EVALUANDO EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Jaime A. Wikinski: Doctor en Medicina. Médico anestesiólogo. Asesor de la Mutual de Médicos Anestesiólogos y del Departamento
de Legales de la AAARBA.
E-Mail: jabelw@infovia.com.ar

Evaluar el riesgo en cualquier situación (lo hace el hombre y todo ser viviente enfrentado con una
situación de peligro real o imaginario) significa tomar conocimiento, reunir y analizar cierto tipo de información
proveniente directa o indirectamente de la experiencia, de los fenómenos percibidos en el entorno (olor de
una presa para un animal; entorno social, condiciones clínicas del paciente para el médico) para tomar las
decisiones o adoptar las conductas más apropiadas para sortear el peligro o el riesgo real o aparente que
implica la presencia de la situación identificada como riesgosa 1.
En el caso de un depredador, atacará a su víctima, en el caso de la víctima, huirá o luchará, en el caso
del médico seleccionará las conductas terapéuticas más apropiadas para salvar los posibles escollos que se
interponen entre su accionar y los objetivos que propone lograr.
Es decir que mediante esta evaluación el profesional (o cualquier ser viviente) trata de reconocer,
descubrir e inferir el mayor número de factores que puede influir sobre la marcha o evolución del proceso que
planea desarrollar. De acuerdo al resultado de esta evaluación y al conocimiento que tenga sobre su
naturaleza y sobre el rol que juegan la mayor parte de estos factores, adoptará las estrategias y las conductas
más apropiadas para prevenir o combatir las contingencias o situaciones indeseables que puedan producirse
o derivarse de su presencia y/o acción.
En anestesiología, algunos de los factores de riesgo pueden incluir las enfermedades asociadas a la
quirúrgica que padece el paciente, la edad del paciente, las drogas utilizadas por el anestesiólogo o las que
toma por prescripción médica, la naturaleza y duración de la cirugía, la técnica quirúrgica y anestésica, etc.
Al médico (en este caso cirujano y anestesiólogo) le interesa, sobre todo, determinar la situación clínica
capaz de influir en la morbimortalidad quirúrgica o sobre la selección y/o administración de la anestesia y los
cuidados post operatorios. De esta manera, el diagnóstico de la afección asociada a la quirúrgica que padece
el paciente le permite determinar las estrategias médicas más apropiadas a la situación de riesgo implicado
en el diagnóstico.

Factores de riesgo cardiovascular

Existen 5 clasificaciones utilizadas en la evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico que apuntan a
establecer categorías de riesgo general y/o cardiovascular.
 Clasificación del Estado Físico de la ASA (Asociación de Anestesiólogos Norteamericanos).
 Clasificación Funcional de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva
York (NYHS) y la Clasificación Funcional de Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiología de la
Ciudad de Montreal, Canadá.
 Clasificaciones Multifactoriales de Riesgo Cardiovascular como la de Goldman y col. u otras.
 Recomendaciones de reciente aparición para la Evaluación Perioperatoria Cardiovascular para Cirugía
no cardíaca de la Academia Americana de Cardiología (ACC) y de la Fuerza de Tareas de la
Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association) 2.
 Clasificación de Riesgo Quirúrgico del John Hopkins (SCRJH).

Clasificación del Estado Físico de la ASA

De uso mundial, divide a la población quirúrgica en 6 grandes categorías que se enumeran en la Tabla I.
 TABLA I
Clasificación del estado físico según la A.S.A.
Categoría
Descripción
ASA
Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La enfermedad
I quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada (P. ej., una
operación de cataratas).
Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe
ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. (Por ejemplo, una
II diabetes moderada, una hipertensión o anemia moderadas). En esta categoría ingresan
también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna
enfermedad reconocida clínicamente.
Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una
amenaza constante para la vida (P. ej., insuficiencia cardíaca compensada, infarto de miocardio
III
cicatrizado, una diabetes severa, hipertensión severa, insuficiencia respiratoria moderada a
severa, etc.).
Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida. (Por ejemplo, enfermedad
IV coronaria con angina inestable, insuficiencia cardíaca grave, accidente cerebrovascular por una
crisis hipertensiva, aneurisma de aorta, etc.)
Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única
V
esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva.
Paciente con muerte cerebral como dador de transplantes de órganos (hay que mantenerlos
VI
intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados).

Clasificación Funcional de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York

(NYHS) y la Clasificación Funcional de Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de
Montreal, Canadá.

La Clasificación elaborada por la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York (USA) se centra
en determinar la repercusión funcional de la enfermedad cardiovascular en el paciente afectado, y la de la
Sociedad de Cardiología de Montreal (Canadá) se orienta a determinar la repercusión funcional de la
enfermedad coronaria.
Ambas clasificaciones serán analizadas en conjunto y dividen a los pacientes en 4 categorías desde el
punto de vista de la repercusión que la enfermedad cardiovascular o coronaria tiene en su actividad funcional:

Grado o Clase I
Presenta una enfermedad cardíaca asintomática. La patología es descubierta en un examen clínico de
rutina (P. ej., un electrocardiograma anormal, un incremento leve de la presión arterial) sin manifestaciones
clínicas cardíacas de ninguna naturaleza. La mortalidad operatoria de pacientes pertenecientes a esta clase
es muy similar a la de los pacientes sin afección cardíaca y depende más de las condiciones originadas en la
magnitud de la intervención quirúrgica, de la edad del paciente, del tiempo operatorio y otra serie de factores
de riesgo distintos a la clase funcional a la pertenece el paciente.

Grado o Clase II
Los pacientes están asintomáticos en reposo, pero aparecen síntomas cardíacos cuando desempeñan
una actividad habitual.
Por ejemplo, pacientes que podían caminar normalmente a una velocidad y durante una distancia
determinada sin agitarse o sin que aparezca dolor de pecho o fatiga, comienzan a presentar dichas
manifestaciones. Según Khetharpal2a la mortalidad de estos pacientes puede elevarse hasta un 10%, es decir,
ser entre 2 y 3 veces superior para la misma magnitud de la operación y de los otros factores de riesgo
presentes, que la del paciente perteneciente a la Clase I.

