CAPÍTULO 146 - Septicemia

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DE EL SALVADOR UES
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Gomella Neonatología: Tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 8e
CAPÍTULO 146: Septicemia
INTRODUCCIÓN
La septicemia neonatal es un síndrome clínico de enfermedad sistémica acompañada por bacteriemia que ocurre en el primer mes de vida. Puede
clasificarse en dos síndromes relativamente diferentes con base en la edad de presentación: septicemia de inicio temprano o de inicio tardío. Estos
dos trastornos se revisan por separado.
SEPTICEMIA NEONATAL DE INICIO TEMPRANO
I. DEFINICIÓN
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definieron a la septicemia de inicio temprano como la infección demostrada por cultivos de
sangre, de líquido cefalorraquídeo (LCR) o de ambos en un recién nacido (RN) de menos de siete días de vida. Para los recién nacidos con muy bajo
peso al nacimiento (<1 500 g) hospitalizados de forma continua, la septicemia de inicio temprano se definió como la infección demostrada por cultivos
que ocurre antes de las 72 h de vida.
II. INCIDENCIA
La incidencia general de septicemia de inicio temprano en Estados Unidos se calcula en 0.77 a 0.98 por 1 000 nacidos vivos. La incidencia se ve
fuertemente influida por la edad gestacional al nacimiento. Entre los RN de ≥37 semanas de gestación, la incidencia se encuentra alrededor de 0.53 por
1 000 nacidos vivos, mientras que, en la población prematura, la incidencia es de 3.7 por 1 000 nacidos vivos (siete veces más elevada) y en RN con muy
bajo peso al nacimiento es de casi 11 por 1 000 nacidos vivos (20 veces más elevada).
III. FISIOPATOLOGÍA
A. Los recién nacidos por lo general se presentan con enfermedad multisistémica, en ocasiones fulminante, con síntomas
respiratorios prominentes. Típicamente el niño adquirió la infección antes del parto o durante el mismo a partir de las vías genitales maternas.
Varios agentes infecciosos, sobre todo los treponemas, virus (p. ej., virus del herpes simple, enterovirus y Parechovirus), Listeria y probablemente
Candida pueden adquirirse por vía transplacentaria a través de vía hematógena. La adquisición de otros organismos se asocia con el proceso del
nacimiento. Con la rotura de membranas la flora vaginal u otros patógenos bacterianos pueden ascender para alcanzar el líquido amniótico y al
feto. Se desarrolla corioamnioitis, lo que ocasiona colonización e infección fetal. La aspiración de líquido amniótico infectado por el feto o por RN
puede ocasionar los síntomas respiratorios resultantes. Por último, el RN puede quedar expuesto a la flora vaginal conforme pasa a través del
conducto del parto. Los sitios primarios de colonización tienden a ser la piel, nasofaringe, orofaringe, conjuntiva y cordón umbilical. Los
traumatismos a estas superficies mucosas pueden ocasionar infección. La enfermedad puede presentarse súbitamente con evolución fulminante
que puede progresar con rapidez a estado de choque séptico y muerte.
B. Microbiología. Los principales patógenos involucrados en la septicemia de inicio temprano tienden a cambiar con el paso del tiempo. Antes de
1965, los microorganismos aislados más a menudo eran Staphylococcus aureus y Escherichia coli. A finales de la década de 1960 y principios de la
década de 1970, los Streptococcus del grupo B (GBS, group B Streptococcus) surgieron como los microorganismos más comunes. A la fecha,
la mayor parte de los centros hospitalarios continúan reportando a los GBS como los microorganismos más comunes, incluso aunque la incidencia
ha disminuido de forma considerable después de la adopción amplia de la detección prenatal universal para la colonización por GBS de las 35 a las
37 semanas de gestación y la administración profiláctica durante el parto de antibióticos como penicilina o ampicilina para las mujeres
colonizadas. La incidencia de septicemia de inicio temprano ocasionada por Streptococcus del grupo B disminuyó de 1.7 por 1
000 nacidos vivos en 1993 a 0.22 por 1 000 en 2016 (reducción >85%). La segunda bacteria más común son microorganismos entéricos
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gramnegativos, en especial E. coli. Se ha observado incremento de la incidencia de E. coli en RN con muy bajo peso al nacimiento y septicemia de
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inicio temprano hasta el grado de que E. coli a la fecha es el microorganismo predominante en este grupo de pacientes. E. coli y los Streptococcus
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del grupo B representan casi 66% de los casos de septicemia de inicio temprano. Otros patógenos causantes incluyen Listeria monocytogenes, S.
aureus, enterococos y otras bacterias gramnegativas (Klebsiella, Citrobacter, Serratia y Enterobacter), anaerobios (en especial Bacteroides fragilis),
década de 1970, los Streptococcus del grupo B (GBS, group B Streptococcus) surgieron como los microorganismos más comunes. A la fecha,
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la mayor parte de los centros hospitalarios continúan reportando a los GBS como los microorganismos más comunes, incluso aunque la incidencia
ha disminuido de forma considerable después de la adopción amplia de la detección prenatal universal para la colonización por GBS de las 35 a las
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37 semanas de gestación y la administración profiláctica durante el parto de antibióticos como penicilina o ampicilina para las mujeres
colonizadas. La incidencia de septicemia de inicio temprano ocasionada por Streptococcus del grupo B disminuyó de 1.7 por 1
000 nacidos vivos en 1993 a 0.22 por 1 000 en 2016 (reducción >85%). La segunda bacteria más común son microorganismos entéricos
gramnegativos, en especial E. coli. Se ha observado incremento de la incidencia de E. coli en RN con muy bajo peso al nacimiento y septicemia de
inicio temprano hasta el grado de que E. coli a la fecha es el microorganismo predominante en este grupo de pacientes. E. coli y los Streptococcus
del grupo B representan casi 66% de los casos de septicemia de inicio temprano. Otros patógenos causantes incluyen Listeria monocytogenes, S.
aureus, enterococos y otras bacterias gramnegativas (Klebsiella, Citrobacter, Serratia y Enterobacter), anaerobios (en especial Bacteroides fragilis),
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.
IV. FACTORES DE RIESGO PARA SEPTICEMIA DE INICIO TEMPRANO
A. Prematuridad y bajo peso al nacimiento. La prematuridad (en especial con edades gestacionales <35 semanas) es el factor aislado más
significativo relacionado con la septicemia. El riesgo se incrementa en proporción con la disminución del peso al nacimiento y en la edad
gestacional.
B. Rotura de membranas ≥18 h. El riesgo de septicemia demostrada se incrementa 10 veces.
C. Infección materna perinatal. Las infecciones como corioamnioitis se manifiestan como fiebre materna, infección de vías urinarias, en
especial bacteriuria y colonización rectovaginal por Streptococcus del grupo B y colonización perineal con E. coli son factores de riesgo
bien reconocidos para septicemia de inicio temprano. La corioamnioitis es un trastorno impreciso y heterogéneo; el National Institute of Child
Health and Human Development (NICHD) reunió a un grupo de expertos en 2015 en un grupo de trabajo que publicó recomendaciones basadas en
evidencia con respecto a este problema. El grupo propuso sustituir el término corioamnioitis con un término general más descriptivo:
“inflamación o infección intrauterinas o ambas”, abreviada como “triple I”. Sin embargo aún no se acepta por completo esta terminología.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) respaldó las recomendaciones del grupo de trabajo del NICHD, pero prefirió utilizar
el término “infección intraamniótica”.
D. Parto previo de un RN con enfermedad por Streptococcus del grupo B.
E. Sufrimiento fetal y durante el trabajo de parto. RN que presentaron taquicardia fetal durante el parto, líquido amniótico teñido de meconio,
aquellos que nacieron por parto traumático o con depresión grave al nacimiento y que requirieron intubación y reanimación están infectados in
utero o con riesgo significativo para septicemia de inicio temprano.
F. Embarazo múltiple.
G. Factores metabólicos. Hipoxia, acidosis, metabolopatías congénitas (p. ej., la galactosemia predispone a la septicemia por E. coli) y defectos
inmunitarios (p. ej., asplenia) son factores que predisponen a la septicemia y que también incrementan su gravedad.
H. Otros factores. Los varones se afectan cuatro veces más a menudo que las mujeres y se ha postulado la posibilidad de una base genética
relacionada con el género para la susceptibilidad del hospedador. Los descendientes de africanos de raza negra tienen factor de riesgo
independiente para septicemia de inicio temprano por Streptococcus del grupo B (GBS). Las razones para la carga desproporcionadamente
elevada para la enfermedad en población de raza negra no pueden explicarse por completo con base en la prematuridad o el estado
socioeconómico. Sin embargo, los descendientes de africanos de raza negra tienen asociación con altas tasas de colonización por GBS.
V. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA SEPTICEMIA NEONATAL DE INICIO TEMPRANO
Como el diagnóstico inicial de septicemia, por necesidad, es clínico, es fundamental iniciar el tratamiento antes de disponer de los resultados de los
cultivos. Los signos y síntomas clínicos de septicemia son inespecíficos y el diagnóstico diferencial es amplio. Algunos signos son sutiles e insidiosos y
por tanto, se requiere un elevado índice de sospecha para identificar y valorar a RN infectados. Los signos y síntomas clínicos mencionados más a
menudo incluyen:
A. Irregularidad térmica. La hipotermia es más común que la fiebre como signo de presentación para la septicemia de origen bacteriano en RN
prematuros. La hipertermia es más común en RN a término después de las 24 h de vida si hay participación de agentes virales (p. ej., virus del
herpes).
B. Cambios en la conducta. Letargo, irritabilidad, convulsiones o cambios del tono.
C. Piel. Mala perfusión periférica, cianosis, piel marmórea, palidez, petequias, exantemas, esclerema e ictericia como manifestaciones aisladas o en
combinación son signos conocidos de septicemia.
D. Cardiopulmonar. La taquipnea, insuficiencia respiratoria (quejido, aleteo nasal, tiraje), apnea en las primeras 24 h de vida, taquicardia e
menudo incluyen:
A. Irregularidad térmica. La hipotermia es más común que la fiebre como signo de presentación para la septicemia de origen bacteriano en RN
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prematuros. La hipertermia es más común en RN a término después de las 24 h de vida si hay participación de agentes virales (p. ej., virus del
herpes).
