CENSO CONDICIONES DE SALUD

PROTOCOLO COVID-19

Dando cumplimiento a lo dispuesto a la ley 1581 de 2012 (protección de datos) y de conformidad con el Decreto 1377 de 2013 autorizo a
CONSORCIO CENTRO VIDA para para que en los términos legalmente establecidos realice la recolección, almacenamiento y uso en general, el
tratamiento de los datos personales que he procedido a entregar o que entregaré, en virtud de las relaciones legales, contractuales y/o de cualquier
otra que surja. Dicha autorización para adelantar el tratamiento de mis datos personales, se extiende durante la totalidad del tiempo en el que
pueda llegar consolidarse un vínculo o este persista por cualquier circunstancia con la empresa.

A continuación, se relacionan algunas preguntas acerca de su estado de salud, por favor responda de manera sincera:
A continuación se relacionan algunas preguntas acerca de su estado de salud, por favor responda de manera sincera:
6. En el ultimo
5. Ha tenido
3. Le han diagnosticado alguna enfermedad por la 4. Ha consultado al mes ha
2. Ha sufrido ataques al enfermedades
1. Usted Fuma? cual deba recibir tratamiento médico (por ej. médico durante los presentado
corazón? respiratorias o de
Hipertensión, diabetes, cáncer, obesidad)? ultimos: diarreas,tos,
pulmón?:
fiebre?
a. SI Promedio: a. SI cuándo?: a. NO b. SI 1: 15 días SI a. NO
b. NO b. NO Cual(es)?: 2: 2 meses NO b. SI
8. CONSUME BEBIDAS
Diario 3: 4 meses Cuál(es)?
ALCOHOLICAS
a. NO b. SI Semanal 4: 6 meses Cuál (es)
Semanal Ocasional Quincenal 5: 1 año
Mensual Quincenal Ocasional
8. Vive con personal que labore en el 9. Vive con personal que sufra de alguna OBSERVACIONES:
7. Vive con personal mayor a 60 años?
sector salud? enfermedad ?
a. NO a. NO a. NO
b. SI b. SI b. SI
Quién(es): Quién(es): Cual(es)?:

NOMBRE
NOMBRE:
EDAD
CARGO EDAD:
DIRECCION CARGO:
TELEFONO DIRECCIÓN:
TELEFONO:

CONSORCIO CENTRO VIDA SEVILLA 2019

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Contrato 323 - 2019