TEMA 35: Diarrea del viajero

Qué es ? >= 3 deposiciones de menor consistencia de lo normal al día o cualquier número de éstas
acompañadas de dolor abdominal o cólico, fiebre, nauseas o vómitos.

Asociado retortijones, náuseas; menos frecuentes; fiebre, sangre en heces y vómitos. Si diarrea,
fiebre y sangre en heces estamos ante una disentería.

% 20-50

Agentes  E.coli enterotóxica (ETEC)+ frec

 80% bacterias
 20% virus y parasitos
 Hasta 20% + de un microorganismo

E.coli dos toxinas:

enterotoxigénica
 la termolábil cAMP
 la termoestable cGMP

Expulsión masiva de Cl y agua, y un déficit en la absorción del Na.

Diarrea enteroinvasiva Fiebre y sangre en las heces. La producen la Shigella y la Salmonella no typhi que se
transmiten por alimentos .

Shigella es capaz de sobrevivir en el hielo. La duración y gravedad de la diarrea es mayor

en Salmonella.

Campylobacter jejuni En México, Marruecos y Myanmar, tiene resistencia a cotrimoxazol y se ha registrado un

aumento de resistencia de quinolonas en Tailandia.

Vibrio cholerae En el intestino delgado se adhiere a las células mucosas a través de los TCP (toxin
coregulated pilus, un tipo de pili). Liberan la toxina colérica, formada por dos
(Cólera)
subunidades (A y B). La subunidad B de esta toxina termolábil se une a receptores
específicos (GM1, un gangliósido) lo que permite la introducción de la subunidad A al
citoplasma. A través de varios sistemas de transducción, el efecto final es el aumento
intracelular de AMPc lo que promueve la salida hacia la luz intestinal de agua, sodio,
potasio y bicarbonato. Produciendo una diarrea explosiva, es muy acuosa. V cholerae no
invade la mucosa intestinal por lo que la presencia de fiebre y/o sangre en las heces es
excepcional.

Áreas de riesgo Egipto, Marruecos y Turquía.

Patogenia

Consulta del viajero consejos generales de prevención, valorar la necesidad de profilaxis y de

1
 autotratamiento.

Consejos generales de tomar precauciones con el agua, la bebida, y los alimentos

prevención

La intoxicación por La ciguatoxina es producida por ciertas algas y dinoflagelados. Los peces pequeños que
ciguatera, comen las algas resultan contaminados y, si un pez más grande come muchos peces
pequeños contaminados, el tóxico se puede acumular a niveles peligrosos, lo cual puede
hacer que una persona se enferme si consume dicho pescado. La ciguatoxina es
"termoestable", lo cual significa que, sin importar lo bien que se cocine el pescado uno
resultará intoxicado. Se da en aguas tropicales cálidas. Como síntomas característicos
encontramos las parestesias (que son típicas en la región perioral, lengua, partes distales
de las extremidades, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies) y
disestesias (sienten frio lo caliente, y viceversa), acompañados de náuseas, vómitos,
diarreas y dolor abdominal

profilaxis

La profilaxis subsalicilato de bismuto, con antimicrobianos o pre y probióticos.

Subsalicilato de bismuto (Pepto- Bismol)

La tasa de protección es del 65%, no se debe utilizar nunca más de 3 semanas. Efectos
secundarios lengua negra y estreñimiento. Contraindicado en casos de
hipersensibilidad a aspirina, gota, uso de anticoagulantes o hipoglucemiantes y en niños.

Los pre y probióticos

Antimicrobianos

(quinolona) O macrólido.

Cotrimoxazol “forte” 1/día Contraindicados (CI) en alérgico

Doxiciclina 100mg 1/día CI <8 años y en embarazos
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 Ciprofloxacino 500mg 1/día CI en <18 años, embarazos. Interacción con café o
teofilina
Ofloxacino 200mg 1/día CI <18 años y en embarazo

Después del viaje  La diarrea persistente más de 4 semanas

Ante una diarrea persistente debemos seguir protocolo que consiste en 3 estudios
coproparasitarios y buscar la toxina Clostridium difficile. Si todo esto falla se puede
intentar controlar con una restricción de los lácteos y el gluten, hacerle el test de la D-
Xilosa, una biopsia duodenal o una colonoscopia.

EAEC= E.coli enteroagregativa

EAEC= E.coli enteroinvasiva

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 Nepal puede infectarse por la Cyclospora cayetanensis, y si va San Petersburgo puede contagiarse de la Giardia
lamblia o el Cryptosporidium.

Autotratamiento

En base a la gravedad que presente el paciente debe realizar:

 Reposición hidroelectrolítica: con agua azucarada y galletitas saladas en casos leves. Para casos moderados
graves se realiza con suero comercial o una limonada alcalina según formula sencilla (1 litro de agua hervida
o embotellada, zumo de 2 limones, 2 cucharadas de azúcar, 1 cucharada de café de bicarbonato y una
cucharada de café de sal).

