 años de edad. Sin antecedentes médicos significativos.

Sensación de «latidos cardiacos perdidos». Pulso: 57 l.p.m.; irregular (ocasionalmente «latidos
perdidos»).
Historia del motivo de consulta Presión arterial: 144/94.
Después de jubilarse, y de adoptar un estilo de vida PVY: no elevada.
más sedentario, el paciente se dio cuenta por primera Tonos cardiacos: normales.
vez de algo extraño cuando estaba sentado Auscultación torácica: sin alteraciones significativas.
tranquilamente leyendo el periódico. Observó que de Sin edema periférico.
vez en cuando el corazón parecía «perder un latido».
Aunque seguía disfrutando de sus paseos normales el Exploraciones complementarias
fin de semana y de partidos de bádminton, tenía HC: Hb 14,3, LEU 7,5, plaquetas 278.
ansiedad por si los latidos perdidos fueran un signo de UE: Na 139, K 5,0, urea 5,1, creatinina 1,08.
cardiopatía, porque su madre había fallecido Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
recientemente por un «infarto de miocardio masivo». pulmonares claros.
Refirió sus preocupaciones a su médico de familia. Ecocardiograma: normal.
Preguntas
3. ¿Cuáles son las probables causas?
CASO 14 55
Análisis del ECG Después de esto la conducción revierte a la normalidad y
comienza de nuevo el ciclo. Éste es un ejemplo de blo-
Frecuencia 57 l.p.m. queo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I
Ritmo Ritmo sinusal, bloqueo auriculoventricular (fenómeno de Wenckebach).
de segundo grado (tipo Mobitz I) 2. El nodo auriculoventricular se «fatiga» siempre que se
Eje QRS No se puede evaluar (tira de ritmo) conduce un impulso, hasta que hay una ausencia completa
Ondas P Normales de conducción hacia los ventrículos. Después de este
Intervalo PR Variable, se prolonga gradualmente periodo de «reposo» se restaura la conducción normal.
antes de «reiniciarse» después de 3. Esta manifestación de una alteración de la conduc-
una onda P no conducida ción es benigna. Puede aparecer normalmente durante
el sueño debido a un aumento del tono vagal y es un
hallazgo normal frecuente en registros de ECG ambula-
Ondas T Normales
torio en personas jóvenes con buena forma física.
Intervalo QTc Normal (400 ms) También puede aparecer en enfermedades del sistema
de conducción.
Respuestas 4. El pronóstico es bueno y no está indicado ningún tra-
1. El intervalo PR aumenta gradualmente después de tamiento salvo que se produzca bradicardia sintomática,
cada onda P sucesiva hasta que una onda P no se condu- en cuyo caso habrá que plantearse el implante de un
ce en absoluto, lo que da lugar a un «latido perdido». marcapasos.
Comentario aunque no sean lo suficientemente frecuentes como
para que un registro ambulatorio corto sea práctico.
• El fenómeno tipo Mobitz I o de Wenckebach se ha Puede ser útil un registrador continuo implantable de
descrito con frecuencia en registros de ECG ambulatorio ECG (dispositivo Reveal). Se implanta inmediatamente
durante el sueño. No es necesaria ninguna acción. debajo de la piel de la pared torácica izquierda, con
• Puede ser difícil documentar las «palpitaciones», anestesia local, un registrador continuo, que tiene
especialmente si son infrecuentes o de duración corta o aproximadamente el tamaño y la forma de una tarjeta
si se asocian al desmayo súbito. Las opciones son: de memoria portátil. Aunque el dispositivo registra la
• Registro de Holter prolongado (o repetido) actividad cardiaca de forma continua, se enseña al
durante 24, 42 o 72 horas: esta técnica registrará paciente a documentar electrónicamente cuándo se ha
todos los latidos cardiacos durante un periodo producido un episodio, para que se pueda verificar el
definido y ayudará a determinar si la «palpitación» ritmo cardiaco en el momento de aparición del episodio.
percibida por el paciente se relaciona con un El dispositivo también puede almacenar
problema cardiaco. Es especialmente útil cuando los automáticamente tiras de ritmo cuando detecta un
síntomas se producen la mayoría de los días. trastorno del ritmo sospechoso
• Si no hay episodios que registrar, al paciente se le
puede entregar un dispositivo Cardiomemo activado Lectura adicional
por el paciente: se puede llevar este dispositivo Making Sense of the ECG: Bloqueo auriculoventricular
durante periodos mucho mayores (semanas si es tipo Mobitz I, pág. 120; Indicaciones de estimulación
necesario) hasta que el paciente refiera que se ha permanente, pág. 225.
producido una «palpitación».
• En algunos pacientes puede persistir la sospecha de
que los síntomas se deban a una arritmia cardiaca,
CASO 14 57
V6
V4
V5
V3
V1
V2
aVF
aVR
aVL
CASO 15
III
II
II
I
2. ¿Cuál es la causa?
Motivo de consulta
Astenia y sensación de malestar generalizado.
Insuficiencia renal crónica conocida. Historia de una
semana de diarrea y vómitos, con muy escasa ingesta
de líquidos. Consulta por fatiga y sensación de
malestar general.
Insuficiencia renal crónica
Exploración
La paciente parece deshidratada y grave.
PVY: baja.
Ausencia de diuresis después del sondaje urinario.
CASO 15 59
1 Este ECG muestra ausencia de ondas P y complejos QRS
anchos y de morfología extraña. Al aumentar la concentra-
Ritmo Ritmo sinusal (con ondas P
ción de potasio las ondas P tienen un tamaño cada vez menor
indetectables) o ritmo de la unión antes de desaparecer por completo. Los pacientes también
Eje QRS Es imposible evaluarlo a la vista de pueden presentar bloqueo sinoauricular y auriculoventricular.
la morfología extraña de los Por lo tanto, el ritmo de este registro puede ser ritmo sinusal
complejos QRS con ondas P tan pequeñas que ya no sean evidentes, o ritmo
Ondas P No visibles de la unión (aunque los ritmos de la unión habitualmente son
Intervalo PR No procede más lentos).
Duración QRS Complejos anchos y de morfología 2. La causa de estas manifestaciones del ECG es la hiper-
extraña potasemia grave: la concentración de potasio de la
Ondas T Grandes y anchas paciente está muy elevada, en 8,2 mmol/l. Esto se ha
producido como consecuencia de una insuficiencia renal
Intervalo QTc Prolongado (>500 ms)
aguda sobre crónica, que probablemente haya sido pre-
cipitada por la deshidratación.
Comentario pequeña, mientras que otros pueden tener cambios
• En general la hiperpotasemia produce una secuencia ECG pequeños a pesar de una hiperpotasemia grave.
de cambios en el ECG con diferentes concentraciones de • Debido al riesgo de arritmias potencialmente
potasio: mortales, los pacientes con hiperpotasemia precisan
• Los cambios tempranos del ECG incluyen ondas T monitorización ECG continua.
«apuntadas» y altas, acortamiento del intervalo QT y • Si el diagnóstico de hiperpotasemia se confirma con
descenso del segmento ST una elevación de la concentración plasmática de
•Con concentraciones de potasio mayores los potasio, se debe evaluar al paciente para detectar
complejos QRS se hacen anchos y hay prolongación síntomas y signos de una causa subyacente (p. ej.,
del intervalo PR (con aplanamiento o incluso pérdida insuficiencia renal, como en este caso). En particular, se
de la onda P) debe revisar la gráfica de tratamiento para detectar
•Puede aparecer bloqueo sinoauricular y suplementos inadecuados de potasio y diuréticos
auriculoventricular ahorradores de potasio.
•A concentraciones muy elevadas de potasio los • La hiperpotasemia precisa tratamiento urgente si
complejos QRS tienen una forma cada vez más produce alteraciones del ECG o si la concentración
extraña y se fusionan con las ondas T para simular plasmática de potasio es mayor de 6,5 mmol/l.
una onda sinusal Lectura adicional
•Pueden producirse arritmias (incluyendo fibrilación Making Sense of the ECG: Hiperpotasemia, pág. 187.
ventricular y asistolia) en cualquier momento Webster A, Brady W, Morris F. Recognising signs of danger:
• Hay una gran variación en las manifestaciones ECG changes resulting from an abnormal serum potassium
del ECG de distintos pacientes con hiperpotasemia. concentration. Emerg Med J 2002;19:74-7.
Algunos pacientes presentan alteraciones bastante
marcadas del ECG con una hiperpotasemia bastante
CASO 15 61
CASO 16
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6

Motivo de consulta 3. ¿Cuáles son las posibles causas?
Asintomático. 4. ¿Cuáles son los principales aspectos del tratamiento
Historia del motivo de consulta de este paciente?
Hallazgo casual cuando acudió a consulta para un
seguro médico privado.
Ninguno reseñable.
Exploración
PVY: normal.
pulmonares claros.
Ecocardiograma: normal.
CASO 16 63
Análisis del ECG haz de His. En el síndrome de WPW coexiste una segun-
da vía accesoria (el haz de Kent), que conduce la señal
Frecuencia 66 l.p.m. eléctrica desde las aurículas a los ventrículos a una velo-
Ritmo Ritmo sinusal cidad mayor que a través del nodo AV, lo que significa
Eje QRS Normal (-24°) que el intervalo PR es más corto de lo normal. Además,
Ondas P Normales los ventrículos son activados por la vía accesoria antes de
Intervalo PR Corto (90 ms) que el impulso se haya transmitido (simultáneamente) a
Duración QRS Prolongado (160 ms) través del nodo AV, lo que se conoce como preexcitación
ventricular. Da lugar al ascenso con forma de delta de la
Ondas T Normales
onda R. Finalmente el impulso que pasa por el nodo AV
llega y se fusiona con el impulso que despolariza los ven-
Comentarios adicionales trículos a través de la vía accesoria, por lo que el resto de
Hay onda delta (ascenso inicial empastado en los la despolarización ventricular se produce normalmente.
complejos QRS). 3. Durante el desarrollo fetal las aurículas y los ventrícu-
los están separados eléctricamente, con una única cone-
Respuestas xión a través del nodo AV y el haz de His. Esto protege a
1. Hay una onda P antes de cada complejo QRS, por lo los ventrículos de una actividad auricular rápida, porque
que el ritmo es sinusal. Sin embargo, el intervalo PR es el periodo refractario del nodo AV impone un límite
corto, y hay empastamiento de la parte inicial del com- superior a la rapidez con la que se pueden transmitir los
plejo QRS que produce una onda delta, visible claramen- impulsos auriculares hacia los ventrículos. Una separación
te en las derivaciones I, aVL y V1-V6. Se trata de un sín- incompleta deja una vía accesoria, la mayoría de las veces
drome de Wolf-Parkinson-White (WPW). localizada en la pared libre izquierda o en la pared poste-
2. La conducción desde las aurículas hasta los ventrículos roseptal, que evita el nodo AV. En ocasiones existen múl-
habitualmente se realiza a través de una única conexión tiples vías.

en la que participan el nodo auriculoventricular (AV) y el 4. Los pacientes pueden estar asintomáticos. Muchos
pacientes con síndrome de WPW tienen episodios de
taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV), que
se puede tratar con fármacos o mediante ablación de la • Algunos pacientes no tienen ningún trastorno del
ritmo, y el diagnóstico de síndrome de Wolf-Parkinson-
vía accesoria. Si no hay palpitaciones ni documentación
White se realiza de forma casual, cuando se realiza un
de arritmias, no es necesario el tratamiento médico ni el
ECG por un problema no relacionado. Se debe indicar a
estudio, aunque se debe aconsejar al paciente que solici-
los pacientes que lleven una copia de su ECG de 12
te asistencia inmediatamente si tiene palpitaciones.
derivaciones en ritmo sinusal, porque en caso de
Comentario precisar cirugía se lo deben enseñar al anestesista.
• Los síntomas de la TRAV son muy variables. Los • El síndrome de Lown-Ganong-Levine (véase el caso
pacientes refieren «palpitaciones», habitualmente 31) es otro síndrome de PR corto, pero, al contrario del
de inicio y finalización súbitos. Las palpitaciones síndrome de WPW, la vía accesoria no activa
varían mucho en cuanto a duración e intensidad, y directamente el músculo ventricular, sino que conecta las
se pueden acompañar de dolor torácico, mareo o aurículas con el haz de His. La onda de despolarización
síncope. evita el nodo AV de conducción lenta, lo que da lugar a
• Cuando hay conducción anterógrada por el nodo un intervalo PR corto sin onda delta. El riesgo de
auriculoventricular y conducción retrógrada por la vía taquicardia paroxística es el mismo que en el síndrome
accesoria, se dice que se produce una TRAV de WPW.
ortodrómica. Éste es el tipo más frecuente de TRAV, y Lectura adicional
durante la taquicardia se pierde la onda delta. Se dice Making Sense of the ECG: Taquicardias por reentrada AV,
que una TRAV que sigue la vía contraria (hacia abajo pág. 46; Síndrome de Wolf-Parkinson-White, pág. 114.
por la vía accesoria y hacia arriba por el nodo Schilling RJ. Which patient whould be referred to an
auriculoventricular) es antidrómica. Es menos electrophysiologist: supraventricular tachycardia. Heart
frecuente, y cuando se produce sólo se ven ondas delta, 2002; 87: 299-304.
porque toda la masa ventricular se activa a través de la
vía accesoria.
CASO 16 65
CASO 17
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Varón, 37 años de edad. PVY: no elevada.
Motivo de consulta Auscultación torácica: sin alteraciones reseñables.
Dolor torácico central intenso. Sin edema periférico.
Historia de 4 horas de dolor torácico central intenso HC: Hb 15,3, LEU 9,8, plaquetas 271.
que irradia hacia el brazo izquierdo y se asocia a UE: Na 139, K 4,0, urea 5,8, creatinina 0,92.
dificultad respiratoria y sudoración. El dolor torácico Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
desapareció tras la administración de opiáceos a su pulmonares claros.
llegada al hospital. Este ECG se realizó 24 horas Troponina I: elevada en 11,1 (después de 12 horas).
después de la consulta. Creatincinasa: elevada en 532 (después de 12 horas).
Antecedentes médicos Ecocardiograma: hipocinesia de la pared inferolateral
Hipertensión diagnosticada 2 años antes. del ventrículo izquierdo, fracción de eyección global
Exfumador (antecedente de tabaquismo de 15 50%.
paquetes-año).
Exploración
Preguntas
1. ¿Qué alteraciones muestra este ECG?
2. ¿Cuál es el diagnóstico?
3. ¿Qué tratamiento está indicado?
CASO 17 67
Análisis del ECG después del inicio del dolor torácico se puede des-
cartar un infarto de miocardio, y el diagnóstico sería
Frecuencia 60 l.p.m. angina inestable.
Ritmo Ritmo sinusal 3. El tratamiento inicial del IMSEST incluye:
Eje QRS Normal (+73°) • Ácido acetilsalicílico
Ondas P Normales • Inhibidor P2Y12 (ticagrelor, prasugrel si se va a reali-
Intervalo PR Normal (140 ms) zar intervencionismo coronario percutáneo [ICP] o
clopidogrel, según los casos)
• Heparina (heparina no fraccionada, enoxaparina,
Ondas T Inversión de la onda T en las
fondaparinux o bivalirudina, según los casos)
derivaciones II, III, aVF y V5-V6, y • β-bloqueante si no hay contraindicación
onda T bifásica en la derivación V4 • Nitratos
Intervalo QTc Normal (420 ms) • Estatina
• Oxígeno y analgesia cuando proceda
Respuestas • Se podrá plantear el uso de un antagonista de la
1. Este ECG muestra inversión de la onda T en la cara glicoproteína IIb/IIIa por vía intravenosa durante el
inferolateral (derivaciones II, III, aVF y V5-V6, con onda T ICP en caso de falta de respuesta o complicaciones
bifásica en la derivación V4). trombóticas
2. El ECG muestra un síndrome coronario agudo sin • Se debe programar una angiografía coronaria con
elevación del segmento ST (SCASEST) de la cara vistas a la revascularización coronaria. La urgencia
inferolateral. La elevación de la concentración de de la misma dependerá de las características y situa-
troponina I y de creatincinasa confirma la lesión mio- ción clínica del paciente.
cárdica, por lo que se puede hacer un diagnóstico de Los pacientes de riesgo elevado pueden precisar un
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa. Los pacientes tam-
(IMSEST) inferolateral. En pacientes en los que los bién pueden precisar una angiografía coronaria urgente
marcadores cardiacos no están elevados 12 horas con vistas a la revascularización coronaria.
Comentario V1–V4 Anterior
• Es necesario un ECG urgente en cualquier paciente I, aVL, V5–V6 Lateral
que consulte con dolor que parezca cardiaco. Los I, aVL, V1–V6 Anterolateral
síndromes coronarios agudos (SCA) se pueden dividir V1–V3 Anteroseptal
en SCA con elevación del segmento ST (SCAEST) y SCA II, III, aVF Inferior
sin elevación del segmento ST (SCASEST), según el I, aVL, V5–V6, II, III, aVF Inferolateral
aspecto del ECG. El ECG de un paciente con SCASEST
puede mostrar descenso del segmento ST o inversión de • Es importante estratificar el riesgo de los pacientes
la onda T, o puede ser normal. con SCA utilizando una herramienta para la estimación
del riesgo, como la puntuación de riesgo TIMI (www.
• El diagnóstico diferencial de la inversión de la onda T timi.org) o la puntuación de riesgo del registro GRACE
incluye:
• Isquemia miocárdica (www.outcomes-umassmed.org/grace), porque esto
• Infarto de miocardio ayudará a guiar la estrategia terapéutica.
• Hipertrofia ventricular con «sobrecarga» Lectura adicional
• Impregnación digitálica. Making Sense of the ECG: ¿Alguna de las ondas T está
• La inversión de la onda T es normal en las invertida?, pág. 193.
derivaciones aVR y V1, y en algunos pacientes puede ser Peters RJG, Mehta S, Yusuf S. Acute coronary syndromes
una variante de la normalidad en las derivaciones V2, V3 without ST segment elevation. BMJ 2007; 334: 1265-9.
y III. La onda T invertida también es normal en la Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines
derivación aVL si aparece después de un complejo QRS for the management of acute coronary syndromes in patients
negativo. presenting without persistent ST-segment elevation. Eur
• La localización de los cambios isquémicos en un ECG Heart J 2016;37:267–315.
es un indicador del territorio de miocardio afectado.
CASO 17 69
CASO 18
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Varón, 44 años de edad.
Motivo de consulta 3. ¿Cuáles son las causas probables?
Pendiente de cirugía menor. Acudió al hospital para 4. ¿Cuáles son los principales aspectos del tratamiento
una evaluación preoperatoria. de este paciente?
Asintomático; hallazgo casual.
En buena forma física y buen aspecto, juega al tenis
con frecuencia.
Sin antecedentes médicos significativos.
Exploración
PVY: normal.
Sin edema periférico
pulmonares claros.
Ecocardiograma: normal.
CASO 18 71
Análisis del ECG el ventrículo izquierdo se despolariza normalmente, pero
la despolarización del ventrículo derecho está retardada
Frecuencia 66 l.p.m. porque la despolarización tiene que producirse a través
Ritmo Ritmo sinusal del ventrículo izquierdo, viajando de miocito a miocito, y
Eje QRS Normal (-11°) no directamente a través de las fibras de Purkinje. Esto
Ondas P Normales da lugar a un complejo QRS ancho con la morfología
Intervalo PR Normal (180 ms) característica rSR’ en la derivación V1.
Duración QRS Prolongado (140 ms) 3. El bloqueo de rama derecha es un hallazgo relati-
vamente frecuente en corazones normales, aunque
Ondas T Normales
puede ser un marcador de cardiopatía subyacente,
Intervalo QTc Ligeramente prolongado (460 ms)
como cardiopatía isquémica, miocardiopatía, comuni-
Comentarios adicionales cación interauricular, malformación de Ebstein, tetra-
Los complejos QRS tienen morfología de bloqueo de logía de Fallot y embolia pulmonar (habitualmente
rama derecha. masiva). También puede producirse con frecuencias
cardiacas rápidas en la taquicardia supraventricular
Respuestas (lo que puede llevar a un diagnóstico erróneo de
1. Los complejos QRS son anchos (140 ms), y el complejo taquicardia ventricular). Se encuentra BRD incomple-
QRS de la derivación V1 tiene morfología rSR’ (forma de to en el 2-3% de las personas normales y habitual-
«M»), que corresponde a un bloqueo de rama derecha mente no tiene importancia clínica.
(BRD). 4. El bloqueo de rama derecha no produce síntomas y
2. En el BRD el tabique interventricular se despolariza no precisa tratamiento. Sin embargo, debe llevar a bus-
normalmente de izquierda a derecha. Después el impul- car una causa subyacente. Las exploraciones comple-
so eléctrico viaja por el fascículo izquierdo, de modo que mentarias deben ser adecuadas a la situación clínica.
Comentario diagnóstico importante porque predispone los
pacientes al síncope y la muerte súbita por arritmias
• El bloqueo de rama derecha (BRD) puede ser ventriculares. Aunque el ECG tiene morfología de BRD
intermitente y producirse durante episodios de
en el síndrome de Brugada, esto no se debe al BRD en sí
taquicardia (cuando la frecuencia cardiaca supera el
mismo, sino que se debe a una repolarización
periodo refractario del fascículo derecho). Aunque el
ventricular anormal.
bloqueo tanto del fascículo derecho como del izquierdo
puede estar «relacionado con la frecuencia» de esta Lectura adicional
forma, es más probable que se afecte el fascículo Making Sense of the ECG: Bloqueo de rama derecha, pág.
derecho. 148; Bloqueo incompleto de rama derecha, pág. 554;
• Se ve morfología de BRD en el síndrome de Brugada, Síndrome de Brugada, pág. 176.
asociado a elevación persistente del segmento ST en las
derivaciones V1-V3. El síndrome de Brugada es un
CASO 18 73
CASO 19
II
2. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico subyacente?
Motivo de consulta 3. ¿Qué tratamiento inicial sería adecuado?
Palpitaciones rápidas y regulares. 4. ¿Qué tratamiento podría ser adecuado a largo plazo?
Normalmente en buena forma física y buen aspecto,
sin antecedentes previos de palpitaciones. El paciente
consultó con una historia de 3 horas de palpitaciones
rápidas y regulares.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White diagnosticado a los 21
años de edad en un ECG rutinario para un seguro médico.
Exploración
PVY: normal.
Tonos cardiacos: normales (taquicárdicos).
Auscultación torácica: sin alteraciones reseñables.
Pruebas de función tiroidea: normal.
pulmonares claros.
CASO 19 75
Análisis del ECG viaja de nuevo hacia las aurículas retrógradamente a tra-
vés de la vía accesoria. Esto se conoce como TRAV orto-
Frecuencia 204 l.p.m. drómica (en contraste con la TRAV antidrómica, en la que
Ritmo Taquicardia por reentrada el circuito de reentrada viaja en dirección opuesta, hacia
auriculoventricular (TRAV) abajo por la vía accesoria y hacia arriba por el nodo auri-
Eje QRS Es imposible evaluarlo (derivación única) culoventricular).
Ondas P Ondas P invertidas después de 3. El bloqueo transitorio del nodo auriculoventricular
puede poner fin a la TRAV. Los métodos para conseguirlo
todos los complejos QRS (que
incluyen:
distorsionan el segmento ST/onda T)
• Maniobra de Valsalva
Intervalo PR No procede
• Masaje del seno carotídeo
• Adenosina intravenosa
Ondas T Distorsionadas por las ondas P invertidas • Verapamilo intravenoso.
Intervalo QTc Normal (406 ms) 4. Se puede enseñar al paciente la maniobra de Valsalva
para intentar poner fin a los episodios. Cuando los episodios
Respuestas de arritmia son frecuentes, pero el paciente prefiere un
1. Taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV). manejo conservador, se pueden emplear fármacos antiarrít-
2. Un circuito de reentrada en el que está implicada una micos de forma profiláctica, siendo los más empleados vera-
vía accesoria, (el haz de Kent) en el síndrome de Wolff- pamilo, los beta bloqueantes y los fármacos antiarrítmicos
Parkinson-White (WPW). El circuito de reentrada viaja del grupo IC. Sin embargo, con frecuencia se prefiere un
desde las aurículas hasta los ventrículos a través del nodo estudio electrofisiológico con vistas a una intervención de
auriculoventricular, como normalmente, pero después ablación con radiofrecuencia, mejor que el tratamiento far-
macológico crónico, en pacientes sintomáticos.
Comentario • La TRAV es aproximadamente 10 veces menos fre-
• Los pacientes con síndrome de WPW tienen una vía cuente que las taquicardias por reentrada en el nodo
accesoria (haz de Kent) que constituye el sustrato ana- auriculoventricular (TRNAV), que está producida por
tómico de la aparición de una TRAV. Sin embargo, no un circuito de microrreentrada en el nodo auriculoven-
todos los pacientes con síndrome de WPW tendrán tricular. Habitualmente es más fácil ver las ondas P en
TRAV, y algunos pueden no llegar a tener nunca un epi- la TRAV que en la TRNAV, y el ECG en ritmo sinusal en
sodio de TRAV. los pacientes con antecedente de TRNAV habitualmente
• Cuando los pacientes con síndrome de WPW tienen es normal, aunque en los pacientes con antecedente de
episodios de TRAV, la taquicardia habitualmente es TRAV puede tener un intervalo PR corto o una onda
ortodrómica. La TRAV ortodrómica se caracteriza por delta. Sin embargo, puede ser difícil distinguir entre
taquicardia con complejos estrechos sin onda delta TRAV y TRNAV en el electrocardiograma, y sólo dife-
durante la taquicardia (aunque sí esté presente durante renciarse en el estudio electrofisiológico.
el ritmo sinusal normal), y las ondas P se ven detrás de Lectura adicional
los complejos QRS, estando invertidas en las derivacio- Making Sense of the ECG: Taquicardias por reentrada auri-
nes inferiores. En el ECG de este caso se pueden ver culoventricular, pág. 47; Síndrome de Wolff-Parkinson-
ondas P invertidas en la unión del segmento ST con la White, pág. 114.
onda T. El aspecto ECG de la TRAV antidrómica se dis- Schilling RJ. Which patient should be referred to an
cute en el caso 59. electrophysiologist: supraventricular tachycardia. Heart
2002;87:299–304.
CASO 19 77
Chest: 10 mm/mV
Limb: 10 mm/mV
Speed: 25 mm/s
CASO 20
I
Varón, 75 años de edad. PVY: normal
Motivo de consulta Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
Síncope. Sin edema periférico.
Es llevado al servicio de urgencias por sentirse mal HC: Hb 13,9, LEU 8,1, plaquetas 233.
después de un episodio de desmayo con pérdida de UE: Na 137, K 4,2, urea 5,3, creatinina 0,99.
conciencia. Refiere varios episodios de mareo en los Función tiroidea: normal.
últimos meses. Recuperación rápida hasta la Troponina I: negativa.
normalidad en un plazo de minutos, aunque los Radiografía de tórax: normal.
episodios tienden a reaparecer. Ecocardiograma: normal.
Artrosis.
Exploración
Pulso: 75 l.p.m., regular, con «latidos perdidos» ocasionales.
Preguntas
CASO 20 79
Análisis del ECG gado «a tiempo», tres duraciones de ciclo completas
después de la última onda P. Se trata de un bloqueo de
Frecuencia 75 l.p.m. salida del nodo sinoauricular, uno de los diversos tipos
Ritmo Ritmo sinusal, bloqueo intermitente de disfunción del nodo sinusal.
de salida del nodo sinoauricular 2. El bloqueo de salida del nodo sinusal puede deberse a
Eje QRS No se puede evaluar (tira de ritmo) fibrosis idiopática del nodo sinusal. Otras causas incluyen
Ondas P Normales (cuando están presentes) cardiopatía isquémica, miocarditis, miocardiopatía, cirugía
cardiaca (especialmente reparación de una comunicación
Intervalo PR Normal (172 ms)
interauricular), fármacos (como β-bloqueantes, calcioanta-
gonistas modificadores de la frecuencia, o digoxina), tono
Ondas T Normales vagal excesivo y muchos trastornos sistémicos, inflamato-
Intervalo QTc Normal (440 ms) rios e infiltrativos.
3. La disfunción asintomática del nodo sinusal no precisa
Respuestas tratamiento. Se deben abordar todas las causas subya-
1. El ritmo subyacente es ritmo sinusal normal, pero des- centes (p. ej., se deben retirar los fármacos que puedan
pués deja de aparecer una onda P; la siguiente onda P contribuir a la disfunción del nodo sinusal). La estimula-
aparece después de una pausa de 2,4 segundos. El inter- ción permanente es adecuada en pacientes sintomáticos
valo R-R es de 0,8 segundos, por lo que la onda P ha lle- (como en este ejemplo).
Comentario • Los pacientes que conducen un vehículo y tienen un
• El bloqueo de salida del nodo sinoauricular se presíncope o un síncope deben recibir consejo correcto
debe distinguir del paro sinusal. En el bloqueo de sobre la conducción; con mucha frecuencia se les
salida del nodo sinoauricular hay una pausa con impedirá conducir hasta que se haya diagnosticado y/o
ausencia de una o más ondas P, y después la corregido como proceda el problema. Las regulaciones
siguiente onda P aparece exactamente en el lugar sobre la conducción varían de unos países a otros. En
previsto, es decir, el nodo sinoauricular sigue España se puede encontrar información sobre los
«manteniendo el ritmo», pero sus impulsos no se aspectos médicos de la adecuación para conducir en la
transmiten más allá del nodo hasta las aurículas. En página web www.boe.es/diario_boe/txt.
el paro del nodo sinusal el propio nodo deja de php?id=BOE-A-2018-4958.
descargar durante un periodo de tiempo variable, Lectura adicional
por lo que la siguiente onda P se produce después de Making Sense of the ECG: Paro sinusal, pág. 35; Bloqueo
un intervalo variable. sinoauricular, pág. 36.
• El bloqueo de salida del nodo sinoauricular y el paro Gobierno de España. Boletín Oficial del Estado. Orden
sinusal pueden ser características de la disfunción del PRA/375/2018, de 11 de abril, por la que se modifica el anexo
nodo sinusal (DNS), llamada previamente síndrome del IV del Reglamento General de Conductores, aprobado por
seno enfermo. Otras características de la DNS incluyen Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo. Disponible en: https://
bradicardia sinusal, síndrome de bradicardia-taquicardia www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2018-4958.
y fibrilación auricular.
CASO 20 81
CASO 21
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6

Situación clínica PVY: elevada 2 cm.
Mujer, 78 años de edad. Tonos cardiacos: primer tono cardiaco (S1) intenso con
chasquido de apertura. Soplo mesodiastólico 2/6 de
Motivo de consulta tono grave con acentuación presistólica en la punta.
Disnea y astenia al esfuerzo. Componente pulmonar intenso del segundo tono
Historia del motivo de consulta cardiaco (P2).
Historia de un año de disnea y astenia al esfuerzo de Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
inicio gradual, con disminución continua de la Edema periférico leve.
capacidad de esfuerzo. Exploraciones complementarias
Antecedentes médicos HC: Hb 12,8, LEU 5,7, plaquetas 189.
Fiebre reumática a los 12 años. UE: Na 140, K 4,1, urea 3,7, creatinina 0,95.
Radiografía de tórax: crecimiento de la aurícula
Exploración izquierda.
Pulso: 84 l.p.m., regular
Preguntas
2. ¿Cuál es la causa probable?
3. ¿Cuál sería la exploración complementaria más útil?
4. ¿De qué tratamiento se dispone?
CASO 21 83
Análisis del ECG mitral reumática. Los datos clínicos concuerdan con este-
nosis mitral grave y la hipertensión pulmonar asociada.
Frecuencia 84 l.p.m. 3. Un ecocardiograma permitiría la visualización directa
Ritmo Ritmo sinusal de la válvula mitral, la medición del tamaño de la aurícula
Eje QRS Normal (+87°) izquierda y la estimación de la presión arterial pulmonar.
Ondas P Anchas, bimodales 4. Está indicada la corrección de la estenosis mitral, con
Intervalo PR Normal (150 ms) valvuloplastia mitral percutánea con balón, valvulotomía
mitral quirúrgica o sustitución de la válvula mitral.
Ondas T Normales
Respuestas
1. Las ondas P son anchas y bimodales («P mitral»).
2. En el contexto clínico, la causa más probable es la
dilatación auricular izquierda secundaria a estenosis
Comentario clara de la válvula, y en la mayoría de los pacientes será
necesario un ecocardiograma transesofágico para
• La P mitral se debe a la dilatación de la aurícula explorar con detalle la válvula.
izquierda. La aurícula dilatada tarda más en
despolarizarse, por lo que la onda P se hace más • Los pacientes con estenosis mitral grave con
frecuencia presentan fibrilación auricular. La
ancha. Aunque la P mitral no precisa tratamiento
consiguiente pérdida de las ondas P significa que se ha
por sí sola, su presencia debe alertar para buscar
perdido el dato ECG de dilatación auricular izquierda.
dilatación auricular izquierda. Esto con frecuencia
se debe a una valvulopatía mitral, aunque también Lectura adicional
se puede deber a hipertrofia ventricular izquierda Making Sense of the ECG: ¿Hay alguna onda P demasiado
(las presiones de llenado elevadas en el ventrículo ancha?, pág. 109.
izquierdo «rígido» producen dilatación gradual de la Pendergast BD, Shaw TRD, Iung B, y cols. Contemporary
aurícula izquierda). criteria for the selection of patients for percutaneous balloon
• Las decisiones sobre la intervención que se debe mitral valvuloplasty. Heart 2002;87:401-4.
aplicar en la estenosis mitral dependen principalmente Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS
de la morfología de la válvula mitral y de sus estructuras Guidelines for the management of valvular heart disease.
asociadas. Por lo tanto, es esencial una visualización Eur Heart J 2017;38:2739-791.
CASO 21 85
CASO 22
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Pulso: 66 l.p.m., regular, con frecuentes latidos
«ausente».
Motivo de consulta Presión arterial: 156/86.
Episodios de latido cardiaco irregular; ocasionalmente PVY: no elevada.
sensación de mareo. Tonos cardiacos: normales.
Durante varias semanas el paciente ha tenido miedo de Sin edema periférico.
salir de casa por periodos frecuentes de sensación de Exploraciones complementarias
mareo. Se ha desmayado en dos ocasiones, HC: Hb 12,2, LEU 8,4, plaquetas 342.
despertándose para encontrarse en el suelo. Se UE: Na 137, K 4,2, urea 5,3, creatinina 0,99.
recuperó en pocos minutos. Finalmente solicitó el Función tiroidea: normal.
consejo de un médico cuando tuvo una caída en el Troponina I: negativa.
servicio y se golpeó la cabeza con la puerta. Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
pulmonares claros.
Ecocardiograma: válvulas estructuralmente normales.
Angina.
Deterioro leve de la función ventricular izquierda
Hipertensión.
(fracción de eyección 44%).
Preguntas
CASO 22 87
Análisis del ECG impulsos auriculares a través del nodo auriculoventricular. El
bloqueo tipo Mobitz II habitualmente se debe a bloqueo
Frecuencia 66 l.p.m. infranodular (es decir, debajo del nodo auriculoventricular,
Ritmo Ritmo sinusal, bloqueo auriculo- mientras que en el bloqueo tipo Mobitz I el bloqueo se pro-
ventricular de segundo grado (tipo duce en el propio nodo auriculoventricular).
Mobitz II) 3. Las causas del bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz
Eje QRS Normal (+68°) II incluyen fibrosis idiopática del tejido de conducción,
infarto agudo de miocardio y problemas de conducción
Ondas P Normales
relacionados con fármacos.
Intervalo PR 140 ms (cuando la onda P es seguida
4. El bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz II en el
por un complejo QRS) infarto agudo puede progresar de forma impredecible
Duración QRS Normal (100 ms) hasta bloqueo cardiaco completo, por lo que es obliga-
Ondas T Normales torio el ingreso en un área monitorizada:
Intervalo QTc Normal (420 ms) • En el infarto agudo inferior la isquemia habitualmente
es transitoria y se puede esperar la recuperación comple-
Respuestas ta; se puede esperar la resolución en horas o días, aunque
ocasionalmente puede tardar 2-3 semanas. Raras veces es
1. La mayoría de las ondas P van seguidas por un com- necesaria la estimulación transitoria.
plejo QRS con un intervalo de PR normal y constante, • En el infarto agudo anterior, la combinación de disfun-
pero una de cada tres ondas P no va seguida por un com- ción ventricular izquierda aguda y trastorno del ritmo
plejo QRS. Se trata de un bloqueo auriculoventricular afecta mucho al gasto cardiaco, y la mortalidad aumenta
de segundo grado tipo Mobitz II: hay ausencia intermi- mucho, por lo que la estimulación transitoria puede ayu-
tente de conducción de los impulsos auriculares sin pro- dar a mejorar el gasto cardiaco, pero no altera la evolu-
longación previa del intervalo PR. ción. El bloqueo cardiaco de segundo grado por fibrosis
2. El bloqueo auriculoventricular de segundo grado (tipo crónica es una indicación de estimulación permanente.
Mobitz II) se debe al fallo intermitente de conducción de los
Comentario incontinencia ni movimientos anormales y la
recuperación hasta la normalidad es rápida, con
• En el bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz II: frecuencia con enrojecimiento posterior. Un
• El cociente de impulsos auriculares conducidos a no
marcapasos permanente es curativo.
conducidos varía, aunque habitualmente es 2:1.
• Hay riesgo de frecuencia ventricular lenta y muerte
• La frecuencia auricular habitualmente es regular,
súbita.
aunque ocasionalmente no lo es.
• El riesgo de episodios de Stokes-Adams Lectura adicional
(episodio súbito y transitorio de síncope en el Making Sense of the ECG: Bloqueo AV de tipo II de Mobitz,
que el paciente se pone pálido y tiene un desmayo pág. 121.
por una pausa transitoria del ritmo cardiaco) es Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines
elevado. El episodio se puede confundir con for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J
epilepsia: el paciente puede estar varios minutos 2018;39:1883-948.
inmóvil, pálido y sin pulso, aunque no hay
CASO 22 89
CASO 23
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6

