Impreso con MedSystem

Cll 71 # 13-10, Bogota, Colombia

Tel: 3196470624
NI: 900738441-8

Historia Clínica
90123123-2 - Compensar
Paciente PASTOR FANDIÑO MELO Ciudad Bogotá DC
CC 2926287 Dirección CALLE 64 # 37 B 15 SUR CANDELARIA LA
Edad 82 años y 8 meses NUEVA
Género Hombre Teléfono 3502839653-3502839654
Nacimiento 03 de ago. 1939
Estado civil Casado(a)
Ocupación HOGAR Examen Valoración
EPS Compensar EPS mar., 19 de abr. 2022 a las 07:56 PM
Usuario Contributivo

 Nutrición
Antecedentes del Paciente
Alérgicos Epidemiológicos

Familiares Farmacológicos

Metoprolol 50 mg cada 12 horas, Amiodarona 200 mg cada

2 dias, Vertigoheel, Doxazosina 2mg segun sintomas,
Quetiapina 25 mg (pm) Memantina 10 mg (pm)Bromuro de
Ipratropio Y Salbutamol 2 puff cada 8 horas en caso de
sintomas respiratorios.Levotiroxina 88 mcg/dia

Hospitalarios Infecciosos

Inmunizaciones Ocupacionales

Osteomusculares Patológicos

Arritmia Cardiaca, EPOC, Rinitis, HPB, Vertigo Periferico ,

Disfagia , Hipotiroidismo

Personales Quirúrgicos

RTUP

Respiratorios Sensoriales

Hipoacusia

Tóxico-Alérgico Transfusiones

Traumáticos Otros

Información de Atención
Motivo Consulta y/o Enfermedad Actual

Paciente es remitido por especialidad de Psiquiatria para Valoracion Nutricional , paciente presenta perdida de masa
muscular y sarcopenia , hiporexico. con diagnostico de Enfermedad de Alzheimer.

Peso (Kg) * Estatura (cms) * IMC

57,4 165 21,08

Información Nutricional

Consume Complementos * Historia de Apetito * Masticación *

Si Bueno Con Dificultad

Historia de Actividad Física * * Hábitos Digestivos *

No Hace Estreñimiento

Resultados Paraclínicos

no reporta

Antecedentes Alimentarios
DESAYUNO

Hora * Minuto * Descripción Cantidad *

07 00 Ninguna
1 pocillo de cholate de 200 cc 1 unidad de huevo frito, 1 unidad de arepa
mediana

MEDIAS NUEVES

Hora * Minuto * Descripción Cantidad *

09 00 Ninguna
1 vaso de Jugo de Fruta

ALMUERZO

Hora * Minuto * Descripción Cantidad *

12 00 Ninguna
sopa del dia 1/2 plato mediana , 1 cuharada de arroz, 1 cucharada de
verdura mixta, 1 tajada de paltano , 1 vaso de jugo

ONCES

Hora * Minuto * Descripción Cantidad *

15 00 1 pocillo de cafe con leche 150 ml, 1 unidad de pan mediano

COMIDA

Hora * Minuto * Descripción Cantidad *

18 00
1 vaso de complemento Nutricional Prohwey
REFRIGERIO

Hora * Minuto * Descripción Cantidad *

21 00
no consume

Frecuencia en Grupos de Alimentos

Aceites Azúcar Carnes

2 a 3 veces por semana Todos los días Todos los días

Fritos Frutas Gaseosas

Ocasionalmente Todos los días Ocasionalmente

Huevos Lácteos Leguminosas

Todos los días Todos los días 2 a 3 veces por semana

Paquete Postres Verduras

Rara vez Rara vez 2 a 3 veces por semana

Requerimientos

Peso Ideal (Kg) * Calorías por Kilo Peso Ideal (Kg) * Proteínas por Kilogramo (Gr) *
54 30 1

Calorias al Día Proteinas Grasa al Día (Gr) Grasa al Día (Gr) CHOS de Grasa al Día (Gr)
1.620 54 50,4 230,85

Resultados

Procedimiento Realizado *
890106 - Atención (visita) domiciliaria, por nutrición y dietética

Diagnósticos *

E039 R
Hipotiroidismo, no especificado

G309 R
Enfermedad de alzheimer, no especificada

I499 P
Arritmia cardiaca, no especificada

J449 R
Enfermedad pulmonar obstructiva cronica, no especificada

R13X R
Disfagia

Tipo de Diagnostico * Finalidad de Consulta * Causa Externa *

Confirmado repetido No aplica Enfermedad general
Análisis de Resultados

PACIENTE 82 AÑOS, CON LOS DIAGNOSTICOS DE BASE ENUNCIADOS, DEPENDENCIA LEVE PARA REALIZAR SUS
ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA, QUE A LA VALORACION ANTROPOMETRICA, PRESENTA RIESGO CARDIOVASCULAR ,SEGUN
LA RELACION CIRCUNFERENCIA CINTURA/CADERA, CON RIESGO DE MALNUTRICION , DEPLECION Y SARCOPENIA , DADA
POR LA INACTIVIDAD FISICA E HIPOREXIA SECUNDARIA A PATOLOGIA DE BASE

AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO PACIENTE PRESENTA PERDIDA DE MASA CORPORAL, SARCOPENIA , ACEPTA Y TOLERA
VIA ORAL DEPOCISIONES POSITIVAS TENDENCIA AL ESTREÑIMIENTO, DIURESIS POSITIVA, AFEBRIL E HIDRATADO

PLAN DE MANEJO:

SE INSTRUYE A FAMILIAR Y PACIENTE EN LA IMPORTANCIA DE UN ADECUADO CONSUMO DE ALIMENTOS EN CALIDAD Y

CANTIDAD DE NUTRIENTES ,

SE ENTREGA PALN ALIMENTARIO DE GUIA

SE PRESCRIBE COMPLEMENTO NUTRICIONAL ENSURE CLINICAL BOTELLA DE 220 ML CADA 12 HORAS # 60 BOTELLAS
POR MES , 180 BOTELLAS POR 3 MESES

CONTROL EN 2 MESES

CORREO: sonfejo@hotmail.es

Sandra Lineth Pachon Garcia

Nutrición y dietética
17120
CC: 51729039 jacamijusolo1828@gmail.com