La Cumbre, Noviembre 26 de 2007

Licenciado
XXXX
Rector Institución Educativa XXX
E. S. D.

REF.: INFORME Y VALORACION PSICOLOGICA DE LA ALUMNA XXXXX.

El presente informe contiene tres momentos, a saber: A. descripción (diagnóstico y evaluación), B.

comprensión (intervención) y C. explicación (pronóstico)

TRIADA CLINICA

DIAGN
OSTIC
O
Estudiante o familiar
Y
DE
N
IO

S
AC

EVALU
CR
IC

PRON
IP

INTER
PL

ACION
C

OSTIC
EX

IO

VENCI
N

O ON

COMPRENSION
A. DESCRIPCION

1. Datos personales:
Nombre: Erika Tatiana Rivera
Edad: 16 años
Grado: Séptimo
Convive con: Madre
Genograma:

2. Motivo de consulta (vs demanda):

“quiero hablar con alguien…tengo cosas que contar”. Se insiste por parte de la coordinadora y de la
directora de grupo abordar el caso.

3. Sintomatología:

SIGNOS SÍNTOMAS
Comportamientos histriónicos Ataques de pánico
Tensión muscular Irritabilidad
Palidez Ausencia de continuidad en el pensamiento
Desmayos Juicio alterado por momentos
Diaforesis Amnesia psicógena
Lenguaje con contenido delirante
Ideación suicida

4. Antecedentes:

- Intento suicida por envenenamiento (x69.9)

- Estado disociativo (f45.9)
- Reacción situacional (f43.9)
- Ataque de pánico
- Delirio místico acompañado de alucinación
- Participación en “grupos satánicos”
- Remisión a psiquiatría (TRATAMIENTO DE 10 MESES APROX.)

5. Impresión diagnóstica (vs estructura):

Estado limítrofe

B. COMPRENSIÓN

1. Factores de riesgo Biopsicosociales:

Predeterminantes o biológicos Determinantes o sociales Desencadenantes o psicológicos

- Madre estados depresivos
- Padre con trastornos de
agresividad
- intentos suicidas en familiares
- figura paterna ausente - cambio de vivienda
- aparente violación (siete años de - reacciones situacionales
edad) por parte de padrastro
- ausencia de grupo social de
apoyo
- conformación de grupos
satánicos

2. viñeta clínica (ampliar):

T: terapeuta
P: paciente

T. hola, este es un espacio donde tu puedes hablar de lo que quieras, cualquier cosa que digas es
importante. Nadie sabrá lo que hablemos, al menos de que tú quieras que alguien lo sepa. Di todo lo que
pasa por tu mente…
P. huuu…tengo mil cosas en la cabeza.
T. bien, dime una.
P. me mandaron a llevarle el almuerzo (refiriéndose al padrastro) y él hay me, me tiro y paso esa cosa…
luego yo me encontré al hermano de él, yo no lo conocía y le pregunte que como estaba…que hace tiempo
no lo veía. Pero eso no es todo hay grupos a los que yo pertenezco…vienen de Cali…
T. Háblame de esos grupos
P. Ellos traen muertos, cabezas…y nosotros nos quitamos la ropa y nos ponemos las cabezas en las partes
mas sensibles y tenemos sexo con ellos… (Risas), cada ocho días vienen y yo pues voy siempre… a veces
quisiera ser madre, tener sexo con alguien… (Silencio)…
T. recuerda que debes de decir todo lo que pasa por tu mente…
P. estoy partida en cinco.
T. explícame eso…
P. si, desde ese momento siento que estoy partida en cinco pedazos, a veces estoy triste otras veces alegre,
en el colegio no encuentro con quien hablar y a veces me da una rabia con todo el mundo…y esas pastas del
psiquiatra me ponen así como tonta… yo no me meto con nadie hasta que se meten con migo. No quiero
hablar más
T. Bien. Dejemos por hoy.

Cabe aclarar que una viñeta clínica es un resumen de una sesión, donde se rescatan aspectos del discurso del
sujeto que sirven para confrontar hipótesis teóricas del terapeuta.

3. Diagnóstico funcional:

….
C. EXPLICACIÓN.

1. Pronóstico:

….

2. recomendaciones:

- Tratamiento psiquiátrico
- Apoyo familiar y conocimiento del diagnostico y su manejo por parte de sus familiares.
- Tratamiento psicoterapéutico
- No exclusión del ámbito escolar
- Continuidad de escolarización previo acuerdo con acudiente.

Atentamente;

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