B. Cambios en la conducta. Letargo, irritabilidad, convulsiones o cambios del tono.
C. Piel. Mala perfusión periférica, cianosis, piel marmórea, palidez, petequias, exantemas, esclerema e ictericia como manifestaciones aisladas o en
combinación son signos conocidos de septicemia.
D. Cardiopulmonar. La taquipnea, insuficiencia respiratoria (quejido, aleteo nasal, tiraje), apnea en las primeras 24 h de vida, taquicardia e
hipotensión como signos aislados o en combinación sugieren septicemia. La hipotensión tiende a ser un signo tardío.
E. Metabólico. Las manifestaciones metabólicas incluyen hiperpotasemia, hiponatremia, hiperglucemia o acidosis metabólica. No hay evidencia de
que la hipoglucemia, como evento aislado sea un factor de riesgo o manifestación de septicemia de inicio temprano.
VI. DIAGNÓSTICO
A. Diagnóstico diferencial. Como los signos y síntomas de septicemia neonatal son inespecíficos, es necesario considerar otras causas no
infecciosas. Si el RN presenta síntomas respiratorios, pueden considerarse diagnósticos como síndrome de dificultad respiratoria, taquipnea
transitoria del RN, aspiración de meconio y neumonía por aspiración. Si el RN muestra síntomas del sistema nervioso central, deben considerarse
diagnósticos como meningitis, hemorragia intracraneal, abstinencia a fármacos o drogas o metabolopatías congénitas.
B. Estudios de laboratorio
1. Cultivos. Deben obtenerse muestras de sangre y de otros líquidos corporales normalmente estériles (p. ej., aspirado traqueal y LCR) para
cultivo. No se recomienda la toma de cultivos de superficies corporales.
a. Hemocultivos. Los sistemas modernos, automatizados asistidos por computadora para hemocultivos utilizan medios de cultivo
enriquecidos con propiedades de neutralización antimicrobiana; proporcionan una detección continua y son capaces de identificar hasta
94% a 96% de todos los microorganismos después de 36 h de incubación. Los resultados pueden variar por diversos factores, lo que incluye
antibióticos administrados a la madre antes del nacimiento, organismos difíciles de cultivar y de aislar (p. ej., anaerobios) y error en el
muestreo con volúmenes de muestra pequeños (el volumen mínimo para hemocultivo es de 1 ml). Las preocupaciones sobre la
bacteriemia de baja intensidad y el efecto de la administración de antibióticos durante el parto carecen de sustento, ya que estos sistemas
han mostrado detectar con fiabilidad bacteriemia al nivel de 1 a 10 unidades formadoras de colonias por mililitro, si se inocula un volumen
mínimo de sangre de 1 ml. Además, varios estudios han reportado la ausencia del efecto de la antibioticoterapia durante el parto sobre la
positividad, ya que el medio de cultivo contiene elementos de neutralización antimicrobiana que neutraliza de manera eficaz los
antibióticos betalactámicos y la gentamicina. Una vez que se obtienen hemocultivos aerobios en casos de septicemia de inicio temprano, el
uso de dos botellas de cultivo separadas (una para bacterias aerobias y otra para anaerobios) pueden proporcionar la oportunidad de
determinar si es una bacteria comensal o es una verdadera infección al comparar la proliferación en los dos cultivos. En algunas situaciones
clínicas donde el RN se encuentra grave, podría ser apropiado el tratamiento con el diagnóstico “presuncional” de septicemia pese a que
los cultivos sean negativos.
b. Punción lumbar. Existe cierta controversia con respecto a si es necesaria la punción lumbar en RN asintomáticos como parte del estudio
diagnóstico por posible septicemia de inicio temprano. Muchas instituciones realizan punción lumbar sólo en RN clínicamente graves,
aquellos con síntomas del sistema nervioso central como apnea o convulsiones o bien, en casos documentados de hemocultivos positivos
o si debe tomarse la decisión de ampliar la administración de antibióticos más de 48 h por presunta septicemia clínica.
c. Urocultivos. En RN con menos de 24 h de vida, no se recomienda obtener muestras estériles de orina dado que la ocurrencia de
infección de vías urinarias es extremadamente poco común en este grupo de edad.
d. Los cultivos traqueales pueden obtenerse poco después de la intubación (en 3 h) en RN graves con cuadro clínico sugestivo de
neumonía de inicio temprano o si la madre desarrolló infección intraamniótica con un RN con septicemia de inicio temprano abrumadora.
La aspiración traqueal realizada varias horas o días después de la intubación es de utilidad limitada.
2. Tinción de Gram. La tinción de Gram es de especial utilidad para el estudio del líquido cefalorraquídeo. Los extendidos con tinción de Gram y
cultivos del líquido amniótico son estudios útiles para el diagnóstico de infección intraamniótica. La tinción de Gram del aspirado traqueal
puede mostrar el microorganismo infectante en casos de neumonía o septicemia de inicio temprano.
3. Pruebas moleculares. Los métodos moleculares para la detección de septicemia neonatal en sangre incluyen reacción en cadena de
polimerasa (PCR) y métodos de micromatriz de DNA. La mayor parte de estas pruebas se acompañan de la promesa de detección rápida
directamente de la sangre, sin la necesidad de un cultivo previo y se tienen una mayor sensibilidad y especificidad comparada con los cultivos y
utilizan un volumen de sangre pequeño. Una revisión Cochrane reciente valoró 35 estudios y encontró una sensibilidad estimada de 0.90 y
neumonía de inicio temprano o si la madre desarrolló infección intraamniótica con un RN con septicemia de inicio temprano abrumadora.
La aspiración traqueal realizada varias horas o días después de la intubación es de utilidad limitada.
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2. Tinción de Gram. La tinción de Gram es de especial utilidad para el estudio del líquido cefalorraquídeo. Los extendidos con tinción de Gram y
cultivos del líquido amniótico son estudios útiles para el diagnóstico de infección intraamniótica. La tinción de Gram del aspirado traqueal
puede mostrar el microorganismo infectante en casos de neumonía o septicemia de inicio temprano.
3. Pruebas moleculares. Los métodos moleculares para la detección de septicemia neonatal en sangre incluyen reacción en cadena de
polimerasa (PCR) y métodos de micromatriz de DNA. La mayor parte de estas pruebas se acompañan de la promesa de detección rápida
directamente de la sangre, sin la necesidad de un cultivo previo y se tienen una mayor sensibilidad y especificidad comparada con los cultivos y
utilizan un volumen de sangre pequeño. Una revisión Cochrane reciente valoró 35 estudios y encontró una sensibilidad estimada de 0.90 y
especificidad de 0.93 y concluyó que los análisis moleculares tienen la ventaja de resultados rápidamente reproducibles y que pueden
realizarse como pruebas complementarias.
4. Otros exámenes de laboratorio
a. Biometría hemática completa con recuento diferencial. Como prueba aislada es un estudio inespecífico. Existen valores de
referencia para el recuento total de leucocitos y el recuento de neutrófilos absolutos en función de la edad posnatal en horas (alcanzan su
máximo durante las 12 a 14 h de vida; véase el cap. 78, en particular los cuadros 78–1 y 78–2). La neutropenia puede ser un dato significativo
con pronóstico ominoso cuando se acompaña de septicemia de inicio temprano. La presencia de formas inmaduras es más específica pero
aún es insensible. La razón de células polimorfonucleares inmaduras en relación con las totales (I/T) >0.2 tiene un buen valor predictivo, si
está presente. La precisión diagnóstica del recuento leucocítico mejora cuando la prueba se realiza después de las 6 h de vida. Diversas
alteraciones diferentes a la septicemia pueden alterar el recuento de neutrófilos y sus proporciones, lo que incluye hipertensión y fiebre
maternas, asfixia neonatal, uso de oxitocina durante el trabajo de parto, hipoglucemia, trabajo de parto difícil, síndrome de aspiración de
meconio, neumotórax e incluso el llanto prolongado. Pueden obtenerse recuento seriados de leucocitos con varias horas de intervalo, lo
que es de utilidad para establecer una tendencia. La disminución del recuento plaquetario puede asociarse con septicemia de inicio
temprano; sin embargo, suele ser un signo tardío y es muy inespecífico.
b. Reactivos de fase aguda. Los reactivos de fase aguda son grupos multifuncionales complejos que abarcan componentes del
complemento, proteínas de coagulación, inhibidores de la proteasa, proteína C reactiva y otros compuestos cuya concentración en suero se
eleva en respuesta a la inflamación. La inflamación puede ser secundaria a infección, traumatismos u otros procesos de destrucción
celular. La elevación de los reactivos de fase aguda no diferencia entre causas infecciosas o no infecciosas de inflamación. Con excepción de
la proteína C reactiva y la procalcitonina, la mayor parte de reactivos de fase aguda no están disponibles en el comercio para su uso
sistemático.
i. La proteína C reactiva es un reactivo de fase aguda que se incrementa en la mayor parte de los casos en presencia de inflamación
causada por infección o lesión hística. Las concentraciones más elevadas de proteína C reactiva se reportan en pacientes con
infecciones bacterianas, mientras que las elevaciones moderadas son características de enfermedades inflamatorias crónicas. La
síntesis de proteína C reactiva en los hepatocitos es modulada por las citocinas. La interleucina (IL)1β, IL6, IL8 y el factor de necrosis
tumoral (TNF) son los reguladores más importantes de la síntesis de proteína C reactiva, cuya secreción inicia en término de 4 a 6 h
después del estímulo inflamatorio y alcanza su máximo en casi 36 a 48 h. La semivida biológica de la proteína C reactiva es de 19 h con
una reducción de 50% por día una vez que se resuelve el estímulo de fase aguda. Un valor normal en una medición aislada (<1 mg/100
ml) no puede descartar la infección porque la muestra puede haberse tomado después de un incremento en la proteína C reactiva; si se
obtiene una muestra aislada, es necesario obtenerla después de las 18 h de vida. Si se obtiene muestra para proteína C reactiva, es
mejor realizar determinaciones seriadas en lugar de una toma aislada. Dos determinaciones normales de proteína C reactiva (8 a 24 h
después del nacimiento y 24 h más tarde) han mostrado tener un valor predictivo negativo de 99.7% para septicemia neonatal
demostrada. Las elevaciones de proteína C reactiva en RN no infectados se han observado en casos de hipoxia fetal, síndrome de
dificultad respiratoria y aspiración de meconio; después de traumatismos/cirugía y después de vacunaciones. Cifras seriadas anormales
de proteína C reactiva no deben utilizarse para decidir si deben administrarse antibióticos en ausencia de infección confirmada por
cultivo. En RN sanos se ha encontrado una tasa de resultados positivos falsos de 8%. Sin embargo, la proteína C reactiva es un método
útil para diagnosticar septicemia (descartándola cuando las concentraciones seriadas de proteína C reactiva son bajas), vigilando la
respuesta al tratamiento y guiando su duración.
ii. La procalcitonina es un péptido de la calcitonina que se libera de las células parenquimatosas en respuesta a toxinas bacterianas.