Grado o Clase III

Los pacientes están asintomáticos en reposo, pero los síntomas aparecen con una actividad física
mínima.
Existe una marcada limitación a la actividad física mínima por aparición de dolor anginoso o de
síntomas cardiovasculares con solo levantarse de la cama, caminar un par de metros o agacharse, por
ejemplo.
Estos pacientes tienen un riesgo de presentar cuadros de insuficiencia cardíaca o coronaria entre 7 y 8
veces superiores al de la Clase I. Por lo tanto, es un riesgo inaceptable para una operación electiva. El
paciente debería ser sometido a tratamiento previo a la cirugía para reducir aquellas situaciones pasibles de
ser cambiadas y mejorar así la situación funcional de su corazón. En los casos de emergencia o de urgencia
quirúrgicas, deberán ser tomadas las previsiones estratégicas que pueden prevenir la influencia del factor o
de los factores de riesgo en la evolución trans o postoperatoria desfavorable al paciente.}

Grado o Clase IV
Son pacientes con sintomatología clínica aun en reposo. Existe incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin que aparezca angina de pecho o manifestaciones cardio-vasculares. La mortalidad de este
grupo ronda aproximadamente el 67%, es decir, casi 20 veces mayor que la de la Clase I. En cuanto a la
decisión quirúrgica para estos pacientes, caben las mismas reflexiones que las realizadas con respecto a la
Clase III.
Como puede observarse, ambas clasificaciones están esencialmente basadas en la presencia o
ausencia de sintomatología cardiovascular de acuerdo a distintos tipos de actividad de los pacientes, y la
asignación de grados a cada categoría, implica un nivel de riesgo creciente a medida que se progresa en su
clase (de I a IV).

Clasificación de Riesgo Cardiovascular Multifactorial de Goldman y col. 3

Goldman y col. estudiaron múltiples factores pre operatorios para analizar su influencia sobre el riesgo
cardiovascular en 1.001 pacientes sometidos a operaciones no cardíacas. Mediante un análisis de
discriminación estadística encontraron que nueve (9) variables tenían correlación independiente importante
con complicaciones cardíacas mortales o que ponían en peligro la vida. Se asignó a cada variable un
coeficiente funcional y se estableció un valor de puntos para cada uno de acuerdo con su influencia en la
aparición de las complicaciones cardíacas.
En la Tabla II se muestra el coeficiente de discriminación de cada parámetro analizado y el valor de
puntos para cada factor de riesgo. A partir de estos valores se computa el índice de riesgo cardíaco.

TABLA II
Clasificación multifactorial de riesgo cardiovascular según Goldman y col. 3
Coeficiente de
Criterios Puntos
discriminación
Historia
- Edad > 70 años 0,191 6
- Infarto de miocardio 6 meses previo 0,384 10
Examen físico
- Ritmo de galope o distensión yugular 0,451 11
- Estenosis valvular importante 0,119 3
Electrocardiograma
- Ritmo diferente al sinusal o contracciones auriculares prematuras en el ECG 0,283 7
- Más de 5 extrasístoles ventriculares/minuto 0,278 7
Estado general
PO2<60 ó PCO2>50mmHg, K<3 ó HCO3<20mEq/L, BUN>50 ó creatinina>3,0mg/dl,
SGOT anormal, signos de hepatopatía crónica o paciente en cama por causa no 0,132 3
cardíaca
Operación
- Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 0,123 3
- Urgente 0,167 4
TOTAL DE PUNTOS 53

Según los puntos obtenidos, los pacientes pueden separarse en cuatro categorías de riesgo según la
tabla III.

TABLA III
Índice de riesgo cardíaco según la escala multifactorial de GOLDMAN y col. 4
1 2 3 4 5
I (N=537) 0-5 532 (99)* 4 (0,7)* 1 (0,2)*
II (N=316) 6-12 295 (93) 16 (5) 5 (2)
III (N=130) 13-25 112 (86) 15 (11) 3 (2)
IV (N=18) > 26 4 (22) 4 (22) 10 (56)
1 = Categorías; 2 = Puntaje; 3 = Sin complicaciones o complicaciones menores (%), 4 = Complicaciones
severas y posible muerte cardíaca (%); 5 = Muerte cardíaca (%).
*Las cifras entre paréntesis indican %.
Las complicaciones severas incluyen: Infarto del miocardio intraoperatorio o postoperatorio comprobado,
edema pulmonar o taquicardia ventricular sin progresión o muerte cardíaca.

Como podemos observar, la suma de los factores de riesgo puede determinar una probabilidad de
morbimortalidad sumamente elevada que obligaría a posponer la cirugía si el factor de riesgo es modificable y
la operación no es una emergencia o urgencia quirúrgica.
Los 2 factores de riesgo más elevados que predijeron complicaciones de peligro para la vida fueron la
presencia de un tercer ruido cardíaco (3) o la distensión venosa yugular (11 puntos), es decir, signos de ICC y
un infarto de miocardio en los 6 meses anteriores a la operación (10 puntos). (Ver más adelante los criterios
más actuales sobre este factor de riesgo).
El segundo factor se relaciona con las alteraciones electrocardiográficas de a) ritmos auriculares aparte
de las contracciones auriculares sinusales normales halladas en un ECG reciente, o b) más de 5
contracciones ventriculares prematuras por minuto en cualquier momento (ambos con 7 puntos c/u).
Otros factores importantes que predecían de manera independiente el riesgo de complicaciones
cardíacas incluyeron las operaciones urgentes (4 puntos), el tipo de operación -torácica, intraperitoneal y
vascular- (3 puntos) y el estado general de salud manifestado por anormalidades bioquímicas, los signos de
hepatopatía, o ambos, o un paciente encamado por causas no cardíacas (3 puntos).
La hipertensión arterial sería un factor de riesgo agregado cuando existen evidencias claras de una
alteración de los órganos blanco de la afección (ACV, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, isquemia de
miocardio), sobre todo ante la persistencia de una presión arterial diastólica superior a los 110mmHg.
La magnitud de la operación constituye un factor de riesgo a ser ponderado también por el
anestesiólogo en el momento de determinar las estrategias preventivas de las complicaciones perioperatorias
y trazar su plan anestésico.
 Detsky y cols5, por su lado describieron una escala de Riesgo Multifactorial modificada en la cual
tuvieron en cuenta la clasificación de angina de pecho de la Canadian Cardiac Society y los puntos derivados
del pobre estado general señalados en la Clasificación de Goldman (Ver Tabla IV).