2. ¿Qué puede producirlo?
Motivo de consulta 3. ¿Es necesario algún tratamiento?
Asintomática, ECG rutinario realizado antes de cirugía
ortopédica (sustitución total de cadera derecha).
Sin antecedentes cardiacos, asintomática.
Artrosis de la cadera derecha.
Sin antecedentes cardiacos.
Exploración
La paciente camina con un bastón.
Cómoda en reposo.
PVY: no elevada.
pulmonares claros.
CASO 23 91
1. Desviación del eje a la izquierda (eje de QRS -51°).
2. Se puede producir desviación del eje a la izquierda en
Ritmo Ritmo sinusal
personas normales y como consecuencia de:
Eje QRS Desviación del eje a la izquierda • Hemibloqueo anterior izquierdo
(-51°) • Infarto de miocardio inferior
Ondas P Normal • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Intervalo PR Normal (160 ms) • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Duración QRS Normal (90 ms) 3. La desviación del eje a la izquierda no precisa trata-
Ondas T Normales miento por sí sola.
QTc interval Normal (450 ms)
Comentario • La negatividad de los complejos QRS en las
derivaciones I y II la mayoría de las veces indica
• El eje normal de QRS está entre -30° y +90° (aunque colocación incorrecta de los electrodos de los
algunos cardiólogos aceptan como normales valores de
miembros, y se debe repetir el ECG.
hasta +120°). Por convención se diagnostica desviación
del eje a la izquierda cuando el eje de QRS está más a la • La rama izquierda del haz se divide en dos fascículos, el
fascículo anterior izquierdo y el fascículo posterior
izquierda (es más negativo) que -30°.
izquierdo. El bloqueo del fascículo anterior izquierdo
• Una forma rápida de evaluar el eje de QRS es mirar (hemibloqueo anterior izquierdo) se puede producir como
las derivaciones I y II:
consecuencia de fibrosis del sistema de conducción (de
• Si el complejo QRS es positivo en las derivaciones I
cualquier causa) o por un infarto de miocardio.
y II, entonces el eje es normal.
• Si el complejo QRS es positivo en la derivación I y • No se cree que el hemibloqueo anterior izquierdo por
sí solo tenga ningún significado pronóstico, y no es
negativo en la derivación II, entonces hay
necesario ningún tratamiento específico. La presencia
desviación del eje a la izquierda.
de desviación del eje a la izquierda no debe ser un
• Si el complejo QRS es negativo en la derivación I y
obstáculo para la cirugía ortopédica.
positivo en la derivación II, entonces hay
desviación del eje a la derecha. Lectura adicional
Making Sense of the ECG: el eje, pág. 80; ¿Hay desviación
del eje a la izquierda?, pág. 92.
CASO 23 93
CASO 24
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Mujer, 80 años de edad. Pulso: 72 l.p.m., irregularmente irregular.
Náuseas y vómitos. Tonos cardiacos: primer tono intenso, retumbo
Historia del motivo de consulta mesodiastólico y soplo pansistólico.
La paciente ha tenido fibrilación auricular durante Auscultación torácica: sin hallazgos reseñables.
varios años, sin problemas previos. Hace una semana Edema mínimo en los tobillos.
sintió malestar general con febrícula y tos productiva Exploraciones complementarias
de esputo verdoso. El médico de familia prescribió HC: Hb 13,9, LEU 8,1, plaquetas 233.
antibióticos por una supuesta infección respiratoria. UE: Na 132, K 3,1, urea 8,9, creatinina 3,23.
Aunque los síntomas se resolvieron, dejó de comer y Función tiroidea: normal.
beber porque tenía náuseas. Troponina I: negativa.
Antecedentes médicos Radiografía de tórax: cardiomegalia leve.
Fiebre reumática en la infancia. Valvulopatía mitral Ecocardiograma: engrosamiento de los velos mitrales
mixta, pero los síntomas no han sido suficientemente con restricción del movimiento; insuficiencia mitral
graves como para justificar la cirugía de recambio moderada hacia una aurícula izquierda moderadamente
valvular. En seguimiento frecuente con un cardiólogo. dilatada. Deterioro leve de la función ventricular
izquierda (fracción de eyección 43%).
Preguntas
2. ¿Es esto un signo de toxicidad por fármacos?
3. ¿Qué mecanismos están implicados?
CASO 24 95
Análisis del ECG mento ST es un hallazgo normal en pacientes tratados con
digoxina, igual que la reducción del tamaño de la onda T y el
Frecuencia 72 l.p.m. acortamiento del intervalo QT. A concentraciones tóxicas de
Ritmo Fibrilación auricular digoxina puede haber inversión de la onda T, y prácticamen-
Eje QRS Normal (+47°) te cualquier arritmia (aunque clásicamente hay taquicardia
Ondas P Ausentes auricular paroxística con bloqueo auriculoventricular).
Intervalo PR NP 3. Los efectos de digoxina sobre el ECG son complejos.
Duración QRS Normal (110 ms) Tiene una acción directa al inducir efectos eléctricos y
mecánicos mediante la inhibición del transporte de iones
Ondas T Invertidas en la mayoría de
de sodio (y secundariamente de iones de potasio) a través
las derivaciones
de las células miocárdicas y las células marcapasos, y un
Intervalo QTc Normal (440 ms) efecto indirecto por un aumento del tono vagal.
4. Los hallazgos más frecuentes en el ECG en la toxicidad
Comentarios adicionales digoxínica son: bloqueo cardiaco, bradicardia, taquicardia de
Hay descenso del segmento ST en «marca de verificación
la unión y fibrilación auricular. El riesgo de toxicidad digoxínica
invertida» en las derivaciones inferiores y anterolaterales.
aumenta con la insuficiencia renal, la administración simultánea
de verapamilo o amiodarona, la deshidratación y la hipopota-
Respuestas semia. La semivida de digoxina en pacientes con función renal
1. El ritmo es irregularmente irregular sin ondas P evidentes normal es de 36-42 horas, por lo que en caso de intoxicación
(fibrilación auricular). Los complejos QRS son normales, aun- puede ser suficiente interrumpir el fármaco y aplicar medidas
que los segmentos ST son descendentes con morfología en de soporte. Puede ser de hasta 5 días en la insuficiencia renal.
«marca de verificación invertida», que es típica (aunque no La digoxina no se elimina mediante diálisis; si la toxicidad pro-
diagnóstica) del efecto de la digital (digoxina). duce arritmias o hiperpotasemia maligna (por parálisis de las
2. Es importante distinguir entre los efectos de digoxina bombas de Na/K unidas a la membrana celular y dependien-
sobre el ECG a las concentraciones terapéuticas normales y tes de la ATPasa), los fragmentos de anticuerpos que se unen
los efectos de la toxicidad digoxínica. El descenso del seg- a la digoxina son un antídoto específico.
Comentario • El riesgo de toxicidad digoxínica depende de la
• Las causas del descenso del segmento ST incluyen dosis de digoxina, el tamaño físico del paciente, la
fármacos (digoxina, quinidina), isquemia miocárdica, función renal y la concentración de potasio. No es
infarto agudo de miocardio posterior, cambios necesario monitorizar sistemáticamente la
recíprocos en el infarto agudo de miocardio con concentración, aunque es útil si se sospecha
elevación del segmento ST, e hipertrofia ventricular toxicidad:
izquierda con «sobrecarga». • < 1,5 µg/ml y K+ normal: toxicidad poco probable
• Siempre se debe tener cuidado de distinguir entre • 1,5-3,0 µg/ml: toxicidad posible
los datos ECG que se ven con concentraciones • >3,0 µg/ml: toxicidad probable
normales de digoxina y los que son indicativos de • Advertencia: siempre se deben interpretar las
toxicidad digoxínica. La concentración de digoxina se concentraciones de digoxina a la luz de los datos clínicos
puede medir, y guía la toma de decisiones clínicas. y químicos.
• Los síntomas de toxicidad digoxínica son inespecíficos: Lectura adicional
visión borrosa, alteración de la percepción del color (la Making Sense of the ECG: Fibrilación auricular, pág. 42;
visión de color amarillo o verde fue descrita por primera ¿Hay descenso del segmento ST?, pág. 176; La digoxina y
vez por William Withering en 1785), confusión, anorexia, el ECG, pág. 180.
náuseas, vómitos y diarrea.
CASO 24 97
CASO 25
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6

Mujer, 72 años de edad. 1. ¿Qué muestra el ECG?
2. ¿Cuál es la probable causa de este aspecto del ECG?
Motivo de consulta 3. ¿Qué exploraciones serían adecuadas?
Inicio súbito de dificultad respiratoria y dolor torácico pleurítico. 4. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas?
A la paciente se le realizó una sustitución total de
rodilla izquierda hace dos días. Presenta disnea de
inicio súbito y dolor torácico derecho pleurítico.
Artrosis de la rodilla izquierda.
Exploración
Paciente disneica en reposo. Malestar.
PVY: elevada 3 cm.
Tonos cardiacos: ritmo de galope.
Auscultación torácica: roce pleural en el campo medio
derecho.
pulmonares claros.
CASO 25 99
Análisis del ECG • Onda S en la derivación I, y onda Q e inversión de la
onda T en la derivación III (S1Q3T3)
Frecuencia 128 l.p.m. • Inversión de la onda T en derivaciones anteriores
Ritmo Taquicardia sinusal 2. Embolia pulmonar aguda.
Eje QRS Normal (+16°) 3. Los estudios adecuados en la sospecha de embolia
Ondas P Normales pulmonar aguda incluyen:
Intervalo PR Normal (160 ms) • Gasometría arterial
Duración QRS Normal (84 ms) • Radiografía de tórax (habitualmente normal inicial-
mente)
Ondas T Invertidas en las derivaciones III,
• Estudios radiológicos: gammagrafía pulmonar de
aVF, V1-V4
ventilación-perfusión (V/Q), tomografía computarizada
Intervalo QTc Ligeramente prolongado (467 ms) (TC), angiografía pulmonar.
4. El tratamiento de la embolia pulmonar incluye anti-
Comentarios adicionales coagulación con heparina, antagonistas de la vitamina K,
Hay un patrón S1Q3T3 e inversión de la onda T en
y/o anticoagulantes orales de acción directa, según los
derivaciones anteriores.
casos, aunque puede ser necesario plantear la trombóli-
Respuestas sis en pacientes que tengan embolia pulmonar masiva
y/o que estén inestables hemodinámicamente, o incluso
1. Este ECG muestra:
la embolectomía pulmonar. Se debe administrar oxige-
• Taquicardia sinusal
noterapia.
Comentario • Otras alteraciones ECG que se ven en la embolia
• La taquicardia sinusal es la alteración ECG más pulmonar pueden incluir bloqueo incompleto de rama
frecuente en la embolia pulmonar. derecha, P pulmonar (dilatación auricular derecha),
• Los indicadores ECG de sobrecarga del corazón cambios inespecíficos del segmento ST y fibrilación/
derecho (sobrecarga de presión y/o volumen) incluyen flúter auricular.
el patrón S1Q3T3, también denominado signo de • Un ECG normal no excluye un diagnóstico de
McGinn-White (por Sylvester McGinn y Paul White, embolia pulmonar.
que describieron por primera vez el patrón en 1935). Lectura adicional
Sin embargo, aunque con frecuencia se describe el Making Sense of the ECG: Taquicardia sinusal, pág. 32;
patrón S1Q3T3 como indicador de embolia pulmonar, es Patrón S1Q3T3, 129.
relativamente poco sensible e inespecífico: sólo es Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, y cols. The ECG in
evidente en aproximadamente la mitad de los pacientes, pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in
y puede aparecer en cualquier enfermedad que produzca precordial leads – 80 case reports. Chest 1997; 111: 536-43.
sobrecarga aguda del hemicardio derecho (p. ej., McGinn S, White PD. Acute cor pulmonale resulting from
broncoespasmo, neumotórax). pulmonary embolism. Its clinical recognition. JAMA 1935;
• En los pacientes en los que se sospeche embolia 104:1473-80.
pulmonar, la inversión de la onda T en derivaciones Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS
anteriores tiene unos valores de sensibilidad y Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary
especificidad >80% para el diagnóstico de embolia hypertension. Eur Heart J 2016;37:67–119.
pulmonar masiva.
CASO 25 101
Chest: 10 mm/mV
Limb: 10 mm/mV
Speed: 25 mm/s
CASO 26
Situación clínica Tonos cardiacos: primer tono intenso, se oye fácilmente
Mujer, 69 años de edad. la insuficiencia mitral.
Motivo de consulta Edema ligero en los tobillos, con fóvea.
Disnea, especialmente al subir escaleras.
Historia del motivo de consulta HC: Hb 12,6, LEU 5,9, plaquetas 345.
Estaba bastante bien hasta hace 3 meses, cuando un UE: Na 133, K 4,1, urea 6,7, creatinina 1,90.
nuevo médico de familia le cambió la medicación. Función tiroidea: normal.
Antecedentes médicos Radiografía de tórax: cardiomegalia leve, congestión
Fiebre reumática. pulmonar temprana.
Insuficiencia mitral. Ecocardiograma: engrosamiento de los velos mitrales,
insuficiencia mitral moderada hacia una aurícula
Exploración izquierda moderadamente dilatada. Deterioro ligero de
Pulso: 54 l.p.m., irregularmente irregular. la función ventricular izquierda (fracción de eyección
Presión arterial: 110/70. 45%).
PVY: elevada 2 cm.
Preguntas
CASO 26 103
Análisis del ECG 3. Muchos pacientes con fibrilación auricular están esta-
bles durante años con su régimen medicamentoso con-
Frecuencia 54 l.p.m. trolador de la frecuencia, aunque el control de la frecuen-
Ritmo Fibrilación auricular con cia ventricular se puede modificar por:
respuesta ventricular lenta • Enfermedad intercurrente: puede producir aumen-
Eje QRS Normal (+31°) to de la frecuencia cardiaca, como en una infección
Ondas P Ausentes respiratoria
Intervalo PR NP • Cumplimiento del tratamiento: si no se toma el tra-
tamiento prescrito, puede haber concentraciones
anormalmente altas o bajas de los fármacos
Ondas T Normales
• Cambio de la función renal con la edad:afecta a la
Intervalo QTc Normal (402 ms) concentración de fármacos que se excretan por el
riñón
Respuestas • Patología digestiva: pueden hacer que la absorción
1. Este ECG muestra un ritmo irregularmente irregular con sea impredecible
ausencia de ondas P y frecuencia ventricular lenta: se trata • Inicio de otra medicación: algunos fármacos pue-
de fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta. den aumentar la concentración de digoxina (amioda-
2. La fibrilación auricular con respuesta ventricular rona, diltiazem, verapamilo, espironolactona), y otros
lenta habitualmente se debe a una dosis anormalmen- pueden reducir su concentración (antiácidos, sulfasa-
te elevada de fármacos frenadores de la frecuencia lazina, metoclopramida, domperidona)
cardiaca (como β-bloqueante, calcioantagonista limi- En este caso la causa de la fibrilación auricular «lenta»
tante de la frecuencia o digoxina), aunque en ocasio- fue un cambio de la dosis de digoxina desde 125 µg
nes la propia fibrilación auricular puede producirse con hasta 250 µg al día, a pesar del deterioro de la función
una frecuencia ventricular relativamente lenta. renal.

Comentario hagan ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia
renal.
• Siempre es necesario asegurarse de que se ha • Los signos de toxicidad digoxínica incluyen:
diagnosticado correctamente el ritmo antes de
• Cardiovasculares: bradicardia (< 60 l.p.m.), bloqueo
administrar tratamiento; un diagnóstico inexacto lleva
de la conducción auriculoventricular, taquicardia
a un tratamiento incorrecto, que puede hacer que los
supraventricular, extrasístoles ventriculares
síntomas empeoran.
• Sistema nervioso central: mareo, confusión,
• Puede no ser fácil diagnosticar una fibrilación pesadillas, alucinaciones
auricular «lenta» porque el ECG inicial no siempre
• Visuales: visión amarilla, efecto de halo
muestra ondas de fibrilación auricular y los complejos
• Digestivos: anorexia, náuseas, vómitos, dolor
QRS pueden parecer notablemente regulares.
abdominal.
• La digoxina se excreta por vía renal y tiene una
semivida de 36 horas. Tiene una «ventana» terapéutica Lectura adicional
estrecha, por lo que se debe tener precaución cuando se Making Sense of the ECG: Fibrilación auricular, pág. 42.
CASO 26 105
Chest: 10 mm/mV
Limb: 10 mm/mV
Speed: 25 mm/s
CASO 27
Varón, 57 años de edad. Arreactivo: puntuación de la escala de coma de
Glasgow 3/15.
Motivo de consulta Pulso: imperceptible, pulsos no palpables.
Desmayo súbito. Presión arterial: no se pudo registrar.
Historia del motivo de consulta PVY: venas del cuello distendidas.
Paciente ingresado para estudio de sensibilidad y Ausencia de movimientos respiratorios.
tumefacción en la pantorrilla derecha. Tuvo un desmayo Pantorrilla derecha roja y tumefacta.
súbito en el servicio de radiología inmediatamente Exploraciones complementarias
después de su llegada para una ecografía Doppler de HC: Hb 14,1, LEU 10,6, plaquetas 306.
la pierna. Esta tira de ritmo se registró cuando llegó el UE: Na 137, K 4,1, urea 6,7, creatinina 1,27.
equipo de paro cardiaco. Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
Antecedentes médicos pulmonares claros.
El paciente había estado descansando en su casa
después de una lesión en la pierna derecha 3 semanas
antes.
Preguntas
1. ¿Qué muestra esta tira de ritmo de un ECG?
2. ¿Cuál es el diagnóstico clínico, y la probable causa subyacente?
3. ¿Qué medidas se deben tomar?
CASO 27 107
Análisis del ECG 2. El paciente ha tenido un desmayo y está inconsciente
(puntuación de la escala de coma de Glasgow 3/15), sin
Frecuencia 108 l.p.m. gasto cardiaco detectable. Por lo tanto, es un paro car-
Ritmo Taquicardia sinusal diaco con actividad eléctrica sin pulso (AESP), a veces
Eje QRS No se puede evaluar (derivación denominada también disociación electromecánica
única) (DEM). La causa probable en este contexto clínico es una
Ondas P Normales embolia pulmonar masiva, secundaria a una trombosis
venosa profunda de la pierna derecha.
3. Se deben seguir los algoritmos estándar de soporte
vital básico y avanzado. La actividad eléctrica sin pulso es
Ondas T Normales un ritmo no susceptible de descarga eléctrica y es parti-
Intervalo QTc Ligeramente prolongado (456 ms) cularmente importante buscar una causa subyacente tra-
table.
Respuestas
1. Esta tira de ritmo del ECG muestra taquicardia sinusal
a 108 l.p.m.
Comentario • Hipotermia
• Neumotórax a tensión
• La actividad eléctrica sin pulso se produce cuando el • Taponamiento
corazón sigue trabajando eléctricamente pero no
• Sustancias tóxicas
produce un gasto cardiaco.

• Tromboembolia (embolia pulmonar/trombosis
• Es importante recordar que se puede ver AESP con coronaria)
cualquier ritmo cardiaco que normalmente permitiría
mantener la circulación. Por lo tanto, el diagnóstico de • La actividad eléctrica sin pulso se trata según el
algoritmo para el tratamiento de los ritmos no
AESP no es un diagnóstico ECG en sí mismo (el ECG
susceptibles de tratamiento con descarga (AESP y
puede ser totalmente normal), sino que se basa en el
asistolia).
contexto clínico de un paciente sin gasto cardiaco a
pesar de un corazón que parece estar trabajando Lectura adicional
eléctricamente. Making Sense of the ECG: Reanimación cardiopulmonar,
• Las causas de AESP incluyen: pág. 250; Actividad eléctrica sin pulso, pág. 260.
• Hipoxia Fernández Lozano I, Urkía C, Lopez Mesa JB, et al.
• Hipovolemia Guías de resucitación cardiopulmonar 2015 del Consejo
• Hiperpotasemia, hipopotasemia, hipocalcemia, Europeo de Resucitación: puntos clave. Rev Esp Cardiol
acidemia y otros trastornos metabólicos 2016;69:588-94.
CASO 27 109
CASO 28
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Situación clínica Exfumadora. Importantes antecedentes familiares de
Mujer, 76 años de edad. arteriopatía coronaria.

Se despertó durante el sueño con dolor torácico Pulso: 66 l.p.m., regular.
intenso. Presión arterial: 182/98.
PVY: no elevada.
Historia del motivo de consulta Tonos cardiacos: soplo pansistólico suave en la punta
Había tenido angina al esfuerzo durante más de 4 años. (insuficiencia mitral).
Dolor similar al de la angina habitual, pero mucho peor. Auscultación torácica: crepitantes basales bilaterales.
Nunca había tenido antes dolor en reposo por la noche, se Sin edema periférico.
sentía como si «tuviera alguien sentado en el pecho». El
dolor irradiaba hacia el brazo izquierdo y se asociaba a
dificultad respiratoria. Tenía miedo de morirse.
Antecedentes médicos Troponina I: elevada en 10,5 (después de 12 horas).
Hipertensión, bien controlada con amlodipino y Radiografía de tórax: cardiomegalia leve, congestión
bendroflumetiazida. pulmonar temprana.
Diabetes mellitus Ecocardiograma: insuficiencia mitral leve. Deterioro
Hipercolesterolemia ligero de la función ventricular izquierda (fracción de
eyección 47%).
Preguntas
CASO 28 111
Análisis del ECG tas se adhieren, cambian de forma y secretan difosfato
de adenosina (ADP) y otros proagregantes. Estas sustan-
Frecuencia 66 l.p.m. cias sellan y estabilizan la placa, pero a costa de estrechar
Ritmo Ritmo sinusal la luz de la arteria coronaria. Con frecuencia se ocluye
Eje QRS +70° total o casi totalmente.
Ondas P Normales 4. El tratamiento se dirige a restaurar la permeabilidad
Intervalo PR Normal (160 ms) coronaria; esto se puede conseguir con:
Duración QRS Normal (96 ms) • Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria en
el laboratorio de cateterismo
Ondas T Fusionadas con el segmento ST
• Trombólisis, utilizando un trombolítico intravenoso
para deshacer el trombo y reabrir la arteria coronaria
Comentarios adicionales ocluida.
Hay elevación del segmento ST en las derivaciones El tratamiento inmediato también incluye analgesia
laterales (I, aVL, V4-V6). (morfina o diamorfina más un antiemético), y también se
debe administrar tratamiento antiagregante plaquetario
(ácido acetilsalicílico y un inhibidor P2Y12). La paciente
Respuestas debe ingresar en un área monitorizada para tratar cual-
1. Hay elevación del segmento ST en las derivaciones de quier complicación (insuficiencia cardiaca, arritmia poten-
las ramas I y aVL y las derivaciones precordiales V4-V6. Se cialmente mortal). Prevención secundaria (inhibidor de la
trata de un infarto de miocardio con elevación del seg- enzima de conversión de la angiotensina [IECA], β-blo-
mento ST (IMEST) agudo lateral. queante, estatina y consejo contra el tabaquismo). Se
2. Oclusión aguda de la rama diagonal de la arteria coro- deben dar a los familiares consejos sobre la prevención
naria izquierda. primaria.
3. Una placa endotelial coronaria previamente estable se

ha roto, exponiendo el núcleo rico en lípidos. Las plaque-
Comentario repetición de la trombólisis o una angiografía coronaria
con ICP de «rescate». Si la elevación del segmento ST no
• Es necesario un ECG urgente en cualquier paciente ha disminuido ≥50% en los 60-90 minutos siguientes al
que consulte con dolor torácico que parezca cardiaco. La
inicio de la trombólisis, hay una probabilidad del
presencia de elevación del segmento ST indica oclusión
80-85% de que no se haya restaurado el flujo sanguíneo
aguda de una arteria coronaria y plantea la necesidad de
coronario normal.
la restauración urgente del flujo sanguíneo coronario
(reperfusión). Esto se puede conseguir con ICP primaria • El diagnóstico diferencial de la elevación del
segmento ST incluye infarto agudo de miocardio,
o con trombólisis. El tiempo es esencial: cuanto más se
aneurisma ventricular izquierdo, angina de Prinzmetal
retrase la reperfusión, más necrosis miocárdica se
(vasoespástica), pericarditis, repolarización temprana,
producirá.
bloqueo de rama izquierda y síndrome de Brugada.
• El tratamiento del síndrome coronario agudo ha estado
dirigido por los resultados de estudios aleatorizados y Lectura adicional
controlados que muestran una reducción de la mortalidad Making Sense of the ECG: ¿Hay elevación del segmento
y la morbilidad mediante la reperfusión precoz de la ST?, pág. 159.
arteria responsable del infarte, preferiblemente mediante Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for
angioplastia primaria, y si no es posible fibrinólisis cuando the management of acute myocardial infarction in patients
esté indicada. En consecuencia, puede ser necesario el presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;
traslado a un hospital con medios para el cateterismo 39:119–177.
cardiaco. de Belder MA. Acute myocardial infarction: failed thrombo-
• La ausencia de reperfusión coronaria después de la lysis. Heart 2001;81:104-12.
trombólisis puede indicar la necesidad de plantearse la
CASO 28 113
CASO 29
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

2. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico subyacente?
Motivo de consulta 3. ¿Qué tratamiento inicial sería adecuado?
Palpitaciones rápidas y regulares. 4. ¿Qué tratamiento podría ser adecuado a largo plazo?
Historia de 2 años de palpitaciones rápidas y regulares
episódicas, que normalmente duran tan sólo unos
minutos, con inicio y finalización súbitos. El episodio actual
empezó súbitamente 2 horas antes de la consulta.
Ninguno.
Exploración
PVY: normal.
Tonos cardiacos: normales (taquicárdicos).
pulmonares claros.
CASO 29 115
Análisis del ECG loventricular conduce impulsos rápidamente (la vía «rápi-
da»), pero tiene un periodo refractario largo, y la otra vía
Frecuencia 180 l.p.m. conduce los impulsos más lentamente (la vía «lenta»),
Ritmo Taquicardia por reentrada en el pero tiene un periodo refractario más corto (véase el
nodo auriculoventricular comentario).
Eje QRS Normal (+22°) 3. El bloqueo transitorio del nodo auriculoventricular
Ondas P Se ven como una pequeña deflexión puede poner fin a la TRNAV. Los métodos para conse-
guirlo incluyen:
negativa al final del complejo QRS
• Maniobra de Valsalva
en las derivaciones inferiores
• Masaje del seno carotídeo
Intervalo PR No procede • Adenosina intravenosa
Duración QRS Normal (60 ms) • Verapamilo intravenoso.
Ondas T Normales 4. Se puede enseñar a la paciente la maniobra de
Intervalo QTc Normal (450 ms) Valsalva para intentar poner fin a los episodios. La TRNAV
recurrentes puede precisar tratamiento farmacológico
Respuestas (beta bloqueantes, verapamilo, fármacos antiarrítmicos
1. Taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricu- del grupo IC), o un estudio electrofisiológico con vistas a
lar (TRNAV). una intervención de ablación con radiofrecuencia.
2. Un circuito de reentrada que incluye una vía dual en el
nodo auriculoventricular: una de las vías del nodo auricu-
Comentario una pequeña deflexión negativa al final de los complejos
QRS en las derivaciones inferiores, y/o como una
• En pacientes con una vía dual en el nodo pequeña deflexión positiva al final del complejo QRS en
auriculoventricular, un impulso que llega al nodo
la derivación V1. En un pequeño número de casos se
auriculoventricular normalmente se dividirá y viajará por
puede encontrar la onda P inmediatamente antes del
ambas vías al mismo tiempo, pero el impulso que viaja
complejo QRS.
por la vía rápida llega al haz de His primero y despolariza
los ventrículos. Cuando el impulso que viaja por la vía • La TRNAV es aproximadamente 10 veces más
frecuente que la taquicardia por reentrada
lenta llega al haz de His, el haz está en periodo
auriculoventricular (TRAV, la consecuencia de una
refractario, por lo que el impulso no avanza más.
vía accesoria auriculoventricular, como en el síndrome
• Sin embargo, si se produce una extrasístole de Wolff-Parkinson-White). El ECG en ritmo sinusal
supraventricular durante el periodo refractario de la vía
en la TRNAV habitualmente es normal, aunque en la
rápida, esta extrasístole viajará por la vía lenta y,
TRAV el ECG en ritmo sinusal puede mostrar intervalo
cuando llegue al final de la vía lenta, la vía rápida puede
PR corto u onda delta, indicativa de síndrome de Wolff-
haberse repolarizado. En este caso el impulso viajará
Parkinson-White. Sin embargo, puede ser difícil distinguir
hacia arriba por la vía rápida, y después hacia abajo de
entre TRAV y TRNAV en el electrocardiograma, y sólo
nuevo por la vía lenta, hasta el infinito. En la forma
diferenciarse en el estudio electrofisiológico.
habitual de TRNAV, este circuito de reentrada lenta-
rápida da lugar a la arritmia. También son posibles Lectura adicional
circuitos de reentrada rápida-lenta y lenta-lenta. Making Sense of the ECG: Taquicardias por reentrada
• En la TRNAV con frecuencia es difícil o imposible auriculoventricular, pág. 47.
determinar las ondas P. En aproximadamente la cuarta Schilling RJ. Which patient whould be referred to an
parte de los casos están ocultas en los complejos QRS. electrophysiologist: supraventricular tachycardia. Heart
En otros dos tercios de los casos se las puede ver como 2002;87:299-304.
CASO 29 117
CASO 30
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Motivo de consulta 3. ¿Cuáles son las probables causas?
Disnea al esfuerzo, progresiva. 4. ¿Cuáles son los principales aspectos del tratamiento
Historia del motivo de consulta de este paciente?
Ha estado bastante bien hasta que presentó una
infección respiratoria. Desde entonces la disnea ha
empeorado progresivamente.
Fiebre reumática previa.
Exploración
Pulso: 42 l.p.m., irregular.
PVY: normal.
Troponina I: negativa.
Ecocardiograma: pendiente.
CASO 30 119
Análisis del ECG que indica un foco alejado del nodo sinoauricular. Sólo
algunas de las ondas P son seguidas por complejos QRS,
Frecuencia 42 l.p.m. y la frecuencia de los complejos QRS es variable. Se trata
Ritmo Taquicardia auricular con bloqueo de una taquicardia auricular con bloqueo auriculoven-
auriculoventricular variable tricular variable.
Eje QRS +80° 2. La taquicardia auricular se debe a un aumento del
Ondas P Presentes, pero morfología anormal automatismo de un foco de despolarización de las aurí-
culas. El bloqueo auriculoventricular variable se debe a
Intervalo PR NP
disminución de la conducción a través del nodo auriculo-
ventricular.
Ondas T Anormales 3. La presencia de descenso del segmento ST con forma
Intervalo QTc Normal (350 ms) de «marca de verificación inversa» en la cara lateral indica
que el paciente toma digoxina, y de hecho esta arritmia
Comentarios adicionales se debía a toxicidad digoxínica.
Las ondas P tienen forma anormal, lo que indica un foco 4. Retirada temporal (y en ocasiones permanente) del
auricular lejos del nodo sinoauricular, y la frecuencia de tratamiento con digoxina. Medidas de soporte hasta que
las ondas P es de 156 l.p.m. (aunque la mayoría de las la concentración de digoxina haya disminuido hasta con-
ondas P no se conduce hacia los ventrículos). También centraciones terapéuticas o hasta que hayan desapareci-
hay un patrón de BRD parcial y descenso del segmento do los síntomas de náuseas. Puede ser necesario un anti-
ST en la cara lateral. arrítmico alternativo.
Respuestas
1. Este ECG muestra ondas P regulares a una frecuencia
de 156 l.p.m. Las ondas P tienen morfología anormal, lo

Comentario auricular, y el retraso de la conducción induce bloqueo
auriculoventricular con la consiguiente ralentización de
• En la taquicardia auricular, la frecuencia ventricular la frecuencia ventricular.
depende del grado de bloqueo auriculoventricular.
Cuando hay conducción 1:1 la frecuencia ventricular • Se puede producir toxicidad con concentraciones de
digoxina en el intervalo terapéutico si hay
puede ser rápida.
hipopotasemia grave (debida con frecuencia al
• Puede producirse taquicardia auricular en el tratamiento con diuréticos) o insuficiencia renal.
síndrome de taquicardia-bradicardia, en la cardiopatía
reumática e isquémica, en la enfermedad crónica de las • Aunque se considera que la taquicardia auricular
paroxística con bloqueo variable es el dato fundamental
vías aéreas y en la miocardiopatía.
de la toxicidad digoxínica, en la práctica clínica la
• Digoxina afecta al corazón de diversas formas: arritmia es con frecuencia mantenida. Además, la
• Efecto inotrópico por inhibición de la bomba de
digoxina puede producir casi cualquier arritmia
sodio/potasio/ATPasa
cardiaca.
• Aumento del automatismo de las fibras de Purkinje
• Retraso de la conducción a través del nodo Lectura adicional
auriculoventricular debido a un aumento de la Making Sense of the ECG: Taquicardia auricular, pág. 37;
actividad vagal. Efectos de la digoxina sobre el ECG, pág. 180.