 Antidiarreicos: Se suelen usar la loperamida (Fortasec) y el racecadotril (Tiorfan). La loperamida disminuye la

motilidad, y el racecadotril inhibe la encefalinasa (pérdida de agua y electrolitos).

 Antiobioterapia:
Interacción con Acción Uso en
Posología Coste Absorción
antipalúdicos campylobacter niños
AZITROMICINA 1gr monodois 9-12 euros ++ ++ ++ Si
RIFAXIMINA 2 c/12h 3 días 8.76 euros - - ++ No
CIPROFLOXACINO 1c/12h 3 días 7-18 euros ++ - + No

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En casos moderados y graves se debe incluir en su espectro las bacterias más frecuentes.

El antibiótico:

 Si tiene diarrea, pero no tiene fiebre ni sangre  Rifaximina. Si podemos asociarlo con Fortasec porque es
un antibiótico que no se absorbe y lo que hace es repoblar la flora y hace que tus cacas tengan consistencia.
 Si tiene una diarrea con fiebre o con sangre (diarrea invasiva)  Azitromicina

Diarrea acuosa leve: dieta astringente y abundantes líquidos con azúcar junto a un adecuado aporte de sal

Diarrea acuosa moderada: En este caso, además de las medidas anteriores debe añadirse loperamida (2
comprimidos iniciales y luego un comprimido después de cada deposición). Si los síntomas empeoran o persisten
más de 48 horas debe añadirse un antibiótico (preferentemente, rifaximina 1 2c/12h 3 días.

Diarrea acuosa grave: rehidratación oral junto a loperamida y antibiótico (rifaximina⁷ 2c/12h 3 días)

Diarrea con fiebre y/o sangre en heces: contraindicada la loperamida. Ttorehidratación oral y el empleo de
azitromicina⁷ 1 gr en monodosis.

1
Atb para Diarrea moderada: ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 3 días, -Diarrea acuosa grave: ciprofloxacino 1 g en monodosis
(o 500 mg/12 durante 3 días) -Diarrea con fiebre y/o sangre ciprofloxacino a las dosis indicadas, Esta parte estaba en una nota
en las diapositivas, pero ella en clase insistió mucho en los otros antibióticos, pero lo dejo aquí por si se leen las diapos y se
quedan extrañados, o por si nos la juega en una test. Miré la comi del año pasado y la clase la dio Arellano y también dijo la
azitromicina y la rifaximina.
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Después del viaje

La diarrea del viajero está presente en el 10% de los viajeros al regreso, debido a que han ingerido bebidas y aguas
contaminadas. La diarrea es leve y de corta duración solo el 10% dura más de una semana y un 2% más de un mes.
Sin embargo, en algunos casos hay complicaciones como: deshidratación, shock séptico, síndrome hemolítico
urémico, síndrome de Guillain-Barré, artropatías reactivas.

La diarrea persistente es aquella que persiste durante más de 4 semanas (son el 3% de las diarreas del viajero).
Tienen menor probabilidad de diagnóstico etiológico cuanto más tiempo haya pasado desde el inicio de los
síntomas. Con bastante frecuencia algunos de estos cuadros son debidos a un síndrome de colon irritable post
infeccioso.

El síndrome de colon irritable postinfeccioso es de inicio agudo, es más frecuente la diarrea que el estreñimiento en
la postinfecciosa2, tiene entre un 4-31% de incidencia. Si cuando comienza con la diarrea también presenta vómitos
es menos probable que se desarrolle el síndrome tras el episodio agudo. Tiene importancia el tratamiento
antibiótico durante el episodio agudo para que este pase más rápido.

Se debe hacer diagnóstico diferencial ante una infección persistente sospechando de bacterias en estado de
portador o de parasitosis (Giardia lamblia, Ciclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium sp), una
coinfección, o con un fenómeno post infeccioso transitorio (déficit de disacaridasas 3, sobrecrecimiento bacteriano4),
malabsorción (que sea celiaco y no se haya diagnosticado hasta ese momento), enfermedad inflamatoria intestinal
(por ejemplo un Crohn no diagnosticado hasta entonces), colon irritable o neoplasia.

2
Recuerden que en el colon irritable se puede dar tanto diarrea como estreñimiento.
3
Tras una diarrea se pierde la zona de las vellosidades donde se encuentra la disacaridasa por lo que si tomamos leche
emporaremos el cuadro porque no tenemos la enzima para digerirla, sin embargo si podemos tomar yogurt porque está
fermentado.
4
Al tener la diarrea se altera la microbiota intestinal produciéndose un sobrecrecimiento bacteriano que tarda un tiempo en
regularse, para ello se pueden utilizar probióticos.
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