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REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN PARA PROVEEDOR DE CONSULTORÍA DE OBRAS

NRO. DE
REGISTRO TRÁMITE NRO. TRÁMITE FECHA DE PAGO COMPROBANTE DE
PAGO
Consultor de Obras Renovación 158125-2010-LIMA 30/03/2010 27

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR

R.U.C TIPO DE PERSONERIA NACIONALIDAD
10166546562 Natural Peruana
APELLIDOS Y NOMBRES NUMERO DE DOCUMENTO DE
TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
COMPLETOS IDENTIDAD
ALARCON CAMPOS
DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD/LE 16654656
FERNANDO AGUSTIN
DOMICILIO FISCAL CALLE JUAN CUGLIEVAN 541 /LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
237896 ALARCONCAMPOS@HOTMAIL.COM

DECLARACIÓN JURADA DE LOS INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO

TIPO Consultoría de Obras
NRO. NRO. DE
APELLIDOS DOCUMENTO FECHA DE CAPÍTULO
DOCUMENTO COLEGIO REGISTRO
Y NOMBRES DE INCORPORACIÓN DE FIRMA
DE PROFESIONAL DE
COMPLETOS IDENTIDAD AL CIP O CAP COLEGIO
IDENTIDAD MATRÍCULA
alarcón
DOC.
campos INGENIERO
NACIONAL DE 16654656 CIP 51509 06/09/1996
fernando CIVIL
IDENTIDAD/LE
agustín

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZADAS. (Deberá consignar

información referencial)
TIPO DE CONTRATANTE Entidad Pública
NOMBRE DE LA OBJETO DE LA TIPO DE PROCESO
NRO. DE PROCESO AÑO DE PROCESO
ENTIDAD CONSULTORÍA DE SELECCIÓN
estudios de
preinversión a nivel
municipalidad distrital de ADJUDICACION
de perfil: mej. 4 2009
catache DIRECTA SELECTIVA
camino vecinal
udima
PORCENTAJE
SIGLAS DE LA ENTIDAD
MONTO FECHA DEL (%)/CONSORCIO
QUE REALIZÓ LA TIPO DE MONEDA
CONTRATADO CONTRATO Y/O
CONVOCATORIA
SUBCONTRATO
mdc/ce Soles 96723 15/06/2009 25
ESPECIALIDADES SOLICITADAS
Consultoría en Obras Menores

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES

PRESENTADAS Y DE SOCIOS COMUNES

Declaro bajo juramento:

1. Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el

Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.
2. Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a
mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el
formulario oficial presentado para la realización del trámite.

http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011
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3. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia
económica y organización suficiente.
4. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos
para acceder al Registro Nacional de Proveedores.
5. Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores
con los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento
(10%) del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma
independiente; y
6. Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en
caso contratrio, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
7. Al correo electrónico personal registrado en el presente formulario, se le notificará todo cambio de solicitud
de clave del RNP; asimismo, será este el medio que, adicionalmente, utilizará la Subdirección del Registro
para otros avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrónico a través del módulo de
la página web del RNP, este último será utilizado para todos los efectos antes señalados.

__________, 17 de Abril del 2011

Firma del representante legal o

de la persona natural

http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011
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REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN PARA PROVEEDOR DE SERVICIOS

NRO. DE
REGISTRO TRÁMITE NRO. TRÁMITE FECHA DE PAGO COMPROBANTE DE
PAGO
Servicios Renovación 215630-2010-LIMA 30/04/2010 787721

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR

R.U.C TIPO DE PERSONERIA NACIONALIDAD
10166546562 Natural Peruana
APELLIDOS Y NOMBRES NUMERO DE DOCUMENTO DE
TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
COMPLETOS IDENTIDAD
ALARCON CAMPOS
DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD/LE 16654656
FERNANDO AGUSTIN
DOMICILIO FISCAL CALLE JUAN CUGLIEVAN 541 /LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
237896 ALARCONCAMPOS@HOTMAIL.COM

INFORMACIÓN PERSONAL, EMPRESARIAL / INSTITUCIONAL

VENTAS Y/O INGRESOS ANUALES BRUTOS TIPO DE MONEDA MONTO

DEL AÑO ANTERIOR Soles 86657

DATOS DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL

AÑO DE INICIO NO INDICA
ACTIVIDAD PRINCIPAL(Catálogo de Bienes y Servicios - ONU)
INGENIERÍA ARQUITECTÓNICA
INGENIERÍA DE CARRETERAS
INGENIERÍA ESTRUCTURAL

