Rehabilitación de un incisivo

lateral inferior con un implante

de pequeño diámetro.
Indicaciones y uso clínico

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Introducción
Todos nos hemos encontrado alguna vez con situaciones
clínicas en las que el volumen de hueso para colocar un
implante no era el adecuado. En el pasado, a menudo
hemos acudido a la utilización de procedimientos regenera-
tivos con injertos de diferentes orígenes (bovino, equino,
humano...) y membranas de diversos materiales (pericardio,
colágeno PTFE, etc.), con el fin de solventar y reparar la
eventual fenestración o dehiscencia causada quirúrgicamen-
te durante la preparación del lecho de nuestro implante.
La situación se vuelve aún más complicada cuando exis-
te un compromiso del espacio prostodóncico mesiodistal,
tanto si además hay una dificultad ósea como si se produ-
ce de manera aislada. Para esta falta de espacio, hasta hace
poco no teníamos armas con las que luchar; nos veíamos
obligados a colocar implantes que no tenían el diámetro
adecuado, lo que ocasionaba problemas muy difíciles de
resolver (perfil de emergencia, estética, etc.).
Este es el caso de los pacientes con agenesia de los inci-
sivos laterales superiores, en los que hay una clara tenden-
cia a la pérdida del espacio mesiodistal, o con agenesias o
pérdidas de los incisivos inferiores. La sustitución de estos
dientes por implantes supone casi un 20% de los casos de
implantes unitarios que nos vamos a encontrar en nuestra
vida clínica; por lo tanto, tener una solución sencilla nos
resolverá muchos de los problemas que se nos presenten
en el futuro.

Dr. Pedro Peña Martínez

Dr. Pedro Peña Martínez

Médico Odontólogo. Cirujano oral.
Director del Fórum Implantológico Europeo.
caracas5local@yahoo.es
Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner

Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesis
sobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.
Pamplona.

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Ciencia y práctica
Hasta ahora, sólo existían implantes de diámetro peque-
ño hechos en una sola pieza. La razón no era otra que la
resistencia del material del que los implantes están fabrica-
dos (TiCP). La posibilidad de fractura, causada por la carga
cíclica de la oclusión, supone un grave riesgo con el que
algunas casa comerciales han tenido que lidiar.
Recientemente, han aparecido en el mercado implantes
de pequeño diámetro realizados en dos piezas, es decir,
aquellos que, una vez instalados, permiten elegir entre una
variedad de pilares de prótesis para conseguir el resultado
estético deseado.
Estos implantes se han sometido a estudios de larga
duración, cuyos resultados se resumen en un porcentaje
de éxito similar al conseguido con implantes convenciona-
les, siempre y cuando se utilicen dentro de los parámetros
clínicos que se han recogido en diversos trabajos.
Los implantes de pequeño diámetro se indican para la
rehabilitación de incisivos laterales maxilares y de incisi-
vos inferiores, así como en áreas de espacio mesiodistal
reducido. Se pueden usar también para estabilizar sobre-
dentaduras; en estos casos, se aconseja la ferulización
primaria mediante barras y su uso preferente en el maxi-
lar inferior.
Material y métodos
Para el caso que a continuación se expone hemos elegido
el implante de Sybron Implant Direct (Legacy 3.0, Implant
Direct España).
El problema de la resistencia a la fractura de los implan-
tes de pequeño diámetro de dos piezas se ha solucionado
con la utilización de un material más resistente que el TiCP
grado 4. El titanio grado 5, en su versión Medical Grade
Extra Low Interstitial, junto a una ingeniería de precisión,
consigue que estas piezas, aparentemente delicadas,
pasen todos los test de resistencia cíclica y logren la apro-
bación de la FDA (540 k). La conexión consiste en un doble
hexágono interno que aloja todos los elementos protési-
cos, incluido un nuevo pilar de zirconio elegido para solu-
cionar el caso clínico que a continuación se presenta.
Caso clínico
Una paciente de 32 años, con antecedentes de traumatis-
mo en un incisivo lateral inferior izquierdo, acude a nues-
tra consulta. Anteriormente, otro dentista, familiar de la
paciente, había recolocado, endodonciado y ferulizado
con composite el citado diente.
Años más tarde, la pieza presentó una retracción gingi-
val vestibular y sangrado. Tras la exploración clínica y radio-
lógica, se evidenció un proceso de reabsorción radicular
externa, que ha destruido parcialmente la tabla vestibular.
La primera etapa del tratamiento consiste en la ex-
tracción de lo que queda del diente y la regeneración del
alveolo. Para este último paso, se recurrió a una técnica
de tunelización vestibular sin colgajo y la colocación ulte-
rior de una membrana de colágeno, previamente confor-
mada, y material de injerto (GueistlichBioGuide y Gueis-
tlichBioOss, Inibsa España). El cierre primario lo conse-
guimos mediante un colgajo libre de epitelio conectivo
palatino, según la técnica descrita por el autor (Socket
Sealing Surgery Modif), que utiliza el propio diente cor-
tado y ferulizado con composite como provisional.
A los nueve meses, se vuelve a entrar y se comprueba
el buen resultado del procedimiento regenerativo. Se opta
por colocar un implante Legacy 3.0. Durante los tres meses
de cicatrización ósea del implante, se fija el diente natural
como provisional. Tras la retirada de este último, se toma
impresión con un pilar de cubeta cerrada, que presenta el
código de color que corresponda al diámetro del implante
elegido (azul claro).
Para su finalización, se opta por un pilar tallable de zir-
conio, con base de nitruro de titanio, que permite aunar
estética y resistencia.
El trabajo de prótesis lo realizó el laboratorio de próte-
sis y estética dental Ávila Mañas, de Madrid.

