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Tema | Trastornos de la pigmentación

Módulo | Enfermedades inflamatorias

Rebeca Alcalá García

CONCEPTOS BÁSICOS Contenido

El determinante fundamental del color de la piel es la actividad de los melanocitos.
Conceptos básicos
Los melanocitos son células derivadas de la cresta neural que se localizan en
la piel a nivel de la unión dermoepidérmica. Contienen una única organela Alteraciones que cursan
intracitoplasmática; el melanosoma, donde se sintetiza y se deposita la melanina con hipopigmentación
en los lisosomas. La melanina es el pigmento producto de la conversión de la
tirosina, siendo la tirosinasa la enzima clave que cataliza el paso de tirosina a Alteraciones que cursan
DOPA. Existen tres (3) tipos de melanina: eumelanina (marrón-negra, elipsoide), con hiperpigmentación
feomelanina (amarillo-roja, esférica) y neuromelanina (negra). La unidad
epidermis-melanocito es una unidad funcional compuesta por 1 melanocito por Tratamientos para la
cada 36 queratinocitos. De esta manera, los melanosomas que se sintetizan en hiperpigmentación
los melanocitos se transfieren a través de las dendritas a los queratinocitos dando
a la piel su color.

ALTERACIONES QUE CURSAN CON HIPOPIGMENTACIÓN

Hay que distinguir las enfermedades que cursan con disminución o ausencia de
melanocitos (melanocitopénicas) de las que cursan con disminución o ausencia
de melanina (melanopénicas), donde el número de melanocitos es normal pero las
células fallan en sintetizar las cantidades normales de melanina o de transferirlas
a los queratinocitos circundantes. El uso de la lámpara de Wood puede ser de gran
utilidad en individuos de piel clara para hacer más evidentes las áreas afectas.
A diferencia de las zonas hipopigmentadas, las áreas acrómicas se observan
con una coloración blanco-azulada brillante. También es útil para diferenciar las
causas de despigmentación no melanocíticas, ya que no se realzarán con la luz
de Wood. Además, hay otras causas de hipopigmentación no ocasionadas por
alteración del pigmento o de los melanocitos. (Figura 1)

Clasificación de las hipopigmentaciones según causa:

• Vitíligo.
• Hipopigmentación asociada a enfermedades sistémicas.
• Hipopigmentación asociada a enfermedades inflamatorias.
• Hipopigmentación inducida por fármacos.
• Hipopigmentación asociada a causas infecciosas.
• Genodermatosis con disminución de melanocitos.
• Genodermatosis con disminución de melanina.
• Miscelánea.
• Hipopigmentación de causa no melanocítica.
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Hipopigmentación

Localizada Difusa

Individual Parcheada Congénita Adquirida

Nevo Con cambios en Sin cambios en Genodermatosis Vitíligo

despigmentoso superficie superficie Hipopituitarismo
Nevo anémico
Halo nevo
Pitiriasis versicolor Melanocitopénicas Melanopénicas
Pitiriasis alba Lupus
Hipopigmentación
Esclerodermia Liquen Congénita Adquirida postinflamatoria
escleroso y atrófico
Hipomelanosis macular
Micosis fungoide
progresiva
Piebaldismo Vitíligo
Hipomelanosis gutatta
Infecciones
idiopática
Infecciones
Genodermatosis
Figura 1. Algoritmo diagnóstico basado en la presentación clínica de las dermatosis que cursan con hipopigmentación.

Vitíligo • Hipótesis genética: Incapacidad hereditaria de

Epidemiología
Afecta 0,5-2% de la población. Puede aparecer en
cualquier momento de la vida desde prácticamente el
nacimiento hasta la vejez. La edad media de inicio es
sobre los 20 años. Como factores desencadenantes
se han descrito traumatismos físicos, alteraciones
emocionales, enfermedad o embarazo. No obstante,
sólo el fenómeno de Koëbner ha sido demostrado
como factor causal o precipitante de vitíligo.
Patogénesis
Es una enfermedad multifactorial en la que se han
descrito varias hipótesis patogénicas:
• Hipótesis autoinmune: Regulación aberrante
del sistema inmune (humoral y celular) que
lleva a la destrucción de los melanocitos.
• Hipótesis neurogénica: Destrucción de los
melanocitos o inhibición de la producción
de melanina a través de mediadores
neuroquímicos. Es la teoría principal en la
forma clínica segmentaria.
• Hipótesis oxidativa/autodestructiva: Destrucción
de las melanocitos por un aumento en su
sensibilidad intrínseca al estrés oxidativo
generado durante la síntesis de melanina.
los melanocitos para sobrevivir en condiciones
normales. Hasta en un 40% de los pacientes
tienen un antecedente familiar con vitíligo.
Manifestaciones clínicas
Aparición adquirida y progresiva de máculas y
manchas blanquecinas. Aunque típicamente el color
de las lesiones es blanco con bordes festoneados,
hay otras formas de presentación más atípicas con
un color intermedio entre la piel normal y la típica
mancha de vitíligo. Puede presentar también un
borde eritematoso o una coloración en confeti. Las
lesiones se extienden de forma centrífuga. A pesar de
que habitualmente presenta una progresión lenta con
estabilización, el curso clínico puede ser imprevisible.
Según la distribución de las lesiones de vitíligo se
puede clasificar como:
1 Localizado:
-- Focal: Máculas y manchas limitadas en
número y extensión.
-- Segmentario: Unilateral siguiendo una
distribución dermatomérica. La afectación
del nervio trigémino es la más frecuente
seguida del cuello y del tronco.
-- Mucoso.