• En la toxicidad digoxínica, el aumento del
automatismo da lugar a un aumento de la frecuencia
CASO 30 121
CASO 31
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

2. ¿Cuál es la probable causa de las palpitaciones del
Motivo de consulta paciente?
Crisis de palpitaciones. 3. ¿Qué estudios adicionales serían adecuados?
Historia de 2 años de palpitaciones irregulares y
rápidas, que se producen en promedio una vez a la
semana y que duran entre 10 y 60 minutos. Los
episodios prolongados se asocian a mareo.
Ninguno.
Exploración
Pulso: 66 l.p.m., regular con extrasístoles infrecuentes.
PVY: no elevada.
pulmonares claros.
CASO 31 123
Análisis del ECG ciones episódicas, esto es indicativo de un diagnóstico de
síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL). El diagnóstico
Frecuencia 66 l.p.m. se puede confirmar demostrando la aparición de episo-
Ritmo Ritmo sinusal con una única dios de taquicardia por reentrada auriculoventricular.
extrasístole supraventricular 2. La presencia de una vía accesoria en el síndrome de
Eje QRS Normal (+0°) LGL permite que se produzca taquicardia por reentrada
Ondas P Normales auriculoventricular.
Intervalo PR Corto (100 ms) 3. Se debe registrar el ECG del paciente durante un epi-
sodio de palpitaciones para establecer el diagnóstico de
taquicardia por reentrada auriculoventricular y confirmar
Ondas T Normales
de esta forma el síndrome de LGL. Se puede realizar
Intervalo QTc Normal (450 ms) registro ambulatorio del ECG. Como los síntomas del
paciente se producen una vez a la semana en promedio,
Comentarios adicionales un registrador de episodios de ECG de 7 días o un dispo-
El intervalo PR es corto, de 100 ms. sitivo Cardiomemo serían los métodos más eficaces para
Respuestas intentar detectar un episodio.
1. El ECG muestra un intervalo PR corto, que mide 100
ms (2,5 cuadrados pequeños). En el contexto de palpita-
Comentario varias vías de este tipo, como las fibras de James, no se
ha encontrado ningún sustrato anatómico único
• El diagnóstico de síndrome de LGL precisa la específico del síndrome de LGL. Por lo tanto, ha habido
presencia de intervalo PR corto (<120 ms), duración
debate sobre la base anatómica del síndrome de LGL, y
normal del complejo QRS y episodios de taquicardia por
muchos autores ponen en duda que sea una entidad
reentrada auriculoventricular.
específica por sí sola, o plantean que simplemente es
• La presencia de un intervalo PR corto en ausencia de una manifestación clínica de diferentes alteraciones de
cualquier antecedente de palpitaciones no es suficiente
la conducción auriculoventricular.
para un diagnóstico de síndrome de LGL, y puede
indicar una variante normal de conducción acelerada a Lectura adicional
través del nodo auriculoventricular, y no la presencia de Making Sense of the ECG: Síndrome de Lown-Ganong-
una vía accesoria. Levine, pág. 117.
• Con frecuencia se ha señalado que el síndrome de Lown B, Ganong WF, Levine SA. The syndrome of short
LGL se debe a una vía accesoria que conecta las P-R interval, normal QRS complex and paroxysmal rapid
aurículas con el haz de His. Aunque se han identificado heart action. Circulation 1952;5:693.
CASO 31 125
CASO 32
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III V3 V6
aVF
II

Varón, 74 años de edad. Pulso: 120 l.p.m., regular con extrasístoles ocasionales.
Motivo de consulta
PVY: no elevada.
Ingresa en el hospital con dolor torácico y disnea al
Tonos cardiacos: soplo sistólico de eyección suave en el
esfuerzo.
foco aórtico, irradiado al cuello.
Asintomático hasta hace 3 meses. Presentó dolor Sin edema periférico.
torácico al esfuerzo, especialmente al subir cuestas, con
tiempo frío o cuando hacía viento. Ocasionalmente
tenía dolor torácico en reposo, que precisaba un
aerosol de trinitrato de glicerilo. El dolor empeoró
Troponina I: negativa.
gradualmente. Tuvo un episodio de dolor torácico que
Radiografía de tórax: cardiomegalia leve, congestión
le despertó la noche antes del ingreso.
pulmonar temprana.
Antecedentes médicos Ecocardiograma: estenosis aórtica leve, con
Antecedente de hipertensión e hipercolesterolemia. disminución de la presión de 20 mmHg a través de la
Infarto agudo de miocardio hace 3 años, tratado con válvula, insuficiencia mitral hacia una aurícula izquierda
trombólisis. no dilatada. Deterioro ligero de la función ventricular
Bronquitis crónica tratada con nebulizadores domiciliarios. izquierda (fracción de eyección 43%) con acinesia de la
pared anterior.
Preguntas
CASO 32 127
Análisis del ECG 3. Rotura de un ateroma coronario, activación plaquetaria y
formación de un trombo. Con la progresión del depósito ate-
Frecuencia 120 l.p.m. romatoso a pesar de las medidas preventivas secundarias, el
Ritmo Taquicardia sinusal con extrasístoles flujo distal a la placa coronaria disminuye lentamente hasta
auriculares ocasionales que la actividad física produce un desequilibrio entre las
Eje QRS +53° necesidades del miocardio y el aporte, y en consecuencia da
Ondas P Normales lugar al inicio de los síntomas.
4. Si el paciente está asintomático, se debe buscar isque-
mia miocárdica: realizar prueba de esfuerzo en cinta sin
fin, ecocardiograma con sobrecarga, resonancia magné-
Ondas T Normales tica (RM) cardiaca con sobrecarga o gammagrafía de per-
Intervalo QTc Normal (440 ms) fusión miocárdica. Si la isquemia miocárdica es evidente,
especialmente con cargas de trabajo cardiaco bajas, pro-
Comentarios adicionales gramar una angiografía coronaria para definir la anato-
Ondas Q en las derivaciones anteriores (derivaciones V1-V3). mía coronaria e identificar las posibles dianas para la
revascularización mediante intervención coronaria percu-
Respuestas tánea (ICP) o cirugía de bypass. Se debe plantear la pre-
1. Hay ondas Q en las derivaciones precordiales anterio- vención secundaria (ácido acetilsalicílico, inhibidor
res V1-V3, indicativas de un infarto de miocardio anterior P2Y12, β-bloqueante, inhibidor de la enzima de conver-
previo. Se considera que las ondas Q son «patológicas» si sión de la angiotensina [IECA] y estatina) en todos los
miden más de dos cuadrados pequeños de profundidad, pacientes con un antecedente de infarto de miocardio.
o si son mayores del 25% del tamaño de la siguiente onda
R, y/o son mayores de 1 cuadrado pequeño de anchura.
2. Oclusión aguda previa de la arteria coronaria descen-

dente anterior izquierda.
Comentario • Insuficiencia renal
• Alteraciones de la función hepática
• Este paciente tiene claramente una historia de • Ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) previo
arteriopatía coronaria, a la vista del infarto del
• Baja tolerancia al ejercicio.
miocardio previo, y consulta con una historia clínica
compatible con angina inestable (dolor torácico de • Se dispone de varios índices para evaluar el riesgo
perioperatorio (véase la lectura adicional).
características cardiacas con troponina negativa).
• Un paciente derivado para cirugía «rutinaria» puede Lectura adicional
referir un infarto de miocardio previo, o el ECG puede Making Sense of the ECG: La onda Q, pág. 127; Evolución
mostrar datos de un infarto de miocardio «antiguo» (no de un infarto de miocardio con onda Q, pág. 161.
diagnosticado previamente). El riesgo de un episodio Detsky AS, Abrams HB, Forbath N y cols. Cardiac
adverso perioperatorio aumenta con: assessment for patients undergoing non-cardiac surgery. A
• Enfermedad coronaria conocida, especialmente en multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;
los 3 meses siguientes a un infarto de miocardio 146:2131-4.
• Enfermedad coronaria no identificada previamente Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of
• Cardiopatía valvular, especialmente estenosis patients with known or suspected coronary disease. N Engl
aórtica J Med 1995;333:1750–6.
• Arritmia cardiaca Dalby Kristensen S, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/
• Insuficiencia cardiaca/shock cardiogénico ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular
• Comorbilidad assessment and management. Eur Heart J 2014;35:
• Factores de riesgo coronario que indican riesgo 2383-2431.
elevado de enfermedad coronaria
CASO 32 129
Chest: 10 mm/mV
Limb: 10 mm/mV
Speed: 25 mm/s
CASO 33
II
Mujer, 86 años de edad. PVY: elevada 2 cm, ondas de cañón intermitentes.
Tonos cardiacos: intensidad variable del segundo tono
Motivo de consulta cardiaco.
Síncope, dificultad respiratoria Auscultación torácica: pocos crepitantes inspiratorios
Historia del motivo de consulta bibasales.
Historia de 4 días de disnea progresiva y mareo, que Edema periférico.
culmina en un episodio de síncope en el que la paciente Exploraciones complementarias
cayó súbitamente al suelo con pocos síntomas de aviso HC: Hb 12,1, LEU 6,3, plaquetas 206.
Antecedentes médicos UE: Na 136, K 4,2, urea 4,8, creatinina 0,92.
Infarto de miocardio 2 meses antes. Función tiroidea: normal.
Diabetes mellitus de tipo 2. Radiografía de tórax: cardiomegalia, congestión
vascular pulmonar.
Exploración
Preguntas
2. ¿Cuáles son las posibles causas?
3. ¿Qué tratamiento es necesario?
CASO 33 131
1. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado («blo-
Frecuencia Auricular: 90 l.p.m.
queo cardiaco completo»).
Ventricular: 32 l.p.m.
2. El bloqueo auriculoventricular de tercer grado se
Ritmo Bloqueo auriculoventricular de puede deber a:
tercer grado (bloqueo cardiaco • Cardiopatía isquémica
completo) • Fibrosis y calcificación del sistema de conducción
Eje QRS No se puede medir (derivación (enfermedad de Lev)
única) • Fármacos que bloquean el nodo auriculoventricular
Ondas P Presentes (p. ej., β-bloqueantes, calcioantagonistas, digoxina,
Intervalo PR Variable, no hay conexión evidente especialmente en tratamiento combinado)
entre las ondas P y los complejos QRS • Enfermedad de Lyme
Duración QRS Prolongado (140 ms) • Fiebre reumática aguda
• Bloqueo cardiaco completo congénito.
Ondas T Invertidas en las derivaciones III,
3. El bloqueo auriculoventricular de tercer grado gene-
aVF, V1-V4
ralmente precisa estimulación con marcapasos.
Intervalo QTc Prolongado (475 ms)
Comentario hemodinámico. En el infarto agudo de miocardio de la
pared anterior la aparición de bloqueo
• En el bloqueo auriculoventricular de tercer grado auriculoventricular de tercer grado habitualmente
(«bloqueo cardiaco completo») hay interrupción completa de
indica un infarto extenso, y está indicada la
la conducción entre aurículas y ventrículos, por lo que
estimulación temporal con marcapasos
ambos funcionan independientemente. La frecuencia
independientemente de los síntomas o del estado
auricular (onda P) es más rápida que la frecuencia
hemodinámico del paciente.
ventricular (complejo QRS), y las ondas P no guardan
relación con los complejos QRS. • La estimulación temporal o permanente con
marcapasos habitualmente es necesaria en el periodo
• Los complejos QRS habitualmente se originan como preoperatorio en pacientes a los que se va a operar y en
consecuencia de un ritmo de escape ventricular. Los
los que se encuentre un bloqueo auriculoventricular de
complejos QRS habitualmente son anchos debido a que
tercer grado.
se generan en un marcapasos subsidiario («ritmo de
escape») localizado en las ramas izquierda o derecha del Lectura adicional
haz. Sin embargo, si el bloqueo auriculoventricular se Making Sense of the ECG: Bloqueo auriculoventricular de
produce en partes altas del sistema de conducción (al tercer grado, pág. 123; Marcapasos y desfibriladores
nivel del nodo auriculoventricular) y se origina un automáticos implantables, pág. 222.
marcapasos subsidiario en el haz de His, los complejos Gammage MD. Temporary cardiac pacing. Heart 2000;83:
QRS pueden ser estrechos. 715–20.
• Cualquier ritmo auricular puede coexistir con un Morgan JM. Basics of cardiac pacing: selection and mode
bloqueo cardiaco de tercer grado, por lo que las ondas P choice. Heart 2006;92:850–4.
pueden ser anormales o incluso pueden estar ausentes. Morgan JM. Basics of cardiac pacing: selection and mode
• En el contexto de un infarto agudo de la pared choice. Heart 2006;92:850–4.
miocárdica inferior, el bloqueo auriculoventricular de Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC
tercer grado precisa estimulación con un marcapasos si Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization
el paciente está sintomático o si tiene deterioro therapy. Eur Heart J 2013;34:2281–2329.
CASO 33 133
CASO 34
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II

Situación clínica PVY: normal.
Varón, 69 años de edad. Tonos cardiacos: normales.
Motivo de consulta Sin edema periférico.
Sensación general de debilidad y letargo. También ha
tenido palpitaciones frecuentes. Exploraciones complementarias
Historia del motivo de consulta UE: Na 136, K 2,8, urea 4,6, creatinina 0,86.
Buen aspecto y en buena forma física hasta hace Función tiroidea: normal.
aproximadamente 3 meses, cuando se le diagnosticó de Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
hipertensión y comenzó a recibir un diurético tiazídico. pulmonares claros.
Antecedentes médicos Ecocardiograma: válvulas normales. Hipertrofia
Hipertensión. concéntrica ventricular izquierda.
Exploración
Preguntas
CASO 34 135
Análisis del ECG medida por el cociente de las concentraciones intracelu-
lar (140 mmol/l) y extracelular (3,5 a 5 mmol/l) de iones
Frecuencia 84 l.p.m. de potasio, y la concentración extracelular absoluta de
Ritmo Ritmo sinusal iones de potasio es el factor más importante que afecta
Eje QRS Desviación límite del eje a la a la membrana celular.
izquierda (-30°) 3. Tratamiento con diuréticos tiazídicos, vómitos y dia-
Ondas P Pequeñas, pero morfología normal rrea, sudoración excesiva, adenoma velloso rectal, fístula
intestinal, síndromes de Cushing y de Conn, alcalosis,
Intervalo PR Prolongado (400 ms)
abuso de purgantes y laxantes, insuficiencia tubular renal,
hipomagnesemia (habitualmente evidente cuando la
Ondas T Normales concentración de K+ sigue siendo baja después del
Intervalo QTc Normal (390 ms)) suplemento de potasio). Las causas infrecuentes incluyen
síndrome de Bartter (defecto hereditario de los canales
iónicos musculares) y parálisis periódica hipopotasémica.
Respuestas 4. Si se sospecha hipopotasemia, se debe evaluar al
1. Este ECG muestra bloqueo auriculoventricular de pri- paciente para detectar síntomas (como debilidad muscu-
mer grado (intervalo PR largo) y ondas T pequeñas, y son lar y calambres) y se le debe preguntar por fármacos
evidentes las ondas U. Estos hallazgos son secundarios a prescritos (los diuréticos son una causa frecuente). La
hipopotasemia. También hay desviación del eje a la hipopotasemia leve se puede corregir con suplementos
izquierda. dietéticos orales. La hipopotasemia grave es una urgen-
2. La despolarización de las células miocárdicas depende cia médica y se debe corregir con la infusión intravenosa
del movimiento de iones a través de la membrana celular, lenta de cloruro potásico diluido adecuadamente a tra-
el más importante de los cuales es el potasio. El potencial vés de un catéter central (las infusiones rápidas o concen-
transmembranario en reposo está determinado en gran tradas pueden predisponer a la taquicardia ventricular).
Comentario cardiacas, especialmente extrasístoles auriculares y
ventriculares, taquicardia auricular y ventricular, diversos
• Puede producirse hipopotasemia leve sin síntomas. La bloqueos cardiacos y fibrilación ventricular.
hipopotasemia moderada puede producir debilidad
muscular, calambres y estreñimiento. En la • Es frecuente la hipomagnesemia asociada a la
hipopotasemia; por sí sola produce alteraciones ECG
hipopotasemia más grave se puede ver parálisis flácida,
similares. Con frecuencia es difícil corregir la
hiporreflexia, depresión respiratoria y tetania.
hipopotasemia hasta que la concentración de magnesio
• La hipopotasemia es mucho más frecuente que la sea normal.
hiperpotasemia, y puede producir los siguientes cambios
en el ECG: • Precaución: la toxicidad digoxínica es más probable
con la hipopotasemia.
• Descenso del segmento ST
• Disminución de la amplitud de la onda T • Es importante medir la concentración sérica de
potasio en todos los casos de sospecha de infarto de
• Aumento de la amplitud de la onda U
miocardio. Aunque se pueden observar cambios
• Prolongación del intervalo QT
específicos, el ECG no es un indicador fiable de la
• Con menos frecuencia (y se trata de un hallazgo
concentración de potasio.
más útil) hay prolongación de la duración del
complejo QRS y aumento de la amplitud y la Lectura adicional
duración de la onda P. Making Sense of the ECG: Hipopotasemia, pág. 191; ¿Las
• La consiguiente inestabilidad de las membranas ondas U parecen demasiado prominentes?, pág. 214.
celulares produce un aumento del riesgo de arritmias
CASO 34 137
CASO 35
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6

Situación clínica Pulso: 66 l.p.m., regular.
Varón, 48 años de edad. Presión arterial: 168/104.
PVY: no elevada.
Motivo de consulta Precordio: ascenso paraesternal izquierdo.
Asintomático, ECG rutinario realizado durante una Tonos cardiacos: componente aórtico intenso del
visita de seguimiento por hipertensión. segundo tono cardiaco (A2).
Antecedente de hipertensión desde hace 6 años, Sin edema periférico.
tratada con un inhibidor de la enzima de conversión de Exploraciones complementarias
la angiotensina (IECA). HC: Hb 15,8, LEU 7,0, plaquetas 314.
Antecedentes médicos UE: Na 140, K 4,4, urea 6,2, creatinina 1,14.
Antecedente de hipertensión desde hace 6 años. Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos
pulmonares claros.
Exploración
Paciente cómodo en reposo.
Preguntas
2. ¿Qué exploración ayudaría a confirmarlo?
3. ¿Qué puede producir este aspecto? ¿Cuál es la probable causa en este caso?
4. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas?
CASO 35 139
Análisis del ECG • La onda R más alta y la onda S más profunda en las
derivaciones precordiales miden en total 54 mm.
Frecuencia 66 l.p.m. 2. Un ecocardiograma (o una resonancia magnética car-
Ritmo Ritmo sinusal diaca) permitiría la visualización directa del ventrículo
Eje QRS Normal (+48°) izquierdo, la evaluación de la extensión de la hipertrofia
Ondas P Normal ventricular izquierda, la valoración de la función sistólica
Intervalo PR Normal (167 ms) (y diastólica) ventricular izquierda y también la evaluación
Duración QRS Normal (96 ms) de las válvulas cardiacas.
3. La hipertrofia ventricular izquierda se puede deber a:
Ondas T Normales
• Hipertensión
• Estenosis aórtica
Comentarios adicionales • Coartación aórtica
En las derivaciones precordiales hay ondas S profundas • Miocardiopatía hipertrófica
(hasta 15 mm en la derivación V2) y ondas R altas (hasta Los hallazgos clínicos indican que la hipertensión mal
39 mm) en la derivación V4. controlada es la causa más probable de la hipertrofia
ventricular izquierda en este caso.
Respuestas 4. Cuando la hipertrofia ventricular izquierda es secun-
1. Este ECG muestra ondas S profundas (hasta 15 mm en daria a una sobrecarga de presión del ventrículo izquier-
la derivación V2) y ondas R altas (hasta 39 mm) en la deri- do, el tratamiento adecuado es el de la causa subyacen-
vación V4 en las derivaciones precordiales. Estas manifes- te, en este caso la hipertensión. El objetivo en la mayoría
taciones son indicativas de hipertrofia ventricular izquier- de los pacientes es controlar la presión arterial hasta un
da. Los criterios diagnósticos en este caso incluyen: nivel menor de 140/90 mm Hg o incluso más bajo en
pacientes de mayor riesgo.
• Onda R en la derivación V4 que mide 39 mm

