16.manuales de Enfermria Lcda. Castillo

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
CENTRO DE RESPOSO SAN JUAN DE DIOS
Las profesionales en enfermería son las que

habitualmente aportan con una perspectiva
individual, de la calidad en la práctica clínica ya que
su pretensión legítima es hacer lo correcto de
manera correcta.
LIC.PIEDAD CASTILLO
15/08/2013
2
Lcda. Piedad Castillo
ENFERMERIA
ESTRUCTURA DEL MANUAL
El Manual se ha estructurado en barios bloques temáticos, que recogen un total de 178

procedimientos.
Cada uno de ellos se ha diseñado de acuerdo a la siguiente estructura:
OBJETIVO:
Razón por la que se realiza una técnica o cuidado, es lo que se desea conseguir en cada
procedimiento.
MATERIAL NECESARIO:
Relación de materiales que se precisan para la ejecución de la técnica.
OBSERVACIONES:
Indicaciones y/o precauciones a tener en cuenta antes, durante o tras la realización de la
técnica o cuidado.
TÉCNICA:
Descripción secuencial de las acciones necesarias para la realización de un procedimiento.
PUNTOS DE ÉNFASIS:
Razones, medidas de seguridad o sugerencias, relativas a una de las acciones de la técnica.
REGISTRO:
Documento de la Historia Clínica donde debe registrarse la técnica/cuidado realizado o las
observaciones a tener en cuenta.
CUIDADO DEL MATERIAL:

Indicaciones a seguir con el material utilizado al finalizar el procedimiento.
3
ENFERMERIA
INDICE GENERAL
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA....................................................2

Introducción............................................................................................................................2
1.- CARACTERISTICAS DEL CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS..................3
MISION...............................................................................................................................4
VISION...............................................................................................................................4
OBJETIVO GENERAL ESTRATEGICO DEL CENTRO DE REPOSO.........................4
1.1 MODELO DE ENFERMERIA.........................................................................................4
Definición de salud..............................................................................................................4
Definición de paciente.........................................................................................................5
Necesidades básicas............................................................................................................5
Plan de Procedimientos y Cuidados estandarizados:..........................................................5
PUNTOS DE ENFASIS PARA LOS PROTOCOLOS..........................................................6
Perfil de enfermería.............................................................................................................6
Mapa Conceptual.................................................................................................................7
1.-Teorías del Crecimiento y Desarrollo:............................................................................7
2. Cuidado de enfermería y el Autocuidado:.......................................................................8
3. La Familia:......................................................................................................................8
4. El Adulto Mayor:-...........................................................................................................8
Cuidados de Enfermería en el Adulto Mayor......................................................................8
ADMISIÓN DEL PACIENTE DE GERIATRIA...................................................................8
DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:.................................................................................8
OBJETIVOS:.......................................................................................................................9
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.................10
• Definición:......................................................................................................................10
• Objetivo:.........................................................................................................................10
4
ENFERMERIA
TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O
EXPLORACIONES..............................................................................................................11
• Definición:......................................................................................................................11
• Objetivo:.........................................................................................................................11
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO.............................12
• Definición:......................................................................................................................12
• Objetivo:.........................................................................................................................12
ALTA DEL PACIENTE.......................................................................................................13
ALTA VOLUNTARIA.........................................................................................................14
CUIDADOS POST-MORTEN.............................................................................................14
INFORMES DE TURNO: RELEVO DE ENFERMERÍA...................................................15
FACILITACIÓN DE PERMISOS AL PACIENTE.............................................................16
REVISION DEL COCHE DE PARO O EMERGENCIA....................................................16
PREPARACION Y LIMPIEZA DEL COCHE DE CURACIONES...................................18
ADMISION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE SPIQUIATRIA................................19
DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:...............................................................................19
DESCRIPCIÓN DEL PROSEDIMIENTO.......................................................................19
IDENTIFICACIÓN INEQUIVOCA DE LOS PACIENTES..............................................20
DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:........................................................................21
DETERMINACION DE FRECUENCIA CARDIACA.......................................................21
OBJETIVOS:.....................................................................................................................21
DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:........................................................................22
DETERMINACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.........................................23
DETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL..........................................................24
DETERMINACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL............................................25
VALORACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXIGENO...................................................26
CUIDAOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON HIPOTERMIA.............................27
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON FIEBRE......................................28
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE CON CONVULSIONES......29
5
ENFERMERIA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR..........................31
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOGLUCEMIA.............................................32
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPERGLUCEMIA...........................................33
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO
INESPECIFICO....................................................................................................................34
Actuación de enfermería ante un paciente con parada cardiorrespiratoria...........................35
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK......37
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTA ALERGIA
AL LATEX...........................................................................................................................38
VALORACION DE SIGNOS NEUROLOGICOS..............................................................39
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:..........................................................................39
OBJETIVOS:.....................................................................................................................39
HIGIENE DEL PACIENTE DEPENDIENTE.....................................................................40
HIGIENE DEL PACIENTE QUE REQUIERE AYUDA PARCIAL, PACIENTE NO
ENCAMADO....................................................................................................................40
HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO.........................................................................42
HIGIENE DE CABEZA......................................................................................................43
HIGIENE DE LOS OJOS.....................................................................................................45
HIGIENE DE LA BOCA......................................................................................................46
HIGIENE DE UÑAS, MANOS Y PIES...............................................................................48
HIGIENE DE LOS GENITALES DEL HOMBRE..............................................................49
HIGIENE DE LOS GENITALES DE LA MUJER..............................................................50
CAMBIOS DE ROPA DECAMA........................................................................................52
CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA DEL PACIENTE ENCAMADO..............................52
CUIDADOS Y RETIRADA DE SONDA NASOGASTRICA............................................54
CUIDADO DE LAS OSTOMIAS DIGESTIVAS...............................................................55
NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA..............................................57
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL................................................................................58
ALIMENTACIÓN ENTERAL POR GASTROSTOMIA / YEYUNOSTOMIA................60
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVES DE UNA CANULA..............................61
DIFICULTAD RESPIRATORIA.........................................................................................62
6
ENFERMERIA
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMIA...................................64
MANTENIMIENTO DEL TUBO OROTRAQUEAL.........................................................66
NEBULIZACION NBZ.......................................................................................................68
CUIDADOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON LA MOVILIZACIÓN...........69
Normas generales en la movilización del paciente:..........................................................69
POSICIONES DE LOS PACIENTES ENCAMADOS........................................................71
Decúbito supino o dorsal:..................................................................................................71
Decúbito prono o ventral:..................................................................................................72
Posición de Roser o Proetz:...............................................................................................72
Decúbito lateral:................................................................................................................72
Posición sentada:...............................................................................................................73
Posición de Fowler y semi-fowler:....................................................................................73
Posición de Trendelemburg:..............................................................................................74
Otras posiciones de los pacientes: sims/inglesa o semiprona...............................................74
Otras posiciones de los pacientes: Posición de litotomía (ginecológica)..............................75
Otras posiciones de los pacientes: Posición genupectoral....................................................76
MOVILIZACIÓN DELPACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA.................77
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O CAMILLA
...............................................................................................................................................78
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HACIA EL SILLON O SILLA DE RUEDAS..........78
ENEMA DE LIMPIEZA......................................................................................................79
LAVADO DE SONDA VESICAL.......................................................................................81
SONDAJE VESICAL...........................................................................................................82
OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO EN PACIENTE
SONDADO...........................................................................................................................84
CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA VESICAL...................................................85
MEDICIÓN Y CONTROL DE DIURESIS..........................................................................86
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INCONTINENCIA..................87
Ejercicios de Kegel:...........................................................................................................89
EXTRACCION MANUAL DE UN FECALOMA..............................................................90
7
ENFERMERIA
ENEMA EVACUANTE.......................................................................................................91
ABSCESOS, QUISTES Y EXUDADOS.............................................................................93
EX.VAGINAL..................................................................................................................93
EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL...........................................................................93
ESPUTO............................................................................................................................94
GASOMETRIA ARTERIAL................................................................................................94
HECES..................................................................................................................................96
ORINA..................................................................................................................................96
ELECTROCARDIOGRAMA..............................................................................................97
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOCONLA SEGURIDAD........................................98
Actuación de enfermería en la prevención de caídas........................................................98
- SUJECIÓN DE EXTREMIDADES:............................................................................100
- SUJECIÓN DEL TRONCO:........................................................................................101
NORMAS GENERALES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES......................101
Clasificación de residuos....................................................................................................103
MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIÓN DE INFECCIONES.........................................104
Lavado de manos: higiénico y antiséptico......................................................................105
Preparación de un campo estéril......................................................................................107
Almacenamiento del material esterilizado......................................................................108
Precauciones basadas en la transmisión: transmisión aérea, transmisión por gotículas y
por contacto.....................................................................................................................108
ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS O REACCIONES TÓXICAS POR
ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTO....................................................................110
APLICACIÓN DE COLIRIO.............................................................................................111
CUIDADO DE LA EPISTAXIS: Taponamiento Nasal.....................................................112
TAPONAMIENTO POSTERIOR:.................................................................................114
CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRURGICA.................................................................114
INTOXICACIÓN POR VIA OFTALMICA......................................................................116
8
ENFERMERIA
ULCERAS DE PRESIÓN..................................................................................................117
CUIDADOS DE LA ULCERA ISQUEMICA...................................................................119
Cuidados para favorecer la circulación arterial:..............................................................121
Vendaje:...........................................................................................................................121
Cuidados sobre la piel periulceral:..................................................................................121
MEDIDAS DE ALISLAMIENTO (ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS)....121
Información al paciente y acompañante:.........................................................................122
Realización de la técnica:................................................................................................122
Específicas:......................................................................................................................122
LAVADO ANTICEPTICO DE MANOS...........................................................................123
INTRODUCCIÓN:.........................................................................................................123
DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:.............................................................................123
LAVADO HIGIENICO DE MANOS................................................................................125
INTRODUCCIÓN:.........................................................................................................125
DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:.............................................................................125
PREVENCIÓN DE CAIDAS.............................................................................................126
CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA FAVORECER EL DESCANSO DEL PACIENTE
.............................................................................................................................................127
NORMAS GENERALES EN ELMANEJO DE LA MEDICACIÓN................................128
NORMAS GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN..................129
MAPA CONCEPTUAL: MANEJO DE LA MEDICACIÓN............................................131
Administración de medicación por vía oral....................................................................132
Administración de medicación por vía sublingual..........................................................133
Administración de medicación por sonda nasogástrica..................................................134
Administración de medicación por vía rectal..................................................................135
Administración de medicación por vía tópica.................................................................136
Administración de medicación por vía oftálmica............................................................137
Administración de medicación por vía intradérmica......................................................140
Administración de medicación por vía subcutánea.........................................................141
Administración de medicación por vía intramuscular.....................................................142
9
ENFERMERIA
Administración de medicación por vía intravenosa........................................................143
ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS................................................145
CONTROL DE HERIDAS.................................................................................................146
VIGILANCIA DE LA PIEL...........................................................................................146
NORMAS GENERALES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS...............................147
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECANICA.............................................................149
UNIDAD DE AGUDOS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA.....................................149
CUIDACOS DE ENFERMERIA CON ANSIEDAD GRAVE O PANICO.................150
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DEMENCIA.......................151
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES AISLADOS..................................152
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE TRASTORNO ALIMENTARIO
.............................................................................................................................................153
ADMINISTRACIÓN DE LA DIETA ORAL.................................................................154
PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN..........................................................................155
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DEL SUEÑO
.............................................................................................................................................156
CUIDADOSDE ENFERMERÍAEN PACIENTES CON ANSIEDAD.............................157
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TERAPIA
ELECTROCOMVULSIVA................................................................................................158
PACIENTES QUE RECHAZAN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO O LA
HOSPITALIZACIÓN.........................................................................................................159
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON RIESGOS DE CONDUCTAS
VIOLENTAS......................................................................................................................160
DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:........................160
CUIDADOS DEENFERMERIA EN PACIENTES CON ALTERACIONES
PSICOPATOLOGICAS......................................................................................................161
ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS O REACCIONES TÓXICAS POR..........161
ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS..............................................................161
DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:........................161
CUIDADOS DE CATERES PERIFERICOS.....................................................................162
Técnica de inserción de los catéteres periféricos............................................................162
10
ENFERMERIA
Cuidados de los catéteres periféricos..............................................................................164
Cambios sistemas de infusión y conexiones:..................................................................165
Mantenimiento de la permeabilidad del catéter periférico:.............................................165
Retirada del catéter periférico.........................................................................................165
GUIAS DE VALORACIÓN...............................................................................................166
VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVÉS DE LA
ESCALA DE GLASGOW..............................................................................................166
VALORACIÓN DEL DOLOR...........................................................................................168
• Escalas...........................................................................................................................168
Escala de valoración verbal.............................................................................................169
VALORACION DEL RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN A TRAVÉS DE LA
ESCALA DE BRADEN....................................................................................................169
ANEXOS............................................................................................................................171
NORMAS BÁSICAS PARA LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN.................172
LA MONITORIZACIÓN DE LOS MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN.-..................172
ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL....................................................................172
PRINCIPIOS GENERALES DE LA LIMPIEZA...........................................................173
PRINCIPIOS QUÍMICOS DE LA LIMPIEZA..............................................................173
LAVADO DEL MATERIAL..........................................................................................173
Lavado Manual (directo).-...........................................................................................173
INSUMOS PARA EL LAVADO....................................................................................174
PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA LIMPIEZA DE LOS MATERIALES...........174
DESINFECCIÓN............................................................................................................176
TECNICA DEL EMPAQUE...........................................................................................177
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE EMPAQUE........................................................177
ESTERILIZACIÓN.........................................................................................................178
TEMPERATURA (º C) TIEMPO DE EXPOSICIÓN....................................................178
INDICACIONES DEL MATERIAL A ESTERILIZAR POR AUTOCLAVE..............178
VALIDACIÓN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN............................................179
MONITORACIÓN DE LOS METODOS DE ESTERILIZACIÓN...............................179
11
ENFERMERIA
INDICADORES DE PROCESO - CINTA ADHESIVA - CLASE I.............................179
ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL....................................................................180
EL AREA DE ESTERILIZACIÓN................................................................................182
RECURSOS HUMANOS DE LA UNIDAD DE ESTERILIZACION..........................183
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD DE ESTERILIZACIÓN.-.............183
ESTABLECER HORARIOS DE ATENCIÓN DE ENTREGA DE MATERIAL.-......183
PROTOCOLO DE MANEJO DE COCHE DE PARO......................................................184
“CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS”..........................................................184
ÁREAS QUE INTERVIENEN.......................................................................................184
FUNCIONES DE LA FARMACIA...................................................................................187
STOCK MINIMO COCHE DE REANIMACIÓN ADULTO..........................................190
GUIA DE CODIGO AZUL................................................................................................193
COMITÉ DEL CODIGO AZUL.....................................................................................193
RECEPCION DEL COCHE DE PARO CRSJD............................................................194
REPORTE DE MEDICACIÓN E INSUMOS UTILIZADOS.......................................194
PNT REGISTRO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA CRSJD..............................195
Material y equipo.............................................................................................................195
Control de temperaturas..................................................................................................195
Temperatura del frigorífico.............................................................................................195
HOJA DE REGISTRO DE LA TEMPERATURA MAXIMA Y MINIMA......................197
NOTIFICACIÓN DE INCIDENCIAS DE LA CADENA DE FRIO.................................198
REGISTRO DE ACCIDENTES LABORALES Y PINCHAZOS....................................199
MANUAL DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
.............................................................................................................................................200
SEGURIDAD DEL PACIENTE.....................................................................................200
URGENCIAS Y EMERGENCIAS.................................................................................201
Tipos de urgencias...........................................................................................................201
Transferencia y recepción de pacientes en Urgencias........................................................201
FUNCIONAMIENTO Y ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA.202
Funciones de la Lic. En Enfermería................................................................................203
12
ENFERMERIA
REGISTROS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS....................................................203
SOPORTE VITAL EN EL ADULTO MAYOR................................................................204
Alteraciones agudas del patrón respiratorio....................................................................204
Actividades de Lic. En enfermería.................................................................................204
Dificultad respiratoria aguda...........................................................................................204
Trombo embolismo pulmonar.........................................................................................205
DOLOR URGENTE...........................................................................................................205
FIEBRE...............................................................................................................................205
REACCIONES ALÉRGICAS............................................................................................206
VÉRTIGO...........................................................................................................................206
CRISIS HIPERTENSIVA...................................................................................................206
HIPERGLUCEMIA E HIPOGLUCEMIA.........................................................................206
Descompensaciones diabéticas........................................................................................206
Hiperglucemias................................................................................................................206
Hipoglucemia..................................................................................................................207
ALTERACIONES DE LA ELIMINACIÓN URINARIA..................................................207
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS CON MÁS INCIDENCIA Y PREVALENCIA...........207
EL PACIENTE HIPOCONDRÍACO..............................................................................207
EL PACIENTE ANSIOSO.............................................................................................208
EL PACIENTE DEPRESIVO.........................................................................................208
EL PACIENTE POTENCIAL O REALMENTE SUICIDA..........................................208
EL PACIENTE VIOLENTO...........................................................................................209
EL PACIENTE PSICÓTICO DESCOMPENSADO......................................................212
URGENCIAS PSICOSOCIALES CON MÁS INCIDENCIA Y PREVALENCIA..........213
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.......................................................................................213
AGRESIÓN SEXUAL........................................................................................................214
HIPERVENTILACIÓN POR ANSIEDAD........................................................................214
INTENTO DE SUICIDIO..................................................................................................215
MALOS TRATOS A MENORES......................................................................................216
MALOS TRATOS A MUJERES.......................................................................................217
13
ENFERMERIA
MALOS TRATOS A PERSONAS MAYORES................................................................218
ANEXOS.- ESTÁNDARES PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA...........................219
Estándar 2. TRIAGE-RECEPCIÓN-ACOGIDA-CLASIFICACIÓN............................219
Estándar 3. VALORACIÓN............................................................................................220
Estándar 4. DIAGNÓSTICO...........................................................................................220
Estándar 5. PLANIFICACIÓN.......................................................................................221
Estándar 6. EJECUCIÓN................................................................................................221
Estándar 7. EVALUACIÓN............................................................................................222
Estándar 8. INVESTIGACIÓN.......................................................................................222
Estándar 9. FORMACIÓN PROPIA Y DE LOS COMPAÑEROS................................223
Estándar 10. FORMACIÓN DEL PACIENTE: PERSONA, FAMILIA O COMUNIDAD
.........................................................................................................................................223
Estándar 11. COMUNICACIÓN....................................................................................224
Estándar 12. ÉTICA Y VALORES HUMANOS............................................................225
Modelos en la toma de decisiones.......................................................................................227
RIESGOS BIOLOGICOS...................................................................................................227
DIAGNOSTICOS Y RESULTADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD............................................................................................228
NORMAS BÁSICAS PARA LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN....................231
MANEJO CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA......................................................243
LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE
ENFERMERIA LEY 911/ 2004......................................................................................243
LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y SEGÚN
RESOLUCION 1995 DE 1999.......................................................................................243
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL CRSJD..................243
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA:..................................................243
DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS
ASISTENCIALES..............................................................................................................244
MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA...........................................................................245
REGISTROS CLINICOS................................................................................................246
HOJA DE ADMISION:..................................................................................................246
14
ENFERMERIA
HOJA DE SIGNOS VITALES:......................................................................................246
KARDEX:.......................................................................................................................246
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS:............................................................246
TARJETA DE MEDICAMENTOS:...............................................................................247
DISTRIBUCION DE LIQUIDOS:.................................................................................247
GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA........249
CIENTIFICA......................................................................................................................249
INTRODUCCIÓN:.........................................................................................................249
JUSTIFICACIÓN............................................................................................................249
Alcance y objetivos.........................................................................................................249
METODOLOGIA PARA EL DESARROLLO..............................................................250
METODOLOGIA DE EXTRACCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA................250
MAPA CONCEPTUAL......................................................................................................253
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.......................................................................................254
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL CLIENTE......255
EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO DOMICILIARIO Y AMBULATORIO..............255
LINEAMIENTOS GENERALES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA......................257
6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y SUS INTERVENCIONES.......................258
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA..........................................................................259
DÉFICIT EN EL AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN, BAÑO, HIGIENE PERSONAL,
VESTIDO, USO DEL SANITARIO Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS...260
ALTO RIESGO DE LESIÓN EN RELACIÓN CON LA FALTA DE CONOCIMIENTO
.............................................................................................................................................261
DE LAS PRECAUCIONES NECESARIAS, SECUNDARIAS A LAS DEFICIENCIAS
MOTORAS O SENSORIALES Y RIESGOS AMBIENTALES...................................261
CONTENIDO.....................................................................................................................262
FUNCIONES DEL LICENCIADO/A EN ENFERMERÍA...............................................264
FUNCIONES ASISTENCIAS........................................................................................264
FUNCIONES DOCENTES:............................................................................................265
FUNCIONES DE INVESTIGACIÓN:...........................................................................265
FUNCIONES DE ADMINISTRACIÓN:.......................................................................265
15
ENFERMERIA
PERFIL DEL LICENCIADO/A DE ENFERMERIA.....................................................266
INCUMBENCIAS DEL LICENCIADO........................................................................266
ADMINISTRA SERVICIOS DE ENFERMERÍA.........................................................266
FUNCIONES DEL AUX. DE ENFERMERÍA EN PSIQUIATRÍA.................................268
FUNCIONES ESPECÍFICAS DEL AUX. DE ENFERMERÍA........................................269
FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN PACIENTES GERIATRICOS 270
FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERIA CON PACIENTES DE
ADICCIONES....................................................................................................................271
CENSO DIARIO.................................................................................................................273
MAPA DE PROCESOS CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS.........................274
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA..............................................................275
PROCESO DE CONSULTA EXTERNA (PRECONSULTA)..........................................276
PROCESO DE CONSULTA EXTERNA (CONSULTA Y POSCONSULTA)................277
PROCESO DE HOSPITALIZACION................................................................................278
PROCESO DE EGRESO Y ALTA....................................................................................279
PROCESO DE EMERGENCIA.........................................................................................280
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA..............................................................281
FUENTES DE INFORMACION BIBLIOGRAFICAS.....................................................282
16
ENFERMERIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS
Introducción
Este Manual de Procesos en Atención y Cuidados de Enfermería es el resultado del trabajo

de todo el personal de enfermería, en el análisis de la evidencia y el consenso de expertos
para la revisión y elaboración de los nuevos protocolos.
Así mismo, los pacientes son los que aportan a la perspectiva individual, al plantear como
atributos de la asistencia de calidad una adecuada comunicación interpersonal con los
profesionales al exigirles competencia técnica.
El Manual de procesos de atención de enfermería e informes y supervisión es una

herramienta para los profesionales, sobre todo para los de nueva incorporación al trabajo,
Pretende ser expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta, los avances
científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica la ejecución de todas las
intervenciones de enfermería con destreza, de forma satisfactoria para los usuarios.
El Manual homogeniza criterios de actuación, evitando la variabilidad en las intervenciones

de los profesionales de enfermería, facilitando así, el establecimiento de
indicadores para su evaluación y posteriormente la aplicación de medidas de mejora y sobre
todo contribuir al cuidado integral que prestamos en el “Centro de Reposo San Juan de
Dios”, con la confianza en que estos nuevos recursos se acompañen de resultados tangibles
en ganancia de salud o bienestar de los ciudadanos.
Desde aquí quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales de enfermería, en

especial a los que elaboramos este Manual por su dedicación y esfuerzo.
Al tiempo que animo a los profesionales a aportar sugerencias que contribuyan a la mejora
del mismo, dado una atención de enfermería de calidad y calidez.
LIC.PIEDAD CASTILLO
JEFATURA DE ENFERMERÍA
2
1.- CARACTERISTICAS DEL CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS
En el año de 1967 los hermanos de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios vienen a
nuestro país a fundar en la ciudad de Quito el Centro de Reposo, para responder una
necesidad de dar atención más humana e integral al paciente psiquiátrico.
Se inicia su funcionamiento en el mandato del Padre General de la Orden de los Hermanos

de San Juan de Dios, Fray Higinio Aparicio; siendo Hermano provincial Fray Fernando
Loreto quien nombra como superior de esta nueva comunidad Religiosa a Fray Antonio
María Mateos y Director Médico al Dr. José Cruz Cueva.
En un principio comienza a funcionar en el barrio el Inca de la ciudad de Quito, trabajando

con pctes del seguro social, particulares y beneficencia, adquiriendo prestigio a un corto
tiempo, lo que lleva a un incremento de pctes , resultando el área física demasiado
pequeña ,viéndose la necesidad de construir una infraestructura más amplia, para lo cual en
el año de 1976 se traslada al Valle de los Chillos a un terreno donado por la curia
Arquidiocesana, donde se inicia la construcción de la nueva Clínica Psiquiátrica.
En el año de 1985, el Dr., José Cruz Cueva Dueñas, Director Médico y el Hno. Rodrigo
Maldonado Director Administrativo, sienten la necesidad de crear el área de Psicogeriatría,
en un principio para pacientes ancianos que presentaban patología de tipo psiquiátrico,
dejando a cargo al Dr. Fausto Guerrero el cuidado de este servicio.
El interés del Dr. José Cruz Cueva y el Hno. Antonio Barrero por congregar a los laicos y
Hermanos de San Juan de Dios que trabajan en los diferentes Centros Psiquiátricos de
Latinoamérica, crean el primer congreso iberoamericano de Psiquiatría de San Juan de
Dios, con el fin de confraternizar y a la vez conocer el trabajo que se realiza en los
diferentes centros de la Orden. Dicho congreso se lo realiza cada 3 años en Sedes
diferentes de los Hermanos Hospitalarios en Latinoamérica.
En 1990 siendo director y Administrador el Hno. Antonio Vásquez se retiro de su cargo Dr.
José Cruz Cueva y se nombra como director Médico al Dr. Pacifico Gallegos Acosta, quien
da un cambio importante en la atención asistencial incrementando el número de Médicos
especialistas, Residentes, Enfermeras, Terapistas.
Además, realiza nuevos convenios institucionales como: Instituto de Seguridad Social de

Fuerzas Armadas-ISSFA, Dirección Nacional de Salud De la Policía Nacional –ISSPOL y
ECUASANITAS.
LIC.PIEDAD CASTILLO
3
En Marzo de 1995 se amplía la asistencia psiquiátrica a mujeres, cumpliendo de esta
manera una necesidad de tipo social.
En la actualidad el Centro de Reposo “San Juan de Dios” ha logrado un conocido prestigio

a niveles nacional e internacional, en el manejo de pacientes psiquiátricos, como también
por los trabajos de investigación realizados en esta institución.
MISION
Manifestar el amor de Cristo, compasivo y misericordioso del evangelio, a través de la
asistencia a los enfermos y necesitados, buscando perdurar en el tiempo mediante la
autogestión, sin dejar de lado la preferencia a los más pobres.
VISION
Ser un centro asistencial que brinde un servicio de salud integral y de calidad a los
ancianos, enfermos de adicciones y enfermedades nerviosas, dirigidos por el principio del
evangelio según el carisma de San Juan de Dios.
OBJETIVO GENERAL ESTRATEGICO DEL CENTRO DE REPOSO

“Establecer una institución médica que permita ofrecer servicios de calidad, imagen
general y unificada de la orden, mediante el control de las actividades, servicios,
organizaciones y administración del Centro de Reposo”.
1.1 MODELO DE ENFERMERIA

“La función propia de la enfermera consiste en atender al individuo enfermo o sano, en la
ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a
evitarle padecimientos en la hora de su muerte), actividades que él realizaría si tuviera
fuerza, voluntad o conocimiento necesario”. Por eso adoptamos su modelo con sus 14
necesidades básicas, ya que considera “que los Procesos de cuidados básicos de enfermería,
como un servicio derivado del análisis de las necesidades humanas, son universalmente los
mismos porque tenemos necesidades comunes.
La Enfermera orienta a cada persona para que lleve a cabo el auto cuidado necesario. El
enfermo es capaz de aprender y tomar las decisiones necesarias en lo referente al auto
cuidado, ya que no tiene limitaciones e incapacidades.
Los Procesos, actividades y cuidados que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al
paciente a cubrir estas necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de
enfermería.
LIC.PIEDAD CASTILLO
4
Estos cuidados básicos se aplican a través de los Procesos y funciones de Cuidados de
enfermería, elaborado en razón de las necesidades detectadas en el paciente.
Definición de salud
La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y mental,
lo que permite a una persona trabajar con la máxima efectividad y alcanzar su nivel
potencial más alto de satisfacción en la vida.
Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los catorce
componentes de los cuidados de enfermería y equipara salud con independencia.
Definición de paciente
Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia o la

muerte pacífica.
La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una
unidad.
Necesidades básicas
Define necesidad fundamental como "todo aquello que es esencial al ser humano para
mantener su vida o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un
requisito más que como una carencia.
Todos los seres humanos tenemos las mismas necesidades comunes de satisfacer,
independiente de la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede variar el modo
de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones… Considera catorce
necesidades: lud con independencia.
• Respirar normalmente.
• Alimentarse y beber adecuadamente.
• Eliminar residuos corporales.
• Moverse y mantener una postura convenientemente.
• Dormir y descansar.
• Seleccionar ropas adecuadas, ponerse y quitarse la ropa.
• Mantener la temperatura corporal, controlando la ropa y el ambiente.
• Mantener limpieza e integridad en la piel.
• Evitar los peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros.
• Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc.
• Profesar su religión.
• Trabajar en alguna actividad que produzca una sensación de rendir provecho.
• Jugar o participar en diversas actividades recreativas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
5
• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la
salud, y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles.
Nuestros métodos de trabajo recogen procedimientos basados en el método científico:
Plan de Cuidados individualizado:

.- Valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson (entrevista y
observación).
.- Detección de necesidades alteradas mediante Diagnóstico de enfermería aprobados por la
NANDA.
.- Formulación de objetivos con el paciente y / o familia.
.- Planificación de Acciones asociadas a los diagnósticos.
.- Ejecución de las actividades conforme a prescripción y pauta.
.- Evaluación continua.
.- Continuidad de cuidados al alta.
Plan de Procedimientos y Cuidados estandarizados:
.- Asignación del Plan de Procedimientos y Cuidados de enfermería para el diagnóstico

médico a su ingreso.
.- Valoración utilizada como método de ajuste al Plan de Procedimientos.
.- Revisión y ajuste de objetivos con el paciente y / o familia.
.- Revisión y ajuste de las intervenciones y actividades de enfermería en función de los
diagnósticos.
.- Ejecución de las actividades conforme al Plan de Procedimientos y Cuidados.
.- Evaluación continua.
.- Continuidad de cuidados al alta
Esto favorece:
.- Metodología del trabajo en equipo.