Criterios asociados a buena respuesta
• Cara y cuello
• Áreas no expuestas a fricción o traumatismo
• Edad joven
• Áreas fotoexpuestas
• Fototipos bajos
• Corta duración de la enfermedad
• No aparición de nuevas lesiones
• Estabilización de las lesiones
• Hiperpigmentación en los bordes
• Bordes lesiones hipopigmentados
• Disminución del tamaño y número de
lesiones • Leucotriquia asociada
• Presencia de folículos pilosos
Tabla 1. Factores clínicos asociados con la respuesta al tratamiento.
2 Generalizado:
-- Vulgar: Afectación simétrica y progresiva
afectando a las regiones periorificiales
(párpados, boca y genitales), áreas de
extensión, articulaciones interfalángicas,
codos y rodillas.
-- Acrofacial: Afectación de áreas periorificiales
y dedos.
-- Mixto.
-- Universal: Afectación de prácticamente toda
la superficie corporal.
La repigmentación puede observarse de
forma espontánea o cuando hay respuesta al
tratamiento de tres formas diferentes:
-- Repigmentación perifolicular: a partir de los
melanocitos del folículo piloso.
-- Repigmentación marginal: a partir de los
melanocitos de la piel perilesional.
-- Repigmentación difusa: se adquiere
una tonalidad amarillo-marrón debido
a la estimulación difusa melanocitaria
epidérmica.
Vitíligo en la infancia
El vitíligo vulgar es el más frecuentemente observado
en la infancia, aunque el vitíligo segmentario tiene
mayor incidencia en el niño que en el adulto (15-
30% vs <5-10%). La incidencia de endocrinopatías
asociadas es menor que en los individuos adultos
con vitíligo. La historia familiar se asocia con una
edad más precoz de inicio.
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Criterios asociados a mala respuesta
• Zonas acrales
• Localización en prominencias óseas o áreas
sometidas a fricción
• Edad avanzada
• Áreas no fotoexpuestas
• Fototipos altos
• Larga evolución de la enfermedad
• Aparición de nuevas lesiones
• Progresión de las lesiones
• Ausencia de folículos pilosos
Enfermedades asociadas
Además, el vitíligo se ha descrito asociado a otras
enfermedades autoinmunes, siendo las más
frecuentes: la enfermedad tiroidea, diabetes mellitus,
anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia
areata, liquen escleroso y halo nevo.
Factores pronósticos
(Tabla 1)
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. La lámpara de Wood nos
ayudará a destacar las áreas de piel afectada,
sobre todo en las zonas protegidas del sol. En el
estudio histopatológico se detecta una ausencia
de melanocitos asociado, o no, a un infiltrado
inflamatorio linfohistiocitario. Se pueden usar
tinciones específicas para pigmento para detectar
los melanocitos.
Respecto a la necesidad de realizar pruebas
complementarias para descartar otras enfermedades
autoinmunes que pueden aparecer asociadas al
vitíligo no hay consenso. Habitualmente, se suele
solicitar un hemograma, hormonas tiroideas con
autoanticuerpos antitiroideos, ANAs y glucemia.
Diagnóstico diferencial
(Tabla 2)
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Fase inicial Fase establecida Vitíligo segmentario

hipopigmentación Leucoderma químico Hipomelanosis de Ito
postinflamatoria
Leucoderma farmacológico Halo nevo en fase III
Pitiriasis versicolor
Leucoderma traumático Nevo anémico
Micosis fungoide
Halo nevo en fase III Nevo acrómico
Nevo acrómico
Esclerodermia
Liquen escleroatrófico
Morfea
Morfea
Hipomelanosis en gotas
Lepra idiopática

Esclerosis tuberosa

Piebaldismo
Tabla 2. Resumen de las entidades a realizar el diagnóstico diferencial con el vitíligo.

Tratamiento -- Inhibidores tópicos de la calcineurina:

El objetivo del tratamiento es la repigmentación y
la estabilización del proceso de despigmentación.
Los tratamientos tópicos serán de elección para las
formas localizadas mientras que los tratamientos
sistémicos se reservarán para las formas que afecten
más de un 20% de la superficie corporal. En general,
un tiempo de 2-3 meses de tratamiento es suficiente
para evaluar si el tratamiento es efectivo. (Tabla 3)
• Fotoprotectores: usar preferiblemente filtros
físicos con SPF>30. Se evitan las quemaduras
solares y el posible fenómeno de Koëbner
desencadenado por éstas.
• Cosméticos: el maquillaje cubriente puede ser
una herramienta muy útil para disimular las
lesiones en áreas visibles.
• Tratamientos tópicos:
-- Corticoides tópicos:
»» Se usan corticoides tópicos de alta y muy
alta potencia.
»» Para evitar la atrofia cutánea, se usan en
ciclos de 6-8 semanas alternando con
tacrolimus tópico o corticoides de menor
potencia.
»» La administración intralesional se debe
evitar.
pimecrólimus 1% y tacrólimus 0,1%.
»» Aplicados dos (2) veces al día, ambos han
demostrado su utilidad en la repigmentación.
Los mejores resultados se obtienen en
las lesiones faciales y combinados con
la exposición solar. Han demostrado su
efectividad y seguridad en niños.
• Tratamientos sistémicos:
»» Corticoides sistémicos: Su uso es
controvertido debido a los efectos
secundarios. Se han empleado pulsos
de altas dosis o dosis diarias bajas para
detener vitíligos de rápida progresión.
• Fototerapia:
-- Luz UV-B de banda estrecha: Es el tratamiento
de elección para adultos y niños con vitíligo
generalizado o áreas visibles que no
responden al tratamiento. Dosis de inicio
100-250 mJ/cm2 con aumentos 10-20% en
cada exposición durante tres (3) veces por
semana.
-- PUVA: Puede usarse de forma tópica en
lesiones localizadas (PUVA tópico 0,2-0,3%
en crema o solución 30 minutos antes de la
luz UVA 2v/semana) o por vía oral (PUVA oral,
0,6-0,8 mg/kg 3v/semana 2 horas antes de
la exposición a la luz UVA).
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Tópico Físico Sistémico Quirúgico

Corticoides UVB-BE

1ª línea Tacrólimus PUVA oral

Pimecrólimus Láser de excímero

2ª línea Calciopotriol PUVA tópico Corticoides orales
Transplante de
Monobenzil éter de melanocitos
autólogos
3ª línea hidroquinona Láser CO2 + UVB-BE
Fluororacilo tópico Injertos-punch

Tatuaje cosmético
Tabla 3. Tratamientos de elección en el vitíligo.