• Onda S en la derivación V1 más onda R en la deriva-
ción V5 que miden en total 41 mm
Comentario – Suma de la onda R más alta y de la onda S
más profunda en las derivaciones precordiales
• Hay muchos criterios para el diagnóstico ECG de mayor de 45 mm.
hipertrofia ventricular izquierda, con valores variables
• Los criterios de Cornell suponen la medición de la
de sensibilidad y especificidad. En general los criterios
onda S en la derivación V3 y de la onda R en la
diagnósticos son bastante específicos (si los criterios
derivación aVL. La hipertrofia ventricular izquierda
están presentes, la probabilidad de que el paciente tenga
viene indicada por una suma >28 mm en varones y
hipertrofia ventricular izquierda es >90%), pero no muy
>20 mm en mujeres.
sensibles (los criterios no detectan al 40-80% de los
pacientes con hipertrofia ventricular izquierda). Los • Los criterios de duración voltaje aumentan la
sensibilidad con respecto a los criterios de voltaje.
criterios diagnósticos incluyen:
• El producto duración voltaje de Cornell se calcula
• En las derivaciones de los miembros:
mediante la siguiente fórmula:
– Onda R mayor de 11 mm en la derivación aVL
– Varón: (Duración QRS en mseg) x (Voltaje en
– Onda R mayor de 20 mm en la derivación aVF
mV de R-aVL + S-V3)
– Onda S mayor de 14 mm en la derivación aVR
– Mujer: (Duración QRS en mseg) x (Voltaje en
– Suma de la onda R en la derivación I y de la
mV de R-aVL + S-V3 + 6)
onda S en la derivación III mayor de 25 mm.
– Un valor >2,440 mseg x mV sugeriría la
• En las derivaciones precordiales
presencia de hipertrofia ventricular izquierda.
– Onda R de 25 mm o más en las derivaciones
• El producto duración voltaje de Sokolow se calcula
precordiales izquierdas
mediante la siguiente fórmula:
– Onda S de 25 mm o más en las derivaciones
– (Duración QRS) x (SV1 + RV5 ó RV6).
precordiales derechas
– Un valor > 2,880 mseg x mV sugeriría la
– Suma de la onda S en la derivación V1 y de la
presencia de hipertrofia ventricular izquierda
onda R en la derivación V5 o V6 mayor de 35
• El sistema de puntuación de Romhilt–Estes asigna
mm (criterios de Sokolow–Lyon)
puntos a la presencia de determinados criterios. Una
CASO 35 141
puntuación de 5 indica hipertrofia ventricular izquierda, •2 puntos para desviación del eje a la izquierda (más
y una puntuación de 4 indica probable hipertrofia allá de -15°)
ventricular izquierda. Los puntos se asignan como sigue: •1 punto para duración del complejo QRS mayor de
• 3 puntos para (a) onda R o S en las extremidades de 0,09 s
los miembros de 20 mm o más, (b) onda S en las •1 para una deflexión intrinsecoide (intervalo desde
derivaciones precordiales derechas de 25 mm o más, el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda R)
o (c) onda R en las derivaciones precordiales en V5 o V6 mayor de 0,05 s.
izquierdas de 25 mm o más
•3 puntos para cambios del segmento ST y de la onda Lectura adicional
T («sobrecarga típica») en un paciente que no tome Making Sense of the ECG: Hipertrofia ventricular izquierda,
digital (1 punto cuando tome digital) pág. 136.
•3 puntos para una fuerza terminal de la onda P en Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH
V1 mayor de 1 mm de profundidad con una duración Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur
mayor de 0,04 s Heart J 2018;39:3021–3104.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. TFGe ml/min Metformina Vildagliptina
Icandra 50 mg/850 mg comprimidos re- 60-89 La dosis máxima diaria es de 3.000 mg No se requiere
cubiertos con película. Icandra 50 Se puede considerar la reducción de la dosis en relación al ajuste de
mg/1000 mg comprimidos recubiertos con película. 2. deterioro de la función renal. dosis
COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Icandra 50 45-59 La dosis máxima diaria es de 2.000 mg Dosis diaria
mg/850 mg comprimidos recubiertos con película: Cada comprimi- La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima. total máxima
do recubierto con película contiene 50 mg de vildagliptina y 850 mg 30-44 La dosis máxima diaria es de 1.000 mg es 50 mg.
de hidrocloruro de metformina (correspondientes a 660 mg de met- La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima.
formina). Icandra 50 mg/1000 mg comprimidos recubiertos con <30 Metformina está contraindicada.
película: Cada comprimido recubierto con película contiene 50 mg de vildagliptina y 1000 mg de hidrocloruro de metformina (correspon-
dientes a 780 mg de metformina). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA.
Comprimido recubierto con película. Icandra 50 mg/850 mg comprimidos recubiertos con película: Comprimido recubierto con película
ovalado, amarillo, de bordes biselados, marcado con “NVR” en una cara y “SEH” en la otra. Icandra 50 mg/1000 mg comprimidos recubier-
tos con película: Comprimido recubierto con película ovalado, amarillo oscuro, de bordes biselados, marcado con “NVR” en una cara y
“FLO” en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas: Icandra está indicado en el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2: - Icandra está indicado en el tratamiento de pacientes adultos que no pueden conseguir un control suficiente de la glucemia con la
dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia por vía oral o que ya están en tratamiento con la combinación de vildagliptina y
metformina en comprimidos individuales. - Icandra está indicado en combinación con una sulfonilurea (es decir, terapia de combinación
triple) como adyuvante a la dieta y el ejercicio en pacientes adultos controlados inadecuadamente con metformina y una sulfonilurea. -
Icandra está indicado en terapia de combinación triple con insulina como adyuvante a la dieta y el ejercicio para mejorar el control de la
glucemia en pacientes adultos en los que una dosis estable de insulina y metformina por sí solos no proporcionen un control de la glucemia
adecuado. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: Adultos con función renal normal (TFG ≥90 ml/min): La dosis del trata-
miento antihiperglucémico con Icandra debe individualizarse basándose en la pauta posológica actual del paciente, su eficacia y tolerancia,
sin superar la dosis diaria máxima recomendada de 100 mg de vildagliptina. El tratamiento con Icandra puede iniciarse con dos comprimi-
dos diarios de 50 mg/850 mg o de 50 mg/1000 mg, uno por la mañana y otro por la noche. - Para pacientes controlados inadecuadamen-
te con su dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia: La dosis inicial habitual de Icandra consiste en 50 mg de vildagliptina dos
veces al día (100 mg de dosis diaria total) junto con la dosis de metformina que ya esté tomando el paciente. - Para pacientes que cambian
desde la administración conjunta de vildagliptina y metformina en comprimidos separados: Icandra debe iniciarse a la dosis de vildaglipti-
na y metformina que ya estuvieran tomando. - Para pacientes controlados inadecuadamente con terapia de combinación dual con metfor-
mina junto con una sulfonilurea: La dosis de Icandra consiste en 50 mg de vildagliptina dos veces al día (dosis total diaria de 100 mg) y una
dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando el paciente. Cuando Icandra se usa en combinación con una sulfonilurea,
puede ser necesaria una dosis menor de la sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. - Para pacientes controlados inadecuada-
mente con la terapia de combinación dual compuesta por insulina y la dosis máxima tolerada de metformina: La dosis de Icandra consiste
en 50 mg de vildagliptina dos veces al día (dosis total diaria de 100 mg) y una dosis de metformina similar a la que ya se estaba tomando
el paciente. No se dispone de datos de seguridad y eficacia de vildagliptina y metformina como terapia oral de combinación triple con una
tiazolidindiona. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años): Dado que metformina se excreta por vía renal y que los
pacientes de edad avanzada tienden a presentar una función renal disminuida, cuando estos pacientes estén en tratamiento con Icandra
debe monitorizarse regularmente su función renal (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia renal: Se debe evaluar la TFG antes de iniciar el
tratamiento con productos que contengan metformina y, al menos, una vez al año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor
riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, p.
ej., cada 3-6 meses. La dosis diaria máxima diaria de metformina se debe dividir preferiblemente en 2-3 dosis diarias. Se deben revisar los
factores que puedan incrementar el riesgo de acidosis láctica (ver sección 4.4) antes de considerar el inicio con metformina en pacientes
con TFG < 60 ml/min. Si no se dispone de la dosis adecuada de Icandra, se deben utilizar los monocomponentes individuales en lugar de
la combinación de dosis fija. Insuficiencia hepática: Icandra no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo aquellos
pacientes con valores pre-tratamiento de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) > 3 veces el límite superior de
la normalidad (LSN) (ver secciones 4.3, 4.4 y 4.8). Población pediátrica: Icandra no está recomendado para uso en niños y adolescentes
(< 18 años). No se ha establecido la seguridad y eficacia de Icandra en niños y adolescentes (< 18 años). No se dispone de datos. Forma
de administración: Vía oral. La administración de Icandra con o justo después de las comidas puede reducir los síntomas gastrointestinales
asociados a metformina (ver también sección 5.2). 4.3 Contraindicaciones: - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los
excipientes incluidos en la sección 6.1. - Cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica, cetoacidosis diabética). - Pre-
coma diabético. - Insuficiencia renal grave(TFG < 30 ml/min) (ver sección 4.4). - Trastornos agudos que potencialmente puedan alterar la
función renal, tales como: deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de medios de contraste yodados (ver sec-
ción 4.4). - Enfermedad crónica o aguda que pueda causar hipoxia tisular, como: insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio
reciente, shock. - Insuficiencia hepática (ver secciones 4.2, 4.4 y 4.8). - Intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo. - Lactancia (ver sección
4.6). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: General: Icandra no es un sustituto de la insulina en pacientes que requie-
ran insulina y no debe administrarse en pacientes con diabetes tipo 1. Acidosis láctica: La acidosis láctica es una complicación metabólica
muy rara, pero grave que se produce con mayor frecuencia durante el empeoramiento agudo de la función renal, en caso de enfermedad
cardiorrespiratoria o septicemia. La acumulación de metformina se produce durante el empeoramiento agudo de la función renal e incre-
menta el riesgo de acidosis láctica. En caso de deshidratación (diarrea o vómitos intensos, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos), la
metformina se debe interrumpir de forma temporal y se recomienda contactar con un profesional sanitario. Los medicamentos que puedan
alterar de manera aguda la función renal (como antihipertensivos, diuréticos y AINEs) se deben iniciar con precaución en los pacientes
tratados con metformina. Otros factores de riesgo para la acidosis láctica son el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia hepática, la
diabetes mal controlada, la cetosis, el ayuno prolongado y cualquier proceso asociado a hipoxia, así como el uso concomitante de medi-
camentos que puedan causar acidosis láctica (ver secciones 4.3 y 4.5). Se debe informar a los pacientes o a los cuidadores acerca del
riesgo de acidosis láctica. La acidosis láctica se caracteriza por disnea acidótica, dolor abdominal, calambres musculares, astenia e hipo-
termia, seguidos por coma. En caso de que se sospeche de la presencia de síntomas, el paciente debe dejar de tomar metformina y buscar
atención médica inmediata. Los hallazgos diagnósticos de laboratorio son una disminución del pH sanguíneo (<7,35), niveles de lactato
plasmático aumentados (>5 mmol/l) y un aumento del desequilibrio aniónico y del cociente lactato/piruvato. Administración de medios de
contraste yodados: La administración intravascular de medios de contraste yodados puede provocar nefropatía inducida por el contraste,
que puede ocasionar la acumulación de metformina y puede aumentar el riesgo de acidosis láctica. Por tanto, la administración de metfor-
mina se debe interrumpir antes o en el momento de la prueba y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas, siempre que se
haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable, ver secciones 4.2 y 4.5. Función renal: Se debe evaluar la TFG antes de
iniciar el tratamiento y, de forma regular a partir de entonces, ver sección 4.2. La metformina está contraindicada en pacientes con TFG
< 30 ml/min y se debe interrumpir de forma temporal en presencia de trastornos que alteren la función renal ver sección 4.3. Insuficiencia
hepática: Los pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo aquellos pacientes con valores pre-tratamiento de ALT o AST > 3 veces el
límite superior de la normalidad (LSN), no deben ser tratados con Icandra (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.8). Monitorización de las enzimas he-
páticas: Con vildagliptina, se han notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo hepatitis). En estos casos, los pacientes fueron
generalmente asintomáticos sin secuelas clínicas y los resultados de los controles de la función hepática volvieron a la normalidad tras la
interrupción del tratamiento. Deben realizarse controles de la función hepática antes de iniciar el tratamiento con Icandra para determinar
los valores basales del paciente. Durante el tratamiento con Icandra debe monitorizarse la función hepática a intervalos de tres meses
durante el primer año y después de forma periódica. Los pacientes que desarrollen un aumento de los niveles de transaminasas deben ser
monitorizados con una segunda evaluación de la función hepática para confirmar los hallazgos y se les debe realizar un seguimiento pos-
terior con controles frecuentes de la función hepática hasta que los valores anormales vuelvan a la normalidad. En caso de que persistan
aumentos de 3 veces el límite superior de la normalidad (LSN) de AST o ALT o aumentos mayores, se recomienda interrumpir el tratamien-
to con Icandra. Debe interrumpirse el tratamiento con Icandra en los pacientes que presenten ictericia u otros signos que sugieran una
disfunción hepática. Tras la interrupción del tratamiento con Icandra y la normalización de los resultados de las pruebas de función hepá-
tica, el tratamiento con Icandra no debe reiniciarse. Trastornos de la piel: En estudios toxicológicos no clínicos en monos se han observado
lesiones de la piel, incluyendo ampollas y úlceras, en extremidades (ver sección 5.3). Aunque en los ensayos clínicos no se ha observado
un aumento de la incidencia de lesiones de la piel, se dispone de experiencia limitada en pacientes con complicaciones diabéticas de la
piel. Además, se han notificado casos post-comercialización de lesiones de la piel bullosas y exfoliativas. Por ello, como cuidados de ruti-
na del paciente diabético, se recomienda la monitorización de los trastornos de la piel, tales como ampollas o úlceras. Pancreatitis aguda:
El uso de vildagliptina se ha asociado con el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. Los pacientes deberán ser informados acerca del
síntoma característico de la pancreatitis aguda. Si se sospecha pancreatitis, se deberá interrumpir el tratamiento con vildagliptina. Si se
confirma pancreatitis aguda, el tratamiento con vildagliptina no debe reiniciarse. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes
de pancreatitis aguda. Hipoglucemia: Es conocido que las sulfonilureas causan hipoglucemias. Los pacientes que reciben vildagliptina en
combinación con una sulfonilurea pueden tener el riesgo de sufrir hipoglucemias. Por tanto, puede ser necesario una dosis más baja de
sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. Cirugía: La metformina se debe suspender en el momento de la cirugía con anestesia
general, espinal o epidural. El tratamiento se puede reanudar pasadas 48 horas desde la cirugía o tras la reanudación de la nutrición oral,
siempre que se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas
de interacción: No se han realizado estudios específicos de interacciones con Icandra. A continuación se presenta la información dispo-
nible sobre los principios activos individuales. Vildagliptina: Vildagliptina presenta un bajo potencial de interacción con otros medicamentos
que se administran simultáneamente. Dado que vildagliptina no es un sustrato enzimático del citocromo P (CYP) 450 y no inhibe o induce
las enzimas del CYP 450, no es probable que interactúe con principios activos que sean sustratos, inhibidores o inductores de estas enzi-
mas. Los resultados de ensayos clínicos realizados con vildagliptina en combinación con los antidiabéticos orales pioglitazona, metformina
y gliburida no han mostrado interacciones farmacocinéticas relevantes en la población diana. Los ensayos clínicos de interacción farmaco-
lógica realizados en voluntarios sanos con digoxina (sustrato de la glicoproteína P, gpP), warfarina (sustrato del CYP2C9) no han mostrado
interacciones farmacocinéticas relevantes tras la administración concomitante
con vildagliptina. Se han realizado ensayos clínicos de interacciones farmaco- Tabla 1. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
lógicas con amlodipino, ramipril, valsartán y simvastatina en sujetos sanos. En recibieron diariamente 100 mg de vildagliptina en terapia add-on con
estos ensayos no se han observado interacciones farmacocinéticas relevantes metformina comparadas con placebo más metformina en ensayos
tras la administración concomitante con vildagliptina. Sin embargo, esto no se doble ciego (N=280)
ha establecido en la población diana. Combinación con inhibidores de la ECA: Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Podría haber un aumento del riesgo de angioedema en pacientes que tomen Frecuentes Hipoglucemia
de forma concomitante inhibidores de la ECA (ver sección 4.8). Como ocurre Trastornos del sistema nervioso
con otros antidiabéticos orales, el efecto hipoglucemiante de vildagliptina pue-
de verse reducido por determinados principios activos, incluyendo tiazidas, Frecuentes Temblor
corticosteroides, productos para la tiroides y simpaticomiméticos. Metformina: Frecuentes Cefalea
Uso concomitante no recomendado. Alcohol: La intoxicación alcohólica está Frecuentes Mareos
asociada con un mayor riesgo de acidosis láctica, especialmente en caso de Poco frecuentes Fatiga
ayuno, desnutrición o insuficiencia hepática. Medios de contraste yodados: La
Trastornos gastrointestinales
administración de metformina se debe interrumpir antes o en el momento de la
prueba y no se debe reanudar hasta pasadas al menos 48 horas, siempre que Frecuentes Náuseas
se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable, ver seccio-
nes 4.2 y 4.4. Fármacos catiónicos: Los fármacos catiónicos que se eliminan Tabla 2. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron
por secreción tubular renal (p.ej. cimetidina) pueden interactuar con metformi- diariamente 50 mg de vildagliptina dos veces al día en combinación
na al competir con ésta por los sistemas de transporte tubular renal comunes con metformina y una sulfonilurea (N=157)
y por lo tanto retrasar la eliminación de metformina, lo que puede aumentar el Trastornos del metabolismo y de la nutrición
riesgo de acidosis láctica. Un ensayo en voluntarios sanos mostró que cimeti- Frecuentes Hipoglucemia
dina, administrada a una dosis de 400 mg dos veces al día, aumentaba la ex-
posición sistémica de metformina (AUC) en un 50%. Por ello, cuando se admi- Trastornos del sistema nervioso
nistran simultáneamente medicamentos con carga catiónica que se eliminan a Frecuentes Mareos, temblor
través de la secreción tubular renal (ver sección 4.4), se debe considerar la Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
monitorización rigurosa del control de la glucemia, ajustes de la dosis dentro
de la posología recomendada y cambios en el tratamiento de la diabetes. Frecuentes Hiperhidrosis
Combinaciones que requieren precauciones de empleo: Algunos medicamen- Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
tos pueden afectar de forma adversa la función renal, lo que puede incremen-
tar el riesgo de acidosis láctica, p. ej., los AINEs, incluidos los inhibidores se- Frecuentes Astenia
lectivos de la ciclooxigenasa (COX) II, los inhibidores de la ECA, los
antagonistas del receptor de la angiotensina II y los diuréticos, en especial, los Tabla 3. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron
diuréticos del asa. Cuando se inicien o se utilicen estos productos en combi- diariamente 100 mg de vildagliptina una vez al día en combinación con
nación con metformina, es necesario supervisar de manera estrecha la función insulina (con o sin metformina) en estudios doble ciego (N=371)
renal. Los glucocorticoides, los agonistas beta-2 y los diuréticos tienen una Trastornos del metabolismo y de la nutrición
actividad hiperglucemiante intrínseca. Se debe informar al paciente y realizar Frecuentes Disminución de la glucosa
un control más frecuente de la glucosa en sangre, especialmente al inicio del en sangre
tratamiento. Si fuese necesario, puede tener que ajustarse la dosis de Icandra
durante el tratamiento concomitante y cuando éste se interrumpa. Los inhibi- Trastornos del sistema nervioso
dores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) pueden disminuir los Frecuentes Cefalea, escalofríos
niveles de glucosa en sangre. Si fuese necesario, se debe ajustar la dosis del Trastornos gastrointestinales
medicamento antidiabético durante el tratamiento con el otro medicamento y
cuando éste se interrumpa. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Frecuentes Náuseas, enfermedad por reflujo
No hay datos suficientes relativos al uso de Icandra en mujeres embarazadas. gastroesofágico
Para vildagliptina, los estudios en animales han mostrado toxicidad reproduc- Poco frecuentes Diarrea, flatulencia
tiva a dosis altas. Para metformina, los estudios realizados en animales no han Tabla 4. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron
mostrado toxicidad para la reproducción. Los estudios en animales realizados diariamente 100 mg de vildagliptina en monoterapia en ensayos doble
con vildagliptina y metformina no han mostrado evidencia de teratogenicidad ciego (N=1.855)
pero mostraron efectos fetotóxicos a dosis maternotóxicas (ver sección 5.3).
Infecciones e infestaciones
Se desconoce el riesgo en seres humanos. Icandra no debe utilizarse durante
el embarazo. Lactancia: Estudios en animales muestran que metformina y vil- Muy raras Infecciones del aparato
dagliptina se excretan en la leche. Se desconoce si vildagliptina se excreta en respiratorio superior
la leche materna, pero metformina se excreta en cantidades bajas. Debido al Muy raras Nasofaringitis
riesgo potencial de hipoglucemia en el neonato relacionada con metformina y Trastornos del metabolismo y de la nutrición
a la ausencia de datos en seres humanos con vildagliptina, Icandra no debe Poco frecuentes Hipoglucemia
utilizarse durante la lactancia (ver sección 4.3). Fertilidad: No se han realizado
estudios sobre el efecto de Icandra en la fertilidad humana (ver sección 5.3). Trastornos del sistema nervioso
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se Frecuentes Mareos
han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utili- Poco frecuentes Cefalea
zar máquinas. Los pacientes que puedan experimentar mareos como reacción Trastornos vasculares
adversa deben evitar conducir vehículos o utilizar máquinas. 4.8 Reacciones
adversas: No se han realizado ensayos clínicos terapéuticos con Icandra. Sin Poco frecuentes Edema periférico
embargo, se ha demostrado la bioequivalencia de Icandra con la administra- Trastornos gastrointestinales
ción concomitante de vildagliptina y metformina (ver sección 5.2). Los datos Poco frecuentes Estreñimiento
aquí presentados se refieren a la administración concomitante de vildagliptina Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
y metformina, al añadir vildagliptina a un tratamiento con metformina. No se
Poco frecuentes Artralgia
dispone de ensayos en los que metformina se haya añadido a vildagliptina.
Resumen del perfil de seguridad: La mayoría de las reacciones adversas fue- Tabla 5. Reacciones adversas de la metformina
ron leves y transitorias, no fue necesario interrumpir el tratamiento. No se en-
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
contró asociación alguna entre las reacciones adversas y la edad, origen étni-
co, duración de la exposición o dosis diaria. Con vildagliptina, se han Muy raras Disminución de la absorción de
notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo hepatitis). En estos la vitamina B12 y acidosis láctica*
casos, los pacientes fueron generalmente asintomáticos sin secuelas clínicas Trastornos del sistema nervioso
y la función hepática volvió a la normalidad tras la interrupción del tratamiento. Frecuentes Sabor metálico
En ensayos clínicos controlados en monoterapia y combinación o add-on de Trastornos gastrointestinales
hasta 24 semanas de duración, la incidencia de elevaciones ≥ tres veces el lí-
mite superior de la normalidad (LSN) de ALT o AST (a efectos de clasificación, Muy frecuentes Náuseas, vómitos, diarrea, dolor
presentes al menos en 2 determinaciones consecutivas o en la visita final du- abdominal y pérdida de apetito
rante el tratamiento) fue de 0,2%; 0,3% y 0,2% con 50 mg de vildagliptina una Trastornos hepatobiliares
vez al día, 50 mg de vildagliptina dos veces al día y todos los comparadores, Muy raras Anormalidades en las pruebas de
respectivamente. Estas elevaciones de las transaminasas fueron generalmente la función hepática o hepatitis**
asintomáticas, no progresaron ni se asociaron a colestasis o ictericia. Se han Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
notificado casos raros de angioedema con vildagliptina con una incidencia si-
milar a los controles. Se notificó una mayor proporción de casos cuando vilda- Muy raras Reacciones cutáneas como
gliptina se administró en combinación con un IECA. La mayoría de los casos eritema, prurito y urticaria
fueron de gravedad leve y se resolvieron durante el tratamiento con vildaglipti- * En pacientes tratados a largo plazo con metformina muy raramente
na. Lista tabulada de reacciones adversas: Las reacciones adversas notifica- se ha observado una disminución en la absorción de la vitamina B12
das en pacientes que recibieron vildagliptina en ensayos doble ciego en mono- con disminución en los niveles séricos. Se recomienda considerar esta
terapia y terapias add-on se enumeran a continuación según la clasificación etiología si un paciente presenta una anemia megaloblástica.
por órganos / sistemas y frecuencias absolutas. Las reacciones adversas ** Se han notificado casos aislados de anormalidades en las pruebas de
enumeradas en la Tabla 5 se basan en la información de la Ficha Técnica o la función hepática o hepatitis que se resolvieron tras la interrupción del
Resumen de las Características del Producto de metformina autorizada en la tratamiento con metformina.
Unión Europea. Las frecuencias se definen como: muy frecuentes (≥ 1/10), fre-
cuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras Tabla 6. Reacciones adversas notificadas durante la fase de post-
(≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no comercialización
puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se Trastornos gastrointestinales
enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de fre- Frecuencia no conocida Pancreatitis
cuencia (Tabla 1). Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos
clínicos controlados de la combinación de 100 mg diarios de vildagliptina más Trastornos hepatobiliares
metformina, no se notificaron interrupciones del tratamiento debidas a reac- Frecuencia no conocida Hepatitis (reversible tras
ciones adversas en los grupos tratados con 100 mg diarios de vildagliptina la interrupción del uso del
más metformina o con placebo más metformina. En los ensayos clínicos, la medicamento)
incidencia de hipoglucemia fue frecuente en pacientes que recibieron vilda- Pruebas de función hepática
gliptina en combinación con metformina (1%) y poco frecuente en pacientes alteradas (reversible tras
que recibieron placebo + metformina (0,4%). No se notificaron episodios hipo- la interrupción del uso del
glucémicos graves en los brazos de tratamiento con vildagliptina. En los ensa- medicamento)
yos clínicos no se modificó el peso corporal respecto al valor basal al añadir
100 mg diarios de vildagliptina a metformina (+0,2 kg y -1,0 kg para vildaglip- Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
tina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de Frecuencia no conocida Mialgia
duración no indicaron ninguna señal de seguridad adicional o riesgo imprevis- Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
to cuando se añadió vildagliptina a metformina. Combinación con una sulfoni- Frecuencia no conocida Urticaria
lurea (Tabla 2). Descripción de algunas reacciones adversas: No se produjeron
interrupciones del tratamiento debido a las reacciones adversas notificadas en Lesiones de la piel
el grupo de tratamiento de vildagliptina + metformina + glimepirida en compa- exfoliativas y bullosas,
ración al 0,6% del grupo de tratamiento placebo + metformina + glimepirida. incluido el penfigoide bulloso
La incidencia de hipoglucemia fue frecuente en ambos grupos de tratamiento (5,1% para el grupo de vildagliptina + metformina + glimepi-
rida en comparación con un 1,9% para el grupo de placebo + metformina + glimepirida). Un episodio hipoglucémico grave fue notificado
en el grupo de vildagliptina. Al final del estudio, el efecto sobre el peso medio corporal fue neutral (+0,6 kg en el grupo de vildagliptina y
-0,1 kg en el grupo de placebo). Combinación con insulina (Tabla 3). Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos clínicos
controlados administrando vildagliptina 50 mg dos veces al día en combinación con insulina, con o sin metformina concomitante, la inci-
dencia global de interrupciones del tratamiento debido a reacciones adversas fue del 0,3% en el grupo de tratamiento de vildagliptina y no
hubo ninguna interrupción en el grupo de placebo. La incidencia de hipoglucemia fue similar en ambos grupos de tratamiento (14,0% en el
grupo de vildagliptina con respecto al 16,4% del grupo de placebo). Dos pacientes notificaron episodios hipoglucémicos severos en el
grupo de vildagliptina, y 6 pacientes en el grupo de placebo. Al final del estudio, el efecto sobre el peso medio corporal fue neutral (un
cambio del +0,6 kg respecto al valor basal en el grupo de vildagliptina y ningún cambio en el peso en el grupo de placebo). Información
adicional sobre los principios activos individuales de la combinación a dosis fijas: Vildagliptina (Tabla 4). Descripción de algunas reacciones
adversas: La incidencia global de interrupciones del tratamiento en los ensayos de monoterapia controlados debidas a reacciones adversas
no fue superior en los pacientes tratados con dosis de 100 mg de vildagliptina al día (0,3%) que en los tratados con placebo (0,6%) o
comparadores activos (0,5%). En los ensayos clínicos controlados comparativos de vidalgliptina en monoterapia, la hipoglucemia fue poco
frecuente, se notificó en un 0,4% (7 de 1.855) de los pacientes tratados con 100 mg de vildagliptina al día en comparación con un 0,2% (2
de 1.082) de los pacientes tratados con un comparador activo o placebo, sin que se notificaran episodios graves o severos. En los ensayos
clínicos no se modificó el peso corporal respecto al valor basal cuando 100 mg diarios de vildagliptina se administraron como monoterapia
(-0,3 kg y -1,3 kg para vildagliptina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de duración no indicaron ninguna
señal de seguridad adicional o riesgo imprevisto con vildagliptina en monoterapia. Metformina (Tabla 5). Las reacciones adversas gastroin-
testinales se observan con mayor frecuencia al iniciar el tratamiento y desaparecen espontáneamente en la mayoría de los casos. Para
prevenirlas, se recomienda administrar metformina en dos dosis diarias durante o después de las comidas. Un aumento gradual de la dosis
también puede mejorar la tolerabilidad gastrointestinal. Experiencia post-comercialización (Tabla 6). Notificación de sospechas de reaccio-
nes adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión
continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9
Sobredosis: No hay datos disponibles sobre la sobredosis de Icandra. Vildagliptina: La información sobre la sobredosis de vildagliptina es
limitada. Síntomas: Se ha obtenido información sobre los síntomas probables en caso de sobredosis a partir de un estudio de tolerabilidad
con dosis crecientes de vildagliptina en voluntarios sanos durante 10 días. Con 400 mg se observaron tres casos de dolor muscular y casos
individuales de parestesia leve y transitoria, fiebre, edema y un aumento transitorio de los niveles de lipasa. Con 600 mg se observó un caso
de edema en pies y manos y aumentos en los niveles de creatinina fosfokinasa (CPK), AST, proteína C-reactiva (CRP) y mioglobina. Otros
tres sujetos experimentaron edema en los pies, con parestesia en dos casos. Tras interrumpir la administración del medicamento en estu-
dio, todos los síntomas y los valores de laboratorio anormales se resolvieron sin necesidad de tratamiento. Metformina: Una sobredosis
masiva de metformina (o si existe riesgo de acidosis láctica) puede dar lugar a acidosis láctica, lo que es una urgencia médica y debe tra-
tarse en un hospital. Tratamiento: El método más eficaz para eliminar metformina es la hemodiálisis. Sin embargo, vildagliptina no puede
eliminarse por hemodialisis, pero sí su principal metabolito de hidrólisis (LAY 151). Se recomienda un tratamiento de soporte. 5.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: Fármacos usados en diabetes,
combinaciones de fármacos hipoglucemiantes orales, código ATC: A10BD08. Mecanismo de acción: Icandra combina dos fármacos anti-
diabéticos con mecanismos de acción complementarios para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2: vildagliptina,
un miembro del grupo de los potenciadores de los islotes pancreáticos, e hidrocloruro de metformina, un miembro del grupo de las bigua-
nidas. Vildagliptina, un miembro del grupo de los potenciadores de los islotes pancreáticos, es un inhibidor potente y selectivo de la dipep-
tidil peptidasa 4 (DPP-4). Metformina actúa principalmente disminuyendo la producción hepática endógena de glucosa. Efectos farmaco-
dinámicos: Vildagliptina: Vildagliptina actúa principalmente inhibiendo la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), un enzima responsable de la
degradación de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa).
La administración de vildagliptina da lugar a una inhibición rápida y completa de la actividad de la DPP-4, lo que origina un aumento de los
niveles endógenos post-prandiales y en ayunas de las hormonas incretinas GLP-1 y GIP. Mediante el aumento de los niveles endógenos de
las hormonas incretinas, vildagliptina potencia la sensibilidad a la glucosa de las células beta, favoreciendo la secreción de insulina depen-
diente de glucosa. El tratamiento con dosis de vildagliptina de 50-100 mg al día en pacientes con diabetes tipo 2 mejoró de forma signifi-
cativa los marcadores de la función de las células beta, incluyendo el HOMA-ß (Homeostasis Model Assessment-ß), el cociente proinsulina/
insulina y las medidas de sensibilidad de las células beta en el test de tolerancia a la comida con muestreo múltiple. En individuos no dia-
béticos (glucemia normal), vildagliptina no estimula la secreción de insulina ni reduce los niveles de glucosa. Mediante el aumento de los
niveles de GLP-1, vildagliptina también potencia la sensibilidad de las células alfa a la glucosa, adecuando mejor la secreción de glucagón
en función de la glucosa. Al aumentar los niveles de la hormona incretina y con ello potenciar el aumento del cociente insulina/glucagón
durante la hiperglucemia, disminuye la liberación hepática de glucosa en la fase post-prandial o en ayunas, consiguiendo una reducción de
la glucemia. El efecto de retraso sobre el vaciado gástrico, conocido cuando aumentan los niveles de GLP-1, no se observa con el trata-
miento con vildagliptina. Metformina: Metformina es una biguanida con efectos antihiperglucemiantes que disminuye la glucosa plasmática
basal y post-prandial. No estimula la producción de insulina y por lo tanto no produce hipoglucemia ni un aumento del peso corporal.
Metformina puede disminuir la glucemia mediante tres mecanismos: - reducción de la producción hepática de glucosa por la inhibición de
la gluconeogénesis y glucogenolisis; - en músculo, incrementando moderadamente la sensibilidad a la insulina, mejorando la captación y
utilización de la glucosa periféricas; - retrasando la absorción de glucosa intestinal. Metformina estimula la síntesis de glucógeno intrace-
lular al actuar sobre la glucógeno sintasa y aumenta la capacidad de transporte de tipos específicos de transportadores de membrana de
la glucosa (GLUT-1 y GLUT-4). En humanos, independientemente de su acción sobre la glucemia, metformina tiene efectos favorables so-
bre el metabolismo lipídico. Esto se ha demostrado a dosis terapéuticas en ensayos clínicos controlados a medio o largo plazo: metformi-
na reduce los niveles séricos de colesterol total, LDL colesterol y triglicéridos. El ensayo clínico aleatorizado prospectivo UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study) ha establecido el beneficio a largo plazo del control intensivo de la glucosa en sangre en la diabetes tipo 2. El
análisis de los resultados de pacientes con sobrepeso tratados con metformina tras el fracaso de la dieta como tratamiento único mostró:
- una reducción significativa del riesgo absoluto de cualquier complicación relacionada con la diabetes en el grupo con metformina
(29,8 acontecimientos/1.000 pacientes-año) en comparación a la dieta como único tratamiento (43,3 acontecimientos/1.000 pacien-
tes-año), p=0,0023 y en comparación a los grupos combinados de insulina y sulfonilurea, ambas en monoterapia (40,1 acontecimien-
tos/1.000 pacientes-año), p=0,0034; - una reducción significativa del riesgo absoluto de la mortalidad relacionada con diabetes: metformi-
na 7,5 acontecimientos/1.000 pacientes-año, dieta como único tratamiento 12,7 acontecimientos/1.000 pacientes-año, p=0,017; - una
reducción significativa del riesgo absoluto de la mortalidad global: metformina 13,5 acontecimientos/1.000 pacientes-año en comparación
a la dieta como único tratamiento 20,6 acontecimientos/1.000 pacientes-año (p=0,011), y en comparación a los grupos combinados de
insulina y sulfonilurea, ambas en monoterapia 18,9 acontecimientos/1.000 pacientes-año (p=0,021); - una reducción significativa del riesgo
absoluto de infarto de miocardio: metformina 11 acontecimientos/1.000 pacientes-año, dieta como único tratamiento 18 acontecimien-
tos/1.000 pacientes-año (p=0,01). Eficacia clínica y seguridad: La adición de vildagliptina al tratamiento de pacientes con un control insufi-
ciente de la glucemia a pesar del tratamiento con metformina en monoterapia dio lugar tras seis meses de tratamiento a reducciones me-
dias adicionales de la HbA1c estadísticamente significativas en comparación con placebo (diferencias entre grupos de -0,7% a -1,1% para
50 mg y 100 mg de vildagliptina, respectivamente). La proporción de pacientes que lograron una disminución de la HbA1c de ≥ 0,7% res-
pecto al valor basal fue más alta y estadísticamente significativa en ambos grupos con vildagliptina más metformina (46% y 60%, respec-
tivamente) en comparación con el grupo con metformina más placebo (20%). En un ensayo de 24 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces
al día) se comparó con pioglitazona (30 mg una vez al día) en pacientes controlados inadecuadamente con metformina (dosis media diaria:
2020 mg). La reducción media de HbA1c desde un valor basal del 8,4% fue del -0,9% para vildagliptina añadida a metformina y del -1,0%
para pioglitazona añadida a metformina. En pacientes que recibieron pioglitazona añadida a metformina se observó un aumento de peso
medio de +1,9 kg en comparación con el +0,3 kg de aquellos que recibieron vildagliptina añadida a metformina. En un ensayo clínico de
2 años de duración, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se comparó con glimepirida (hasta 6 mg/día – dosis media al cabo de 2 años:
4,6 mg) en pacientes tratados con metformina (dosis media diaria: 1894 mg). Después de 1 año, la reducción media de HbA1c fue del -0,4%
con vildagliptina añadida a metformina y del -0,5% con glimepirida añadida a metformina, desde un valor basal de HbA1c de 7,3%. El
cambio en el peso corporal fue de -0,2 kg con vildagliptina versus +1,6 kg con glimepirida. La incidencia de hipoglicemia fue significativa-
mente menor en el grupo de vildagliptina (1,7%) que en el grupo de glimepirida (16,2%). Al analizar las variables (a los 2 años), la HbA1c fue
similar a los valores basales en ambos grupos de tratamiento y los cambios en el peso corporal y las diferencias hipoglicémicas se mantu-
vieron. En un ensayo de 52 semanas, se comparó vildagliptina (50 mg dos veces al día) con gliclazida (dosis media diaria: 229,5 mg) en
pacientes no controlados adecuadamente con metformina (dosis de metformina al inicio 1928 mg/día). Después de 1 año, las reducciones
medias de HbA1c fueron de -0,81% con vildagliptina añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,4%) y -0,85% con gliclazida
añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,5%); se consiguió no-inferioridad estadística (IC 95% -0.11 – 0.20). El cambio en el
peso corporal con vildagliptina fue del +0,1 kg comparado con el aumento de peso del +1,4 kg con gliclazida. En un ensayo de 24 semanas
se evaluó la eficacia de la dosis de combinación fija de vildagliptina y metformina (dosis titulada gradualmente hasta 50 mg/500 mg dos
veces al día ó 50 mg/1000 mg dos veces al día) como terapia inicial en pacientes sin tratamiento previo. La administración de vildagliptina/
metformina 50 mg/1000 mg dos veces al día redujo la HbA1c en -1,82%, vildagliptina/metformina 50 mg/500 mg dos veces al día la redujo
en -1,61%, metformina 1000 mg dos veces al día la redujo en -1,36% y vildagliptina 50 mg dos veces al día la redujo en -1,09% respecto
a un valor basal medio de HbA1c de 8,6%. La reducción en HbA1c observada en pacientes con un valor basal ≥ 10,0% fue mayor. Se realizó
un ensayo clínico controlado con placebo, doble ciego, randomizado, de 24 semanas de duración en 318 pacientes para evaluar la eficacia
y la seguridad de vildagliptina (50 mg dos veces al día) en combinación con metformina (≥1500 mg al día) y glimepirida (≥4 mg al día).
Vildagliptina en combinación con metformina y glimepirida redujo significativamente la HbA1c en comparación con el placebo. La reducción
media ajustada según placebo de un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de -0,76%. Se realizó un ensayo clínico controlado con
placebo, doble ciego, randomizado, de 24 semanas de duración en 449 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad de vildagliptina
(50 mg dos veces al día) en combinación con una dosis estable de insulina basal o premezclada (dosis diaria media de 41 unidades), con
la administración concomitante de metformina (N=276) o sin metformina concomitante (N=173). Vildagliptina en combinación con insulina
redujo significativamente la HbA1c en comparación con el placebo. En la población general, la reducción media ajustada según placebo de
un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de -0,72%. En los subgrupos tratados con insulina con o sin metformina concomitante la re-
ducción media ajustada según placebo en la HbA1c fue de -0,63% y -0,84%, respectivamente. La incidencia de hipoglucemia en la pobla-
ción general fue de 8,4% y 7,2% en los grupos de vildagliptina y placebo, respectivamente. Los pacientes que recibieron vildagliptina no
experimentaron aumento de peso (+0,2 kg) mientras que aquellos que recibieron placebo sufrieron una reducción de peso (-0,7 kg). En otro
estudio de 24 semanas de duración en pacientes con diabetes tipo 2 en un estado más avanzado controlados inadecuadamente con insu-
lina (de acción corta y acción prolongada, dosis de insulina media de 80 UI/día), la reducción media de la HbA1c cuando se añadió vildaglip-
tina (50 mg dos veces al día) a la insulina fue estadísticamente significativamente mayor que con placebo con insulina (0,5% frente a 0,2%).
La incidencia de hipoglucemia fue más baja en el grupo de vildagliptina que en el grupo de placebo (22,9% frente a 29,6%). Riesgo cardio-
vascular: Se realizó un metanálisis de eventos cardiovasculares adjudicados prospectivamente e independientemente a partir de 37 ensa-
yos clínicos fase III y fase IV en monoterapia y en terapia en combinación de más de 2 años de duración (exposición media de 50 semanas
para vildagliptina y 49 semanas para los comparadores) y demostró que el tratamiento con vildagliptina no estaba asociado con un aumen-
to del riesgo cardiovascular frente a los comparadores. La variable combinada de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE)
adjudicados, que incluyen infarto agudo de miocardio, ictus o muerte cardiovascular, fue similar para vildagliptina versus la combinación
de comparadores activos y placebo [coeficiente riesgo Mantel-Haenszel (M-H RR) de 0,82 (IC de 95% 0,61-1,11)]. Se notificó un MACE en
83 pacientes de 9.599 (0,86%) tratados con vildagliptina y en 85 pacientes de 7.102 (1,20%) tratados con el comparador. La evaluación de
cada componente MACE individual no mostró ningún aumento del riesgo (M-H RR similar). Se notificaron eventos de insuficiencia cardíaca
(IC) confirmada definidos como IC de nueva aparición o que requiriesen hospitalización en 41 (0,43%) pacientes tratados con vildagliptina
y en 32 (0,45%) pacientes tratados con comparador, M-H RR 1,08 (IC de 95% 0,68-1,70). Población pediátrica: La Agencia Europea de
Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con vildagliptina en combinación
con metformina en todos los grupos de la población pediátrica en diabetes mellitus tipo 2 (ver sección 4.2 para consultar la información
sobre el uso en la población pediátrica). 5.2 Propiedades farmacocinéticas: Icandra: Absorción: Se ha demostrado la bioequivalencia
entre tres combinaciones a dosis fijas de Icandra (50 mg/500 mg, 50 mg/850 mg y 50 mg/1000 mg) y la coadministración de los comprimi-
dos individuales de hidrocloruro de metformina y vildagliptina a las dosis correspondientes. La ingesta de comida no tiene efecto sobre la
magnitud y velocidad de absorción de vildagliptina a partir de los comprimidos de Icandra. La velocidad y magnitud de absorción de met-
formina a partir los comprimidos de Icandra 50 mg/1000 mg disminuyó al administrarlos con la comida como se refleja en la disminución
de la Cmax del 26%, AUC del 7% y el retraso en la Tmax (2,0 a 4,0 h). A continuación, se presentan las propiedades farmacocinéticas de los
principios activos individuales de Icandra. Vildagliptina: Absorción: Tras la administración de una dosis por vía oral en ayunas, vildagliptina
se absorbe rápidamente y se observan concentraciones plasmáticas máximas a las 1,7 horas. La comida retrasa ligeramente el tiempo para
alcanzar la concentración plasmática máxima a las 2,5 horas, pero no modifica la exposición global (AUC). La administración de vildaglip-
tina con la comida da lugar a una disminución de la Cmax (19%) en comparación con la administración en ayunas. Sin embargo, la magnitud
del cambio no es clínicamente significativa, por ello vildagliptina puede administrarse con o sin comida. La biodisponibilidad absoluta es
del 85%. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas de vildagliptina es baja (9,3%) y vildagliptina se distribuye equitativamente entre el
plasma y los eritrocitos. El volumen de distribución medio de vildagliptina en estado estacionario tras la administración intravenosa (Vss) es
71 litros, lo que sugiere una distribución extravascular. Biotransformación: El metabolismo es la principal vía de eliminación de vildagliptina
en humanos, afectando a un 69% de la dosis. El metabolito principal (LAY 151), farmacológicamente inactivo, se obtiene por hidrólisis del
grupo ciano y representa un 57% de la dosis, seguido del producto de la hidrólisis amídica (4% de la dosis). La DPP-4 participa parcial-
mente en la hidrólisis de vildagliptina, según un estudio in vivo en ratas con deficiencia en DPP-4. Vildagliptina no se metaboliza por las
enzimas del CYP 450 en grado cuantificable alguno. En consecuencia, no es previsible que el aclaramiento metabólico de vildagliptina se
vea afectado por la administración concomitante de medicamentos que sean inhibidores o inductores de las enzimas del CYP 450.
Estudios in vitro han demostrado que vildagliptina no inhibe/induce las enzimas del CYP 450. Por ello, no es probable que vildagliptina
afecte al aclaramiento metabólico de medicamentos administrados concomitantemente y metabolizados por las isoenzimas CYP 1A2,
CYP 2C8, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2D6, CYP 2E1 o CYP 3A4/5. Eliminación: Tras la administración por vía oral de [14C] vildagliptina,
aproximadamente el 85% de la dosis se excretó en la orina y el 15% de la dosis se recuperó en las heces. La excreción renal de vildaglip-
tina inalterada representó un 23% de la dosis administrada por vía oral. Tras la administración intravenosa a sujetos sanos, el aclaramiento
plasmático total y renal de vildagliptina es de 41 y 13 l/h, respectivamente. La semivida de eliminación tras la administración intravenosa es
de aproximadamente 2 horas. La semivida de eliminación tras la administración oral es de aproximadamente 3 horas. Linealidad / No linea-
lidad: La Cmax y el AUC de vildagliptina aumentaron de forma aproximadamente proporcional a la dosis en el rango de dosis terapéuticas.
Características de los pacientes: Género: No se observaron diferencias clínicamente relevantes en la farmacocinética de vildagliptina entre
mujeres y hombres sanos, dentro de un amplio rango de edades e índices de masa corporal (IMC). La inhibición de la DPP-4 por vildaglip-
tina no está afectada por el género. Edad: En individuos de edad avanzada (≥ 70 años), la exposición global a vildagliptina (100 mg una vez
al día) aumentó en un 32%, con un aumento del 18% de las concentraciones plasmáticas máximas en comparación con las de individuos
jóvenes sanos (18- -
ild-Pugh
A-
max 8-66%; AUC 32-134%) y el aclara-
miento corporal total disminuyó en comparación con sujetos con función renal normal. Grupos étnicos: Datos limitados sugieren que la raza
Metformina: Absorción: Tras la administración oral de una dosis de
metformina, la concentración plasmática máxima (Cmax max). La biodisponibilidad absoluta de un com-
-60% en sujetos sanos. Tras la administración oral de una dosis, la fracción
no absorbida recuperada en heces fue del 20-30%. Tras la administración oral, la absorción de metformina es saturable e incompleta. Se
asume que la farmacocinética de la absorción de metformina es no lineal. Con las dosis y pautas posológicas habituales de metformina,
las concentraciones plasmáticas en estado estacionario se alcanzan entre las 24-
clínicos controlados, los niveles plasmáticos máximos de metformina (Cmax -
gesta de alimentos retrasa ligeramente y disminuye la magnitud de la absorción de metformina. Tras la administración de una dosis de
Distribución: La unión a proteínas

d) oscila entre 63-
Biotransformación: Eliminación: Metformina
glomerular y secreción tubular. Tras la administración de una dosis oral, la semivida de eliminación terminal aparente es de aproximada-
se prolonga la semivida de eliminación, dando lugar a un aumento de los niveles plasmáticos de metformina. 5.3 Datos preclínicos sobre
seguridad
studios
realizados con vildagliptina o metformina por separado. Vildagliptina: Se observaron retrasos en la conducción intra-cardiaca del impulso
max). En ratas y ratones se obser-
-
gastrointestinales, en particular heces blandas, heces mucoides, diarrea y a dosis altas, sangre en heces. No se estableció un nivel sin
efecto. Vildagliptina no demostró ser mutagénica en los ensayos convencionales in vitro e in vivo para genotoxicidad. Estudios de fertilidad
y de desarrollo embrionario inicial en ratas no mostraron evidencias de trastornos de la fertilidad, del desarrollo reproductivo o del desarro-
llo embrionario inicial debidos a vildagliptina. La toxicidad embriofetal se evaluó en ratas y conejos. En ratas se observó un aumento de la
incidencia de costillas onduladas asociado a una reducción en los parámetros del peso corporal de la madre; la dosis sin efecto de fue de
exposición en humanos). En ratas se realizó un estudio de desarrollo pre- y postnatal. Solamente se observaron hallazgos asociados a
-
de tumores atribuibles a vildagliptina. Otro estudio de carcinogénesis de dos años de duración se realizó en ratones con dosis orales de
-
to en la incidencia de estos tumores en ratones se consideró que no representaba un riesgo importante en humanos dada la ausencia de
genotoxicidad de vildagliptina y de su principal metabolito, la aparición de tumores en únicamente una especie, y el elevado grado de ex-
-
-
servaron ampollas. Éstas revirtieron a pesar de la continuación del tratamiento y no se asociaron a anormalidades histopatológicas. Con
kg/día. Metformina: Los datos de los estudios no clínicos con metformina no muestran riesgos especiales para los seres humanos según
los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad
para la reproducción. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Núcleo del comprimido: Hidroxipropilcelulosa, Estearato de
magnesio. Cubierta pelicular: 6.2
Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: PA/Alu/PVC/Alu 2 años. PCTFE/PVC/Alu 18 meses. 6.4 Precauciones especia-
les de conservación: No conservar a temperatura superior a 30°C. Conservar en el embalaje original (blíster) para protegerlo de la hume-
dad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blíster de aluminio/aluminio (PA/Alu/PVC/Alu). Disponible en envases con 10, 30, 60, 120,
6.6 Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.