.- Continuidad de los cuidados.
.- Asignación de responsabilidades de cuidados.
.- Aplicación del método científico.
Los Planes de Procesos y Cuidados, de enfermería van incluidos en la Historia clínica del
paciente.
Cartera de Servicios:
.- Procedimientos de enfermería.
.- Planes de Cuidados.
.- Normas de actuación de las unidades de enfermería.
LIC.PIEDAD CASTILLO
6
PUNTOS DE ENFASIS PARA LOS PROTOCOLOS
1. Presentarse con nombre y categoría profesional.

2. Verificar la identidad del paciente.
3. En todos los casos tratar al paciente, familia y/o allegados con educación y el respeto que
merecen.
4. Explicar los cuidados y/o técnicas que aplique a los pacientes.
5. Verificar la comprensión de las explicaciones recibidas.
6. Verificar las Órdenes Médicas.
7. Preservar la intimidad de los pacientes en aquellas situaciones en que se vea afectada.
8. Tomar las medidas oportunas para garantizar la seguridad de los pacientes.
9. Desechar el material utilizado en la aplicación de sus cuidados según la normativa
vigente.
10. Registrar las actividades realizadas, hora y profesional que las ha llevado a cabo.
Perfil de enfermería
La adaptación al envejecimiento no es tarea fácil para los adultos mayores y requiere que
los profesionales que participan en su cuidado se caractericen por una muy especial
vocación y amor al trabajo con este grupo etáreo, lo que se traduce en una actitud que
trasunta valores como: el respeto por el otro, la autonomía y la compasión para brindar
cuidados humanizados al adulto mayor y que se extiende también a su grupo directo de
cuidadores.
El propósito de la enfermería geronto-geriátrica es ayudar al adulto mayor y sus cuidadores

a enfrentar el proceso de envejecimiento, entendiéndolo como proceso natural y adaptativo
e interviniendo en maximizar sus fuentes de poder. Para Miller, las fuentes de poder son la
fuerza física, la reserva psicológica y social, el concepto de sí mismo y su autoestima, la
energía, el conocimiento, la motivación y las creencias.
Para lograr lo anterior se requieren de profesionales de enfermería que se destaquen por sus
actitudes, habilidades y valores en el campo de la ética, la actitud humanitaria, la
sensibilidad, el respeto y el amor al adulto mayor y el interés por el desarrollo profesional
basado en la investigación continua.
Enseñanza de la Enfermería Geriátrica.
En nuestro CRSJD, el primer contacto del profesional de enfermería, con el adulto mayor y
sus cuidadores se realiza en los Centros de Atención Ambulatoria del nivel estatal y
privado, en donde los estudiantes realizan la valoración como primera etapa del proceso de
enfermería. Allí se aplican índices de valoración funcional.
Luego se programa un plan de intervención con relación a los problemas de salud

detectados, con la guía y orientación docente.
Para facilitar la valoración que las estudiantes y enfermeras realizan en el adulto mayor es
necesario recordar que el uso de escalas o de guías clínicas permite la valoración de
LIC.PIEDAD CASTILLO
7
P
F
J
V
N
T
S
E
R
O
D
U
C
Y
L
I
M
A
capacidades y habilidades, colaboran al diagnóstico y permiten la evaluación sistemática
para poder realizar una intervención específica.
Existe un programa optativo de profundización de enfermería en el adulto mayor, en donde

se enfatiza en los problemas de salud y el logro de los requisitos de auto cuidado más
frecuentes haciendo hincapié en la promoción, fomento y mantención de la salud utilizando
el proceso de atención de enfermería en un contexto multidisciplinario.
Mapa Conceptual
1.-Teorías del Crecimiento y Desarrollo: La persona se acepta con sus éxitos, fracasos y
limitaciones.
Una persona está integrada cuando busca trascendencia en su vida, otorgándole
conocimientos y experiencia; por el contrario, cuando hay desintegración del yo, este
proceso lleva al adulto mayor a un estado de desesperación por el tiempo que pasa y por la
imposibilidad de comenzar nuevamente la vida.
2. Cuidado de enfermería y el Autocuidado:

La meta de enfermería es eliminar el déficit entre las capacidades de auto cuidado y la
demanda.
Los cuidados de enfermería se orientan en sistemas compensatorio total (la enfermera
realiza todo el auto cuidado del paciente; sistema compensatorio parcial).
8
LIC.PIEDAD CASTILLO
3. La Familia: la familia funcional o sana es aquella que satisface o afronta efectivamente
las necesidades de los miembros de la familia y soluciona los problemas de salud. Sus
características específicas son:
1) Cumplen los roles, función y tarea familiar

2) Evidencia logro de metas
3) Reconoce la necesidad de cambio
4) Reconoce y busca ayuda en forma oportuna
5) Maneja las tensiones y el estrés
6) Ofrece sensación de bienestar a sus miembros
7) Satisface los requerimientos familiares
4. El Adulto Mayor:- es aquella persona que tiene sobre 65 años de edad cronológica.
5. Ética: los valores éticos en los que se sustenta el cuidado de enfermería otorgado a los
adultos mayores son:
El principio de beneficencia que obliga hacer el bien y limitar al máximo los riesgos
implica, que los profesionales de enfermería comprendan qué es lo mejor para el adulto
mayor y cómo esto puede entrar en conflictos con el sistema de valores de él o de su
familia.
Cuidados de Enfermería en el Adulto Mayor

Al valorar a un adulto mayor es necesario hacerlo en una perspectiva integral para
identificar los problemas físicos, psicológicos y sociales que presentan ellos y sus
cuidadores.
Concepto
El envejecimiento es parte del hombre en el ciclo vital, sus efectos varían de un individuo a
otro, puede desarrollarse en forma paulatina y en un momento determinado mostrar sólo
algunas características. La enfermedad no debe considerarse como un fenómeno de
envejecimiento, sin embargo, cuando se identifica una desviación de salud es importante
sospechar la asociación con otros trastornos, ya que la interacción constituye una
característica de este proceso.
ADMISIÓN DEL PACIENTE DE GERIATRIA
DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:
Acciones de enfermería relacionadas con la admisión del paciente en las Unidades de
Hospitalización.
LIC.PIEDAD CASTILLO
9
OBJETIVOS:
General:
Homogeneizar acciones del personal de enfermería en la admisión del paciente.
Específicos:
Facilitar la integración del paciente en el medio hospitalario.
Establecer canales de comunicación e información adecuados.
Reducir el estado de ansiedad.
Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad.
RECURSOS:
Humanos:
Lcda. /o en Enfermería
Auxiliar de enfermería.
Materiales:
Habitación limpia y ordenada.
Cama limpia y hecha.
Caja de prótesis dental s/p.
Toalla de aseo, pijama o camisón.
Carpeta para la historia del proceso.
Manual de Acogida.
DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:
Preparación del material.

Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
Acompañar al paciente a la habitación e instruir al paciente y/o a la familia sobre las
normas de funcionamiento en la Unidad, horario de comidas, horas de visita, manejo de las
instalaciones de la habitación, etc.
Entregar Manual de Acogida y colocar pulsera identificativa.

Presentar al paciente, a los compañeros de la habitación.
Entregar al paciente la ropa a utilizar en el hospital.
Aconsejar que el familiar se lleve los objetos de valor.
Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.
Bañar al paciente si es necesario y explicarle los medios para la higiene habitual.
Entregar folletos informativos.
Comunicar al médico.
Recoger Historia Clínica.
Establecer toda la documentación según Manual de Historias Clínicas.

Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según Necesidades.
Registrar actividades.
Informar al servicio de dietética sobre la dieta del paciente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
10
Aplicar medidas de seguridad según protocolo en pacientes que lo precisen.
PUNTOS DE ENFASIS
Presentarse al paciente tratándole de usted.
Valorar al paciente.
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
• Definición:
Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalización diferente a la actual.
• Objetivo:
Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería al paciente durante el traslado a su

nueva ubicación, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
• Equipo:
- Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla, cuna, incubadora, etc.
• Material:
- Impreso de traslado.
- Historia clínica.
- Bolsa con los enseres personales.
- Medicación.
• Procedimiento:
- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.

- Notificar el traslado al servicio de admisión, dietética, farmacia y servicios centrales
cuando tenga exploración pendiente.
- Informar al paciente y familia la razón del traslado, lugar de destino, hora prevista con
antelación garantizándoles la continuidad de los cuidados.
- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal
necesario para el traslado.
- Llamar al lugar de recepción para comprobar que todo esté preparado para recibirle.
- Comprobar el buen estado de la fluido terapia, sondajes, drenajes y el estado de higiene
del paciente.
- Preparar la medicación necesaria ante el traslado.
- Recopilar historia clínica y anotar en los registros de enfermería las pruebas
complementarias pendientes de realizar o recibir resultados, así como la evaluación del plan
de cuidados ejecutado y los problemas de enfermería en curso y todo lo realizado.
- Asegurar una posición cómoda y adecuada durante el traslado.
LIC.PIEDAD CASTILLO
11
- Adjuntar los objetos personales del paciente.
- Se trasladará al paciente acompañado de personal de enfermería si precisa.
- Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente.
Limpieza de enseres, botella, cuña. Avisar al servicio de limpieza.
- Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama.
• Observaciones:
- Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la

vestimenta adecuada y los dispositivos terapéuticos.
- Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, pérdida de
intimidad, caídas accidentales, movilización de los drenajes, sondas y catéteres y dolor por
movilización.
TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O

EXPLORACIONES
• Definición:
Enviar al paciente a otro servicio u otro centro sanitario donde se le realizarán pruebas
complementarias o exploraciones.
• Objetivo:
Realizar el traslado del paciente para la ejecución de las pruebas complementarias o

exploraciones, en condiciones de seguridad y comodidad evitando complicaciones.
• Equipo:
- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora, etc.

- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia, si precisa.
• Material:
- Autorización para la prueba solicitada.

- Impreso solicitud de la prueba.
- Historia clínica del paciente.
- Impreso petición de ambulancia, si precisa.
- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.
• Procedimiento:
- Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba solicitada.
LIC.PIEDAD CASTILLO
12
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar paciente y familia.
- Solicitar la colaboración del paciente.
- Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.
- Cursar ambulancia, si precisa.
- Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
- Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y garantizar su ritmo de perfusión,
posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si es necesario.
- Adjuntar documentación según protocolo de la prueba.
- Se trasladará al paciente acompañado por el personal de enfermería, si precisa.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora,
incidencias y respuesta del paciente.
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO
• Definición:
Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.
• Objetivo:
Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería durante el traslado a su nueva

ubicación, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
• Equipo:
- Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.), hasta el vehículo de traslado.
- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia, si precisa.
• Material:
- Impreso autorizado de ambulancia.

- Bolsa con enseres personales del paciente.
- Informe médico y de enfermería al alta.
- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.
Procedimiento:
- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
- Notificar el traslado al servicio de admisión, dietética, farmacia y servicios centrales
cuando tenga exploración pendiente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
13
- Informar al paciente y familia sobre la razón del traslado, lugar de destino, hora prevista
con antelación, garantizándoles la continuidad de los cuidados.
- Cursar ambulancia, si precisa.
- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal
necesario para el traslado.
- Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado de higiene del paciente.
- Preparar medicación necesaria para el traslado.
- Recopilar historia clínica y anotar en los registros de enfermería la evaluación del plan de
cuidados ejecutado y los problemas de enfermería en curso y todo lo realizado. Enviar al
servicio de admisión.
- Entregar el informe de enfermería al alta al paciente y familia.

- Asegurar una posición cómoda y adecuada durante el traslado.
- Adjuntar los objetos personales del paciente.
- Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente.
- Limpieza de enseres, bidet, pato.
-Avisar al servicio de limpieza.
- Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama.
• Observaciones:
- Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la
vestimenta adecuada y los dispositivos terapéuticos.
- Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, pérdida de
intimidad, caídas accidentales, movilización de los drenajes, sondas y catéteres y dolor por
movilización.
ALTA DEL PACIENTE
• Definición:
Finalización de la estancia del paciente y su familia en un centro hospitalario.
• Objetivos:
- Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelación atención especializada

primaria).
- Evaluar las necesidades de cuidados del paciente después de la hospitalización y
promoción de la readaptación a su medio.
- Asegurarse que el paciente y familia poseen los conocimientos y habilidades para el auto
cuidado y que pueden controlar la situación en el domicilio (tratamiento farmacológico,
dieta, controles, cuidados especiales).
• Equipo:
LIC.PIEDAD CASTILLO
14
- Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc.),
si procede, hasta el vehículo de traslado.
• Material:
- Informe médico y de enfermería al alta.

- Medicación y material de cura, si precisa.
- Impreso de ambulancia autorizado, si procede.
• Procedimiento:
1. Valoración de necesidades e identificación de problemas. Determinación de asistencia
domiciliaria.
- Valoración de necesidades de cuidados de enfermería.
- Valoración de limitaciones físico-psíquicas y de los mecanismos para afrontarlas.
- Valoración del entorno físico del paciente.
- Valoración del apoyo social.
2. Preparación del alta del paciente.

- Informar al paciente y familia con suficiente antelación del alta, el día previsto y la hora.
- Comunicar al servicio de admisión, farmacia y cocina el alta del paciente.
- Tramitar la ambulancia si el estado del paciente lo precisa.
3. Registro y documentación del alta. Informe de enfermería al alta.

Basado en metodología enfermera (valoración del paciente al alta, planificación de los
cuidados y recomendaciones al alta).
- Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales.
4. Ejecución del alta

- Comprobar que no se ha producido ninguna complicación que impida el alta. Si es así,
avisar al médico.
- Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los enseres personales y objetos
de valor depositados.
- Entregarle informe de enfermería al alta y verificar que el paciente tiene toda la
documentación que necesita: informe médico de alta, citaciones de consultas externas,
impreso de oxígeno domiciliario, impreso de ambulancia, etc.
- Asegurarse que el paciente ha comprendido todas las recomendaciones e instrucciones.
Repetírselo cuantas veces sea necesario.
- Traslado del paciente según el medio de transporte que necesite (avisar al celador y
ambulancia).
- Enviar la historia clínica al personal administrativo para su archivo.
5. Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios personales, avisar al
servicio de limpieza y preparar la habitación para nuevo ingreso.
6. Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama.
LIC.PIEDAD CASTILLO
15
ALTA VOLUNTARIA
- Cerciorarse que el paciente comprende la situación y firma el impreso. Sí no quiere firmar
se deja reflejado en la historia.
- No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurídica. Firman sus tutores.
- Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez.
CUIDADOS POST-MORTEN
• Definición: Atención del cuerpo fallecido de una persona en un hospital.
• Objetivos:
- Garantizar la dignidad del fallecido y el respeto a su familia.
- Ayudar a los familiares en los primeros momentos a afrontar el proceso de muerte, para
poder desarrollar un duelo funcional.
- Preparar el cadáver para su traslado al depósito.
• Equipo:
- Equipo de lencería: batas, sábanas, toallas.
- Coche de curaciones
• Material:
- Material higiene del paciente o útiles de aseo.

- Guantes.
- Mascarilla.
- Pulseras identificativas del paciente.
• Procedimiento:
- La persona responsable de todas las intervenciones será la enfermera a cargo del paciente
en el momento de la defunción.
- Comenzar los cuidados post-mortem después de la confirmación por parte del médico.
- Informar cuanto antes a la familia, verificando previamente su identificación y parentesco.
- Consultar a la familia sus prácticas religiosas habituales y actuar en consecuencia.
- Preservar la intimidad de la familia:
Separar del compañero de habitación con cortina o biombo.
Permitir a la familia permanecer con el fallecido lo necesario.
Si el fallecido está sólo, recoger las pertenencias en una bolsa y avisar a la familia.
Mantener un ambiente tranquilo y permitir la expresión de sentimientos.
- Garantizar una imagen limpia y aseada del fallecido:
LIC.PIEDAD CASTILLO
16
Desconectar y retirar todos los equipos excepto si se va a realizar necropsia, no retirar
sondas, drenajes o catéteres (sólo pinzar y cerrar llaves). Mantener la pulsera identificativa.
Higiene del fallecido según precise. No taponar los orificios.
Limpiar heridas y cambiar apósitos sucios.
Cerrar ojos y mantener mandíbula cerrada.
Colocar prótesis si es posible.
Hacer la cama.
- Mantener una posición del fallecido digna: decúbito supino, brazos a ambos lados del
cuerpo, palmas de las manos hacia abajo y tobillos juntos.
- Envolver en una sábana y poner el sudario. Mantener el cuerpo alineado.
- Poner etiqueta identificativa en el sudario.
- Cada centro designará a la persona encargada de informar a los familiares de los trámites
a seguir con el difunto.
- El certificado de defunción será cumplimentado por el médico de guardia.
- Notificar la baja a los servicios de admisión, cocina y farmacia.
- Recopilar la historia clínica para su envió a archivos.
- Recogida de material: recoger ropa y enseres, avisar al servicio de limpieza.
- Avisar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama.
- La enfermera registrará en la evolución de enfermería: últimas medidas para evitar la
muerte, causa del fallecimiento, hora y fecha.
INFORMES DE TURNO: RELEVO DE ENFERMERÍA
• Definición: Intercambio de información escrita y oral esencial de cuidados de pacientes

con otro personal de cuidados al cambiar el turno.
• Objetivo: Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermería.
• Material: Registros de enfermería.
• Procedimiento:
- Revisar los datos demográficos pertinentes incluyendo nombres, edades y números de
habitación.
- Resumir lo importante del historial de salud pasado.
- Identificar los diagnósticos médicos y de cuidados clave y los resueltos, si procede.
- Presentar la información centrándose en datos recientes e importantes necesarios para el
personal que asume la responsabilidad de los cuidados.
- Describir el régimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapia líquida, medicamentos y
ejercicios.
- Identificar pruebas de laboratorio y diagnósticas que deban realizarse en las próximas 24
horas.
- Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y síntomas
presentes durante el turno.
- Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
17
- Describir la respuesta del paciente/familia a las intervenciones de enfermería.
- Resumir los progresos.
- Resumir los planes de alta, si procede.
FACILITACIÓN DE PERMISOS AL PACIENTE
• Definición:
Planificación por parte de la enfermera de una salida del paciente de la institución sanitaria
por un tiempo concreto.
• Objetivos:
- Mantener en el domicilio el plan de cuidados establecido.

- Enseñar al paciente y familia la continuidad del plan de cuidados.
• Material:
- Registros de enfermería.
- Informe escrito para el paciente del plan terapéutico.
- Orden médica por escrito del permiso.
- Medicación a tomar.
• Procedimiento:
- Establecer los objetivos a lograr para el permiso.

- Obtener la orden del médico para el permiso.
- Establecer quién es el cuidador principal del paciente.
- Proporcionar información acerca de la duración y restricción del permiso.
- Proporcionar la información necesaria para el caso de que ocurra una emergencia en el
domicilio.
- Explicar a la persona de apoyo principal del paciente los cuidados a seguir en el
domicilio.
- Preparar la medicación que debe llevarse y explicarle cómo se la ha de tomar.
- Proporcionar los dispositivos y equipos de asistencia necesarios.
- Dar tiempo al paciente y su familia para que hagan todas las preguntas que precisen.
- Obtener la firma del paciente o de la persona responsable en el formulario del permiso.
- Al regreso del paciente a la unidad, evaluar si se han cumplido los objetivos del permiso y
el estado del paciente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
18
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento realizado, fecha en la que el
paciente se va y en la que vuelve, valoración del plan de cuidados, incidencias y respuesta
del paciente.
REVISION DEL COCHE DE PARO O EMERGENCIA
• Definición:
Revisión sistemática del contenido del carro de emergencia según los intervalos de tiempo
establecidos por la institución sanitaria.
• Objetivos:
- Mantener el coche de paro o emergencia preparado para actuar cuando se precise.

- Asegurar el buen estado de todo el material del carro incluyendo las caducidades de todos
los medicamentos y dispositivos.
- Facilitar el acceso rápido a todo el material y fármacos necesarios para el tratamiento de
una parada cardiorrespiratoria.
• Equipo:
- Pinza de Magill.
- Bolsa de ventilación manual tipo “ambú”
- Tabla rígida.
- Laringoscopio y espátulas números 2,3 y 4.
- Pilas de repuesto para el laringoscopio.
- Palas del laringoscopio: de adulto, rectas y curvas.
• Material:
- Medicación y fluido terapia según protocolo del centro hospitalario.

- Guantes estériles.
- Sonda vesical
- Sondas de aspiración de diferentes calibres.
- Tubos endotraqueal de cada número.
- Fiadores o guías de varios tamaños.
- Tubos de Guedel de dos tamaños.
- Vendas.
- Apósitos adhesivos.
- Esparadrapo alergénico
- Tubos de lubricante urológico.
LIC.PIEDAD CASTILLO
19
- Jeringas de 5 c.c.
- Jeringas de 10 c.c.
- Mascarilla de ambú de dos tamaños.
- Mascarillas y gafas nasales de oxígeno.
- Catéteres Intravenosos y de vía central.
- Agujas intravenosas.
- Equipos de infusión de fluido terapia.
- Paquetes de gasas estériles.
-Contenedor para material punzante.
• Procedimiento:
- El carro deberá ser revisado tras su uso y según protocolo del centro.
- Los carros de emergencias deben estar situados en un área accesible y visible de la
unidad.
- Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado y utilizado porque
servirá para tener un control de lo administrado y así poder identificar todo lo que se ha de
reponer.
- Comparar el equipo del carro con la lista del material que se encuentra encima del coche.
- Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro.
- Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operativas: buen funcionamiento
del laringoscopio, estado de las pilas, ambú, mascarilla y conexiones.
- Limpiar el equipo si es preciso
- Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y fármacos.
- Reemplazar los suministros que falten o estén caducados.
- Instruir al nuevo personal de enfermería acerca del procedimiento de comprobación del
coche.
- Registrar la revisión del coche en el registro correspondiente de cada centro.
PREPARACION Y LIMPIEZA DEL COCHE DE CURACIONES
• Definición: Limpieza, reposición y mantenimiento del carro de curas que utiliza la

enfermera en las curas.
• Objetivo: Facilitar la realización de las curas a la enfermera.
• Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paños estériles.
- Bayeta y paño de secado.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estériles, mosquito, mango bisturí,
pinzas Kocher
.- Pinzas de compresión.
• Material:
LIC.PIEDAD CASTILLO
20
- Detergente jabonoso.
- Desinfectante superficies.
- Bolsa de deshechos.
- Guantes limpios no estériles.
- Gasas estériles.
- Compresas estériles
- Suero Fisiológico.
- Solución antiséptica.
- Esparadrapo hipoalergénico.
- Bránulas.
- Puntos de aproximación.
- Apósitos de fijación transparente.
- Llaves de tres pasos con alargadera.
- Tapones de vía estériles
- Compresor.
- Contenedor pequeño para objetos punzantes.
- Pomadas o cremas.
- Tul graso.
- Gasa hemostática.
- Hojas de bisturí.
- Sedas.
- Agujas IV, SC, IM.
- Jeringas de 5cc, 10cc. 20cc.
- Gasa de bordes.
- Anestésico local.
- Hisopos.
- Vendas.
- Apósitos para tratamiento de úlceras.
- Empapadores.
- Guantes estériles
- Mascarillas.
• Procedimiento:
- Retirar todos los materiales y recipientes que haya en el carro en la sala de curas.
- Trasladar el carro de curas al lugar destinado a su limpieza.
- Limpiar la superficie del carro (bandejas, ruedas, etc.) con detergente desinfectante.
- Enjuagar y secar con un paño limpio.
- Dejar secar.
- Colocar una entremetida o paño sobre la superficie del carro.
- Colocar todo el material.
- Cubrir con una entremetida cuando no se use.
- Vigilar los frascos de los antisépticos, pomadas, cremas que estén tapados y limpios.
LIC.PIEDAD CASTILLO
21
- Registrar en la hoja de control de limpieza y revisión del carro de curas cualquier
anomalía que se observe en cuanto a la reposición y limpieza del carro, en el apartado de
observaciones.
- El personal auxiliar encargado de la reposición y limpieza del carro firmará cada vez que
lo reponga y limpie.
• Observaciones: La limpieza del coche se realizará cada 24-48 horas y la reposición cada
vez que se utilice.
ADMISION DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE SPIQUIATRIA
Acciones de Enfermería relacionadas con la admisión del enfermo en la Unidad de

Psiquiatría.
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la admisión del
enfermo.
Específicos: Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad.

Establecer canales de comunicación e información adecuados con el enfermo y la familia.
Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital al enfermo y a la
familia.
Valorar la situación Biopsicosocial del paciente a su ingreso en la Unidad.
RECURSOS:
Humanos:
Lcda. /o en Enfermería.
Auxiliares de Enfermería.
Personal de Seguridad (Si fuera necesario).
Materiales:
Habitación individual o compartida según el estado del paciente.
Cama limpia y hecha.
Caja de prótesis dental si precisa (s/p).
Vaso de agua.
Toalla de aseo, camisón o pijama.
Sujeción mecánica si fuera preciso.
Carpetas para la historia del proceso clínico.
Pulsera identificativa.
LIC.PIEDAD CASTILLO
22
DESCRIPCIÓN DEL PROSEDIMIENTO

Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted.
Acompañar al paciente a la habitación y explicarle normas de funcionamiento de la
Unidad, (Horario de comidas, visitas, manejo de las instalaciones de la habitación), si el
estado del paciente lo permite.
Colocar pulsera identificativa.
Retirar ropa de calle y efectos personales entregándolos a la familia o recogiéndolos si

viene solo.
Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el médico le permita utilizar la suya.
Presentar al paciente a los compañeros de habitación si es posible ó a otros pacientes

ingresados.
Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.

Baño general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual si es
posible.
Entregar hoja informativa específica de la Unidad a la familia.

Pedir a la familia un teléfono de contacto y el nombre de su médico de familia.
Solicitar información y colaboración del paciente y familiares respecto a objetos
potencialmente peligrosos: mecheros, cuchillas, navajas, medicación ó tóxicos que siempre
se retiraran.
Establecer toda la documentación según normas de Historias Clínicas.

Valorar, planificar y ejecutar las acciones de enfermería según necesidades del paciente.
Registrar actividades.
Informar al Servicio de dietética sobre la dieta del paciente.
Aplicar medidas de seguridad según órdenes médicas de ingreso siguiendo protocolos
establecidos para cada caso.
PUNTOS DE ENFASIS
Presentarse al paciente tratándole de usted.

Informar al paciente y familia.
Valorar al paciente.
IDENTIFICACIÓN INEQUIVOCA DE LOS PACIENTES
DEFINICIÓN:
LIC.PIEDAD CASTILLO
23
La identificación inadecuada de los pacientes es una causa importante de problemas y
complicaciones asociada a errores en la asistencia relacionados con la administración de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y
hemoderivados, etc.
OBJETIVOS:
General:
Asegurar la correcta identificación del paciente.
Específicos:
Evitar errores.
Evitar efectos adversos derivados de la incorrecta identificación del paciente.
RECURSOS:
Humanos:
Administrativo del Servicio de Admisión.
Enfermeras de las Unidades Asistenciales.
Materiales:
Impresoras ubicadas en los Servicios de Admisión.
Pulseras o brazaletes que aporten los siguientes datos:
Nombre y apellidos.
Número de Historia Clínica del Paciente.
Código de barras
Los brazaletes o pulseras serán facilitados por los Servicios de Admisión junto con la
documentación de Ingreso, hoja de urgencias, etiquetas, etc.
Verificar que los datos contenidos en dicho brazalete son los del Paciente. Si se advirtiera
algún error en los datos se solicitará al servicio de Admisión un nuevo brazalete
identificativo con los datos correctos.
Informar al paciente antes de colocar el brazalete sobre la necesidad e importancia de

llevarle durante su estancia en el hospital.
Colocar en la muñeca o cuando no sea posible en el tobillo, y solamente se retirará cuando
el paciente sea dado de alta a su domicilio.
En aquellas situaciones en las que necesariamente se tenga que retirar un brazalete se

solicitará al Servicio de Admisión un nuevo brazalete que se colocará inmediatamente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
24
En caso de fallecimiento del paciente no se le deberá retirar el brazalete hasta su llegada al
mortuorio.
Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, prueba diagnóstica, exploración,

administración de medicación o componentes sanguíneos se deberá hacer no sólo la
identificación verbal sino también la identificación mediante el brazalete.
PUNTOS DE ENFESIS
Todos los pacientes deben tener una pulsera o brazalete identificativo en el que debe
constar de forma legible, el nombre y apellidos y el número de historia clínica del paciente.
Verificar siempre los datos del paciente.
DETERMINACION DE FRECUENCIA CARDIACA
Es el resultado de las olas de sangre creadas por la contracción del ventrículo izquierdo,
considerando el número de pulsaciones normales en un minuto, entre 60 y 100.
OBJETIVOS:
1.- Valorar el ritmo (pulso rítmico o arrítmico), frecuencia (bradicardia o taquicardia) e
intensidad de las contracciones cardiacas.
2.- Medir un dato objetivo: Frecuencia cardiaca (número de contracciones por minuto)
RECURSOS:
Humanos:
1.- Enfermero/a, auxiliares de enfermería.
2.- Materiales:
.- Un reloj que registre segundos.
.- Un estetoscopio (para pulso apical).
.- Bolígrafo azul.
.- Gráfica.
Preparación del material:
Comprobar segundero.
Comprobar que el estetoscopio se oiga.
Lavarse las manos.
Identificar al paciente.
Informar al paciente:
LIC.PIEDAD CASTILLO
25
Procedimiento
Tiempo
Signos vitales, registro.
Realización del procedimiento:
.- Se toma el pulso en la arteria radial la mayoría de las veces. Deprimir ligeramente con el
dedo medio y anular la extremidad inferior del radio en la muñeca, en la base del pulgar
con el canal radial.
.- Asegurarse de que el paciente este tranquilo antes de comenzar a contar las pulsaciones.
.- Comenzar a contar el nº de pulsaciones cuando el segundero esté en cero.
.- Contar las pulsaciones durante 30 segundos y multiplicar por dos si el pulso es regular.
.- Si el pulso es irregular, contar las pulsaciones durante un minuto o tomar pulso apical.
.- Colocar al paciente en decúbito supino para tomar el pulso apical.
Colocar el estetoscopio en la punta del corazón, en el quinto espacio intercostal izquierdo,
en la línea media clavicular y contar las pulsaciones un minuto.
.- Si el pulso tiene alguna anomalía se debe señalar (frecuencia, ritmo, volumen, elasticidad
de la pared arterial, simetría e intensidad).
Puesta en orden (Tiempo):

.-Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.
.- Limpiar el material utilizado.
.- Lavarse las manos.
Cumplimentación de los registros:

.- Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo azul en la columna
correspondiente a la hora o turno de la medición.
.- Anotar en la hoja de enfermería las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Los dedos Índice y pulgar, tienen pulso

Propio.
• No comprimir fuertemente el plano óseo

Para evitar resultados erróneos.
• Los puntos más comunes donde puede tomarse

el pulso son: temporal, carotideo, braquial,
radial, femoral, poplíteo y pedio.
• Es más rápido por la noche que por la mañana.