• Láser de excímero (308nm): Útil en formas Genodermatosis con disminución de

localizadas de la enfermedad. melanocitos
• Despigmentación: En vitíligos que afectan
a más del 50% de la superficie corporal
con monobenziléter de hidroquinona para (Tabla 8)
blanquear la piel restante pigmentada.
• Otros tratamientos:
-- Micropigmentación. Genodermatosis con disminución de
-- Trasplante melanocitos autólogos, mini-
melanina
injertos punch en áreas afectas. (Tabla 9)

Hipopigmentación asociada a
enfermedades sistémicas Miscelánea

(Tabla 4) Hipomelanosis idiopática en gotas

• Máculas acrómicas bien delimitadas “de

Hipopigmentación asociada a porcelana” que se localizan típicamente en
enfermedades inflamatorias las áreas fotoexpuestas de las extremidades
respetando la cara.
(Tabla 5) • Existen dos tipos: actínicas y familiar.
• Son más evidentes en piel de color oscuro.
• Existe una disminución de melanocitos y
Hipopigmentación inducida por fármacos
melanina.
(Tabla 6)
Tumoral

• Halo nevo: Halo que aparece alrededor de un

Hipopigmentación asociada a causas nevo melanocítico. No obstante, también se
infecciosas puede observar alrededor de un melanoma,
de cutánides de melanoma o incluso de una
mancha mongólica.
(Tabla 7)
• Micosis fungoide hipopigmentada: Más
frecuente en fototipos de piel oscura.
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Déficit nutricional
Melanocitopénica Déficit Vitamina B12 Anemia perniciosa asociada con vitíligo
Kwashiorkor Pelo en signo de la bandera.

Piel roja y descamativa e hipopigmentación

en cara y zonas de presión.

Malabsorción, síndrome nefrótico, EII.

Otras hipoproteinemias
Melanopénica
Hipopigmentación del pelo y piel, cambios
Déficit de selenio ungueales, miopatía periférica, cardiomiopatía,
aumento de transaminsas y CK.
Endocrino
Enfermedad de Addison Asociada con vitíligo aunque típicamente
cursa con hipe rpigmentación.

Melanopénica Hipomelanosis reversible con dosis bajas de

Hipopituitarismo MSH y ACTH.
Hipotiroidismo Asociado con vitíligo
Renal
Hipopigmentación generalizada del pelo y la
Melanopénica Diálisis piel en pacientes urémicos.
Tabla 4. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones asociadas a enfermedades sistémicas.

Melanocitopénica Melanopénica
Arsénico
Cloroquina
Glucocorticoides
Hidroxicloroquina, cloroquina
Catecoles Hidroquinona
Monobenzil éter de hidroquinona Mercaptoetilamina
Fármacos con grupos sulfhidrilo Mefenesina
Fenoles para-sustituidos Tripanol
Ácido valproico
Retinoides
Ácido valproico
Retinoides
Tabla 6. Fármacos que cursan con hipopigmentación melanocitopénica y melanopénica.
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Melanocitopénica
Alopecia areata Asociada con vitíligo.

Se puede observar poliosis cuando vuelve a crecer el pelo.

Despigmentación anular alrededor de un nevo melanocítico.

Halo nevo Habitualmente es benigna pero también puede aparecer asociada a
melanoma o melanocitosis dérmicas.

Brotes sucesivos de pápulas eritemato-marrocéas con escama central

que se resuelven dejando máculas hipopigmentadas residuales.
Pitiriasis liquenoide
crónica
Destrucción de los melanocitos o alteraciones de la melanogénesis a
través de radicales libres.
Leucoderma químico

Quemaduras, radiación ionizante, traumatismos con pérdida de los

Leucoderma físico
Lupus eritematoso
cutáneo discoide
melanocitos.
Melanopénica
Placas violáceas con descamación perifolicular en áreas fotoexpuestas
que se resuelven dejando cicatrices blanquecinas.

Liquen escleroso y Placas hipopigmentadas atróficas pruriginosas +/- fisuras. Región

atrófico anogenital.

Pitiriasis alba Máculas hipopigmentadas con leve descamación superficial y ausencia

de eritema. Se cree que es una reacción postinflamatoria a una
dermatitis eccematosa muy sutil. La localización más frecuente es la
cara aunque también puede aparecer en las EESS y tronco.

Postinflamatoria Máculas hipopigmentadas residuales a un proceso inflamatorio previo.

Hipomelanosis Máculas hipopigmentadas de evolución progresiva en tronco en

macular progresiva mujeres jóvenes. Fluorescencia rojiza con lámpara de Wood. Posible
idiopática agente causal: Propionibacterium acnes.

Sarcoidosis En individuos de piel oscura.

Hiperpigmentación en “sal y pimienta” hasta hiperpigmentación difusa

Esclerodermia combinada con zonas con pérdida completa del pigmento que respetan
la piel perifolicular. Más frecuente en zona superior del tronco, cara y
áreas de presión.
Tabla 5. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones asociadas a enfermedades sistémicas.
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Enfermedad Organismo Hallazgos clave

Melanocitopénicas
Lepra Mycobacterium leprae Máculas hipomelanóticas anestésicas

Puede asociarse con aumento del nervio

Disminución de la sudoración

Disminución o ausencia de melanocitos y

melanosomas

El sistema inmune destruye las células névicas

Hallazgo tardío de la enfermedad

Oncocerquiasis Oncocerca volvulus
Despigmentación pretibial

Piel en leopardo

Melanopénicas
Pitiriasis versicolor
Malassezia furfur Máculas hipopigmentadas con descamación fina
superficial en escote y espalda
(pytirosporum ovale)
Puede asociarse con eritema o hiperpigmentación

La hipopigmentación es debido a la inhibición de

la tirosinasa por la levadura

Máculas puntiformes hipopigmentadas que

pueden aumentar hasta 1 cm

Respetan la piel desde el tobillo al pie

Post Kala-azar Leishmania infantum,
Las lesiones tardías pueden abultarse siendo
L. Donovani y L. asintomáticas
chagasi
Tabla 7. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones asociadas a causas infecciosas.
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Enfermedad Gen Hallazgos clave

Autosómica recesiva.
Asociada con canicie precoz y máculas hipomelanóticas.
Ataxia-telangiectasia ATM Ataxia, telangiectasias cutáneas y mucosas, manchas café
con leche, nistagmo, infecciones sinopulmonares, linfoma,
carcinoma de mama.
Autosómica dominante.
Mechón blanco junto con manchas congénitas de piel
blanca localizadas en frente, extremidades proximales y
Piebaldismo c-KIT
tronco.
Respeta las extremidades distales y áreas periorificiales,
más características del vitíligo.
Síndrome de Vogt- Vitíligo + poliosis + uveítis + alopecia + disacusia,
Koyanagi-Harada típicamente en individuo de fototipos altos.
Síndrome de Mechón de pelo blanco, canicie precoz, máculas
Waanderburg hipopigmentadas localizadas o generalizada similares
al piebaldismo que se localizan en frente, cuello,
región anterior del tórax, abdomen y dorso de manos.
Heterocromía del iris. Sordera neurosensorial. Dismorfismo
facial (distopia cantorum y puente nasal amplio).

