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Evaluación de factores relacionados con Auto-PEEP

Giuseppe Natalini MD, Daniele Tuzzo MD, Antonio Rosano MD, Marco Testa MD, Michele
Grazioli MD, Vincenzo Pennestrì MD, Guido Amodeo MD, Paolo F Marsilia MD, Andrea
Tinnirello MD, Francesco Berruto MD, Marialinda Fiorillo MD, Matteo Filippini MD, Alberto
Peratoner MD, Cosetta Minelli MD PhD y Achille Bernardini MD; en nombre de la
Grupo VENTILAB

ANTECEDENTES: Estudios fisiológicos previos han identificado factores que están involucrados en la generación
de auto-PEEP. En nuestro estudio, examinamos cuánta auto-PEEP se genera a partir de factores que están
involucrados en su desarrollo. MÉTODOS:Ciento ochenta y seis sujetos sometidos a ventilación mecánica
controlada con flujo espiratorio persistente al comienzo de cada inspiración se inscribieron en el estudio.
Ventilación mandatoria continua controlada por volumen con PEEP de 0 cm H2Se aplicó O mientras se mantenía
la configuración del ventilador elegida por el médico tratante. Se realizaron maniobras de oclusión de la vía
aérea al final de la espiración y al final de la inspiración para calcular la mecánica respiratoria, y la limitación del
flujo corriente se evaluó mediante una maniobra de compresión manual del abdomen. RESULTADOS:La variable
con mayor efecto sobre la auto-PEEP fue la limitación de flujo, que se asoció con un aumento de 2,4 cm H2O en
valores de auto-PEEP. Además, los valores de auto-PEEP estaban directamente relacionados con la resistencia del
sistema respiratorio y el índice de masa corporal e inversamente relacionados con el tiempo espiratorio/
constante de tiempo. Las variables que se asociaron con el patrón respiratorio (volumen corriente, frecuencia
minuto de ventilación y tiempo espiratorio) no mostraron relación con los valores de auto-PEEP. El riesgo de la
auto-PEEP>5 cm de altura2O aumentó por limitación de flujo (odds ratio ajustado 17; IC 95%: 6 –56,2), tiempo
espiratorio/relación constante de tiempo <1,85 (12,6; 4,7–39,6), resistencia del sistema respiratorio > 15 cm H2O/L
s (3; 1,3-6,9), edad > 65 años (2,8; 1,2-6,5), e índice de masa corporal > 26 kg/m2(2.6; 1.1– 6.1). CONCLUSIONES: La
limitación de flujo, el tiempo espiratorio/constante de tiempo, la resistencia del sistema respiratorio y la
obesidad son las variables más importantes que afectan los valores de auto-PEEP. La frecuencia del tiempo
espiratorio, el volumen tidal y la ventilación por minuto no se asociaron de forma independiente con la auto-
PEEP. Las estrategias terapéuticas encaminadas a reducir la auto-PEEP y sus efectos adversos deben orientarse
principalmente a las variables que afectan principalmente a los valores de la auto-PEEP.Palabras clave: respiración;
artificial; respiración con presión positiva; intrínseco; pruebas de función respiratoria; mecánica respiratoria; fenómenos
fisiológicos respiratorios; insuficiencia respiratoria.[Respir Care 2016, 61 (2): 134-141. © 2016 Daedalus Enterprises]

Introducción vencimiento. La hiperinsuflación dinámica se asocia con

PEEP alveolar autogenerada, que se denomina auto-PEEP,
La hiperinflación dinámica se define como un aumento en el volumen PEEP intrínseca o PEEP oculta.1Auto-PEEP y dinámico
pulmonar al final de la espiración que es sostenido por incompleto

Hospital, Grosseto, Italia. El Dr. Amodeo está afiliado al Departamento de

Los Drs. Natalini, Rosano, Grazioli y Bernardini están afiliados al
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Fondazione
Poliambulanza, Brescia, Italia. El Dr. Tuzzo está afiliado al Departamento de
Anestesia y Cuidados Intensivos del Hospital Spedali Civili, Brescia, Italia. El
Dr. Testa está afiliado al Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos
del Hospital SS Annunziata, Savigliano, Italia. El Dr. Pennestri está afiliado al
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Misericordia
Anestesia y Cuidados Intensivos del Hospital San Giovanni Bosco, Nápoles,
Italia. La Dra. Marsilia está afiliada al Departamento de Anestesia y Cuidados
Intensivos del Hospital Cardarelli, Nápoles, Italia. El Dr. Tinnirello está
afiliado al Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos del Hospital
Mellino Mellini, Chiari, Italia. El Dr. Berruto está afiliado al Departamento de
Anestesia y Cuidados Intensivos del Hospital Agnelli, Pinerolo, Italia. El Dr.
Fiorillo está afiliado al Departamento de Anestesia y Terapia Intensiva

