FORMATO Nº 01

FICHA DE REGISTRO DE DATOS PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN PÚBLICA D.L. No 276

(DECLARACION JURADA – DATOS)
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. El GOBIERNO REGIONAL DE TACNA tomará
en cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la
acreditación de esta. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones
administrativas que correspondan.

I. DATOS PERSONALES.-

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

ESTADO FECHA DE
EDAD LUGAR DE NACIMIENTO
CIVIL NACIMIENTO
CASADO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
SOLTERO
CONVIVIENTE
VIUDO

SEXO DOCUMENTOS
TIPO
F M N° DOCUMENTO BREVETE CUENTA CORRRIETE
DOC
BANCO DE LA NACION
DNI SCOTIABANK

DOMICILIO ACTUAL

REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REGIMEN PENSIONARIO TELÉFONOS

ONP NOMBRE DE LA AFP TELEFONO FIJO MOVIL / CLARO / OTROS
AFP
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

DATOS LABORALES
CONTRATADO PROYECTO,
OFICINA Y/O
REP. JUD. AREA
CARGO
ACTUAL

II. DATOS FAMILIARES(Empezar de cónyuge a hijo menor)

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO SEXO

F M
F M
F M
F M

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III. FORMACION PROFESIONAL (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido).

AÑO
TIPO FORMACION ESPECIALIDAD O CARRERA CENTRO DE ESTUDIOS
CULMINADO

DOCTORADO

MAESTRÍA

TÍTULO
PROFESIONAL

BACHILLER

ESTUDIO
UNIVERSITARIO

ESTUDIOS
TÉCNICOS
ESTUDIOS
BÁSICOS
REGULARES
(Agregue fila adicional si es necesario)

IV. INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

REG. N° CONDICIÓNA LA FECHA

COLEGIO PROFESIONAL
COLEGIATURA (Habilitado o No Habilitado)

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.

Documentos Adjuntos:
− Copia del váucher Legible del Banco de la Nación, Scotiabank.
− Copia legible del DNI.

Huella Digital (*)

________________________________________________________
Nombre y Apellidos: ………………………………………………………..
DNI: ……………………………………

Tacna, ........ de ……………………….... del ……..

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