Autosómica dominante.
Tipo I
PAX3 Asociada con distopia cantorum (desplazamiento lateral de
los cantos oculares internos). Es la forma clásica.

Autosómica dominante.
Tipo II MITF Es frecuente la sordera y la heterocromía del iris pero no
hay distopia cantorum.

Autosómica dominante.
Tipo III PAX3
Asociada con defectos de las extremidades y distopia
cantorum.

Tipo IV SOX10 Autosómica recesiva.

EDN3 Similar al tipo II pero asociada con enfermedad de
EDNRB Hirschprung.

Autosómica recesiva.
Reparación defectuosa del ADN tras la exposición a la
radiación UV.
XPA-XPG Sensibilidad solar aguda con quemaduras. Máculas
Xeroderma pigmentoso
y XPV acrómicas y pigmentadas y telangiectasias en áreas
fotoexpuestas.
Aumento del riesgo de cáncer cutáneo, fotofobia y
alteraciones oculares.
Tabla 8. Hallazgos clave en las genodermatosis que cursan con hipopigmentación melanocitopénica.
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Enfermedad Gen Hallazgos clave

Dos formas clínicas:
Formas: redondeadas, triangular, oval
Mosaicismo Patrones: líneas de Blaschko, cuadrantes, parcheado
hipopigmentado difuso.
(Sinónimos: nevo Mosaicismo
despigmentado, nevo Esporádico. Mosaicismo cromosómico o genético.
acrómico, hipomelanosis Aparecen sobre todo en tronco y no cruzan la línea media.
de Ito) Presente al nacimiento o en la infancia.
Puede asociar alteraciones neurológicas, oculares y
dentales entre otras (síndrome neurocutáneo).

Albinismo óculo-cutáneo Autosómico recesivo.

Alteraciones oculares: nistagmo, fotofobia, disminución
de la agudeza visual, pigmentación del iris anormal,
alteración del desarrollo del nervio óptico.

Ausencia de producción de melanina

Tipo 1A Tirosinasa Ausencia completa de pigmento en la piel y el pelo. Ojos
negativo azules y nevos melanocíticos rojizos.
Alto riesgo de carcinoma espinocelular > carcinoma
basocelular > melanoma.

Escasez o ausencia de melanina al nacimiento.

Disminución Posteriormente, puede variar la cantidad de pigmento en la
Tipo 1B (albinismo
actividad 1ª y 2ª décadas de la vida.
amarillo)
tirosinasa
Pelo amarillento que puede evolucionar hacia rubio o
castaño. Los ojos también pueden oscurecerse. Pueden
desarrollar lesiones pigmentadas.

El pelo del cuero cabelludo y axilas es blanco al nacimiento

Tipo TS (sensible a la
temperatura)
Tipo 2 (tirosinasa positivo)
y permanece blanco mientras que el de las piernas y brazos
se pigmenta.
Gen P
Defecto en la transmisión de melanosomas.
Pigmento residual. Piel blanquecina, ojos azul-gris, pelo
amarillento, lentigos y nevos melanocíticos.
Trp1
Reducción mínima de pigmento en gente descendiente
de africanos. Pelo y piel levemente marrón. Ojos grises al
nacimiento con tendencia a oscurecerse.

Tipo 3 (albinismo tipo MATP Presentación similar al albinismo oculocutáneo tipo 2.

Rufous)

Tipo 4

Tabla 9. Hallazgos clave en las genodermatosis que cursan con hipopigmentación melanopénica. Continua en la siguente pagina .

Hamartina
(TSC1)
Esclerosis tuberosa
Tuberina (TSC2) periungueales).
MEN 1 MEN1
Síndrome de Chédiak –
Higashi
Síndrome de Griscelli
Incontinencia pigmenti
Síndrome de Menkes
(enfermedad del cabello
rizado)
Tabla 9. Hallazgos clave en las genodermatosis que cursan con hipopigmentación melanopénica.
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Autosómico dominante. >2/3 son mutaciones espontáneas.
Máculas blancas en el 80-100% de los casos a los 2 años
con morfología lanceolada u ovalada, en forma de hoja
de arce, máculas poligonales, en confeti o hipomelanosis
dermatomérica.
Puede haber poliosis e hipopigmentación macular de
la retina y el iris. Otros hallazgos son: angiofibromas
en las mejillas y nariz, tumores de Koenen (fibromas
Túbers en el SNC con convulsiones, placas en la
retina grises o amarillentas, rabdomiomas cardíacos y
hamartomas de los riñones, hígado, tiroides, testículos y
tracto gastrointestinal.
Autosómico dominante.
Angiofibromas faciales, colagenomas, lipomas, máculas
hipopigmentadas en cofeti, máculas manchas café con
leche.
Tumores en la hipófisis, paratiroides y pancreáticos.
Autosómico recesivo.
Gránulos lisosomiales peroxidasa-positivo gigantes
anormales que afectan a neutrófilos, melanocitos y
neuronas.
LYST Hipopigmentación de la piel, los ojos y pelo de color plata.
Tiempo de sangrado prolongado, hematomas frecuentes,
infecciones recurrentes, alteración de la función de las células
NK y neuropatía periférica. Muerte precoz por infecciones
bacterianas y síndrome linfoproliferativo en fase acelerada.
RAB27A Autosómico recesivo. Pelo de color de plata y piel pálida.
MYO5A Acúmulos de pigmento en el tallo piloso. Acúmulos de
MLPH melanosomas en los melanocitos.
Ligada al X dominante. Es letal en hombres.
Hipopigmentación blaschkoide lineal o en remolinos de las
lesiones.
4 estadios:
• I: Vesiculoampolloso (nacimiento 1-2 semanas)
NEMO • II: Verrucoso (semanas 2-6)
• III: Hiperpigmentado (hasta los 2 años)
• IV: Hipopigmentado (14% pacientes)
La pigmentación puede no corresponder exactamente a las
áreas de otros estadios y por tanto, no es postinflamatoria.
Puede asociar uñas distróficas, alteraciones dentales,
cataratas, convulsiones y retraso mental.
Ligado al X recesivo.
Deficiencia de cobre por alteración de la proteína
transportadora de cobre.
Pelo rizado, escaso y despigmentado con pili torti y
ATP7A tricorrexis nodosa.
Hipopigmentación, piel pálida y rugosa, labio superior
en forma de arco de Cupido, hipotonía, retraso del
crecimiento, alteraciones esqueléticas y urogenitales.
Muerte a los 2-3 años de edad.
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Alteración Hallazgos clave