Una revisión sistemática reciente mostró una sensibilidad de 0.85 y especificidad de 0.54 para la detección de septicemia neonatal
(septicemia de inicio temprano y tardío) con valores de referencia de procalcitonina de 2 a 2.5 ng/ml. Un estudio clínico reciente,
multicéntrico con asignación al azar y grupo testigo demostró que la procalcitonina parece tener cierta utilidad para guiar la duración
del tratamiento con antibióticos en recién nacidos con sospecha de septicemia de inicio temprano. Ocurre incremento fisiológico en la
concentración de procalcitonina en las primeras 24 h de vida.
iii. Las citocinas como interleucina6, interleucina8 y el factor de necrosis tumoral son producidas principalmente por los
monocitos activados y macrófagos y son los principales mediadores de la respuesta sistémica a la infección. Los estudios han
ii. La procalcitonina es un péptido de la calcitonina que se libera de las células parenquimatosas en respuesta a toxinas bacterianas.
Una revisión sistemática reciente mostró una sensibilidad de 0.85 y especificidad de 0.54 para la detección de septicemia neonatal
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(septicemia de inicio temprano y tardío) con valores de referencia de procalcitonina de 2 a 2.5 ng/ml. Un estudio clínico reciente,
multicéntrico con asignación al azar y grupo testigo demostró que la procalcitonina parece tener cierta utilidad para guiar la duración
del tratamiento con antibióticos en recién nacidos con sospecha de septicemia de inicio temprano. Ocurre incremento fisiológico en la
concentración de procalcitonina en las primeras 24 h de vida.
iii. Las citocinas como interleucina6, interleucina8 y el factor de necrosis tumoral son producidas principalmente por los
monocitos activados y macrófagos y son los principales mediadores de la respuesta sistémica a la infección. Los estudios han
demostrado que la combinación de citocinas con proteína C reactiva pueden ofrecer mejores resultados que el uso aislado de proteína
C reactiva.
iv. Los antígenos de superficie de neutrófilos CD11, CD14 y CD64 son marcadores promisorios de infección temprana que se
correlacionan bien con la proteína C reactiva, pero que alcanzan su máximo en etapas más tempranas. La presepsina (un subtipo
soluble CD14) ha atraído la atención en fecha reciente por su utilidad como marcador para la septicemia en adultos. Estudios
preliminares en RN han demostrado que las variables que más a menudo afectan las concentraciones de proteína C reactiva y
procalcitonina no afectan las concentraciones de presepsina, lo que sugiere que la presepsina podría volverse un marcador eficaz de
septicemia en RN.
C. Estudios de imagen. Deben solicitarse radiografías de tórax en niños con síntomas respiratorios, aunque a menudo es imposible diferenciar
la neumonía por Streptococcus del grupo B de la ocasionada por Listeria o por síndrome de dificultad respiratoria no complicado. Una
característica distintiva es la presencia de derrame pleural, que ocurre en 67% de los casos de neumonía.
D. Otros estudios. El examen de la placenta y de las membranas fetales puede mostrar datos de corioamnioitis y por tanto se incrementa la
posibilidad de infección neonatal.
VII. TRATAMIENTO
Las precauciones de aislamiento para todas las enfermedades infecciosas, incluidas las precauciones maternas y neonatales, la alimentación al seno
materno y aspectos relacionados con las visitas pueden encontrarse en el apéndice F. En el capítulo 78, (problemas durante la guardia: “antibióticos
después del nacimiento”) se analiza cuáles son los RN que deben ser considerados para la administración de antibióticos.
A. Prevención: profilaxis para el Streptococcus del grupo B. Por el uso amplio de profilaxis con antibióticos durante el parto, la septicemia de
inicio temprano ocasionada por Streptococcus del grupo B se ha reducido en más de 85%. Por fortuna, los esfuerzos de prevención para el
Streptococcus del grupo B no han ocasionado incremento en la frecuencia de infecciones por E. coli de inicio temprano. Casi 20% a 30% de las
mujeres embarazadas están colonizadas con Streptococcus del grupo B (GBS) en las regiones vaginal o rectal. Los CDC publicaron en 1996 guías de
consenso con respecto al tratamiento del GBS, que más tarde fueron revisadas en los años 2002 y en 2010. En el año 2017, representantes de CDC,
AAP, ACOG y otras organizaciones estuvieron de acuerdo en revisar las guías de 2010 para GBS. Se decidió que la AAP revisaría las
recomendaciones de atención neonatal y que la ACOG revisaría las guías de atención obstétrica. Estos reportes clínicos separados, pero
congruentes, se publicaron en julio de 2019 y sustituyeron a las guías perinatales de los CDC de 2010 para GBS. Recomendaron que toda mujer
embarazada debería ser sometida a detección a edades gestacionales de 36 0/7 a 37 6/7 semanas en busca de colonización vaginal y rectal.
Al momento del trabajo de parto o de la rotura de membranas, debería administrarse profilaxis con antibióticos durante el parto a toda mujer
embarazada identificada como portadora de GBS. Las mujeres con GBS aislado en la orina (bacteriuria por GBS con cualquier recuento
bacteriano) durante el embarazo actual deben recibir profilaxis con antibióticos durante el parto porque tales mujeres por lo general tienen
colonización intensa con GBS y se encuentran en alto riesgo de tener a un niño con septicemia de inicio temprano. También deben recibir
profilaxis con antibióticos durante el parto aquellas mujeres que en el embarazo previo tuvieron un niño con enfermedad invasora por
GBS. Adicionalmente las mujeres que estuvieron colonizadas por GBS durante el embarazo anterior tienen 50% de probabilidad de ser
portadoras de GBS en el embarazo actual; por tanto, las guías de la ACOG recomiendan que, si una mujer tiene un estado desconocido de
GBS, pero se sabe que tuvo colonización por GBS en el embarazo previo, debe considerarse la administración de profilaxis con antibióticos
durante el parto. La penicilina es el antibiótico de elección, pero la ampicilina es una alternativa aceptable. Se recomienda la administración
de cefalosporinas de primera generación (p. ej., cefazolina) para mujeres cuya alergia reportada a la penicilina indica un riesgo bajo de anafilaxis o
de gravedad desconocida. Las pruebas cutáneas de alergia a la penicilina, si están disponibles, son seguras durante el embarazo y pueden
recomendarse a mujeres “alérgicas a la penicilina” para asegurar que se encuentran en verdadero riesgo de anafilaxis. Una alternativa
recomendada a la penicilina es la clindamicina, que se utiliza sólo si se sabe que la GBS aislada es sensible a la clindamicina. Se utiliza vancomicina
cuando hay alto riesgo de alergia a la penicilina y el GBS aislado no es susceptible a clindamicina. El método basado en el riesgo no es aceptable,
con excepción de aquellas circunstancias en las cuales los estudios de detección no están disponibles antes del trabajo de parto y parto. En tales
circunstancias, debe iniciarse la profilaxis con antibióticos durante el parto a mujeres con <37 semanas de edad gestacional, con rotura de
membranas ≥18 h de evolución y en mujeres con fiebre ≥38°C. Las mujeres con colonización con GBS en un embarazo tienen un riesgo estimado
de 50% de colonización en embarazos subsiguientes, por tanto, en tales mujeres puede considerarse la profilaxis con antibióticos para
Streptococcus del grupo B. Las guías reconocen la disponibilidad de pruebas comerciales de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) como
de cefalosporinas de primera generación (p. ej., cefazolina) para mujeres cuya alergia reportada a la penicilina indica un riesgo bajo de anafilaxis o
de gravedad desconocida. Las pruebas cutáneas de alergia a la penicilina, si están disponibles, son seguras durante el embarazo y pueden
recomendarse a mujeres “alérgicas a la penicilina” para asegurar que se encuentran en verdadero riesgo de anafilaxis. Una alternativa
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recomendada a la penicilina es la clindamicina, que se utiliza sólo si se sabe que la GBS aislada es sensible a la clindamicina. Se utiliza vancomicina
cuando hay alto riesgo de alergia a la penicilina y el GBS aislado no es susceptible a clindamicina. El método basado en el riesgo no es aceptable,
con excepción de aquellas circunstancias en las cuales los estudios de detección no están disponibles antes del trabajo de parto y parto. En tales
circunstancias, debe iniciarse la profilaxis con antibióticos durante el parto a mujeres con <37 semanas de edad gestacional, con rotura de
membranas ≥18 h de evolución y en mujeres con fiebre ≥38°C. Las mujeres con colonización con GBS en un embarazo tienen un riesgo estimado
de 50% de colonización en embarazos subsiguientes, por tanto, en tales mujeres puede considerarse la profilaxis con antibióticos para
Streptococcus del grupo B. Las guías reconocen la disponibilidad de pruebas comerciales de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) como
reacción en cadena de polimerasa para detección rápida de Streptococcus del grupo B. Si está disponible, la prueba rectovaginal de
NAAT durante el parto puede realizarse en mujeres con estado desconocido de GBS y sin factores de riesgo para GBS durante el parto. Debe
administrarse profilaxis con antibióticos durante el parto si las pruebas de NAAT reportan resultados positivos o si se desarrollan factores de
riesgo durante el parto sin importar los resultados de NAAT. Además, las guías específicamente abordaron la amenaza de parto prematuro y
la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto (pPROM) con algoritmos detallados. Las mujeres con amenaza de
parto prematuro o con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto deben ser sometidas a detección para colonización por GBS al
momento de la admisión, a menos que se hubieran obtenido cultivos para GBS en las cinco semanas previas. En ambas situaciones, las mujeres
deben recibir profilaxis para GBS (típicamente por 48 h) a menos que los resultados de las pruebas de detección sean negativas. Las
recomendaciones también aclaran los métodos óptimos de cultivo para GBS. Por el lado neonatal, las guías para GBS (publicadas por la AAP)
revisaron la epidemiología de la enfermedad neonatal por GBS y proporcionaron algoritmos específicos para el tratamiento neonatal con base en
la valoración del riesgo y la edad gestacional (véanse las siguientes secciones).