TABLA IV
Índice multifactorial de riesgo cardíaco modificado por Detsky y col. 5
FACTOR PUNTUACIÓN
Enfermedad coronaria  
-Infarto de miocardio dentro de los 6 meses previos a la operación 10
-Infarto de miocardio con una antigüedad mayor de los 6 meses 5
Clasificación de angina de pecho de la Canadian Card. Soc.
-Clase lll 10
-Clase IV 20
-Angina de pecho inestable dentro de los 6 meses previos a la operación 10
Edema pulmonar alveolar
-Dentro de la semana previa a la operación 10
-En cualquier momento 5
Enfermedad valvular
-Estenosis aórtica severa 20
Arritmias
-Ritmo diferente al sinusal o ritmo sinusal más contracciones auriculares prematuras en el
5
último ECG preoperatorio
-Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto registradas en cualquier
5
momento antes de la cirugía
Pobre estado general (iguales parámetros que en la clasificación de Goldman
5
y col.)
Edad mayor de 70 años 5
Operación de emergencia 10

Una puntuación de 10 o menor de 10 indica una población de escaso riesgo cardiovascular, sobre todo
para predecir episodios cardiovasculares no fatales. En el trabajo original, los autores presentan un
nomograma que permite realizar una rápida conversión de la probabilidad de morbimortalidad pre-test en la
probabilidad post-test asociada con cada factor de riesgo propuesto.

Recomendaciones para la Evaluación Perioperatoria Cardiovascular para cirugía no cardíaca de la Academia

Americana de Cardiología (ACC) y de la Fuerza de Tareas de la Asociación Americana de Cardiología
(American Heart Association2)

Ambas sociedades sostienen que además de identificar la preexistencia de manifestaciones de

enfermedad cardíaca, es esencial definir la severidad de la enfermedad, su grado de estabilidad, el
tratamiento recibido, la edad del paciente, las enfermedades agregadas (P. ej., diabetes, enfermedades
pulmonares, etc.) y el tipo de cirugía.
Los marcadores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio son clasificados en 3 grupos:
 Los predictores clínicos mayores de riesgo cardiovascular son: la angina inestable, el infarto de
miocardio reciente, la insuficiencia cardíaca descompensada, las arritmias severas y sintomáticas, etc.
 Los predictores clínicos intermedios de riesgo cardio-vascular son: la angina de pecho estable, el
infarto de miocardio antiguo, la insuficiencia cardíaca compensada y la diabetes.
 Los predictores menores de riesgo son: la edad avanzada, un electrocardiograma anormal, ritmo
cardíaco distinto al sinusal, baja capacidad funcional, historia de accidente cerebrovascular e historia
de hipertensión arterial sistémico no controlada (“uncontroled” dice el texto). Además, el documento de
la Academia y de la Asociación de Cardiología Norteamericanas toma en consideración la capacidad
funcional del paciente y el tipo de operación que le será efectuada.
- Capacidad funcional. Está expresada en niveles de equivalentes metabólicos (MET) equivalentes de
las demandas aeróbicas a un determinado esfuerzo físico. Por ejemplo, el consumo de energía para
actividades tales como comer, vestirse, caminar por la casa, lavar la vajilla, van desde 1 a 4 METs.
Caminar a una velocidad de 6 km/h o jugar un partido de golf ronda entre los 4 y los 10 METs. Jugar un
partido de tenis o un ejercicio equivalente representa un gasto energético superior a los 10 METs.
Estos valores se ajustan a las pruebas de esfuerzo empleadas en los estudios centellográficos con
Talio marcado (T201) o con el electrocardiograma simple, como veremos más adelante.
- Riesgo específicamente quirúrgico. En este aspecto, la clasificación considera dos factores
importantes: a) el tipo de cirugía y b) las alteraciones hemodinámicas que se pueden producir como
consecuencia de la operación.

De acuerdo a estos criterios, estratifica el riesgo quirúrgico de operaciones no cardíacas en 3 clases:

1. Cirugía de riesgo elevado que incluye las operaciones de cirugía mayor, particularmente en paciente de
edad avanzada. Por ejemplo, cirugía vascular mayor, cirugía vascular periférica asociada con posibles
pérdidas sanguíneas u operaciones anticipadamente prolongadas, etc.
2. Cirugía de riesgo moderado o intermedio: Por ejemplo, endoarterectomía carotídea, cirugía mayor de
cabeza y cuello, cirugía intraperioneal o intratorácica, cirugía ortopédica, cirugía de la próstata, etc.
3. Cirugía de bajo riesgo: incluye procedimientos endoscópicos, cirugía de cataratas, y cirugía de mamas

Según las conclusiones sustentadas por ambas entidades científicas representativas de los cardiólogos
norteamericanos, la cirugía no cardíaca es generalmente segura en pacientes que no presentan predictores
mayores o intermedios de riesgo clínico cardíaco, o que presentan un buen estado funcional (4 METs o más),
sobre todo para operaciones de bajo riesgo.