El ejercicio muscular, las comidas y las
emociones le aceleran.
LIC.PIEDAD CASTILLO
26
• Normalmente el pulso es tanto más rápido cuanto más elevada este la temperatura (se
admite que el aumento de 1ºC corresponde a un aumento de 10ª a 20 pulsaciones por
minuto.
DETERMINACION DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Precisar la cantidad de ciclos inspiración-espiración que se producen en un minuto.
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las acciones de enfermería en la determinación de la frecuencia
respiratoria.
Específico: Conocer, valorar y registrar la frecuencia, regularidad, tipo y características de

la respiración.
RECURSOS:
Humanos:
1.- Enfermero/a, auxiliares de enfermería.
Materiales:
1.- Reloj con segundero.
2.- Gráfica del paciente.
3.- Bolígrafo o rotulador negro.
4.- Fonendoscopio si fuera necesario.
Disponer de reloj.
Llevar fonendoscopio s/p.
Lavarse las manos.
Procedimiento
Tiempo
Síntomas.
Realización del procedimiento:

Colocar al paciente en una postura cómoda.
Evitar que el paciente se dé cuenta de la técnica.
Sostener la muñeca del paciente encima de su pecho como si fuera a contar el pulso.
Contabilizar durante un minuto el número de veces que se eleva el tórax.
Observar al mismo tiempo: frecuencia, regularidad, tipo y características de las
respiraciones.
LIC.PIEDAD CASTILLO
27
Realizar la determinación con el fonendoscopio en el hemotórax durante un minuto, si los
movimientos respiratorios son poco perceptibles.
Puesta en orden (Tiempo):

.- Colocar el brazo del paciente.
Cumplimentación de los Registros:

.- Anotar en la gráfica del paciente.
.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ENFESIS
• Contar las respiraciones en 30 segundos y multiplicar por dos si son regulares.

• Evitar que el paciente se dé cuenta de la técnica a efectuar, (alteraría el ritmo).
• Parámetros normales de Frecuencia Respiratoria.
1. Recién nacido: 30-50 respiraciones por minuto.
2. De 2 a 12 años: 20-30 respiraciones por minuto
3. Adolescente y adulto: 16 a 20 respiraciones por minuto.
DETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL
Es la medida de la presión sanguínea a su paso por las arterias. La tensión sistólica (el nº
más elevado) mide la presión durante la contracción de los ventrículos; y la tensión
diastólica (el nº más bajo) mide la presión de los ventrículos cuando están en reposo.
OBJETIVOS:
1.- Medir la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con relación a la
intensidad del flujo sanguíneo.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
Materiales:
Tensiómetro.
Fonendoscopio
Bolígrafo de tinta azul.
Gráfica.
LIC.PIEDAD CASTILLO
28
1.- Preparación del material:
.- Comprobar que el fonendoscopio se oiga.
2.- Lavarse las manos retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel (anillos,
pulseras...).
3.- Identificar al paciente
4.- Informar al paciente:
.- Procedimiento
.-Tiempo.
.- Síntomas.
5.- Realización de la técnica:
.- Asegurarse de que el paciente está tranquilo y no ha fumado o hecho ejercicio físico
durante los 30 minutos anteriores a la toma de la tensión.
.- Colocar al paciente cómodamente sentado, con el brazo ligeramente flexionado y su
antebrazo apoyado en una superficie suave al nivel del corazón.
.- Inspeccionar la pierna o el brazo antes de colocar el manguito, no usar una extremidad
que tenga suero, heridas o fístula arteriovenosa.
.- Enrollar el manguito por encima del espacio ante cubital.
.- Ajustar los auriculares del fonendoscopio y situar el manómetro en lugar visible.
.- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial, un poco más abajo que
el manguito, no debajo de él.
.- Cerrar la válvula, inflar el manguito hasta 20-30 mmHg, por encima de la última
pulsación audible.
.- Mientras se observa la escala del manómetro, abrir la válvula para dejar que escape el
aire. Anotar la lectura cuando se oiga el primer ruido.
.- Continuar dejando salir el aire y observar la lectura del último sonido audible.
.- Abrir completamente la válvula para dejar salir todo el aire del manguito
.- Esperar de 1 a 2 minutos y repetir la lectura como control.
- Retirar el manguito.
6.- Puesta en orden:

.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.
.- Colocar el brazo del paciente en posición cómoda y correcta.
7.- Cumplimentación de los registros:

.- Anotar en la gráfica del paciente con bolígrafo de tinta azul.
.- Anotar en la hoja de Evolución de Enfermería las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ENFASIS
• El paciente puede estar sentado, tendido o de pie, dependiendo de sus condiciones, nivel
de actividad e indicaciones del médico.
• Si no se puede usar ningún brazo, hay que enrollar el manguito alrededor del muslo,
colocando la membrana del estetoscopio sobre la arteria poplítea.
LIC.PIEDAD CASTILLO
29
• Si la presión arterial no es audible con el fonendoscopio, se hará la lectura por palpación,
es decir, se colocan los dedos sobre la arteria radial y se hace la lectura al sentir el primer
latido.
• No dejar el manguito colocado a no ser que ese tome la presión cada 15 minutos o menos.
DETERMINACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Toma de la temperatura corporal.
OBJETIVOS:
Conocer la temperatura corporal del paciente:

En el momento del ingreso.
Según el registro gráfico diario: mañana – tarde.
Según la curva de temperatura establecida o ante signos o síntomas que sugieran la
presencia de fiebre.
Identificar alteraciones patológicas de la temperatura corporal (Hipo/ hipertermia).
RECURSOS:
Humanos:
Enfermera y/o auxiliar de enfermería.
Materiales:
Termómetro.
Cono desechable.
Bolígrafo de tinta azul y roja según el turno.
Gráfica del paciente.

Lavarse las manos.
Procedimiento
Tiempo.
Síntomas.
Realización de la técnica:
Colocar el cono desechable en el terminal.
Introducir el cono en el pabellón auricular.
LIC.PIEDAD CASTILLO
30
Activar el aparato para medición de temperatura.
Desechar el cono utilizado.
Anotar en la gráfica del paciente, mediante un punto con bolígrafo azul o rojo en la
columna correspondiente a la hora o turno de la medición.
PUNTOS DE ENFASIS
• Comprobar el correcto funcionamiento y limpieza del termómetro.
VALORACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXIGENO
Definición: Medición de la saturación de oxígeno en sangre arterial mediante un sistema no

invasivo.
En condiciones normales la saturación de oxígenos es mayor del 96%.
• Objetivo: Evaluar la saturación de oxígeno en sangre en el paciente.
• Equipo: Pulsioxímetro
• Material:
- Sensor desechable.
- Registro de enfermería.
• Procedimiento:
- Preparación del pulsioxímetro.
- Preparación del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Seleccionar la zona idónea de determinación, por grado de vascularización y
accesibilidad: sobre la 3ª falange, en niños mayores y adultos. Sobre dorso nasal. o lóbulo
de oreja, en niños mayores y adultos, sobre pie de lactantes.
- Ajustar los límites de alarma en los valores deseados (normalmente saturación inferior a
95 y la frecuencia cardiaca superior a 110 e inferior a 60 latidos por minuto).
- Limpieza y secado de la zona (suciedad, secreciones, esmaltes).
- Aplicación del sensor adecuado, firme, sin dificultar el riego sanguíneo.
- Comprobar la oposición de los sensores sobre la zona elegida.
- Presionar el interruptor.
- Introducir el dedo índice en el sensor.
- Si el paciente va a quedar monitorizado un tiempo, vigilar y cambiar el sitio del sensor al
menos cada 8 horas a fin de evitar lesiones en la piel.
- Anotar los parámetros clínicos; pulso y la saturación, en los registros de enfermería o
volante que lleve el paciente.
- Apagar el pulsioximetro.
• Observaciones:
LIC.PIEDAD CASTILLO
31
- Por la sencillez de su medición y la información que aporta (situación funcional
respiratoria y presencia y frecuencia de pulso periférico), se ha sugerido la pulsioximetría
como la “5ª constante vital” en la valoración de los pacientes, en el mismo rango que la
presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, y temperatura.
- Es fiable en el rango de 80-100% de saturación.
- Se indica en situaciones que precisan monitorización continua de gases sanguíneos.
CUIDAOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON HIPOTERMIA
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera de calentamiento y vigilancia de un
paciente cuya temperatura corporal central se encuentra por debajo de 35º C.
• Objetivo:
Aplicar medios físicos y administrar medicación para conseguir que la temperatura del
paciente aumente hasta su valor normal.
• Equipo:
- Termómetro clínico.
- Manta.
- Manta térmica.
- Ropa de cama.
- Bolsa de agua caliente.
• Material:
- Bebidas calientes.
- Compresas.
- Medicación prescrita.
• Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboración del paciente y familia.
- Retirar al paciente del frío y colocarlo en ambiente cálido. Si es necesario aumentar la
temperatura ambiente.
- Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los apósitos, vendajes
o pañales que pudiera llevar.
- Monitorizar la temperatura del paciente.
- Valorar la presencia de síntomas asociados a la hipotermia como fatiga, debilidad,
confusión, apatía, deterioro de la coordinación, escalofríos, cianosis, etc.
LIC.PIEDAD CASTILLO
32
- Valorar el nivel de conciencia.
- Valorar la termorregulación del paciente.
- Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico.
- Aplicar medios físicos: manta, manta eléctrica, foco calor, compresas calientes, bolsa de
agua caliente.
- Mantener una adecuada ingesta de líquidos para evitar deshidratación y, por lo tanto,
pérdida de calor. Proporcionar bebidas calientes que no contengan cafeína.
- Administrar la medicación prescrita, que puede ser infundir líquidos intravenosos a una
temperatura de 37-40 grados.
- Vigilar la piel y extremar las medidas de prevención de las úlceras por presión.
- Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y la
diuresis con la frecuencia que valore la enfermera.
- Recoger el material.
- Registrar en la documentación de enfermería: estado de la termorregulación,
procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y respuesta del paciente.
• Observaciones:
- Los medios físicos no aplicarlos directamente sobre la piel; poner ropa de cama entre
éstos y el paciente.
- Vigilar tiempo de exposición a los medios físicos para evitar quemaduras.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON FIEBRE
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con fiebre causada por
factores no ambientales.
• Objetivo:
Aplicar medios físicos y administrar medicación para conseguir que la temperatura del
paciente disminuya hasta su valor normal.
• Equipo:
- Termómetro clínico.
- Palangana.
- Charol.
- Ropa de cama.
- Bolsa de agua fría
• Material:
- Bebidas tibias o al ambiente.
- Compresas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
33
• Procedimiento:
- Tomar la temperatura al paciente y confirmar la fiebre.
- Destapar al paciente y cubrirlo con una sábana.
- Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los apósitos, vendajes
o pañales que pudiera llevar.
- Monitorizar la temperatura del paciente.
- Valorar la termorregulación del paciente.
- Aplicar medios físicos: compresas tibias en axilas, ingles, huecos poplíteos, baño con
esponja, bolsa de agua fría.
- Mantener una adecuada ingesta de líquidos bajos en hidratos de carbono.
- Administrar la medicación antipirética prescrita.
- Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial,
diuresis y nivel de conciencia. Si la frecuencia cardíaca, respiratoria y temperatura están
alteradas avisar al médico.
- Registrar en la documentación de enfermería: estado de la termorregulación,
procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y respuesta del paciente.
• Observaciones:
- Los medios físicos no aplicarlos directamente sobre la piel, poner ropa de cama entre
éstos y el paciente.
- En pacientes pediátricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar también los
descensos bruscos de temperatura pues produce el mismo efecto.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE CON CONVULSIONES
• Definición:
Cuidados de enfermería ante el paciente con un ataque convulsivo y durante el estado
postictal.
• Objetivos:
- Controlar la actividad convulsiva del paciente.
- Prevenir la aparición de lesiones secundarias a las convulsiones.
• Equipo:
- Almohadas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
34
- Charol.
- Soporte de gotero.
- Equipo necesario para el procedimiento Técnica de Inserción de Catéteres Periféricos.
- Equipo necesario para el procedimiento Aspiración de Secreciones.
• Material:
- Cánula de Guedel del tamaño adecuado.
- Gasas y compresas.
- Guantes no estériles y estériles.
- Jeringas.
- Agujas intravenosas.
- Fármacos específicos.
- Material necesario para el procedimiento aspiración de secreciones.
- Material necesario para el procedimiento técnico de inserción de catéteres periféricos.
• Procedimiento:
- Solicitar ayuda y avisar al médico.
- Permanecer con el paciente durante la crisis.
- Retirar muebles y objetos de alrededor del paciente para evitar lesiones.
- Proteger la cabeza con almohada.
- Si el paciente está de pie o sentado en el momento de la crisis, colocarlo en el suelo.
- Si el paciente está en la cama colocar las barandillas almohadilladas y la cama en posición
horizontal.
- Asegurar vía área permeable.
- Colocar tubo de Guedel:
1. Retirar prótesis dentales si las hubiera.
2. Seleccionar tamaño del tubo de Guedel adecuado.
3. Mantener en hiperextensión la cabeza del paciente.
4. Introducir la cánula en la boca con la concavidad en el paladar, no forzar.
5. Deslizar la cánula por el paladar hasta introducir la mitad.
6. Girar 180º mientras se avanza hacia la faringe.
7. Aspirar secreciones, si precisa.
- La colocación de cánula de guedel en lactantes: se introduce directamente deprimiendo la
lengua con un depresor lingual.
- Aflojar la ropa.
- Vigilar la dirección de la cabeza y ojos durante el ataque.
- Colocar al paciente en decúbito lateral, si es posible con la cabeza ligeramente flexionada
hacia delante para facilitar la expulsión del vómito si lo hubiera.
- Canalizar una vía intravenosa.
- Administrar los anticonvulsivos que prescriba el médico.
- Vigilar signos vitales.
- Reorientar al paciente después de la crisis, proporcionando un entorno tranquilo y seguro.
LIC.PIEDAD CASTILLO
35
- Registrar en la documentación de enfermería: cómo y cuando empezó la crisis, duración,
partes corporales implicadas, actividad motora, conducta postcrisis, si ha habido
incontinencia, vómitos, si la crisis ha ido precedida de pródromos.(Ver clasificación
internacional de las convulsiones).
• Observaciones:
Cuando acaba una crisis epiléptica puede ser necesario hacer una limpieza de boca para
eliminar restos de comida o mucosidad y evitar una aspiración si el nivel de conciencia está
deprimido.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente que

presenta dolor.
• Objetivos:
- Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
- Controlar al máximo posible el dolor que siente el paciente.
- Enseñar al paciente y su familia a controlar el dolor.
• Equipo:
Escalas de valoración del dolor: analógica visual.
• Material:
• Procedimiento:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Adecuar posición antiálgica para favorecer el confort del paciente.
- Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y
mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
- Valorar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito,
actividad, relaciones, trabajo, etc.).
- Evaluar con el paciente y familia la eficacia de las medidas anteriores de control del dolor.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como las causas, tiempo que durará y
cómo controlarlo.
- Evaluar la capacidad del paciente y familia para controlar su dolor.
- Controlar los factores ambientales que puedan aumentar las molestias del paciente
(temperatura de la habitación, ruidos, luz, etc.).
- Administrar la medicación prescrita para el dolor y evaluar su efecto analgésico.
LIC.PIEDAD CASTILLO
36
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.
- Administrar analgésicos complementarios cuando precise el paciente.
- Instruir al paciente y familia para que solicite la medicación adicional para el dolor antes
de que sea severo.
- Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre
los analgésicos, sobre todo los opiáceos.
- Instruir al paciente y familia que recibe narcóticos que produce somnolencia durante
2-3 días, pero esta somnolencia luego remite.
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares tras la administración,
especialmente en las dosis iniciales y observar también si hay señales de efectos adversos
como depresión respiratoria, náuseas y vómitos, estreñimiento y sequedad de boca.
- Evaluar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
- Llevar a cabo acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos como el
estreñimiento o la irritación gástrica.
- Enseñar al paciente y familia el uso de técnicas no farmacológicas de alivio del dolor
como: estimulación nerviosa transcutánea, relajación muscular progresiva, terapia musical,
distracción, acupresión, masajes, aplicación de frío o calor.
- Administrar la medicación adicional al paciente antes de una actividad que le va a
provocar dolor.
- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del
paciente.
- Fomentar periodos de descanso adecuados que faciliten el alivio del dolor.
- Avisar al médico si las medidas analgésicas no tienen éxito o si el dolor actual ha
experimentado un cambio significativo en cuanto a experiencias pasadas de dolor.
- Registrar en la documentación de enfermería: los resultados de la valoración objetiva y
subjetiva del dolor así como la respuesta del paciente a las medidas tomadas para el alivio
del dolor.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPOGLUCEMIA
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los
niveles de glucosa en sangre inferiores a 60 mg/dl.
• Objetivos:
- Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de límites normales o
aceptables.
- Enseñar al paciente y familia a identificar los signos y síntomas precoces de la
hipoglucemia.
• Equipo:
- Charol.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realización de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realización de la Administración Medicación Intravenosa.
LIC.PIEDAD CASTILLO
37
- Equipo necesario para la Técnica Inserción Catéter Periférico.
• Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realización Glucemia basal.
- Material necesario para la Administración de Medicación Intravenosa.
- Material necesario para la Técnica de inserción Catéter Periférico.
- Suero glucosado.
- Tubos para analítica sangre.
- Azúcar, bebidas dulces, etc.
- Ampollas de glucosa intravenosa
• Procedimiento:
- Valorar si el paciente tiene alto riesgo de presentar una hipoglucemia: pacientes con
vómitos, diarreas, diabéticos, etc.
- Determinar la presencia en el paciente de signos y síntomas de hipoglucemia: palidez,
diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de
concentración, confusión, habla con mala articulación, visión borrosa, somnolencia,
incapacidad para despertarse del sueño, ataques convulsivos, debilidad, ansiedad,
irritabilidad, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefaleas, cansancio, calor, y cambios de
conducta.
- Determinar los niveles de glucosa en sangre.
- Si se confirma la hipoglucemia y el paciente está consciente administrar carbohidratos
simples. Tras 10-15 minutos repetir control, si no se normaliza la glucemia, repetir ingesta
hasta estabilización metabólica.
- Avisar al médico.
- Si la hipoglucemia no remonta canalizar vía periférica si el paciente no tiene y administrar
suero glucosado intravenoso glucagón subcutáneo o suero glucosado hipertónico, según
prescripción médica.
- Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalización según criterio de la enfermera y
médico.
- Modificar las pautas de insulinoterapia según al algoritmo previamente establecido.
- Examinar sucesos anteriores de hipoglucemia para determinar la causa.
- Enseñar al paciente y familia los signos o síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la
hipoglucemia.
- Pedirle al paciente que orine, si no puede valorar la necesidad de sondaje.
- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de
analítica.
LIC.PIEDAD CASTILLO
38
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento realizado, fecha y hora,
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA HIPERGLUCEMIA
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los niveles de
glucosa en sangre superiores a lo normal.
• Objetivos:
- Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de límites normales o
aceptables.
- Enseñar al paciente y familia a identificar los signos y síntomas precoces de la
hiperglucemia.
• Equipo:
- Charol.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realización de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realización de la Administración de Medicación Intravenosa.
• Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realización Glucemia basal.
- Tubos para analítica sangre.
- Material necesario para la Administración de Medicación Intravenosa.
- Material necesario para la Técnica de Inserción Catéter Periférico.
• Procedimiento:
- Preparar el material y trasladarlo a la habitación del paciente.
- Determinar los niveles de glucosa en sangre.
- Observar si el paciente presenta signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia,
polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
- Monitorizar la cetonuria o cetonemia cada 4 horas.
- Monitorizar las constantes vitales cada 4 horas.
- Administrar insulina subcutánea prescrita.
-Modificar las pautas de insulinoterapia cada 4 horas de acuerdo a los algoritmos
previamente establecidos.
- Avisar al médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de la hiperglucemia.
- Mantener vía venosa, canalizar vía periférica si el paciente no tiene.
LIC.PIEDAD CASTILLO
39
- Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalización, a criterio de la enfermera o
según prescripción facultativa.
- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de
analítica.
- Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
- Enseñar al paciente y familia los signos o síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la
hiperglucemia.
- Realizar seguimiento y monitorización de la dieta y régimen terapéutico del paciente.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO

INESPECIFICO
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera de forma inmediata al

paciente que presenta dolor torácico inespecífico.
Definición de dolor torácico inespecífico: todo dolor significativo en adultos, de más de
unos segundos de duración sin aparente relación con traumatismo, ni lesiones visibles o
palpables en tórax.
• Objetivos:
- Aliviar el dolor que presenta el paciente.
- Disminuir la ansiedad del paciente y familia.
• Equipo:
- Electrocardiógrafo.
- Equipo necesario para Oxigenoterapia, si procede.
- Tensiómetro.
- Fonendoscopio.
• Material:
- Guantes no estériles.
- Medicación específica.
- Material necesario para Oxigenoterapia, si procede.
• Procedimiento:
- Valorar las características del dolor y los síntomas que le acompañan.
- Colocar al paciente en posición de Fowler o la que se encuentre el paciente más cómoda.
LIC.PIEDAD CASTILLO
40
- Obtener electrocardiograma.
- Avisar al médico.
- Tranquilizar al paciente y familia.
- Tomar la frecuencia cardiaca y presión arterial.
- Administrar oxígeno en gafas a 2 litros por minuto, si existe dificultad respiratoria.
- Valorar la necesidad de vía venosa.
- Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que se realizan a
fin de aliviar la ansiedad.
- Pedir al paciente que nos informe de cualquier cambio en el dolor o síntomas que
presente.
• Observaciones:
- Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo cabe la posibilidad de la existencia o de
un infarto agudo de miocardio o una angina de pecho. Puede ser desde molestia a sensación
de pesadez o dolor intenso con a sin irradiación a cuello, mandíbula, hombro, brazo
izquierdo o epigastrio.
- En caso de situación crítica y si el médico así lo decide, preparar el traslado a UCI.
Actuación de enfermería ante un paciente con parada cardiorrespiratoria
• Definición: Conjunto de maniobras protocolizadas encaminadas a revertir la situación de

parada
Cardiorrespiratoria, sustituyendo e intentando reanudar la respiración y circulación
espontánea.
• Objetivos:
- Proporcionar de forma urgente la atención necesaria para recuperar las funciones
cerebrales de forma completa del paciente.
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Disminuir la ansiedad de la familia.
• Equipo:
- Coche de paro.
- Equipo necesario para oxigenoterapia.
- Equipo necesario para la aspiración de secreciones.
- Equipo necesario para la realización de electrocardiograma.
- Tensiómetro.
- Fonendoscopio.
- Tabla de parada.
- Desfibrilador.
LIC.PIEDAD CASTILLO
41
• Material:
- Compresas y gasas estériles.
- Material necesario para oxigenoterapia.
- Material necesario para la aspiración de secreciones.
- Material necesario para la instauración de fluidoterapia.
- Material necesario para la obtención de muestra sangre venosa y arterial.
- Material necesario para la Técnica de inserción Catéter Periférico.
• Procedimiento:
- Valorar la situación y estado del paciente:
1. Valorar estado de consciencia: sacudir suavemente al paciente preguntándole en voz
alta ¿Cómo se encuentra? Sí responde, valorar cambios clínicos y avisar al médico si
procede. Si no responde valora respiración (VER, OIR y SENTIR)
2. Valorar la ventilación: acercar la cara a la boca del paciente, observando si hay

movimientos torácicos y si se nota la salida de aire por la nariz o boca, durante no más de
10 segundos. Si respira colocar al paciente en posición lateral de seguridad. Si no respira
valora circulación.
3. Valorar la circulación.
- La decisión de comenzar la RCP se toma cuando el paciente no responde y no respira con
normalidad.
- Fijarse en la hora de inicio de la parada.
- Pedir ayuda y avisar al facultativo.
- Trasladar carro de parada junto al paciente.
- Colocar al paciente en decúbito supino sobre la tabla de parada.
- Iniciar masaje cardíaco externo si no hay pulso:
1. Localizar el punto de compresión: centro del pecho.
2. Colocar la base de la mano en ese punto y la base de la otra mano encima.
Con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el tórax.
3. Mantener los brazos perpendiculares al punto de compresión y cargar el peso del cuerpo
sobre ellos sin flexionar los codos.
4. La compresión deprimirá el esternón 4-5 cm. (un tercio del diámetro antero
posterior).y el ritmo será de 100 compresiones por minuto como mínimo. La compresión y
descompresión deben tener la misma duración.
- Permeabilizar la vía aérea:
1. Limpiar boca de secreciones, alimentos, prótesis dentales…
2. Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente hacia atrás (maniobra
frente-mentón). Si se sospecha lesión cervical elevar la mandíbula sin movilizar el cuello.
- Ventilar al paciente:
LIC.PIEDAD CASTILLO
42
1. Conectar ambú a la fuente de oxígeno a la mayor concentración posible.
- Sincronizar el masaje cardíaco con la ventilación: cada 2 insuflaciones 30 compresiones
independientemente de uno o dos reanimadores.
- Si se dispone de monitor desfibrilador monitorizar al paciente y si está en fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular supra paroxística: seleccionar el voltaje
Monofásico 360 J y Bifásico 200 J, aplicar pasta conductora a las palas para realizar la
desfibrilación, e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente. Una de las
palas se coloca a la derecha del esternón por debajo de la clavícula y el otro a nivel del ápex
cardíaco (generalmente a la izquierda del pezón izquierdo) 5º-6º espacio intercostal línea
media axilar izquierda.
- Mantener 1-2 vías venosas gruesas, canalizar vía periférica si el paciente no tiene.
- Administrar fluidos y fármacos prescritos por el facultativo.
- Preparar material y ayudar al facultativo en la intubación endotraqueal si lo indica.
- Interrumpir las maniobras de resucitación cuando el facultativo lo ordene.
- Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa.
- Recoger el material utilizado y limpiarlo.
- Reponer el material, utilizado del carro de paradas, dejándolo preparado para volver a
utilizar cuando se precise.
- Registrar en la documentación de enfermería: hora de inicio de las maniobras de
resucitación y duración, medicación administrada, procedimientos realizados, hora de
traslado a UCI, incidencias, constantes.
• Observaciones:
Este procedimiento por su grado de complejidad requiere adaptarse a cada uno de los l
CRSJD. Las recomendaciones que se hacen el golpe precordial sólo están indicado en los
30 primeros segundos de una parada cardiorrespiratoria presenciada con el paciente
monitorizado.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a recuperar las

funciones vitales del paciente.
• Objetivos:
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Disminuir la ansiedad de la familia.
• Equipo:
- Carro de parada.
- Equipo necesario para el Sondaje Vesical.
- Equipo necesario para la Realización de Electrocardiograma.
- Tensiómetro.
LIC.PIEDAD CASTILLO
43
- Fonendoscopio.
• Material:
- Suero fisiológico.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para el Sondaje Vesical.
- Material necesario para la Instauración de Fluido terapia.
- Material necesario para la Realización de Electrocardiograma.
- Material necesario para la Obtención de Muestra Sangre Venosa.
• Procedimiento:
- Valorar estado del paciente: frecuencia cardiaca, tensión arterial, sudoración, temperatura,
palidez, ansiedad, agitación, estado de conciencia.
- Pedir ayuda y avisar al médico.
- Trasladar carro de parada junto al paciente.
- Colocarse los guantes desechables.
- Administrar oxigenoterapia suficiente para disminuir la hipoxemia
- Canalizar 1-2 vías venosas gruesas y mantenerlas con suero fisiológico.
- Extraer sangre venosa para cursar estudio de coagulación, hematología, pruebas cruzadas
y bioquímica, según indicación médica.
- Administrar fluidos y fármacos prescritos por el médico.
- Vigilar y monitorizar las constantes vitales.
- Elevar miembros inferiores si el estado del paciente lo permite, posición de
Trendelemburg.
En el shock cardiogénico (paciente con disnea) colocarlo en posición de Fowler con los
MMII en declive.
- Realizar sondaje vesical.
- Realizar el balance hídrico.
- Si se produce parada cardio-respiratoria iniciar maniobras de resucitación.
- Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa.
- Recoger el material utilizado y limpiarlo.
- Retirarse los guantes.
- Registrar en la documentación de enfermería: hora de inicio y duración, medicación
administrada, procedimientos realizados, hora de traslado a UCI, incidencias, constantes.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTA

ALERGIA AL LATEX.
LIC.PIEDAD CASTILLO
44
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para proporcionar a los pacientes con
alergia al látex un entorno seguro y efectivo libre de látex, evitando su exposición al
mismo, dentro del hospital.
• Objetivos:
- Identificar al paciente alérgico o con factores de riesgo asociados.
- Ofrecer al paciente un ambiente libre de látex, identificando y eliminando los objetos de
látex de su entorno inmediato.
- Evitar la aparición de una reacción alérgica y/o anafilaxia.
- Proporcionar al paciente y familiares unas indicaciones sobre todo aquello que puedan
utilizar con seguridad (material, dieta, fármacos, etc.)
• Equipo:
- Equipo necesario y libre de látex, para el manejo de una posible reacción anafiláctica
aguda.
- Carro de paradas, con un apartado específico para material libre de látex e identificado
correctamente.
- Listado general de material prohibido y recomendaciones alternativas.
• Material:
- Brazalete de identificación del paciente
- Todo el material que sea necesario utilizar con el paciente, en un momento determinado,
ha de estar desprovisto de látex
- Guantes desechables desprovistos de látex
- Pre medicación recomendada en pacientes alérgicos al látex, antes de cirugía
- Registros de enfermería
• Procedimiento:
- Identificación del paciente alérgico con un brazalete identificativo.
- Habitación individual, indicando con un rótulo en la puerta que se trata de un paciente
alérgico al látex y sustituyendo los objetos que puedan contener látex (colchón, almohadas
y mobiliario en general) por otros alternativos y si esto no fuera posible, evitar el contacto
directo.
- Comprobar en el etiquetado, la composición de los productos.
- Instaurar una dieta adecuada y exenta de determinados vegetales (plátanos, piña, kiwi,
melón, granada, castaña, tomates, patatas, etc.) para evitar reacciones cruzadas entre el
látex y otros antígenos alimentarios.
- El personal sanitario y no sanitario en contacto directo con el paciente, ha de estar
alertado y no debe llevar látex en sus objetos personales (correas de reloj, gomas del pelo,
zuecos, etc.)
- Evitar el contacto directo con productos que lleven látex en su composición. En el caso en
que no exista alternativa, interponer una gasa, sábana, etc. (fonendos, manguitos de tensión,
etc.).
- Cuando se utilicen inyectables, no perforar con la aguja el tapón de caucho.
LIC.PIEDAD CASTILLO
45
- Tener preparada medicación específica por si se desencadena una reacción anafiláctica.
• Observaciones:
- Debemos recordar que el látex es un producto muy ubicuo, y que precisamente por ello es
muy difícil garantizar una total ausencia de látex en el ambiente próximo
VALORACION DE SIGNOS NEUROLOGICOS
I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración del estado neurológico del
paciente.
OBJETIVOS:
General:
Establecer una valoración del estado neurológico del paciente.
Específico
Evaluar el nivel de conciencia:
Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio.
Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio.
Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con facilidad y responde a
estímulos de forma adecuada.
Estuporoso: Responde sólo a estímulos rigurosos y repetitivos y las respuestas son lentas e
incoherentes. Si cesa el estímulo vuelve a no reaccionar.
Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque conteste con respuestas
primitivas. No tiene respuesta al dolor en coma profundo.
Evaluar el la comunicación y compresión: Se comunica: si -no
Comprende órdenes: si -no
Evaluar el tipo de lenguaje:
Normal
Defecto en la articulación de las palabras.
Afásico: Se detectan defectos de la capacidad de expresión, de escribir o de hablar.
Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:
Espontánea.
Ante órdenes.
Fuerza muscular:
No movilidad.................................................................. 0
Se observa contracción muscular.................................. 1
Se observa movimiento...................................................2
Vence gravedad.............................................................. 3
Vence resistencia............................................................4
LIC.PIEDAD CASTILLO
46
Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle................. 5
Hemiplejía: Déficit motor total de un hemi-cuerpo.