134 rESPIRATORIOC.SON•F.FEBRERO2016 V.OL61 norteO2

 AEVALUACIÓN DEF.ACTORESrRELACIONADO CONAUTO-MIRAR FURTIVAMENTE
la hiperinflación puede tener efectos perjudiciales sobre la función
respiratoria y cardiovascular. Pueden reducir el gasto cardíaco y la
presión arterial, predisponer a lesiones pulmonares inducidas por el
ventilador, aumentar el trabajo respiratorio, empeorar la eficiencia de
los músculos respiratorios e inducir asincronía entre el paciente y el
ventilador.1-8
S.EE LArEXALTADOYDITORIAL ENPAGS.AÑOS258
Varias condiciones fisiopatológicas y clínicas que determinan la
hiperinsuflación dinámica y la auto-PEEP han sido bien descritas
en los últimos 30 años. Estas condiciones incluyen una mayor
resistencia de las vías respiratorias, un tiempo espiratorio corto (TY
), una constante de tiempo larga del sistema respiratorio (-RS),
ventilación por minuto elevada, limitación del flujo espiratorio
tidal, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia respiratoria
aguda y obesidad.1.8-13A pesar del papel conocido de estas causas,
se desconocen los efectos cuantitativos sobre los valores de auto-
PEEP. Por lo tanto, se desconoce la contribución de cada uno de
los determinantes de la auto-PEEP, así como cuáles de ellos se
asocian con el riesgo de niveles elevados de auto-PEEP.
El conocimiento del peso cuantitativo de las diferentes causas
posibles de auto-PEEP podría tener algunas implicaciones
prácticas útiles. Primero, los pacientes con valores altos de auto-
PEEP podrían identificarse más fácilmente, incluso cuando las
maniobras de oclusión al final de la espiración no son confiables o
adecuadas. En segundo lugar, se podría elegir el enfoque más
efectivo para reducir la auto-PEEP y sus efectos adversos si las
intervenciones se dirigen principalmente a los factores que tienen
el efecto más relevante sobre los niveles de auto-PEEP.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo investigar la
contribución de los factores involucrados en la generación de
auto-PEEP. Además, nuestro objetivo fue identificar de forma
independiente las variables que se asocian con valores altos de
auto-PEEP en sujetos ventilados mecánicamente con espiración
incompleta.
Atención, Hospital Santa Maria degli Angeli, Pordenone, Italia. El Dr. Filippini
está afiliado al Departamento de Anestesia, Medicina de Cuidados Críticos y
Emergencias de la Universidad de Brescia en Spedali Civili, Brescia, Italia. El
Dr. Peratoner está afiliado al Departamento de Anestesia y Cuidados
Intensivos del Hospital Cattinara, Trieste, Italia. El Dr. Minelli está afiliado a
Epidemiología Respiratoria, Medicina Ocupacional y Salud Pública, Imperial
College, Londres, Reino Unido. Consulte la lista completa de los miembros
del Grupo VENTILAB a continuación.
Este estudio fue proporcionado por fondos departamentales institucionales. Los autores
no han declarado ningún conflicto de interés.
Correspondencia: Giuseppe Natalini MD, Department of Anesthesia
and Intensive Care, Poliambulanza Hospital Foundation, via Bissolati
57, Brescia, Italy 25124. E-mail: giuseppe.natalini@gmail.com.
DOI: 10.4187 / respcare.04063
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VISTAZO RÁPIDO
Conocimiento actual
La hiperinsuflación dinámica se define como un aumento del
volumen pulmonar al final de la espiración sostenido por una
espiración incompleta. La hiperinflación dinámica se asocia con
PEEP alveolar autogenerada. La PEEP automática y la hiperinflación
dinámica pueden reducir el gasto cardíaco y la presión arterial,
predisponer a lesiones pulmonares inducidas por el ventilador,
aumentar el trabajo respiratorio, empeorar la eficiencia de los
músculos respiratorios e inducir asincronía entre el paciente y el
ventilador. Las condiciones clínicas que determinan la hiperinflación
dinámica y la auto-PEEP incluyen una mayor resistencia de las vías
respiratorias, un tiempo espiratorio corto, una constante de tiempo
prolongada del sistema respiratorio, una ventilación por minuto
elevada y una limitación del flujo espiratorio tidal.
Qué aporta este artículo a nuestro conocimiento
En sujetos ventilados mecánicamente con hiperinsuflación
dinámica, la cantidad de auto-PEEP depende principalmente de la
limitación del flujo espiratorio, una constante de tiempo
prolongada del sistema respiratorio en comparación con el tiempo
espiratorio disponible, la alta resistencia del sistema respiratorio y
la obesidad. Las estrategias terapéuticas dirigidas a reducir la auto-
PEEP y sus efectos adversos deben orientarse principalmente a
estos objetivos.
Métodos
En este estudio transversal, reclutamos sujetos ventilados
mecánicamente con evidencia de espiración incompleta y ausencia
de actividad respiratoria espontánea. El estudio se realizó en una
red de unidades de cuidados intensivos italianas de enero a junio
de 2013. El protocolo fue aprobado por el comité de ética
institucional y se obtuvo el consentimiento informado de los
sujetos o sus familiares, según correspondiera.
Los sujetos fueron reclutados si cumplían con todos los
siguientes criterios: (1) intubación traqueal (o traqueotomía) y
ventilación mecánica controlada; (2) ausencia de cualquier signo
de actividad respiratoria espontánea (ausencia de activación,
inspiración pasiva y espiración pasiva según lo evaluado por la
presión de las vías respiratorias y las formas de onda del flujo de
aire); y (3) persistencia del flujo espiratorio al comienzo de cada
inspiración. Los criterios de exclusión fueron una edad de -18
años, contraindicación para la compresión del abdomen (es decir,
embarazo, cirugía abdominal reciente y aneurisma aórtico
abdominal), inestabilidad cardiovascular (presión arterial media
-60 mm Hg, presión arterial sistólica -180 mm Hg, ritmo cardiaco
- 40 / min o -150 / min), hipoxemia severa (SaO
2
-90%),
e hipertensión intracraneal (presión intracraneal