Clasificación de Riesgo del John Hopkins (SCRJH) 6

El sistema es un enfoque que ha sido utilizado para evaluar también la condición médica preoperatoria
según sea la naturaleza de la cirugía como factores independientes pero críticos en la determinación del
riesgo. El SCRJH está basado en la suposición de que la naturaleza de la cirugía es claramente un
importante determinante de riesgo y necesita ser coordinado con el estado médico del paciente en la
determinación de la evaluación preoperatoria de riesgo. El sistema se funda en la suposición de que los
pacientes con idéntico estado médico que se someten a procedimientos menores tienen claramente, por
deducción razonable, menor riesgo de experimentar situaciones adversas y menor necesidad de preparación
preoperatoria, que aquellos pacientes que se someten a una cirugía que involucra pérdida de sangre,
cambios de fluidos u otros compromisos o alteraciones fisiológicas significativas. Tal suposición cuadra con
un enfoque común asumido por los médicos en casi todos los casos y prácticas diarias (Tabla V).

TABLA V
Sistema de clasificación del John Hopkins Hospital de riesgo quirúrgico
Categoría 1
Riesgo mínimo para el paciente independientemente de la anestesia
Procedimientos mínimamente invasivos con poca o ninguna pérdida de sangre
Frecuentemente realizado en un marco equivalente a un consultorio externo, utilizando el quirófano
principalmente para la anestesia y el monitoreo
Incluye: No incluye:
 biopsia de mama  exposición abierta de órganos internos
 remoción de lesiones subcutáneas menores  reparación de estructuras neurológicas
 tubos de miringotomía vasculares
 histeroscopía  colocación de prótesis entrada al abdomen,
 cistoscopía tórax, cuello, cráneo o extremidades
 vasectomía  colocación de prótesis
 circuncisión  cuidado postoperatorio con monitoreo (UCI,
 broncoscopía fibroóptica UCA)
Categoría 2
Procedimientos mínima a moderadamente invasivos
Pérdida de sangre menor a 500 ml.
Riesgo leve independiente de la anestesia
Incluye: No incluye:
 laparoscopía de diagnóstico
 dilatación y curetaje
 ligadura del tubo de Falopio  exposición abierta de órganos internos
 artroscopía  reparación de estructuras neurológicas
 reparación de hernia inguinal vasculares
 sección laparoscópica de adherencias  colocación de prótesis
 tonsilectomía/adenoidectomía  cuidado postoperatorio con monitoreo
 reparación de hernia umbilical  exposición abierta del abdomen, tórax, cuello,
 septoplastia/rinoplastía cráneo
 biopsia percutánea de pulmón  resección de órganos mayores
 lecistectomía laparoscópico
 procedimientos superficiales extensivos
Categoría 3
Procedimiento moderado a significativamente invasivo
Posible pérdida de sangre 500-1.500 ml
Riesgo moderado para el paciente independientemente de la anestesia
Incluye: No incluye:
 tiroidectomía
 histerectomía
 miomectomía
 cistectomía
 procedimiento torácico o intracraneano abierto
 colecistectomía
 reparación vascular mayor (ej.: bypass
 laminectomía
aortofemoral)
 reemplazo de cadera/rodilla
 cuidado postoperatorio con monitoreo
 nefrectomía
planificado (UCI, UCA)
 procedimientos laparoscópicos mayores
 resección/cirugía reparadora del tracto
digestivo

Categoría 4
Procedimiento altamente invasivo
Pérdida de sangre mayor a 1.500 ml
Riesgo significativo para el paciente independientemente de la anestesia
Incluye:
 cirugía ortopédica correctora de la columna vertebral
 cirugía reconstructiva del tracto gastrointestinal
 cirugía genitourinaria mayor (ej.: prostatectomía retropúbica radical)
 reparación vascular mayor con posterior internación en la UCI
Categoría 5
Procedimiento altamente invasivo
Pérdida de sangre mayor a 1.500 ml
Riesgo crítico para el paciente independientemente de la anestesia
Internación postoperatoria usual en la UCI con monitoreo invasivo
Incluye:
 procedimiento cardiotorácico
 procedimiento intracraneano
 cirugía mayor rocervicofacial
 cirugía reparadora vascular, esquelética, neuroquirúrgica
UCI = Unidad de cuidado intensivo; UCA = unida de cuidado ambulatorio; UCI= unidad de cuidado intensivo;
UCA= unidad de cuidado ambulatorio.