Paresia: Déficit motor parcial de una extremidad.
Hemiparesia: Déficit motor parcial de un hemi-cuerpo.
Evaluar la posible desviación de la comisura bucal.
Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parámetros:
Tamaño.
Simetría: Isocóricas si son simétricas, anisocóricas si son asimétricas.
Respuesta foto motora:
Reactivas.- Si responden al estímulo luminoso.
Arreactivas.- Si no responden a dicho estímulo
RECURSOS:
Personales:
Enfermero/a
Materiales:
Linterna.
Regla milimetrada transparente.

Llevar los termómetros, gasa y el recipiente en un charol.
Preparación del paciente:
Explicar la atención que se le va a prestar.
Valore el nivel de conciencia según los parámetros descritos.
Evalúe comunicación y comprensión.
Evalúe el tipo de lenguaje.
Evalúe los movimientos de extremidades según los parámetros descritos.
Evalúe si existe desviación comisura bucal izda. o dcha.
Evalúe las pupilas.
Cumplimentación de registros:
Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente.
Puesta en orden:
Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
Lávese las manos.
PUNTOS DE ENFASIS
• Valorar el nivel de conciencia según los parámetros descritos.

• Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
47
HIGIENE DEL PACIENTE DEPENDIENTE
HIGIENE DEL PACIENTE QUE REQUIERE AYUDA PARCIAL, PACIENTE NO

ENCAMADO
• Definición: Conjunto de medidas higiénicas que realiza la enfermera al paciente cuando

presenta limitación parcial para realizar su propia higiene.
• Objetivos:
- Mantener la piel limpia y en buen estado la piel y sus anejos.
- Prevenir alteraciones de la piel.
- Prevenir infecciones.
- Contribuir al bienestar físico y psíquico del paciente.
- Estimular la circulación sanguínea del paciente.
- Educar al paciente y familia sobre los cuidados de higiene.
• Equipo:
- Alfombrilla antideslizante.
- Silla o taburete.
- Artículos de higiene personal: peine, cepillo, material de afeitado, colonia, desodorantes,
- Toallas.
- Carro de ropa sucia.
- Cuña, palangana.
• Material:
- Esponjas sin jabón.
- Jabón neutro.
- Crema hidratante.
- Pijama o camisón limpio.
• Procedimiento:

- Mantener una temperatura ambiente adecuada: 24-25º C
- Evitar corrientes de aire en la habitación.
- Proteger al paciente de caídas con ducha o bañera con agarraderas o barandillas, alfombra
antideslizante, supervisión continua, etc.
LIC.PIEDAD CASTILLO
48
- Ayudar al paciente a desvestirse.
- Colocarse los guantes.
- Preparar el agua a temperatura adecuada: 35-36 º C.
- Proceder al lavado de la siguiente manera: primero la cara con agua sola y el resto del
cuerpo de arriba abajo con esponja y jabón. Por último periné y genitales.
Enjuagar con agua limpia y secarlo (hacer hincapié en las zonas de pliegue, bajo las
mamas, axilas y espacios interdigitales).
- Higiene de la boca.
- Higiene del cabello. Afeitado en hombres, respetando sus preferencias por la barba.
- Hidratar la piel con crema hidratante, haciendo hincapié en las zonas de roce y presión.
- Ayudar a vestirse.
- Dejar al paciente en una posición adecuada.
- Retirar el material en bolsas de ropa sucia.
- Retirar los guantes.
- Registrar en la documentación de enfermería: el procedimiento, fecha y hora, incidencias
y respuesta del paciente.
• Observaciones:
- La higiene debe ser diaria.

- En pacientes con bajo nivel de dependencia está indicado el aseo en ducha o bañera.
HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO

Realizar el aseo diario a aquellos pacientes que por su patología clínica no se puedan
levantar de la cama.
OBJETIVOS:
General: Conservar y promover una higiene adecuada del paciente.
Específicos:
1.- Observar y proteger la piel para mantener su integridad.
2.- Activar la circulación.
3.- Conseguir la comodidad del paciente.
4.- Alentar al paciente a ser tan independiente como le sea posible o permitido.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
LIC.PIEDAD CASTILLO
49
Materiales:
Guantes.
Dos palanganas de agua caliente.
Jabón neutro dermatológico o esponja jabonosa.
Crema hidratante.
Colonia o loción anti-escaras.
Toallas.
Pijama o camisón.
Lencería de cama.
Peine.
Dentífrico o cepillo de dientes.
Situarlo al lado de la cama del paciente.
Comprobar la temperatura del agua.
Lavarse las manos, retirando de las mismas todo lo que pueda arañar la piel (anillos,
pulseras).
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
Colocación de guantes.
Desnudar al paciente tapándole parcialmente con la sábana.
Realizar el aseo bucal.
Realizar el lavado en el siguiente orden:
• Ojos.
• Cara. (Con agua sola, no usar jabón).
• Orejas.
• Cuello,
• Brazos y axilas.
• Manos. (En los casos en que sea posible, introducirlas en la palangana).
• Pecho y abdomen. (Prestar atención a los pliegues submamario e inguinal).
• Parte anterior de extremidades inferiores. (Poner interés especial en los espacios
interdigitales).
• Genitales.
Cambiar el agua.
Colocar al paciente en decúbito lateral y realizar lavado en el siguiente orden:
• Parte posterior del cuello.
• Hombros.
LIC.PIEDAD CASTILLO
50
• Espalda.
• Nalgas.
• Extremidades inferiores.
• Zona perianal.
Solo se expondrá la zona del cuerpo que se está lavando y se secará tan pronto como se
haya lavado y antes de exponer la siguiente región del cuerpo.
Frotar la espalda con loción o crema hidratante
Hacer la cama.-(Protocolo)
Vestir al paciente con el pijama o camisón.
Peinar al paciente s/ p y colocarlo en una posición correcta.
Puesta en orden:
Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.
Acercar al paciente sus objetos personales (Gafas, libros, mesilla...)
Colocar la ropa sucia en una bolsa.
Dejar todo limpio y ordenado.
Lavarse las manos.
Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones
observadas.
PUNTOS DE ENFASIS
• Respetar el pudor del paciente durante el desarrollo de la técnica, favoreciendo en la

medida de lo posible su intimidad.
• Solicitar la ayuda del celador para movilizar al enfermo en aquellos casos en que sea
necesario.
• Mantener puertas y ventanas cerradas.
• Cambiar de esponja jabonosa cuando se precise.
• En los pacientes varones avisar al barbero cuando sea necesario.
• Retirar de las manos todo lo que pueda arañar la piel (Anillos, pulseras...).
HIGIENE DE CABEZA
Cuidado y limpieza del cuero cabelludo.
OBJETIVOS:
1.- Mantener la higiene del cuero cabelludo.

2.- Prevenir parásitos.
3.- Promover la tranquilidad y bienestar del paciente.
RECURSOS:
LIC.PIEDAD CASTILLO
51
Humanos:
Materiales:
Guantes.
Silla.
Palangana.
Jarra o palangana pequeña.
Gel o champú neutro.
Empapadores.
Toallas.
Bolsa grande de plástico o cubo.
Peine.
Secador.
Torundas de algodón.

Cerrar puertas y ventanas.
Quitar la almohada de la cama.
Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
Poner la palangana encima de la silla.
Lavarse las manos.
Identificar al paciente. (Dependiendo de la patología del paciente).
Informar al paciente y/o familia:
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
Acomodar al paciente en posición adecuada
Colocar empapadores en la cama hasta la altura de los hombros del paciente, encima de los
empapadores colocar la bolsa grande de plástico o el cubo para recoger el agua.
Enrollar una toalla y ponerla debajo de los hombros del paciente.
Colocar torundas de algodón en los oídos del paciente.
Mojar la cabeza.
Aplicar champú o gel neutro.
Friccionar el cuero cabelludo con la punta de los dedos.
Enjuagar y escurrir el cabello
Secar la cabeza con la toalla.
Peinar el cabello
Retirar torundas de los oídos
LIC.PIEDAD CASTILLO
52
Cambio de guantes cuando sea preciso
Puesta en orden:
Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.
Ordenar la habitación.
Lavarse las manos.
Cumplimentación de los Registros: Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados

realizados, así como las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ENFASIS
• Identificación de los pacientes de riesgo, dependiendo de su patología.

• Riesgos:
-- Abrasiones en cuero cabelludo.
--Cabellos largos.
--Periodos largos de estancia en cama.
• Comprobar que el paciente este bien informado del procedimiento.
• Asegurarse de que la postura del paciente, sea lo más cómoda posible durante la técnica.
• Revisar la ropa de cama por si se hubiera mojado.
HIGIENE DE LOS OJOS
Cuidado e higiene de los ojos.
OBJETIVOS:
1.- Mantener limpios los ojos.

2.- Proteger la cornea.
3.- Prevenir erosiones cornéales.
4.- Evitar edemas palpebrales e infecciones.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
Materiales:
Suero fisiológico o agua.
Jeringas.
Gasas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
53
Lavacara.
Pomada o colirio oftalmológico por prescripción facultativa.
Esparadrapo antialérgico o de papel.
Guantes.

Acercar el material que vamos a utilizar a la cama.
Lavarse las manos.
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
Colocar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrás, en decúbito supino
Limpiar párpados y pestañas con suero fisiológico y gasa estéril.
(Se limpia el ojo desde el ángulo palpebral interno hacia el externo)
Cerrar los ojos y secar con gasa estéril (Una para cada ojo)
En paciente en coma:
• Cargar jeringas con suero fisiológico.
• Abrir los párpados e instilar solución salina.
• Cerrar los párpados y secar con gasa estéril.
• Poner colirio o pomada como profilaxis.
• Procurar que el paciente en coma, permanezca con los párpados cerrados a fin de evitar
úlceras cornéales
Poner gasa estéril sobre cada párpado y sujetar con esparadrapo antialérgico.
Puesta en orden:
Lavarse las manos.
Evitar la luz directa.

Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones
observadas y la medicación administrada.
PUNTOS DE ENFASIS
• Evitar erosiones al realizar la higiene diaria.

• Realizar el lavado desde el ángulo palpebral interno al externo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
54
• Procurar que el paciente en coma no permanezca con ojos abiertos.
HIGIENE DE LA BOCA
Cuidado e higiene de la boca.
OBJETIVOS:
1.- Mantener limpios dientes y boca.

2.- Evitar infecciones.
3.- Evitar sequedad y grietas de labio y de lengua.
4.- Refrescar la boca y hacer desaparecer malos olores.
5.- Brindar sensación de bienestar y comodidad.
RECURSOS:
Humanos:
Materiales:
Lavacara.
Guantes.
Antiséptico bucal.
Torundas.
Toalla.
Vaselina.
Vaso supletorio para prótesis (si precisa).
Cepillo de dientes.
Dentífrico.
Jeringa y aspirador en pacientes intubados.

Preparar material necesario.
Acercarlo al lado de la cama del paciente.
Lavarse las manos.
Técnica.
Tiempo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
55
Síntomas.
Incorporar la cama en un ángulo de 90 grados
Colocar toalla debajo de barbilla del paciente
Examinar las condiciones que presenta la boca
Humedecer torunda en solución antiséptica
Comenzar por la encía superior, luego la encía inferior y a continuación el interior de la
boca: paladar, cara interna de las mejillas, lengua y dientes.
En dentadura postiza, se retirará y limpiará.
Cambiar torundas cuantas veces sea necesario.
Secar la cara con la toalla.
Dar vaselina en los labios para evitar que se agrieten.
En pacientes intubados, la higiene bucal debe realizarse con una jeringa que contenga
solución antiséptica, aspirando después de frotar con una torunda.
Puesta en orden:
Dejar al paciente en posición correcta.
Lavar y guardar material utilizado.
Lavarse las manos.

PUNTOS DE ENFASIS
• Evitar dañar la mucosa y tejido gingival.

• No provocar nauseas.
• En dentadura postiza, no lavar con agua caliente, puede deformarse.
• Fomentar el auto cuidado en la higiene de la boca.
HIGIENE DE UÑAS, MANOS Y PIES
Cuidado e higiene de uñas, manos y pies.
OBJETIVOS:
1.- Mantener limpias uñas manos y pies.

2.- Prevenir las posibles complicaciones derivadas del reposo en cama:
* Deformidades.
* Ulceras por presión.
LIC.PIEDAD CASTILLO
56
* Infecciones.
3.- Preservar la comodidad.
4.- Enseñar los cuidados adecuados al paciente y familia.
5.- Estimular la circulación periférica.
RECURSOS:
Humanos:
Materiales:
Palangana.
Jabón neutro.
Toalla.
Guantes.
Agua templada.
Cortaúñas, tijeras o alicates.
Cepillo.
Acetona.
Material adecuado para almohadillado (algodón, vendas, esparadrapo).
Crema hidratante.

Colocar el material al lado del paciente.
Lavarse las manos.
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
Colocarse de guantes.
Proteger la cama con un empapador.
Retirar el esmalte si lo hay.
Mojar manos y pies, enjuagándolos o introduciéndolos en una palangana con agua
jabonosa.
Friccionar suavemente la superficie de la palma, el dorso y entre los dedos con una toalla o
esponja, limpiando las uñas con el cepillo.
Realizar un buen secado sobre todo en los espacios interdigitales.
Cortar y conservar las uñas de los pies rectas y las de las manos ovaladas.
Aplicar crema hidratante para evitar que la piel se seque y forme grietas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
57
Puesta en orden:
Colocarlo en su sitio.
Lavarse las manos.

PUNTOS DE ENFASIS
• No usar instrumentos de material punzante.
• No remover o lesionar la cutícula.
• Evitar cortar demasiado.
• Especial precaución en pacientes diabéticos.
• En casos de complicación en el crecimiento de las uñas, informar al facultativo.
• Enseñar al paciente y la familia la importancia de dar una atención adecuada a la piel.
HIGIENE DE LOS GENITALES DEL HOMBRE
Cuidado e higiene de los genitales.
OBJETIVOS:
1.- Mantener los genitales limpios.

2.- Favorecer la comodidad del paciente.
3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
4.- Prevenir lesiones cutáneas, infecciones urinarias y para fimosis
RECURSOS:
Humanos:
Materiales:
Bolsa de basura.
Palangana con agua tibia.
Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
Guantes desechables.
Gasas.
Cuña. o bidet
Empapadores.
Frasco lavador, jarra con agua
Colector o pañal si precisa.
LIC.PIEDAD CASTILLO
58
Povidona yodada.
Preparar material necesario.
Acercarlo al lado de la cama del paciente.
Lavarse las manos.
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
Colocar la cuña o el bidet.
Lavar los genitales externos, pene y testículos por arrastre, con agua y jabón, limpiando la
zona del meato y las incrustaciones de la sonda si precisa.
Bajar el prepucio, lavar el glande, limpiar la zona del surco valano-prepucial, secar
suavemente la zona y subir de nuevo el prepucio para evitar edema de glande.
Lavar la base del pene, zona púbica, testicular y por último la parte anal de adelante hacia
atrás y de dentro hacia fuera. IV.5.7.- Secar todo en el mismo orden.
En caso de llevar colector o sonda vesical, proceder a la desinfección del pene con
povidona yodada.
Puesta en orden:
Retirar el material utilizado.
Colocar al paciente en situación cómoda.
Lavarse las manos.
Cumplimentación de los registros: Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados

PUNTOS DE ENFASIS
• Evitar la humedad en la zona genital.

• Evitar edema de glande.
• Si usa colector de orina, pañal o sonda vesical, seguir protocolo.
HIGIENE DE LOS GENITALES DE LA MUJER
LIC.PIEDAD CASTILLO
59
Cuidado e higiene de los genitales femeninos.
OBJETIVOS:
1.- Mantener los genitales limpios.

2.- Fomentar la comodidad de la paciente.
3.- Evitar la humedad y malos olores de la zona.
4.- Prevenir lesiones cutáneas e infecciones urinarias.
RECURSOS:
Humanos:
Auxiliar de enfermería
Materiales:
Bolsa de basura.
Palangana con agua tibia.
Esponja jabonosa o jabón neutro dermatológico.
Guantes desechables.
Gasas.
Cuña. o bidet
Empapadores.
Frasco lavador o jarra con agua.
Compresa o pañal si precisa.

Acercar el material a la cama de la paciente.
Lavarse las manos.
Identificar a la paciente.
Informar a la paciente:
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
.- Colocación de guantes.
.- Colocar la cuña o bidet.
.- Lavar por arrastre los genitales externos, (zona púbica y bulbar de dentro a fuera y de
arriba hacia abajo).
.- Limpiar el meato urinario con una nueva gasa o esponja jabonosa.
LIC.PIEDAD CASTILLO
60
.- Limpiar los labios internos, primero uno y luego otro, utilizando gasas limpias para cada
uno, realizando la maniobra de arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera.
.- Limpiar por último la zona anal.
.- Secar suavemente la zona, siguiendo los mismos pasos del lavado. Evitar la humedad.
Puesta en orden:
.- Retirar el material utilizado.
.- Colocar al paciente en situación cómoda.
Cumplimentación de los registros: Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados
PUNTOS DE ENFASIS
. • Evitar la humedad en la zona genital.

• Si precisa lavado vaginal realizarlo con clorhexidina diluida o agua con sablón.
• Si usa compresa, observar color, olor y cantidad de flujo.
• Si utiliza pañal de incontinencia o sonda vesical, seguir protocolo.
CAMBIOS DE ROPA DECAMA
• Definición: Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería encaminadas a

mantener un correcto aseo e higiene de la cama del paciente.
• Objetivo: Preparar la cama en condiciones de higiene y comodidad para el paciente,

evitando arrugas y pliegues en la cama.
• Equipo:
- Sábana bajera.
- Sábana encimera.
- Funda de almohada impermeable.
- Funda de colchón impermeable.
- Almohada.
- Colcha.
- Manta.
• Material:
- Empapador.
- Guantes desechables.
- Bolsa de ropa sucia.
LIC.PIEDAD CASTILLO
61
• Procedimiento:
- Preparar el material y trasladarlo a la habitación.
- Colocar cama en posición horizontal.
- Retirar la ropa de la cama sucia, depositándola en la bolsa de ropa sucia.
- Colocar la funda de colchón y sobre ella la sábana bajera, extendiéndola y ajustándola a
las 4 esquinas de forma que no tenga arrugas.
- Extender la sábana encimera, con el dobladillo hacia arriba y plegando las esquinas
inferiores.
- Colocar colcha y manta siguiendo el mismo procedimiento que la sábana encimera.
- Colocar funda de almohada.
- Anotar el procedimiento en los registros de enfermería.
• Observaciones:
- No airear la ropa.
- Frenar la cama.
CAMBIO DE ROPA DE LA CAMA DEL PACIENTE ENCAMADO
• Definición: Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería para mantener

la cama del paciente encamado en condiciones de higiene y seguridad para el paciente.
• Objetivo: Realizar el cambio de ropa de cama para proporcionar bienestar e higiene al

paciente encamado.
• Equipo:
- Almohadas.
- Colcha.
- Manta.
- Funda almohada impermeable.
- Funda colchón impermeable.
- Sábanas
• Material:
- Bolsa ropa sucia.

- Compresas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
62
• Procedimiento:

- Mantener una temperatura adecuada 25-26º C.
- Evitar corrientes de aire.
- Proteger al paciente de las caídas.
- Colocarse los guantes no estériles.
- Colocar la cama en posición horizontal, si el paciente lo tolera.
- Realizar higiene del paciente encamado.
- Aflojar la ropa de la cama.
- Retirar colcha y manta, si están sucias ponerlas en la bolsa de ropa sucia.
- Dejar la sábana encimera para no dejar al paciente al descubierto.
- Colocar al paciente en decúbito lateral.
- Enrollar la sábana sucia hacia el centro de la cama.
- Colocar la sábana bajera limpia enrollándola hasta el centro de la cama y fijando las dos
esquinas.
- Colocar la entremetida y empapador, si precisa.
- Volver al paciente hacia el lado limpio, retirando la sábana sucia, entremetida y
empapador. Depositar la ropa sucia en las bolsas destinadas a tal fin.
- Estirar la sábana y entremetida evitando arrugas, remeterlas por debajo del colchón y
efectuar doblez en las dos esquinas.
- Extender la sábana encimera limpia sobre el paciente.
- Colocar colcha y manta, si precisa.
- Doblar la parte superior de la sábana por encima de la colcha.
- Remeter con holgura la sábana encimera y colcha en los pies de la cama para evitar
decúbitos y posturas inadecuadas.
- Quitar el almohadón sucio y sustituirlo por uno limpio.
- Dejar al paciente en una postura cómoda.
- Recoger material.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, fecha y hora, motivo,
Nota: se recomienda la auditoria después de la higiene del paciente y de la limpieza de

la habitación.
CUIDADOS Y RETIRADA DE SONDA NASOGASTRICA
LIC.PIEDAD CASTILLO
63
Acciones de enfermería destinadas al cuidado y retirada de la sonda nasogástrica (S.N.G.).
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en el cuidado de la

S.N.G.
Específicos:
Evitar úlceras por decúbito.
Garantizar la correcta utilización de la S.N.G.
Evitar aspiraciones de líquido gástrico en la retirada de la S.N.G.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero /a.
Auxiliares de enfermería
Materiales:
Guantes de un solo uso.
Suero fisiológico.
Pinzas.
Gasas.
Esparadrapo.
Jeringa de alimentación.
Fonendoscopio.
Equipo de aspiración si precisa (s/p).
Tapón de sonda (s/p).
Bolsa colectora (s/p) y soporte.
DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMATICA:
Colocar el material al lado del paciente.
Comprobar el buen funcionamiento del material.
.- Lavado de manos.
.- Identificar al paciente.
.- Informar al paciente:
.- Técnica.
.- Tiempo.
.- Síntomas.

.- Acomodar al paciente en posición sentado o semisentado 45º.
.- Realización de la técnica:
LIC.PIEDAD CASTILLO
64
.- Colocación de los guantes.
.- Retirar esparadrapo o fijación de S.N.G.
.- Higiene de las fosas nasales: limpiar con una torunda de gasa empapada en suero
fisiológico, cada una de las fosas nasales. Secar bien la piel.
.- Mantener limpia la boca, con enjuagues con antisépticos si está indicado, hidratar labios
y fosas nasales con cremas o vaselina.
.- Siempre que no haya impedimento para ello conviene movilizar a diario la sonda para
variar la zona de apoyo en la nariz y en el tubo digestivo, para evitar lesiones por presión en
la mucosa nasal y gástrica.
.- Fijar de nuevo la S.N.G. con una tira de esparadrapo cortada a modo de pantalón o bien
con un fijador de los existentes en el mercado.
.- Comprobar la permeabilidad de la S.N.G.:
.- Comprobar conexiones y asegurarse de que no está acodada o pinzada en ningún punto.
.- Comprobar que el contenido gástrico fluye ligeramente hacia la bolsa colectora, siempre
colocada a nivel más bajo que el paciente. (Mediante una ligera presión sobre la pared
abdominal y cambiando al paciente de posición).
.- En caso de estar conectado a un aspirador comprobar que la aspiración se mantiene
(habitualmente no supera los 30 mm de Hg).
.- Lavar S.N.G. mediante la introducción de 30 cc de suero fisiológico con una jeringa, sin
ejercer presión, siempre con la autorización del médico.
Extracción de la sonda:
.- Colocar al paciente en posición de fowler.
.- Debe pinzarse la sonda, o poner un tapón en el extremo externo para evitar la aspiración
del líquido drenado al pasar la sonda por la nasofaringe.
.- Retirar el esparadrapo o fijación de la sonda.
.- Se extrae la sonda de forma continua, con un movimiento moderadamente rápido,
mientras en paciente expulsa aire lentamente, con respiración profunda.
.- Enjuagar la boca del paciente, para aliviar el mal sabor que puede producir el extremo
interno de la sonda al su paso por la boca.
Puesta en orden:
.- Recoger el material.
.- Lavado de manos.
.- Cumplimentación de registros:
.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería.
.- Aspecto de las fosas nasales.
.- Permeabilidad de la sonda.
.- Control de la aspiración:
.- Cantidad.
.- Color.
PUNTOS DE ENFASIS
• Mantener permeabilidad de la sonda.
LIC.PIEDAD CASTILLO
65
• Cuidar la higiene de fosas nasales y boca.
CUIDADO DE LAS OSTOMIAS DIGESTIVAS

DEFINICIÓN.-
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con atomías digestivas.
• Objetivos:
- Mantener la permeabilidad de la ostomía digestiva.

- Prevenir posibles complicaciones.
- Mantener la integridad de la piel periestomal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento de las atomías digestivas.
• Equipo:
- Semiluna.
- Coche de curaciones.
- Toallas.
- Tijeras.
• Material:
- Bolsa drenaje
- Bolsa residuos.
- Compresas.
- Gasas no estériles.
- Jabón neutro.
• Procedimiento:
- Instruir al paciente y familia en la utilización del equipo de ostomía.