Alteración vascular benigna fisiológica.
Aparecen máculas hipopigmentadas focales por el aumento de la presión
Manchas de Bier circundante externa en piernas > brazos > tronco sobre un fondo de piel
eritematosa.
Típica de adultos jóvenes.
Mancha blanquecina en tronco rodeado por eritema (escote).
Aparece tras ser frotada la piel o con cambios de temperatura.
Nevo anémico
Se cree es originada por un aumento en la sensibilidad de los vasos
sanguíneos a las catecolaminas .
Anillo hipomelanótico alrededor de una placa de psoriasis que está en
Anillo de Woronoff tratamiento.
Es secundaria a cambios vasculares.
Tabla 10. Hallazgos clave en las hipopigmentaciones de causa no melanocítica.

Hipopigmentaciones no melanocíticas Lentigo solar (lentigo actínico o lentigo senil)

(Tabla 10) Máculas marronáceas que aparecen en áreas

fotoexpuestas en individuos de edad media
y avanzada. Se asocian especialmente con la
exposición solar crónica, afectando a la cara,
ALTERACIONES QUE CURSAN CON dorso de manos y brazos. No obstante, también
HIPERPIGMENTACIÓN se pueden observar en hombros y 1/3 superior de
la espalda en relación con episodios previos de
(Figura 2)
quemaduras solares. En el estudio histopatológico
se observa aumento de pigmentación de la capa
Introducción basal con número normal o levemente aumentado
de melanocitos. Hay elongación de las crestas
Hay que distinguir las entidades que cursan con epiteliales aunque también puede existir atrofia
aumento de melanocitos en la dermis frente a epidérmica o incluso leve hiperqueratosis. Asocia
aquellas entidades que presentan un aumento de elastosis solar subyacente.
melanina. Además, existen pigmentaciones de
causa no melanocítica. Lentigo PUVA (lentigo actínico o lentigo senil)

El tratamiento con PUVA durante periodos

Hiperpigmentación por aumento de
melanocitos en la epidermis
Lentigo simple
Son máculas uniformemente pigmentadas de entre 1-5
mm de diámetro que se desarrollan durante la infancia
y la adolescencia. No tienen un lugar preferente de
localización, pudiendo aparecer incluso en las mucosas.
No están relacionados con la exposición solar. Algunos
trastornos multisistémicos se han relacionado con
lentiginosis (Tabla 11). En el estudio histopatológico se
observa hiperpigmentación de la capa basal epidermis
con elongación de las crestas epiteliales junto con
aumento del número de melanocitos en ausencia de
atipia. En caso de que coexista proliferación de la unión
se habla de un nevo lentiginoso juntural.
prolongados puede asociarse al desarrollo de
lentigos. Típicamente aparecen múltiples lesiones
y se presentan como máculas muy oscuras y
muy irregulares con especial predilección por los
hombros, espalda y miembros.
Mácula melanótica o melanosis mucosa
En la mucosa oral o genital podemos encontrar
pigmentaciones que pueden presentarse como
múltiples máculas, en ocasiones, irregulares
(melanosis) o lesiones únicas más discretas (mácula
melanótica). En el estudio histopatológico se
observan hallazgos de tipo lentigo con ausencia de
atipia melanocítica o proliferación névica.
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Hipopigmentación

Melanocítica Melanótica No melanocítica Inducida por

fármacos

Otros
Epidérmica Dérmica Localizada Reticulada Difusa
patrones

Hiperpigmen-
Lentigo simple E. Dowling-Degos tación perior- E. de
Lentigos Disqueratosis bitaria familiar Addison
Mancha Mancha café
solares congénita Acromelanosis Hemocroma-
mongólica con leche
Lentigos del Acropigmentación difusa tosis
Nevus Melasma
PUVA reticulada de Eritema discró- Déficit
de Ito Efélides
Mácula Kitamura mico perstans nutricional
Nevus de Nevus Becker
melanótica Papilomatosis Hiperpigmen- Melano-
Ota Nevus Spilus
Sd. asociados reticulada y tación postin- sis difusa
a lentiginosis confluente flamatoria dérmica
Blaschkoide
Figura 2. Algoritmo diagnóstico basado en la presentación clínica de las dermatosis que cursan con hiperpigmentación.

Hiperpigmentación por aumento de Mancha café con leche

melanocitos en la dermis
Se definen por la presencia de melanocitos en la
dermis. Por efecto Tyndall, el pigmento se aprecia
de color azul, gris, gris azulado o marrón grisáceo.
Hay que tener en cuenta que son más frecuentes en
la raza oriental o asiática. Suelen estar presentes
desde el nacimiento aunque pueden manifestarse
algunos años después. (Tabla 12)
Hiperpigmentación por aumento de
melanina
Son manchas redondeadas u ovales bien delimitadas
de bordes regulares y de color marrón claro
homogéneo. Pueden encontrarse de forma aislada
hasta en un tercio de los niños normales. Si las
manchas café con leche están presentes en número
mayor o igual a 6, >5 mm en niños prepúberes y
>15 mm en postpúberes, debe descartarse una
neurofibromatosis. Hay que destacar que también
pueden ser un signo de otros trastornos sistémicos
como el síndrome de McCune-Albright, la esclerosis
tuberosa, el síndrome de Cowden, la anemia de
Fanconi, el síndrome de Watson o el piebaldismo.
(Tabla 13)

