NEUROPSICOLOGÍA

UNIVERSIDADA PRIVADA DEL NORTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Evaluación Neuropsicológica para fines prácticos del curso de Neuropsicología

Estudiantes a cargo: DNI:

DNI:

DNI:

DNI:

Objetivo de la evaluación: Se le invita a participar en el proceso de evaluación neuropsicológica con

el propósito de ejecutar una aplicación práctica de los procedimientos, herramientas y técnicas
aprendidas en el curso de Neuropsicología a través de actividades de entrevista, observación, y
aplicación de instrumentos neuropsicológicos con el objetivo de llegar a un diagnóstico.

Procedimiento: Se ejecutará un promedio de 2 a 5 sesiones de entrevista y evaluación en las que se

le recolectarán datos biográficos y se aplicarán determinadas herramientas e instrumentos
neuropsicológicos.

Costos y Compensación: Usted NO DEBERÁ PAGAR NADA POR SU PARTICIPACIÓN EN ESTE

PROCESO. De igual manera, NO RECIBIRÁ NINGÚN INCENTIVO ECONÓMICO NI DE OTRA ÍNDOLE.

Confidencialidad: Nosotras/os guardaremos su información con total ética, responsabilidad y

confidencialidad utilizándola a través de códigos y no con nombres propios. Los resultados de este
proceso serán de uso exclusivo de las/los estudiantes a cargo. Y serán expuestos al docente del
curso, fuera de ello, no se mostrará ninguna información que permita la identificación de la persona
que ha participado en el presente trabajo.

Derechos de la/el participante: Si decide participar o no en este proceso, puede retirarse en

cualquier momento. Si tiene una duda adicional, por favor pregunte al estudiante
_____ , al teléfono
_.

DECLARACIÓN Y/O CONSENTIMIENTO

Yo: ______________________________________________________con DNI N°________________

Acepto voluntariamente participar en este proceso de evaluación, comprendo las actividades en las
que participaré, si decido ingresar al proceso, también entiendo que puedo decidir no participar y
retirarme en cualquier momento.

Participante Fecha y Hora

Escuela de Psicología