- 20 mmHg). Para la inscripción en el estudio, los investigadores
135
 AEVALUACIÓN DEF.ACTORESrRELACIONADO CONAUTO-MIRAR FURTIVAMENTE
examinó a todos los sujetos presentes en la UCI durante su tiempo de
trabajo.
Se recogieron los siguientes datos en el momento de la inscripción:
diagnóstico al ingreso, sexo, edad, índice de masa corporal (IMC),
diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica o aguda, PaCO2
y pH en el momento de la intubación traqueal,
antecedentes de tabaquismo, Simplified Acute Physiology
Score II, Sequential Organ Failure Assessment score el día
del estudio, posición del cuerpo durante el estudio,
volumen tidal (Vt), frecuencia respiratoria (f), tiempo
inspiratorio (TLA),
2
TY, 2PEEP y PaO/ Fyo. Los sujetos del estudio
fueron ventilados con un ventilador Servo-i (Maquet, Solna,
Suecia), Evita XL o Evita 4 (Dräger, Lübeck, Alemania) o
Engstroem Carestation (GE Healthcare, Helsinki, Finlandia).
Protocolo
Después de la inscripción, los sujetos recibieron ventilación
mandatoria continua controlada por volumen con flujo inspiratorio
constante mientras mantenían Vt, f y tLAsegún lo establecido por el
médico tratante. La configuración del ventilador mecánico se decidió
para cada sujeto de acuerdo con los requisitos clínicos. La
configuración promedio del ventilador fue: Vt
503 64 ml, f 19 4 minutos 1, TLA/ tiempo de
respiración 2 cm H2
ciclo 0.43 0.1, PÍO 6 O y Fyo2
0.48 0.13. PEEP se fijó en 0 cm H2O. Tres extremos-
A continuación, se realizaron maniobras de oclusión espiratoria y 3
teleinspiratorias, cada una de 4 s de duración, con al menos 10
respiraciones ininterrumpidas entre las maniobras de oclusión.
Durante cada maniobra de oclusión, se tomaron las siguientes
medidas: presión máxima en las vías respiratorias, presión meseta
al final de la inspiración, presión meseta al final de la espiración
(es decir, auto-PEEP), Vty el flujo inspiratorio. El valor medio de
cada variable se utilizó para su posterior análisis y cálculo.
Cumplimiento del sistema respiratorio (CRS) se calculó como Vt/
(auto-PEEP de presión de meseta al final de la inspiración) y
resistencia del sistema respiratorio (RRS) como (presión máxima en
las vías respiratorias, presión de meseta inspiratoria final)/flujo
inspiratorio. los-RSse calculó como el producto de RRSy CRS.14
Tras las maniobras de oclusión se valoró la presencia de
limitación de flujo con compresión manual del abdomen.15-17
Brevemente, el investigador puso una mano suavemente
sobre la pared abdominal del sujeto con la palma sobre el
ombligo orientada perpendicularmente al eje entre el proceso
xifoides y el pubis. Después de un breve período, que permitió
reconocer la fase espiratoria, el investigador ejerció una
compresión firme pero suave del abdomen en dirección
anteroposterior tan pronto como terminó la insuflación. Esta
compresión se mantuvo durante toda la espiración. Se
superpusieron los bucles flujo-volumen obtenidos durante la
espiración pasiva y durante la compresión manual de la
maniobra abdominal. se diagnosticó limitación de flujo
cuando todo o parte del flujo espiratorio durante la
compresión manual del abdomen
136
la maniobra y la espiración pasiva se superpusieron a los
bucles de flujo-volumen. Sin embargo, si durante la
compresión manual de la maniobra abdominal el flujo
espiratorio a cualquier volumen era mayor que en condiciones
pasivas, el sujeto se clasificaba como sin limitación de flujo. Se
realizaron tres maniobras y los sujetos se clasificaron como
con flujo limitado si la limitación de flujo se confirmaba de
forma consistente en las 3 maniobras. Los sujetos se retiraron
del estudio si mostraban actividad respiratoria espontánea,
hipoxemia severa o inestabilidad cardiovascular, como se
definió previamente, en cualquier momento durante el
estudio.
Validación de datos
Se analizó la fiabilidad de las mediciones y la ausencia de
actividad respiratoria espontánea de cada sujeto inscrito. Los
datos se consideraron fiables si la diferencia entre cada una de las
3 medidas y su valor medio era -10% (una diferencia de 1 cm H2O
fue tolerado) para cada variable medida en la presión de las vías
respiratorias. Además, los investigadores tomaron imágenes de
las formas de onda de las vías respiratorias y del flujo durante la
ventilación basal y las oclusiones al final de la inspiración y al final
de la espiración y de los bucles superpuestos de flujo-volumen
obtenidos durante la compresión manual de la maniobra
abdominal y durante la espiración pasiva. Estas imágenes fueron
evaluadas y discutidas por 4 autores senior (GN, DT, AK y MT),
quienes debían confirmar la ausencia de cualquier signo de
actividad respiratoria y el diagnóstico de limitación de flujo. Solo
se incluyeron en el análisis los datos de sujetos con datos válidos.
Resultados
Los valores de Auto-PEEP fueron el resultado del estudio, y
se consideraron las siguientes variables explicativas
involucradas en la auto-PEEP: sexo, edad, antecedente de
tabaquismo, diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica
(definida como diagnóstico previo de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, bronquitis o enfisema), P.aO/ Fyo
proporción, la necesidad de
2 2
intubación por insuficiencia respiratoria hipercápnica (pH
- 7.35 y PaCO-45 mm2
Hg en intubación traqueal), limitación
de flujo, IMC, RRS, CRS, TY, TY/-RS, Vt/ kg de peso corporal
ideal, f, ventilación minuto y posición del cuerpo (supino o
semirrecostado).
Tamaño de la muestra
Se deben analizar al menos 10 eventos por variable en
regresión logística para garantizar la exactitud y precisión de
los coeficientes de regresión.18Por lo tanto, anticipamos la
inscripción de al menos 170 sujetos válidos porque planeamos
probar 17 posibles variables explicativas.
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 AEVALUACIÓN DEF.ACTORESrRELACIONADO CONAUTO-MIRAR FURTIVAMENTE