Novartis Europharm Limited. Vista Building. Elm Park, Merrion Road. Dublin 4. Irlanda. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN. Icandra 50 mg/850 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/08/484/001-006, EU/1/08/484/013-015,
EU/1/08/484/019–024, EU/1/08/484/031–033. Icandra 50 mg/1000 mg comprimidos recubiertos con película: EU/1/08/484/007-012,
EU/1/08/484/016-018, EU/1/08/484/025–030, EU/1/08/484/034–036. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 01 diciembre 2008. Fecha de la última renovación: 31 julio 2013. 10. FECHA DE LA
REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2018. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. 12. CONDICIONES DE
PRESTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Financiado. Aportación reducida. 13. PRESENTACIÓN, CÓDIGO NACIONAL Y
PRECIOS. Icandra 50mg /850 mg comprimidos, envase de 60 comprimidos: C.N.: 662082.3 PVP=58,00€. PVP+IVA=60,32€. Icandra 50mg
/1000 mg comprimidos, envase de 60 comprimidos: C.N.: 662083.0 PVP=58,00€. PVP+IVA=60,32€. Con licencia de Novartis Farmacéutica
S.A. Comercializado por Mylan Pharmaceuticals, S.L. CONSULTAR FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. LA
INDICACIÓN DE TERAPIA EN COMBINACIÓN TRIPLE CON SULFONILUREA Y DE TERAPIA EN COMBINACIÓN TRIPLE CON
INSULINA ESTÁ PENDIENTE DE LA FIJACIÓN DE PRECIO Y REEMBOLSO. ICANDRACOM01 completa.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Xiliarx 50 mg comprimidos. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.
Cada comprimido contiene 50 mg de vildagliptina. Excipiente con efecto conocido: cada comprimido contiene 47,82 mg
de lactosa (anhidra). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA.
Comprimido. Comprimido de color blanco a ligeramente amarillo, redondo (8 mm de diámetro), plano, de bordes biselados. Marcado con «NVR» en una
cara y «FB» en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas: Vildagliptina está indicada en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
en adultos: Como monoterapia: - en pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio solamente y para los que el uso de metformina no
es adecuado debido a contraindicaciones o intolerancia. Como terapia dual por vía oral en combinación con: - metformina, en pacientes con un control
insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia; - una sulfonilurea, en pacientes con un control
insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea y para los que la metformina no es adecuada debido a con-
traindicaciones o intolerancia; - una tiazolidindiona, en pacientes con un control insuficiente de la glucemia y para los que es adecuado el uso de una
tiazolidindiona. Como terapia en combinación triple con: - una sulfonilurea y metformina cuando la dieta y el ejercicio junto con la terapia dual con estos
medicamentos no proporcionan un control de la glucemia adecuado. Vildagliptina también está indicada para su uso en combinación con insulina (con
o sin metformina) cuando la dieta y el ejercicio con una dosis estable de insulina no proporcionan un control de la glucemia adecuado. 4.2 Posología
y forma de administración: Posología: Adultos: Cuando se utiliza en monoterapia, en combinación con metformina, en combinación con una tiazolin-
diona, en combinación con metformina y una sulfonilurea, o en combinación con insulina (con o sin metformina), la dosis diaria recomendada de vilda-
gliptina es de 100 mg, dividida en 50 mg por la mañana y 50 mg por la noche. Cuando se utiliza en combinación dual con una sulfonilurea, la dosis
recomendada de vildagliptina es de 50 mg una vez al día administrada por la mañana. Con este tratamiento de combinación, la administración de
100 mg de vildagliptina una vez al día no fue más efectiva que la administración de 50 mg de vildagliptina una vez al día. Cuando se usa en combinación
con una sulfonilurea, puede ser necesaria una dosis menor de la sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. No se recomiendan dosis superio-
res a 100 mg. Si se omite una dosis de Xiliarx, el paciente deberá tomarla tan pronto se acuerde. Una dosis doble no deberá tomarse el mismo día. No
se dispone de datos de seguridad y eficacia de vildagliptina como terapia oral de combinación triple en combinación con metformina y una tiazolidin-
diona. Información adicional sobre poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años). No se requiere ajuste de dosis en pacientes de
edad avanzada (ver también secciones 5.1 y 5.2). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclara-
miento de creatinina ≥ 50 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal grave o moderada o con enfermedad renal en estadío terminal (ESRD), la dosis
recomendada de Xiliarx es 50 mg una vez al día (ver también secciones 4.4, 5.1 y 5.2). Insuficiencia hepática: Xiliarx no debe utilizarse en pacientes con
insuficiencia hepática, incluyendo pacientes con valores pre-tratamiento de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST) > 3 ve-
ces el límite superior de la normalidad (LSN) (ver también secciones 4.4 y 5.2). Población pediátrica: Xiliarx no está recomendado para uso en niños y
adolescentes (< 18 años). No se ha establecido la seguridad y eficacia de Xiliarx en niños y adolescentes (< 18 años). No se dispone de datos (ver
también sección 5.1). Forma de administración: Vía oral. Xiliarx puede administrarse con o sin comida (ver también sección 5.2). 4.3 Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo:
Generales: Xiliarx no es un sustituto de la insulina en pacientes que requieran insulina. Xiliarx no debe administrarse en pacientes con diabetes tipo 1 o
para el tratamiento de la cetoacidosis diabética. Insuficiencia renal: La experiencia en pacientes con ESRD sometidos a hemodiálisis es limitada. Por
ello Xiliarx debe administrarse con precaución en estos pacientes (ver también secciones 4.2, 5.1 y 5.2). Insuficiencia hepática: Xiliarx no debe utilizar-
se en pacientes con insuficiencia hepática, incluyendo pacientes con valores pre-tratamiento de ALT o AST > 3 veces el límite superior de la normalidad
(LSN) (ver también secciones 4.2 y 5.2). Monitorización de las enzimas hepáticas: Se han notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo
hepatitis). En estos casos, los pacientes fueron generalmente asintomáticos sin secuelas clínicas y los resultados de los controles de la función hepá-
tica volvieron a la normalidad tras la interrupción del tratamiento. Deben realizarse controles de la función hepática antes de iniciar el tratamiento con
Xiliarx para determinar los valores basales del paciente. Durante el tratamiento con Xiliarx debe monitorizarse la función hepática a intervalos de tres
meses durante el primer año y después de forma periódica. Los pacientes que desarrollen un aumento de los niveles de transaminasas deben ser
monitorizados con una segunda evaluación de la función hepática para confirmar los hallazgos y se les debe realizar un seguimiento posterior con
controles frecuentes de la función hepática hasta que los valores anormales vuelvan a la normalidad. En caso de que persistan aumentos de 3 veces el
límite superior de la normalidad (LSN) de AST o ALT o aumentos mayores, se recomienda interrumpir el tratamiento con Xiliarx. Debe interrumpirse el
tratamiento con Xiliarx en los pacientes que presenten ictericia u otros signos que sugieran una disfunción hepática. Tras la interrupción del tratamien-
to con Xiliarx y la normalización de los resultados de las pruebas de función hepática, el tratamiento con Xiliarx no debe reiniciarse. Insuficiencia car-
diaca: Un estudio de vildagliptina en pacientes con clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) I-III demostró que el tratamiento con vil-
dagliptina no estaba asociado con un cambio en la función ventricular izquierda ni con un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
preexistente versus placebo. La experiencia clínica en pacientes con clase funcional NYHA III tratados con vildagliptina es todavía limitada y los resul-
tados no son concluyentes (ver sección 5.1). No hay experiencia del uso de vildagliptina en ensayos clínicos en pacientes con clase funcional NYHA IV
y, por ello, no se recomienda su uso en estos pacientes. Trastornos de la piel: En estudios toxicológicos no clínicos en monos, se han observado lesio-
nes de la piel, incluyendo ampollas y úlceras, en extremidades (ver sección 5.3). Aunque en los ensayos clínicos no se ha observado un aumento de la
incidencia de lesiones de la piel, se dispone de experiencia limitada en pacientes con complicaciones diabéticas de la piel. Además, se han notificado
casos post-comercialización de lesiones de la piel bullosas y exfoliativas. Por ello, como cuidados de rutina del paciente diabético, se recomienda la
monitorización de los trastornos de la piel, tales como ampollas o úlceras. Pancreatitis aguda: El uso de vildagliptina se ha asociado con el riesgo de
desarrollar pancreatitis aguda. Los pacientes deberán ser informados acerca del síntoma característico de la pancreatitis aguda. Si se sospecha un
caso de pancreatitis, se deberá interrumpir el tratamiento con vildagliptina. Si se confirma pancreatitis aguda, el tratamiento con vildagliptina no debe
reiniciarse. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda. Hipoglucemia: Es conocido que las sulfonilureas causan
hipoglucemias. Los pacientes que reciben vildagliptina en combinación con una sulfonilurea pueden tener el riesgo de sufrir hipoglucemias. Por tanto,
puede ser necesario una dosis más baja de sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia. Excipientes: Los comprimidos contienen lactosa. Los
pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar
este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Vildagliptina presenta un bajo potencial de interacción
con otros medicamentos que se administran simultáneamente. Dado que vildagliptina no es un sustrato enzimático del citocromo P (CYP) 450 y no
inhibe o induce las enzimas del CYP 450, no es probable que interactúe con principios activos que sean sustratos, inhibidores o inductores de estas
enzimas. Combinación con pioglitazona, metformina y gliburida: Los resultados de ensayos clínicos realizados con estos antidiabéticos orales no han
mostrado interacciones farmacocinéticas relevantes. Digoxina (sustrato de la glicoproteína P, gpP), warfarina (sustrato del CYP2C9): Los resultados de
ensayos clínicos realizados en voluntarios sanos no han mostrado interacciones farmacocinéticas relevantes. Sin embargo, esto no se ha establecido
en la población diana. Combinación con amlodipino, ramipril, valsartán o simvastatina: Se han realizado ensayos clínicos de interacciones farmacoló-
gicas con amlodipino, ramipril, valsartán y simvastatina en sujetos sanos. En estos ensayos no se han observado interacciones farmacocinéticas rele-
vantes tras la administración concomitante de vildagliptina. Combinación con inhibidores de la ECA: Podría haber un aumento del riesgo de angioede-
ma en pacientes que tomen de forma concomitante inhibidores de la ECA (ver sección 4.8). Como ocurre con otros antidiabéticos orales, el efecto
hipoglucemiante de vildagliptina puede verse reducido por determinados principios activos, incluyendo tiazidas, corticosteroides, productos para la
tiroides y simpaticomiméticos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No hay datos suficientes relativos al uso de vildagliptina en mujeres
embarazadas. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción a dosis altas (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo
potencial en seres humanos. Debido a la ausencia de datos en humanos, Xiliarx no debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: Se desconoce si
vildagliptina se excreta en la leche materna. Los estudios en animales muestran que vildagliptina se excreta en la leche materna. Xiliarx no debe utili-
zarse durante la lactancia. Fertilidad: No se han realizado estudios sobre el efecto de Xiliarx en la fertilidad humana (ver sección 5.3). 4.7 Efectos sobre
la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
Los pacientes que experimenten mareos como reacción adversa deben evitar conducir vehícu- Tabla 1. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
los o utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Los datos recibieron diariamente Xiliarx 100 mg en combinación con
de seguridad se han obtenido a partir de un total de 3.784 pacientes expuestos a vildagliptina, metformina en ensayos doble ciego (N=280)
con dosis diarias de 50 mg (una vez al día) o 100 mg (50 mg dos veces al día o 100 mg una vez Trastornos del metabolismo y de la nutrición
al día), en ensayos clínicos controlados de al menos 12 semanas de duración. De estos pacien- Frecuentes Hipoglucemia
tes, 2.264 recibieron vildagliptina en monoterapia y 1.520 pacientes recibieron vildagliptina en Trastornos del sistema nervioso
combinación con otro medicamento. 2.682 pacientes fueron tratados con 100 mg de vildaglip-
Frecuentes Temblor
tina al día (50 mg dos veces al día o 100 mg una vez al día) y 1.102 pacientes fueron tratados
con 50 mg de vildagliptina una vez al día. La mayor parte de las reacciones adversas notificadas Frecuentes Cefalea
en estos ensayos fueron leves y transitorias, y no motivaron a interrumpir el tratamiento. No se Frecuentes Mareos
encontró asociación alguna entre las reacciones adversas y la edad, origen étnico, duración de Poco frecuentes Fatiga
la exposición o dosis diaria. Se han notificado casos raros de disfunción hepática (incluyendo Trastornos gastrointestinales
hepatitis). En estos casos, los pacientes fueron generalmente asintomáticos sin secuelas clíni- Frecuentes Náuseas
cas y la función hepática volvió a la normalidad tras la interrupción del tratamiento. En ensayos
Tabla 2. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
clínicos controlados en monoterapia y combinación o add-on de hasta 24 semanas de dura-
recibieron diariamente Xiliarx 50 mg en combinación con
ción, la incidencia de elevaciones ≥ tres veces el límite superior de la normalidad (LSN) de ALT
una sulfonilurea en ensayos doble ciego (N=170)
o AST (a efectos de clasificación, presentes al menos en 2 determinaciones consecutivas o en
la visita final durante el tratamiento) fue de 0,2%; 0,3% y 0,2% con 50 mg de vildagliptina una Infecciones e infestaciones
vez al día, 50 mg de vildagliptina dos veces al día y todos los comparadores, respectivamente. Muy raras Nasofaringitis
Estas elevaciones de las transaminasas fueron generalmente asintomáticas, no progresaron ni Trastornos del metabolismo y de la nutrición
se asociaron a colestasis o ictericia. Se han notificado casos raros de angioedema con vilda- Frecuentes Hipoglucemia
gliptina con una incidencia similar a los controles. Se notificó una mayor proporción de casos Trastornos del sistema nervioso
cuando vildagliptina se administró en combinación con un inhibidor de la enzima convertidora Frecuentes Temblor
de angiotensina (IECA). La mayoría de los casos fueron de gravedad leve y se resolvieron du- Frecuentes Cefalea
rante el tratamiento con vildagliptina. Lista tabulada de reacciones adversas: Las reacciones Frecuentes Mareos
adversas notificadas en pacientes que recibieron Xiliarx en ensayos doble ciego en monotera- Frecuentes Astenia
pia y combinación o add-on se enumeran a continuación para cada indicación según la clasifi- Trastornos gastrointestinales
cación por órganos / sistemas y frecuencias absolutas. Las frecuencias se definen como: muy Poco frecuentes Estreñimiento
frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras
(≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a Tabla 3. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de recibieron diariamente Xiliarx 100 mg en combinación con
gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Combinación con metformina (Tabla 1). una tiazolidindiona en ensayos doble ciego (N=158)
Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos clínicos controlados de la combi- Trastornos del metabolismo y de la nutrición
nación de 100 mg diarios de vildagliptina + metformina, no se notificaron interrupciones del Frecuentes Aumento de peso
tratamiento debidas a reacciones adversas en los grupos tratados con 100 mg diarios de vilda- Poco frecuentes Hipoglucemia
gliptina + metformina o con placebo + metformina. En los ensayos clínicos la incidencia de hi- Trastornos del sistema nervioso
poglucemia fue frecuente en pacientes que recibieron 100 mg diarios de vildagliptina una vez al Poco frecuentes Cefalea
día en combinación con metformina (1%) y poco frecuente en pacientes que recibieron placebo Poco frecuentes Astenia
+ metformina (0,4%). No se notificaron episodios hipoglucémicos graves en los brazos de tra- Trastornos vasculares
tamiento con vildagliptina. En los ensayos clínicos no se modificó el peso corporal respecto al Frecuentes Edema periférico
valor basal al añadir 100 mg diarios de vildagliptina a metformina (+0,2 kg y -1,0 kg para vilda-
gliptina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de duración no Tabla 4. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
indicaron ninguna señal de seguridad adicional o riesgo imprevisto cuando se añadió vildaglip- recibieron diariamente Xiliarx 100 mg como monoterapia
tina a metformina. Combinación con una sulfonilurea (Tabla 2). Descripción de algunas reaccio- en ensayos doble ciego (N=1.855)
nes adversas: En los ensayos clínicos controlados de la combinación de 50 mg diarios de vilda- Infecciones e infestaciones
gliptina + una sulfonilurea, la incidencia global de interrupciones del tratamiento debidas a Infecciones del tracto
reacciones adversas fue del 0,6% en el grupo de tratamiento con 50 mg de vildagliptina + sul- Muy raras
respiratorio superior
fonilurea frente al 0% en el grupo con placebo + sulfonilurea. En los ensayos clínicos, la inciden- Muy raras Nasofaringitis
cia de hipoglucemia al añadir 50 mg diarios de vildaglilptina a glimepirida fue del 1,2% frente al Trastornos del metabolismo y de la nutrición
0,6% para placebo + glimepirida. No se notificaron episodios hipoglucémicos graves en los Poco frecuentes Hipoglucemia
brazos de tratamiento con vildagliptina. En los ensayos clínicos no se modificó el peso corporal
Trastornos del sistema nervioso
respecto al valor basal al añadir 50 mg diarios de vildagliptina a glimepirida (-0,1 kg y -0,4 kg
para vildagliptina y placebo, respectivamente). Combinación con una tiazolidindiona (Tabla 3). Frecuentes Mareos
Descripción de algunas reacciones adversas: En los ensayos clínicos controlados de la combi- Poco frecuentes Cefalea
nacion de 100 mg diarios de vildagliptina + una tiazolidindiona, no se notificaron interrupciones Trastornos vasculares
del tratamiento debidas a reacciones adversas en los grupos de tratamiento con 100 mg diarios Poco frecuentes Edema periférico
de vildagliptina + tiazolidindiona ni con placebo + tiazolidindiona. En los ensayos clínicos la in- Trastornos gastrointestinales
cidencia de hipoglucemia fue poco frecuente en pacientes que recibieron vildagliptina + piogli- Poco frecuentes Estreñimiento
tazona (0,6%), pero frecuente en pacientes que recibieron placebo + pioglitazona (1,9%). No se Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
notificaron episodios hipoglucémicos graves en los brazos de tratamiento con vildagliptina. En Poco frecuentes Artralgia
ensayos con pioglitazona como tratamiento adicional, los aumentos en valor absoluto del peso
corporal con placebo y Xiliarx 100 mg diario fueron 1,4 y 2,7 kg, respectivamente. La incidencia Tabla 5. Reacciones adversas notificadas en pacientes que
de edema periférico al añadir una dosis de 100 mg de vildagliptina al día a un tratamiento base recibieron diariamente Xiliarx 50 mg dos veces al día en
con pioglitazona a la dosis máxima (45 mg una vez al día) fue del 7,0% en comparación con el combinación con metformina y una sulfonilurea (N=157)
2,5% para el tratamiento base con pioglitazona en monoterapia. Monoterapia (Tabla 4). Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Descripción de algunas reacciones adversas: Además, en los ensayos clínicos controlados de Frecuentes Hipoglucemia
vildagliptina en monoterapia la incidencia global de interrupciones del tratamiento debidas a Trastornos del sistema nervioso
reacciones adversas no fue superior en los pacientes tratados con vildagliptina con dosis de Frecuentes Mareos, temblor
100 mg al día (0,3%) que en los tratados con placebo (0,6%) o comparadores (0,5%) activos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
En los ensayos clínicos controlados comparativos de vidalgliptina en monoterapia, la hipoglu- Frecuentes Hiperhidrosis
cemia fue poco frecuente, notificada en un 0,4% (7 de 1.855) de los pacientes tratados con Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
100 mg de vildagliptina al día en comparación con un 0,2% (2 de 1.082) de los pacientes trata- administración
dos con un comparador activo o placebo, sin que se notificaran episodios graves o severos. En Frecuentes Astenia
los ensayos clínicos no se modificó el peso corporal respecto al valor basal por la monoterapia
con 100 mg diarios de vildagliptina (-0,3 kg y -1,3 kg para vildagliptina y placebo, respectivamente). Los ensayos clínicos de más de 2 años de duración
no indicaron ninguna señal de seguridad adicional o riesgo imprevisto con vildagliptina en monoterapia. Combinación con metformina y una sulfonilurea
(Tabla 5). Descripción de algunas reacciones adversas: No se produ- Tabla 6. Reacciones adversas notificadas en pacientes que recibieron diariamente Xiliarx
jeron interrupciones del tratamiento debido a las reacciones adver- 100 mg una vez al día en combinación con insulina (con o sin metformina) en estudios
sas notificadas en el grupo de tratamiento de vildagliptina + metfor- doble ciego (N=371)
mina + glimepirida en comparación al 0,6% del grupo de tratamiento Trastornos del metabolismo y de la nutrición
placebo + metformina + glimepirida. La incidencia de hipoglucemia Frecuentes Disminución de la glucosa en sangre
fue frecuente en ambos grupos de tratamiento (5,1% para el grupo Trastornos del sistema nervioso
de vildagliptina + metformina + glimepirida en comparación con un
Frecuentes Cefalea, escalofríos
1,9% para el grupo de placebo + metformina + glimepirida). Un epi-
sodio hipoglucémico grave fue notificado en el grupo de vildaglipti- Trastornos gastrointestinales
na. Al final del estudio, el efecto sobre el peso medio corporal fue Frecuentes Náuseas, enfermedad por reflujo gastroesofágico
neutral (+0,6 kg en el grupo de vildagliptina y -0,1 kg en el grupo de Poco frecuentes Diarrea, flatulencia
placebo). Combinación con insulina (Tabla 6). Descripción de algu-
nas reacciones adversas: En los ensayos clínicos controlados admin- Tabla 7. Reacciones adversas notificadas durante la fase de post-comercialización
istrando vildagliptina 50 mg dos veces al día en combinación con Trastornos gastrointestinales
insulina, con o sin metformina concomitante, la incidencia global de Frecuencia no conocida Pancreatitis
interrupciones del tratamiento debido a reacciones adversas fue del Trastornos hepatobiliares
0,3% en el grupo de tratamiento de vildagliptina y no hubo ninguna Hepatitis (reversible tras la interrupción del uso del
interrupción en el grupo de placebo. La incidencia de hipoglucemia medicamento)
fue similar en ambos grupos de tratamiento (14,0% en el grupo de Frecuencia no conocida
Pruebas de función hepática alteradas (reversible tras
vildagliptina con respecto al 16,4% del grupo de placebo). Dos paci- la interrupción del uso del medicamento)
entes notificaron episodios hipoglucémicos severos en el grupo de Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
vildagliptina, y 6 pacientes en el grupo de placebo. Al final del estu- Frecuencia no conocida Mialgia
dio, el efecto sobre el peso medio corporal fue neutral (un cambio del Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
+0,6 kg respecto al valor basal en el grupo de vildagliptina y ningún
Urticaria
cambio en el peso en el grupo de placebo). Experiencia post-comer-
cialización (Tabla 7). Notificación de sospechas de reacciones adver- Frecuencia no conocida Lesiones de la piel exfoliativas y bullosas, incluido el
sas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al penfigoide bulloso
medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión con-
tinuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a Tabla 8. Resultados fundamentales de eficacia con vildagliptina en ensayos de
los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones monoterapia controlados con placebo y en ensayos de terapia de combinación o add-on
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de (eficacia primaria en población ITT)
Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Ensayos de monoterapia Valor basal Cambio medio respecto Cambio medio de
Sobredosis: La información sobre la sobredosis de vildagliptina es controlados con placebo medio de la al valor basal de HbA1c HbA1c corregido
limitada. Síntomas: Se ha obtenido información sobre los síntomas HbA1c (%) (%) en la semana 24 respecto a placebo
probables en caso de sobredosis a partir de un estudio de tolerabili- (%) en la semana 24
dad con dosis crecientes de Xiliarx en voluntarios sanos durante (IC 95%)
10 días. Con 400 mg se observaron tres casos de dolor muscular y Ensayo 2301: Vildagliptina 8,6 -0,8 -0,5* (-0,8; -0,1)
casos individuales de parestesia leve y transitoria, fiebre, edema y un 50 mg dos veces al día
aumento transitorio de los niveles de lipasa. Con 600 mg se observó (N=90)
un caso de edema en pies y manos y aumentos en los niveles de Ensayo 2384: Vildagliptina 8,4 -0,7 -0,7* (-1,1; -0,4)
creatinina fosfokinasa (CPK), aspartato aminotransferasa (AST), pro- 50 mg dos veces al día
teína C-reactiva (CRP) y mioglobina. Otros tres sujetos experimenta- (N=79)
ron edema en los pies, con parestesia en dos casos. Tras interrumpir * p< 0,05 frente a placebo
la administración del medicamento en estudio, todos los síntomas y Ensayos de terapia de
los valores de laboratorio anormales se resolvieron sin necesidad de combinación o add-on
tratamiento. Tratamiento: En caso de sobredosis se recomienda un Vildagliptina 50 mg dos 8,4 -0,9 -1,1* (-1,4; -0,8)
tratamiento de soporte. Vildagliptina no puede eliminarse por hemo- veces al día + metformina
diálisis. Sin embargo, el metabolito principal de hidrólisis (LAY 151) (N=143)
puede eliminarse por hemodiálisis. 5. PROPIEDADES Vildagliptina 50 mg al día + 8,5 -0,6 -0,6* (-0,9; -0,4)
FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas: Grupo glimepirida (N=132)
farmacoterapéutico: Fármacos usados en diabetes, inhibidor de la Vildagliptina 50 mg dos 8,7 -1,0 -0,7* (-0,9; -0,4)
dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), código ATC: A10BH02. Vildagliptina, veces al día + pioglitazona
un miembro del grupo de los potenciadores incretínicos (de los islo- (N=136)
tes pancreáticos), es un inhibidor potente y selectivo de la DPP-4. Vildagliptina 50 mg dos 8,8 -1,0 -0,8* (-1,0; -0,5)
Mecanismo de acción: La administración de vildagliptina da lugar a veces al día + metformina
una inhibición rápida y completa de la actividad de la DPP-4, lo que + glimepirida (N=152)
origina un aumento de los niveles endógenos post-prandiales y en
* p< 0,05 frente a placebo + comparador activo
ayunas de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido 1 similar al gluca-
gón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa). Efectos farmacodinámicos: Mediante el aumento de los niveles endógenos de las
hormonas incretinas, vildagliptina potencia la sensibilidad a la glucosa de las células beta, favoreciendo la secreción de insulina dependiente de gluco-
sa. El tratamiento con dosis de vildagliptina de 50-100 mg al día en pacientes con diabetes tipo 2 mejoró de forma significativa los marcadores de la
función de las células beta, incluyendo el HOMA-ß (Homeostasis Model Assessment-ß), el cociente proinsulina/ insulina y las medidas de sensibilidad
de las células beta en el test de tolerancia a la comida con muestreo múltiple. En individuos no diabéticos (glucemia normal), vildagliptina no estimula
la secreción de insulina ni reduce los niveles de glucosa. Mediante el aumento de los niveles de GLP-1, vildagliptina también potencia la sensibilidad
de las células alfa a la glucosa, adecuando mejor la secreción de glucagón en función de la glucosa. Al aumentar los niveles de la hormona incretina y
con ello potenciar el aumento del cociente insulina/glucagón durante la hiperglucemia, disminuye la liberación hepática de glucosa en la fase postpran-
drial o en ayunas, consiguiendo una reducción de la glucemia. El efecto de retraso sobre el vaciado gástrico, conocido cuando aumentan los niveles
de GLP-1, no se observa con el tratamiento con vildagliptina. Eficacia clínica y seguridad: Más de 15.000 pacientes con diabetes tipo 2 participaron en
ensayos clínicos controlados, doble ciego, controlados con placebo o comparador activo de hasta más de 2 años de duración. En estos ensayos vil-
dagliptina se administró a más de 9.000 pacientes a dosis diarias de 50 mg una vez al día , o 50 mg dos veces al día o 100 mg una vez al día. Más de
5.000 hombres y más de 4.000 mujeres recibieron 50 mg una vez al día o 100 mg diarios de vildagliptina. Más de 1.900 pacientes que recibieron 50 mg
de vildagliptina una vez al día o 100 mg al día tenían una edad ≥ 65 años. En estos ensayos, vildagliptina se administró en monoterapia a pacientes con
diabetes tipo 2 sin tratamiento previo o como terapia de combinación a pacientes no controlados adecuadamente con otros medicamentos antidiabé-
ticos. Globalmente, vildagliptina mejoró el control de la glucemia cuando se administró como monoterapia o en combinación con metformina, o con
una sulfonilurea o con una tiazolidindiona, como indican las reducciones clínicamente relevantes de HbA1c desde el nivel basal hasta la valoración final
del ensayo (ver Tabla 8). En los ensayos clínicos la magnitud de las reducciones de la HbA1c con vildagliptina fue mayor en pacientes que tenían valores
basales superiores de la HbA1c. En un ensayo controlado, doble ciego, de 52 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces al día) redujo el valor basal de la
HbA1c en un -1% en comparación con un -1,6% para metformina (dosis titulada hasta 2 g/día), pero no se pudo demostrar significancia estadística para
la no-inferioridad. La incidencia de reacciones adversas gastrointestinales notificadas por los pacientes tratados con vildagliptina fue significativamen-
te menor que en los tratados con metformina. En un ensayo controlado, doble ciego, de 24 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se compa-
ró con rosiglitazona (8 mg una vez al día). La reducción media de HbA1c desde un valor basal medio del 8,7% fue del -1,20% con vildagliptina y del
-1,48% con rosiglitazona. Los pacientes que recibieron rosiglitazona experimentaron un aumento medio en su peso corporal (+1,6 kg), mientras que los
que recibieron vildagliptina no experimentaron aumento de peso alguno (-0,3 kg). La incidencia de edema periférico fue menor en el grupo con vilda-
gliptina que en el grupo con rosiglitazona (2,1% frente a 4,1% respectivamente). En un ensayo de 2 años de duración, vildagliptina (50 mg dos veces
al día) se comparó con gliclazida (hasta 320 mg/día). Después de dos años, la reducción media de HbA1c fue del -0,5% para vildagliptina y del -0,6%
para gliclazida, desde un valor basal de HbA1c de 8,6%. No se consiguió la no inferioridad estadística. Vildagliptina se asoció con menos efectos hipo-
glicémicos (0,7%) que gliclazida (1,7%). En un ensayo de 24 semanas, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se comparó con pioglitazona (30 mg una
vez al día) en pacientes controlados inadecuadamente con metformina (dosis media diaria: 2020 mg). La reducción media de HbA1c desde un valor
basal del 8,4% fue del -0,9% para vildagliptina añadida a metformina y del -1,0% para pioglitazona añadida a metformina. En pacientes que recibieron
pioglitazona añadida a metformina se observó un aumento de peso medio de +1,9 kg en comparación con el +0,3 kg de aquellos que recibieron vilda-
gliptina añadida a metformina. En un ensayo clínico de 2 años de duración, vildagliptina (50 mg dos veces al día) se comparó con glimepirida (hasta
6 mg/día – dosis media al cabo de 2 años: 4,6 mg) en pacientes tratados con metformina (dosis media diaria: 1894 mg). Después de 1 año, la reducción
media de HbA1c fue del -0,4% con vildagliptina añadida a metformina y del -0,5% con glimepirida añadida a metformina, desde un valor basal de HbA1c
de 7,3%. El cambio en el peso corporal fue de -0,2 kg con vildagliptina versus +1,6 kg con glimepirida. La incidencia de hipoglicemia fue significativa-
mente menor en el grupo de vildagliptina (1,7%) que en el grupo de glimepirida (16,2%). Al analizar las variables (a los 2 años), la HbA1c fue similar a los
valores basales en ambos grupos de tratamiento y los cambios en el peso corporal y las diferencias hipoglicémicas se mantuvieron. En un ensayo de
52 semanas, se comparó vildagliptina (50 mg dos veces al día) con gliclazida (dosis media diaria: 229,5 mg) en pacientes no controlados adecuada-
mente con metformina (dosis de metformina al inicio 1928 mg/día). Después de 1 año, las reducciones medias de HbA1c fueron de -0,81% con vilda-
gliptina añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,4%) y -0,85% con gliclazida añadida a metformina (valor basal medio de HbA1c 8,5%); se
consiguió no-inferioridad estadística (IC 95% -0.11 – 0.20). El cambio en el peso corporal con vildagliptina fue del +0,1 kg comparado con el aumento
de peso del +1,4 kg con gliclazida. En un ensayo de 24 semanas se evaluó la eficacia de la dosis de combinación fija de vildagliptina y metformina
(dosis titulada gradualmente hasta 50 mg/500 mg dos veces al día ó 50 mg/1000 mg dos veces al día) como terapia inicial en pacientes sin tratamien-
to previo. La administración de vildagliptina/metformina 50 mg/1000 mg dos veces al día redujo la HbA1c en -1,82%, vildagliptina/metformina
50 mg/500 mg dos veces al día la redujo en -1,61%, metformina 1000 mg dos veces al día la redujo en -1,36% y vildagliptina 50 mg dos veces al día
la redujo en un -1,09% respecto a un valor basal medio de HbA1c de 8,6%. La reducción en HbA1c observada en pacientes con un valor basal ≥ 10,0%
fue mayor. Para evaluar el efecto del tratamiento de vildagliptina 50 mg una vez al día comparado con placebo en 515 pacientes con diabetes tipo 2 e
insuficiencia renal moderada (N=294) o insuficiencia renal grave (N=221) se realizó un ensayo de 24 semanas, multicéntrico, randomizado, doble ciego,
controlado con placebo. El 68,8% y el 80,5% de los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave respectivamente fueron tratados con insulina
(dosis media diaria de 56 unidades y 51,6 unidades respectivamente) al inicio. En pacientes con insuficiencia renal moderada, vildagliptina redujo sig-
nificativamente la HbA1c comparado con el grupo de placebo (diferencia de--0,53%) desde un valor basal medio de 7,9%. En pacientes con insuficien-
cia renal grave, vildagliptina redujo significativamente la HbA1c comparado con el grupo de placebo (diferencia de -0,56%) desde un valor basal medio
de 7,7%. Se realizó un ensayo clínico controlado con placebo, doble ciego, randomizado, de 24 semanas de duración en 318 pacientes para evaluar
la eficacia y la seguridad de vildagliptina (50 mg dos veces al día) en combinación con metformina (≥1500 mg al día) y glimepirida (≥4 mg al día).
Vildagliptina en combinación con metformina y glimepirida redujo significativamente la HbA1c en comparación con el placebo. La reducción media
ajustada según placebo de un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de -0,76%. Se realizó un ensayo clínico controlado con placebo, doble ciego,
randomizado, de 24 semanas de duración en 449 pacientes para evaluar la eficacia y la seguridad de vildagliptina (50 mg dos veces al día) en combi-
nación con una dosis estable de insulina basal o premezclada (dosis diaria media de 41 unidades), con la administración concomitante de metformina
(N=276) o sin metformina concomitante (N=173). Vildagliptina en combinación con insulina redujo significativamente la HbA1c en comparación con el
placebo. En la población general, la reducción media ajustada según placebo de un valor basal medio de HbA1c de 8,8% fue de -0,72%. En los sub-
grupos tratados con insulina con o sin metformina concomitante la reducción media ajustada según placebo en la HbA1c fue de -0,63% y -0,84%,
respectivamente. La incidencia de hipoglucemia en la población general fue de 8,4% y 7,2% en los grupos de vildagliptina y placebo, respectivamente.
Los pacientes que recibieron vildagliptina no experimentaron aumento de peso (+0,2 kg) mientras que aquellos que recibieron placebo sufrieron una
reducción de peso (-0,7 kg). En otro estudio de 24 semanas de duración en pacientes con diabetes tipo 2 en un estado más avanzado controlados
inadecuadamente con insulina (de acción corta y acción prolongada, dosis de insulina media de 80 UI/día), la reducción media de la HbA1c cuando se
añadió vildagliptina (50 mg dos veces al día) a la insulina fue estadísticamente significativamente mayor que con placebo con insulina (0,5% frente a
0,2%). La incidencia de hipoglucemia fue más baja en el grupo de vildagliptina que en el grupo de placebo (22,9% frente a 29,6%). Se realizó un ensa-
yo clínico doble ciego, randomizado, multicéntrico, de 52 semanas de duración en pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca congestiva
(clase funcional de la NYHA I-III) para evaluar el efecto de vildagliptina 50 mg dos veces al día (N=128) comparado con placebo (N=126) sobre la fracción
de eyección ventricular izquierda (FEVI). Vildagliptina no se asoció con un cambio en la función ventricular izquierda ni con un empeoramiento de la ICC
preexistente. Los episodios cardiovasculares adjudicados fueron en general equilibrados. Se produjeron más episodios cardiacos en pacientes tratados
con vildagliptina con insuficiencia cardiaca clase III de la NYHA comparado con placebo. Sin embargo, existieron desequilibrios en el riesgo cardiovas-
cular basal favoreciendo al placebo y el número de episodios fue bajo, hecho que impedía resultados concluyentes. Vildagliptina redujo significativa-
mente la HbA1c comparado con placebo (diferencia de 0,6%) de un valor basal medio de 7,8% en la semana 16. En el subgrupo con clase III de la NYHA,
la reducción de la HbA1c comparado con placebo fue menor (diferencia de 0,3%), pero esta conclusión es limitada debido al bajo número de pacientes
(n=44). La incidencia de hipoglucemia en la población general fue de 4,7% y 5,6% en los grupos de vildagliptina y placebo, respectivamente. Riesgo
cardiovascular: Se realizó un metanálisis de eventos cardiovasculares adjudicados prospectivamente e independientemente a partir de 37 ensayos
clínicos fase III y fase IV en monoterapia y en terapia en combinación de más de 2 años de duración (exposición media de 50 semanas para vildaglip-
tina y 49 semanas para los comparadores) y demostró que el tratamiento con vildagliptina no estaba asociado con un aumento del riesgo cardiovas-
cular frente a los comparadores. La variable combinada de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) adjudicados, que incluyen infarto
agudo de miocardio, ictus o muerte cardiovascular, fue similar para vildagliptina versus la combinación de comparadores activos y placebo [coeficien-
te riesgo Mantel-Haenszel (M-H RR) de 0,82 (IC de 95% 0,61-1,11)]. Se notificó un MACE en 83 pacientes de 9.599 (0,86%) tratados con vildagliptina
y en 85 pacientes de 7.102 (1,20%) tratados con el comparador. La evaluación de cada componente MACE individual no mostró ningún aumento del
riesgo (M-H RR similar). Se notificaron eventos de insuficiencia cardíaca (IC) confirmada definidos como IC de nueva aparición o que requiriesen hos-
pitalización en 41 (0,43%) pacientes tratados con vildagliptina y en 32 (0,45%) pacientes tratados con comparador, M-H RR 1,08 (IC de 95% 0,68-1,70).
(Tabla 8). Población pediátrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos
realizados con vildagliptina en todos los grupos de la población pediátrica en diabetes mellitus tipo 2 (ver sección 4.2 para consultar la información
sobre el uso en la población pediátrica). 5.2 Propiedades farmacocinéticas: Absorción: Tras la administración de una dosis por vía oral en ayunas,
vildagliptina se absorbe rápidamente y se observan concentraciones plasmáticas máximas a las 1,7 horas. La comida retrasa ligeramente el tiempo
para alcanzar la concentración plasmática máxima a las 2,5 horas, pero no modifica la exposición global determinada por el área bajo la curva de las
concentraciones plasmáticas en función del tiempo (AUC). La administración de vildagliptina con la comida da lugar a una disminución de la Cmax (19%).
Sin embargo, la magnitud del cambio no es clínicamente significativa, por ello Xiliarx puede administrarse con o sin comida. La biodisponibilidad abso-
luta es del 85%. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas de vildagliptina es baja (9,3%) y vildagliptina se distribuye equitativamente entre el
plasma y los eritrocitos. El volumen de distribución medio de vildagliptina en estado estacionario tras la administración intravenosa (Vss
que sugiere una distribución extravascular. Biotransformación: El metabolismo es la principal vía de eliminación de vildagliptina en humanos, afectando
a un 69% de la dosis. El metabolito principal (LAY 151), farmacológicamente inactivo, se obtiene por hidrólisis del grupo ciano y representa un 57% de
la dosis, seguido de los productos de la hidrólisis amídica y del glucurónido (BQS867) (4% de la dosis). Los datos in vitro en microsomas de riñón hu-
manos sugieren que el riñón podría ser uno de los principales órganos que contribuyan a la hidrólisis de vildagliptina a su principal metabolito inactivo,
LAY151. La DPP-4 participa parcialmente en la hidrólisis de vildagliptina, según un estudio in vivo
-
gliptina se vea afectado por la administración concomitante de medicamentos que sean inhibidores o inductores de las enzimas del CYP 450. Estudios
in vitro han demostrado que vildagliptina no inhibe/induce las enzimas del CYP 450. Por ello, no es probable que vildagliptina afecte al aclaramiento
2D6, CYP 2E1 o CYP 3A4/5. Eliminación: Tras la administración por vía oral de [14C] vildagliptina, aproximadamente el 85% de la dosis se excretó en la
orina y el 15% de la dosis se recuperó en las heces. La excreción renal de vildagliptina inalterada representó un 23% de la dosis administrada por vía
Linealidad/No linealidad: La Cmax y el AUC de vildagliptina aumentaron de forma aproximadamente proporcional a la

