Universidad autónoma de Guadalajara

SOAP tórax anterior

Diego Emiliano Chávez Angulo
Miguel Alejandro Fernández Esparza
IPCC

28 de febrero del 2022

 NOMBRE:
EDAD: 54 años
SEXO: Masculino
DOMICILIO:
OCUPACIÓN: Contador
FECHA: 28 defebrero del 2022
No. EXPED. :

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS (S.O.A.P.)

S: Paciente masculino de 54 años acude a consulta por dolor torácico de 2 hrs. de evolución, refiere
tabaquismo de 8 cigarros al día desde los 18 años y alcoholismo ocasional. Como antecedentes
heredofamiliares refiere madre con diabetes mellitus e hipertensión arterial, padre con hipertensión
arterial sistémica.

Antecedentes
• Madre con diabetes mellitus
• Hipertensión arterial sistémica
• Padre con arterial sistémica
• APP: negados
• APNP: tabaquismo positivo, 8 cigarros al día desde los 18 (índice tabáquico de 14.4)
o Alcoholismo ocasional

O:
• Signos vitales:
o TA: 180/120 mmHg
o Temperatura: 36.5°C
o FR: 24 rpm.
o FC: 140 lpm.
o Sat. O: 92 %
• Somatometría:
o Peso: 118 kg.
o Talla: 1.76
o IMC: 38.1
• Labs y gabinete
o Al ingreso:
▪ Troponina: 0.14
▪ Ck total 231
▪ Ckmb: 39
o A las 6 hrs.
▪ Troponina: 0.40
▪ Ck total 193
▪ Ck mb: 22
o Gabinete:
▪ EKG-elevación- ST
 • Enzimas cardiacas

o CK: creatinquinasa. Valores normales: CK: 26-140 U/L; CK mb: 0-25 U/L, se detecta
hasta pasadas las primeras 4 u 8 horas después de que se ha iniciado la lesión cardíaca
o Los valores normales de la mioglobina son entre 0 y 85 ng/ml (nanogramos por mililitro),
se eleva rápidamente dos horas después de un infarto.

o Valores anormales más de 0,1 ng/ml de troponina T y más de 0,4 ng/ml de troponina I,
troponina empiezan a subir entre las 2 y las 4 horas después del ataque al corazón.
• Exploración física:
o A la auscultación cardíaca y pulmonar se encuentra 3er y 4to ruido cardiaco y, estertores
basales, soplo de regurgitación mitral.

A:

• Dx1: Infarto agudo al miocardio: Obstrucción de la irrigación sanguínea al músculo del corazón.
Un infarto es una emergencia médica. Los infartos suelen suceder cuando un coágulo de sangre
obstruye la irrigación sanguínea hacia el corazón. Sin sangre, los tejidos no reciben oxígeno y
mueren. Los síntomas incluyen rigidez o dolor en el pecho, el cuello, la espalda o los brazos,
así como fatiga, mareos, ritmo cardíaco anormal y ansiedad. Las mujeres son más propensas
a tener síntomas atípicos que los hombres. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida,
rehabilitación cardíaca, medicamentos, uso de stent y cirugía de bypass.

• Dx2: Pericarditis: La pericarditis es la hinchazón e irritación del tejido delgado en forma de saco
que rodea el corazón (pericardio). La pericarditis a menudo causa un dolor agudo en el pecho
y, a veces, otros síntomas. El dolor de pecho se produce cuando las capas irritadas del
pericardio se frotan entre sí.

• Dx3: Aneurisma disecante de la aorta: Los signos y síntomas que caracterizan a un paciente
con disección de la arteria renal son dolor abdominal y en el flanco, náuseas, vómitos y fiebre.
Las disecciones agudas pueden presentarse en una forma explosiva como una hipertensión
maligna.

P:

Dx:

• Infarto agudo al miocardio

o

Tx:

• Oxígeno.
• Aspirina, 81 mg, pueden ser efectivas en prevenir ataques cardíacos para evitar más
formación de coágulos de sangre
• Nitroglicerina,5mg/ml, 100-200 mcg/min para disminuir el trabajo del corazón y mejorar el flujo
de sangre a través de las arterias coronarias.
Rx:

• Mejorar el estilo de vida

• Realizar electrocardiograma cada 2 a 4 horas después del infarto

• Dieta hiposódica

Diego Chavez Angulo

________________________________________
Elaboró: Nombre y firma