Localizada Nevo de Becker

Efélides o “pecas” No es un nevo sino un hamartoma. Se presenta

Múltiples y pequeñas máculas de color marrón claro
en zonas fotoexpuestas
como una placa de gran tamaño hiperpigmentada
unilateral afectando a hombro, mama o espalda.
Suele aparecer hipertricosis alrededor de la
pubertad. Se puede asociar con hipoplasia del tejido
mamario o de la extremidad.
 Trastornos de la pigmentación | 14

Alteración Hallazgos clave

Autosómica dominante
Léntigos en mucosa bucal, labios, dedos de las manos y pies
Sd. Peutz-Jeghers
Pólipos hamartomatosos gastrointestinales, aumento de riesgo de
cáncer ovárico, mama y páncreas

Autosómica dominante. Mutación en gen PTEN

Acrónimo de: Lentiginosis múltiple, alteraciones
Sd. LEOPARD Electrocardiográficas, hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar,
Alteraciones genitales, Retraso crecimiento y Déficit auditivo
(Deaffness)
Hiperpigmentación macular de los labios, la mucosa bucal, palmas y
Sd. Laugier-Hunziker plantas con rayas longitudinales hiperpigmentadas.
Los pacientes no asocian otras enfermedades.
Autosómica dominante, mutación en el gen APRKAR1A
Enfermedad adrenocortical que cursa con acromegalia, tumores
testiculares, schwanommas, hiperactividad endocrina.
LAMB / Complejo de
Carney • Sd. LAMB: Lentigos, mixoma Atrial, Mixomas mucocutáneos (piel y
mama), nevus azul (Blue)
• Sd. NAME: Nevus, mixomas Atriales, neurofibromas Mixoides,
Efélides.
Mutación en PTEN.
Bannayan-Riley-Ruvalcaba Lentigos o manchas café con leche en el glande, macrocefalia,
lipomas múltiples y malformaciones vasculares.
Lentigos en las extremidades superiores e inferiores, cara, palmas y
plantas
Sd Cronkite Canada Pólipos adenomatosos desde el estómago al recto.
Puede asociar diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.
Alopecia parcheada, uñas distróficas.

Lentiginosis generalizada Autosómica dominante

hereditaria Pigmentación periorbitaria familiar que se inicia en la pubertad.
Lentigos limitados a la región medial de la cara.
Lentiginosis centrofacial
Puede asociar problemas neuropsiquiátricos y disrafismo.

Desarrollo de cientos de lentigos en meses o años.

Lentiginosis eruptiva
Adultos jóvenes sin enfermedad interna.
Tabla 11. Hallazgos clave en las entidades que cursan con múltiples lentigos.
 Trastornos de la pigmentación | 15

Alteración Hallazgos clave

Localización lumbosacra.
Mancha mongólica Máculas y manchas gris azuladas en región lumbosacra y nalgas.
(melanocitosis dérmica Suele desaparecer en la infancia.
congénita)
En algunas ocasiones, formas aberrantes, extensas o múltiples se
pueden asociar con enfermedades de depósito.

Melanocitosis oculodérmica.
Mácula gris-azulada unilateral que se distribuye entre la 1º y 2ª rama
del trigémino. La pigmentación también puede ser moteada.
Puede afectarse las mucosas ocular, oral o nasal y la membrana
Nevo de Ota
timpánica.
Aunque no se afecta la agudeza visual, puede existir glaucoma (10%
casos) y pigmentación de la esclera, córnea o retina asociados.
Persiste a lo largo de la vida.

Similar al nevo de Ota pero menos moteado y más difuso distribuido a

Nevo de Ito
lo largo del nervio supraclavicular y branquial.

Melanocitosis circunscrita simétrica y bilateral adquirida.

Nevo de Hori Afectan a las mejillas, la frente, las sienes y la nariz.
Afectan típicamente a mujeres jóvenes.
Tabla 12. Hallazgos diferenciales de las melanocitosis dérmicas.

Nevo spilus Hiperpigmentación focal postinflamatoria

Mácula bien delimitada con pigmentación clara con
puntos pigmentados más oscuros en su interior.
Melasma
Hiperpigmentación simétrica facial que puede
afectar a la región centrofacial (más frecuente), malar
y mandibular. Es más frecuente en mujeres hispanas
o asiáticas. Los factores etiológicos principales son:
exposición a la radiación ultravioleta, hormonas y
factores genéticos. Aparece de forma característica
asociado al embarazo y la toma de anticonceptivos.
El tratamiento se basa en el uso de fotoprotectores y
productos despigmentantes.
Es la forma más frecuente de hiperpigmentación
adquirida. Se produce tras la resolución de un
proceso inflamatorio.
Erupción fija medicamentosa
Placas eritematovioláceas, descamativas que siguen
de una fase marrón-grisácea y que se reactivan con
la misma distribución con cada nueva exposición al
fármacos responsable. Puede afectar a la mucosa
bucal y anogenital. Puede llegar a formar ampollas.
Los fármacos más frecuentes son: tetraciclinas,
sulfonamidas, AINEs y barbitúricos.
 Trastornos de la pigmentación | 16

Síndrome Hallazgos MCL

Neurofibromas, efélides pliegues, hamartomas en el iris,

NF-1 90%
tumores del SNC, lesiones óseas, schanonnoma maligno…

NF-2 Neurofibromas, meningioma, gliomas, schwannomas… 60%

Sd. McCune-Albright Displasia poliostótica fibrosa, pubertad precoz. 60%

Sd. Watson Estenosis pulmonar, efélides, retraso mental. 90%

Fotosensibilidad, talla baja, inmunodeficiencia, linfoma,

Sd. Bloom 0-50%
tumores gastrointestinales.

Ataxia cerebelosa, telangiectasias oculares y oculares,

Ataxia-telangiectasia 18-25%
infecciones recurrentes.
Convulsiones, retraso mental, angiofibromas, máculas
Esclerosis tuberosa 15-30%
hipomelanóticas, tumores del SNC.
Sd. LEOPARD Lentigos, estenosis pulmonar, hipertelorismo, sordera. 0-38%
Tabla 13. Síndromes asociados a múltiples manchas café con leche.