La naturaleza del riesgo que corre el paciente en el perioperatorio es una función no solo de su estado
clínico previo, sino también del procedimiento quirúrgico que se va a realizar. Los rápidos cambios de la
tecnología quirúrgica, del cuidado perioperatorio y del manejo postoperatorio determinarán la inclusión de los
pacientes en categorías de riesgo variables de acuerdo a la magnitud del procedimiento quirúrgico al que
serán sometidos. En este sentido, y con el fin de reducir la incidencia de los factores de riesgo en el
perioperatorio del paciente, las decisiones estratégicas relacionadas con el plan anestésico deben considerar
también el momento en el cual el paciente debe ser internado, a fin de adecuar sus condiciones
preoperatorias a las características de su estado clínico, a la preparación condicionada y a la magnitud de la
operación a la que será sometido.
Por ejemplo, los procedimientos pueden realizarse en un marco ambulatorio con la condición de que el
método propuesto, la situación actual del paciente y el apoyo postoperatorio disponible sean suficientes para
que se cuide al paciente en un ámbito normal. Estas consideraciones excluyen pacientes que pueden requerir
preparados sanguíneos, que experimentan importantes desplazamientos de fluidos y alteraciones asociadas
del balance electrolítico y del ácido-base, o a quienes la cirugía deja vulnerables a complicaciones tardías
(tales como edema de las vías respiratorias, incapacidad para evacuar el intestino, dificultad para la ingesta
oral o grandes heridas con riesgo de hemorragia, infección u otras complicaciones) 6.
Así, por ejemplo, aproximadamente el 75% de los pacientes que llegan a operarse de cataratas, son
mayores de 50 años y se presentan a la operación con una o más enfermedades asociadas a la quirúrgica
(hipertensión arterial, enfermedad coronaria, etc). Sin embargo, la ASA considera que los pacientes con un
Estado Físico III pueden ser candidatos aceptables para este tipo de cirugía cuando la operación no presenta
riesgos que pueden significar una sobrecarga funcional de los órganos o de los sistemas afectados. Philip y
Collins7 no hallaron diferencias en la tasa de complicaciones en pacientes de las categorías de Estado Físico
ASA III cuando se los comparaba con la de las categorías ASA I y II. Inclusive, los pacientes con angina de
pecho estable o con insuficiencia cardíaca congestiva compensada son candidatos apropiados para la
mayoría de los procedimientos de cirugía ambulatoria como la operación de cataratas 8.
En tales casos, el manejo perioperatorio rara vez cambia como consecuencia del estado vascular salvo
que el paciente manifieste angina inestable o insuficiencia cardíaca congestiva patente. Contrariamente, el
paciente que se somete a un procedimiento asociado con un estrés significativo y aumento de la morbilidad
según la clasificación del John Hopkins, con frecuencia puede beneficiarse de una evaluación preoperatoria
más profunda de su estado cardíaco actual.
De esta manera la magnitud de la operación debe ser incluida entre los criterios para la evaluación del
paciente con patología quirúrgica programada para intervenciones no cardíacas.
El estrés como factor de riesgo del paciente cardíaco
La teoría del “estrés” se debe a Hans Selye, quien publicó su primera obra integrada en 1950 9.
Volúmenes posteriores compIetaron la exposición de esta teoría y su aplicación a diversas situaciones
patológicas.
En la versión al español donde se unifica el libro “Stress” y el “First annual report” se señala que... “la
palabra stress se emplea para expresar un estado de tensión inespecífica del organismo que se manifiesta
por alteraciones morfológicas de varios órganos y particularmente de las glándulas neuroendócrinas
reguladas por la actividad de la adeno-hipófisis. Stress puede significar indistintamente un estado de tensión
orgánica o el agente que lo produce...”
Para traducir la palabra “stress” al castellano se ha propuesto el término “sufrimiento” y la causa que lo
origina seria un “agente agresivo”. Sin embargo, el extenso uso que se le da al término “stress” en todos los
idiomas evidencia la falta de una traducción aceptable. Por otro lado, en las obras más importantes sobre
anestesiología publicadas en los últimos años en castellano aparece el término ya castellanizado (“estrés”)
que es el que utilizaremos en este artículo.
Según la teoría de Selye, frente a las situaciones capaces de determinar un estado de agresión, ya sea
psíquica o física, el organismo responde de una manera estereotipada, tendiendo a contrarrestar sus efectos.
Esta conducta estereotipada fue denominada por dicho autor como “síndrome general de adaptación”,
en el que distingue tres fases: reacción de alarma, contra shock o resistencia y agotamiento.
La reacción inicial al estrés, o reacción de alarma, depende de la liberación de catecolaminas de la
médula adrenal y de las terminaciones simpáticas postganglionares. Cuando el estrés se prolonga, comienza
la segunda etapa, o de resistencia, mediada por los glucocorticoides de la corteza suprarrenal.
La etapa de agotamiento se produce cuando las glándulas adrenales ya no están en condiciones de
responder al estrés. En la práctica es difícil separar estas etapas como lo proponía Selye. Así, por ejemplo,
frente al estímulo psíquico intenso o ante un estímulo físico, aumentan simultáneamente las catecolaminas y
el cortisol, de modo que la segunda fase se superpondría con la primera.
Actualmente se considera que la respuesta del organismo al estrés depende de factores nerviosos,
endocrinos y metabólicos que interactúan de manera muy compleja.
En el mecanismo que inicia la respuesta coordinada al estrés, el sistema nervioso central cumple un
papel de singular importancia. Para que la hipófisis, la tiroides, las adrenales, el páncreas y otros órganos
puedan responder al agente nocivo, se requiere una vía neuronal aferente cuyo estímulo se genera en el sitio
afectado por el “trauma” físico o psíquico10.
Es indudable que el paciente quirúrgico enfrentado a la inminencia de una operación está sometido a
múltiples estímulos que lo afectan no solo emocionalmente, sino también físicamente.
Desde el punto de vista emocional, la etapa preoperatoria es generalmente percibida como
amenazadora por el enfermo, sobre todo cuando experimenta dolor, cuando cree que se alteran las
interacciones sociales al quedar en una situación de dependencia del personal asistencial o núcleo familiar,
cuando carece de conocimientos o experiencias anteriores acerca del acto quirúrgico o cuando la operación
es reconocidamente peligrosa. Por todo esto, el estrés emocional, cuyas manifestaciones clínicas
comprenden una verdadera respuesta de “lucha o de huida”, se constituye así en una verdadera prueba de
esfuerzo que puede poner en exigencia funcional máxima a los órganos incapacitados por la patología previa
(enfermedad coronaria, diabetes, insuficiencia cardíaca límite, etc.) y debe ser tomado en consideración y
tratado por el anestesiólogo como otro factor de riesgo preoperatorio.