- Ayudar al paciente y familia a elegir el equipo de ostomía que más se adapte a las
características del tipo de ostomía que le hayan realizado. Ileostomías y colostomías
derechas las heces son más líquidas por lo que es más adecuado un sistema abierto; las
colostomías izquierdas las heces son más sólidas por lo que van bien los sistemas cerrados.
- Observar la curación de la incisión o estoma.
- Vigilar posibles complicaciones postoperatorias como la obstrucción abdominal, el íleo
paralítico, fisura de la anastomosis o la separación de la mucosa cutánea.
- Cambiar y vaciar la bolsa de la ostomía, si procede (ver procedimiento de cambio del
dispositivo colector de la colostomía)
- Ayudar al paciente y familia a practicar los autos cuidados.
- Animar al paciente y familia a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio
de imagen corporal.
LIC.PIEDAD CASTILLO
66
- Enseñar al paciente y familia a vigilar la presencia de posibles complicaciones como
rotura mecánica, química, exantema, fugas, deshidratación, infección, etc.
- Instruir al paciente y familia acerca de los mecanismos para disminuir el dolor.
- Instruir al paciente y familia acerca de la dieta adecuada dependiendo del tipo de ostomía.
- Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica del cambio de
bolsa.
- Enseñar al paciente a masticar bien los alimentos, beber líquidos en abundancia, a añadir
un alimento nuevo cada vez para observar las posibles intolerancias.
- Enseñar al paciente y familia a hacer dilataciones periódicas del estoma con el dedo índice
y vaselina.
- Comentar sus preocupaciones acerca del funcionamiento sexual.
- Instruir al paciente sobre el tipo de vestido: cómodo y que no ejerza presión directa sobre
el estoma.
- Fomentar las visitas al paciente por parte de personas de grupos de apoyo con el mismo
estado.
NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA
Acciones de Enfermería dirigidas a una correcta administración de la nutrición enteral
(N.E.) por sonda nasogástrica (S.N.G.) en la Unidad de Hospitalización.
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la preparación y
administración de la N.E.
Específicos: Lograr un correcto aporte de nutrientes al paciente.

Evitar complicaciones gastrointestinales (diarrea, cólicos abdominales), y nutricionales
(hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia, etc.).
Facilitar el control de la cantidad administrada durante el día.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
Materiales:
1.- Guantes.
2.- Gasa.
3.- Bolsa o botella de N.E.
4.- Equipo de administración (goma y conexiones).
LIC.PIEDAD CASTILLO
67
5.- Etiqueta de identificación.
6.- Bomba de infusión.
7.- Agua.
8.- Jeringa de alimentación.
Preparación del material necesario ya descrito.
Lavado de manos y poner guantes desechables para evitar contaminaciones.
Preparar la dieta asépticamente, en áreas alejadas del paciente:
Acoplar el equipo de administración (botella, tubos de conexión y regulador de infusión).
Limpiar la parte superior del bote o envase que contiene la alimentación
Abrir el bote y añadir la cantidad necesaria al contenedor de la N.E. y ajustar al equipo.
Poner etiqueta de identificación con nombre de paciente, tipo de alimentación, cantidad,
horario de administración y velocidad de infusión. (El periodo de infusión de un mismo
contenedor no debe de sobrepasar las 8-12 horas).
Identificación del paciente
Informar al paciente de la actividad:
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
CO de lo que debe comunicarnos.
Realización de la técnica: Preparación del paciente, incorporar cama a 30º durante el

periodo de infusión y durante media hora después.
Comprobar la correcta localización de la S.N.G. según protocolo de sondaje nasogástrica.
Comprobar resto de alimentación residual en el estómago, antes de iniciar la nueva
infusión.
Conectar el tubo a la bomba de infusión una vez esté purgado, regular la velocidad de
infusión y conectar el tubo el tubo de administración al extremo proximal de la sonda.
Cuidar que la velocidad de infusión sea uniforme, una infusión rápida puede dar lugar a
cólicos abdominales.
Observar si existen síntomas de aspiración sobre todo al inicio de la infusión y si el
paciente refiere tener náuseas, vómitos, regurgitación o sensación de plenitud.
Al terminar la alimentación, limpiar la sonda con una embolada de agua corriente 30- 60 cc
(para evitar obstrucciones en la sonda); en pacientes con N.E. continua se administrará el
agua cada 3 ó 4 horas.
Puesta en orden:
Anotar en el Registro de Enfermería:
• Tipo de alimentación.
• Hora de inicio.
• Duración.
• Respuesta del paciente.
• Cualquier otra incidencia durante la actividad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
68
PUNTOS DE ENFASIS
• Colocar al paciente con la cabecera de la cama a 30º.

• Comprobar colocación correcta de la S.N.G.
• Anotar en Registros de Enfermería la cantidad y velocidad de infusión.
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
Aporte mediante un catéter venoso central, de algunos o todos los nutrientes necesarios
para complementar una ingesta oral limitada y satisfacer por completo las necesidades
nutricionales de los pacientes, que no pueden alimentarse por el tracto gastrointestinal.
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las técnicas de administración de Nutrición Parenteral Total
(N.P.T.).
Específicos:
1.- Aporte de nutrientes requeridos por el paciente ante cualquier situación clínica.
2.- Manipulación en condiciones de asepsia más estrictas de la bolsa de N.P.T.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero /a.
Materiales:
1.- Paño estéril.
2.- Solución antiséptica.
3.- Gasas estériles.
4.- Guantes estériles.
5.- Esparadrapo hipo alérgico.
6.- Tijeras de punta roma.
7.- Bolsa de nutrición.
8.- Equipo de perfusión.
9.- Soporte para colgar la bolsa de N.P.T.
10.- Bomba volumétrica para infundir la N.P.T.
11.- Mascarilla.
Preparación del material necesario.
LIC.PIEDAD CASTILLO
69
Comprobar que el nombre de la etiqueta de la bolsa de N.P.T. corresponde al del paciente
al que se le va a administrar.
Lavado de manos.
Técnica.
Tiempo.
Síntomas.
REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA:
1.- Preparar la bolsa de N.P.T. purgando el equipo, cuidando que el extremo inferior no se
contamine.
2.- Descubrir la zona de inserción del catéter.
3.- Quitar el apósito que cubre la conexión equipo-catéter, procurando no tocarla
directamente con la mano.
4.- Colocar los guantes estériles según técnica.
5.- Limpiar la conexión con una gasa impregnada en antiséptico, pasando solamente una
vez la misma gasa.
6.- Pinzar el catéter. Desconectar el equipo del catéter.
7.- Conectar el equipo de la nueva bolsa; despinzar el catéter y la llave reguladora del
equipo, asegurándose que en la cámara de goteo cae el líquido con continuidad.
8.- Limpiar con una gasa y antiséptico la conexión del equipo con catéter.
9.- Proteger la conexión del catéter con el equipo con gasa y apósito estériles.
10.- Programar la bomba al ritmo de infusión prescrito por el médico, que viene registrado
en la pegatina de la bolsa.
11.- Incorporar el equipo a la bomba y poner en marcha según las instrucciones de la casa
distribuidora de la bomba.
12.- NUNCA agregar ningún otro medicamento a la bolsa de N.P.T.
13.- No administrar ninguna medicación por la misma vía venosa que la de la N.P.T. Es
necesario disponer de una vía periférica para administrar otro tipo de medicación.
(Analgesia, antibióticos, etc.,)
Registrar en la Hoja de Enfermería:
Fecha de cambio de apósito del punto de inserción.
Aspecto del punto de inserción.
PUNTOS DE ENFASIS
• Manipular la N.P.T. en condiciones de asepsia estrictas.

• Comprobar el nombre del paciente con el de la bolsa.
• No agregar ninguna medicación a la bolsa.
LIC.PIEDAD CASTILLO
70
ALIMENTACIÓN ENTERAL POR GASTROSTOMIA / YEYUNOSTOMIA
• Definición:
Aporte de nutrientes y agua a través de una gastrostomía/yeyunostomía.
• Objetivos:
- Proporcionar una nutrición equilibrada al paciente para mantener un estado nutricional

óptimo.
- Mantener la función intestinal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la gastrostomía/yeyunostomía.
• Equipo:
- Bomba alimentación enteral.

- Fonendoscopio.
- Soporte de gotero.
• Material:
- Bolsa de nutrición enteral.

- Bolsa para residuos.
- Apósito fijador.
- Gasas estériles.
- Guantes estériles y no estériles.
- Preparado comercial de nutrición enteral.
- Sistema de nutrición enteral.
- Sonda gastrostomía/yeyunostomía.
- Toallitas de celulosa.
• Procedimiento:
- Seguir procedimiento alimentación enteral por sonda.

- Comprobar ruidos intestinales.
- Comprobar residuo gastrointestinal (no debe ser > 30 ml antes de iniciar alimentación en
la yeyunostomía).
- Pasar 30 ml de agua por sonda antes de la alimentación (en niños no más de 5 ml).
- Administrar la alimentación en infusión continua.
- Técnica aséptica si el estoma no está cicatrizado.
- Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o contaminación.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, fecha y hora, estado de la
piel circundante al estoma, incidencias y respuesta del paciente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
71
• Observaciones:
- Si no hay ruido intestinal, avisar al médico.
- En la limpieza e higiene de la piel circundante al tubo de gastrostomía deben evitarse
compuestos químicos que contengan alcohol o benzoína ya que puede irritar y afectar a la
misma. Así como evitar el frotado de la piel circundante a la gastrostomía
- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema, pero sí máxima higiene.
- Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones.
- La temperatura de la nutrición debe estar temperatura ambiente.
- Anotar y comunicar al médico las incidencias como vómitos, diarrea, distensión
abdominal, molestias abdominales.
Formas de administración de la nutrición enteral:

-. Bolus con jeringa: método que presenta más riesgo de aspiración, vómitos, diarrea y
distensión abdominal. Se suele administrar 300-500 ml de 5-8 veces al día en función de la
tolerancia. Se debe administrar muy lentamente.
-. Goteo por bomba de infusión: es el método de elección sobre todo en pacientes graves.
Permite regular la dosificación. Es muy útil cuando se administran grandes volúmenes o se
utilizan sondas muy finas o fórmulas muy densas.
. Continuo: método mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el día o durante 12-
16 horas tanto por el día como por la noche.
. Intermitente: 350 ml durante un período 20-30 min de 5-8 veces al día.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVES DE UNA CANULA
Actividades de Enfermería dirigidas al cuidado del paciente portador de cánula
endotraqueal.
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las actividades del personal de enfermería en los cuidados de los
pacientes portadores de cánula endotraqueal.
Específicos: Extraer las secreciones mucosas o tapones de moco en un paciente portador de

cánula endotraqueal y que no las puede eliminar por sus propios medios (tos).
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
Materiales:
1.- Guantes.
2.- Aparato de aspiración conectado a sistema de vacío.
LIC.PIEDAD CASTILLO
72
3.- Terminal de aspirador.
4.- Sondas de aspiración (nº 12 a 18).
5.- Suero fisiológico.
6.- Jeringa y aguja.
1.- Preparación del material necesario en el carro de coche de curaciones.
2.- Lavado de manos.
3.- Poner en marcha el aparato de aspiración.
4.- Conectar la sonda del número adecuado al terminal del aspirador.

1.- Técnica.
2.- Tiempo.
3.- Síntomas.

1.- Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador, para aumentar la potencia de la
aspiración y no producir erosión en la mucosa.
2.- Introducir la sonda a través de la cánula.
3.- Despinzar la sonda.
4.- Retirar la sonda despacio.
5.- No mantener la sonda más de diez segundos dentro de la cánula.
6.- Repetir la operación si fuese necesario.
7.- Si hay tapón mucoso, instilar 0,5-1cc de suero fisiológico a través de la cánula.
8.- Esperar unos segundos.
9.- Repetir la aspiración.
Puesta en orden:
1.- Recoger el material dejándolo todo bien ordenado.
2.- Cumplimentación de registros:
3.- Anotar en registro tipo y cantidad de secreciones aspiradas, así como las características
del tapón mucoso si lo hubiere.
4.- Anotar la colaboración del paciente.
PUNTOS DE ENFASIS
• Utilizar siempre sondas de aspiración a traumáticas.

• Pinzar la sonda por el extremo conectado al aspirador para aumentar la potencia de la
aspiración.
No mantener la aspiración más de 10 segundos para evitar la creación de presión negativa

en los pulmones.
LIC.PIEDAD CASTILLO
73
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Actuación de enfermería ante un paciente que llega al Servicio de Urgencias afectado de
una dificultad respiratoria.
OBJETIVOS:
General: Unificar criterios del personal de enfermería.
Específico: Optimizar la actuación de enfermería del Servicio de Urgencias ante pacientes

con dificultad respiratoria.
RECURSOS:
Personales:
Enfermero/a.
Materiales:
1.- Guantes.
2.- Camisón abierto.
3.- Mascarilla ventimask.
4.- Saturador de O2
5.- Fonendoscopio.
6.- Jeringuilla gasometría arterial.
7.- Charol con material para venoclisis.
8.- Tensiómetro.
9.-Termómetro.
10.- Reloj con segundero.
11.- Aparato electrocardiógrafo.
12.- Coche de paro.
1.- Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería:
2.- Observación nivel de conciencia temporo-espacial y estado neurológico del paciente:
3.- Estado crítico- Box 0 para iniciar con facultativo maniobras de Soporte Vital.
4.- Consciente → Box TR (Traumatismo torácico)→ Box M.I.
Entrevista sobre la disnea:

1.- Forma de instauración (súbita / lenta).
2.- Persistencia en el tiempo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
74
3.- Situación en que aparece (reposo / actividad).
4.- Factores extra-pulmonares (traumatismo torácico, obstrucción vía aérea, inhalación
tóxico, hemorragia aguda, neurosis de ansiedad…).
5.- Episodios anteriores.
6.- Terapéutica extra-hospitalaria (Oxigeno, broncodilatadores,…).
Entrevista sobre otros signos:

Tos, expectoración (aspecto y cantidad), hipersecreción salivar, inflamación garganta,
afonía, fiebre, mareo, taquicardia, dolor torácico, lesiones penetrantes en tórax.
Entrevista sobre otras patologías (cardiacas, diabetes, neuro musculares…) y alergias

medicamentosas.
1.- Ubicación del paciente en un Box, siempre acompañado por un celador y auxiliar.
2.- Ayudar a desvestir al paciente, evitándole esfuerzos físicos.
3- Recoger ropa, retirar joyas y prótesis dentales que se entregarán al familiar y en su
defecto al personal de Seguridad. (Dejar constancia de ello en la Historia de Enfermería).
4.- Colocarlo en la camilla incorporada de 450 a 900 en posición decúbito supino y elevar
barandillas.
5.- Realizar exploración integral:

7.- Estado de la piel:
• Coloración: (cianosis, palidez)
• Sudoración
• Lesiones traumáticas (heridas, quemaduras, fracturas…).
8.- Edemas (facial, protusión lengua, M.M.I.I.).
9.- Movimientos ventilatorios (retracción supraesternal, intercostal…).
10.- Estado higiénico.
11.- Estado nutricional.
12.-Cubrir con camisón abierto, sábana y manta si precisa.
13.- Respetar privacidad.
14.- Infundir confianza y tranquilidad.
15.- Explicar normas de funcionamiento del Servicio (timbre, sala de espera…).
16.- Mantener estado higiénico (bidet, pato, papel WC…).
17.- Resolver necesidades nutricionales, si no existe contraindicación.
18.- Preparación del material.
19.- Lavarse las manos. (Según Protocolo Lavado de Manos).
20.- Identificar al paciente.
1.-Técnicas.
2.-Tiempo.
3.- De los síntomas.
De lo que debe comunicarnos.

1.- Regular altura camilla y bajar barandilla.
LIC.PIEDAD CASTILLO
75
3.- Utilización de guantes.
4. - Colocación saturador de O2.
Elegir zona vascular izada y pulsátil:

1.-Dedos de manos y pies (sin esmalte). No elección en enfermedad vascular periférica e
hipotermia.
2.- Lóbulo oreja.
3.- Nariz.
4.- Palmas de manos y pies.
5.- Impedir movimientos.
6.- Activar la sonda y mantenerla hasta que la SPO2 y FC alcancen un valor constante
(aprox. 30´´).
7.- Extracción gasometría arterial (según Protocolo Gasometría Arterial) y envío a
laboratorio indicando si el paciente portaba oxigeno.
8.- Instauración Oxigenoterapia mediante mascarilla ventimask .(según Protocolo
Administración de Oxigeno).
9.- Toma de signos vitales.
10.- Venoclisis periférica y extracción de muestras de sangre (Hemograma, Bioquímica
básica, Coagulación).
11.- Realizar Electrocardiograma.
12.- Tareas derivadas-delegadas de la actuación médica.
13.- Aspiración de secreciones, si precisa.
14.- Vigilancia continua (monitorización cardiaca, saturación O2, nivel conciencia, control
líquidos / diuresis.
15.- Puesta en orden: recoger material, acomodar paciente, subir barandillas,…
16.- Cumplimentación de los registros en Historia de Enfermería, anotando constantes,
técnicas realizadas, hora y responsable de las mismas.
PUNTOS DE ENFASIS
• Calmar ansiedad del paciente.

• Elevar camilla 450 a 900.
• Instaurar con prontitud oxigenoterapia.
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMIA
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador de

traqueostomía.
• Objetivos:
LIC.PIEDAD CASTILLO
76
- Mantener la vía aérea (estoma laríngeo) permeable.
- Prevenir las infecciones respiratorias.
- Mantener la piel circundante del estoma en condiciones óptimas.
- Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueostomía.
• Equipo:
- Ver equipo del procedimiento aspiración de secreciones traqueostomía.

- Toalla.
- Paño estéril.
• Material:
- Ver material del procedimiento aspiración de secreciones por traqueostomía.

- Cánula de traqueotomía del número adecuado.
- Cinta de algodón y babero de plástico.
- 1 Jeringa de 5 c.c. estéril.
- Suero fisiológico (1 ampolla de 10ml)
- Gasas estériles.
- Lubricante estéril (cánulas con balón hinchable).
• Procedimiento:

- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
-Establecer un sistema de comunicación, como levantar un dedo, para manifestar dolor o
molestias.
- Colocar al paciente en posición de semi-fowler o Fowler.
- Realizar procedimiento de aspiración de secreciones, si procede.
- Retirar la cánula sucia.
- Retirar el material sucio.
- Realizar higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiológico, la limpieza se
realizará de dentro hacia fuera.
- Secar y aplicar antiséptico.
- Preparar campo estéril.
- Colocarse guantes estériles.
LIC.PIEDAD CASTILLO
77
- Si la cánula lleva balón, comprobar el estado del mismo, para verificar que no está
pinchado. Así mismo lubrificar el balón antes de insertar la cánula.
- Insertar la cánula limpia, manteniendo la porción curva hacia abajo.
- Si sólo se retira la cánula interna, fijar con una mano la cánula de traqueostomía y con la
mano dominante retirar cánula interna y sustituirla por una limpia estéril.
- El cambio de cánula ha de ser diario.
- Alrededor de la cánula colocar apósitos de gasa estéril para proteger estoma y evitar que
las secreciones maceren la piel.
- Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con la cinta para prevenir erosiones.
- Desechar sonda, mascarilla y guantes.
- Dejar al paciente en posición adecuada...
• Observaciones:
- Técnica estéril.
- En las laringectomías parciales el cambio de cánula debe ser rápido y cuidadoso para
evitar desplazamientos de la tráquea.
- El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cánula, estoma,
recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia y los
métodos de rehabilitación del habla.
MANTENIMIENTO DEL TUBO OROTRAQUEAL
Acciones de enfermería encaminadas a mantener la permeabilidad de la vía aérea.
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las acciones de enfermería en el mantenimiento del tubo oro

traqueal.
Específicos:
1.- Mantener la higiene y permeabilidad del tubo oro traqueal (T.O.T.).
2.- Evitar úlceras por presión.
3.- Evitar bronco aspiración.
4.- Mantener situación correcta del T.O.T.
5.- Mantenimiento del T.O.T. el menor tiempo posible.
RECURSOS:
Humanos:
LIC.PIEDAD CASTILLO
78
Enfermero/a.
Materiales:
2.- Sondas de aspiración de varios calibres:
(No han de ser mayores de un número que el doble del tamaño del T.O.T.).
3.- Sistemas de aspiración.
4.- Lubricante.
5.- Hiladillo.
6.- Antiséptico.
7.- Esparadrapo.
8.- Jeringas (de 10cc y de 50 cc cono ancho).
9.- Fonendoscopio.
10- Bolsa balón auto hinchable (Ambú).
11- Mascarilla de Ambú
12- Caudalímetro.
13- Reservorio de Ambú
14- Alargadera.
15- Suero Fisiológico.

16- Cánula oro-faríngea (Guedel) o mordedor apropiado.
17- Lubricante
18- Humidificador.
19- Mascarilla de oxigenoterapia.
20- Manómetro medidor de presión de balón del T.O.T.
21- Gasas.
22- Mascarilla de protección.
23- Gafas protectoras.
2.- Lavarse las manos.
1.- Técnica.
2.- Tiempo.
3.- Síntomas.
4.- De lo que debe comunicar.
1.- Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
2.- Aspiración de secreciones oro-faríngeas según precise, previa colocación de guantes
desechables.
LIC.PIEDAD CASTILLO
79
3.- Hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración, administrando al menos 5
insuflaciones con Ambú conectado a un flujo de O2 al 100%
En el caso de estar con ventilación mecánica, cambiar la Fi O2 al 100% al menos durante 1
minuto.
4.- El/la enfermero/a procederá a colocarse los guantes estériles, previo lavado de manos.
5.- La auxiliar de enfermería le entregará la sonda abierta, según procedimiento estéril
habitual.
6.- Conectar la sonda previamente lubricada al circuito del aspirador y ajustar la presión de
succión, (80-120 mm. Hg para adultos y 10 y 20 mm. Hg para neonatos y niños).
7.- Introducir la sonda sin aspiración hasta la carina. Durante la aspiración la sonda se debe
extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio, aplicando la aspiración de forma
intermitente y no más de 10-12 segundos.(Durante dicho procedimiento la Auxiliar de
enfermería sujetará con firmeza el T.O.T., así como aprovechará para ordeñar los circuitos
de agua.
8.- Si es preciso se repetirá la técnica tras 4 o 5 respiraciones.
9.- Si hay tapón mucoso, instilar con 5-10 cc de suero salino e insuflar 4-5 veces con Ambú
y posteriormente realizar aspiración de secreciones.
10.- Comprobar una vez por turno la presión del neumotaponamiento (20-25mm Hg).
11.- Retirada y cambio de la señal del T.O.T., hiladillo y guedel con filtro-nariz una vez
cada 24 horas (turno de mañanas) y cuantas veces se precise. Así mismo se cambiará el
punto de apoyo del T.O.T., aprovechando ese momento para hacer la higiene de la boca e
inspeccionar el estado de piel y mucosas.
Puesta en orden:
1.- Recoger, limpiar y ordenar el material empleado.
Cumplimentación de los Registros: Registrar en la Hoja de Enfermería los cuidados

realizados así como las alteraciones observadas.
PUNTOS DE ENFASIS
• Evitar aspiraciones de T.O.T innecesarias.

• Realizar la técnica lo más aséptica posible para evitar neumonías nosocomiales.
• Vigilar atentamente el monitor para detectar posibles alteraciones.
• Comprobar si ha sido efectiva la aspiración.
NEBULIZACION NBZ
La función de los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente, creando
partículas de distinto diámetro que en situación ideal, se introducen lentamente en las zonas
más distales de la vía aérea. Proporcionan un 100% de humedad. El 90% de las partículas
alcanza las vías aéreas inferiores y fluidifican las secreciones.
LIC.PIEDAD CASTILLO
80
OBJETIVO:
Utilización correcta de los distintos métodos de aerosol terapia.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
Materiales:
Nebulizaciones con Oxigeno (O2):
􀂃 Caudalímetro de O2 con regulador de caudal.
􀂃 Mascarilla con cámara para nebulizar.
􀂃 Jeringa.
􀂃 Suero fisiológico (para diluir).
􀂃 Medicación a utilizar
􀂃 Gasas.
􀂃 Suero fisiológico.
􀂃 Jeringa.
1.- de la técnica.
2.- del tiempo.
3.- de los síntomas.
4.- de lo que debemos comunicar.
Nebulización con O2:
􀂃 El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.
􀂃 Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 5 cc con suero fisiológico.
􀂃 Conectar el equipo mediante el tubo al caudalímetro.
􀂃 Regular el caudal según prescripción médica.
􀂃 Colocar la mascarilla al paciente.
􀂃 Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el medicamento y
limpieza de la boca sistemáticamente, muy especialmente tras la utilización de corticoides.
Nebulizador ultrasónico:
􀂃 El paciente deberá estar incorporado o semiincorporado.
􀂃 Preparar la medicación prescrita y diluir hasta completar 15 cc con suero fisiológico.
􀂃 Conectar la mascarilla en el tubo de salida del nebulizador.
􀂃 Colocar la mascarilla al paciente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
81
􀂃 Una vez finalizada la nebulización limpiar la piel en contacto con el medicamento y
limpieza de la boca sistemáticamente, muy especialmente tras la utilización de corticoides.
Cuidados del nebulizador

Después de cada uso, limpiar con agua la cámara y tras la utilización de corticoides limpiar
los accesorios.
Puesta en orden.
.- Cumplimentación de Registros:
.- Anotar en la Hoja de Enfermería.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON LA MOVILIZACIÓN
Normas generales en la movilización del paciente:
• Definición:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede realizarlas por sí mismo.
• Objetivos:
- Mantener la comodidad del paciente encamado.
- Mantener la alineación corporal del paciente.
- Prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono
muscular, trastornos circulatorios, etc.)
• Equipo:
- Almohadas, según precise.
- Arco balcánico.
- Sistemas mecánicos para movilizar enfermos.
- Ropa de cama: sábana bajera a modo de entremetida, sábanas.
- Sillón.
- Trapecio.
• Material:
• Procedimiento:
- Antes de movilizar a un paciente valorar la intensidad del ejercicio permitido, la
capacidad física del paciente, su capacidad para entender las instrucciones, la comodidad o
incomodidad producida por el movimiento, el peso del paciente, la presencia de hipotensión
ortos tatica y su propia fuerza y capacidad para movilizar al paciente.
- Utilizar una mecánica corporal adecuada para evitar autolesionarse.
LIC.PIEDAD CASTILLO
82
- Colocar la cama en posición adecuada y frenada.
- Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente.
- Colocarse de frente a la dirección del movimiento para evitar el giro de la espalda.
- Adoptar una postura de base amplia para aumentar la estabilidad y mantener el equilibrio.
-Inclinar el tronco hacia delante y flexionar las caderas para hacer descender el centro de
gravedad.
-Contraer los músculos glúteos, abdominales, de las piernas y los brazos a fin de ensayar el
movimiento y evitar lesiones.
-Balancearse desde la pierna de delante a la de atrás cuando tenga que tirar, o desde la
pierna de atrás a la de adelante cuando tenga que empujar para vencer la inercia, resistir el
peso del paciente y obtener más fácilmente un movimiento suave y equilibrado.
- Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas.
- Colocar dispositivos de apoyo necesarios para mantener la alineación corporal
(almohadas, estribo, bota de pie…)
- Vigilancia del estado general del paciente.
- Dejar al paciente en una postura cómoda.
- Retirar el material utilizado.
- Retirase los guantes.
- Registrar los cuidados realizados en los registros de enfermería.
• Observaciones:
- Los problemas de alineación que más a menudo pueden corregirse con los dispositivos de
apoyo son:
1. Flexión del cuello.
2. Rotación interna del hombro.
3. Aducción del hombro.
4. Flexión de la muñeca.
5. Convexidad anterior de la columna lumbar.
6. Rotación externa de las caderas
7. Hiperextensión de las rodillas.
8. Flexión plantar del tobillo.
- Evitar el dolor, ansiedad y confusión.
- Evitar mantener la presión prolongada sobre la misma zona.
- Cuando el paciente es portador de tracción mecánica:
1. En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la
tracción para controlar la tensión, evitar desplazamientos, evitar contracciones musculares y
mantener el alineamiento del eje de tracción.
2. Vigilar alteraciones locales de la zona afectada: enrojecimiento, edema, supuración.
LIC.PIEDAD CASTILLO
83
POSICIONES DE LOS PACIENTES ENCAMADOS
• Definición:
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente que no puede moverse
por sí mismo.
• Objetivos:
- Colocar al paciente en la posición indicada para conseguir su comodidad o para realizar
algún cuidado o exploración.
- Prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, trastornos
circulatorios, etc.).
• Equipo:
Ver equipo para la movilización de los pacientes.
• Material:
Ver material para la movilización de los pacientes.
• Procedimiento:
Decúbito supino o dorsal:

- Seguir normas generales en la movilización del paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándonos de que está frenada.
- Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al
lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.
- Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplíteos.
- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera según
el procedimiento desplazamientos de los pacientes.
- Acomodar la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente.
- Vigilar las zonas del occipucio, omóplatos, codos, sacro, coxis, talones y dedos de los
pies.
LIC.PIEDAD CASTILLO
84
- Posición de decúbito supino dorsal para relajar las paredes musculares abdominales: el
paciente se encuentra en esta posición pero con las piernas flexionadas por la rodilla y
ligeramente separadas. Las plantas de los pies están apoyadas sobre la cama.
Indicaciones: examen de tórax, abdomen, miembros superiores e inferiores,

postoperatorio, estancia en la cama, cambios de posición, palpación de mamas.
Contraindicaciones: ancianos, enfermos respiratorios, enfermos de larga duración en

cama.
Decúbito prono o ventral:

- Seguir normas generales de movilización del paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que está frenada.
- Colocar al paciente en posición extendida sobre tórax y abdomen.
- Descansar la cabeza sobre una almohada pequeña, evitando una excesiva distensión de la
columna vertebral.
- Colocar una almohada pequeña debajo del abdomen por debajo del diafragma.
- Apoyar los brazos en posición flexionada a la altura de los hombros.
- Colocar una pequeña almohada debajo de la flexura de los pies para elevar los dedos de
los pies.
- Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varón y mamas en la mujer, mejillas
y oídos.
Indicaciones: exploraciones de espalda, pacientes intervenidos de columna, cambios

posturales.
LIC.PIEDAD CASTILLO
85
Posición de Roser o Proetz:
El paciente se halla en decúbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de mantener
el cuello en hiperextensión.
Indicaciones: intubación traqueal, exploraciones faríngeas, intervenciones quirúrgicas
(bocio), lavado de cabello en pacientes encamados.
Decúbito lateral:
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada.
- Colocar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o izquierdo.
- Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello.
- Colocar ambos brazos en ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura del hombro
sobre la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el hombro ligeramente
adelantado.
- Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie.
- Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.
- Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y seguridad del paciente.
- Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas y
maléolos.
Indicaciones: administración de enemas, supositorios, inyectables intramusculares,

estancia en cama, cambios posturales y para hacer la cama ocupada.
Posición sentada:
- Seguir normas generales en la movilización de pacientes.
- Colocar al paciente en posición sentado, el paciente se encuentra sentado sobre la cama
con las extremidades inferiores extendidas y con las superiores dirigidas hacia delante,
pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama.
- Colocar una almohada para sostener la cabeza y otra en la zona lumbar.
- La posición de ortopnea: sentado en la cama con una bandeja de cama sobre el regazo,
apoyado en una almohada inclinado hacia delante. Esta postura facilita la respiración.
LIC.PIEDAD CASTILLO
86
Posición de Fowler y semi-fowler:
- Colocar al paciente en decúbito supino.
- Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º.
- Retirar almohada de la cabeza.
- Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohada pequeña
bajo los tobillos.
- Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquiática, talones y codos.
- La posición de semi-fowler tiene un grado de inclinación menor de 30º.
- La posición fowler modificada la diferencia con la fowler estriba en el arqueamiento de la
articulación de la rodilla y cuando el paciente está sentado con inclinación y reposo sobre
una mesa o varias almohadas.
Indicaciones: exploraciones de otorrinolaringología, paciente con problemas respiratorios

(asma, epoc, enfisemas), relajación músculos abdominales, pacientes con problemas
cardíacos, exploraciones de cabeza, tórax.
LIC.PIEDAD CASTILLO
87
Posición de Trendelemburg:
- Colocar al paciente en decúbito supino inclinando el plano de la cama de tal forma que la
cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores.
- Vigilar omóplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y protección de la
cabeza.
- Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de tener
vómitos.
- La posición antitrendelemburg o Morestin se inclina el plano de la cama de tal forma que
la cabeza queda por encima de los miembros inferiores. Indicaciones: exploraciones
radiográficas, en intervenciones quirúrgicas (bocio), en caso de hernia de hiato, pacientes
con problemas respiratorios, facilita la circulación sanguínea a nivel de las extremidades
inferiores.
Indicaciones: mejora la circulación cerebral, lipotimias o síncopes, conmoción o shock,

drenaje de secreciones bronquiales, para evitar las cefaleas después de la punción lumbar,
hemorragias y cirugía de órganos pélvicos.
Otras posiciones de los pacientes: sims/inglesa o semiprona.
• Definición:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por sí mismo.
• Objetivo:
Colocar al paciente en la posición indicada para realizarle algún cuidado (administración de
enemas, medicación, tactos rectales y extracción de fecalomas.)
• Equipo:
Ver equipo de la movilización del paciente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
88
• Material:
Ver material de la movilización del paciente.
• Procedimiento:
- Colocar cama en posición horizontal, asegurándose de que esté frenada.
- Colocar al paciente en posición horizontal descansando sobre el abdomen.
- Un brazo está detrás del cuerpo y otro flexionado por el hombro y el codo.
- Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente.
- Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando esté a la altura del
hombro.
- Colocar una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura de la cadera.
Indicaciones: posición lateral de seguridad, exámenes rectales, administración de enemas y

medicación rectal, colocación de sondas rectales, facilitar el drenaje de secreciones,
relajación muscular.
Otras posiciones de los pacientes: Posición de litotomía (ginecológica)
• Definición:
• Objetivo:
Proporcionar la posición adecuada para la exploración ginecológica, lavado de genitales,
sondaje vesical en la mujer, administración de medicamentos, contrastes y toma de
muestras.
• Equipo:
- Entremetida.
LIC.PIEDAD CASTILLO
89
- Cama articulada o camilla ginecológica
- Almohada.
• Material:
• Procedimiento:
- Retirar ropa interior si la tuviera.
- Colocar la cama en posición horizontal.
- Poner al paciente en posición supino.
- Pedir al paciente que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que
separe las piernas.
- Cubrir abdomen y área genital con una entremetida.
- Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
- Dejar al paciente con una posición cómoda al finalizar la exploración o técnica.
Indicaciones: exámenes ginecológicos vaginales, rectales y vesicales, partos,

intervenciones ginecológicas, lavado genital, sondaje vesical en la mujer, exámenes manual
o instrumental de la pelvis y exámenes en el embarazo.
Otras posiciones de los pacientes: Posición genupectoral
• Definición:
LIC.PIEDAD CASTILLO
90
• Objetivo:
Proporcionar la posición adecuada para examinar recto, vagina y próstata del paciente.
• Equipo:
- Almohada.
- Cama articulada o camilla.
- Entremetida.
• Material:
• Procedimiento:
- Retirar ropa interior del paciente.
- Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Las rodillas estarán ligeramente separadas y
los muslos perpendiculares a la cama.
- Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y pecho.
- Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la
altura de la cabeza flexionándolos a nivel de los codos.
- Cubrir al paciente con la entremetida.
- Dejar al paciente en posición cómoda una vez realizada la exploración o técnica.
MOVILIZACIÓN DELPACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA
• Definición:
LIC.PIEDAD CASTILLO
91
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por sí
mismo.
• Objetivo:
Desplazar al paciente encamado a una posición adecuada para favorecer su bienestar y
comodidad.
• Equipo:
Ver equipo de la movilización del paciente.
• Material:
Ver material de la movilización del paciente.
• Procedimiento:
- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera de la
siguiente manera:
1. Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros.
2. Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama.
3. Indicar al paciente que colabore ejerciendo presión con los pies a la vez que lo
desplazamos hacia la cabecera.
- En los pacientes que no puedan colaborar:
a) Colocar una sábana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los
hombros hasta los muslos.
b) El personal se situará a cada lado del paciente y con la ayuda de la sábana, se desplazará
al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando así los movimientos de fricción.
- Subir la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente.
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE DESDE LA CAMA A OTRA CAMA O

CAMILLA
• Definición:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por sí
mismo.
• Objetivo:
Desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones,
pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y bienestar.
• Equipo:
- Sábanas.
- Almohadas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
92
- Camilla o cama.
• Material:
• Procedimiento:
4 personas:
- Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.
- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada.
- Retirar ropa de cama que cubre al paciente.
- Se colocarán 2 personas al lado de la cama del paciente y otras 2 personas al lado de la
camilla o cama.
- Enrollar los extremos de la sábana que está debajo del paciente lo más cerca posible del
paciente.
- A la señal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la
camilla o cama.
- Dejar al paciente en una posición cómoda y taparlo.
3 personas:
- Colóquese una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla o cama.
- Colocar las manos del paciente cruzadas sobre el tórax y los pies también cruzados.
- Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetar por las muñecas, por los pies, y por la
espalda y nalgas.
- A la señal convenida elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.
- Dejar al paciente en una posición cómoda y tapado.
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HACIA EL SILLON O SILLA DE RUEDAS
• Definición: Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede

moverse por sí mismo.
• Objetivo: Desplazar al paciente de la cama al sillón o silla de ruedas garantizando su

seguridad y bienestar.
• Equipo: Ver equipo de la movilización del paciente.
• Material: Ver material de la movilización del paciente.
• Procedimiento:
- Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cerciorándonos de que se encuentra
frenada.
LIC.PIEDAD CASTILLO
93
- Aproximar el sillón o silla de ruedas a la cama en posición paralela.
- Cubrir el sillón o silla con una sábana
- Retirar las almohadas.
- Colocar al paciente en posición de Fowler.
- Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su tórax.
- Si la situación del paciente lo permite, el paciente se ayudará con el triángulo de apoyo del
cuadro Balcánico.
- Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de las axilas del paciente.
- Otra persona se colocará frente a la cama delante del sillón cogiéndole las rodillas y tercio
inferior de muslos con los antebrazos.
- A la señal convenida levantar al paciente y sentarlo en el sillón.
- Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo si fuera preciso.
• Observaciones:
- Normas de seguridad en las sillas de ruedas:
1. Bloquear los frenos de ambas ruedas cada vez que el paciente se traslada o abandona la
silla.
2. Levantar los tableros de los pies antes de poner al paciente en la silla.
3. Bajar los tableros de los pies después del traslado y colocar los pies encima de ellos.
4. Comprobar que el paciente está bien colocado en el respaldo y asiento de la silla de
ruedas.
5. En los pacientes afectados de confusión mental utilizar cinturones de seguridad para
evitar caídas.
ENEMA DE LIMPIEZA
Acción de enfermería que consiste en la inyección de líquido en recto y colon sigmoidea a
través del ano con diferentes fines: eliminación de heces y gases, administración de
medicamentos y realización de pruebas diagnósticas.
OBJETIVOS:
General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los pacientes a los que
se les va a administrar un enema de limpieza.
Específicos:
1.- Eliminación de gases.
2.- Eliminación de heces.
3.- Administración medicamentos.
4.- Realización de pruebas diagnosticas.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
LIC.PIEDAD CASTILLO
94
Materiales:
1.- Sistema irrigador
2.- Solución a irrigar.
3.- Pinza para el control del flujo
4.- Guantes.
5.- Lubricante.
6.- Ropa para proteger la cama (empapador).
7.- Material de aseo: pijama, toallas…
8.- Bidet
9.- Porta sueros.

1.-Colocar el material al lado del paciente.
2.-Lavado de manos.
3.-Identificar al paciente.
1.- de la técnica.
2.- del tiempo.
4.- de lo que debe comunicamos.
5.- Comprobar que no haya intervención quirúrgica (I.Q.) reciente.
Preparación del paciente: Colocado en decúbito lateral izquierdo y piernas flexionadas.
1.- Comprobar que la temperatura del agua sea de 40-42 grados.
2.- Proteger la cama.
3.- Purgar el aire del irrigador.
4.- Lubricar bien la cánula.
5.- Colgar el irrigador por encima del recto (35 y 45cm).
6.- Introducir S. rectal 10-15 cm.
7.- Introducir la cantidad de solución, prescrita por el médico, lentamente.
8.- Observar las reacciones del paciente.
9.- Variar la posición del paciente.
10.- Animar al paciente a retener la solución al menos durante 10 minutos.
11.- Levantar al WC si es posible.
Puesta en orden:
1.- Antes de salir de la habitación, poner el timbre al alcance del paciente.
2.- Acercar al paciente sus objetos personales.
LIC.PIEDAD CASTILLO
95
3.- Colocar la ropa sucia en una bolsa.
4.- Lavarse nuevamente las manos.
Cumplimentación de los registros: Comunicar al/la enfermero/a las incidencias

observadas.
PUNTOS DE ENFASIS
• Explicar el procedimiento al paciente (Escucha activa).
• Posición de SIMS.
• Buena lubricación de la cánula.
• No forzar si se aprecia alguna resistencia.
• Variar la posición a lateral derecho.
• Intentar retener acostado.
• Levantar al WC.
LAVADO DE SONDA VESICAL
Cuidados de enfermería al paciente portador de sonda vesical.
OBJETIVO: Mantener la permeabilidad de la sonda vesical cuando se sospecha de

obstrucción de la misma por secreciones, coágulos, restos quirúrgicos, etc.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermeros/as
Auxiliares de enfermería.
RECURSOS:
1.- Paño estéril.
2.- Empapador o compresa.
3.- Jeringa de irrigación estéril de 50 c.c. de cono catéter.
4.- Solución salina estéril para irrigación.
5.- Recipiente estéril para solución salina.
6.- Guantes desechables y estériles.
7.- Gasas estériles y pinza Kocher.
8.- Solución desinfectante.
1.- Preparar material necesario.
3.- Identificación del paciente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
96
Información al paciente:
1.- de la técnica.
2.- del tiempo material al lado de la cama del paciente.
4.- de los que debe comunicarnos.
1.- Colocación de los guantes desechables y empapadores para evitar mojar al paciente.
2.- Desinfectar con una gasa el punto de conexión entre la sonda y el tubo de drenaje.
3.- Colocar el recipiente para drenaje cerca de la sonda y por debajo del nivel de la vejiga.
4.- Colocación de guantes estériles y del paño estéril por debajo de la sonda, bajo el punto
de conexión de esta y el tubo de drenaje.
5.- Colocación del material en el paño estéril.
6.- Desconectar la sonda vesical del tubo de drenaje.
7.- Cargar la jeringa con 30-50 c.c de solución salina estéril y conectar la jeringa a la sonda
e introducir suavemente la solución.
8.- Retirar la jeringa y dejar fluir el líquido por gravedad hacia el recipiente; si no fluye,
aspirar suavemente para desobstruir la sonda.
9.- En caso de dificultad, tanto en la entrada como en la salida de la solución, se valorará
cambio de sonda, previa movilización de la misma y lavado de la sonda.
10.- Verificar el volumen de entrada y salida durante el proceso, así como el estado del
abdomen; finalizado aquel, conectar la sonda al tubo de drenaje.
Puesta en orden:
1.- Dejar al paciente en posición correcta.
2.- Recoger material utilizado.
Cumplimentación de Registros:
1.- Anotar en la Hoja de Enfermería los cuidados realizados y registrar la técnica.
PUNTOS DE ENFASIS
• Vigilancia rigurosa de la permeabilidad de la sonda vesical.

• Ante hematuria intensa, avisar al urólogo.
SONDAJE VESICAL
Acciones de enfermería destinadas a colocar sonda vesical con fines terapéuticos.
OBJETIVOS:
LIC.PIEDAD CASTILLO
97
General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la colocación de la
sonda vesical.
Específicos:
1.- Vaciar la vejiga, manteniéndola en reposo y medir la diuresis.
2.- Evitar la retención urinaria y el deterioro del aparato urinario.
3.- Rehabilitar la vejiga y servir de método alternativo en la incontinencia.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeros/as.
2.- Auxiliares de enfermería.
Materiales:
1.- riñonera.
2.- Lavacara estéril.
3.- Gasas.
4.- Campo de ojos estéril.
5.- Jeringa 10 cc.
6.- Guantes de manejo.
8.- Sonda vesical del nº y tipo deseado.
9.- Solución salina.
10.-Lubricante gel.
11.-Bolsa colectora anti-reflujo y soporte.
12.-Solución antiséptica (Povidona Yodada).
13.-Recipiente estéril para recogida de muestras s/p.
1.- Aislar al paciente mediante biombo, si hubiera otras personas en la habitación.
2.- Cerrar puertas y ventanas para evitar enfriamiento.

1.- Colocar el material al lado del paciente.
2.- Comprobar el buen funcionamiento del material.
1.- Técnica.
2.- Tiempo.
3.- Síntomas.
4.-de lo que debe comunicarnos.
LIC.PIEDAD CASTILLO
98
1.- Acomodar al paciente en posición:
Hombre.- Decúbito supino, con las piernas separadas.
Mujer.- Posición ginecológica.
1.- Sondaje vesical femenino:
2.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.
3.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza La técnica, como las que colaboran con
la misma.
4.- Colocarse los guantes (de un solo uso).
5.- Desinfectar el meato urinario con una gasa, de arriba hacia abajo (Povidona Yodada).
6.- Colocarse los guantes estériles.
7.- Comprobar el estado del balón de la sonda.
8.- Lubricar la sonda.
9.- Colocar la batea riñonera en la zona inferior.
10.- Separar los labios de vulva e introducir la sonda en el meato urinario.
11.- Comprobar la salida de orina.
12.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda (Nunca aire).
13.- Conectar la sonda a la bolsa colectora.
14.- Sondaje vesical masculino:
15.- Lavar la zona genital con Povidona Yodada.
16.- Lavarse las manos, tanto la persona que realiza la técnica, como las que colaboran con
la misma.
17- Colocarse los guantes (de manejo).
18.- Limpiar el glande, tras haber deslizado el prepucio hacia atrás (Povidona Yodada).
19.- Colocarse los guantes estériles.
20.- Comprobar el estado del balón de la sonda.
21.- Lubricar la sonda.
22.- colocar la batea riñonera entre las piernas del paciente.
23.- Coger el pene con una gasa y colocarlo en posición.
24.- Introducir la sonda del nº que precise.
25.- A medida que se va introduciendo la sonda, bajar el pene a un ángulo de 60º
26.- Comprobar la salida de orina.
27.- Inyectar de 8-10 cc de solución salina en el balón de la sonda (Nunca aire).
28.- Conectar la sonda a la bolsa colectora o anti-reflujo.
Puesta en orden:
1.- Recoger el material.
1.- Anotar en la Hoja de Observaciones de Enfermería:
2.- Fecha de colocación.
LIC.PIEDAD CASTILLO
99
3.- Colaboración del paciente.
4.- Aspecto de la orina.
5.- Permeabilidad de la sonda.
6.- Control de diuresis (cantidad).
7.- Calibre de la sonda.
OBSERVACIONES:
1.- Las sondas deben introducirse empleando técnica aséptica y equipo estéril.
No rasurar.
2.- Utilizar un catéter del menor calibre posible (existen excepciones, como situaciones de
hematuria, en que se utiliza un mayor calibre para evitar obstrucciones).
3.- El tipo de catéter dependerá de las condiciones del enfermo, del tiempo que va a
permanecer sondado y de las indicaciones del sondaje. Los más usuales son las sondas
permanentes (con globo o de Foley), las sondas sin globo, sondas rectas o acodadas.
4.- El sistema de recogida de orina a utilizar, circuito cerrado o bolsa anti-reflujo.
5.- En caso de retención urinaria, y una vez insertado el catéter, se deben extraer 500 cc y
pinzar la sonda durante 30 minutos, despinzar y dejar que fluyan otros 500 cc y así
sucesivamente, si hubiese más volumen de orina.
6.- En los sondajes intermitentes que se realizan en Ginecología, se deberán guardar
también todas las medidas de asepsia.
MANTENIMIENTO:
1.- Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.
2.- Una vez al día, lavar con agua y jabón la región genital perianal y siempre tras defecar.
3.- Lavarse las manos antes de manipular la zona de la sonda.
Es importante mantener un flujo urinario constante:

1.- Evitar acodamientos del catéter (en pacientes encamados situarlo por encima del muslo).
2.- Vaciar la bolsa recolectora diariamente y siempre que esté llena, salvo indicación
expresa del facultativo.
3.- Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga.
4.- Pinzar el catéter cuando se movilice el enfermo o cuando se tenga que subir la bolsa a
un nivel más alto que la vejiga.
5.- Reemplazar los catéteres urinarios obstruidos, si el lavado no logra permeabilizarlos.
6.- Las irrigaciones o lavados vesicales deben evitarse, ya que son de dudosa utilidad,
aumentando el riesgo de infección, solo se realizarán en determinadas ocasiones y
siguiendo órdenes médicas.
7.- Los catéteres urinarios de silicona deberán cambiarse cada dos meses, los de látex cada
tres semanas.
8.- La retirada de la sonda no debe ir precedida de un periodo de “pinzado y despinzado” de
la misma. Dicha maniobra estará indicada por el facultativo cuando sea necesaria (proceso
de reeducación en vejigas).
LIC.PIEDAD CASTILLO
100
OBTENCIÓN Y TRANSPORTE DE ORINA PARA CULTIVO EN PACIENTE
SONDADO
1.- Pinzar la sonda durante 10-15 minutos.

2.- Desinfectar la zona de la sonda en su parte más blanda con Povidona Yodada.
3.- Pinchar con aguja y jeringa estéril y extraer unos ml de orina.
4.- Recoger en recipiente estéril.
5.- Enviar lo antes posible al laboratorio de microbiología par su procesamiento.
Si la muestra se recoge fuera del horario de trabajo del laboratorio, debe mantenerse en
nevera a 4ºC. (En estas condiciones se mantiene bien durante 24 horas).
RETIRADA DE LA SONDA:
2.- Colocación de guantes.
3- Colocación del paciente:
3.1.- Mujer.- Posición ginecológica.
3.2.- Hombre.- Decúbito supino, con piernas separadas.
4.- Proceder a la extracción del contenido del balón de la sonda con jeringa.
5.- Retirar la sonda hacia fuera lentamente.
6.- Realizar higiene de los genitales.
OBSERVACIONES:
1.- Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del balón, para evitar uretrorragias.
2.- Algunas sondas no tienen globo y la fijación se realiza con esparadrapo; por tanto, en
este procedimiento no se realizará ningún tipo de extracción del balón.
PUNTOS DE ENFASIS
• Valorar al paciente.
• Informar al paciente.
• Comprobar la colocación de la sonda.
• Evitar maniobras agresivas.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA VESICAL
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para mantener la

permeabilidad de la sonda vesical y prevenir infecciones.
• Objetivos:
- Mantener permeable la sonda vesical.

- Disminuir el riesgo de infección por sonda vesical.
• Equipo:
- Ver equipo de higiene de los genitales.
LIC.PIEDAD CASTILLO
101
- Ver equipo de lavado vesical.
• Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Ver material procedimiento lavado vesical.
- 1 Jeringa de 50 ml.
• Procedimiento:
- Preparar material.
- Informar del procedimiento al paciente.
- Vigilar signos y síntomas de infecciones de vías urinarias (aumento de la temperatura,
dolor en flancos supra púbicos, orina turbia o maloliente, hematuria).
- Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise.
- Lavar sonda externamente con agua y jabón, al menos 2 veces al día.
- Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda.
- Realizar lavado vesical en caso de obstrucción de la sonda, introduciendo de 30-
50 c.c. de suero fisiológico
- Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad.
- Cambiar bolsa cada 7-14 días y siempre que se obstruya el grifo.
- Cambiar la sonda cada 20-25 días si es de látex y si es de silicona cada 8 semanas.
- Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema
si se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente.
- Dejar al paciente en posición cómoda.
- Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento realizado, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
• Observaciones:
- Evitar decúbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el sistema)
- Evitar desconexiones de la sonda innecesarias.
- Utilizar sistemas cerrados.
- Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje.
- Observar si hay hematuria o dolor.
- Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
- Si existe signos y síntomas de infección urinaria, cursar muestra de uro cultivo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
102
MEDICIÓN Y CONTROL DE DIURESIS
• Definición: Cuantificación y valoración de la cantidad de orina eliminada por el paciente

en un periodo de tiempo determinado.
• Objetivos:
- Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente.
- Determinar las características físicas de la orina: color, olor, presencia de sangre u otros
elementos anormales.
• Equipo:
- Soporte para bolsa de orina.

- Cuña o botella.
- Recipiente graduado.
• Material:
- Bolsa orina.
- Pañal-braga.
• Procedimiento:

- Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y explicarle que no realice
micciones en el WC.
- Verter la orina en el recipiente graduado y medir.
- Desechar en el WC.
- Si el paciente esta sondado (sistema cerrado), anotar la cantidad de orina de la bolsa en la
gráfica y vaciar la bolsa.
- Registrar en la documentación de enfermería cantidad de orina, aspecto, olor,fecha y hora,
• Observaciones:
- Los niños Y Adulto mayor que no controlan esfínteres, se medirá por el sistema de doble
pesada: pesar pañal seco, luego el mojado y restar el primero al segundo y anotar.
LIC.PIEDAD CASTILLO
103
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INCONTINENCIA
Cuidados en la incontinencia intestinal
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a la

estimulación de la continencia intestinal y el mantenimiento de la integridad de la piel
perineal.
• Objetivos:
- Implantar un programa de educación sanitaria para la disminución de la incontinencia

intestinal.
- Mantener la integridad de la piel.
- Estimular y promover el auto cuidado.
- Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un
problema de salud.
• Equipo:
- Bidet o palangana
- Toallas.
• Material:
- Compresas higiénicas.
- Torundas.
- Pañal
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabón neutro.
- Solución jabonosa y antiséptica.
• Procedimiento:
- Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.

- Explicar al paciente y familia la etiología del problema y la base de las actividades de
enfermería.
- Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente y familia.
LIC.PIEDAD CASTILLO
104
- Instruir al paciente y familia a que lleve un registro de defecación.
- Lavar la zona perineal con agua y jabón y secarla bien después de cada deposición.
- Mantener la cama y ropa de cama limpias.
- Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal:
1. Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido en fibra y vigilar su
ingesta.
2. Asegurar ingesta adecuada de líquidos, de 2 a 3 litros al día s no hay contraindicación.
3. Ingestión de bebidas calientes, inmediatamente antes de la hora habitual de defecación.
3. Dedicar para la defecación un tiempo coherente sin interrupciones (de 30-40 minutos). Ir
al inodoro a intervalos regulares.
4. Disponer de intimidad.
5. Evaluar estado intestinal a intervalos regulares.
6. Enseñar al paciente a inclinarse hacia delante al nivel de las caderas, a aplicar presión
sobre el abdomen con las manos, y a hacer fuerza (presión) para defecar.
Debe evitarse una tensión excesiva, ya que puede causar hemorroides.
- Vigilar por si se produce evacuación intestinal adecuada.

- Controlar la dieta y la ingesta de líquidos.
- Utilizar bolsa rectal si fuese necesario.
- Colocar pañal, si precisa.
- Registrar en la documentación de enfermería las actividades realizadas.
Cuidados en la incontinencia urinaria
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminados a fomentar la continencia
urinaria y a mantener la integridad de la piel perineal.
• Objetivos:
- Implantar programa de educación sanitaria para disminuir la incontinencia urinaria.
- Mantener la integridad de la piel de la región perineal.
- Concienciar al paciente y familia que la incontinencia no es una enfermedad sino un
problema de salud.
- Favorecer el bienestar físico y psíquico del paciente.
• Equipo:
- bidet
- Toallas
• Material:
- Absorbentes de incontinencia desechables.
- Torundas.
- Pañal.
LIC.PIEDAD CASTILLO
105
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabón neutro.
- Solución jabonosa y antiséptica.
• Procedimiento:
- Realizar la historia urinaria y de otros eventos de salud relacionados: historia urinaria,
duración de la incontinencia urinaria, severidad, cantidad de escapes, nicturia, frecuencia
de incontinencia diurna, presencia de infección urinaria, tratamientos previos, cirugía.
- Proporcionar intimidad para la evacuación.
- Explicar al paciente la etiología del problema y el fundamento de los cuidados a realizar.
- Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia,
olor, volumen y color.
- Modificar la vestimenta para facilitar acceso al aseo.
- Ayudar a seleccionar absorbente de incontinencia desechable para el manejo a corto
plazo.
- Proporcionar prendas protectoras.
- Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
- Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de incontinencia.
- Limitar los líquidos durante las 2-3 horas anteriores a irse a la cama.
- Enseñar al paciente a registrar la producción y esquema urinario.
- Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (colas, café, té y chocolate).
- Llevar a cabo un programa de entrenamiento de la vejiga urinaria:
1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.

2. Mantener un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el
esquema de eliminación.
3. Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de
eliminación. A esta técnica se le denomina vaciamiento programado
El intervalo para ir al aseo debe ser de:
- Escapes > de 1 hora de intervalo debe programarse el vaciamiento cada hora.
- Escapes < 1 hora, vaciamiento cada 30 minutos.
4. Proporcionar intimidad.
5. Llevar al paciente al aseo si precisa.
6. Disminuir el intervalo de tiempo de ir al aseo en 30 minutos si se producen más de 3
episodios de incontinencia en 24 horas.
7. Aumentar el intervalo de ir al aseo en una hora si el paciente no tiene ningún episodio de
incontinencia durante 3 días.
8. Realizar los ejercicios de Kegel.
- Explicar al paciente la técnica del doble vaciamiento que consiste en mantener al paciente
de pie si es varón tras la micción y sentada si es mujer para animarle a que intente una
nueva micción tras la ya realizada.
LIC.PIEDAD CASTILLO
106
- Registrar en la documentación de enfermería los cuidados realizados, motivo, fecha y
Ejercicios de Kegel:
• Definición: Ejercicios musculares que fortalecen la musculatura pélvica y mejoran el

control de los esfínteres urinario y anal.
• Objetivos:
- Disminuir la incontinencia fecal y urinaria.