Amiloidosis macular Hiperpigmentación flagelada

Pigmentación marrón-gris en la zona superior de la • Hiperpigmentación flagelada por bleomicina:

espalda, nalgas, pecho, antebrazos o espinillas que
corresponden a zonas de rascado continuado. Se
deben al depósito de amiloide y melanófagos en la
dermis papilar.
Lineal
Líneas pigmentarias de demarcación (líneas de
Futcher o líneas de Voight)
En todas las pieles, la cara dorsal de la superficie
cutánea está más pigmentada que la cara ventral.
En individuos de piel más pigmentada se pueden
observar líneas hiperpigmentadas de demarcación
entre ambas zonas de forma fisiológica. Las más
frecuentes son en la región anterolateral del brazo y
la región posteromedial del muslo.
Hiperpigmentación lineal postinflamatoria
Es la 2ª forma más frecuente de hiperpigmentación
adquirida tras la focal. Ocurre precedida de
una dermatitis de contacto con patrón lineal
(fitofotodermatitis), tras injurias lineales
(quemaduras, dermatitis artefacta) o flebitis
química.
Ocurre hasta en un 10-20% de los pacientes
tratados con bleomicina sistémica. Consiste
en la hiperpigmentación lineal en escote y
espalda. Es reversible tras la suspensión de la
medicación. Puede asociar hiperpigmentación
circunscrita de la piel de las articulaciones,
melanoniquia transversal y cambios
esclerodermiformes.
• Dermatitis flagelada tras ingesta de setas
shiitake: Tras ingesta de setas shiitake en
grandes cantidades o parcialmente cocinadas.
Hiperpigmentación a lo largo de las líneas de
Blaschko
• Hipermelanosis lineal y arremolinada:
Es un mosaicismo que se caracteriza por
hiperpigmentación blaschkoide que aparece
durante la lactancia o infancia precoz.
Puede asociar alteraciones neurológicas,
musculoesqueléticas o, menos frecuentes,
cardíacas.
• Estadio IV hiperpigmentado de la incontinencia
pigmenti.

Reticulada
Papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot-
Carteaud
Pápulas pigmentadas papilomatosas e evidente en zonas fotoexpuestas. Pueden afectarse
hiperqueratósicas en la zona central del pecho y
reticuladas en la periferia. Se cree que se debe a un
defecto de la queratinización aunque también se ha
implicado a Malassezia furfur. El tratamiento son
tetraciclinas orales o los retinoides orales.
Eritema ab igne
Hiperpigmentación reticulada a tipo livedo reticular
2ª a la exposición crónica a una fuente de calor.
Prúrigo pigmentoso
Brotes recurrentes de pápulas y papulovesículas
muy pruriginosas en la espalda, cuello y pecho
que se resuelven dejando una hiperpigmentación
reticular macular. Aparece típicamente en mujeres
japonesas jóvenes.
Enfermedad de Dowling-Degos
Mutación en KRT5: Máculas hiperpigmentadas
reticuladas adquiridas en las axilas, ingles que se
extiende hacia los pliegues inframamarios, cuello,
tronco y brazos. Además, pueden observarse
comedones y cicatrices puntiformes faciales.
Disqueratosis congénita
Genodermatosis recesiva ligada al X. Mutación en la
disquerina o telomerasa.
Se caracteriza por hiperpigmentación reticular
en tronco, distrofia ungueal, queratodermia
palmoplantar, aumento en la sudoración, pelo fino y
leucoplasias. También se asocia a neoplasias.
Acropigmentación reticulada de Kitamura
Genodermatosis infrecuente autosómica dominante,
caracterizada por máculas hiperpigmentadas con
distribución acral que aparecen durante la infancia
y progresivamente se diseminan al resto de la
superficie cutánea.
Trastornos de la pigmentación | 17
Difusa
Enfermedad de Addison
Hiperpigmentación marronácea generalizada más
los ojos, pezones, pliegues palmares, axilas, región
anogenital y mucosa oral.
Hemocromatosis
Hiperpigmentación difusa de la piel que adquiere
un color bronce por el depósito de hemosiderina o
melanina. Suele preceder varios años a la diabetes
o la cirrosis.
POEMS
Acrónimo de: Polineuropatía, Organomegalia,
Endocrinopatía, proteína M, cambios en la
piel (Skin). Los cambios cutáneos consisten
en hiperpigmentación difusa, especialmente
sobre las superficies de extensión, espalda y
pliegues, hirsutismo, hiperhidrosis, cambios
esclerodermiformes y angiomas adquiridos.
Hiperpigmentación secundaria a fármacos
Numerosos fármacos pueden dar lugar a
pigmentación de la piel, típicamente de color gris
azulado. Habitualmente, las áreas que más se
pigmentan son las zonas fotoexpuestas, como la
frente, regiones malares y nariz. La pigmentación
puede ser localizada o generalizada, mientras
que la afectación de la lámina ungueal suele ser
característica de algunos fármacos. Se han descrito
multitud de fármacos implicados aunque los más
frecuentes son la minociclina, antimaláticos,
quimioterápicos y zidovudina. (Figura 3)
Hiperpigmentación de causa no
melanocítica
(Tabla 14)
 Trastornos de la pigmentación | 18

Alteración Hallazgos clave

Ingesta excesiva de zanahorias, naranjas, mangos, albaricoque, vegetales verdes
Carotinemia y beta-caroteno exógeno.
Más prominente en palmas, plantas, debajo de la lengua y detrás de las orejas.

Aumento de bilirrubina que tiene una alta afinidad por el tejido elástico que se
Ictericia
deposita en la dermis y la esclera.

Autosómica recesiva.
Déficit de la oxidasa del ácido homogentísico.
Ocronosis
Acumulación de pigmento oscuro (ácido homogentísico) adquiriendo un color gris-
azulado del pabellón auricular, punta nariz, esclera y tendones extensores de manos.

Depósitos de plata en la piel, especialmente en las zonas fotoexpuestas.

Argiria
Pueden estar afectas las uñas y las escleras.

Arsénico Coloración bronce del tronco + queratosis de palmas y plantas.

Pigmentación metálica por depósito de sales de oro que afecta a la región

Crisiasis
periocular y zonas fotoexpuestas.

Hierro Pigmento marronáceo en el lugar de inoculación.

Línea del plomo (o de Burton): depósitos lineales en encías. Pigmentación de las

Plomo
uñas.

Mercurio Pigmentación gingival en caso de administración sistémica.

Depósitos de lipídicos dérmicos e intracelulares que dan a la piel una coloración

Xantomas
amarillo-anaranjada.