dosis en el rango de dosis terapéuticas. : Género: No se observaron diferencias clínicamente rele-
vantes en la farmacocinética de vildagliptina entre mujeres y hombres sanos, dentro de un amplio rango de edades e índices de masa corporal (IMC).
La inhibición de la DPP-4 por vildagliptina no está afectada por el género. Edad avanzada:
-
ración con las de individuos jóvenes sanos (18-
DPP-4 por vildagliptina no está afectada por la edad. :
desde 6 para los
casos leves hasta 12 para los casos graves), en comparación con individuos sanos. La exposición a vildagliptina tras una dosis única disminuyó en
-
-
-
rada y grave, respectivamente. Datos limitados de pacientes con enfermedad renal en estadío terminal (ESRD) indicaron que la exposición a vildaglip-
-
3- Grupos étnicos:
la farmacocinética de vildagliptina. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad: Se observaron retrasos en la conducción intra-cardiaca del impulso eléc-
Cmax). En ratas y ratones se observó una acumulación
blandas, heces mucoides, diarrea y a dosis altas, sangre en heces. No se estableció un nivel sin efecto. Vildagliptina no demostró ser mutagénica en
los ensayos convencionales in vitro e in vivo para genotoxicidad. Estudios de fertilidad y de desarrollo embrionario inicial en ratas no mostraron eviden-
cias de trastornos de la fertilidad, del desarrollo reproductivo o del desarrollo embrionario inicial debidos a vildagliptina. La toxicidad embriofetal se
evaluó en ratas y conejos. En ratas se observó un aumento de la incidencia de costillas onduladas asociado a una reducción en los parámetros del peso
fetal medio y cambios en el esqueleto indicativos de retrasos en el desarrollo solamente en casos de toxicidad materna grave; la dosis sin efecto fue
-
-
que no representaba un riesgo importante en humanos dada la ausencia de genotoxicidad de vildagliptina y de su principal metabolito, la aparición de
tumores en únicamente una especie y el elevado grado de exposición sistémica al que se observaron los tumores. En un estudio toxicológico de
-
-
6.
DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Lactosa anhidra, Celulosa microcristalina, Glicolato sódico de almidón (tipo A), Estearato de
magnesio. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez 6.4 Precauciones especiales de conservación: Conservar en el
embalaje original para protegerlo de la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Blister aluminio/aluminio (PA/Al/PVC//Al). Disponible en
-
te estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.Novartis Europharm Limited. Vista Building. Elm Park, Merrion Road. Dublin 4. Irlanda. 8. NÚMERO(S) DE
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. EU/1/08/486/001-011. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 19 noviembre 2008. Fecha de la última renovación: 28 noviembre 2013. 10. FECHA DE LA
REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2018. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. 12. CONDICIONES DE PRESTACIÓN
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Financiado. Aportación reducida. 13. PRESENTACIÓN, CÓDIGO NACIONAL Y PRECIOS. Xiliarx 50mg
comprimidos, envase de 28 comprimidos: C.N.: 662088.5: PVP=31,27€. PVP+IVA=32,52€. Xiliarx 50mg comprimidos, envase de 56 comprimidos: C.N.:
662089.2: PVP=50,03€. PVP+IVA=52,03€. Con licencia de Novartis Farmacéutica S.A. Comercializado por Mylan Pharmaceuticals, S.L. La información
detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu CONSULTAR
FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. LA INDICACIÓN DE TERAPIA EN COMBINACIÓN TRIPLE CON SULFONILUREA Y
METFORMINA, ASÍ COMO LA INDICACIÓN CON INSULINA (CON O SIN METFORMINA) ESTÁN PENDIENTES DE LA FIJACIÓN DE PRECIO Y
REEMBOLSO. XILIARXCOM01 completa.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Twicor 10 mg/10 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN
CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de rosuvastatina (como
rosuvastatina de calcio) y 10 mg de ezetimiba. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3.
FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película. Comprimidos recubiertos con película de color rosa, redondos, con un
diámetro de 10,0 mm, grabados con “AL” en una cara. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas: Twicor está indicado como
adyuvante de la dieta para el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria en pacientes adultos como terapia de sustitución en pacientes
adecuadamente controlados con los monocomponentes administrados de forma concomitante en el mismo nivel de dosis que en la combi-
nación a dosis fijas, pero como medicamentos separados. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: El paciente debe seguir una
dieta baja en grasas adecuada y continuar con esta dieta durante el tratamiento con Twicor. La dosis recomendada es de un comprimido al
día. Se puede tomar con o sin alimentos. Twicor no es adecuado para el tratamiento inicial. El comienzo del tratamiento o el ajuste de la dosis,
en caso necesario, solo se debe efectuar con los monocomponentes y, una vez establecidas las dosis adecuadas, es posible cambiar a la
dosis adecuada de la combinación a dosis fijas. Twicor 10 mg/10 mg no es adecuado para el tratamiento de pacientes que requieran dosis de
20 mg de rosuvastatina. Twicor debe tomarse ≥ 2 horas antes o ≥ 4 horas después de la administración de un secuestrante de ácidos biliares.
Población pediátrica: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Twicor en niños menores de 18 años. Los datos actualmente
disponibles están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2, pero no se puede hacer una recomendación posológica. Uso en pacientes de edad
avanzada: En pacientes mayores de 70 años, se recomienda una dosis inicial de 5 mg de rosuvastatina (ver sección 4.4). La combinación a
dosis fijas no es adecuada para el tratamiento inicial. El comienzo del tratamiento o el ajuste de la dosis, en caso necesario, solo se debe
efectuar con los monocomponentes y, una vez establecidas las dosis apropiadas, es posible cambiar a la dosis adecuada de la combinación a
dosis fijas. Dosis en pacientes con insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.
En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina <60 ml/min) la dosis de inicio recomendada de rosuvastatina es de
5 mg. La combinación a dosis fijas no es adecuada para el tratamiento inicial. Deben utilizarse los monocomponentes para iniciar el tratamien-
to o para modificar la dosis. En pacientes con insuficiencia renal grave el uso de rosuvastatina está contraindicado para cualquier dosis (ver
las secciones 4.3 y 5.2). Dosis en pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática
leve (puntuación de Child-Pugh de 5 a 6). No se recomienda el tratamiento con Twicor en pacientes con insuficiencia hepática moderada
(puntuación de Child-Pugh de 7 a 9) o grave (puntuación de Child-Pugh > 9) (Ver secciones 4.4 y 5.2.). Twicor está contraindicado en pacientes
con enfermedad hepática activa (ver sección 4.3). Raza: Se ha observado una exposición sistémica aumentada a rosuvastatina en pacientes
de origen asiático (ver las secciones 4.4 y 5.2). En pacientes de origen asiático, la dosis de inicio recomendada de rosuvastatina es de 5 mg.
La combinación a dosis fijas no es adecuada para el tratamiento inicial. Deben utilizarse los monocomponentes para iniciar el tratamiento o
para modificar la dosis. Polimorfismos genéticos: Se sabe que tipos específicos de polimorfismos genéticos pueden provocar una exposición
aumentada a la rosuvastatina (ver Sección 5.2). En los pacientes que se sabe que presentan estos tipos de polimorfismos, se recomienda una
dosis diaria menor. Dosis en pacientes con factores de predisposición a la miopatía: En pacientes con factores de predisposición a la miopatía,
la dosis de inicio recomendada de rosuvastatina es de 5 mg (ver sección 4.4). La combinación a dosis fijas no es adecuada para el tratamien-
to inicial. Deben utilizarse los monocomponentes para iniciar el tratamiento o para modificar la dosis. Terapia concomitante: La rosuvastatina
es un sustrato de varias proteínas transportadoras (por ej., OATP1B1 y BCRP). El riesgo de miopatía (incluyendo rabdomiólisis) es mayor
cuando Twicor se administra de forma concomitante con algunos medicamentos que aumentan la concentración plasmática de rosuvastatina
debido a las interacciones con estas proteínas transportadoras (por ej., ciclosporina y determinados inhibidores de la proteasa, incluidas
combinaciones de ritonavir con atazanavir, lopinavir, y/o tipranavir; ver las secciones 4.4 y 4.5). Siempre que sea posible, deben considerarse
medicaciones alternativos, y, si fuese necesario, considerar suspender temporalmente el tratamiento con Twicor. En aquellas situaciones en
las que sea inevitable la administración conjunta de estos medicamentos con Twicor, se debe analizar detenidamente el beneficio y el riesgo
del tratamiento concomitante así como los ajustes posológicos de rosuvastatina (ver Sección 4.5). Método de administración: Vía oral. Twicor
debe tomarse una vez al día a la misma hora del día, con o sin alimentos. El comprimido debe tragarse entero con un trago de agua. 4.3
Contraindicaciones: – hipersensibilidad a los principios activos (rosuvastatina, ezetimiba) o a alguno de los excipientes incluidos en la sección
6.1. – enfermedad hepática activa incluyendo elevaciones persistentes, injustificadas de las transaminasas séricas y cualquier aumento de las
transaminasas séricas que supere tres veces el límite superior normal (LSN) (ver sección 4.4). – embarazo, lactancia y mujeres en edad fértil
que no estén empleando métodos anticonceptivos apropiados (ver sección 4.6). – insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/
min) (ver sección 5.2). – pacientes con miopatía (ver sección 4.4). – pacientes en tratamiento concomitante con ciclosporina (ver sección 4.5).
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Efectos musculoesqueléticos: En pacientes tratados con rosuvastatina se han
registrado efectos sobre el músculo esquelético, por ej. mialgia, miopatía y, raramente, rabdomiólisis con todas las dosis, especialmente con
dosis superiores a 20 mg. En la experiencia post-comercialización con ezetimiba, se han comunicado casos de miopatía y rabdomiólisis. Sin
embargo, se han comunicado muy raramente casos de rabdomiólisis con ezetimiba en monoterapia y muy raramente con la adición de ezeti-
miba a otros fármacos que aumentan el riesgo de rabdomiólisis. Si se sospecha miopatía en base a los síntomas musculares o si se confirma
por el nivel de la creatinina fosfoquinasa, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento con ezetimiba, cualquier estatina y cualquier otro
medicamento que el paciente esté tomando de forma concomitante y que se asocie con un aumento del riesgo de rabdomiólisis. Debe adver-
tirse a todos los pacientes que empiecen el tratamiento que comuniquen cualquier dolor muscular inexplicable, sensibilidad a la presión o
debilidad muscular (ver sección 4.8). Efectos hepáticos: En ensayos clínicos controlados en los que se administró ezetimiba junto a una esta-
tina, se observaron elevaciones consecutivas de las transaminasas (≥3 x límite superior normal [LSN]). Se recomienda la realización de pruebas
hepáticas 3 meses después de iniciado el tratamiento con rosuvastatina. Si el nivel de transaminasas séricas sobrepasa 3 veces el límite su-
perior normal se deberá interrumpir el tratamiento con rosuvastatina o reducirse la dosis. En pacientes con hipercolesterolemia secundaria
provocada por hipotiroidismo o síndrome nefrótico, debe tratarse la enfermedad subyacente antes de iniciar el tratamiento con Twicor. Dado
que se desconocen los efectos del aumento de la exposición a ezetimiba en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave, no se
recomienda Twicor en estos pacientes (ver sección 5.2). Efectos renales: Se ha observado proteinuria, detectada mediante tira reactiva y
principalmente de origen tubular, en pacientes tratados con dosis altas de rosuvastatina, en particular 40 mg, siendo transitoria o intermitente
en la mayoría de los casos. No se ha demostrado que la proteinuria sea indicativa de enfermedad renal aguda o progresiva (ver sección 4.8).
Medida de la Creatina kinasa: No deben medirse los niveles de creatina kinasa (CK) después de la realización de ejercicio intenso o en presen-
cia de una posible causa alternativa del aumento de CK que pueda influir en la interpretación de los resultados. Si los valores iniciales de CK
son significativamente elevados (>5xLSN) se debe realizar de nuevo la prueba al cabo de 5-7 días para confirmar los resultados. Si la nueva
prueba confirma los valores iniciales de CK >5xLSN, no se debe iniciar el tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento: Al igual que otros inhibi-
dores de la HMG-CoA reductasa, Twicor debe prescribirse con precaución a pacientes con factores de predisposición a miopatía/rabdomióli-
sis. Estos factores incluyen: - insuficiencia renal - hipotiroidismo - antecedentes personales o familiares de alteraciones musculares hereditar-
ias - antecedentes de toxicidad muscular previa con otro inhibidor de la HMG-CoA reductasa o fibrato - abuso de alcohol - edad > 70 años
- situaciones en las que pueda producirse un aumento de los niveles plasmáticos (ver sección 5.2) - uso concomitante de fibratos. En estos
pacientes debe considerarse el riesgo del tratamiento con relación al posible beneficio del tratamiento y se recomienda un seguimiento clínico.
Si los valores iniciales de CK son significativamente elevados (>5xLSN) no se debe iniciar el tratamiento. Durante el tratamiento: Debe pedirse
a los pacientes que comuniquen inmediatamente cualquier dolor muscular, debilidad o calambres injustificados, en particular si están asocia-
dos a malestar o fiebre. Deben medirse los niveles de CK en estos pacientes. En el caso de que los niveles de CK sean notablemente elevados
(>5xLSN) o si los síntomas musculares son graves y provocan malestar diario (incluso si los niveles de CK son < 5xLSN), debe interrumpirse
el tratamiento. La monitorización rutinaria de los niveles de CK en pacientes asintomáticos no está justificada. Se han notificado casos muy
raros de una miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM) durante o después del tratamiento con estatina, incluida la rosuvastatina. La MNIM
se caracteriza clínicamente por una debilidad muscular proximal y unos niveles elevados de creatina kinasa sérica que persisten a pesar de la
suspensión del tratamiento con estatinas. En los ensayos clínicos no hubo evidencia de un aumento de los efectos musculoesqueléticos en el
reducido número de pacientes tratados con rosuvastatina y tratamiento concomitante. Sin embargo, se ha observado un aumento de la inci-
dencia de miositis y miopatía en pacientes que reciben otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa junto con derivados del ácido fíbrico inclu-
ido gemfibrozilo, ciclosporina, ácido nicotínico, antifúngicos tipo azol, inhibidores de la proteasa y antibióticos macrólidos. El gemfibrozilo
aumenta el riesgo de miopatía cuando se administra de forma concomitante con algunos inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Por lo tanto,
no se recomienda la combinación de Twicor y gemfibrozilo. Debe sopesarse cuidadosamente el beneficio de alteraciones adicionales en los
niveles lipídicos por el uso concomitante de Twicor con fibratos frente a los riesgos potenciales de estas combinaciones. No debe emplearse
Twicor en pacientes con trastornos agudos, graves sugerentes de miopatía o que predispongan al desarrollo de insuficiencia renal secundaria
a rabdomiólisis (p.ej. sepsis, hipotensión, intervención quirúrgica mayor, trauma, trastornos graves metabólicos, endocrinos o electrolíticos; o
convulsiones no controladas). Ácido fusídico: Twicor no se puede administrar de forma concomitante con formulaciones de ácido fusídico o
en los 7 días posteriores a la interrupción del tratamiento con ácido fusídico. En pacientes en los que el uso de ácido fusídico sistémico se
considere esencial, el tratamiento con estatinas se debe interrumpir mientras dure el tratamiento con ácido fusídico. Se han producido notifi-
caciones de rabdomiólisis (incluyendo algunas muertes) en pacientes que recibían ácido fusídico y estatinas en combinación (ver sección 4.5).
Se recomienda a los pacientes que busquen consejo médico inmediatamente si experimentan cualquier síntoma de debilidad, dolor o sensib-
ilidad muscular. La terapia con estatinas puede reintroducirse siete días después de la última dosis de ácido fusídico. En circunstancias excep-
cionales, en las que sea necesario el uso de ácido fusídico sistémico, por ej. para el tratamiento de infecciones graves, la necesidad de una
administración de forma concomitante de Twicor y ácido fusídico solo se debe considerar caso por caso y bajo estrecha supervisión médica.
Raza: Los estudios farmacocinéticos con rosuvastatina muestran un aumento de la exposición en pacientes de origen asiático en comparación
con los pacientes caucásicos (ver las secciones 4.2 y 5.2). Inhibidores de la proteasa: Se ha observado mayor exposición sistémica a rosuvas-
tatina en pacientes tratados concomitantemente con rosuvastatina y varios inhibidores de la proteasa en combinación con ritonavir. Se debe
tener en cuenta tanto el beneficio de la reducción de los lípidos con el uso Twicor en pacientes con VIH que reciben inhibidores de la proteasa,
como la posibilidad de que aumenten las concentraciones plasmáticas de rosuvastatina al iniciar y aumentar la dosis de Twicor en pacientes
tratados con inhibidores de la proteasa. No se recomienda el uso concomitante con algunos inhibidores de la proteasa a no ser que se ajuste
la dosis (ver las secciones 4.2 y 4.5). Enfermedad pulmonar intersticial: Se han registrado casos excepcionales de enfermedad pulmonar inter-
sticial con algunas estatinas, especialmente con tratamientos a largo plazo (ver sección 4.8). Los principales signos que se presentan pueden
incluir disnea, tos no productiva y deterioro del estado general de salud (fatiga, pérdida de peso y fiebre). Si se sospecha que un paciente ha
desarrollado enfermedad pulmonar intersticial, debe interrumpirse el tratamiento con estatinas. Diabetes Mellitus: Algunas evidencias sugieren
que las estatinas como clase, elevan la glucosa en sangre y en algunos pacientes, con alto riesgo de diabetes en un futuro, pueden producir
un nivel de hiperglucemia para el cual un cuidado convencional de la diabetes es apropiado. Este riesgo, sin embargo, está compensado con
la reducción del riesgo vascular con las estatinas y por tanto no debería ser una razón para abandonar el tratamiento con estatinas. Los paci-
entes con riesgo (glucosa en ayunas de 5,6 a 6,9 mmol/l, IMC>30kg/m2, triglicéridos elevados, hipertensión) deberían ser controlados clínica
y bioquímicamente de acuerdo con las directrices nacionales. En el estudio JUPITER, la frecuencia global notificada de la diabetes mellitus fue
un 2,8% en rosuvastatina y un 2,3% en placebo, principalmente en pacientes con un nivel de glucosa en ayunas de 5,6 a 6,9 mmol/l. Fibratos:
No se ha establecido la seguridad y la eficacia de ezetimiba cuando se administra junto con fibratos. Si se sospecha colelitiasis en un paciente
que está recibiendo Twicor y fenofibrato, están indicadas exploraciones de la vesícula biliar y este tratamiento deberá interrumpirse (ver sec-
ciones 4.5 y 4.8). Anticoagulantes: Si se añade Twicor a warfarina, a otro anticoagulante cumarínico o a fluindiona, el cociente internacional
normalizado (INR) debe vigilarse adecuadamente (ver sección 4.5). Ciclosporina: Ver secciones 4.3 y 4.5. Población pediátrica: No se ha esta-
blecido todavía la seguridad y eficacia de Twicor en niños menores de 18 años, por lo tanto, no se recomienda su uso en este grupo de edad.
Enfermedad hepática y alcohol: Twicor debe usarse con precaución en pacientes que ingieran cantidades excesivas de alcohol y/o presenten
un historial de enfermedad hepática. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Contraindicaciones: Ciclos-
porina: durante el tratamiento concomitante con rosuvastatina y ciclosporina, los valores del AUC de rosuvastatina fueron, como media, 7
veces superiores a los observados en individuos sanos (ver sección 4.3). La administración concomitante no afectó a las concentraciones
plasmáticas de la ciclosporina. Twicor está contraindicado en pacientes tratados concomitantemente con ciclosporina (ver sección 4.3). En un
estudio, la administración de una dosis única de 10 mg de ezetimiba a ocho pacientes sometidos a un trasplante renal con aclaramiento de
creatinina superior a 50 ml/min y en tratamiento estable con ciclosporina, produjo un aumento de 3,4 veces (intervalo de 2,3 a 7,9 veces) del
AUC media para ezetimiba total en comparación con una población control sana, de otro estudio (n=17) que estaba recibiendo únicamente
ezetimiba. En un estudio diferente, se encontró en un paciente con trasplante renal y alteración renal grave que recibía ciclosporina y otros
medicamentos, una exposición a ezetimiba total 12 veces superior a la encontrada en sujetos control que estaban recibiendo únicamente
ezetimiba. En un estudio cruzado de 2 periodos en doce sujetos sanos, la administración diaria de 20 mg de ezetimiba durante 8 días y una
dosis única de 100 mg de ciclosporina el día 7, resultó en un aumento medio del 15 % en el AUC de ciclosporina (intervalo del 10 % de des-
censo al 51 % de aumento), en comparación con los resultados obtenidos tras la administración de una dosis de 100 mg de ciclosporina sola.
No se ha realizado un estudio controlado sobre el efecto de la administración conjunta de ezetimiba y ciclosporina sobre la exposición a ci-
closporina en pacientes con trasplante renal. Combinaciones no recomendadas: Inhibidores de la proteasa: aunque se desconoce el mecanis-
mo exacto de interacción, el uso concomitante de los inhibidores de la proteasa puede aumentar de manera importante la exposición a la ro-
suvastatina (ver sección 4.5 Tabla). Por ejemplo, en un estudio farmacocinético, la administración concomitante de 10 mg de rosuvastatina y
un medicamento compuesto por la combinación de dos inhibidores de la proteasa (300 mg de atazanavir/ 100 mg de ritonavir) en individuos
sanos se asoció con un aumento de aproximadamente tres y siete veces respectivamente en el AUC y la Cmax. Se puede considerar el uso
concomitante de rosuvastatina y algunas combinaciones de inhibidores de la proteasa tras analizar detenidamente ajustes posológicos de
rosuvastatina basados en el aumento esperado de la exposición a la rosuvastatina (ver Secciones 4.2, 4.4 y 4.5 Tabla). La combinación no es
adecuada para la terapia inicial. La iniciación del tratamiento o el ajuste de la dosis, si es necesario, solo debe realizarse con los monocompo-
nentes y tras fijar las dosis adecuadas es posible el cambio a la combinación de dosis fijas de la dosis adecuada. Inhibidores de proteínas
transportadoras: la rosuvastatina es un sustrato de ciertas proteínas transportadoras, incluyendo el transportador de captación hepática OA-
TP1B1 y el transportador de eflujo BCRP. La administración concomitante de Twicor con inhibidores de estas proteínas transportadoras puede
provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de rosuvastatina y aumentar el riesgo de miopatía (ver Secciones 4.2, 4.4 y 4.5 Ta-
bla). Gemfibrozilo y otros medicamentos reductores del colesterol: la administración concomitante de rosuvastatina y gemfibrozilo duplicó la
Cmax y el AUC de la rosuvastatina (ver sección 4.4). La administración concomitante con gemfibrozilo aumentó modestamente las concentra-
ciones totales de ezetimiba (aproximadamente 1,7 veces). De acuerdo con los resultados de los estudios de interacción específica no se es-
pera ninguna interacción farmacocinética significativa entre rosuvastatina y fenofibrato, sin embargo, sí podría darse una interacción farmaco-
dinámica. La administración concomitante con fenofibrato aumentó modestamente las concentraciones totales de ezetimiba
(aproximadamente 1,5 veces). Fenofibrato y otros fibratos aumentan el riesgo de miopatía cuando se administran de forma concomitante con
inhibidores de la HMG-CoA reductasa, probablemente debido a que pueden provocar miopatía cuando se administran solos. En pacientes que
están recibiendo fenofibrato y ezetimiba, los médicos deben conocer el posible riesgo de colelitiasis y enfermedad de la vesícula biliar (ver
secciones 4.4 y 4.8). Si se sospecha colelitiasis en un paciente que está recibiendo ezetimiba y fenofibrato, están indicadas exploraciones de
la vesícula biliar y este tratamiento deberá interrumpirse (ver sección 4.8). No se ha estudiado la coadministración de ezetimiba con otros fi-
bratos. Los fibratos pueden incrementar la excreción del colesterol a la bilis y producir colelitiasis. En estudios en animales, algunas veces
ezetimiba aumentó el colesterol en la vesícula biliar pero no en todas las especies (ver sección 5.3). No puede excluirse un riesgo litogénico
asociado con el uso terapéutico de ezetimiba. Ácido fusídico: el riesgo de miopatía incluyendo rabdomiólisis se puede ver aumentada por la
administración de forma concomitante de ácido fusídico sistémico con estatinas. El mecanismo de esta interacción (ya sea farmacodinámico
o farmacocinético, o ambos) aún se desconoce. Se han producido notificaciones de rabdomiólisis (incluyendo algunas muertes) en pacientes
que recibían esta combinación. Si el tratamiento con ácido fusídico sistémico es necesario, el tratamiento con rosuvastatina se debe interrum-
pir durante el tratamiento con ácido fusídico. Ver también sección 4.4. Otras interacciones: Antiácidos: la administración concomitante de ro-
suvastatina con una suspensión antiácida a base de hidróxido de aluminio y magnesio, originó una disminución de la concentración plasmá-
tica de la rosuvastatina de 50% aproximadamente. Este efecto se vio mitigado cuando se administró el antiácido 2 horas después de la
administración de rosuvastatina. No se ha establecido la importancia clínica de esta interacción. La administración simultánea de antiácidos
redujo la tasa de absorción de ezetimiba, pero no tuvo efecto sobre su biodisponibilidad. Esta reducción de la tasa de absorción no se consi-
deró clínicamente relevante. Eritromicina: el uso concomitante de rosuvastatina y eritromicina originó una disminución del 20% del AUC0-t y
una disminución del 30% de la Cmax de la rosuvastatina. Esta interacción puede estar causada por un incremento en la motilidad intestinal
provocada por la eritromicina. Enzimas del citocromo P450: los resultados de los estudios in vitro e in vivo muestran que la rosuvastatina no
es ni un inhibidor ni un inductor de las isoenzimas del citocromo P450. Además, la rosuvastatina es un sustrato con poca afinidad para estas
isoenzimas. Por lo tanto, no se esperan interacciones medicamentosas debidas al metabolismo mediado por el citocromo P450. No se han
observado interacciones clínicamente importantes entre la rosuvastatina y el fluconazol (un inhibidor CYP2C9 y CYP3A4) ni el ketoconazol (un
inhibidor de CYP2A6 y CYP3A4). En los estudios preclínicos se ha demostrado que ezetimiba no induce las enzimas metabolizadoras de fár-
macos del sistema del citocromo P450. No se han observado interacciones farmacocinéticas clínicamente importantes entre ezetimiba y fár-
macos metabolizados por las isoenzimas 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 y 3A4 del citocromo P450 o por la N-acetiltransferasa. Antagonistas de la vita-
mina K: como con otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, el inicio del tratamiento o la escalada de la dosis con rosuvastatina en
pacientes tratados de forma concomitante con antagonistas de la vitamina K (p.ej. warfarina u otros anticoagulantes cumarínicos) puede dar
lugar a incrementos del Índice Normalizado Internacional (INR). La interrupción del tratamiento o la disminución de la dosis de rosuvastatina
pueden resultar en una disminución del INR. En tales casos, es recomendable llevar a cabo una monitorización adecuada del INR. La adminis-
tración concomitante de ezetimiba (10 mg una vez al día) no tuvo un efecto significativo sobre la biodisponibilidad de warfarina y el tiempo de
protrombina en un estudio en doce varones adultos sanos. Sin embargo, se han recibido notificaciones después de la comercialización de
aumento del cociente internacional normalizado (INR) en pacientes que tomaron ezetimiba con warfarina o fluindiona. Si se añade Twicor a
warfarina, a otro anticoagulante cumarínico, o a fluindiona, el INR debe ser vigilado apropiadamente (ver sección 4.4). Anticonceptivos orales/
terapia hormonal sustitutiva (THS): la administración conjunta de rosuvastatina y un anticonceptivo oral originó un incremento del AUC de eti-
nilestradiol y norgestrel del 26% y 34%, respectivamente. Deben tenerse en cuenta estos aumentos de los niveles plasmáticos a la hora de
establecer la dosis del anticonceptivo oral. No hay datos farmacocinéticos disponibles de pacientes con tratamiento concomitante de rosu-
vastatina y THS y, por lo tanto, no se puede descartar un efecto similar. Sin embargo, durante los ensayos clínicos, esta combinación fue
empleada ampliamente por mujeres y fue bien tolerada. En estudios de interacción clínica, ezetimiba no tuvo efecto sobre la farmacocinética
de anticonceptivos orales (etinilestradiol y levonorgestrel). Colestiramina: La administración simultánea de colestiramina redujo el valor medio
del área bajo la curva (AUC) de ezetimiba total (ezetimiba + ezetimiba glucurónido) aproximadamente un 55 %. Es posible que el incremento
en la reducción del colesterol-lipoproteína de baja densidad (C-LDL) que se produciría al añadir ezetimiba a colestiramina, disminuya como
consecuencia de esta interacción (ver sección 4.2). Estatinas: No se observaron interacciones farmacocinéticas clínicamente importantes
cuando ezetimiba se administró junto con atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina o rosuvastatina. Otros medica-
mentos: De acuerdo a los resultados de estudios específicos de interacción no se esperan interacciones importantes entre rosuvastatina y
digoxina. En estudios de interacción clínica, ezetimiba no tuvo efecto sobre la farmacocinética de dapsona, dextrometorfano, digoxina, glipi-
zida, tolbutamida o midazolam en su administración concomitante. Cimetidina no afectó la biodisponibilidad de ezetimiba cuando se adminis-
traron concomitantemente. Interacciones que precisan ajustes posológicos de la rosuvastatina (ver también tabla debajo): Cuando sea
necesario administrar rosuvastatina conjuntamente con otros medicamentos conocidos por aumentar la exposición a la rosuvastatina, debe
ajustarse la dosis. Empezar con una dosis de 5 mg de rosuvastatina una vez al día si el aumento esperado de la exposición (AUC) es de apro-
ximadamente el doble o más. La dosis máxima diaria se ajustará de modo que no sea probable que la exposición prevista a la rosuvastatina
sea mayor que la de una dosis diaria de 40 mg de rosuvastatina tomada sin medicamentos que interaccionen, por ejemplo, una dosis de 20
mg de rosuvastatina con gemfibrozilo (aumento de 1,9 veces) y una dosis de 10 mg de rosuvastatina en combinación con atazanavir/ritonavir
(aumento de 3,1 veces) (Tabla 1). La combinación no es adecuada para la terapia inicial. El tratamiento inicial o el ajuste de la dosis, si es ne-
cesario, sólo debe realizarse con los monocomponentes y, después de establecer las dosis adecuadas, es posible el cambio a la combinación
a dosis fija de la resistencia adecuada. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Twicor está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
Las mujeres en edad fértil deben emplear medidas anticonceptivas adecuadas. Embarazo: Rosuvastatina: Debido a que el colesterol y otros
productos de la biosíntesis del colesterol son esenciales para el desarrollo del feto, el riesgo potencial de la inhibición de la HMG-CoA reduc-
tasa sobrepasa las ventajas del tratamiento durante el embarazo. Los estudios en animales proporcionan una evidencia limitada de la toxicidad
reproductiva (ver sección 5.3). Si una paciente queda embarazada durante el tratamiento con Twicor, debe interrumpirse el tratamiento inme-
diatamente. Ezetimiba: No se dispone de datos clínicos sobre el uso de ezetimiba durante el embarazo. Los estudios en animales sobre el uso
de ezetimiba en monoterapia no han demostrado efectos lesivos directos o indirectos sobre el embarazo, el desarrollo embrio-fetal, el na-
cimiento o el desarrollo posnatal (ver sección 5.3). Lactancia: Rosuvastatina: La rosuvastatina se excreta en la leche de ratas. No existen datos
respecto a la excreción en la leche humana (ver sección 4.3). Ezetimiba: Los estudios en ratas han demostrado que ezetimiba se excreta en la
leche materna. Se desconoce si ezetimiba se elimina en la leche materna. Fertilidad: No hay ensayos clínicos disponibles sobre los efectos de
ezetimiba sobre la fertilidad en humanos. Ezetimiba no tuvo efecto sobre la fertilidad de ratas macho y hembra (ver sección 5.3). 4.7 Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de Twicor sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula
o insignificante. No se han llevado a cabo estudios para determinar el efecto de rosuvastatina y/o ezetimiba sobre la capacidad de conducir o
utilizar máquinas. Sin embargo, cuando se conduzcan vehículos o se utilice maquinaria, debe tenerse en cuenta la posibilidad de mareos du-
rante el tratamiento. 4.8 Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas observadas con rosuvastatina son
generalmente de carácter leve y transitorio. En ensayos clínicos controlados menos del 4% de los pacientes tratados con rosuvastatina
abandonaron el estudio debido a las reacciones adversas. En ensayos clínicos de hasta 112 semanas de duración, se administró 10 mg de
ezetimiba al día en monoterapia a 2.396 pacientes, con una estatina a 11.308 pacientes o con fenofibrato a 185 pacientes. Las reacciones
adversas fueron por lo general leves y pasajeras. La incidencia global de reacciones adversas fue similar entre ezetimiba y placebo. Del mismo
modo, la tasa de abandonos por acontecimientos adversos fue también comparable entre ezetimiba y placebo. Según los datos disponibles,
en los ensayos clínicos se trataron 1.200 pacientes con una combinación de rosuvastatina y ezetimiba. Como se ha notificado en la bibliogra-
fía publicada, los acontecimientos adversos más frecuentes relativos al tratamiento combinado de rosuvastatina y ezetimiba en los pacientes
hipercolesterolémicos son aumento de las transaminasas hepáticas, problemas gastrointestinales y dolor muscular. Son reacciones adversas
conocidas de los principios activos. no se puede descartar una interacción farmacodinámica entre la rosuvastatina y la ezetimiba, en cuanto a
efectos adversos (ver sección 5.2). Tabla de reacciones adversas (Tabla 2): Las reacciones adversas se han clasificado en función de su fre-
cuencia según la convención: Frecuentes (≥1/100 a <1/10); Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); Raros (≥1/10.000 a <1/1.000); Muy raros
(<1/10.000); Frecuencia no conocida (no puede Tabla 1. Efecto de los medicamentos administrados conjuntamente sobre la exposición a la rosuvastatina
estimarse a partir de los datos disponibles). (AUC; en orden decreciente de magnitud ) en los ensayos clínicos publicados.
Como con otros inhibidores de la HMG-CoA re- Variación del
ductasa, la incidencia de reacciones adversas al Posología del medicamento con el que interacciona Posología de la rosu-
AUC de rosu-
medicamento tiende a ser dosis-dependiente. vastatina
vastatina *
Efectos renales: se ha observado proteinuria, de- Ciclosporina 75 mg a 200 mg, 2 vez al día, 6 meses 10 mg 1 vez al día, 10 días  7,1 veces
tectada mediante tira reactiva y principalmente de
Atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg 1 vez al día, 8 días 10 mg, dosis única  3,1 veces
origen tubular, en pacientes tratados con rosu-
vastatina. Se observaron cambios en la proteinu- Simeprevir 150 mg 1 vez al día, 7 días 10 mg, dosis única  2,8 veces
ria desde nada o trazas hasta un resultado ++ o Lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg 2 vez al día, 17 días 20 mg 1 vez al día, 7 días  2,1 veces
superior en <1% de los pacientes en algún mo- Velpatasvir 100 mg, 1 vez al día 10 mg, dosis única  2,7 veces
mento del tratamiento con 10 y 20 mg y aproxi- Ombitasvir 25 mg/paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg una vez 5 mg, dosis única
 2,6 veces
madamente en el 3% de los pacientes tratados al día/dasabuvir 400 mg 2 veces al día, 14 días
con 40 mg. Con la dosis de 20 mg se observó un Grazoprevir 200 mg/elbasvir 50 mg una vez al día, 11 días 10 mg, dosis única  2,3 veces
menor incremento en el cambio desde nada o Glecaprevir 400 mg/pibrentasvir 120 mg una vez al día, 7 días 5 mg, una vez al día, 7 días  2,2 veces
trazas a +. En la mayoría de los casos, la proteinu- Clopidogrel 300 mg de carga, seguidos de 75 mg a las 24 horas 20 mg, dosis única  2 veces
ria disminuye o desaparece de forma espontánea Gemfibrozilo 600 mg 2 vez al día, 7 días 80 mg, dosis única  1,9 veces
al continuar con el tratamiento. Hasta la fecha, en
el análisis de los datos de los ensayos clínicos y Eltrombopag 75 mg 1 vez al día, 5 días 10 mg, dosis única  1,6 veces
de la experiencia posterior a la comercialización Darunavir 600 mg/ritonavir 100 mg 2 vez al día, 7 días 10 mg 1 vez al día, 7 días  1,5 veces
no se ha identificado una asociación causal entre Tipranavir 500 mg/ritonavir 200 mg 2 vez al día, 11 días 10 mg, dosis única  1,4 veces
la proteinuria y la nefropatía aguda o progresiva. Dronedarona 400 mg 2 vez al día No disponible  1,4 veces
Se ha observado hematuria en pacientes tratados Itraconazol 200 mg 1 vez al día, 5 días 10 mg, dosis única  1,4 veces **
con rosuvastatina y los datos clínicos muestran Fosamprenavir 700 mg/ritonavir 100 mg 2 vez al día, 8 días 10 mg, dosis única 
que la frecuencia de aparición es baja. Efectos Aleglitazar 0.3 mg, 7 días 40 mg, 7 días 
sobre el músculo esquelético: se han registrado Silimarina 140 mg 3 vez al día, 5 días 10 mg, dosis única 
efectos sobre el músculo esquelético, por ej.
Fenofibrato 67 mg 3 vez al día, 7 días 10 mg, 7 días 
mialgia, miopatía (incluyendo miositis) y, muy ra-
ramente, rabdomiólisis con o sin fallo renal agudo Rifampicina 450 mg 1 vez al día, 7 días 20 mg, dosis única 
con todas las dosis, en pacientes tratados con Ketoconazol 200 mg 2 veces al día, 7 días 80 mg, dosis única 
todas las dosis de rosuvastatina y especialmente Fluconazol 200 mg 1 vez al día, 11 días 80 mg, dosis única 
con dosis superiores a 20 mg. Se ha observado Eritromicina 500 mg 4 veces al día, 7 días 80 mg, dosis única  20%
un incremento dosis-dependiente de los niveles Baicalina 50 mg 3 veces al día, 14 días 20 mg, dosis única  47%
de CK en pacientes tratados con rosuvastatina, Regorafenib 160 mg, OD (una vez al día), 14 días 5 mg dosis única  3,8 veces
siendo la mayoría de los casos leves, asintomáti- *Los datos que se presentan como una variación de x veces representan una relación simple entre la administración
cos y transitorios. Si los niveles de CK son eleva- conjunta y la rosuvastatina en monoterapia. Los datos que se presentan como % de variación representan el %
dos (>5xLSN), se deberá interrumpir el tratamien- de diferencia respecto a la rosuvastatina en monoterapia. El aumento se indica como “”, sin cambios como “
to (ver sección 4.4). Efectos hepáticos: como con ”, disminución como “”.
otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, se
ha observado un incremento dosis-dependiente **Se han realizado varios estudios de interacción con diferentes posologías de rosuvastatina, la tabla muestra la
de las transaminasas en un reducido número de relación más significativa.
pacientes tratados con rosuvastatina; la mayoría La combinación no es adecuada para la terapia inicial. El tratamiento inicial o el ajuste de la dosis, si es necesario,
de los casos fueron leves, asintomáticos y transi- sólo debe realizarse con los monocomponentes y, después de establecer las dosis adecuadas, es posible el cam-
torios. Las siguientes reacciones adversas han bio a la combinación a dosis fija de la resistencia adecuada.
sido registradas con algunas estatinas: • Disfun-
ción sexual • Casos excepcionales de enfermedad pulmonar intersticial, especialmente en tratamientos a largo plazo (ver sección 4.4) La fre-
cuencia de notificaciones de rabdomiólisis, acontecimientos renales graves y acontecimientos hepáticos graves (que consisten principalmen-
te en el aumento de las transaminasas hepáticas) es mayor con la dosis de 40 mg. Valores de laboratorio: En ensayos clínicos controlados en
monoterapia, la incidencia de elevaciones clínicamente relevantes de transaminasas séricas (ALT y/o AST ≥3 x LSN, consecutivas) fue similar
con ezetimiba (0,5 %) y con placebo (0,3 %). En ensayos clínicos de coadministración, la incidencia en los pacientes tratados con ezetimiba
junto con una estatina fue del 1,3% y del 0,4% en los pacientes tratados con una estatina sola. Estas elevaciones fueron generalmente asin-
tomáticas, no se asociaron a colestasis y revirtieron tras suspender el tratamiento o a pesar de continuar con el mismo (ver sección 4.4.) En
ensayos clínicos, se comunicaron valores de CPK > 10 x LSN en 4 de 1.674 (0,2 %) pacientes a los que se les administró ezetimiba sola
frente a 1 de 786 (0,1 %) pacientes a los que se les administró placebo y de 1 de 917 (0,1 %) pacientes a los que se les administró ezetimiba
y una estatina frente a 4 de 929 (0,4 %) pacientes a los que se les administró una estatina sola. No hubo exceso de miopatía o rabdomiólisis
asociado a ezetimiba en comparación con el grupo control correspondiente (placebo o estatina sola) (ver sección 4.4). Población pediátrica:
La seguridad y eficacia de Twicor en niños menores de 18 años de edad no se ha establecido (ver sección 5.1). Rosuvastatina: En un ensayo
clínico de 52 semanas de duración de tratamiento, realizado en niños y adolescentes, se observó un incremento en los niveles de creatina
kinasa >10xLSN y aumento de los síntomas musculares después del ejercicio o actividad física, con mayor frecuencia en comparación con los
datos de seguridad observados en los ensayos clínicos en adultos. En otros aspectos, el perfil de seguridad de la rosuvastatina fue similar en
niños y adolescentes en comparación con adultos. Ezetimiba: Pacientes pediátricos (entre 6 y 17 años de edad): En un estudio incluyendo
pacientes pediátricos (de 6 a 10 años de edad) con hipercolesterolemia familiar heterocigota o hipercolesterolemia no familiar (n=138), se ob-
servaron elevaciones de ALT y/o AST (≥ 3 x LSN, consecutivas) en el 1,1% (1 paciente) de los pacientes tratados con ezetimiba en compara-
ción con el 0% en el grupo placebo. No hubo elevaciones de la CPK (≥ 10 x LSN). No se notificaron casos de miopatía. En un estudio distinto
realizado en pacientes adolescentes (entre 10 y 17 años edad) con hipercolesterolemia familiar heterocigota (n=248), se observaron elevacio-
nes de la ALT y/o AST (≥ 3 x LSN, consecutivas) en el 3% (4 pacientes) en el grupo que tomaba ezetimiba/simvastatina en comparación con
el 2% (2 pacientes) en el grupo que tomaba simvastatina sola; estas cifras fueron respectivamente 2% (2 pacientes) y 0% para la elevación de
la CPK (≥ 10 x LSN). No se notificaron casos de miopatía. Estos estudios no eran adecuados para la comparación de reacciones adversas
raras. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras
su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanita-
rios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano:
https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis: No hay datos publicados sobre sobredosis con rosuvastatina. No existe un tratamiento específi-
co en caso de sobredosis con rosuvastatina. En ensayos clínicos, la administración de ezetimiba a 15 sujetos sanos a dosis de 50 mg/día
durante 14 días, o 40 mg/día a 18 pacientes con hipercolesterolemia primaria durante 56 días, fue generalmente bien tolerada. En animales,
no se observó toxicidad tras dosis orales únicas de 5.000 mg/kg de ezetimiba en la rata y el ratón y dosis de 3.000 mg/kg en el perro. Se han
comunicado unos pocos casos de sobredosis con ezetimiba: la mayoría no se han asociado con experiencias adversas. Las experiencias
Tabla 2. Tabla de reacciones adversas
Frecuencia no
Clasificación órgano sistema Frecuentes Poco frecuentes Raros Muy raros
conocida
Trastornos de la sangre y el sistema
Trombocitopenia 2 Trombocitopenia 5
linfático
hipersensibilidad
(incluyendo
reacciones de hipersensibilidad,
Trastornos del sistema inmunológico erupción cutánea,
incluyendo angioedema 2
urticaria, anafilaxis y
angioedema)5
Trastornos endocrinos diabetes mellitus1,2
Trastornos del metabolismo y de
disminución del apetito 3
la nutrición
Trastornos psiquiátricos depresión 2,5
neuropatía periférica 2,
Alteraciones del sueño
polineuropatía2, pérdida
Trastornos del sistema nervioso cefalea2,4, mareos2 parestesia4 (incluyendo insomnio
de memoria2
y pesadillas) 2, mareo5;
parestesia5
Trastornos vasculares sofocos 3; hipertensión3
Trastornos respiratorios, torácicos y
tos3 tos2, disnea2,5
mediastínicos
estreñimiento2, náusea2, dispepsia3; reflujo gastroesofágico
pancreatitis2 diarrea2, pancreatitis5;
Trastornos gastrointestinales dolor abdominal2,3, diarrea3, 3; naúsea3, sequedad de boca4;
estreñimiento5
flatulencia3 gastritis
aumento de las transaminasas icteria2, hepatitis2 hepatitis5, colelitiasis5,
Trastornos hepatobiliares
hepáticas2 colecistitis5
síndrome de Stevens-
Trastornos de la piel y del tejido
prurito2,4, exantema2,4, urticaria2,4 Johnson 2, eritema
subcutáneo
multiforme 5
miopatía necrotizante
inmunomediada 2,
alteraciones en los
artralgia3; espasmos musculares
tendones, a veces
Trastornos musculoesqueléticos y mialgia2,4 3
; dolor en el cuello3; dolor de miopatía (incluida miositis)2,
artralgia2 agravadas por
del tejido conjuntivo espalda4; debilidad muscular4; rabdomiólisis2
rotura 2, artralgia5,
dolor en las extremidades4
mialgia5; miopatía/
rabdomiolisis5 (ver
sección 4.4)
Trastornos renales y urinarios hematuria2
Trastornos del aparato reproductor
ginecomastia2
y de la mama
Trastornos generales y alteraciones dolor en el pecho3, dolor 3,
astenia2, fatiga3 edema2, astenia5
en el lugar de administración astenia4; edema periferico4
aumento de la ALT y/o AST ; 3
aumento de la CPK en sangre3;