B. Valoración del riesgo neonatal para RN con edad gestacional ≥35 semanas. El reporte de la AAP reconoce y respalda tres métodos
utilizados a menudo para la valoración del riesgo en niños nacidos con edad gestacional ≥35 semanas de la siguiente forma:
1. Valoración del riesgo por categoría. Este método utiliza el factor de riesgo (sobre todo la fiebre materna durante el parto, con temperatura
oral >38°C) para identificar a los niños con aumento del riesgo para septicemia de inicio temprano por GBS (fig. 146–1A). Se han publicado
diferentes versiones de este método, lo que incluye el algoritmo publicado por los CDC en el año 2010. Para el propósito de valoración del
riesgo por categoría, se utiliza la temperatura materna durante el parto >38°C como indicador de infección intraamniótica (que se denomina
corioamnioitis en el algoritmo de los CDC del año 2010). La administración de penicilina G, ampicilina o cefazolina >4 h antes del parto se
considera adecuado como profilaxis con antibióticos durante el parto para el tratamiento de GBS; otros antibióticos u otra duración del
tratamiento <4 h se consideran inadecuadas para este método. Se ha reconocido que el riesgo de septicemia de inicio temprano es muy
variable cuando se utiliza solamente a la fiebre materna (de cualquier intensidad) como el principal factor para clasificar el riesgo. Otros
factores importantes que modifican el riesgo sustancialmente incluyen edad gestacional, duración de la rotura de membranas y el momento y
contenido de los antibióticos administrados durante el parto. La adopción de este método puede ocasionar un riesgo relativamente bajo de
que el niño reciba un tratamiento empírico e innecesario con antibióticos, en especial si el único factor de riesgo es la exposición a fiebre
materna de baja intensidad.
2. Valoración de riesgo multivariado (calculadora de septicemia neonatal de inicio temprano): se ha desarrollado la valoración del
riesgo con múltiples variables, que integra la combinación individual del RN de los factores de riesgo objetivos, cuantificables y los resultados
de su valoración clínica para estimar el riesgo individual de un niño para sufrir septicemia de inicio temprano (incluida aquella ocasionada por
GBS). Los modelos predictivos basados en la edad gestacional al nacimiento (semanas y días), el aumento de la temperatura materna durante
el parto (en grados centígrados o Fahrenheit), la colonización materna con GBS (positiva, negativa, desconocida), duración de la rotura de
membranas (en horas) y el tipo y duración de tratamientos con antibióticos durante el parto (1 de 4 categorías). En la web se encuentran
disponibles modelos de calculadora de septicemia neonatal de inicio temprano (fig. 146–1B) (neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org).
La calculadora inicia con la probabilidad previa de septicemia de inicio temprano (típicamente de 0.5/1 000 en Estados Unidos, a menos que la
incidencia local de septicemia de inicio temprano sea diferente). Cuando se utiliza la calculadora, sólo se considera como antibióticos
específicos contra GBS a la penicilina, ampicilina o cefazolina. Se recomienda que la administración de clindamicina o vancomicina solas para
la profilaxis de GBS durante el parto de cualquier duración se registre como “sin antibióticos”. La introducción de los datos antes mencionados
en la calculadora produce una valoración del riesgo de septicemia de inicio temprano por 1 000 nacidos y las acciones adicionales
recomendadas con base en la exploración del RN varían desde incremento de la observación clínica hasta hemocultivos y antibioticoterapia
empírica. Utilizando los datos originales, si el riesgo hipotético de septicemia varía de 0.65 a 1.54 por 1 000 nacidos vivos (basado únicamente
en factores de riesgo objetivos), sería necesario tratar a 823 RN con buen aspecto general hijos de madres con fiebre materna/posible infección
intraamniótica para beneficiar a un RN verdaderamente infectado (número necesario a tratar). Tales RN representan 11% de todos los nacidos
vivos. Por ejemplo, si un RN con buen estado general nació a las 39 2/7 semanas de edad gestacional de una madre positiva para GBS con
temperatura máxima durante el parto de 38.5°C (considerada por el obstetra como corioamnioitis), con rotura de membranas por 18 h y
profilaxis con antibióticos durante el parto con penicilina G, una dosis administrada 3 h antes del nacimiento, el riesgo de septicemia del RN se
calcula como 1.13. El tratamiento del RN en este escenario sería diferente si se utiliza una valoración del riesgo por categoría (hemocultivos
seguido de tratamiento empírico con antibióticos) en comparación con la calculadora de septicemia neonatal (sin cultivo, sin antibióticos;
signos vitales cada 4 h por 24 h). Varios estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado la utilidad de la calculadora de septicemia para
recomendadas con base en la exploración del RN varían desde incremento de la observación clínica hasta hemocultivos y antibioticoterapia
empírica. Utilizando los datos originales, si el riesgo hipotético de septicemia varía de 0.65 a 1.54 por 1 000 nacidos vivos (basado únicamente
en factores de riesgo objetivos), sería necesario tratar a 823 RN con buen aspecto general hijos de madres con fiebre materna/posible infección
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intraamniótica para beneficiar a un RN verdaderamente infectado (número necesario a tratar). Tales RN representan 11% de todos los nacidos
vivos. Por ejemplo, si un RN con buen estado general nació a las 39 2/7 semanas de edad gestacional de una madre positiva para GBS con
temperatura máxima durante el parto de 38.5°C (considerada por el obstetra como corioamnioitis), con rotura de membranas por 18 h y
profilaxis con antibióticos durante el parto con penicilina G, una dosis administrada 3 h antes del nacimiento, el riesgo de septicemia del RN se
calcula como 1.13. El tratamiento del RN en este escenario sería diferente si se utiliza una valoración del riesgo por categoría (hemocultivos
seguido de tratamiento empírico con antibióticos) en comparación con la calculadora de septicemia neonatal (sin cultivo, sin antibióticos;
signos vitales cada 4 h por 24 h). Varios estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado la utilidad de la calculadora de septicemia para
reducir de manera sustancial las pruebas de laboratorio y la exposición a antimicrobianos (en comparación con la estrategia de riesgo por
categoría) en poblaciones de RN con buen estado general, con edad gestacional ≥35 semanas sin pasar por alto el diagnóstico de septicemia de
inicio temprano, dado que estos RN continuarán bajo observación por 48 h después del nacimiento. Los centros hospitalarios que optan por
este método deberán desarrollar un método estructurado para la observación clínica estrecha de RN con riesgos calculados específicos.
3. Valoración del riesgo con base en el estado clínico (incremento de la observación): Este método se basa en los signos clínicos de
enfermedad identificados en RN con septicemia de inicio temprano (incluida aquella ocasionada por GBS) sin importar los factores de riesgo
maternos o neonatales (fig. 146–1C). Los RN con aspecto de enfermos al nacimiento y aquellos que desarrollan signos de enfermedad en las
primeras 48 h de vida reciben tratamiento empírico con antibióticos (después de obtener cultivos de sangre). Entre los RN a término, una
“buena condición clínica” al nacimiento se asocia con reducción en el riesgo para septicemia de inicio temprano de casi 60% a 70%. Los
investigadores de un centro en Italia reportaron una cohorte de 7 628 RN a término que recibieron tratamiento con el método por categoría
para identificación del riesgo y compararon los resultados con una cohorte de 7 611 RN que recibieron tratamiento con base en exploraciones
físicas seriadas cada 4 a 6 h durante las primeras 48 h de vida. Se observó una disminución significativa en el uso de exámenes de laboratorio,
hemocultivos y antibióticos empíricos en el segundo grupo. En la segunda cohorte se identificaron dos RN que desarrollaron septicemia de
inicio temprano conforme desarrollaron los signos de la enfermedad. Este método fue respaldado por el grupo de trabajo de los NICHD sobre
corioamnioitis. Los centros hospitalarios que adopten este método deben establecer un proceso para asegurar la valoración física seriada,
estructurada y documentada y desarrollar criterios claros para la valoración adicional y la administración de antibioticoterapia empírica. Los
médicos y las familias deben comprender que la identificación de RN que inicialmente tenían un buen aspecto general y que desarrollaron
enfermedad clínica no corresponde a fallas terapéuticas, sino que es un resultado esperado de este método para la detección de septicemia de
inicio temprano (incluida aquella causada por GBS). Además, podría ser razonable considerar la complementación de un examen clínico
estructurado con valoración limitada (p. ej., biometría hemática completa, proteína C reactiva) a las 6 h de vida.
Las guías de la AAP no recomiendan un método sobre otro. Recomiendan que los centros hospitalarios desarrollen guías
documentadas, ajustadas localmente, para la valoración del riesgo de septicemia de inicio temprano y su tratamiento clínico.
También recomiendan la vigilancia continua una vez que se implementen las guías.
C. Valoración del riesgo neonatal para RN ≤34 6/7 semanas de gestación. El reporte de la AAP sobre GBS recomienda atender a los RN con
edad gestacional ≤34 6/7 semanas con riesgo para GBS en forma similar a los RN con riesgo para todas las demás causas de septicemia de inicio
temprano. Indica que aquellos RN pueden clasificarse con base en el nivel de riesgo para septicemia de inicio temprano con base en las
circunstancias de su parto prematuro de la siguiente forma (fig. 146–2):
1. Recién nacidos prematuros con mayor riesgo para septicemia de inicio temprano. Los RN prematuros por insuficiencia
cervicouterina materna, trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas en productos prematuros, preocupaciones clínicas para
infección intraamniótica o estado fetal preocupante inexplicado de inicio agudo se encuentran en alto riesgo para septicemia de inicio
temprano. Tales RN deben ser sometidos a valoración para septicemia de inicio temprano con hemocultivo y tratamiento empírico con
antibióticos.
2. Recién nacidos prematuros con bajo riesgo para septicemia de inicio temprano. Estos recién nacidos (incluidos aquellos con
septicemia de inicio temprano por GBS) son aquellos que nacieron bajo circunstancias que incluyen todos los siguientes criterios: 1)
indicaciones maternas, fetales o ambas para parto prematuro (como preeclampsia materna u otras enfermedades no infecciosas, insuficiencia
placentaria o restricción del crecimiento fetal), 2) nacimiento por cesárea y 3) ausencia de trabajo de parto, intentos por inducir el trabajo de
parto y cualquier rotura de membranas antes del nacimiento. Los métodos iniciales aceptables para estos RN incluyen 1) no realizar valoración
por laboratorio ni antibioticoterapia empírica o 2) hemocultivo y vigilancia clínica. Para aquellos RN que no mejoran después de la
estabilización inicial o aquellos con inestabilidad sistémica grave, la administración de antibióticos empíricos puede ser razonable, pero no es
obligada.
