MINISTERIO DE INCLUSIÓN ECONÓMICA Y SOCIAL

SUBSECRETARÍA DE ATENCION INTERGENERACIONAL

DIRECCIÓN DE POBLACIÓN ADULTA MAYOR

FICHA No. 1
ACOGIDA/ ADMISION/INGRESO

INSTRUCCIONES

Permite conocer los antecedentes e información inicial de la persona adulta mayor para su
acogida o ingreso al centro. Incorpora su estado de situación al momento que acude. Este
instrumento será llenado mediante una entrevista realizada por la Trabajadora Social, el
Coordinador de Espacios Alternativos o por el Promotor de Atención Domiciliaria, según
modalidad. En el caso de que la solicitud se dé por la noche, se realizará un primer registro
por parte del cuidador a cargo.

Se deberá Registrar

1. Los datos personales de la persona adulta mayor y los datos del solicitante del servicio,
familiar, representante legal, acompañante o referente. En el caso de no contar con esta
información se registran los datos de la persona o institución que remitió, mientras Trabajo
Social realiza la investigación de caso respectiva.
2. Se consigna el dato del servicio al cual se inscribe el usuario, en orden de preferencia o
necesidad.
3. Es importante el registro del estado de situación de la persona adulta mayor al momento de su
ingreso, especialmente cuando existe un desequilibrio, crisis o evidencias de violencia.
4. Es probable que en ocasiones, sobre todo en situación de emergencia, no se cuente con la
información completa, esto será posible luego de la investigación social del caso.
5. Declaración: Se ingresan los datos del lugar donde se realiza la petición, la fecha y la firma del
o de los solicitantes.
6. De manera inmediata el centro debe coordinar con el centro de Salud más cercano la
valoración en salud a la persona adulta mayor que ingresa.

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 MINISTERIO DE INCLUSIÓN ECONÓMICA Y SOCIAL
SUBSECRETARÍA DE ATENCION INTERGENERACIONAL
DIRECCIÓN DE POBLACIÓN ADULTA MAYOR

FICHA N° 1
ACOGIDA/ ADMISION/INGRESO

NOMBRE:……………… (DEL CENTRO GERONTOLÓGICO O SERVICIO)

Foto
persona
adulta
FECHA DE ACOGIDA/ ADMISIÓN O INGRESO……………………………………………………………………
mayor
SERVICIO AL QUE INGRESA: RESIDENCIAL……… DIURNO…...ESPACIOS ALTERNATIVOS…….. ATENCION
DOMICILIARIA……..

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ADULTO MAYOR

APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD:……….. REAL: ….…… APROXIMADA ………. SEXO: H……… M……….

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

DÍA / MES/ AÑO PROVINCIA CANTÓN

C.I. Nº:…………………………………. No tiene ______(X)

DIRECCIÓN DOMICILIARIA ACTUAL: SABE_____ NO RECUERDA______(X)

SECTOR: CALLE PRINCIPAL: Nº

CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

TELÉFONO:………………………

CON QUIEN VIVE:

SOLO ( ) ESPOSA/O ( ) HIJ@S ( ) HERMAN@S ( ) OTROS ( )

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PERSONA DE REFERENCIA …………………………………………………………………………………………

EDAD: …… RELACIÓN CON EL ADULTO MAYOR : …………………………………………………………

DIRECCIÓN DE LA PERSONA DE REFERENCIA: ( si no vive con el adulto mayor)

SECTOR: …………………………….. CALLE PRINCIPAL: ……………………………… Nº:……………………

CALLE SECUNDARIA: TELÉFONOS:

REFERENCIA: ……………………………………………………………………………………………………………………..

CONDICIONES AL INGRESO DE LA PERSONA ADULTA MAYOR AL CENTRO:

PSICOLÓGICAS:

EN CRISIS: AGRESIVIDAD…….DESORIENTACIÓN……. PÉRDIDA DE MEMORIA…………

MIEDO…… ANGUSTIA……..OTRAS……………………………………………………………………………

FÍSICAS:

NORMAL…….. PRESENTA GOLPES………. HEMATOMAS ……CONTUSIONES… SANGRADO….

PRESENTA SÍNTOMAS DE DESHIDRATACIÓN (LABIOS SECOS, ETC)……..

APARENTE DESNUTRICIÓN: SI ……. NO…..

ESTADO DE SALUD:

DISCAPACIDAD : Si_____ NO ______QUE TIPO…………………………………….

ENFERMEDADES CRÓNICAS

SI ….. NO ….. CUALES:………

ESTA EN TRATAMIENTO POR AL GUNA ENFERMEDAD

SI ( ) NO ( )

MEDICINAS:
NOMBRE DEL MEDICAMENTO DÓSIS

INTOLERANCIA A ALGÚN MEDICAMENTO: …………………………………………………………………........

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

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INGRESO

PERSONA QUE LO INGRESA:…………………………………………………………………………………………

RELACIÓN CON EL ADULTO MAYOR………………………………………………………………………..…..

EN CASO DE SER REFERIDO POR OTRA INSTITUCION O INSTANCIA COMUNITARIA

INSTITUCIÓN QUE LO INGRESA

POLICÍA………... CRUZ ROJA……… MIES ……………. OTRA CUAL?.......................

LUGAR Y CONDICIONES EN EL QUE LO ENCONTRARON………………………………………………………

VINO POR PROPIA VOLUNTAD ……SI…………NO……..

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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FIRMA COORDINADOR FIRMA RESPONSABLE
NOMBRE: ……………………………………………. NOMBRE: …………………………………………….