Evaluación de la enfermedad de la arteria coronaria a través de la historia clínica

Los factores de riesgo coronario se pueden dividir en 2 grandes grupos: los factores de riesgo fijos y los
factores de riesgo modificables, como se muestra en la Tabla VI.
TABLA VI
Factores de riesgo para enfermedad coronaria
Factores de riesgo fijos Factores de riesgo modificables
Edad (el riesgo se incrementa con la edad) Hipercolesterolemia
Sexo (masculino > femenino) Hipertensión arterial
Historia familiar de enfermedad coronaria Hábito al tabaco
  Diabetes
  Sobrepeso
  Sedentarismo
  Personalidad nerviosa
  Estrés emocional

Los pacientes que se someten a cirugía no cardíaca rara vez tienen definidas con precisión su grado
de afección coronaria, aunque conozcan la historia familiar de la enfermedad. Un enfoque clínico de la
evaluación del riesgo de estos pacientes, es dividirlos según posean antecedentes evidentes de padecimiento
coronario o según presenten alguno de los factores de riesgo conocidos de tal padecimiento, pero sin
presentar sintomatología clínica de la enfermedad.
Los pacientes con angina clásica o de sus equivalentes tienen casi el 100% de probabilidad de padecer
la enfermedad. En el caso de estos pacientes, es importante determinar en qué medida el miocardio corre
riesgo de isquemia y necrosis. Los pacientes con angina inestable requieren atención médica aun más
urgente, debido a que este síndrome, si no es tratado, culmina frecuentemente en un infarto de miocardio
(IM). Shah y col.11 demostraron una incidencia del 28% de IM perioperatorio en pacientes con angina
inestable. Tradicionalmente, la evaluación de riesgo para cirugía no cardíaca se basaba en el tiempo
transcurrido entre el IM y la cirugía. Múltiples estudios han demostrado un aumento de la incidencia de
reinfarto si el IM ocurrió dentro de los 6 meses de la cirugía 12-14. Con los adelantos del cuidado perioperatorio
(uso de medicación trombolítica, angioplastía y estratificación de riesgo luego de un IM agudo) este período
de riesgo ha disminuido. El American College of Cardiology y la American Heart Association Task Force en
las recomendaciones publicadas mencionadas previamente 2, ha propuesto considerar que un intervalo menor
de los 30 días de la presentación del infarto de miocardio previo se constituye en un identificador para definir
el grupo de riesgo elevado de reinfarto perioperatorio. Luego de este período, el riesgo se apoya sobre los
signos derivados de la presencia de la enfermedad y sobre las pruebas de tolerancia al ejercicio.
En pacientes con angina crónica estable, la tolerancia al ejercicio es un factor crítico en la
estratificación del riesgo. Desde la perspectiva de la evaluación perioperatoria, un aspecto fundamental es
identificar a los pacientes con enfermedad coronaria que desarrollarán una disfunción ventricular izquierda
con isquemia de miocardio cuando son sometidos a una situación estresante como podría ser una operación
quirúrgica, el dolor postoperatorio o cualquier otra contingencia ligada con el proceso operatorio. Los
síntomas de disnea o síncope con presencia de dolor anginoso alertan sobre esta posibilidad. Estos pacientes
corren el riesgo de desarrollar hipotensión perioperatoria por la disminución de la función miocárdica.
Es interesante consignar que aquellos pacientes que presentan síntomas manifiestos de sufrimiento
coronario no requieren de pruebas de evaluación adicionales para la corroboración de sus condiciones
preoperatorias, salvo que se haya planteado una intervención cardíaca. En estos casos la angiografía
coronaria puede ser el estudio inicial más apropiado 15.
Es indudable que en estos pacientes la estrategia perioperatoria por parte del anestesiólogo debe
contemplar el empleo de un monitoreo más intensivo que en el paciente sin sintomatología coronaria, (por
ejemplo la utilización de un catéter de Swan-Ganz), si se anticipan desplazamientos importantes de líquidos
durante la cirugía, según lo permite prever la clasificación de riesgo operatorio del Hospital John Hopkins
antes analizada.
Para aquellos pacientes sin síntomas manifiestos en la historia clínica, la probabilidad de presentar una
enfermedad coronaria varía según el tipo y número de factores de riesgo de lesiones ateroescleróticas
presentes. Como vimos en la tabla anterior, el hábito al tabaco, la diabetes, la hipercolesterolemia, la
hipertensión arterial son todos factores que aumentan la probabilidad de lesión coronaria, aunque en estos
pacientes ellos pueden ser insuficientes para determinar un grado de estenosis vascular fija que produzca
manifestaciones clínicas. Así, por ejemplo, Hertzer y cols 16 descubrieron que en 1.000 pacientes consecutivos
que iban a someterse a una cirugía vascular mayor aproximadamente el 60% de ellos tenía al menos una
arteria coronaria con una estenosis crítica.
La tolerancia al ejercicio es otro de los parámetros para distinguir el riesgo coronario del paciente
asintomático. Una buena tolerancia significa un menor riesgo de morbilidad cardíaca, comparada con aquellos
pacientes a los que les es imposible alcanzar la frecuencia cardíaca esperada. El aumento del gasto cardíaco
necesario en una prueba de esfuerzo supone un trabajo Importante para el músculo cardíaco. La mayor
demanda de oxígeno por parte del miocardio puede sacar a relucir anomalías no evidentes en reposo.
Así pues, la prueba de esfuerzo permite evaluar la perfusión y la función cardíacas en condiciones
controladas cuando el corazón es expuesto a situaciones funcionales exigentes. La respuesta fisiológica al
esfuerzo depende del grado de salud, capacidad física, edad, sexo, tipo de ejercicio, de la posición corporal
adoptada durante el mismo y de las condiciones ambientales. Conocer bien las respuestas fisiológicas
básicas al esfuerzo agudo puede ayudar al médico a aplicar la información obtenida de una prueba dinámica
en pacientes con una enfermedad cardiovascular y también pulmonar en su evaluación preoperatoria.
Los factores centrales que miden una prueba de esfuerzo son la repercusión que ella tiene sobre la
frecuencia cardíaca, sobre el volumen sistólico ventricular, sobre la presión de llenado del VI, sobre la
contractilidad y distensibilidad ventricular, o sea sobre el volumen ventricular, como así también sobre la
respuesta pulmonar al ejercicio por la necesidad de eliminar el CO 2 producido durante el mismo.

Evaluación de la enfermedad coronaria por estudios complementarios para confirmar y para definir la
magnitud de la afección

El ECG
El electrocardiograma de esfuerzo es el método menos invasivo y más beneficioso desde el punto de
vista de costo-efectividad para detectar la isquemia de miocardio, con una razonable sensibilidad (68-61%) y
especificidad (66-77%) para identificar la enfermedad coronaria (ver tabla VII tomada de Fleisher 17).