Análisis estadístico Tabla 1. Características de los sujetos

Característica Valores
Los datos se muestran como media DE, mediana (intercuartil
rango), onorte(porcentaje) según corresponda. La asociación de Edad, años 71 (61–77)
las variables de estudio con la auto-PEEP (resultado principal del sexo femenino,norte(%) historia de 63 (34)
estudio) se evaluó mediante regresión lineal múltiple. El modelo tabaquismo,norte(%) enfermedad pulmonar 82 (49)
crónica,norte(%) Índice de masa corporal (kg/ 64 (35)
inicial incluía todas las variables con unPAGS.valor de -.1 en
m2) Diagnóstico de ingreso en UCI,norte(%) 27 (24–29)
análisis univariante, y el modelo final se obtuvo a través de un
procedimiento paso a paso hacia atrás. En cada paso, la variable
Respiratorio 67 (36)
con mayorPAGS.Se eliminó el valor y se comparó el nuevo modelo
Neurológico 41 (22)
con el anterior utilizando el criterio de información de Akaike. La Cardiovascular 22 (12)
multicolinealidad en los modelos de regresión se evaluó mediante Trauma 20 (11)
el factor de inflación de la varianza. Cirugía 7 (4)
También evaluamos la asociación de las variables de estudio Otro 28 (15)
con la presencia de auto-PEEP alta, definida como auto-PEEP de 5 Insuficiencia respiratoria hipercápnica,norte(%) 48 (26)
cm H2O. Este valor umbral no tiene un significado fisiopatológico SAP II 50 (40–60)
específico y se eligió solo porque dividía a los sujetos en 2 grupos. SOFÁ 8 (5-9)
Limitación del flujo corriente espiratorio,norte(%) 75 (40)
Las diferencias entre los grupos de auto-PEEP alta y baja para
Frecuencia respiratoria, respiraciones/min Tiempo 20 (16-22)
todas las variables de estudio se analizaron con una prueba de chi-
espiratorio, s 1,6 (1,3–2,5)
cuadrado, prueba exacta de Fisher,tprueba o prueba de Wilcoxon,
Volumen corriente/peso corporal ideal, mL/kg 8 (7-9)
según corresponda. Se realizó un análisis de regresión logística
Ventilación minuto, L/min 9.6 2.2
múltiple para obtener estimaciones de los efectos, expresadas rRS, cm H2O / L / s 16 (13-21)
como razones de probabilidad con IC del 95%, ajustadas entre sí. Cumplimiento del sistema respiratorio, mL / cm H2O 55 (45–71)
El modelo de regresión logística múltiple se desarrolló utilizando el Constante de tiempo, s 0,9 (0,7–1,2)
mismo enfoque que para el análisis de regresión lineal múltiple PÍO, cm H2O 6 (5–8)
(variables conPAGS.valor -.1 incluido en el modelo inicial y pH 7,39 (7,29-7,45)
procedimiento paso a paso hacia atrás utilizado para seleccionar la PAGS.aCO, mm Hg
2
42 (36–56)
variable para el modelo final). PAGS.2aO/ Fyo, metro
2
m Hg 232 (174–333)