aumento de la ALT
Exploraciones complementarias aumento de la gamma-
y/o AST 4
glutamiltransferasa 3; análisis de
función hepática anormal 3
1
La frecuencia dependerá de la presencia o ausencia de factores de riesgo (glucemia en ayunas ≥ 5,6 mmol/l, IMC >30 kg/m2, triglicéridos elevados, historia de hipertensión) – para rosuvastatina
2
Perfil de reacciones adversas para la rosuvastatina basado en los datos de los estudios clínicos y una amplia experiencia posterior a la comercialización. 3 La ezetimiba en monoterapia. Se
observaron reacciones adversas en los pacientes tratados con ezetimiba (N = 2.396) y una mayor incidencia que en los tratados con el placebo (N = 1.159). 4 La ezetimiba coadministrada con
una estatina. Se observaron reacciones adversas en los pacientes que recibieron ezetimiba coadministrada con una estatina (N = 11.308) y una mayor incidencia que con la estatina administrada
como monoterapia (N = 9.361). 5 Reacciones adversas adicionales de ezetimiba notificadas en la experiencia posterior a la comercialización. Dado que estas experiencias adversas se han
identificado a partir de informes espontáneos, se desconocen sus verdaderas frecuencias y no es posible estimarlas.
adversas comunicadas no han sido graves. Si se produce una sobredosis, debe tratarse al paciente sintomáticamente e instaurar medidas de
soporte, según sea necesario. Deben monitorizarse la función hepática y los niveles de CK. No es probable que la hemodiálisis proporcione
algún beneficio. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Consultar ficha técnica completa en el Centro de Información online de Medicamen-
tos de la AEMPS – CIMA, a través del siguiente link https://www.aemps.gob.es/ 6 . DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes:
Rosuvastatina - Núcleo: Almidón pregelatinizado (maíz), Celulosa microcristalina (E-460), Meglumina, Fosfato de hidrógeno dihidrato de calcio
(E-341), Crospovidona (E-1202), Sílice coloidal anhidra (E-551), Estearil fumarato de sodio. Ezetimiba - Núcleo: Manitol (E-421), Butilhidroxia-
nisol (E-320), Laurilsulfato sódico (E-487), Croscarmelosa sódica (E-468), Povidona (K - 30) (E-1201), Óxido de hierro rojo (E-172), Estearato de
magnesio (E-470 b), Estearil fumarato de sodio. Recubrimiento: Hipromelosa (E-464), Dióxido de titanio (E-171), Macrogol 4000, Óxido de
hierro rojo (E-172). 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 30 meses. 6.4 Precauciones especiales de conservación:
Conservar en el envase original para protegerlo de la luz y la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Envases blísteres de OPA/Al/
PVC-Al. Envases de 10, 30, 60, 90 comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de
envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los
materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
COMERCIALIZACIÓN. Mylan IRE Healthcare Limited. Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublín 13. Irlanda. 8. NÚME-
RO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 82426. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTO-
RIZACIÓN. Diciembre 2017. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Septiembre 2018. 11. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Y REM-
BOLSO. Medicamento sujeto a prescripción médica. Financiable por el Sistema Nacional de Salud. 12. PRESENTACIÓN, CÓDIGO
NACIONAL Y PRECIO. TWICOR 10 mg/10 mg comprimidos recubiertos con película, 30 comprimidos (OPA/Al/PVC-Al). CN: 719044.8. PVP
IVA: 37,90 euros. CONSULTAR LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. TWICORCOM02
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Secalip 145 mg, comprimidos recubiertos con película. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y
CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene 145,0 mg de fenofibrato en nanopartículas. Excipientes con efecto conocido:
cada comprimido contiene: 132,00 mg de lactosa monohidrato, 145,00 mg de sacarosa y 0,50 mg de lecitina de soja. Para
consultar la lista completa de excipientes ver Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos recubiertos con película, de color blanco, oblongo,
con una cara grabada con “145” y la otra con el logotipo “Fournier”. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Secalip 145 mg está indicado como
complemento de la dieta y otro tratamiento no farmacológico (como ejercicio, pérdida de peso) para lo siguiente: Tratamiento de hipertrigliceridemia grave con o
sin colesterol HDL bajo. Hiperlipidemia mixta cuando las estatinas están contraindicadas o no se toleran. Hiperlipidemia mixta en pacientes de elevado riesgo
cardiovascular además de una estatina cuando los triglicéridos y el colesterol HDL no se controlan debidamente. Posología y forma de administración: Se
deben continuar las medidas dietéticas iniciadas antes del tratamiento. La respuesta terapéutica se comprobará mediante la determinación de los valores lipídicos
séricos. En caso de no alcanzar una respuesta adecuada después de varios meses de tratamiento (por ejemplo 3 meses), deben de ser previstas medidas
terapéuticas complementarias o diferentes. Posología: Adultos: La dosis recomendada es de un comprimido de 145 mg de fenofibrato una vez al día. Los
pacientes que toman actualmente una cápsula de 200 mg o un comprimido de 160 mg pueden cambiar a un comprimido de 145 mg de fenofibrato sin que sea
necesario ajuste de dosis. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años): No es necesario ajustar la dosis. Se recomienda la dosis habitual,
excepto para la disminución de la función renal con una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml / min / 1.73 (ver Pacientes con insuficiencia renal). Pacientes
con insuficiencia renal: Fenofibrato no debe utilizarse si existe insuficiencia renal grave, definida como eGFR <30 ml / min por 1.73 m2. Si la eGFR está entre 30 y
59 mL / min por 1.73 m2, la dosis de fenofibrato no debe exceder 100 mg estándar o 67 mg micronizada una vez al día. Si, durante el seguimiento, el eGFR
disminuye de forma persistente a <30 ml / min por 1,73 m2, fenofibrato se debe suspender. Insuficiencia hepática: Debido a la ausencia de datos no se recomienda
el uso de Secalip 145 mg en pacientes con insuficiencia hepática. Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de fenofibrato en niños y
adolescentes menores de 18 años. No hay datos disponibles. Por lo tanto el uso de fenofibrato no está recomendado en pacientes pediátricos menores de 18
años. Forma de administración: El comprimido recubierto puede tomarse a cualquier hora del día, con o sin alimentos. Tomar el comprimido entero sin masticar
con un vaso de agua. Contraindicaciones: Insuficiencia hepática (incluida cirrosis biliar y una anormalidad de la función hepática inexplicable persistente).
Enfermedad de la vesícula biliar conocida. Insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada < 30 mL/min/1.73 m2). Pancreatitis aguda o crónica, con
la excepción de pancreatitis aguda debida a hipertrigliceridemia grave. Reacciones conocidas de fotosensibilidad o fototoxicidad durante el tratamiento con
fibratos o ketoprofeno. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes listados en “Lista de excipientes”. Además, Secalip 145 mg no debe
utilizarse en caso de alergia al cacahuete, al aceite de cacahuete, a la lecitina de soja o productos relacionados, debido al riesgo de reacciones de hipersensibilidad.
Advertencias y precauciones especiales de empleo: Causas secundarias de hiperlipidemia: Las hipercolesterolemias secundarias causadas por diabetes
mellitus de tipo 2 no controlada, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, disproteinemia, trastorno obstructivo hepático o alcoholismo, deben ser adecuadamente
tratadas antes de considerar el tratamiento con fenofibrato. Se pueden observar hipercolesterolemias secundarias relacionadas al tratamiento farmacológico con
diuréticos, ß-bloqueantes, estrógenos, progestágenos, anticonceptivos orales combinados, inmunosupresores e inhibidores de la proteasa. En estos casos es
preciso determinar si su hiperlipidemia es primaria o secundaria (los eventuales altos niveles lipídicos pueden ser causados por estos medicamentos). Función
hepática: Al igual que con otros hipolipemiantes, se han observado aumentos de transaminasas en algunos pacientes. En la mayoría de los casos, estos aumentos
fueron transitorios, leves y asintomáticos. Se recomienda, sin embargo, un control sistemático de las transaminasas cada 3 meses, durante los 12 primeros meses
de tratamiento y a partir de entonces periódicamente. Deberá prestarse especial atención a aquellos pacientes que desarrollen un aumento de transaminasas, y
se suspenderá el tratamiento en caso de que los niveles de las ASAT (SGOT) y ALAT (SGPT) superen el triple del límite superior del valor normal. Si se producen
síntomas indicativos de hepatitis (p.e. ictericia, prurito), y el diagnóstico es confirmado por las pruebas de laboratorio, se debe interrumpir el tratamiento con
fenofibrato. Páncreas: Se ha observado la aparición de pancreatitis en pacientes en tratamiento con fenofibrato (ver Contraindicaciones y Reacciones adversas).
Este acontecimiento puede ser el resultado de una falta de eficacia en pacientes con una hipertrigliceridemia grave, de un efecto directo del fármaco, o de un
fenómeno secundario en el cual interviene la formación de cálculos biliares o sedimentos con obstrucción del conducto biliar común. Músculo: Se han notificado
casos de toxicidad muscular, incluyendo raramente casos de rabdomiolisis, en pacientes en tratamiento con fibratos y otros hipolipemiantes, con o sin
insuficiencia renal. La incidencia de estos trastornos aumenta en caso de hipoalbuminemia e insuficiencia renal previa. El riesgo de desarrollar rabdomiolisis puede
aumentar en pacientes predispuestos a miopatias y/o rabdomiolisis, incluyendo a mayores de 70 años, historial personal o familiar de trastornos musculares
hereditarios, insuficiencia renal, hipotiroidismo y a los que ingieren grandes cantidades de alcohol. Deberá tenerse especial precaución con estos pacientes y
sopesar cuidadosamente la relación entre los posibles beneficios y los riesgos de la terapia con fenofibrato. Se sospechará toxicidad muscular en pacientes que
presenten mialgia difusa, miositis, calambres, debilidad muscular y/o elevaciones marcadas de CPK (superiores a 5 veces el valor normal). En tales casos, se
suspenderá el tratamiento con fenofibrato. El riesgo de toxicidad muscular puede aumentar cuando el medicamento se administra en asociación con otros fibratos
o con inhibidores de la HMG-CoA reductasa, especialmente en caso de existir trastornos musculares anteriores. En consecuencia, la co-prescripción de
fenofibrato con inhibidores de la HMG-CoA reductasa y otros fibratos debe reservarse a aquellos pacientes que presenten una grave dislipidemia asociada a un
alto riesgo cardiovascular, pero sin antecedentes de afecciones musculares y con un control estricto de la toxicidad muscular potencial. Función renal: Secalip
está contraindicado en insuficiencia renal grave (ver Contraindicaciones). Secalip debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal de leve a
moderada. La dosis debe ser ajustada en pacientes cuya tasa de filtración glomerular estimada es de 30 a 59 mL / min / 1,73 m2 (ver Posología y forma de
administración).Se han notificado aumentos reversibles de creatinina sérica en pacientes que recibieron monoterapia con fenofibrato o coadministrados con
estatinas. Las elevaciones de la creatinina sérica fueron generalmente estables a lo largo del tiempo sin evidencia de un aumento continuo de creatinina sérica
con terapia a largo plazo y tendieron a regresar al estado basal tras suspender el tratamiento. Durante los ensayos clínicos, el 10% de los pacientes presentaron
un aumento de creatinina desde el estado basal superior a 30 μmol / L con fenofibrato y simvastatina co-administrados versus 4,4% con monoterapia con
estatinas. 0,3% de los pacientes que recibieron coadministración tuvieron aumentos clínicamente relevantes de creatinina a valores> 200 μmol / L. El tratamiento
debe ser interrumpido cuando el nivel de creatinina es 50% por encima del límite superior de la normalidad. Se recomienda que creatinina se mida durante los 3
primeros meses después del inicio del tratamiento y posteriormente de forma periódica. Excipientes: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con
intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o
galactosa no deben tomar este medicamento. Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de
glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Los pacientes alérgicos a la lecitina de soja y sus derivados no
deben tomar Secalip 145 mg comprimidos, ya que aumentaría el riesgo de reacciones de hipersensibilidad (ver Contraindicaciones). Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción: Anticoagulantes orales: El fenofibrato potencia el efecto de los anticoagulantes orales y puede incrementar el
riesgo de hemorragia. Se recomienda reducir en un tercio la dosis de los anticoagulantes al iniciar el tratamiento con fenofibrato e ir ajustando gradualmente la
dosis, si fuese necesario, en función de los controles INR (International Normalised Ratio). Ciclosporina: Se han observado algunos casos graves de deterioro de
la función renal, aunque reversibles, durante el tratamiento concomitante de fenofibrato y ciclosporina. Se controlará pues con especial atención la función renal
de estos pacientes y se suspenderá el tratamiento con fenofibrato en caso de grave alteración de los parámetros biológicos. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
y otros fibratos: El riesgo de toxicidad muscular grave aumenta cuando el fenofibrato es utilizado en asociación con inhibidores de la HMG-CoA reductasa o con
otros fibratos. Esta asociación terapéutica debe utilizarse con precaución y se vigilará atentamente cualquier signo de toxicidad muscular (ver Advertencias y
precauciones especiales de empleo). Glitazonas: Se han comunicado casos de reducción paradójica reversible de colesterol HDL durante la administración
concomitante de fenofibrato y glitazonas. Por lo tanto, se recomienda monitorizar el colesterol HDL si se añade uno de estos tratamientos al otro e interrumpir el
tratamiento si el colesterol HDL es demasiado bajo. Enzimas del P450 citocromo: Estudios in vitro con microsomas de hígado humano indican que tanto el
fenofibrato como el ácido fenofíbrico no son inhibidores del citocromo (CYP) P 450 isoformas CYP3A4, CYP2D6, CYP2E1 o CYP1A2. Son inhibidores con baja
intensidad del CYP2C19 y del CYP2A6, inhibidores con baja a moderada intensidad del CYP2C9 a concentraciones terapéuticas. Los pacientes a los que se
administró conjuntamente fenofibrato y medicamentos con un estrecho índice terapéutico metabolizados por CYP2C19, CYP2A6, y en especial CYP2C9 deberían
controlarse estrechamente y, si fuera necesario, se recomienda ajustar la dosis de estos medicamentos. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No se
dispone de datos sobre el uso del fenofibrato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no demostraron ningún efecto teratogénico. Los efectos
embriotóxicos aparecen a las dosis de toxicidad materna. El riesgo potencial para los humanos no es conocido. Por lo tanto, Secalip 145 mg deberá ser
Lactancia:
Fertilidad: Se
han observado efectos reversibles sobre la fertilidad en animales. No hay datos clínicos sobre la fertilidad por el uso de Secalip. Efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas: Reacciones
adversas:
intestinales. Las siguientes reacciones adversas se han observado durante los ensayos clínicos controlados con placebo (n=2344) y tras comercializacióna con las
frecuencias que se indican a continuación:
Frecuencia no conocida
Muy raras
Frecuentes Poco frecuentes Raras (no puede estimarse
<1/10.000 incluyendo
sistema MedDRA ≥ 1/100, <1/10 ≥ 1/1.000, <1/100 ≥ 1/10.000, <1/1.000 a partir de los datos
casos aislados
disponibles)a
Disminución de hemoglobi-
Trastornos de la sangre y del
na. Disminución del recuento
sistema linfático
de leucocitos
Trastornos del sistema inmu-
Hipersensibilidad
nológico
Trastornos del sistema nervioso Cefalea
Tromboembolismo
(tromboembolismo
Trastornos vasculares
pulmonar, trombosis
venosa profunda)*
Trastornos respiratorios, Enfermedad pulmonar
torácicos y mediastínicos intersticiala
Signos y síntomas
gastrointestinales (dolor
abdominal, náuseas,
Trastornos gastrointestinales Pancreatitis*
vómitos, diarrea,
moderada
Aumento de transami- Ictericia. Complicaciones de
Colelitiasis (ver Adverten-
Trastornos hepatobiliares nasas (ver Advertencias Hepatitis colelitiasisa (ej. colecistitis,
cias y precauciones)
y precauciones) colangitis, cólico biliar)
Reacciones cutáneas graves
(p.e. eritema multiforme,
Hipersensibilidad cutánea
Trastornos de la piel y del Alopecia. Reacciones de síndrome de Stevens-John-
(e.g. rash, prurito,
tejido subcutáneo fotosensibilidad son, necrólisis epidérmica
urticaria)
tóxica)
Trastornos musculares
Trastornos músculo-esqueléti- (p.e. mialgia, miositis,
Rabdomiólisisa
cos y del tejido conjuntivo espasmos y debilidad
muscular)
Trastornos del aparato repro-
Disfunción sexual
ductor y de la mama
Trastornos generales y de
las condiciones del lugar de Fatigaa
administración
Aumento de los niveles
Aumento de creatinina
Exploraciones complementarias de homocisteina en Aumento de urea en sangre
en sangre
sangre**
*En el estudio FIELD, ensayo controlado aleatorio con placebo realizado con 9795 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se observó un aumento de casos de pancreatitis, estadísti-
,031). En el mismo estudio, se observó un aumento
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: . Sobredosis: Solo se han recibido casos
DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: sacarosa, lactosa monohidratada, celulosa microcristalina silicada, crospovidona, hipromelosa, laurilsulfato
de sodio, docusato de sodio, estearato de magnesio. Composición de la película de recubrimiento: alcohol polivinílico, dióxido de titanio (E171), talco, lecitina
de soja, goma de xantán. Incompatibilidades: No procede. Período de validez: 3 años. Precauciones especiales de conservación: Conservar por debajo de
30ºC. Naturaleza y contenido del envase: Plaqueta termoformada tipo blister (PVC/PE/PVDC transparente cerrado mediante complejo de aluminio). Caja con
30 comprimidos. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: La eliminación de medicamentos que no se usan o material de desecho
debe realizarse de acuerdo con las normativas locales. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LACER, S.A. C/.Sardenya, 350 – 08025
Barcelona (España). NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 66.861. FECHA DE LA PRIMERA APROBACIÓN / RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN: Abril 2005 / Noviembre 2014. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Febrero 2017. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Y REEMBOLSO:
Medicamento sujeto a prescripción médica. Tratamiento de larga duración. PRESENTACIÓN Y PVP iva: Secalip 145 mg comprimidos recubiertos con
película, envase con 30 comprimidos, 4,90 €. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. CONSULTE LA FICHA
TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. Versión Septiembre 2019.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Pravafenix 40 mg/160 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y
CUANTITATIVA: Cada cápsula dura contiene 40 mg de pravastatina sódica y 160 mg de fenofibrato. Excipiente(s) con
efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 19 mg de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes, ver “Lista
de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA: Cápsula dura. Cápsulas duras, con un cuerpo de color verde claro y una tapa de color oliva, que
contiene en su interior una masa cerosa de color beige blanquecino y un comprimido. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Pravafenix
está indicado como complemento para dietas y otros tratamientos no farmacológicos (por ejemplo, ejercicio, reducción de peso) para el trata-
miento de la hiperlipidemia mixta en pacientes adultos con un alto riesgo cardiovascular para reducir los triglicéridos y aumentar el nivel de coles-
terol HDL cuando los valores de colesterol LDL se controlan suficientemente cuando reciben tratamiento con pravastatina 40 mg en monoterapia.
Posología y forma de administración: Antes de iniciar el tratamiento con Pravafenix, se deben descartar otras causas secundarias de dislipemia
y prescribir a los pacientes una dieta estándar para reducir el colesterol y los triglicéridos, que deberán seguir durante todo el tratamiento.
Posología: La dosis recomendada es de una cápsula al día. Los pacientes deben mantener las restricciones dietéticas instituidas antes del trata-
miento. La respuesta al tratamiento debe vigilarse mediante la determinación de los valores de lípidos séricos. El tratamiento con Pravafenix
suele ir seguido de una rápida reducción de dichos valores y, si en un plazo de tres meses no ha conseguido una respuesta suficiente, deberá
suspendrse. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años de edad): El tratamiento con Pravafenix debe prescribirse después
de haber evaluado la función renal (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo: Trastornos renales y urinarios). Se dispone de datos
limitados sobre la seguridad de Pravafenix en pacientes mayores de 75 años, por lo que se recomienda administrarlo con precaución. Pacientes
con insuficiencia renal: Pravafenix está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (definida como un aclaramiento de
creatinina < 60 ml/min) (ver Contraindicaciones). No es necesario modificar la posología en pacientes con insuficiencia renal leve. Pacientes con
insuficiencia hepática: Pravafenix no está recomendado en pacientes con insuficiencia hepática moderada y está contraindicado en pacientes con
insuficiencia hepática grave (ver Contraindicaciones). No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve. Población
pediátrica (< 18 años de edad): El uso de Pravafenix en la población pediátrica (< 18 años de edad) no es relevante para la indicación de dislipemia
mixta (ver Contraindicaciones). Forma de administración: Vía oral. La dosis recomendada es de una cápsula diaria en la cena. Dado que con el
estómago vacío se absorbe peor, Pravafenix debe tomarse con alimentos (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en Lista de excipientes. Insuficiencia hepá-
tica grave como cirrosis biliar o hepatopatía activa, con elevaciones persistentes e inexplicables de los resultados obtenidos en las pruebas de
función hepática (incluida la elevación de las transaminasas) más de 3 veces por encima del límite superior de la normalidad (LSN) (ver Advertencias
y precauciones especiales de empleo). Niños y adolescentes (menores de 18 años). Insuficiencia renal moderada o grave (definida como un
aclaramiento estimado de creatinina < 60 ml/min). Reacción fotoalérgica o fototóxica conocida durante el tratamiento con fibratos o ketoprofeno.
Enfermedad de la vesícula biliar (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pancreatitis aguda y crónica, con excepción de la
pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia intensa (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Embarazo y lactancia (ver
Embarazo y lactancia). Antecedentes personales de miopatía o rabdomiólisis con estatinas o fibratos, o elevación confirmada de la creatina fos-
focinasa (CK) más de 5 veces por encima del (LSN) con un tratamiento previo de estatinas (ver Advertencias y precauciones especiales de em-
pleo). Advertencias y precauciones especiales de empleo: Las propiedades farmacocinéticas de Pravafenix no son totalmente idénticas a las
observadas con la administración conjunta de las monoterapias existentes junto con una comida rica en grasas o en condiciones de ayuno. Los
pacientes no deben pasar de la administración conjunta de sendos preparados de fenofibrato y pravastaina a Pravafenix. Trastornos musculoes-
queléticos y del tejido conjuntivo: Al igual que con otros fármacos hipolipemiantes, la pravastatina y el fenofibrato se han asociado a la aparición
de mialgia, miopatía y, muy raramente, rabdomiólisis con o sin insuficiencia renal secundaria. La rabdomiólisis es un trastorno agudo y potencial-
mente mortal de la musculatura esquelética, que puede aparecer en cualquier momento durante el tratamiento y se caracteriza por una destruc-
ción muscular masiva asociada a una elevación importante de la CK (normalmente entre 30 y 40 veces por encima del LSN) que termina produ-
ciendo mioglobinuria. El riesgo de toxicidad muscular aumenta con la administración conjunta de un fibrato y un inhibidor de la
3-hidroxi-3-metil-glutaril-Coenzima A (HMG-CoA) reductasa. En todos los pacientes que presenten síntomas musculares inexplicados, como
dolor o hipersensibilidad, debilidad muscular o calambres musculares, se tiene que considerar la posibilidad de una miopatía y se recomienda
medir los valores de CK (ver más adelante). Por consiguiente, antes de iniciar el tratamiento se debe sopesar con cuidado la relación entre el
beneficio potencial y el riesgo de Pravafenix y vigilar en los pacientes la aparición de signos de toxicidad muscular. Algunos factores de predispo-
sición, como una edad > 70 años, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hipotiroidismo, antecedentes personales de toxicidad muscular con
una estatina o un fibrato, antecedentes personales o familiares de enfermedades musculares hereditarias o abuso de alcohol, pueden aumentar
el riesgo de toxicidad muscular, por lo que en estos pacientes se recomienda medir los valores de CK antes de iniciar el tratamiento combinado
(ver más adelante). No se debe administrar simultáneamente pravastatina con ácido fusídico. Se han notificado casos de rabdomiólisis (con algu-
nos casos de fallecimientos) en pacientes que recibieron esta combinación (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interac-
ción). Se debe interrumpir el tratamiento con estatinas a los pacientes para los que el uso sistémico de ácido fusídico sea imprescindible, durante
todo el periodo de tratamiento con el ácido fusídico. Se debe advertir al paciente que acuda al médico de inmediato si nota algún síntoma de
debilidad, dolor o sensibilidad muscular. El tratamiento con estatinas se podrá reiniciar transcurridos siete días tras la última dosis de ácido fusí-
dico. En casos excepcionales en los que se precise un tratamiento sistémico prolongado con ácido fusídico (p.ej., para el tratamiento de infeccio-
nes graves), únicamente se debe considerar la administración simultánea de pravastatina y ácido fusídico caso por caso y siempre bajo una su-
pervisión médica intensiva. Antes de iniciar el tratamiento: Se deben medir los valores de CK antes del inicio del tratamiento. Los valores basales
de CK obtenidos antes del inicio del tratamiento pueden servir de referencia en el caso de que se produzca posteriormente una elevación duran-
te el tratamiento combinado. Los valores obtenidos de CK deben interpretarse teniendo en cuenta otros factores potenciales que pueden causar
daño muscular transitorio, como ejercicio físico intenso o traumatismo muscular, y la medición de estos valores debe repetirse cuando sea nece-
sario. Si el valor basal de CK está significativamente elevado más de 5 veces por encima del LSN, se tendrá que repetir la medición al cabo de 5-7
días. Si se confirma la elevación, el tratamiento no se podrá instaurar definitivamente (ver Contraindicaciones). Durante el tratamiento: En todos
los pacientes se recomienda realizar controles de rutina de la CK cada 3 meses durante los primeros 12 meses de tratamiento combinado y
posteriormente con la frecuencia que el médico considere oportuna. Se debe pedir a los pacientes que informen a su médico de inmediato si
presentan dolor, hipersensibilidad, debilidad o calambres musculares inexplicados. En estos casos deben medirse los valores de CK. Si se detec-
ta y confirma una marcada elevación de los valores de CK (más de 5 veces el LSN), tendrá que interrumpirse el tratamiento con Pravafenix. Se
debe considerar también la interrupción del tratamiento si los síntomas musculares son intensos y causan un malestar continuo (con independen-
cia de cuáles sean los valores de CK). Si se sospecha una enfermedad muscular hereditaria en estos pacientes, no se recomienda reanudar el
tratamiento con Pravafenix. Se han notificado, en muy raras ocasiones, casos de miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM) durante o des-
pués del tratamiento con algunas estatinas. Clínicamente, la MNIM se caracteriza por debilidad muscular proximal persistente y elevación de la
creatinina kinasa sérica, que persiste a pesar de la suspensión del tratamiento con la estatina. Trastornos hepatobiliares: Al igual que otros pro-
ductos hipolipemiantes, se han observado incrementos moderados de los valores de las transaminasas en algunos pacientes tratados con pra-
vastatina o fenofibrato. En la mayoría de los casos, las transaminasas vuelven a su valor basal sin necesidad de suspender el tratamiento. Se re-
comienda vigilar los valores de transaminasas cada tres meses durante los 12 primeros meses de tratamiento y posteriormente con la frecuencia
que el médico considere necesaria. Los pacientes con elevación de las transaminasas deben recibir una atención especial y suspender el trata-
miento si la elevación de la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) excede en más de 3 veces el LSN y es persisten-
te. Se recomienda precaución cuando se administre Pravafenix a pacientes con antecedentes de hepatopatía o consumo elevado de alcohol.
Pancreatitis: Se han notificado algunos casos de pancreatitis en pacientes tratados con fenofibrato o pravastatina (ver Contraindicaciones). Este
hecho puede deberse a su falta de eficacia en pacientes con hipertrigliceridemia intensa, a un efecto directo del medicamento o a un fenómeno
secundario mediado por la formación de cálculos o sedimentos en los conductos biliares que producen la obstrucción del colédoco. Trastornos
renales y urinarios: Pravafenix está contraindicado en la insuficiencia renal moderada o grave (ver Contraindicaciones). En todos los pacientes se
recomienda evaluar el aclaramiento de creatinina al inicio del tratamiento, cada 3 meses durante los 12 primeros meses de tratamiento combina-
do y posteriormente con la frecuencia que el médico considere necesaria. El tratamiento debe suspenderse si se estima que el aclaramiento de la
creatinina es < 60 ml/min. Neumopatía intersticial: Se han notificado casos excepcionales de neumopatía intersticial con algunas estatinas, espe-
cialmente en tratamientos de larga duración (ver Reacciones adversas). Las manifetaciones iniciales pueden consistir en disnea, tos no producti-
va y deterioro del estado de salud general (fatiga, pérdida de peso y fiebre). Si se sospecha que un paciente presenta neumopatía intersticial, se
debe suspender el tratamiento con Pravafenix. Colelitiasis: El fenofibrato puede aumentar la eliminación de colesterol en la bilis y llegar a producir
una colelitiasis. Si se sospecha la presencia de colelitiasis, habrá que realizar estudios de la vesícula biliar. La administración de Pravafenix debe
interrumpirse si se encuentran cálculos biliares. Episodios venotromboembólicos: En el estudio FIELD se observó un incremento estadísticamen-
te significativo de la incidencia de embolia pulmonar (0,7% en el grupo de placebo frente a 1,1% en el grupo de fenofibrato; p = 0,022) y un incre-
mento estadísticamente no significativo de la incidencia de trombosis venosa profunda (1,0% en el grupo de placebo (48/4.900 pacientes) frente
a 1,4% en el grupo de fenofibrato (67/4.895); p = 0.074). Este riesgo de episodios trombóticos venosos puede deberse a un aumento de la con-
centración de homocisteína, que es un factor de riesgo para la trombosis y otros factores no identificados. La importancia clínica de este hecho
no está clara. Por consiguiente, se recomienda precaución en pacientes con antecedentes de embolia pulmonar. Diabetes mellitus: Algunas evi-
dencias sugieren que las estatinas elevan la glucemia y en algunos pacientes, con elevado riesgo de desarrollar diabetes, pueden originar niveles
de hiperglucemia que requieran cuidados propios de la diabetes. Este riesgo, sin embargo, es en parte contrarrestado por la reducción del riesgo
vascular que se obtiene con las estatinas y, por tanto, no debe haber razón para suprimir el tratamiento. Los pacientes de riesgo (glucemia en
ayunas 5,6 a 6,9 mmol/l, IMC > 30 kg/m2, hipertrigliceridemia e hipertensión) deberán ser monitorizados tanto clínica como bioquímicamente de
acuerdo con las guías clínicas apropiadas. Lactosa: Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de into-
lerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de los lapones o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. Interacción
con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios formales de interacciones con Pravafenix; sin embargo,
el uso simultáneo de los principios activos en pacientes que estaban participando en estudios clínicos no ha producido interacciones inesperadas.
A continuación se presenta la información disponible sobre los principios activos administrados en monoterapia (fenofibrato y pravastatina).
Interacciones con la pravastatina: Colestiramina/colestipol: La administración concomitante redujo en aproximadamente el 40% o el 50% la bio-
disponibilidad de la pravastatina. No se produjo ninguna disminución clínicamente significativa de la biodisponibilidad ni del efecto terapéutico
cuando la pravastatina se administró una hora antes o cuatro horas después que la colestiramina, o un ahora antes que el colestipol. Ciclosporina:
La administración concomitante de pravastatina y ciclosporina multiplica aproximadamente por cuatro la exposición sistémica a pravastatina. En
algunos pacientes, sin embargo, el aumento de dicha exposición puede ser mayor. Se recomienda la vigilancia clínica y bioquímica de los pacien-
tes que reciban esta combinación. Medicamentos metabolizados por el citocromo P450: La pravastatina no es metabolizada en un grado clínica-
mente significativo por el sistema del citocromo P450. Por ello se pueden añadir medicamentos que son metabolizados por el sistema del cito-
cromo P450 o que lo inhiben a un régimen estable de pravastatina sin alterar significativamente la concentración plasmática de esta última, como
ocurre con otras estatinas. La ausencia de una interacción farmacocinética significativa con pravastatina se ha demostrado específicamente para
una serie de medicamentos, sobre todo los que son sustratos o inhibidores de CYP3A4, como diltiazem, verapamilo, itraconazol, ketoconazol,
inhibidores de la proteasa o zumo de pomelo, y los inhibidores de la CYP2C9 (por ejemplo, fluconazol). En uno de los estudios sobre interacciones
con pravastatina y eritromicina, se observó un incremento estadísticamente significativo del área bajo la curva (AUC) (70%) y de la Cmax (121%) en
el grupo de pravastatina. En un estudio similar con claritromicina, se observó un incremento estadísticamente significativo del AUC (110%) y de
la Cmax (127%). Aunque estos cambios fueron pequeños, se recomienda precaución cuando se administre pravastatina en combinación con eri-
tromicina o claritromicina. Ácido fusídico: Una interacción entre la pravastatina y el ácido fusídico puede provocar un aumento del riesgo de rab-
domiólisis. La administración conjunta de ácido fusídico y estatinas podría aumentar el riesgo de miopatías, inclusive rabdomiólisis. La adminis-
tración conjunta de esta combinación puede provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de los dos fármacos. Todavía no se
conoce el mecanismo de esta interacción (si se trata de un mecanismo farmacodinámico o farmacocinético, o ambos). Se han notificado casos
de rabdomiólisis (con algunos casos de fallecimientos) en pacientes que recibieron esta combinación. En el caso de que el tratamiento con ácido
fusídico sea necesario, se debe interrumpir el tratamiento con pravastatina mientras dure el tratamiento con el ácido fusídico. Ver también
Advertencias y precauciones especiales de empleo. Otros medicamentos: En un estudio de interacciones no se observaron diferencias estadís-
ticamente significativas en la biodisponibilidad cuando la pravastatina se administró con ácido acetilsalicílico, antiácidos (administrados una hora
antes que la pravastatina), ácido nicotínico o probucol. Interacciones con fenofibrato: Resinas secuestradoras de ácidos biliares: Las resinas se-
cuestradoras de ácidos biliares reducen con frecuencia la absorción de otros medicamentos y cuando se administran conjuntamente con fenofi-
brato, éste debe tomarse una hora antes, o entre cuatro y seis horas después, para que las resinas no interfieran con la absorción de fenofibrato.
Anticoagulantes orales: El fenofibrato potencia el efecto anticoagulante oral y puede aumentar el riesgo de hemorragia. Se recomienda reducir la
dosis del anticoagulante en casi un tercio al inicio del tratamiento, para luego ajustarla gradualmente en caso necesario de acuerdo con los con-
troles del cociente internacional normalizado (INR). Por tanto, no se recomienda esta combinación. Ciclosporina: Se han notificado algunos casos
graves de insuficiencia renal reversible durante la administración conjunta de fenofibrato y ciclosporina. Por consiguiente, en estos pacientes se
recomienda vigilar estrechamente la función renal e interrumpir el tratamiento con fenofibrato si se produce una alteración significativa de los
parámetros clínicos. Interacción con los alimentos: Pravafenix debe tomarse con las comidas, puesto que los alimentos aumentan la biodisponi-
bilidad del fenofibrato (ver Posología y forma de administración). En todos los ensayos clínicos, los pacientes recibieron instrucciones de tomar
Pravafenix diariamente con la cena y de mantener las restricciones dietéticas instituidas antes del tratamiento. Puesto que los datos disponibles
sobre seguridad y eficacia se basan en la administración con alimentos y con restricciones dietéticas, se recomienda tomar Pravafenix con ali-
mentos (ver Posología y forma de administración). Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Pravafenix: No se dispone de datos sobre el uso
combinado de pravastatina y fenofibrato en mujeres embarazadas. Esta combinación no se ha evaluado en estudios de toxicidad para la repro-
ducción. Se desconoce el riesgo potencial para el ser humano. Por consiguiente, teniendo en cuenta que la pravastatina está contraindicada
durante el embarazo (ver más adelante), Pravafenix también lo está (ver Contraindicaciones). Pravastatina sódica: La pravastatina está contraindi-
cada durante el embarazo y debe administrarse a mujeres en edad fértil solo cuando estas pacientes tengan escasas probabilidades de concebir
y hayan sido informadas de los posibles riesgos. Se recomienda especial precaución en mujeres en edad fértil y siempre debe comprobarse que
hayan entendido correctamente los posibles riesgos que conlleva el tratamiento con pravastatina durante el embarazo. Si una paciente tiene
previsto quedarse o se queda embarazada, debe informar al médico de inmediato y suspender el tratamiento con pravastatina debido al posible
riesgo para el feto. Fenofibrato: No hay datos sobre el uso del fenofibrato en pacientes embarazadas. Los estudios realizados en animales no han
demostrado efectos teratógenos. Se ha demostrado toxicidad fetal con dosis que están dentro del intervalo de la toxicidad materna. Se desco-
noce el riesgo potencial para el ser humano. Lactancia: Pravafenix: No se han realizado estudios de Pravafenix en animales lactantes. Por consi-
guiente, teniendo en cuenta que la pravastatina está contraindicada durante la lactancia, Pravafenix también lo está (ver Contraindicaciones).
Pravastatina sódica: Una pequeña cantidad de pravastatina se excreta en la leche materna humana; por consiguiente, la pravastatina está contra-
indicada durante la lactancia (ver Contraindicaciones). Fenofibrato: El fenofibrato se excreta en la leche de ratas hembra. No existen datos sobre
la excreción del fenofibrato o de sus metabolitos en la leche materna humana. Fertilidad: No se han observado efectos en la fertilidad del fenofi-
brato o de la pravastatina en estudios de toxicidad para la reproducción. No se dispone de datos relativos a la fertilidad con el uso combinado de
fenofibrato y pravastatina. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de Pravafenix sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. No obstante, si es necesario conducir vehículos o utilizar máquinas, hay que tener en cuenta
que se pueden sufrir mareos y alteraciones visuales durante el tratamiento. Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Las reaccio-
nes adversas notificadas con más frecuencia durante el tratamiento con Pravafenix son transaminasas elevadas y trastornos gastrointestinales.
Tabla de reacciones adversas: Más de 1.566 pacientes han recibido Pravafenix en ensayos clínicos. Las reacciones adversas han sido general-
mente leves y transitorias. Las frecuencias de las reacciones adversas se clasifican en el orden siguiente: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥
1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000). Trastornos del sistema inmunoló-
gico: Poco frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: Poco frecuentes: Diabetes mellitus agrava-
da, obesidad. Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes: Alteraciones del sueño como insomnio y pesadillas. Trastornos del sistema nervioso:
Poco frecuentes: Mareo, cefalea, parestesia. Trastornos cardiacos: Poco frecuentes: Palpitaciones. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes:
Distensión abdominal, dolor abdominal, dolor abdominal superior, estreñimiento, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, eructos, flatulencia,
náuseas, molestias abdominales, vómitos. Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: Elevación de las transaminasas. Poco frecuentes: Dolor hepáti-
co, elevación de la gammaglutamil transferasa. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: Prurito, urticaria. Trastornos mus-
culoesqueléticos, del tejido conjuntivo y de los huesos: Poco frecuentes: Artralgia, dolor de espalda, elevación de la creatina fosfocinasa sérica,
espasmos musculares, dolor musculoesquelético, mialgia, dolor en las extremidades. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: Elevación
de la creatinina sérica, disminución del aclaramiento renal de creatinina, aumento del aclaramiento renal de creatinina, insuficiencia renal.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Poco frecuentes: Astenia, cansancio, enfermedad pseudogripal. Exploraciones
complementarias: Poco frecuentes: Elevación del colesterol en sangre, elevación de los triglicéridos en sangre, aumento de las lipoproteínas de
baja densidad, ganancia de peso. Descripción de algunos acontecimientos adversos: Musculoesqueléticos: Rara vez se han notificado elevacio-
nes marcadas y persistentes de la creatina fosfocinasa (CK). En estudios clínicos, la incidencia de elevaciones importantes de la creatina fosfoci-
nasa (CK ≥ 3 veces el LSN, ≤ 5 veces el LSN) fue del 1,92% en los pacientes tratados con Pravafenix. En el 0,38% de los pacientes tratados con
Pravafenix se observaron elevaciones clínicamente relevantes de la creatina fosfocinasa (CK ≥ 5 veces el LSN, ≤ 10 veces el LSN sin síntomas
musculares). En el 0,06% de los pacientes tratados con Pravafenix se observaron elevaciones clínicamente relevantes (CK ≥ 10 veces el LSN sin
síntomas musculares) (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Reacciones hepáticas: Rara vez se han notificado elevaciones
marcadas y persistentes de las transaminasas séricas. En estudios clínicos, la incidencia de elevaciones importantes de las transaminasas séricas
(ALT o AST ≥ 3 veces el LSN, ≤ 5 veces el LSN) fue del 0,83% en los pacientes tratados con Pravafenix. En el 0,38% de los pacientes tratados con
Pravafenix se observaron elevaciones clínicamente relevantes de las transaminasas séricas (AST o ALT ≥ 5 veces el LSN) (ver Advertencias y
precauciones especiales de empleo). Información adicional sobre los principios activos respectivos de la combinación a dosis fijas: Pravafenix
contiene pravastatina y fenofibrato. A continuación se indican otras reacciones adversas relacionadas con otros medicamentos que contienen
pravastatina o fenofibrato y observadas en ensayos clínicos y en la experiencia posterior a la comercialización, y que podrían ocurrir con
Pravafenix. Las categorías de frecuencia se basan en la información de la Ficha Técnica o Resumen de las Características del Producto de la
pravastatina y el fenofibrato disponibles en la UE. Reacciones adversas con fenofibrato: Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Raras:
Aumento de la hemoglobina, disminución del recuento de leucocitos. Trastornos del sistema nervioso: Raras: Cansancio, vértigo. Trastornos
vasculares: Poco frecuentes: Tromboembolia (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda)*. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos:
Frecuencia no conocida: Neumopatía intersticial. Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes: Colelitiasis. Frecuencia no conocida: Ictericia, com-
plicaciones de colelitiasis (p.ej., colecistitis, colangitis, cólico biliar, etc). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Raras: Alopecia, reacciones
de fotosensibilidad. Trastornos musculoesqueléticos, del tejido conjuntivo y de los huesos: Poco frecuentes: Trastornos musculares (p.ej., miositis,
debilidad muscular). Frecuencia no conocida: Rabdomiólisis. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes: Disfunción se-
xual. Exploraciones complementarias: Raras: Elevación de la urea en sangre. * En el estudio FIELD (estudio del fenofibrato), un ensayo aleatori-
zado y controlado con placebo realizado en 9.795 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se observó un aumento estadísticamente significativo
de los casos de pancreatitis en los pacientes que recibieron fenofibrato frente a los que recibieron placebo (0,8% frente al 0,5%; p = 0,031). En
ese mismo estudio, se notificó un incremento estadísticamente significativo de la incidencia de embolia pulmonar (0,7% en el grupo placebo
frente a 1,1% en el grupo de fenofibrato; p = 0,022) y un incremento estadísticamente no significativo de la incidencia de trombosis venosa pro-
funda (1,0% [48/4900 sujetos] en el grupo de placebo frente a 1,4% en el grupo de fenofibrato [67/4895 pacientes]; p = 0,074). Reacciones adver-
sas con pravastatina: Trastornos del sistema nervioso: Muy raras: Polineuropatía periférica. Trastornos oculares: Poco frecuentes: Alteraciones de
la visión (como visión borrosa y diplopía). Trastornos hepatobiliares: Muy raras: Ictericia, necrosis hepática fulminante. Trastornos de la piel y del
tejido subcutáneo: Poco frecuentes: Erupción cutánea, anomalías del cuero cabelludo/cabello (incluida alopecia). Trastornos musculoesqueléti-
cos, del tejido conjuntivo y de los huesos: Muy raras: Rabdomiólisis, que puede acompañarse de insuficiencia renal aguda secundaria a mioglo-
binuria, miopatía (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo), miositis, polimiositis. Casos aislados de trastornos tendinosos, en
ocasiones complicados con rotura. Frecuencia no conocida: Miopatía necrotizante inmunomediada (ver Advertencias y precauciones especiales
de empleo). Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: Micción anormal (como disuria, frecuencia, nicturia). Trastornos del aparato reproduc-
tor y de la mama: Poco frecuentes: Disfunción sexual. Trastornos generales: Poco frecuentes: Cansancio. Con algunas estatinas se han comuni-
cado los siguientes acontecimientos adversos: pesadillas, pérdida de memoria, depresión, casos excepcionales de enfermedad pulmonar inters-
ticial, especialmente con tratamientos de larga duración (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo), diabetes mellitus: la frecuencia
dependerá de la presencia o ausencia de factores de riesgo (glucemia en ayunas ≥ 5,6 mmol/l, IMC > 30 kg/m2, hipertrigliceridemia, antecedentes
de hipertensión arterial). Notificación de sospecha de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medica-
mento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales
sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano:
www.notificaram.es Sobredosis: En caso de sobredosis, se deben tomar medidas sintomáticas y de apoyo. Pravastatina: Los casos declarados
de sobredosis fueron asintomáticos y no alteraron los valores obtenidos en los análisis. No se conoce ningún antídoto específico. Si se sospecha
una sobredosis, se debe administrar un tratamiento sintomático e instituir las medidas de apoyo adecuadas. Fenofibrato: No se conoce ningún
antídoto específico. Si se sospecha una sobredosis, se debe administrar un tratamiento sintomático e instituir las medidas de apoyo adecuadas.
El fenofibrato no se elimina mediante hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Contenido de la cápsula: Lactosa monohi-
drato, celulosa microcristalina, palmitato de ascorbilo, povidona K29-32, carboximetilalmidón sódico, estearato de magnesio, talco, triacetina,
bicarbonato sódico, lauril macrogol glicéridos de tipo 1.500, hidroxipropilcelulosa, macrogol 20.000. Recubrimiento de la cápsula: Gelatina, carmín
de índigo, óxido de hierro negro, óxido de hierro amarillo, dióxido de titanio. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: Frascos de
HDPE opacos de color blanco: 3 años. Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones especiales de
conservación. Naturaleza, contenido del envase: Frasco de HDPE opaco de color blanco con 30 cápsulas duras. Precauciones especiales de
eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo
con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratoires SMB, S.A.; Rue de la Pastorale, 26-28; B-1080
Bruselas (Bélgica). Representante local: LACER, S.A.; C/. Sardenya, 350; 08025 Barcelona (España). FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN
RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 14 de Abril de 2011. 14 de Enero de 2016. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Enero 2016.
PRESENTACIÓN Y PVP iva: Pravafenix 40 mg/160 mg cápsulas duras, frasco con 30 cápsulas duras 23,59 €. Medicamento sujeto a pres-
cripción médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud con aportación normal. LOS MEDICAMENTOS DEBEN MANTENERSE FUERA
DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. CONSULTE LA FICHA TÉCNICA COMPLETA ANTES DE PRESCRIBIR. Versión Abril 2019.
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CASOS PARA LA
c-LDL
AUTOEVALUACIÓN
Andrew R Houghton
Houghton • Gray David Gray
Evalúe su habilidad para la interpretación correcta •