TABLA VII
Sensibilidad y especificidad de distintas pruebas diagnósticas para la detección de la enfermedad coronaria
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Electrocardiograma de esfuerzo (*) 81 66
Imágenes de esfuerzo con talio  
 Imagen Plana cualitativa 84 87
 Imagen Plana cuantitativa 89 89
Tomografía computada por emisión simple de fotones 94 82
Imágenes con talio dipiridamol 85 90
Ecocardiograma de esfuerzo 80-90 80-90
Angiografía de esfuerzos con radionucleidos 70-80 70-80
(*) Las pruebas de esfuerzo se realizan sobre cintas rodantes.  

La aparición de signos electrocardiográficos de isquemia de miocardio más los signos clínicos de la

disfunción ventricular izquierda son considerados elementos positivos para evaluar la presencia y magnitud
del padecimiento coronario y miocárdico.
El ECG ambulatorio (Holter) es un medio de monitorizar en forma continua alteraciones en el ritmo
cardíaco y desniveles del segmento ST. En los pacientes asintomáticos desde el punto de vista coronario,
permite identificar a los portadores de episodios isquémicos silentes, pacientes con un riesgo elevado de
presentar trastornos de irrigación miocárdica durante el trans y postoperatorio.

Otros procedimientos para determinar la extensión de la patología coronaria

 Muchos pacientes de riesgo elevado para isquemia de miocardio no pueden ser sometidos a pruebas
de esfuerzo por los peligros que representa exponerlos al estrés. Por lo cual, se emplean en ellos las pruebas
de estrés farmacológicos, las que se dividen en 2 grupos: aquellas que emplean fármacos que producen
dilatación coronaria como el dipiridamol, y aquellas que emplean drogas que aumentan las demandas de
O2 miocárdico como es la dobutamina.
Las primeras están destinadas a poner de manifiesto diferencias de irrigación coronaria entre sectores
vasculares enfermos y sanos. La presencia de defectos en la redistribución de las imágenes obtenidas
mediante la inyección del vasodilatador coronario con el agregado de Talio radioactivo (T 201), un agente que
tiene un comportamiento similar al potasio en cuanto a su captación por las células miocárdicas, es predictivo
de complicaciones cardíacas postoperatorias.
Los centellogramas cardíacos con T 201 durante un ejercicio extremo y durante el reposo se emplean en
sus dos modalidades: imágenes planas tradicionales e imágenes que emplean cortes tomográficos por
emisión de fotones. Las zonas de probable isquemia se señalan por las faltas de relleno del sector del
miocardio comprometido en las imágenes obtenidas durante el esfuerzo máximo. Este procedimiento permite
también determinar el tamaño de las cavidades izquierdas y la captación por el pulmón del trazador
radioactivo. La captación pulmonar anormal se correlaciona con lesiones coronarias importantes.
Una fracción de eyección menor de 0,35 se asocia fuertemente (entre el 75 y el 85% de los casos) con
la incidencia de infarto agudo de miocardio transanestésico. La fracción de eyección refleja el grado de
disfunción del ventrículo izquierdo.
La ecografía precordial sería otra de las pruebas útiles que permite identificar agrandamientos de las
cavidades y de la pared ventricular, las condiciones funcionales cardíacas como así también identifica
sectores del miocardio con anormalidades de motilidad. Las anormalidades en la motilidad regional de la
pared ventricular constituyen un signo temprano y sensible de lesiones isquémicas del miocardio. Una
disminución del flujo coronario equivalente al 25% del normal produce cambios en la motilidad de la pared del
ventrículo izquierdo, sin que dichos cambios se vean reflejados aun en el ECG. Se requiere habitualmente
una disminución del 50% para que aparezcan cambios isquémicos en el ECG de reposo.
En la tabla VII, tomada del trabajo de Fleisher 15, se puede observar la sensibilidad y la especificidad de
las distintas pruebas diagnósticas para la detección de trastornos de irrigación coronaria.
Como puede observarse, la tolerancia al ejercicio es un indicador pronóstico independiente de una
sensibilidad aceptable en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria y, por lo tanto, resulta una buena
selección en individuos que pueden realizar ejercicio.
Mantha y colaboradores19, mediante un metaanálisis, realizaron un estudio sobre valor predictivo de
cuatro pruebas de diagnóstico en pacientes programados para cirugía vascular. Los estudios analizados
fueron: la centellografía con talio-dipiridamol, la estimación de la fracción de eyección por ventriculografía con
radionucleótidos, el monitoreo de isquemia con el Holter y el ecocardiograma de estrés con dobutamina. Los
investigadores llegaron a la conclusión de que los cuatro estudios predicen morbilidad cardíaca, siendo que el
ecocardiograma de estrés con dobutamina reveló el mejor riesgo relativo. Sin embargo, tal cual lo señala
Fleisher17, el ecocardiograma de estrés con dobutamina requiere un técnico y un lector experimentados para
la correcta interpretación de los resultados. Por lo cual, desde el punto de vista práctico es importante tener
presente la experiencia del medio en el que se solicita el test, y priorizar aquellos estudios que tienen el
mayor valor predictivo dentro de las posibilidades técnicas que posee el medio asistencial al que pertenece el
paciente.

Recomendaciones para la evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no cardíaca

El resumen que figura en la Tabla VIII señala las distintas etapas que debería recorrer el profesional
para la realización de una completa evaluación cardíaca preoperatoria, según las recomendaciones
presentadas por la Fuerza de Tarea para la Evaluación Cardiovascular perioperatoria publicada en el Journal
American College
of Cardiology por Eagle y colaboradores 2. Si el paciente es identificado como de riesgo elevado, se
recomienda su tratamiento subsecuente antes de la cirugía. Esto puede incluir la cancelación o el retardo de
la cirugía, la revascularización coronaria seguida por la cirugía no cardíaca, o cuidados intensivos especiales
preoperatorios.