Depósito de pigmento exógeno

Tatuajes * Tatuaje por amalgama (pigmentación por amalgama) en mucosa oral por los
tratamientos de endodoncia.
Tabla 14. Alteraciones que cursan con pigmentación de causa no melanocítica.
 Trastornos de la pigmentación | 19

Hiperpigmentación inducida por fármacos

Fotoexpuesta Generalizada
Localizada

Quimioterápicos
Quimioterápicos Áreas
Daunorrubicina Área de aplicación
Busulfán específicas
5-Fluororacilo
Dactinomicina
Metotrexate
Ciclofosfamida
Pretibial Quimioterápicos
Minociclina BCNU
Hidroxicloroquina 5-FU
Psicotrópicos y cloroquina (pigmentación
Fenotizacina en serpentina
Clorpromacina sobre la vena de
Imipramina/ Uñas
Clofazimina Zidovudina infusión)
desipramina
Ciclofosfamida
Daunorrubicina
Plata Miscelánea
Miscelánea Hierro
Amiodarona (infusión)
Boca
Psoralenos Hidroquinona
Ciclofosfamida
Minociclina
Zidovudina
Metales pesados
Bismuto
Oro
Plata Acral
ciclofosfamida

Zonas de presión
Bleomicina
Hidroxiurea

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la hiperpigmentación asociada a fármacos.


TRATAMIENTOS PARA LA
HIPERPIGMENTACIÓN
Fotoprotectores
Piedra angular del tratamiento
Inhibe la estimulación de la síntesis de melanina.
Disminuye la transferencia de melanosomas de los
melanocitos a los queratinocitos.
Despigmentantes químicos
Alfa-hidroxiácidos
Son solubles en agua.
Corresponden al ácido glicólico, ácido cítrico, ácido
málico y ácido láctico.
Disminuyen la cohesión corneocitaria lo que permite
una descamación más rápida.
Beta-hidroxiácidos
Soluble en lípidos.
El más frecuente es el ácido salicílico.
Tiene efectos exfoliantes, antiinflamatorios
comedolíticos.
No es particularmente despigmentante pero ayuda
gracias a su actividad exfoliante.
Ácido azelaico
Inhibe la tirosinasa además de la síntesis de ADN
y las enzimas mitocondriales ejerciendo un efecto
citotóxico y antiproliferativo selectivo sobre los
melanocitos anormales. No tiene efecto sobre piel
normal pigmentada, efélides, lentigos solares y
nevos melanocíticos.
Efecto sobre hipermelanosis causada por afectes
físicos o químicos u otras alteraciones caracterizadas
por proliferación anormal de melanocitos como la
hiperpigmentación en el acné.
Ácido kójico
Inhibe la producción de tirosinasa libre. Tiene una
eficacia similar a la hidroquinona. Pude producir
dermatitis de contacto y eritema. Se usa con mayor
frecuencia en Japón.
Trastornos de la pigmentación | 20
Hidroquinona
Inhibe de forma reversible la tirosinasa reduciendo
la conversión de DOPA a melanina. Además, se
cree que estimula la destrucción de melanocitos, la
degradación de melanosomas y la inhibición de la
síntesis de ADN y ARN.
Puede causar hiperpigmentación paradójica en
dosis muy altas.
Se usa para el melasma y las hiperpigmentaciones
postinflamatorias con hiperactivación de
melanocitos.
Monobenzona
En forma de monobenzil éter de hidroquinona (agente
tópico fenólico) que produce una despigmentación
permanente de la piel después de 6-12 meses de
uso. Sólo se emplea para al despigmentación final
de un vitíligo desfigurante o que cubra >50% de la
superficie corporal.
Peelings químicos
Con ácido glicólico, tricloroacético o solución de Jessner.
Resorcinol
Forma isomérica con la hidroquinona. También tiene
y acción bactericida. Se usa en hiperpigmentaciones
postinflamatorias, melasma y acné. No se debe de
usar en pieles oscuras.
Retinoides tópicos
Reducen la melanina epidérmica, probablemente
por inhibición de la tirosinasa. Tienen efectos
secundarios moderados consistentes en
descamación y eritema. Se debe evitar en pacientes
de fototipos altos para evitar hiperpigmentaciones
postinflamatorias secundarias a la irritación
inducida por el retinoide tópico.
Usos para melasma e hiperpigmentación
postinflamatoria.
Tratamientos tópicos combinados
Mejoran la eficacia. La combinación más usada es
la tretinoína + hidroquinona +/- corticoides tópicos.
La tretinoína reduce la atrofia de los corticoides y
puede disminuir la transferencia de melanosomas
a los queratinocitos facilitando la penetración
epidérmica de hidroquinona.
 Trastornos de la pigmentación | 21

La irritación inducida por la tretinoína es diminuida Láser Alejandrita Q-switched, Nd-YAG, rubí
por el corticoide.
Actúan sobre las pequeñas partículas de melanina
Los corticoides disminuyen la actividad de los en los melanocitos, queratinocitos y macrófagos.
melanocitos.
Tienen riesgo de dejar discromías y cicatrización en
Uso para melasma e hiperpigmentación postinfla- fototipos altos.
matoria.
Se emplean para lentigos, manchas café con leche y
nevos de Ota/Ito.
Vitamina C

Tiene acción despigmentante, antioxidante y Láser fraccional Fraxel

estimula la síntesis de colágeno. Se usa para el
Técnica no ablativa que deposita columnas
melasma o los lentigos solares.
microscópicas térmicas en la piel que cicatrizan a
partir de la piel adyacente normal.
Láseres
Se usa para el melasma y rejuvenecimiento.

Luz intensa pulsada (IPL)

Miscelánea
Luz de amplio espectro con longitudes de onda de
500 a 1200 nm.
Crioterapia
Trata las lesiones pigmentadas mediante
Los melanocitos se destruyen a -5ºC
fototermocoagulación selectiva y microfragmentación.
Se usan para los lentigos solares. Hay riesgo de
Efectiva para lesiones pigmentadas y vasculares
cicatrización e hipopigmentación/hiperpigmentación
permanente.
Láser ablativo de CO2
Dermoabrasión y microdermoabrasión
Técnica anticuada que deja hipopigmentación y
cicatrización permanente. Exfoliación que elimina epidermis y dermis superficial.