FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROYECTOS DE Fecha:

INVESTIGACIÓN

CLINICA PSIQUIÁTRICA SAN JUAN DE DIOS DE MANIZALES

GRUPO DE INVESTIGACIÓN

Titulo de la investigación: desarrollo de test de evaluación cognitiva breve BIOPSIQUE

Introducción: Ha sido invitado a participar como evaluador experto en la validez de contenido del test de evaluación
cognitiva breve, antes de que decida participar por favor lea este consentimiento cuidadosamente. Le agradecemos que
nos pregunte todo lo que considere necesario para verificar que el procedimiento de evaluación y todo lo relacionado le
es claro. Propósito del estudio: Este test, es una evaluación psicométrica breve, creada para valorar la memoria de
codificación, el reconocimiento verbal, la atención, la planeación, la memoria de trabajo y la fluidez verbal. Privacidad y
confidencialidad: la idea, el contenido y los resultados de esta investigación no podrán ser utilizados ni compartidos por
ningún medio por Usted, ni terceros a menos que solicite expresamente autorización a los autores principales.

No firme este consentimiento si no ha tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas satisfactorias para
todas sus inquietudes.

Yo, ____________________________________________________identificado con cédula _____________ de la ciudad

de ____________ una vez informado sobre los propósitos, objetivos, procedimientos de evaluación que se llevará a cabo,
decido participar como evaluador del contenido del instrumento: test de evaluación cognitiva breve. Adicionalmente se
me informó que:
• Mi participación en esta investigación es completamente libre y voluntaria.
• No haré ningún gasto, ni recibiré remuneración alguna por la participación en este estudio.
• No recibiré beneficio personal de ninguna clase por la participación en este proyecto de investigación, salvo el
reconocimiento y agradecimiento en caso de que se logre la publicación de la prueba.
• Toda la información obtenida y los resultados de la investigación serán tratados confidencialmente. El archivo del
estudio se guardará en la Universidad de Caldas bajo la responsabilidad de los investigadores principales.
• Puesto que toda la información en este proyecto de investigación estará protegida bajo derechos de autor, no
estoy autorizado (a) revelar información sobre los contenidos de dicho proyecto a terceros y tampoco a utilizarlos
para uso personal.

Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad de manera libre y
espontánea.

_____________________________________
Nombre completo y firma del participante
CC

___________________________
Nombre y firma de quien proporcionó la información para fines de consentimiento

Datos de los investigadores a donde los participantes se puedan comunicar:

Dr. Oscar Mauricio castaño, Universidad de Caldas - Clínica San Juan de Dios Manizales: oscar.castano@ucaldas.edu.co
Coordinador PSS Juan Manuel García Granada - Clínica San Juan de Dios Manizales:
pastoralmanizales@clinicasanjuandedios.com.co