anexoPAGS.valores -.05 se consideraron significativos. El

Los datos se muestran como media DE, mediana (rango intercuartílico), onorte(%)según sea apropiado.
análisis estadístico se realizó utilizando el software estadístico R SAPS Puntaje simplificado de fisiología aguda
SOFÁ Evaluación secuencial de falla orgánica
3.0.1 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).
rRS Resistencia del sistema respiratorio

Resultados

Tabla 2. Regresión lineal múltiple de las relaciones entre Auto-

Ciento ochenta y seis sujetos cumplieron los criterios para
PEEP y variables explicativas
la validación de datos y se incluyeron en el análisis. La auto-
PEEP media fue de 5,3 cm H2O, y las características de la Coeficiente (95% IC) PAGS.

población de estudio se muestran en la tabla 1.

Limitación de flujo 2.4 (1.6 3.2) -. 001
El análisis de regresión lineal múltiple mostró que la limitación
Tiempo espiratorio / constante de tiempo 0,7 (1 a 0,4) -. 001
del flujo, TY/-RS, RRS, y el IMC se asociaron de forma independiente
Índice de masa corporal 0,08 (0,02–0,15) . 007
con los niveles de auto-PEEP (tabla 2). El coeficiente de limitación Resistencia del sistema respiratorio. 0,07 (0,02–0,13) . 01
de flujo fue de 2,4, lo que indicó que la presencia de limitación de
flujo se asoció con un aumento de 2,4 en los valores de auto-PEEP.
tYno mostró relación con los valores de auto-PEEP, pero se hizo
evidente una fuerte relación inversa cuando TYse normalizó a-RS. Los resultados de los análisis univariados para la asociación
Nuestros datos indicaron una reducción en la auto-PEEP de 0,7 cm entre las variables de estudio y la presencia de niveles elevados de
H2O por aumento unitario en la TY/-RSrelación (es decir, cuanto más auto-PEEP (5 cm H2O) se muestran en la Tabla 3, mientras que los
larga sea la TY/-RS, menor será la auto-PEEP). Los coeficientes de resultados ajustados de la regresión logística multivariante se
IMC y RRS muestran en la Tabla 4. limitación de flujo y T cortaY/-RS
fueron 0,08 y 0,07, respectivamente. Estos hallazgos fueron los factores de riesgo más fuertes asociados de forma
indicaron que un aumento de 10 kg/m2en el IMC se asoció independiente con auto-PEEP alta, con razones de probabilidad
con un aumento de 0,8 cm H2O en auto-PEEP, mientras ajustadas de 17 (IC 95%: 6-56,2) y 12,6 (IC 95%: 4,7-39,6),
que un aumento de 10 cm H2O/L/s de RRSse asoció con un respectivamente. R altoRS, el envejecimiento y el sobrepeso
aumento de 0,7 cm H2O en coche-PEEP. también se asociaron con el riesgo de desarrollar auto-PEEP alta.

rESPIRATORIOC.SON•F.FEBRERO2016 V.OL61 norteO2 137

 AEVALUACIÓN DEF.ACTORESrRELACIONADO CONAUTO-MIRAR FURTIVAMENTE

Tabla 3. Análisis univariados: comparación entre sujetos con valores de Auto-PEEP bajos y altos

Auto-PEEP baja (norte 81) Auto-PEEP alta (norte 105) PAGS.

Auto-PEEP, cm H2O 3 (2–3) 6 (5–8) -. 001

Edad, años 69 (54–75) 72 (66–78) . 002
Ancianos (-65 años),norte(%) sexo femenino, 28 (35) 82 (80) -. 001
norte(%) historia de tabaquismo,norte(%) 21 (26) 42 (40) . 06
enfermedad pulmonar crónica,norte(%) 31 (46) 51 (51) . 64
Insuficiencia respiratoria hipercápnica,norte(%) 16 (21) 48 (46) -. 001
posición supina,norte(%) Limitación de flujo, 16 (20) 32 (31) . 13
norte(%) Volumen corriente/kg PCI, mL/kg 39 (48) 58 (55) . 42
12 (15) 63 (60) -. 001
8 (7-8) 8 (7-9) . 08
Alto volumen corriente (-8 mL/kg IBW),norte(%) 20 (34) 50 (48) .1
Frecuencia respiratoria, respiraciones/min Tiempo 20 (16-20) 20 (16-22) . 26
espiratorio, s 1,63 (1,33-2,35) 1,61 (1,33-2,49) . 75
Ventilación minuto, L/min Índice de 9.5 (1.9) 9.7 (2.4) . 53
masa corporal, kg/min Sobrepeso 25 (24-28) 28 (25–31) . 001
(IMC -26),norte(%) rRS, cm H2O / L / s 32 (40) 71 (68) -. 001
14 (12-16) 18 (15-23) -. 001
R altoRS(15 cm de altura2O/L/s),norte(%) C.RS, 28 (35) 82 (80) -. 001
mL / cm H2O Tiempo espiratorio / constante 59 (50–71) 56 (43–67) . 12
de tiempo 2.11 (1.57-2.81) 1,73 (1,25-2,36) . 001
Tiempo espiratorio corto / constante de tiempo (-1,85),norte(%) 24 (30) 57 (56) -. 001
PAGS.aO/ Fyo, mm Hg
2 2
252 (209–362) 218 (158-300) . 005
P bajaaO/2 Fyo(-220),
2
norte(%) 23 (29) 55 (52) . 002