- Educar al paciente y familia sobre los ejercicios de Kegel.
• Material:
Registros de enfermería.
• Procedimiento:
- Informar al paciente y explicarle los ejercicios.
- Posición del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas.
- Explicar al paciente que músculos son los que debe contraer durante el ejercicio (indicarle
que imagine que se le van a escapar gases y que aprieta el esfínter del ano para evitarlo)
- Contraer recto, uretra y vagina hacia arriba y mantener contraídos durante 3-5 segundos.
- Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo los músculos
aumentar el número.
El objetivo es llegar a realizar 30-45 contracciones al día.
- Aconsejar al paciente 10 segundos de relajación tras cada contracción.
- Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar.
- Enseñar al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los ejercicios de
Kegel cuando tenga que realizar algún esfuerzo (toser, reír, estornudar o levantar peso).
- Proporcionar información escrita.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento realizado, fecha y hora.
EXTRACCION MANUAL DE UN FECALOMA
• Definición: Conjunto de actividades que realiza la enfermera para extraer la acumulación

anormal de materia fecal que forma una masa endurecida en la porción inferior del
intestino.
• Objetivos:
- Restablecer el tránsito intestinal habitual del paciente.
- Fomentar la eliminación fecal.
- Aliviar el malestar que provoca la impactación fecal.
LIC.PIEDAD CASTILLO
107
• Equipo:
- Equipo de higiene de los genitales.
• Material:
- Material de higiene de los genitales.
- Lubricante anestésico hidrosoluble.
- Empapador.
- Guantes desechables no estériles.
• Procedimiento:
- Proteger la cama con el empapador.
- Colocar al paciente en posición de Sims izquierda y acercarle la cuña.
- Vaciar 1-2 cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble en la ampolla rectal del paciente
y esperar unos 10 minutos a que haga efecto.
- Lubricar el dedo índice.
- Pedirle al paciente que realice respiraciones profundas para que se relaje.
- Indicar al paciente que realice un esfuerzo defeca torio e introducir el dedo en el recto (en
dirección al ombligo)
- Extraer fecalomas mediante movimientos del dedo, si son excesivamente grandes no se
intentarán sacar sin antes fragmentarlos manualmente.
- Solicitar la colaboración del paciente pidiéndole que haga esfuerzos para que los
fecalomas bajen desde la ampolla rectal.
- Realizar higiene de los genitales.
- Colocar al paciente en posición adecuada.
- Registrar en la documentación de enfermería: el procedimiento, motivo, fecha y hora,
• Observaciones:
- Tras la extracción de fecalomas vigilar la posible aparición de hemorragias rectales.
- Se debe suspender el procedimiento ante la aparición de sangrado, dolor o reacción vagal.
- Tras la extracción de fecalomas es conveniente administrar un enema de 250 cc para
limpiar la ampolla rectal.
ENEMA EVACUANTE
LIC.PIEDAD CASTILLO
108
• Definición: Introducción de una solución líquida en el recto o colon sigmoideo a través
del ano, con una cánula, con fines terapéuticos o diagnósticos.
• Objetivos:
- Facilitar la evacuación de heces y gases.
- Administrar al paciente sustancias por vía rectal para que sean absorbidas por la mucosa
intestinal.
• Equipo:
- Ver equipo de sondaje rectal.
- Soporte del sistema de irrigación.
- Bidet
- Pinza de kely.
. • Material:
- Ver material de sondaje rectal.
- Ver material de higiene de los genitales.
- Solución a irrigar.
- Sistema de irrigación y soporte.
- Empapador.
- Bolsa de residuos.
• Procedimiento:

- Comprobar prescripción e identidad del paciente.
- Preparar la solución prescrita con el agua a temperatura templada.
- Colocar al paciente en posición de Sims izquierdo. Esta posición facilita el flujo de la
solución por gravedad en el colón sigmoideo y descendente.
- Si es preparado comercial: Introducir la cánula por el ano previamente lubrificada y plegar
el recipiente sobre sí mismo para vaciarlo.
- Si no es preparado comercial, colocar el sistema del enema sobre el soporte a una altura
de 30-35 cm por encima del ano.
- Colocar el empapador debajo de las caderas y nalgas del paciente.
- Conectar la sonda rectal al sistema de irrigación.
- Purgar el sistema y pinzarlo.
- Realizar procedimiento de sondaje rectal.
- Despinzar el sistema y administrar la solución. Temperatura adecuada 37-40º
LIC.PIEDAD CASTILLO
109
Celsius.
- Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solución.
- Si el paciente no retiene o refiere plenitud cerrar unos 30 segundos y luego continuar.
- Informar al paciente que debe retener 5-10 minutos. Si es un enema de retención unos 30
minutos o el tiempo prescrito.
- Facilitar el acceso al cuarto de baño o colocarle el bidet.
- Observar aspecto de heces.
- Ayudar o realizar la higiene de los genitales.
- Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento realizado, motivo,
efectividad, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
• Observaciones:
- La longitud de la sonda a introducir será en adultos 7-10 cm, en niños 5-7,5 cm y en

lactantes 2,5-3,5 cm.
- La lavativa de Harris es similar al enema de limpieza excepto:
1. La sonda rectal se introduce 25-30 cm.
2. Se administra 500 c.c solución salina tibia.
3. Se eleva el sistema irrigador y se irriga hasta que el flujo se detiene o el paciente nota
molestias. En este punto se baja el sistema por debajo de las nalgas paciente, repitiendo no
más de 3 veces.
- Si el paciente tiene incontinencia fecal colocar sonda rectal con balón.
- Contraindicaciones del procedimiento: sospecha de obstrucción intestinal, dolor
abdominal agudo y pacientes cardíacos.
ABSCESOS, QUISTES Y EXUDADOS
EX.VAGINAL
1.-Recoger una torunda de algodón estéril con medio de transporte (cultivo) y otra torunda
sin medio de transporte (Gram).
2-Envío inmediato al laboratorio y si no es posible mantener en nevera.
3-En caso de sospecha de Trichomonas vagina lis no refrigerar, mantener a Tª ambiente y el
menor tiempo posible.
LIC.PIEDAD CASTILLO
110
, Quistes y Exudados
Hisopo con medio de transporte código 207013
Código 219005 (fino) código 219006 (normal)
EX.ENDOCERVICAL, EX.URETRAL
-Para estudio de N.gonorrhoeae: Utilizar hisopo de Dacron con medio de transporte de

Amies y NO REFRIGERAR, mantener a Tª ambiente un máximo de 3-6 horas. (Si se
utiliza una torunda de algodón debe utilizarse medio de transporte y el procesamiento ha de
ser muy inmediato).Enviar una segunda torunda de algodón sin medio de transporte para
tinción de Gram.
-Para estudio de Micoplasmas: Recoger una torunda de algodón con medio de transporte de
Amies y conservar en nevera si el envío no puede ser inmediato.
-Otros estudios: Torunda de algodón con medio de transporte.
LIC.PIEDAD CASTILLO
111
Hisopo con medio de transporte
Hisopo normal
ESPUTO
• Es preferible el primer esputo de la mañana.

• El paciente debe enjuagarse la boca con agua y emitir expectoración profunda.
• Recoger 2-10 ml de muestra.
• Enviar en contenedor estéril.
• Puede conservarse hasta 24h en nevera.
• Para estudio de Micobacterias enviar 3 muestras en días consecutivos.
• No es una muestra aceptable para estudio de anaerobios.
• Especificar la solicitud: Cultivo habitual, micobacterias, hongos etc.
GASOMETRIA ARTERIAL
LIC.PIEDAD CASTILLO
112
Acciones de enfermería destinadas a la obtención y transporte de muestra de sangre arterial
por punción de la arteria.
OBJETIVOS:
General: 1.-Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería en la obtención y

transporte de muestra de sangre arterial, para la fiabilidad de los resultados.
Específicos:
1.- Conocer y utilizar adecuadamente los dispositivos necesarios para realizar la toma de
muestra.
2.- Extraer y manipular de forma idónea la muestra.
3.- Transportarla correctamente para su posterior análisis
RECURSOS:
Humanos:
1.- Enfermeros/as.
Materiales:
1.- Guantes de manejo.
2.- Gasas.
3.- Antiséptico: Povidona Yodada.
4.- Jeringa de de 1cc (insulina).
5.- Semiluna
6.- Pedido de laboratorio.
7.- Envase para transporte.
2.- Lavado de manos. (Según Protocolo Lavado de Manos)
Informar al paciente.
1.- Técnica.
2.- Tiempo.
3.- Síntomas.
4.- de lo que debe comunicarnos.
5.- Preparación del paciente
1.- Colocación de los guantes.
2.- Seleccionar el lugar de punción: arteria radial, braquial o femoral.
3.- Desinfección con antiséptico de la zona que se va a puncionar.
4.- Localizar y estabilizar la arteria (ligera presión).
LIC.PIEDAD CASTILLO
113
5.- Punzar la piel con el bisel hacia arriba, en ángulo de 45º (radial o braquial) o 90º
(femoral), para no atravesar la arteria.
Se valorarán como criterios fiables (posición correcta de la aguja en la arteria): El
desplazamiento espontáneo del émbolo de la jeringa, el color rojo de la sangre.
Si la punción es infructuosa, retirar la aguja hasta el nivel de la piel, modificar ligeramente

el ángulo y volverla a introducir.
6.- Una vez obtenida la muestra, retirar la aguja y tras expulsar posibles burbujas de aire de
la jeringa
􀂃 Presionar fuertemente durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de
punción.
7.- Etiquetar la muestra.
8.- Enviarla rápidamente al laboratorio.
Puesta en orden:
1.- Recoger el material. (La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes).
3.- Cumplimentación de registros:
4.- Anotar en la Hoja de Enfermería.
PUNTOS DE ENFASIS
• Punción en arterial radial preferentemente.
• Presionar durante 5 minutos (o hasta que cese la hemorragia) en zona de punción.
• La aguja se arroja al contenedor de objetos punzantes o cortantes.
HECES
COPROCULTIVO:
• Recoger heces en frasco estéril.
• Cantidad: mayor de 2 g (tamaño de una nuez/5-10ml).
• Se pueden mantener 1 h a Tª ambiente y 24 h en nevera.
PARÁSITOS:
• Se deben enviar al menos tres muestras obtenidas en días diferentes.
• Mantener en nevera.
• En caso de sospecha de amebiasis las heces líquidas pueden contener trofozoitos pero su
estudio debe ser inmediato.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE:
• Heces blandas.
• Recoger 5-10ml.
• Se conservan 1 h a Tªambiente y 24 horas en nevera.
LIC.PIEDAD CASTILLO
114
ORINA
• Lavado cuidadoso de genitales externos.

• Primera orina de la mañana, micción media.
• En contenedor estéril.
• Lo ideal es enviar de forma inmediata.
Con sonda urinaria:

1.- Desinfectar la sonda en el punto de punción y recoger con jeringa estéril 5-10 ml de
orina.
2.-Transferir a contenedor estéril.
• Si se buscan Micobacterias, enviar 3 muestras en días diferentes y en cantidad apropiada:
>100ml.
• Para estudio de virus enviar la orina de forma inmediata
ELECTROCARDIOGRAMA.
Es una representación gráfica de las fuerzas eléctricas que se generan en el corazón. Cada
fase del ciclo cardíaco se refleja en ondas específicas que son captadas y registradas en una
tira de papel para electrocardiograma.
OBJETIVOS:
1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería.
2.- Facilitar la calidad de cuidados en el paciente al que se realiza un EKG.
3.- A todo paciente hospitalizado en nuestra unidad, se le realizará al menos un EKG.
RECURSOS:
Humanos:
1.- Enfermero/a.
2.- Auxiliar de enfermería (opcional).
Materiales:
1.- Electrocardiógrafo de seis canales.
2.- Suero fisiológico.
3.- Algodón.
4.-rasuradora (PRN).
LIC.PIEDAD CASTILLO
115
Descripción de la sistemática:
1.- Comprobar que el electrocardiógrafo está cargado.
2.- Comprobar voltaje (1mv), velocidad (25 mm/seg).
3.- Conectar filtros.
4.- Comprobar que los materiales necesarios, se encuentran en el carro.
1.- Sobre la técnica.
2.- Sobre el tiempo que dura la técnica.
3.- Sobre los síntomas que puede notar.
4.- Sobre lo que debe comunicarnos si nota algo.
1.- Se colocará al paciente en decúbito supino.
2.- Se descubrirá el tórax y los miembros (a nivel de tobillos y muñecas).
3.- Se rasurará si procede el tórax en la zona de colocación de los electrodos.
4.- Se utilizará suero fisiológico como líquido conductor, impregnando bien la zona de
colocación de electrodos.
5.- Colocación de pinzas según método RANA:
• Rojo – miembro superior derecho
• Amarillo – miembro superior izquierdo
• Negro – miembro inferior derecho
• Verde – miembro inferior izquierdo
Colocación de electrodos precordiales:

• V1 – cuarto espacio intercostal y borde esternal derecho.
• V2 – cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo.
• V3 – en la posición intermedia entre V2 y V4.
• V4 – quinto espacio intercostal sobre la línea medio clavicular.
• V5 – quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior.
• V6 – quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medio axilar.
7.- Se recuerda al paciente que esté tranquilo y relajado.

8.- Se procede al registro del EKG con el electrocardiógrafo en automático.
Puesta en orden:
1.- Se retiran los electrodos.
2.- Se coloca al paciente en posición cómoda.
3.- Se recoge y se limpia el material utilizado.
4.- Se conecta el electrocardiógrafo a la red.
LIC.PIEDAD CASTILLO
116
5.- Se lavan las manos.
1.- Se identifica el EKG del paciente con:
• Nombre y apellidos.
• Edad.
• Número de Historia Clínica.
• Número de habitación.
• Fecha y hora de realización.
• Sintomatología si procede.
2.- Se coloca el EKG en la historia clínica del paciente.
3.- Se registra su realización en la Hoja de Enfermería.
PUNTOS DE ENFASIS
• Información clara al paciente, sobre el procedimiento.

• Colocación correcta de los electrodos.
• Registro exhaustivo de todos los datos del paciente.
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOCONLA SEGURIDAD
Actuación de enfermería en la prevención de caídas.
• Definición:
Conjunto de actividades que planifica la enfermera para pacientes con riesgo de lesiones
por caídas.
• Objetivos:
- Prevenir las caídas del paciente hospitalizado.
- Establecer precauciones en pacientes con riesgo de lesión por caídas.
- Educar al paciente y la familia en las medidas de prevención de caídas.
• Pacientes de riesgo:
Se considera anciano de alto riesgo de caídas a las personas mayores de 75 años, o de

70-74 años con uno o más de los siguientes factores: alteración cognitiva, alteración del
equilibrio, de la marcha, debilidad muscular, uso de medicamentos psicótropos o
cardiológicos
(Benzodiazepinas, antihipertensivos, etc.) Y uso de 4 o más medicamentos.
• Equipo:
LIC.PIEDAD CASTILLO
117
- Cama.
- Barras.
- Andadores, muletas, bastones, etc.
- Tijeras.
• Material:
- Sujeciones mecánicas.
• Procedimiento:
- Valorar el riesgo de caída: si el paciente utiliza correctamente los dispositivos de ayuda, si
se han colocado barreras para prevenir las caídas, la altura de la cama si es adecuada, si el
paciente está inquieto o agitado, si toma medicamentos que aumenten el riesgo de caídas.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzo.
- Mantener barandillas de la cuna en posición elevada cuando el cuidador no esté
Presente, si procede.
- Enseñar en la utilización de calzado adecuado y correctamente ajustado, durante su
estancia hospitalaria.
- Identificar las características del ambiente (iluminación, tipo de suelo, etc.) que puedan
aumentar las posibilidades de caídas.
- Retirar de la habitación del paciente el material que pueda provocar caídas.
- Vigilar la de ambulación del paciente y ayudar en la misma al paciente inestable.
- Proporcionar dispositivos de ayuda a la de ambulación para conseguir una movilidad
estable (bastón, muletas, andador, etc.)
- Comprobar que la cama esté frenada.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.
- Utilizar las barandillas de la cama, si precisa.
- Mantener medidas de contención, si precisa, como última medida.
- Mantener una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
- Enseñar al paciente a incorporarse de forma progresiva y lenta de la cama.
- Evaluar de forma continua la seguridad del paciente. En caso de caída:
· Trasladar al paciente a la cama.
· Solicitar ayuda si es necesario.
· Tranquilizar al paciente y familia tras la caída.
· Valorar la existencia de lesiones, y en caso de existir avisar al médico.
· Vigilar el nivel de conciencia.
· Administrar los cuidados necesarios en relación a la lesión provocada.
· Detectar la causa de la caída.
· Planificar los cuidados necesarios para evitar otra caída.
· Registrar en la documentación de enfermería: hora, circunstancias de la caída y cuidados
llevados a cabo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
118
- Registrar las medidas tomadas en la documentación de enfermería.
• Observaciones:
En la prevención de caídas es fundamental la identificación del paciente de riesgo, así como
conocer las causas que las provocan.
Medidas de contención del paciente.
• Definición:
Conjunto de acciones que se llevan a cabo con el fin de inmovilizar a un paciente en la
cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas.
• Objetivo:
Evitar que el paciente se lesione así mismo o a los demás.
• Equipo:
- Tijeras.
- Cama articulada.
• Material:
- Sujeciones mecánicas.
• Procedimiento:
- Determinar el tipo de contención que se va a utilizar en función de las necesidades de

cada paciente. Si esta va a ser completa o parcial. Antes de elegir la medida se debe valorar
los siguientes aspectos:
1. Limitar el movimiento del paciente lo menos posible. Si sólo es necesario sujetar un
brazo, no hace falta sujetar todo el cuerpo.
2. No interferir el tratamiento o el problema de salud del paciente.
3. Facilidad para el cambio, las sujeciones deben cambiarse a menudo y estar siempre
limpias.
4. Resulte segura para el paciente
5. Lo menos llamativa posible.
- Trasladar el material a la habitación del paciente.
- Informar al paciente y familia de la necesidad de la contención y de las conductas
necesarias para el cese de la intervención.
LIC.PIEDAD CASTILLO
119
- Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicación segura de los dispositivos de
contención. El personal que vaya a intervenir en la contención no llevará objetos que
puedan producir daño o romperse.
- Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.
- Retirar anillos, pulseras, collares y proteger las prominencias óseas.
- SUJECIÓN DE EXTREMIDADES:
1. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con una presión moderada.

2. Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente, a la estructura inmóvil de la cama(no a
las barandillas de la cama).
3. Comprobar el estado de la piel en el punto de sujeción: color, temperatura y sensibilidad
de las extremidades sujetadas.
4. Permitir movimiento y ejercicio de acuerdo con el nivel de autocontrol, estado y
capacidad del paciente.
- SUJECIÓN DEL TRONCO:
1. Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del tórax por debajo de las axilas.
2. Poner la sujeción por encima del pijama del paciente (nunca sobre la piel)
3. Comprobar el estado de la piel en el punto de sujeción: color, temperatura.
4. Valorar la respiración del paciente.
• Observaciones:
- Revisión frecuente de las sujeciones.
- Este procedimiento se debe llevar a cabo cuando el resto de medidas de protección hayan
fracasado.
- Las posibles complicaciones potenciales que hay que vigilar son:
· Úlceras por presión.
· Isquemia periférica.
· Compresión nerviosa.
· Luxaciones, fracturas.
· Trombo embolismos.
· Bronco aspiración.
· Insuficiencia respiratoria.
- Indicaciones: estados de agitación psicomotriz, estados confusionales, estados de de

auto/heteroagresividad.
- Desde el punto de vista ético la contención mecánica es un procedimiento útil e incluso
necesario siempre que se ajuste a las indicaciones clínicas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
120
NORMAS GENERALES PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES
• Definición:
Aplicación de medidas de prevención y detección precoz de la infección, por parte de la
enfermera, en un paciente de riesgo.
• Objetivos:
- Minimizar el riesgo de desarrollar una infección nosocomial.
- Educar al paciente y familia en las medidas de prevención de la infección.
• Equipo:
- Equipo necesario según los cuidados que se apliquen.
• Material:
- Material necesario según los cuidados que se apliquen.

• Procedimiento:
- Valorar los signos o síntomas de infección.

- Valorar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Limitar el número de visitas si procede.
- Mantener las normas de asepsia en el paciente.
- Aplicar las precauciones de aislamiento, si procede.
- Seguir las precauciones estándar.
- Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento.
- Desinfección alcohólica de las manos.
- Curar las heridas con técnica estéril y cambiar los apósitos y vendajes cuando estén
húmedos o sucios.
- Valorar el estado de cualquier herida, drenaje o punción.
- Insertar y cuidar los catéteres con técnica estéril.
- Mantener los drenajes y sistemas de infusión en circuito cerrado.
- Manipular lo menos posible los sistemas de infusión.
- Fomentar la ingesta nutricional y de líquidos necesarios.
- Facilitar el descanso.
- Ayudar a los pacientes a realizar una correcta higiene de la piel y de la boca.
- Desechar convenientemente la ropa de cama húmeda y manchada.
- Desechar las heces y la orina en los recipientes adecuados.
- Mantener la integridad de piel y mucosas.
- Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad.
- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y de cómo
evitarla.
LIC.PIEDAD CASTILLO
121
- Enseñar a los pacientes y familia a lavarse las manos antes de comer, después de evacuar
excrementos y después de tocar material infeccioso.
- Emplear medidas de limpieza y desinfección del mobiliario y habitación del paciente.
- Los enseres de aseo del paciente serán individuales.
- Desechar los residuos sanitarios según la norma de residuos.
• Observaciones:
Informar de la sospecha de infecciones nosocomiales al servicio de Medicina Preventiva
Clasificación de residuos
GRUPO DESCRIPCIÓN RECOGIDA

Grupo I Residuos asimilables a los Mediante bolsa, cuyo color
municipales lo determina la
Comisión de residuos de
cada institución.
Grupo II Residuos sanitarios no Mediante bolsa, cuyo color
específicos lo determina la
Comisión de residuos de
cada institución.
LIC.PIEDAD CASTILLO
122
Grupo III Residuos sanitarios de Mediante bolsa, cuyo color
riesgo específico: lo determina la
residuos sanitarios de Comisión de residuos de
enfermos cada institución.
con enfermedades Se almacenan en
infecciosas, contenedores rígidos de
residuos anatómicos, sangre 30 a 60 litros, de un solo
y hemoderivados, uso.
agujas y otro material Para los objetos punzantes y
punzante y /o cortante, cortantes se
cultivos, residuos Utilizan contenedores de 1 a
procedentes de animales de 10 litros.
laboratorio Una vez llenos los
Infectados, vacunas vivas. contenedores deben cerrarse
Herméticamente.
Grupo IV Residuos tipificados y Mediante contenedores

normativizados: rígidos, herméticos
residuos contaminados de 30 a 60 litros de un solo
químicamente, uso y que permitan
residuos contaminados la incineración.
con productos químicos Se ubican en las unidades y
(fármacos, zonas de preparación
termómetros de mercurio, de los servicios que generan
disolventes, este tipo
reactivos químicos de de residuos.
laboratorio,
lubricantes), residuos
radioactivos,
restos anatómicos humanos
LIC.PIEDAD CASTILLO
123
MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIÓN DE INFECCIONES
Lavado de manos
Gestión de residuos
Sanitarios de contacto
Equipo de protección
Personal: guantes, por gotículas
Mascarilla, batas… por aire
Minimizar el riesgo de desarrollar una infección nosocomial y educar en las medidas de

prevención de infecciones a los profesionales y paciente y familia.
Precauciones estándar (precauciones de primer nivel)
• Definición:
Medidas a adoptar por el personal sanitario ante cualquier paciente hospitalizado,
independientemente de la patología que padezca, siempre que vaya a entrar en contacto con
sangre o fluidos corporales, excepto el sudor; piel no intacta y membranas mucosas.
• Objetivo:
LIC.PIEDAD CASTILLO
124
Prevenir la transmisión de patógenos que se vehiculizan a través de la sangre o fluidos
corporales, piel no intacta y membranas mucosas mediante la interposición de barreras
adecuadas.
• Equipo:
Equipo necesario para aplicar las precauciones.
• Material:
- Material necesario para aplicar las precauciones, barreras físicas como: guantes, jabón,
antiséptico, mascarillas, batas, calzas y gafas.
• Procedimiento:
- Informar al paciente y familia de las medidas adoptadas y su fundamento.

- Ponerse guantes siempre que se vaya a entrar en contacto con cualquier mucosa del
paciente o fluidos corporales excepto el sudor.
- Retirarse los guantes tras el contacto con un paciente. No circular con guantes
- El uso de guantes no exime en ningún caso de la necesidad de descontaminación de las
manos.
- Lavarse las manos antes y después de la asistencia al paciente y al ponerse o quitarse los
guantes.
- Utilizar la mascarilla, gafas y bata siempre que exista el riesgo de salpicadura y cambiar
inmediatamente si estas se manchan.
- En caso de salpicadura de sangre o fluidos en mucosas lavar abundantemente con suero
salino (o en su defecto agua y jabón) y aplicar un antiséptico. Si la salpicadura se produce
en los ojos, aplicar un colirio antiséptico.
- Las agujas no deben recapsularse NUNCA ni manipularlas. Tras la utilización de
cualquier objeto cortante o punzante se depositarán en los contenedores para material
punzante y de riesgo biológico.
- Ante una parada cardiorrespiratoria utilizar el ambú en la ventilación del paciente.
- Las muestras de laboratorio de sangre o líquidos corporales deben remitirse al laboratorio
en recipientes cerrados.
- Si existe derramamiento de sangre o líquidos corporales sobre la piel del personal
(Intacta o no): lavar inmediatamente con agua y jabón y uso de antiséptico
(Clorhexidina y solución yodada)
- La eliminación de los residuos hospitalarios se hará de acuerdo a la política de gestión de
residuos con riesgo biológico.
• Observaciones:
- La descontaminación de superficies (verticales y horizontales) contaminadas con sangre o
fluidos corporales se realizará inmediatamente con agua y cloro al 1/10
LIC.PIEDAD CASTILLO
125
Lavado de manos: higiénico y antiséptico
• Definición:
Medidas higiénicas que persiguen eliminar el mayor número posible de microorganismos

patógenos de las manos mediante la técnica de lavado de manos con agua, jabón neutro y
antiséptico.
• Objetivos:
- Prevenir la propagación y transmisión de microorganismos patógenos.

- Disminuir la flora bacteriana de las manos antes de un procedimiento.
- Disminuir la prevalencia de la infección nosocomial en los centros sanitarios.
• Equipo: Lavabo para las manos.
• Material:
- Agua.
- Jabón neutro y antiséptico.
- Solución desinfectante alcohólica para las manos.
- Cepillo desechable.
- Toalla a ser posible desechable.
• Procedimiento:
- Iniciar el lavado manual, abriendo el paso del agua.
- Mojarse las manos.
- Enjabonar manos y muñecas por delante y por detrás, insistiendo en los espacios
interdigitales unos 40-60 segundos.
- Enjuagar manos y muñecas.
- Cerrar el paso del agua con los codos o con una toalla desechable.
- Secar las manos y muñecas con toallas de celulosa y desechar.
- Realizar desinfección alcohólica de las manos si procede. Se realiza frotando
suavemente las palmas, dorsos y dedos de las manos durante 15-30 segundos, hasta que las
manos estén secas. La cantidad de producto a utilizar dependerá de la solución utilizada.
- En el lavado antiséptico utilizar jabón antiséptico. Aplicar unos 5cm3 durante un tiempo
de unos 2 minutos.
• Observaciones:
- El lavado de manos con solución alcohólica está indicado en las siguientes situaciones:
1. Antisepsia rápida de las manos.
2. Antisepsia de las manos antes y después de mantener contacto con enfermos o materiales
potencialmente contaminados.
3. Antes de realizar cualquier procedimiento de enfermería de corta duración que requiera
ambiente estéril.
LIC.PIEDAD CASTILLO
126
4. Tras la retirada de guantes es conveniente realizar un lavado higiénico de manos u otro
lavado con solución alcohólica.
- No utilizar barnices de uñas.
- Mantener las uñas cortas y limpias. Está prohibido el uso de uñas artificiales.
- No aplicar cremas en las manos durante la jornada laboral pues interfieren en la
efectividad de las soluciones antisépticas.
- Aplicar cremas protectoras en las manos al final de la jornada laboral.
- Cuando las manos estén visiblemente manchadas o contaminadas por fluidos orgánicos
hay dos alternativas:
1. Lavado de manos con agua y jabón normal y después aplicación de la solución
alcohólica.
2. Lavado de manos con agua y jabón antiséptico
- El lavado higiénico está indicado en:
1. A la llegada y salida de la unidad de trabajo.
2. Antes y después de la distribución de las comidas y de comer.
3. Antes y después de extracciones sanguíneas, excepto hemocultivos que es un lavado
antiséptico.
4. Después de manipular objetos en contacto con el paciente.
5. Antes y después de usar guantes limpios.
6. Antes y después de preparar la medicación.
7. Después de hacer uso del wc, estornudar o sonarse la nariz.
8. Después de usar guantes estériles.
9. Después de realizar técnicas invasivas.
10. Después del contacto con secreciones, excreciones y sangre del enfermo.
- El lavado antiséptico, como alternativa a la desinfección alcohólica de las manos; está
indicado en:
1. Antes y después de la administración de medicación por vía parenteral, aspiración
bronquial, manipulación de catéteres y sondajes.
2. Antes y después de cambios de apósitos o curas.
3. Antes del uso de guantes estériles.
4. Antes y después de cuidar a un paciente con sospecha de infección en áreas de alto
riesgo.
5. En el manejo de enfermos inmunodeprimidos.
- Si las manos no están visiblemente manchadas se realizará la desinfección alcohólica de
las mismas que está indicada en:
1. Antes de entrar en contacto directo con los pacientes.
2. Antes de ponerse los guantes estériles para insertar un catéter central.
3. Antes de insertar catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos u otros dispositivos
que requieran procedimientos invasivos no quirúrgicos.
4. Después de contactar con la piel intacta del paciente (por ejemplo al tomar el pulso o la
presión arterial).
5. Después de contactar con fluidos o excreciones corporales, membranas mucosas, piel no
intacta y curas de heridas.
6. Al cambiar de actividad sobre un mismo paciente si se ha contactado con alguna
superficie contaminada.
LIC.PIEDAD CASTILLO
127
7. Después de contactar con objetos inanimados (incluyendo el equipo médico) del entorno
inmediato del paciente.
8. Inmediatamente después de quitarse los guantes.
Preparación de un campo estéril
• Definición:
Zona claramente delimitada donde se mantienen unas condiciones de asepsia completa y
será una zona libre de microorganismos.
• Objetivo:
Evitar contaminación del campo para prevenir posibles infecciones en el paciente y
posteriores complicaciones.
• Equipo:
Equipo estéril: paños, pinzas, mango de bisturí, etc.
• Material:
- Material estéril: gasas, compresas, guantes, batas, apósitos, etc.
• Procedimiento:
- Lavado antiséptico de manos.
- Informar al paciente de las dimensiones del campo para que evite movimientos bruscos
que contaminen el campo.
- Asegurarse de que el paquete para preparar el campo estéril está limpio y seco.
- Colocar campo estéril: abrir paño estéril con la punta de los dedos tocando sólo las
esquinas.
- Colocar bata, mascarilla y guantes (todo estéril)
- Colocar los elementos estériles a utilizar en el campo siguiendo el orden a utilizar.
- Poner pinzas estériles para coger gasas, compresas, etc.
• Observaciones:
- Evitar derramar líquidos sobre el campo porque puede favorecer la penetrabilidad de
gérmenes.
-Todo campo estéril deja de serlo cuando se desatiende.
- Mantener cerradas las puertas y los movimientos reducidos al mínimo, en las zonas en las
que se ejecuten procedimientos estériles.
- No montar un campo estéril antes de la hora prevista para su uso.
Almacenamiento del material esterilizado
• Definición:
LIC.PIEDAD CASTILLO
128
Mantenimiento y conservación del material esterilizado.
• Objetivo:
Conservar el material esterilizado en condiciones de asepsia para su utilización.
• Procedimiento:
- No mezclar objetos metálicos con artículos de ropa.
- Las zonas destinadas a almacenar material esterilizado deben estar limpias, secas, sin
contacto con el suelo y alejadas de lavabos y fregaderos.
- Controlar la fecha de caducidad y estado de los envoltorios.
- Colocar el material esterilizado el más antiguo delante.
- Tener los armarios cerrados y libres de humedad.
Precauciones basadas en la transmisión: transmisión aérea, transmisión por gotículas

