Cuestionario epidemiológico de la sintomatología por sospecha de la COVID-19

Nombre Completo:

Fecha de elaboración:

CORONAVIRUS (COVID 19)

Detección Previa
En el Centro Médico ABC, valoramos mucho la seguridad de los pacientes, las familias y
comunidades a las que servimos, por lo que siguiendo las recomendaciones Internacionales
y Nacionales estamos siguiendo pautas de detección.

Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?

¿Fiebre en las últimas 24 horas? Si No

Tos Si No
Dificultad para respirar Si No
Dolor de garganta Si No
Escalofríos o temblores repetidos Si No
Perdida del olfato Si No
Dolor de cabeza Si No
Dolor de Músculos Si No
Fatiga Si No

2.- ¿Has estado en contacto cercano con alguien con Si No

sospecha o confirmado con COVID-19?

3.- ¿Ha sido diagnosticado con CoVid-19 anteriormente? Si No

Gracias por su paciencia mientras trabajamos para mantener la seguridad de todos los
pacientes, visitantes y personal del Centro Médico ABC.