Los datos se muestran como mediana (rango intercuartílico) onorte(%). PCI

peso corporal ideal
IMC índice de masa corporal

rRS resistencia del sistema respiratorio

C.RS distensibilidad del sistema respiratorio

Tabla 4. Regresión Logística Múltiple: Asociaciones Ajustadas auto-PEEP sobre la función cardiorrespiratoria.1-13En nuestro
Entre Variables de Estudio y Auto-PEEP Alta estudio, investigamos la auto-PEEP desde un punto de vista
epidemiológico y examinamos cuánto, y no cómo, la auto-PEEP
OR ajustado (95% IC) PAGS.

está asociada con factores que están involucrados en el desarrollo

Limitación de flujo
Tiempo espiratorio corto/constante de tiempo
(-1.85)
R altoRS(15 cm de altura2O / L / s)
Ancianos (edad -65 años)
Sobrepeso (IMC -26 kg/m2)
O relación de probabilidades
rRS resistencia del sistema respiratorio índice
IMC de masa corporal
Discusión
Nuestros datos mostraron que la limitación de flujo, RRS, y el
IMC contribuyeron a aumentar la auto-PEEP, mientras que TY/-RS
auto-PEEP reducida. Las variables categóricas que se asociaron
con niveles altos de auto-PEEP fueron limitación de flujo, T bajaY
relativo a-RS, obesidad, alto perfil resistivo y envejecimiento.
Estudios fisiológicos previos han identificado factores que están
involucrados en la generación de auto-PEEP y el efecto de
17 (6–56,2) -. 001 de la auto-PEEP. Sorprendentemente, observamos que en
12,6 (4,7–39,6) -. 001
nuestra muestra de sujetos ventilados mecánicamente, la variación
capaces que caracterizaron el patrón de respiración (f, TY, Vt, y
3 (1,3–6,9) . 008
2,8 (1,2–6,5) . 02 ventilación por minuto) parecían tener un papel marginal en la
2,6 (1,1–6,1) . 03 auto-PEEP en ausencia de factores predisponentes de los sujetos
(limitación del flujo,-RS, RRS, IMC y envejecimiento). Este resultado
tiene implicaciones clínicas. La auto-PEEP se puede reducir de
manera más eficaz si se actúa principalmente sobre las
características modificables del paciente, mientras que la
manipulación del patrón de respiración puede tener un efecto
insignificante en el valor general de la auto-PEEP.
La limitación del flujo fue el factor más importante que afectó la
cantidad de auto-PEEP. Este hallazgo es consistente con las
observaciones de Armaganidis et al,13quienes demostraron que en
12 sujetos con limitación de flujo, la auto-PEEP fue mayor que en
20 sujetos sin limitación de flujo. Especulamos que debido a que la
limitación del flujo puede reducirse de manera efectiva con
broncodilatadores y la posición sentada,19-21estas podrían ser las
terapias más efectivas para reducir la auto-PEEP. Moras-