3. Recién nacidos prematuros por indicaciones maternas o fetales pero que finalmente nacen por vía vaginal o por cesárea
después de esfuerzos por inducir el trabajo de parto o con rotura de membranas antes del nacimiento. Estos RN están sujetos a
factores relacionados con la patogenia de la septicemia de inicio temprano por GBS o por otras bacterias. Si la madre tiene indicación para
profilaxis por GBS y no se administra el tratamiento apropiado (penicilina, ampicilina o cefazolina >4 h antes del nacimiento) o si existe otra
preocupación para infección durante el proceso del parto, el RN debe recibir tratamiento como se recomendó antes para RN prematuros con
parto y cualquier rotura de membranas antes del nacimiento. Los métodos iniciales aceptables para estos RN incluyen 1) no realizar valoración
por laboratorio ni antibioticoterapia empírica o 2) hemocultivo y vigilancia clínica. Para aquellos RN que no mejoran después de la
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estabilización inicial o aquellos con inestabilidad sistémica grave, la administración de antibióticos empíricos puede ser razonable, pero no es
obligada.
3. Recién nacidos prematuros por indicaciones maternas o fetales pero que finalmente nacen por vía vaginal o por cesárea
después de esfuerzos por inducir el trabajo de parto o con rotura de membranas antes del nacimiento. Estos RN están sujetos a
factores relacionados con la patogenia de la septicemia de inicio temprano por GBS o por otras bacterias. Si la madre tiene indicación para
profilaxis por GBS y no se administra el tratamiento apropiado (penicilina, ampicilina o cefazolina >4 h antes del nacimiento) o si existe otra
preocupación para infección durante el proceso del parto, el RN debe recibir tratamiento como se recomendó antes para RN prematuros con
alto riesgo para septicemia de inicio temprano (sección VII.C.1). Un método aceptable para estos niños es la observación estrecha para aquellos
con buen aspecto general al nacimiento y para obtener hemocultivos e iniciar antibioticoterapia en aquellos RN con inestabilidad respiratoria,
cardiovascular o ambas después del nacimiento.
D. Antibioticoterapia empírica. El tratamiento para septicemia de inicio temprano comienza antes de que se identifique el agente causal
definitivo. Por lo general consiste en ampicilina y gentamicina (las dosis se presentan en el cap. 155). Este régimen empírico abarca los
microorganismos encontrados más a menudo, ya sea GBS y E. coli y ha demostrado ser eficaz con el paso de los años. Debe evitarse la
administración de cefalosporinas de tercera generación como tratamiento empírico para la septicemia de inicio temprano, porque estos fármacos
se asocian con incremento en el riesgo para resistencia a los antibióticos e infecciones micóticas invasoras. Puede considerarse el empleo de
cefalosporinas de tercera generación para RN en quienes se sospecha meningitis o afectación renal. De acuerdo con los estudios recientes de
vigilancia de los CDC, casi 1.7% de todos los casos de septicemia de inicio temprano por E. coli fueron resistentes a ampicilina y gentamicina; por
tanto, debe considerarse el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro en RN graves que se deterioran pese a la administración de
ampicilina y gentamicina o RN expuestos a tratamiento prolongado con antibióticos maternos antes del nacimiento. Cuando los hemocultivos
reportan ausencia de crecimiento, debe interrumpirse el tratamiento con antibióticos después de 36 a 48 h de incubación, a menos que exista
evidencia clara de infección específica para el sitio o inestabilidad cardiorrespiratoria persistente e inexplicada. Las anomalías de los exámenes de
laboratorio rara vez justifican la administración prolongada de antibióticos empíricos, en particular en RN prematuros con bajo riesgo para
septicemia de inicio temprano.
E. La continuación del tratamiento se basa en los resultados del cultivo y de los estudios de sensibilidad, la evolución clínica y en ocasiones por
otros estudios de laboratorio realizados de forma seriada (p. ej., proteína C reactiva y procalcitonina). Es importante la vigilancia en busca de
toxicidad a los antibióticos, al igual que la vigilancia de las concentraciones de aminoglucósidos. Cuando se documente al Streptococcus del grupo
B como agente causal, el fármaco preferido es la penicilina G; sin embargo, a menudo se añaden aminoglucósidos por unos cuantos días por la
sinergia documentada in vitro.
F. Complicaciones y tratamiento de sostén
1. Respiratorio. Se asegura la oxigenación adecuada con vigilancia de gases en sangre y se inicia tratamiento con oxígeno o el apoyo con
ventilador si es necesario.
2. Cardiovascular. Se da tratamiento de sostén para la presión arterial y la perfusión a fin de evitar el estado de choque. Se usan expansores de
volumen como solución salina isotónica y se vigilan los ingresos y pérdidas de líquidos. Podría ser necesario administrar fármacos inotrópicos
como dopamina o dobutamina (cap. 70).
3. Hematológico
a. Coagulación intravascular diseminada. Con la coagulación intravascular diseminada (DIC), puede observarse hemorragia
generalizada en sitios de punción, en el tubo digestivo o sistema nervioso central. En la piel, la trombosis de vasos de grueso calibre puede
ocasionar gangrena. Los parámetros de laboratorio compatibles con coagulación intravascular diseminada incluyen trombocitopenia,
prolongación del tiempo de protrombina y aumento del tiempo de tromboplastina parcial. Existe incremento en los productos de la
degradación de fibrina o en el dímero D. Las opciones terapéuticas incluyen plasma fresco congelado, 10 ml/kg; vitamina K (cap. 155);
transfusión plaquetaria y posible exanguinotransfusión (cap. 34).
b. Neutropenia. Múltiples factores contribuyen al incremento de la susceptibilidad de los RN a la infección, lo que incluye defectos
cuantitativos y cualitativos en los neutrófilos. Los factores estimulantes de las colonias comprenden un grupo de citocinas que son
fundamentales para la hematopoyesis y para la conservación de la homeostasis y competencia general del sistema inmunitario. Los
factores estimulantes de las colonias de granulocitos (GCSF) y los factores estimulantes de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM
CSF) se han utilizado en RN con septicemia establecida acompañada de neutropenia, en RN neutropénicos sin septicemia y de forma
profiláctica en RN con riesgo de septicemia. Datos limitados sugieren que la administración de factores estimulantes de las colonias puede
reducir la mortalidad cuando la infección sistémica se acompaña de neutropenia grave. La inmunoglobulina intravenosa no parece ser útil
como fármaco profiláctico o como método auxiliar a la antibioticoterapia en infección neonatal grave.
4. Sistema nervioso central. Se implementan medidas de control de las convulsiones utilizando fenobarbital y vigilando el síndrome de
b. Neutropenia. Múltiples factores contribuyen al incremento de la susceptibilidad de los RN a la infección, lo que incluye defectos
cuantitativos y cualitativos en los neutrófilos. Los factores estimulantes de las colonias comprenden un grupo de citocinas que son
fundamentales para la hematopoyesis y para la conservación de la homeostasis y competencia general del sistema inmunitario. Los
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factores estimulantes de las colonias de granulocitos (GCSF) y los factores estimulantes de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM
CSF) se han utilizado en RN con septicemia establecida acompañada de neutropenia, en RN neutropénicos sin septicemia y de forma
profiláctica en RN con riesgo de septicemia. Datos limitados sugieren que la administración de factores estimulantes de las colonias puede
reducir la mortalidad cuando la infección sistémica se acompaña de neutropenia grave. La inmunoglobulina intravenosa no parece ser útil
como fármaco profiláctico o como método auxiliar a la antibioticoterapia en infección neonatal grave.
4. Sistema nervioso central. Se implementan medidas de control de las convulsiones utilizando fenobarbital y vigilando el síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética (disminución del gasto urinario, hiponatremia, disminución de la osmolaridad sérica e
incremento de la densidad y osmolaridad urinarias).
5. Metabólicas. Se vigila y se trata la hipoglucemia o hiperglucemia. La acidosis metabólica puede acompañar a la septicemia y se trata con
bicarbonato y con administración de líquidos.
G. Desarrollos a futuro. Continúa la investigación intensiva para el desarrollo de vacunas (en especial contra GBS). Se está realizando investigación
para antagonizar algunos mediadores inflamatorios que ocasionan lesión hística significativa, lo que incluye inhibidores de endotoxinas,
inhibidores de citocinas, inhibidores de la sintetasa de óxido nítrico e inhibidores de la adhesión de neutrófilos.
Figura 146–1.
Opciones para valoración del riesgo de la septicemia de inicio temprano en RN con edad gestacional ≥35 semanas. A ) Valoración del riesgo por
categoría. B ) Calculadora de septicemia neonatal de inicio temprano (la imagen de pantalla de la calculadora de septicemia neonatal de inicio
temprano [https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org/] se utilizó con autorización de KaiserPermanente Division of Research). C )
Observación estrecha. aConsidérense la punción lumbar y el cultivo de líquido cefalorraquídeo antes de iniciar los antibióticos empíricos para RN que
se encuentran en alto riesgo de infección, en especial aquellos con enfermedad crítica. No debe realizarse punción lumbar si el estado clínico del RN
puede verse comprometido y deben administrarse con rapidez los antibióticos y no diferir su administración por retrasos en el procedimiento. bLa
profilaxis con antibióticos durante el parto contra Streptococcus del grupo B se define como la administración de penicilina G, ampicilina o cefazolina
≥4 h antes del nacimiento (reproducido con autorización Puopolo KM, Lynfield R, Cummings JJ, et al: Management of Infants at Risk for Group B
Streptococcal Disease, Pediatrics. 2019 Aug;144(2). pii: e20191881).
Figura 146–2.
Valoración del riesgo de septicemia de inicio temprano en RN ≤34 semanas de gestación. aDebe considerarse infección intraamniótica cuando la mujer
embarazada acude con disminución inexplicada de los movimientos fetales, cuando hay una mala prueba fetal súbita y de origen inexplicado. bDeben
realizarse punción lumbar y cultivo de líquido cefalorraquídeo antes de iniciar los antibióticos empíricos para RN que se encuentran en alto riesgo de
infección a menos que el procedimiento comprometa el estado clínico del niño. Deben administrarse antibióticos profilácticos con rapidez y no
diferirse a causa de retrasos relacionados con procedimientos. cUna profilaxis apropiada con antibióticos durante el parto contra Streptococcus del
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Figura 146–2.