FEB-2019-0015
Aplique su conocimiento a situaciones clínicas •

Obtenga asesoramiento práctico y puesta al día •
* Tratamiento de patologías asociadas a riesgo cardiovascular

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Cardiología - Dar Sentido Al ECG - Casos Volumen III

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DAR SENTIDO AL ECG: CASOS PARA LA AUTOEVALUACIÓN

Evalúe su habilidad para la interpretación correcta •

Aplique su conocimiento a situaciones clínicas •

* Tratamiento de patologías asociadas a riesgo cardiovascular

Edición actualizada 2019

Andrew R Houghton & David Gray

Edición española traducida con permiso de Hodder and Stoughton limited

Traducido por: Antonio Díez

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Radiografía de tórax: tamaño cardiaco normal, campos

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car datos de afectación ventricular derecha en el infarto

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QRS (más de 120 ms) y también los distorsiona. La repolariza-

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Motivo de consulta Exploración

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Motivo de consulta Exploración

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habitualmente se realiza a través de una única conexión tiples vías.

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una frecuencia ventricular relativamente lenta. renal.

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Motivo de consulta Exploración

3. Una placa endotelial coronaria previamente estable se

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de 156 l.p.m. Las ondas P tienen morfología anormal, lo

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2. Oclusión aguda previa de la arteria coronaria descen-

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• Onda R en la derivación V4 que mide 39 mm

Distribución: La unión a proteínas

6.6 Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.

Linealidad/No linealidad: La Cmax y el AUC de vildagliptina aumentaron de forma aproximadamente proporcional a la

aumento de la CPK en sangre3;

DAR SENTIDO AL ECG: CASOS PARA LA AUTOEVALUACIÓN

Evalúe su habilidad para la interpretación correcta •

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