138 rESPIRATORIOC.SON•F.FEBRERO2016 V.OL61 norteO2

 AEVALUACIÓN DEF.ACTORESrRELACIONADO CONAUTO-MIRAR FURTIVAMENTE
Fig. 1. Disminución teórica del volumen pulmonar durante la espiración
pasiva cuando la constante de tiempo del sistema respiratorio,-RS, es
0,5, 1 y 2 s. La línea vertical intersecta las curvas después de 2 s de
espiración, y el volumen no espirado respectivo se informa cerca de
cada curva.
más, broncodilatadores y corticoides22puede disminuir la auto-PEEP al
reducir la resistencia de las vías respiratorias y-RS. La terapia
broncodilatadora probablemente tiene un papel importante en la
reducción de la auto-PEEP.
tYpor sí mismo no estaba relacionado con la auto-PEEP,
mientras que TY/-RSfue la segunda causa más importante. Este
hallazgo indica que en pacientes con auto-PEEP, la determinación
de la duración de la espiración debe abordarse considerando la
duración en términos de-RSy no en segundos. Por lo tanto, la
unidad de medida adecuada de TYno deberían ser segundos, sino
más bien-RS; esto implica que en pacientes con larga
- RS, sólo un aumento sustancial de TY(es decir, proporcional a
- RS) puede reducir efectivamente la auto-PEEP. tY/-RStiene un papel
central durante la espiración fisiológica porque el vaciamiento
pulmonar se describe mediante la ecuación: V(t) v(0) Yt /-,
donde V(0)y V(t)son el volumen pulmonar (por encima del volumen
de relajación del sistema respiratorio) al inicio y en el tiempo t
desde el inicio de la espiración, respectivamente.14.23Al final de la
expiración, t coincide con TY, y el exponente de la ecuación descrita
anteriormente se convierte en TY/-RS, que es la única variable que
determina un aumento en el volumen pulmonar al final de la
espiración por encima del volumen de relajación (es decir,
hiperinsuflación dinámica). Como ejemplo de la implicación clínica
de la ecuación, la figura 1 muestra la disminución del volumen
pulmonar a lo largo del tiempo durante una espiración (es decir, V
(t)) en tres sujetos hipotéticos con diferente-RS(0,5, 1 y 2 s) con el
mismo volumen inicial inicial, V(0), a 0,5 l. Después de 2 s de
espiración (línea vertical), un sujeto con-RSde 0,5 s (curva punteada)
habría casi completado la espiración, mientras que al mismo
tiempo, el volumen no espirado sería de 69 mL con una-RSde 1 s
(curva continua) y 184 mL con un-RSde 2 s (curva discontinua). Esto
muestra cómo el mismo tiempo espiratorio tiene un efecto
sustancialmente diferente en el volumen espirado, dependiendo
de-RS. Si tYfueron 2 s, TY/-RS
serían 4 con-RS 0,5 s, 2 con-RS 1 s, y 1 con
- RS 2 s. Esto también significa que los 3 sujetos hipotéticos
rESPIRATORIOC.SON•F.FEBRERO2016 V.OL61 norteO2
requeriría diferentes valores de TYpara obtener TY/-RS-1.85 y
por lo tanto para reducir el riesgo de auto-PEEP alta (ver Tabla
4).
Calculamos-RSmultiplicando CRSpor inspiratorio RRS.14En particular, en
algunas condiciones clínicas (p. ej., en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), el valor real de la resistencia de las vías
respiratorias podría ser ligeramente mayor durante la espiración que
durante la inspiración.24.25En consecuencia, podríamos haber
subestimado-RSy sobreestimó ligeramente la TY/-RSumbral asociado con
un alto nivel de auto-PEEP.
La fuerte asociación entre auto-PEEP y la TY/-RS
relación, pero sin asociación entre auto-PEEP y Vt,
podría tener implicaciones clínicas. Una reducción en Vt
y aumento en TYhan sido defendidos como una estrategia para
disminuir la hiperinflación dinámica en pacientes obstructivos.1.9
Sin embargo, en algunos casos, llevar a cabo ambas opciones
podría no ser práctico debido al riesgo de hipoventilación grave.
Nuestros resultados sugieren que, en esos casos, la auto-PEEP
podría reducirse de manera más efectiva al aumentar la TY
(es decir, aumentando el flujo inspiratorio o reduciendo la frecuencia
respiratoria) para aumentar la TY/-RSque disminuyendo Vt.
En teoría, la hiperinflación dinámica aumenta cuando RRS
o cRSaumenta,1.8pero en nuestros modelos, solo RRStuvo un
efecto sobre la auto-PEEP. Esto se puede explicar
considerando que el retroceso elástico reducido relacionado
con un alto CRSfavorece la hiperinsuflación dinámica por la
reducción del flujo espiratorio. Sin embargo, al mismo tiempo,
alta CRSlimita la presurización del gas atrapado, restringiendo
así el nivel de auto-PEEP. Nuestros datos son consistentes con
esta interpretación. Cuando sustituimos la auto-PEEP con
hiperinflación dinámica (calculada como auto-PEEP CRS) como
variable dependiente en nuestro modelo lineal, CRSse relacionó
fuertemente con la hiperinflación dinámica. Además, en este
nuevo modelo, la limitación de flujo, RRS, TY/-RS, y el IMC
mantuvieron su relación consistentemente con el modelo con
auto-PEEP como variable dependiente.
En nuestro estudio, el envejecimiento y la obesidad también se
asociaron con un mayor riesgo de auto-PEEP alta. En consecuencia,
especulamos que la auto-PEEP generalmente no debería ser un
problema clínicamente relevante en pacientes jóvenes y/o de bajo peso
a peso normal, mientras que los niveles altos de auto-PEEP deben