Valoración del riesgo de septicemia de inicio temprano en RN ≤34 semanas de gestación. aDebe considerarse infección intraamniótica cuando la mujer
embarazada acude con disminución inexplicada de los movimientos fetales, cuando hay una mala prueba fetal súbita y de origen inexplicado. bDeben
realizarse punción lumbar y cultivo de líquido cefalorraquídeo antes de iniciar los antibióticos empíricos para RN que se encuentran en alto riesgo de
infección a menos que el procedimiento comprometa el estado clínico del niño. Deben administrarse antibióticos profilácticos con rapidez y no
diferirse a causa de retrasos relacionados con procedimientos. cUna profilaxis apropiada con antibióticos durante el parto contra Streptococcus del
grupo B se define como la administración de penicilina G, ampicilina o cefazolina ≥4 h antes del nacimiento. dPara RN que no mejoran después de la
estabilización inicial o para aquellos con inestabilidad sistémica grave, la administración de antibióticos empíricos puede ser una alternativa
razonable pero no es obligada. (Reproducido con autorización de Puopolo KM, Lynfield R, Cummings JJ, et al: Management of Infants at Risk for
Group B Streptococcal Disease, Pediatrics. 2019 Aug;144(2). pii: e20191881).
VIII. PRONÓSTICO
Con el diagnóstico y tratamiento tempranos, la mayor parte de los RN se recuperará y no tendrá complicaciones a largo plazo. Sin embargo, la tasa de
mortalidad aún es significativa para la septicemia de inicio temprano, en especial en RN con muy bajo peso al nacimiento. Para RN prematuros tardíos
y a término, la tasa de mortalidad reportada es de casi 3%, mientras que la mortalidad por septicemia de inicio temprano para RN con muy bajo peso al
nacimiento es de casi 16%. La septicemia neonatal de inicio temprano es un factor de riesgo para la alteración del neurodesarrollo a largo plazo en RN
prematuros.
SEPTICEMIA NEONATAL DE INICIO TARDÍO
I. DEFINICIÓN
La septicemia neonatal de inicio tardío fue definida por los CDC como la infección del torrente sanguíneo, de líquido cefalorraquídeo o de ambos,
demostrada por cultivos y que ocurre en RN después de siete días de vida causada por adquisición posnatal (ya sea nosocomial o extrahospitalaria).
Para RN con muy bajo peso al nacimiento con hospitalización continua, la septicemia de inicio tardío se define como la infección demostrada por
cultivos que ocurre después de las 72 h de vida.
II. INCIDENCIA DE SEPTICEMIA NEONATAL DE INICIO TARDÍO
La incidencia general de septicemia primaria (septicemia de inicio temprano y tardío) es de 1 a 2 por 1 000 nacidos vivos. La incidencia de septicemia
de inicio tardío en RN a término es difícil de conocer; sin embargo, un estudio valoró a RN prematuros tardíos hospitalizados en los primeros tres
meses de vida identificados con septicemia de inicio tardío con una frecuencia de 6.3 por 1 000 hospitalizaciones. De acuerdo con los CDC, la tasa de
infección por GBS de inicio tardío había permanecido estable en los últimos 20 años y no había sufrido modificación por la profilaxis con antibióticos
durante el parto (0.32 por 1 000 nacidos vivos para el año 2015). La incidencia de septicemia de inicio tardío fue mucho más elevada para RN con muy
bajo peso al nacimiento; con base en los datos de la NICHD Neonatal Research Network (NICHDNRN) la incidencia es de 32% y parece haber
disminuido en años recientes (37% en 2005, 27% en 2012).
III. FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPTICEMIA DE INICIO TARDÍO
La incidencia general de septicemia primaria (septicemia de inicio temprano y tardío) es de 1 a 2 por 1 000 nacidos vivos. La incidencia de septicemia
de inicio tardío en RN a término es difícil de conocer; sin embargo, un estudio valoró a RN prematuros tardíos hospitalizados en los primeros tres
meses de vida identificados con septicemia de inicio tardío con una frecuencia de 6.3 por 1 000 hospitalizaciones. De acuerdo con los CDC, la tasa de
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infección por GBS de inicio tardío había permanecido estable en los últimos 20 años y no había sufrido modificación por la profilaxis con antibióticos
durante el parto (0.32 por 1 000 nacidos vivos para el año 2015). La incidencia de septicemia de inicio tardío fue mucho más elevada para RN con muy
bajo peso al nacimiento; con base en los datos de la NICHD Neonatal Research Network (NICHDNRN) la incidencia es de 32% y parece haber
disminuido en años recientes (37% en 2005, 27% en 2012).
III. FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPTICEMIA DE INICIO TARDÍO
Éste suele ser un trastorno más insidioso (en comparación con la septicemia de inicio temprano), pero en ocasiones puede ser fulminante. No suele
asociarse con complicaciones obstétricas tempranas. Además de la bacteriemia, estos RN pueden tener un foco identificable, más a menudo
meningitis además de septicemia. Las bacterias que causan septicemia de inicio tardío y meningitis incluyen aquellas adquiridas después del
nacimiento a partir del aparato genital materno (transmisión vertical) así como organismos adquiridos después del nacimiento por contacto humano
o por contacto con equipo/medio ambiente contaminado (infección nosocomial). Por tanto, la transmisión horizontal parece desempeñar una
función significativa en la septicemia de inicio tardío. Son poco claras las razones para el retraso en el desarrollo de la enfermedad clínica, la
predilección por la enfermedad del sistema nervioso central y los síntomas sistémicos y cardiorrespiratorios menos intensos. La transferencia
transplacentaria de anticuerpos maternos (también a través de la leche materna) contra la flora vaginal de la propia madre podría desempeñar cierta
función para determinar qué RN expuestos podrían infectarse, en especial en el caso de infecciones por GBS. En el caso de diseminación nosocomial,
la patogenia tiene relación con la enfermedad subyacente y el debilitamiento del RN, la flora en la unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) la
vigilancia invasiva y otras técnicas utilizadas en la NICU, en especial los catéteres centrales insertados por vía periférica (PICC). La interrupción de la
función natural de barrera de la piel y el intestino permiten que microorganismos oportunistas invadan al RN y ocasionan infecciones abrumadoras.
Los RN, en especial los prematuros, tienen aumento en la susceptibilidad a las infecciones por enfermedad subyacente e inmadurez de las defensas
inmunitarias que son menos eficientes para localizar y eliminar la invasión bacteriana.
A. Microbiología. Los patógenos que causan septicemia de inicio tardío o septicemia nosocomial tienden a variar en cada cunero; predominan los
estafilococos coagulasa negativos (CONS), en especial Staphylococcus epidermidis (53% de los casos en NICHDNRN). Otros microorganismos que
causan septicemia de inicio tardío incluyen bacilos gramnegativos (lo que incluye Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, E. coli y Proteus), S. aureus
(susceptible y resistente a meticilina), GBS y hongos.
B. Resistencia a los antibióticos. La resistencia a los antibióticos, en especial de las enterobacterias como E. coli, es un problema que ha surgido
en muchas NICU. Pueden presentarse de forma simultánea múltiples mecanismos de resistencia. La resistencia es ocasionada por la producción
de betalactamasas codificadas cromosómicamente o derivadas de plásmidos AmpC o por la formación de betalactamasas de espectro extendido
(ESBL) mediadas por plásmidos, que ocurre principalmente en bacterias del género Klebsiella, E. coli y Enterobacter, pero que se ha reportado en
muchos otros microorganismos gramnegativos. Las infecciones por bacterias gramnegativas resistentes se han asociado con brotes epidémicos
en cuneros, en especial en RN con muy bajo peso al nacimiento. Los microorganismos que producen betalactamasas de espectro extendido
típicamente muestran resistencia a penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos y pueden ser resistentes a aminoglucósidos. También han
surgido enterobacterias productoras de carbapenemasas (CPE), en especial Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y bacterias del
género Acinetobacter. Las bacterias productoras de carbapenemasas y de betalactamasas de espectro extendido a menudo portan genes
adicionales transmitidos por plásmidos que codifican un elevado nivel de resistencia para los aminoglucósidos, fluoroquinolonas y trimetoprim
sulfametoxazol.
IV. FACTORES DE RIESGO DE LA SEPTICEMIA DE INICIO TARDÍO
A. Prematuridad y bajo peso al nacimiento. La prematuridad (<37 semanas de gestación) es el factor aislado más significativo con correlación
con septicemia. El riesgo se incrementa en proporción con la disminución del peso al nacimiento y con la edad gestacional (edad gestacional <25
semanas: 41%; edad gestacional de 25 a 28 semanas: 21%; en el gestacional de 29 a 32 semanas: 10%). Los productos pequeños para la edad
gestacional tienen un riesgo mayor.
B. Procedimientos/dispositivos invasivos. El cateterismo intravascular (catéteres centrales insertados por vía periférica y catéteres umbilicales),
el apoyo respiratorio (intubación endotraqueal) o el apoyo metabólico (nutrición parenteral total) son factores de riesgo importante para
septicemia de inicio tardío. La ventilación mecánica y la presión positiva continua en la vía respiratoria se han asociado con incremento en el riesgo
de septicemia de inicio tardío en RN con muy bajo peso al nacimiento.
C. Factores de riesgo para infección por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido y enterobacterias
productoras de carbapenemasa. Los factores de riesgo adicionales asociados con infección neonatal por bacterias productoras de
betalactamasa de espectro extendido (ESBL) incluyen ventilación mecánica prolongada, estancia hospitalaria prolongada, uso de dispositivos
invasivos y uso de antimicrobianos. Los RN de madres colonizadas con E. coli productora de ESBL se encuentran en mayor riesgo de adquirir una
colonización por E. coli productora de ESBL.