TABLA VIII
Marcha sistemática para la evaluación cardiovascular de un paciente programado para cirugía no cardíaca ni
vascular
Paso 1 ¿Cuál es la urgencia de la cirugía?
Paso 2 ¿El paciente ha sido sometido a revascularización coronaria en los últimos 5 años?
Paso 3 ¿Ha sido evaluado desde el punto de vista coronario en los 2 últimos años?
¿Padece el paciente de angina inestable o presenta predictores clínicos mayores de riesgo?
Para cirugía no cardíaca electiva la presencia de angina inestable, la insuficiencia cardíaca
Paso 4 congestiva descompensada, las arritmias sintomáticas o la enfermedad valvular severa,
habitualmente determinan la cancelación de la operación hasta que el problema haya sido
identificado y tratado.
Paso 5 ¿Posee el paciente predictores de riesgo intermedio?
Los pacientes sin factores de riesgo mayores pero con predictores de riesgo intermedio y moderado
Paso 6 o excelente capacidad funcional, generalmente pueden ser operados de intervenciones de riesgo
quirúrgico intermedio con poca probabilidad de muerte o de infarto perioperatorio.
La cirugía no cardíaca es generalmente segura para pacientes que no presentan predictores de
Paso 7
riesgo clínico intermedio o mayores y se encuentran en excelente o moderada capacidad funcional.
De acuerdo al resultado de las pruebas no invasivas puede decidirse realizar un manejo
Paso 8
preoperatorio más exigente o recomendarse la operación.

Resumen

En definitiva, podemos decir que la evaluación del paciente desde el punto de vista cardíaco
programado para cirugía no cardíaca debe responder los siguientes objetivos:
 Realizar el diagnóstico de la enfermedad: ¿Padece el paciente una enfermedad cardiovascular y/o una
pulmonar?
 Determinar el pronóstico de la enfermedad: ¿La enfermedad reviste riesgo desde el punto de vista
cardíaco, respiratorio y anestésico?
 Conocer el estado funcional del paciente: ¿Es una cardiopatía o una enfermedad pulmonar
incapacitante? ¿Cuáles son las actividades que puede desarrollar normalmente y cuáles no?
 Valorar la eficacia del tratamiento: ¿La cardiopatía requiere tratamiento? ¿Lo requiere la afección
pulmonar? ¿La medicación es eficaz para mejorar las condiciones funcionales del paciente?
 Conocer el tiempo disponible para poder realizar un tratamiento efectivo: ¿El paciente requiere ser
operado de inmediato o existe un intervalo para hacerlo y cuál es su magnitud?
 Conocer la magnitud de la operación y la duración del procedimiento quirúrgico.
 Bibliografía
1. Wikinski JA, Bollini CA, Deluca CA. Temas para un manual de anestesiología. Ed FADA y AABA 1988; pp 11-
12.
2. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non
cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation,
1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860.2a. Ketharpal S. Preanesthestic assesment of
the patient with cardiac disease. Anesth Cllin North Amer. 1990; 8, 631-645
3. Goldman, L; Caldera, D; Southwock, F et al. Cardiac risk factors and complications in non cardiac surgery.
Medicine, 57:357, 1978.
4. Goldman L, Caldera, D; Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in non-cardiac surgical
procedures. New Engl. J. Med.1977; 297:845-848.
5. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N et al. Cardiac assessment for patients undergoing non cardiac surgery. A
multifactorial risk index. Arch Intern Med. 1986; 146, 2131-2133.
6. Pasternak R. Preaneshesia Evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses. 1996. Vol 24 Cap. 16.
7. Philip BK, Collins VJ Anestesia para cirugía ambulatoria. Collins VJ. Anestesiología. 3ra ed. México McGraw-
Interamericana. 1996, pág. 1669.
8. McGoldrick KE. Ophtalmologic procedures performed on an outpatients basis. Philadelphia. WB Saunders Co.
1994: pp 248-250.
9. Selye, H: The physiology and pathology of exposure to stress. A treatise based on the concepts of the general
adaptation syndrome and the diseases of adaptation. Acta Inc., Montreal, 1950.
10. Wilmore, DN, Long,JM., Mason, AD et al: Stress in surgical patients as a neurophysiologic reflex response.
Surg. Gynecol. Obstet., 1976; 142:257
11. Shah KB, Kleinman BS, Rao T Jacobs HK, Mestan K, Schaafsma M: Angina and other risk factors in patients
with cardiac diseases undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 1990; 70:240-247
12. Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF, Giuliani ER: Myocardial infarction after general anesthesia. JAMA 1974;
220:1451-1454.
13. Shah KB, Kleinman BS, Sami H, Patel 1, Rao T: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients
with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 1990; 71:231-235.
14. Rao TLK, Jacobs KH, ElEtr AA: Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction.
Anesthesiology 1983; 59:499-505.
15. Fleisher LE Preoperative Cardiac Evaluation. Problems in Anesthesia, 1997, vol 9 pp 143-152.
16. Hertzer NR, Bevan EG, Young JR, O´Hara PJ, Ruschhaupt WF, Graor RA, DeWolfe VG, Maljovec LC:
Coronary artery disease in peripheral vascular patients: A classification of 1000 coronary angiograms and
results of surgical management. Ann Surg 1984; 199:223-233.
17. Fleisher LA. Perioperative management of the cardiac patient undergoing noncardiac surgery. ASA Refresher
Courses. 1996. Vol 24, pp 70-84.
18. Miralles Pardo F. El paciente cardiópata ante la cirugía no cardíaca. II Curso de Perfeccionamiento de la
FEEA., 1994, Capítulo 7.
19. Mantha S, Roizen MF, Barnard J, Thisted RA, Ellis JE, Foss J. Relative effectiveness of four preoperative
tests for predicting adverse cardiac outcomes after vascular surgery: A meta-analysis. Anesth Analg 1994;
79:422-433.