CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE LA PRUEBA

FIGURA COMPLEJA DE REY

Lugar y Fecha: Pereira, 27 de Enero de 2024

Yo, _YAMILE VILLANUEVA MONROY_, quien suscribe el presente consentimiento, identificado (a)
con documento de identidad número _1.110.556.368_, manifiesto que fui informado (a) sobre
los procedimientos que se llevaran a cabo, de la importancia de los mismos para la aplicación
de la prueba FIGURA COMPLEJA DE REY, por lo cual otorgo en forma libre y espontánea
consentimiento para la realización de:

1. Aplicación de la prueba: Figura Compleja de Rey__________________

2. Otro ¿Cuál?: _Brindar datos personales e información sociodemográfica
_Grabación de video de aplicación y desarrollo de la prueba
_Divulgación de resultado para fines académico/educativos

Nota: El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado(a).

El presente documento ha sido leído y entendido por mí en su totalidad

_____________________________
Firma del Evaluado

_____________________________
Firma de quien realiza la aplicación de la prueba
Profesión: Psicóloga

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.
“LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE
2012”