El diente 3.2 presenta retracción gingival, sangrado y movilidad. Además, tiene antecedentes de traumatismo y ha sido endodonciado.
El dentista de la paciente ha realizado una ferulización con composite para disminuir la movilidad.

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Tras la extracción de lo que quedaba del diente, se ha realizado una regeneración con membrana de colágeno e injerto. Este proceso se ha llevado a cabo
mediante tunelización sin colgajo y sellado, con un injerto de epitelio conectivo suturado con Nylon de 6/0, según una técnica descrita por el autor.

Radiografías previas a la cirugía. Se observa el diente endodonciado con reabsorción externa. En la imagen de la derecha,
se ve el resultado de la cirugía de regeneración (Socket Sealing Surgery).

Aspecto a los nueve meses de la regeneración. Se puede apreciar cómo se ha mantenido el volumen alveolar, tras la retirada del diente provisional.

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Normalmente, colocamos los implantes sin colgajo, pero en esta ocasión se elevó un colgajo mucoperióstico, que interesa a ambas papilas.
Los gránulos de biomaterial se pueden apreciar en la superficie ósea del área regenerada. El fresado tiene que hacerse con cuidado, por la gran densidad
del hueso regenerado.

Colocación de un implante Legacy 3.0. El transportador que se ve en la imagen se puede utilizar como pilar definitivo y/o pilar de impresión de cubeta cerrada.

A la izquierda, el implante en su blíster de presentación. En la foto de la derecha, se aprecia la conexión de doble hexágono interno,
que fortalece esta zona del implante.

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Tras la colocación del implante, se vuelve a utilizar el diente natural como provisional, unido con composite a los dientes adyacentes.

Después de esperar tres meses para la cicatrización ósea, y tras retirar el diente natural que hemos usado como provisional, tenemos acceso al anillo extensor,
que hace las veces de tornillo de cicatrización. La impresión la tomamos con un tránsfer del mismo diámetro del implante (código de color azul claro).

La impresión se ha tomado con cubeta cerrada e Impregum Soft (3M Espe) en dos viscosidades. En la foto de la derecha, podemos observar un detalle
de la huella que deja el tránsfer en la impresión.

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El tránsfer se atornilla sobre la réplica del implante; juntos se reponen en el material de impresión, hasta que se percibe un pequeño click.
De este modo, la impresión queda lista para su vaciado en la escayola.

La posición tridimensional del implante, los tejidos blandos y los dientes quedan fielmente plasmados en el modelo resultante.

Se ha utilizado un pilar de zirconio, estético y recto, de 2 mm de cuello. Estos pilares aúnan estética y resistencia, así como una base de nitruro de titanio
que permite atornillarlos a 30N/cm sin problemas de fracturas. El laboratorio realiza una corona que se adapta perfectamente sobre el pilar,
que ha sido pretallado en la clínica.

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Conclusiones
Los implantes de una sola pieza de 3 mm de diámetro son una alternativa válida para rehabilitar dientes pequeños o con
poco hueso disponible; sin embargo, al tener un muñón recto, que apenas admite modificaciones, se reduce el universo de
pacientes susceptibles de esta modalidad de tratamiento.
Hasta ahora, no disponíamos de implantes de pequeño diámetro en dos piezas, que nos solucionaran la mayoría de las
situaciones de volumen óseo y/o espacio mesiodistal reducido. Actualmente, la utilización de estos implantes es habitual en
nuestras consultas. Son de gran ayuda, sobre todo en los casos en los que la pérdida de un diente unitario, ya sea por su
reducido tamaño (incisivos inferiores), la posibilidad de pérdida de espacio mesiodistal tras la extracción o la cercanía de
las raíces, haga dificultosa la colocación de implantes de diámetro estándar.

El laboratorio refina el tallado y genera la cofia mediante procedimientos Cad-Cam. En las imágenes, se aprecia el comportamiento estético
del pilar de zirconio.

Aspectos de la corona nada más ser cementada (izquierda) y tras seis meses de su colocación (derecha). Gracias a la técnica correcta, la selección
de los materiales y el trabajo del laboratorio, hemos conseguido solucionar con sencillez y elegancia un caso difícil.

Agradecimiento:
Al laboratorio de prótesis y estética dental Ávila Mañas, de Madrid,
por su interés y buen hacer en este caso.

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