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Proyecto: Cliente:
ContratoNo. Responsable EHS:
Area: Semana del: al:
Convenciones: N/A: No aplica. B: Bien. M: Mal.
Ítem Descripción Lun Mar Mier Juev Vier Sab Dom
9 Se cuenta con sanitarios (uno (1) por cada quince (15) trabajadores) y en condiciones higiénicas.
Se tiene disponible en campo/sitio los equipos de emergencias (Extintores, camilla, botiquín,
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inmovilizadores, kit de derrames, otros).
Se cuenta con los equipos (Extintores )para la extinción de incendios incipientes de acuerdo al material
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combustible identificado.
12 Se cuenta con vehículo en campo/sitio y/o equipos de comunicación para emergencias.
El personal que ejecuta la actividad entiende su función dentro del plan de emergencias y/o
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contingencias.
14 Se tiene señalizada y despejada las rutas de accesos y de evacuación ante alguna eventualidad.
23 Uso de herramientas en buen estado (Se cuenta con registros de Inspección mensual).
25 Excavaciones seguras
Nombre Firma
EHS SIEMENS
EHS
CONTRATISTA