considerarse más probables en pacientes de edad avanzada y/o con
sobrepeso.
Las mediciones de Auto-PEEP pueden ser difíciles y desafiantes
en pacientes con actividad respiratoria espontánea debido a la
contribución de la actividad de los músculos espiratorios.25
Por lo tanto, nuestros hallazgos podrían ayudar a estimar la auto-
PEEP alta (5 cm H2O) en pacientes que respiran activamente
cuando las mediciones de auto-PEEP no son confiables. En
particular, el diagnóstico de limitación de flujo podría ayudar a
identificar pacientes con niveles altos de auto-PEEP a pie de cama
debido al alto riesgo de pacientes con limitación de flujo y la
confiabilidad de la compresión manual de la maniobra abdominal.
El diagnóstico de limitación de flujo con la compresión manual de
139
 AEVALUACIÓN DEF.ACTORESrRELACIONADO CONAUTO-MIRAR FURTIVAMENTE
la maniobra abdominal es sencilla, no requiere ningún
dispositivo (aparte de la disponibilidad del asa flujo-volumen),
y ha sido validada en sujetos con respiración espontánea y en
sujetos ventilados mecánicamente sedados.15-17
Medimos la auto-PEEP después de una pausa al final de la
espiración razonablemente larga (4 min) para alcanzar un valor
inequívocamente estable de auto-PEEP cuando el gas atrapado se
descomprime gradualmente en las vías respiratorias centrales.1Por lo
tanto, las mediciones de auto-PEEP deben ser confiables incluso en
pacientes con enfermedad pulmonar no homogénea grave y
constantes de tiempo prolongadas.
Nuestro estudio se realizó en sujetos pasivos durante la
ventilación mecánica controlada para permitir una medición
confiable de la PEEP total. Esta elección es tanto una fortaleza
como una limitación del estudio. La medición de la auto-PEEP en
pacientes que respiran activamente es un desafío.25.26La elección
de inscribir solo sujetos con espiración pasiva garantizó que todas
las mediciones fueran precisas y reproducibles. Sin embargo,
nuestros resultados deben generalizarse con cautela en pacientes
que respiran activamente, incluso si el patrón de respiración de los
sujetos de nuestro estudio es similar al de los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda de diferentes etiologías durante la
ventilación asistida.7.26.27No podemos excluir la posibilidad de que
la actividad de los músculos espiratorios pueda modificar los
hallazgos de nuestro estudio. En sujetos sin limitación de flujo, la
PEEP total podría disminuir mediante la espiración activa y la
hiperinflación podría limitarse activamente con un mayor esfuerzo
de los músculos espiratorios.
Conclusiones
En sujetos con hiperinsuflación dinámica, la cantidad de auto-PEEP
depende principalmente de la limitación del flujo, un largo-RS
en comparación con el tiempo espiratorio disponible, alta RRSy
sobrepeso. Las estrategias terapéuticas dirigidas a reducir la auto-
PEEP y sus efectos adversos deben orientarse principalmente a
estos objetivos.
Investigadores del Grupo VENTILAB
Fundación del Hospital Poliaambulanza, Brescia, Italia:
Giuseppe Natalini MD, Antonio Rosano MD, Michele
Grazioli MD, Achille Bernardini MD, Anna Granato MD,
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos.
Hospital Spedali Civili, Brescia, Italia: Daniele Tuzzo MD,
Gabriele Tomasoni MD, Departamento de Anestesia y
Cuidados Intensivos.
Hospital SS Annunziata, Savigliano, Italia: Marco Testa MD,
Irene Iannaco MD, Departamento de Anestesia y Cuidados
Intensivos.
Hospital Misericordia, Grosseto, Italia: Vincenzo Pennestrì
MD, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos.
Hospital San Giovanni Bosco, Nápoles, Italia: Guido
Amodeo MD, Antonella Ferrari MD, Departamento de
Anestesia y Cuidados Intensivos.
140
Hospital Cardarelli, Napoli, Italia: Paolo F Marsilia MD,
Maria Alfieri MD, Maria Giovanna de Cristofaro MD, Luigi
Mendetta MD, Departamento de Anestesia y Cuidados
Intensivos.
Hospital Mellino Mellini, Chiari, Italia: Andrea Tinnirello
MD, Giovanni Amicucci MD, Manuel Todeschini MD,
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos.
Hospital Agnelli, Pinerolo, Italia: Francesco Berruto MD,
Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos.
Hospital Santa Maria degli Angeli, Pordenone, Italia:
Marialinda Fiorillo MD, Departamento de Anestesia y
Cuidados Intensivos.
Universidad de Brescia en Spedali Civili, Brescia, Italia:
Matteo Filippini MD, Filippo Albani MD, Michele Bertoni
MD, Barbara Buizza MD, Nicola Latronico MD, Sara Merelli
MD, Ilaria Nodari MD, Laura Porcella MD, Mariarosa
Tommasi MD, Maddalena Turin MD , Fabio Turla MD,
Departamento de Anestesia, Medicina de Cuidados Críticos
y Emergencia.
Hospital Cattinara, Trieste, Italia: Alberto Peratoner MD,
Umberto Lucangelo MD, Departamento de Anestesia y
Cuidados Intensivos.
Imperial College, Londres, Reino Unido: Cosetta
Minelli MD PhD, Epidemiología Respiratoria, Medicina
Ocupacional y Salud Pública.
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Este artículo está aprobado para Educación continua sobre cuidados respiratorios.
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