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES

PRESENTADAS Y DE SOCIOS COMUNES
Declaro bajo juramento:

1. Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el

Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.
2. Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a
mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el
formulario oficial presentado para la realización del trámite.
3. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia
económica y organización suficiente.
4. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos
para acceder al Registro Nacional de Proveedores.
5. Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores
con los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento
(10%) del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma
independiente; y
6. Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en
caso contratrio, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
7. Al correo electrónico personal registrado en el presente formulario, se le notificará todo cambio de solicitud
de clave del RNP; asimismo, será este el medio que, adicionalmente, utilizará la Subdirección del Registro
para otros avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrónico a través del módulo de
la página web del RNP, este último será utilizado para todos los efectos antes señalados.

__________, 17 de Abril del 2011

Firma del representante legal o

de la persona natural

http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011
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REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN/RENOVACIÓN PARA PROVEEDOR DE CONSULTORÍA DE OBRAS

NRO. DE
REGISTRO TRÁMITE NRO. TRÁMITE FECHA DE PAGO COMPROBANTE DE
PAGO
Consultor de Obras Renovación 878447-2011-LIMA 15/04/2011 164955

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR

R.U.C TIPO DE PERSONERIA NACIONALIDAD
10166546562 Natural Peruana
APELLIDOS Y NOMBRES NUMERO DE DOCUMENTO DE
TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
COMPLETOS IDENTIDAD
ALARCON CAMPOS
DOC. NACIONAL DE IDENTIDAD/LE 16654656
FERNANDO AGUSTIN
DOMICILIO FISCAL CALLE JUAN CUGLIEVAN 541 /LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
237896 ALARCONCAMPOS@HOTMAIL.COM

DECLARACIÓN JURADA DE LOS INTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO

TIPO Consultoría de Obras
NRO. NRO. DE
APELLIDOS DOCUMENTO FECHA DE CAPÍTULO
DOCUMENTO COLEGIO REGISTRO
Y NOMBRES DE INCORPORACIÓN DE FIRMA
DE PROFESIONAL DE
COMPLETOS IDENTIDAD AL CIP O CAP COLEGIO
IDENTIDAD MATRÍCULA
alarcón
DOC.
campos INGENIERO
NACIONAL DE 16654656 CIP 51509 06/09/1996
fernando CIVIL
IDENTIDAD/LE
agustín

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS REALIZADAS. (Deberá consignar

información referencial)
TIPO DE CONTRATANTE Entidad Pública
NOMBRE DE LA OBJETO DE LA TIPO DE PROCESO
NRO. DE PROCESO AÑO DE PROCESO
ENTIDAD CONSULTORÍA DE SELECCIÓN
estudios de
preinversión a nivel
municipalidad distrital de ADJUDICACION
de perfil: mej. 4 2009
catache DIRECTA SELECTIVA
camino vecinal
udima
PORCENTAJE
SIGLAS DE LA ENTIDAD
MONTO FECHA DEL (%)/CONSORCIO
QUE REALIZÓ LA TIPO DE MONEDA
CONTRATADO CONTRATO Y/O
CONVOCATORIA
SUBCONTRATO
mdc/ce Soles 96723 15/06/2009 25
ESPECIALIDADES SOLICITADAS
Consultoría en Obras Menores

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN, DECLARACIONES

PRESENTADAS Y DE SOCIOS COMUNES

Declaro bajo juramento:

1. Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el

Perú, de ser el caso, señalado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.
2. Que, faculto expresamente a OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a
mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrónicos consignados en el
formulario oficial presentado para la realización del trámite.

http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011
RNP - Vista de Datos Completos Página 5 de 5

3. Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado y tengo capacidad técnica, solvencia
económica y organización suficiente.
4. Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos
para acceder al Registro Nacional de Proveedores.
5. Que, en caso de presentarme a un proceso de selección, en el que también participen otros proveedores
con los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al diez por ciento
(10%) del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, sólo participaremos en consorcio y no en forma
independiente; y
6. Que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en
caso contratrio, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
7. Al correo electrónico personal registrado en el presente formulario, se le notificará todo cambio de solicitud
de clave del RNP; asimismo, será este el medio que, adicionalmente, utilizará la Subdirección del Registro
para otros avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrónico a través del módulo de
la página web del RNP, este último será utilizado para todos los efectos antes señalados.

__________, 17 de Abril del 2011

Firma del representante legal o

de la persona natural

http://www.rnp.gob.pe/Vistas_Registro_RNP/vista_x_Tramite.asp?sruc= 18/04/2011