D. Otros factores. La alimentación con biberón (en lugar de la alimentación al seno materno) predispone a la infección. Los descendientes de
el apoyo respiratorio (intubación endotraqueal) o el apoyo metabólico (nutrición parenteral total) son factores de riesgo importante para
septicemia de inicio tardío. La ventilación mecánica y la presión positiva continua en la vía respiratoria se han asociado con incremento en el riesgo
de septicemia de inicio tardío en RN con muy bajo peso al nacimiento. Access Provided by:
C. Factores de riesgo para infección por microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido y enterobacterias
productoras de carbapenemasa. Los factores de riesgo adicionales asociados con infección neonatal por bacterias productoras de
betalactamasa de espectro extendido (ESBL) incluyen ventilación mecánica prolongada, estancia hospitalaria prolongada, uso de dispositivos
invasivos y uso de antimicrobianos. Los RN de madres colonizadas con E. coli productora de ESBL se encuentran en mayor riesgo de adquirir una
colonización por E. coli productora de ESBL.
D. Otros factores. La alimentación con biberón (en lugar de la alimentación al seno materno) predispone a la infección. Los descendientes de
africanos de raza negra tienen un factor de riesgo independiente para septicemia por Streptococcus del grupo B (septicemia de inicio temprano y
tardío). Las razones para esta carga de enfermedad desproporcionadamente elevada en población de raza negra no pueden explicarse por
completo con base en la prematuridad o el estado socioeconómico. El personal de la NICU y los miembros de la familia a menudo son vectores para
la diseminación del microorganismo, principalmente como consecuencia de la falta de lavado de manos o un lavado inadecuado. El riesgo de
infección se correlaciona con la estancia hospitalaria en la NICU.
V. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA SEPTICEMIA NEONATAL DE INICIO TARDÍO
Como el diagnóstico inicial de septicemia es clínico, es crucial iniciar el tratamiento antes de disponer de los resultados de cultivos. Los signos y
síntomas clínicos de septicemia son inespecíficos y el diagnóstico diferencial es amplio. Algunos signos son sutiles o insidiosos y por tanto, es
necesario un elevado índice de sospecha para identificar y valorar a los RN infectados. Los signos y síntomas clínicos mencionados más a menudo
incluyen:
A. Irregularidad térmica. La hipotermia es más común que la fiebre como signo de presentación para la septicemia bacteriana en recién nacidos
prematuros. La hipertermia es más común en recién nacidos a término después de las 24 horas de vida y si hay infección por agentes virales (p. ej.,
virus del herpes).
B. Cambios en la conducta. Letargo, irritabilidad o cambios en el tono.
C. Piel. Mala perfusión periférica, cianosis, piel marmórea, palidez, petequias, exantemas, esclerema e ictericia como manifestaciones aisladas o
combinadas son signos conocidos de septicemia.
D. Problemas de alimentación. Intolerancia a la alimentación, vómito, diarrea, distensión abdominal con o sin asas intestinales visibles.
E. Cardiopulmonar. Taquipnea, insuficiencia respiratoria (quejido, aleteo nasal y tiraje), apnea de inicio reciente, bradicardia y episodios de
desaturación (episodios de ABD [apnea, bradicardia, desaturación]), taquicardia e hipotensión como manifestaciones aisladas o en combinación
sugieren septicemia. La hipotensión puede ser un signo tardío.
Pueden presentarse disminución de la variabilidad y desaceleraciones transitorias en la frecuencia cardiaca (HR, heart rate) en término de horas o
días antes de establecer el diagnóstico de septicemia de inicio tardío. Estas anomalías características en la frecuencia cardiaca (HRC,
heart rate characteristics) en respuesta a la infección e inflamación sistémicas han sido identificadas de forma matemática y dieron origen a
índice de HRC, que pueden registrarse en tiempo real y mostrarse en forma continua al lado de la cama. Algunos estudios sugieren que la
vigilancia del índice HRC en recién nacidos prematuros de alto riesgo puede mejorar los resultados y disminuir la mortalidad (mediante el
diagnóstico temprano de septicemia y el tratamiento inmediato con antibióticos).
F. Metabólicas. Las manifestaciones metabólicas incluyen hipoglucemia, hiperglucemia o acidosis metabólica.
G. Infecciones focales. Éstas pueden preceder o acompañar a la septicemia de inicio tardío. Se buscan datos de celulitis, impétigo, absceso de
tejidos blandos, onfalitis, conjuntivitis, otitis media, meningitis u osteomielitis.
VI. DIAGNÓSTICO DE SEPTICEMIA NEONATAL DE INICIO TARDÍO
A. Diagnóstico diferencial. Como los signos y síntomas de septicemia neonatal son inespecíficos, deben considerarse otras causas no infecciosas.
Si el RN se presenta con síntomas cardiorrespiratorios, deben considerarse diagnósticos como neumonía por aspiración, persistencia de conducto
arterioso u otras cardiopatías congénitas. Si el RN muestra síntomas del sistema nervioso central, deben considerarse diagnósticos como
hemorragia intracraneal, abstinencia de drogas o fármacos y metabolopatías congénitas. Los pacientes con intolerancia a la alimentación y
evacuaciones sanguinolentas pueden tener enterocolitis necrosante (NEC), perforación gastrointestinal u obstrucción. Algunas infecciones
bacterianas como infección diseminada por virus del herpes simple pueden ser indistinguibles de la septicemia bacteriana y deben considerarse
en el diagnóstico diferencial, en especial si el RN tiene fiebre. La infección posnatal por citomegalovirus (adquirida a través de leche materna
o hemotransfusión) es otro trastorno que se reconoce cada vez más a menudo como causa de enfermedad similar a la septicemia en RN con peso
extremadamente bajo al nacimiento después de la primera semana de vida. Otros agentes virales que deben considerarse incluyen virus sincitial
respiratorio (RSV), Enterovirus o Parechovirus
A. Diagnóstico diferencial. Como los signos y síntomas de septicemia neonatal son inespecíficos, deben considerarse otras causas no infecciosas.
Si el RN se presenta con síntomas cardiorrespiratorios, deben considerarse diagnósticos como neumonía por aspiración, persistencia de conducto
arterioso u otras cardiopatías congénitas. Si el RN muestra síntomas del sistema nervioso central, deben considerarse diagnósticos como
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hemorragia intracraneal, abstinencia de drogas o fármacos y metabolopatías congénitas. Los pacientes con intolerancia a la alimentación y
evacuaciones sanguinolentas pueden tener enterocolitis necrosante (NEC), perforación gastrointestinal u obstrucción. Algunas infecciones
bacterianas como infección diseminada por virus del herpes simple pueden ser indistinguibles de la septicemia bacteriana y deben considerarse
en el diagnóstico diferencial, en especial si el RN tiene fiebre. La infección posnatal por citomegalovirus (adquirida a través de leche materna
o hemotransfusión) es otro trastorno que se reconoce cada vez más a menudo como causa de enfermedad similar a la septicemia en RN con peso
extremadamente bajo al nacimiento después de la primera semana de vida. Otros agentes virales que deben considerarse incluyen virus sincitial
respiratorio (RSV), Enterovirus o Parechovirus
B. Exámenes de laboratorio de la septicemia de inicio tardío
1. Cultivos. Deben obtenerse muestras de sangre y otros líquidos corporales normalmente estériles (orina, líquido cefalorraquídeo y en
ocasiones aspirados traqueales) para cultivo. No se recomienda el cultivo de superficies corporales a menos que el RN tenga pústulas o
exantemas característicos (p. ej., Candida).
a. Hemocultivo. Los sistemas de hemocultivo automatizados asistidos por computadora identifican a 94% a 96% de todos los
microorganismos después de 36 a 48 h de incubación. El volumen mínimo para hemocultivo es de 1 ml (algunos han sugerido criterios con
base en el peso corporal; 1 ml para RN con peso <1 500 g, 2 ml para RN con pesos de 1 500 a 3 000 g y 3 ml para niños >3 000 g). S e
recomienda obtener dos muestras de sangre para cultivo (una obtenida de un catéter central introducido por vía
periférica y una muestra de sangre periférica). En muchas situaciones clínicas, los RN son tratados con el diagnóstico presuncional
de septicemia pese a los cultivos negativos, si las manifestaciones clínicas y los resultados de laboratorio sugieren infección y no se han
encontrado otras causas para explicar el deterioro clínico.
b. Punción lumbar. Debe ser parte de la valoración sistemática en casos de septicemia de inicio tardío. Es probable que ocurra meningitis
sin septicemia en RN con bajo peso al nacimiento y por tanto, es obligado realizar punción lumbar.
c. Los urocultivos deben obtenerse como parte de la valoración de la septicemia de inicio tardío. Las muestras de orina deben obtenerse
por punción suprapúbica (cap. 29) o una muestra obtenida por catéter (cap. 30). No deben utilizarse en muestras obtenidas de una bolsa
urinaria para el diagnóstico de infección de vías urinarias en RN.
d. Los cultivos del aspirado traqueal pueden considerarse en casos de RN con intubación con cuadro clínico sugestivo de neumonía, en
especial cuando la calidad y volumen de las secreciones traqueales cambian de forma sustancial. Sin embargo, a menudo es difícil
diferenciar la colonización de la sonda endotraqueal de la verdadera infección.
2. Tinción de Gram de varios líquidos corporales. La tinción de Gram es especialmente útil para el estudio del líquido cefalorraquídeo. La
tinción de Gram del líquido de aspirado traqueal puede sugerir un proceso inflamatorio si se identifica numerosos leucocitos junto con
bacterias.
3. Pruebas moleculares. Véase la revisión previa en el apartado de septicemia de inicio temprano en este capítulo.
4. Otros exámenes de laboratorio
a. Biometría hemática completa con recuento diferencial. Véase la revisión previa bajo el apartado de septicemia de inicio temprano
en este capítulo. La septicemia de inicio tardío se asocia con recuentos leucocíticos altos y bajos (<1 000/mm3 y >50 000/mm3), recuento
elevado de neutrófilos absolutos (>17 670/mm3), incremento de la razón I/T (>0.2) y bajo recuento plaquetario (<50 000/mm3). También es
importante notar que se ha descrito a menudo neutropenia como hallazgo incidental en RN con bajo peso al nacimiento, en crecimiento,
por lo demás sanos.
b. Reactivos de fase aguda. Véase el análisis previo en la sección de septicemia de inicio temprano en este capítulo. Las mediciones
seriadas de proteína C reactiva son útiles para descartar infección cuando son normales (elevado valor predictivo negativo). La
procalcitonina podría ser mejor que la proteína C reactiva para el diagnóstico y vigilancia de la septicemia neonatal secundaria a
estafilococos coagulasa negativo.
C. Estudios de imagen y otros estudios
1. Radiografía de tórax. Debe obtenerse una radiografía de tórax en casos de síntomas respiratorios, aunque a menudo es difícil diferenciar
los cambios relacionados con neumonía bacteriana verdadera de la asociada con displasia broncopulmonar, broncoaspiración simple o
atelectasias.
2. Estudios de imagen de vías urinarias. Los estudios de imagen con ecografía renal, gammagrafía renal y posiblemente cistouretrograma
miccional deben considerarse cuando la septicemia se acompaña de infección de vías urinarias.
procalcitonina podría ser mejor que la proteína C reactiva para el diagnóstico y vigilancia de la septicemia neonatal secundaria a
estafilococos coagulasa negativo. UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR UES
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C. Estudios de imagen y otros estudios
1. Radiografía de tórax. Debe obtenerse una radiografía de tórax en casos de síntomas respiratorios, aunque a menudo es difícil diferenciar
los cambios relacionados con neumonía bacteriana verdadera de la asociada con displasia broncopulmonar, broncoaspiración simple o
atelectasias.
2. Estudios de imagen de vías urinarias. Los estudios de imagen con ecografía renal, gammagrafía renal y posiblemente cistouretrograma
miccional deben considerarse cuando la septicemia se acompaña de infección de vías urinarias.
VII. TRATAMIENTO DE LA SEPTICEMIA NEONATAL DE INICIO TARDÍO
Las precauciones de aislamiento para todas las enfermedades infecciosas, incluidas las precauciones maternas y neonatales, alimentación al seno
materno y aspectos relacionados con las visitas se mencionan en el apéndice F.
A. Prevención de la septicemia neonatal de inicio tardío de origen nosocomial. Un subgrupo de casos de septicemia nosocomial
corresponde a las infecciones del torrente sanguíneo relacionado con catéteres centrales (CLABSI, central lineassociated
blodstream infections) . Aunque la prevención primaria de CLABSI se basa en reducir el uso de catéteres centrales, tecnologías novedosas como
catéteres impregnados con antisépticos o antimicrobianos, además de la atención meticulosa durante la inserción de un catéter central colocado
por vía periférica y su mantenimiento, son factores clave en la prevención de CLABSI. Las iniciativas de mejoría cualitativa que se dirigen al apego a
las mejores prácticas para la colocación y mantenimiento del catéter (conjunto de actividades para colocación de catéteres centrales en la NICU)
han ocasionado una reducción generalizada en CLABSI en diferentes NICU. Algunos de estos conjuntos de actividades se adoptaron como
estrategias estatales de colaboración, por ejemplo, como la California Perinatal Quality Care Collaborative (CPQCC). El lavado de manos es la
estrategia aislada más importante para evitar la transmisión de enfermedades infecciosas en la NICU. La leche materna fresca contiene
numerosas sustancias que producen la respuesta inmunitaria innata y humoral contra patógenos; por tanto, se considera a la alimentación al
seno materno como un paso fundamental en la prevención de infecciones en la NICU. Es obligado supervisar la administración de antibióticos,
esteroides y bloqueadores H2; el uso indiscriminado de estos fármacos se ha asociado con incremento en la septicemia de origen nosocomial. El
enriquecimiento de la composición del microbioma entérico con el posible uso de probióticos puede restablecer la función inmunitaria intestinal
y ayudar a prevenir la enterocolitis necrosante y la septicemia. En un metaanálisis reciente de 37 estudios clínicos, los probióticos se asociaron con
una reducción pequeña, pero estadísticamente significativa en el riesgo de septicemia de inicio tardío en comparación con el placebo o con la
ausencia de tratamiento. El uso de sustancias reactivas con propiedades antiinfecciosas conocidas como lactoferrina puede ser de utilidad. Una
revisión Cochrane publicada en fecha reciente, que incluyó a seis estudios clínicos, sugirió que la complementación con
lactoferrina a la alimentación entérica, con o sin probióticos, puede disminuir la septicemia de inicio tardío y la enterocolitis
necrosante en RN prematuros. Sin embargo, no pueden hacerse recomendaciones hasta que los estudios clínicos que se están llevando a cabo
hayan incluido a más de 6 000 RN prematuros. Por último, se han utilizado intervenciones profilácticas farmacológicas dirigidas con cierto éxito.
Por ejemplo, la profilaxis antimicótica específica con fluconazol se ha asociado con reducción significativa en la infección micótica invasora; su uso
se recomienda en NICU que experimenten altas tasas de candidiasis invasora. Sin embargo, el uso de pagibaximab, un anticuerpo monoclonal
recombinante dirigido a bacterias del género estafilococo, no parece ofrecer protección contra CLABSI grampositivas en la NICU.
B. Tratamiento empírico con antibióticos. El tratamiento más a menudo inicia antes de que se identifique el agente causal definitivo. En la
septicemia nosocomial, la flora de la NICU debe considerarse al elegir los antibióticos; sin embargo, suelen iniciarse antibióticos con actividad
contra estafilococos con vancomicina más un aminoglucósido, como gentamicina o amikacina. Algunos autores utilizan cefazolina o
nafcilina o antibióticos con actividad contra estafilococo en lugar de vancomicina. El tratamiento empírico, cuando se sospecha septicemia de
inicio tardío en RN hospitalizados con infección adquirida fuera del hospital consiste en ampicilina y gentamicina; puede añadirse cefotaxima sólo
cuando existe preocupación por posible meningitis. En el capítulo 155 se presentan las dosis.
C. La continuación del tratamiento se basa en cultivos y pruebas de sensibilidad, evolución clínica y otros estudios de laboratorio (p. ej., proteína
C reactiva o procalcitonina). Si se sospecha o se identifica un microorganismo productor de betalactamasas de espectro extendido como
K. pneumoniae, los fármacos preferidos incluyen carbapenémicos (con un aminoglucósido para doble cobertura). De los aminoglucósidos, la
amikacina retiene la mayor parte de la actividad contra cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido. Puede utilizarse un
aminoglucósido o cefepima si el microorganismo es susceptible, porque la cefepima no induce a las enzimas cromosómicas AmpC. Es importante
vigilar la toxicidad por antibióticos y vigilar las concentraciones de aminoglucósidos y vancomicina.
D. Las complicaciones y el tratamiento de sostén se revisan en la sección de septicemia de inicio temprano en este capítulo. En particular, la
administración de inmunoglobulina intravenosa a recién nacidos con septicemia de inicio tardío sospechado demostrada no reduce la mortalidad
durante la estancia hospitalaria o la incapacidad mayor a los dos años de vida. De la misma forma, la administración de factores estimulantes de
las colonias, como GCSF y GMCSF no reduce la mortalidad ni mejora los resultados en el neurodesarrollo a dos y cinco años. Sin embargo,
podría ser útil el empleo de GCSF en casos de infección grave complicada con neutropenia grave (recuento absoluto de neutrófilos
<500/mm3 ) o la presencia de enfermedades hematológicas específicas que causan neutropenia grave.
amikacina retiene la mayor parte de la actividad contra cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido. Puede utilizarse un
aminoglucósido o cefepima si el microorganismo es susceptible, porque la cefepima no induce a las enzimas cromosómicas AmpC. Es importante
vigilar la toxicidad por antibióticos y vigilar las concentraciones de aminoglucósidos y vancomicina. Access Provided by:
D. Las complicaciones y el tratamiento de sostén se revisan en la sección de septicemia de inicio temprano en este capítulo. En particular, la
administración de inmunoglobulina intravenosa a recién nacidos con septicemia de inicio tardío sospechado demostrada no reduce la mortalidad
durante la estancia hospitalaria o la incapacidad mayor a los dos años de vida. De la misma forma, la administración de factores estimulantes de
las colonias, como GCSF y GMCSF no reduce la mortalidad ni mejora los resultados en el neurodesarrollo a dos y cinco años. Sin embargo,
podría ser útil el empleo de GCSF en casos de infección grave complicada con neutropenia grave (recuento absoluto de neutrófilos
<500/mm3 ) o la presencia de enfermedades hematológicas específicas que causan neutropenia grave.
E. Desarrollos a futuro. Continúa la investigación intensiva en el desarrollo de vacunas y de anticuerpos monoclonales sintéticos contra
patógenos específicos que causan septicemia neonatal de inicio tardío. Se está realizando investigación para el antagonismo de algunos de los
mediadores inflamatorios liberados por el propio organismo que ocasionan lesión hística significativa, lo que incluye inhibidores de endotoxinas,
inhibidores de citocinas, inhibidores de sintetasa de óxido nítrico e inhibidores de la adhesión de neutrófilos. Por último, la investigación reciente
ha demostrado que los prebióticos, probióticos y lactoferrina son agentes promisorios en la prevención de septicemia de inicio tardío y
enterocolitis necrosante.
VIII. PRONÓSTICO
La septicemia neonatal de inicio tardío permanece como la principal causa de muerte en RN con muy bajo peso al nacimiento, con tasas de mortalidad
reportada cercanas a 18%. La mortalidad por infecciones por bacterias gramnegativas es más elevada que aquella ocasionada por bacterias
grampositivas. Los factores de riesgo para mortalidad por septicemia de inicio tardío incluyen intubación endotraqueal, administración de
vasopresores, hipoglucemia, trombocitopenia y desarrollo de enterocolitis necrosante. Los RN con muy bajo peso al nacimiento que sobreviven a la
septicemia de inicio tardío se encuentran en riesgo para afectación a largo plazo del neurodesarrollo, incluida la parálisis cerebral.
REFERENCIAS SELECCIONADAS
Septicemia neonatal de inicio temprano
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Polin RA, Watterberg K, Benitz W, Eichenwald E. The conundrum of early­onset sepsis. Pediatrics . 2014;133:1122–1123. [PubMed: 24799547]

Schrag SJ, Farley MM, Petit S, et al. Epidemiology of invasive early­onset neonatal sepsis, 2005 to 2014. Pediatrics . 2016;138:e20162013. [PubMed:

Shane AL, Sánchez PJ, Stoll BJ. Neonatal sepsis. Lancet . 2017;390(10104):1770–1780. [PubMed: 28434651]

Simonsen KA, Anderson­Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early­onset neonatal sepsis. Clin Microbiol Rev . 2014;27(1):21–47. [PubMed: 24396135]

Dong Y, Speer CP. Late­onset neonatal sepsis: recent developments. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2015;100:F257–F263. [PubMed: 25425653]

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