y por contacto
• Definición:
Conjunto de medidas que adopta el personal sanitario ante la sospecha clínica o
confirmación bacteriológica de la presencia en el paciente de microorganismos patógenos
transmisibles por aire, gotículas o contacto.
• Objetivos:
- Evitar la transmisión o difusión de la infección desde el paciente infectado a otros
pacientes y al personal sanitario, interrumpiendo la cadena epidemiológica.
- Aislar la infección, no así el paciente, y reducir los costes asociados con precauciones de
aislamiento innecesarias.
• Equipo:
- Mesita.
• Material:
- Material necesario según el tipo de aislamiento: guantes no estériles, bata, mascarilla,
calzas, gorro, carteles indicativos de las precauciones a tomar, etc.
• Procedimiento:
- Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar y los motivos.
- Aplicar las precauciones estándar o de primer nivel.
- Precauciones de transmisión aérea: diseñadas para reducir el riesgo de transmisión aérea
de los agentes infecciosos que se propagan en partículas de menos de 5 micras. Pueden ser
dispersadas por las corrientes de aire de la habitación.
LIC.PIEDAD CASTILLO
129
Indicaciones: tuberculosis pulmonar, laríngea o bronquial, varicela, sarampión, herpes
zoster diseminado o localizado en pacientes inmunodeprimidos.
1. Habitación individual: con presión negativa o manteniendo siempre las puertas cerradas.
2. Protección respiratoria: siempre que se va entrar en la habitación.
3. Evitar movimientos del paciente fuera de la habitación, pero si fueran necesarios, limitar
la dispersión colocándole al paciente una mascarilla.
4. Eliminación de residuos en bolsa o contenedor identificado.
5. Aplicar protocolo de limpieza, desinfección y esterilización para material e instrumental
de uso del paciente.
- Precauciones de transmisión por gotículas: diseñadas para prevenir la propagación de
agentes infecciosos que se vehiculizan en gotículas de más de 5 micras y que pueden ser
producidas por el paciente cuando tose, estornuda, etc. Indicaciones: enfermedad
estreptocócica en el niño, gripe, meningitis por Haemophilus influenzae y por Neisseria
meningitidis, parotiditis, tos ferina, difteria faríngea.
1. Habitación: es recomendable habitación individual. Cuando no se dispone de habitación
individual, mantener la separación espacial de al menos un metro entre el paciente
infectado y otros pacientes o visitantes. No es necesario sistema especial de ventilación.
2. Utilizar mascarilla cuando se va a trabajar cerca del paciente.
3. Evitar movimiento y traslado del paciente fuera de la habitación, pero si fuera necesario
limitar la dispersión de gotículas colocándole una mascarilla al paciente.
4. Eliminar los residuos en bolsas o contenedores identificados.
- Precauciones de transmisión por contacto: diseñadas para pacientes que se sabe o se
sospecha que están infectados o colonizados por microorganismos que pueden ser
transmitidos por contacto directo del paciente o contacto indirecto con superficies del
medio ambiente o utensilios utilizados en el cuidado al paciente.
Indicaciones:
Pacientes con SARM ( Staphilococcus aureus resistente a la meticilina), heridas quirúrgicas
con gérmenes multirressitentes, infecciones gastrointestinales, virus respiratorio sinticial en
niños y adultos inmunodeprimidos, virus del herpes simple, infecciones por clostridium
difficile, infecciones hemorrágicas como ebola lassa, entero hemorragias, síguela, hepatitis,
rotavirus, difteria cutñanea, impétigo, grandes abscesos, celulitis, úlceras que no se pueden
cubrir, conjuntivitis hemorrágicas.
1. Recomendada la habitación individual. Cuando no se dispone de habitación individual
consultar con Medicina Preventiva antes de colocar al paciente.
2. Además de llevar guantes en las situaciones que indica las precauciones estándar, deben
llevarse puestos cuando se entra en la habitación, en el transcurso de la atención al paciente.
Cambiar inmediatamente cuando se entre en contacto con material infectado (materia fecal,
drenaje de heridas, etc.).
Retirarse los guantes contaminados y lavarse las manos con jabón antiséptico
inmediatamente.
3. Bata: siempre que se prevea que la ropa del profesional sanitario pueda entrar en
contacto con material infectado.
LIC.PIEDAD CASTILLO
130
4. Si el paciente se traslada fuera de la habitación, asegurarse que se mantienen las
precauciones para minimizar el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes
y la contaminación de superficies o equipos sanitarios.
5. Eliminar los residuos en bolsa o contenedores identificados.
• Observaciones:
- Poner una mesita auxiliar en la puerta de la habitación o antesala con todo el material
necesario para el aislamiento: batas, mascarillas, guantes, calzas, gorros,
etc.
- Colocar un cartel en la habitación del paciente informando de las precauciones necesarias
que hay que adoptar.

ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTO
1.- Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el paciente experimenta
una interrupción en actividades mentales, tales como pensamiento consciente, orientación
respecto a la realidad, solución de los problemas, juicio y comprensión relacionada con
trastornos de la adaptación (de la personalidad y mentales).
2.- Alteraciones sensoperceptivas: estado en el que el enfermo experimenta un cambio en la
cantidad, o en los patrones de recepción de estímulos, acompañado de una disminución,
exageración, distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo, relacionado con
percepciones reales.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Mejorar la capacidad del paciente para definir la realidad.
2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.
3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y el paciente.
RECURSOS:
Humanos:
1.- Enfermero /a.
3.- Celador: Si fuera necesario.
4.- Personal de Seguridad: Si fuera necesario.
Materiales:
1.- Habitación individual.
2.- Sujeción mecánica.
LIC.PIEDAD CASTILLO
131
1.- Recibir al paciente según protocolo.
2.- Valorar:
.- Procesos de enfermedad orgánica.
.- Consumo de drogas legales o ilegales.
3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o
antihistamínicos.
4.- Expresión verbal de sospechas, ideas paranoicas, oír voces, ver cosas no presentes en el
ambiente externo.
5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o a otros
(voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aquí, te vas a acordar!).
6.- Gritos periódicos o continuos.
7.- Rigidez o aumento de la inquietud.
8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros pacientes).
9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo.
10.-Desorientación respecto a tiempo, lugar o persona.
11.-Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido.
12.-Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona.
13.-Ayudar al paciente a definir la realidad, preguntándole su nombre, orientar en tiempo,
lugar y persona.
14.-Favorecer el bienestar físico: aseo, alimentación, hidratación, alimentación y vestido.
15.-Prevenir la agitación, utilizando el aislamiento, la medicación pautada y la sujeción
física mientras persista la agitación según protocolo.
16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los
demás, según protocolo.
APLICACIÓN DE COLIRIO
Acciones de enfermería destinadas a la aplicación de gotas por vía oftálmica.
OBJETIVOS:
Generales:
1.-Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de pacientes que
precisan colirios oftálmicos.
Específicos:
1.- Aplicación correcta de colirios u otras soluciones oftálmicas.
2.- Evitar riesgos de infección ó traumatismos.
RECURSOS:
Personales:
Enfermero/a.
LIC.PIEDAD CASTILLO
132
Materiales:
1.- Colirios.
3.- Apósito oclusivo oftálmico.
4.- Guantes.
2.- Colocar el material al lado del paciente.
1.- Técnica.
2.- Tiempo.
3.- Síntomas.
5.- Preparación del paciente. Se coloca al paciente sentado.
2.- Colocar la cabeza del paciente hacia atrás y con la mirada fijada hacia arriba.
3.- Separar suavemente el párpado inferior con un dedo y dejar caer la gota en el saco
conjuntival.
4.- Acercar el extremo superior del frasco sin tocar el ojo.
5.- Una vez aplicada la gota cerrar los ojos suavemente y mantener así durante unos
segundos.
6.- Presionar con el dedo el borde del ojo junto a la nariz para evitar efectos sistémicos.
8.- Tapar bien el frasco inmediatamente después de utilizar el producto.
Puesta en orden:
1.- Colocar al paciente en posición correcta.
2.- Recoger el material utilizado.
Cumplimentación de registros: Registrar la actividad.
PUNTOS DE ENFASIS
• No tocar el extremo del frasco con los dedos.

• No tocar el ojo, ni zonas próximas al ojo con la punta del frasco. (Podría contaminarse).
• Desechar el frasco a los 30 días de su apertura aunque no se haya terminado.
• Mantener el colirio alejado de fuentes de luz y calor.
LIC.PIEDAD CASTILLO
133
CUIDADO DE LA EPISTAXIS: Taponamiento Nasal
DEFINICIÒN DE LA ACTIVIDAD:
Actividades de personal sanitario, dirigido al control y /o eliminación del sangrado nasal,
anterior o posterior dependiendo de la zona de sangrado, de pacientes en el servicio de
urgencias
OBJETIVOS: General: Homogeneizar las actividades del personal sanitario ante la

aplicación de un taponamiento nasal.
Específicos:
1.- Reducir la ansiedad del paciente.
2.- Control de la hemorragia nasal.
3.- Evitar infecciones de la mucosa nasal.
4.- Evitar úlceras por decúbito locales.
RECURSOS:
Personales:
1- Médico especialista O.R.L.
2.- Enfermera.
3.- Aux. de enfermería.
Materiales:
1.- Guantes.
3.- Vías venosas periféricas del nº 18 o mayor calibre.
4.- Antiséptico tipo povidona yodada.
5.- Suero y equipo.
6.- Fuente de luz adecuada.
7.- Rinoscopio.
8.- Aspirador nasal.
9.- Depresor lingual.
10.- Equipo de curación
11.- Pinza bayoneta.
12.- Apósito estéril para vías venosas.
13.- Pinza de Kocher.
14.- Nitrato de plata en barritas.
15.- Gasa de borde.
16.- Suero fisiológico (viales de 10 ml.).
17.- Jeringas de 5 ml y aguja I.M.
18.- Vaselina y ungüento antibiótico.
19.- Fonendoscopio y tensiómetro.
LIC.PIEDAD CASTILLO
134
20.- Especulo nasal.
Preparación del material necesario.
1.- Comprobar el funcionamiento del material.
2.- Colocar carro de material al lado del paciente.
.- Identificar al paciente y su patología.
1.- Técnica.
2.- Tiempo.
3.- Síntomas.
5.- Preparación del paciente
6.- Retirar prótesis dentales, si tuviera.
7.- Colocar al paciente sentado e inclinado hacia delante recomendándole la expulsión de
coágulos por la boca.
8.- Colocación de catéter venoso periférico.
Realización de la técnica: Taponamiento anterior

1.- Colocar guantes y mascarilla.
2.- Sonado nasal y/o aspirado de la fosa.
3.- Localización de la fosa sangrante mediante rinoscopia anterior.
4.- Valoración de la desviación septal para la introducción del taponamiento nasal.
5.- Exploración de orofaringe con depresor lingual para descartar sangrado posterior.
6.- Cauterización con barrita de nitrato de plata si el punto sangrante se ha localizado y es
accesible.
7.- Taponamiento clásico con gasa de borde impregnada en vaselina o ungüento antibiótico.
8.- Se colocan sucesivas capas de gasa de borde de forma que rellene totalmente la fosa
nasal afectada, para lo cual se apoya la primera capa sobre el suelo de la fosa nasal
llevándola lo más atrás posible con la pinza de bayoneta.
Posteriormente se van colocando nuevas capas de gasa de borde que se van comprimiendo
sobre las subyacentes con el especulo nasal y la propia pinza.
9- Taponamiento con Merocel lubricado introducido con pinza de Kocher siguiendo el
suelo de la fosa y la dirección del tabique nasal.
10.- Hidratar la esponja sintética con suero inyectado con la aguja I.M. (El merocel es un
material esponjoso comprimido que se hidrata y se adapta a la fosa para realizar una
hemostasia por compresión).
11.- Esperar durante 15 minutos, revisar orofaringe con el depresor para descartar sangrado
posterior a pesar de taponamiento.
12.- En caso de sangrado discreto, se puede reforzar taponamiento con gasa de borde
introducida en la misma fosa, comprimiendo la esponja ya expandida.
13.-Mantener taponamiento nasal 48 horas y rehidratar al retirarlo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
135
TAPONAMIENTO POSTERIOR:
1.- Se lubrica la sonda bibalonada. La sonda bibalonada lleva dos balones, uno posterior de
10 ml de volumen que se adapta a la coana de la fosa nasal sangrante y uno anterior de 30
ml que ocluye la fosa nasal completamente.
2.- Se introduce siguiendo el suelo de la fosa y la dirección del tabique.
3.- Una vez introducida, se rellena con suero fisiológico el balón posterior. Debe hacerse de
forma lenta, esta maniobra produce mucho dolor, en la mayoría de los casos no es necesario
introducir los 10 ml de suero que admite el globo
4.- Se produce la tracción de la sonda en sentido inverso para impactar el balón en la coana.
5.- Sin dejar de traccionar, se introducen en el balón anterior entre 15-20 ml de suero,
dependiendo del tamaño de la fosa. Esta maniobra puede desencadenar un reflejo vagal
importante. También es habitual la cefalea hemifacial e incluso la salida de sangre por el
orificio lacrimal (no hay que tomar ninguna medida solamente tranquilizar al paciente).
6.- Una vez colocada la sonda se verificará que el sangrado ha cedido explorando de nuevo
la orofaringe.
7.- Si es así, se colocará gasa de borde alrededor de los terminales de la sonda que
permanecen fuera, para evitar el decúbito por presión sobre la narina, que puede necrosarse.
8.- Este taponamiento se mantendrá al menos tres días. El paciente necesita ser ingresado,
precisa sedación y controles analíticos diarios. Se intentará dejar la mínima presión
necesaria en los balones que controlen el sangrado, desinflando e inflando los balones.
PUESTA EN ORDEN:
1.- recogida de material.
2.- lavado de manos.
CUMPLIMENTACIÓN DE REGISTROS:
1.- Registrar las constantes del paciente.
2.- Cantidad de sangrado y fosa nasal afectada.
3.- Catéter venoso que se le ha pinchado y lugar de punción.
4.- Hora de inicio del taponamiento.
PUNTOS DE ENFASIS
• Control de T.A., pulso y respiración.
• Cumplimentación de registros.
CUIDADOS DE LA EPISTAXIS: Taponamiento Nasal

• Mantener al paciente sentado e inclinado hacia adelante.
CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRURGICA
I.- DEFINICION DE LA ACTIVIDAD:
LIC.PIEDAD CASTILLO
136
Actividades de enfermería dirigidas al cuidado de las heridas.
OBJETIVOS:
General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en los cuidados de la herida
quirúrgica.
Específicos:
1.- Observar y evaluar el proceso de cicatrización.
2.- Proporcionar comodidad al paciente.
3.- Realizar las actividades con una técnica aséptica para prevenir o reducir la infección.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermera.
2.- Auxiliar de enfermería.
Materiales:
1.- Coche de curaciones
2.- Equipo de curaciones.
4.- Esparadrapo antialérgico.
6.- Guantes desechables.
7.- Suero salino al 0,9%.
8.- Antiséptico.
9.- Semiluna.
10.- Bolsa de plástico para residuos.
11.- Apósito adhesivo.
12.- Material específico según la curación que se vaya a realizar (drenaje, bolsa de
colostomía...).
2.- Preparación del material necesario.
4.- Colocar el coche de curación al lado del paciente.
1.- Técnica.
2.- Tiempo.
3.- Síntomas.
4.-de lo que debe comunicarnos.
LIC.PIEDAD CASTILLO
137
1.- Ponerse guantes desechables.
2.- Retirar el apósito evitando tirar de él ya que podría afectar a las suturas o al tejido de
cicatrización. Si hay dificultad para descubrir la herida, se deberá humedecer con suero
fisiológico.
3.- Exploración exhaustiva de la herida. Se valorarán signos de infección (Enrojecimiento,
edema, exudado, inflamación, induración, dolor...)
4.- Quitarse los guantes desechables y lavarse las manos.
5.- Ponerse guantes estériles (si es necesario).
6.- Lavado por arrastre con suero fisiológico, para eliminar el resto de antiséptico y
gérmenes, mediante aplicaciones en círculo, desde dentro hacia fuera, tratando de no pasar
dos veces la gasa por el mismo sitio.
7.- Secar la zona con gasas
8.- Aplicación del antiséptico indicado que dejaremos actuar entre 3 y 5 minutos usando la
misma técnica que para la limpieza.
9.- Colocar apósito estéril.
Puesta en orden:
1.- Recoger todo el material utilizado.
2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda.

1.- Anotar en la hoja de Enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones
observadas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Realizar la técnica de forma aséptica utilizando el equipo de curación.
• Si se hace solo con guantes estériles deberá haber dos personas.
• En curaciones infectadas:
1. Se realizará siempre en último lugar, una vez terminadas las curaciones limpias
2. No se deberá llevar en ningún caso el coche de curación ya que facilitaría la
contaminación a otros pacientes.
INTOXICACIÓN POR VIA OFTALMICA.
Actuación de enfermería ante un paciente que llega a urgencias afectado por un tóxico que
ha penetrado por vía oftálmica.
OBJETIVOS:
General:
Unificar criterios del personal de enfermería.
Específico:
LIC.PIEDAD CASTILLO
138
Optimizar actuación de la enfermería del servicio de urgencias con el fin de disminuir o
impedir la absorción del tóxico contrarrestar su acción.
RECURSOS:
Humanos:
1.- Enfermero/a.
Materiales:
1.- Agua o Suero Fisiológico.
4.- Jeringuilla.
5.- Empapador.
6.- Riñonera.
Valoración inicial y registro en Historia de Enfermería.
1.- Observación paciente.
2.- Entrevista sobre el tóxico:
.- Tipo tóxico.
.- Cantidad.
.- Tiempo transcurrido del contacto.
.- Terapéutica extra hospitalaria.
3.- Entrevistas sobre otras patologías y alergias medicamentosas.
4.- Ubicación del paciente, acompañado por el auxiliar de enfermería.
5.- Sentar al paciente en una silla (si precisa camilla, colocarlo en posición decúbito lateral
sobre el lado del ojo afectado, con la cabeza girada hacia ese lado).
6.- Infundir confianza y tranquilidad.
1.- De la técnica a emplear.
2.- Del tiempo.
3.- De los síntomas.
4.- De lo que debe comunicarnos.
1.- Colocación de guantes desechables.
2.- Cubrir con empapador y situar riñonera bajo mejilla del paciente.
3.- Retraer suavemente párpados superior e inferior.
LIC.PIEDAD CASTILLO
139
4.- Con el paciente mirando hacia arriba, colocar la jeringuilla a 2,5 cm de distancia del ojo
e irrigar dirigiendo la solución (agua o S. Fisiológico) dentro del saco conjuntival inferior
hacia el canto externo.
5.- Continuar lavando durante al menos 15 minutos.
6.- Realizar tareas derivadas-delegadas de la actuación médica (aplicación antídotos).
Puesta en orden (recogida material, acomodo paciente,…).

1.- Cumplimiento de los registros en la Historia de Enfermería, anotando volumen y de
solución empleada, hora y responsable de la misma.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Irrigación continua, durante al menos 15 min, con agua o S. Fisiológico para prevenir
quemadura química de la córnea.
• No aplicar presión directa en el ojo durante la irrigación para evitar su lesión.
ULCERAS DE PRESIÓN
Conjunto de actividades, realizadas por el personal de enfermería, para el cuidado de las
úlceras por presión, que presentan las pacientes inmovilizados.
Es una lesión de la piel producida cuando se ejerce una presión sobre un plano o
prominencia ósea, provocando un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel; como
consecuencia de la isquemia se produce una degeneración rápida de los tejidos.
El mecanismo de producción de las Ulceras por Presión (UPP) se basa en la alteración del
riego sanguíneo de la zona por una causa externa, la presión.
1.- Factores de riesgo:
2.- Estado general del paciente.
• Alteraciones de la nutrición.
• Edad.
• Nivel de conciencia.
• Movilidad.
• Incontinencia.
• Administración de fármacos.
• Enfermedades generales.
3.- Alteraciones de la sensibilidad.
4.- Alteraciones de la circulación.
5.- Alteraciones de la respiración.
6.- Alteraciones endocrinas metabólicas.
7.- Hospitalización.
LIC.PIEDAD CASTILLO
140
OBJETIVOS:
General:
1.- Homogeneizar los cuidados de enfermería en prevención de UPP.
Específicos:
1.- Aumentar la calidad de los cuidados de enfermería, mediante la aplicación de éste
Protocolo.
2.- Analizar los cuidados de enfermería ante la prevención de los UPP.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
.- Auxiliares de enfermería.
Materiales:
1.- Higiene.
2.- Palangana.
3.- Esponja jabonosa.
4.- Toalla.
5.- Ropa de Cama.
6.- Guantes.
7.- Hidratación de la piel con solución de ácidos grasos poli-saturados
8.- Dispositivos de incontinencia (pañal - colector.).
9.- Algodón, vendas, apósitos hidrocoloide y/o taloneras.
10.- Dispositivos para aliviar la presión (almohadas, etc.).
11.- Nutrición.
DESCRIPCIÓN SISTEMÁTICA:
1.- Identificación de pacientes de riesgo.
2.- Registro del paciente.
3.- Identificación zonas de riesgo.
Información al paciente y/o familiar:

1.- de la técnica.
2.- de tiempo.
2.- Realizar higiene corporal de forma sistemática.
3.- Hidratación de la piel cada 2 horas (valoración del estado de la piel).
4.- Cambios posturales rigurosos cada 2 horas, manteniendo rotación.
5.- Aplicación medidas de protección talones.
6.- Vigilar estado nutricional y modificación.
LIC.PIEDAD CASTILLO
141
7.- Movilización activa y/o pasiva.
8.- Puesta en orden del material utilizado.
9.- Cumplimentación de los registros.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificación paciente de riesgo.
• Identificación del riesgo.
• Información al paciente asegurando su comprensión.
• Aplicación del Protocolo.
CUIDADOS DE LA ULCERA ISQUEMICA
Cuidados de Enfermería dirigidos al paciente que presenta úlcera isquémica.
INTRODUCCIÓN:
1.- Características de las úlceras arteriales:
2.- LOCALIZACIÓN:
1/3 inferior maléolo externo.
Dedos distales.
Prominencias óseas del pie.
Zona pretibial.
3.- ASPECTO:
Profundas.
Necróticas.
Bordes nítido.
Poca granulación.
Fondo pálido e isquémico.
4- EXPLORACIÓN FÍSICA:
Pierna fría y pálida.
Piel atrófica alrededor de la úlcera.
Sin vello.
Dolor.
Ausencia de pulsos.
5- COMPLICACIONES:
Infección local.
Gangrena seca o húmeda.
Amputación.
OBJETIVOS:
LIC.PIEDAD CASTILLO
142
General:
Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en el cuidado de la úlcera isquémica.
Específicos:
1.- Favorecer el proceso de granulación y cicatrización.
2.- Evitar manipulaciones innecesarias.
3.- Prevenir o controlar la infección.
4.- Promover el bienestar del paciente.
5.- Valorar de forma continuada el proceso de cicatrización.
RECURSOS:
Humanos:
1.- Enfermera/o.
Materiales:
1.- Material no estéril.
1.- Coche de curaciones.
3.- Jabón.
4.- Algodón.
5.- Vendas.
6.- Esparadrapos.
7.- Bolsas de desechos.
8.- Protectores cama.
9.- Crema hidratante.
Material estéril.
2.- campos verdes.
3.- Gasas y compresas.
4.- Pinzas anatómicas, tijera y kocher.
5.- Tijeras.
6.- Hojas de bisturí.
7.- Solución salina.
8.- Jeringas de diferentes tamaños.
9.- Tomas de cultivo.
10.- Antisépticos.
11.- Pomadas antibióticas (Sulfadiacina argén tica, Nitrofurantoina, Ácido fusídico,
Neomicina).
12.- Sustancias enzimáticas (Colagenasa).
13.- Sustancias hidrocoloides (Apósitos, hidrogel, pasta, fibra de hidrocoloides,
hidropartículas.
14.- Apósitos hidrocelulares.
15.- Apósitos de carbono activado.
LIC.PIEDAD CASTILLO
143
16.- Apósitos de plata.
2.- Preparación del material necesario.
4.- Colocar el carro de curas al lado del paciente.
1.- de la técnica.
2.- del tiempo.
3.- SIN de los síntomas.
6.- Cuidados locales de la ulcera:
.- Administrar analgésicos prescritos si precisa.
.- Limpieza de la úlcera con suero eliminando restos de curas anteriores.
- Limpieza quirúrgica si procede.
.- Retirada de restos necróticos.
.- Curaciones con pomadas de colagenasa, apósitos no oclusivos.(hidrogeles, hidrofibra de
hidrocoloide, apósitos de plata, etc.).
.- Las lesiones de los dedos si son húmedas y se quieren momificar se curarán con
productos yodados.
7.- Evitar y tratar las infecciones (apósitos de plata, ácido fusídico, etc.).
8.- Si el paciente presenta una isquemia severa con índice tobillo/brazo < 0.7 la lesión no se
le curará hasta que se le practique un tratamiento quirúrgico de revascularización.
Cuidados para favorecer la circulación arterial:

.- Posturales:
.-Reposo en cama con la cabecera elevada.
.-Caminar despacio todo lo que pueda.
Vendaje:
.-Vendaje algodonoso protector sin comprimir para mantener el calor y proteger de roces
mientras existe ulceración colocando gasas interdigitales.
.-Calcetines de lana o algodón después de la curación de la úlcera.
Cuidados sobre la piel periulceral:

1.- Cuidados de la piel atrófica.
2.- Eliminación de restos de la úlcera (agua y jabón pH 5.5).
3.- Hidratación de la piel con cremas que regeneren el manto ácido o con ácidos grasos
hiperoxigenados.
Puesta en orden:
LIC.PIEDAD CASTILLO
144
1.- Recoger todo el material utilizado.
2.- Colocar al paciente en la posición más cómoda.

1.- Anotar en la hoja de enfermería los cuidados realizados, así como las alteraciones
observadas y la evolución de la úlcera Aislamiento (enfermedades infecto-contagiosas)
MEDIDAS DE ALISLAMIENTO (ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS)
Es un conjunto sistemático de medidas que se toman ante determinados enfermos, que
pueden ser posible fuente de infección, para evitar la propagación de una enfermedad
contagiosa.
OBJETIVOS:
1.- Controlar y prevenir la diseminación de las enfermedades infecciosas.
2.- Realizar correctamente la técnica de aislamiento.
3.- Distinguir los distintos tipos de aislamiento.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a.
Materiales:
1.- Botas.
2.- Gorro.
3.- Mascarilla.
4.- Bolsas de color específico para material contaminante.
5.- Contenedor rígido con pegatinas identificativas de material infeccioso.
6.- Clorhexidina al 5%.
Identificar tipo de transmisión:

1.- Aéreo.
2.- Por gotitas.
3.- Por contacto.
Información al paciente y acompañante:

1.- de la Técnica: enseñar al acompañante a colocarse correctamente bata, guantes,
mascarilla... (Según precise) y a quitárselo.
2.- del Tiempo: decir al enfermo el tiempo aproximado que puede durar el aislamiento.
LIC.PIEDAD CASTILLO
145
3.- de los Síntomas: valorar los síntomas de angustia, preocupación, vergüenza..., que
pueda presentar el paciente.
4.- de Comunicar: debe comunicarnos cualquier duda que tenga respecto a las medidas de
aislamiento aplicadas.
1.- Estándar:
• Lavado de manos durante 30 segundos.
• Colocación de botas y gorro si fuera preciso.
• Colocación de mascarilla (su uso continuado no debe superar dos horas).
• Colocación de bata si se va a entrar en contacto con material contaminado.
• Colocación de guantes.
• Entrar en la habitación correctamente vestido.
• Realizar el cuidado del paciente cambiando los guantes cuando se está en contacto con
material contaminante, y se vaya a realizar otro cuidado al mismo enfermo. Al finalizar
retirar todo el material desechable utilizado y depositar en el contenedor rígido dispuesto en
la salida.
• Antes de abandonar la habitación, retirar: botas, gorro, mascarilla, bata y guantes y
depositar en el contenedor rígido dispuesto en la salida.
• El material no desechable se desinfecta con clorhexidina al 5%.
• Lavado de manos durante 2 ó 3 minutos.
Específicas:
1.- Transmisión aérea: TBC, Varicela y Sarampión.
Además de las medidas estándar:

• Habitación individual manteniendo la puerta siempre cerrada.
• Uso de mascarilla de alta eficacia para todo el personal que entre en la habitación.
• Educar al paciente en el uso del pañuelo cuando tose o estornude.
• Limitar el transporte del enfermo fuera de la habitación, si es imprescindible colocar a la
paciente mascarilla quirúrgica.
• Limitar las visitas. Estas deben usar bata, mascarilla y botas durante su estancia.
2.- Transmisión por gotitas: Difteria, Neumonía por mico plasma, Tosferina, Gripe,
Rubéola, Parotiditis...
• Habitación individual o agrupamiento por casos. Si no es posible mantener al enfermo a
un metro de distancia del resto de enfermos o visitantes.
• Mascarilla quirúrgica cuando se trabaje a menos de un metro.
• Limitar el transporte, si no es posible colocar mascarilla al enfermo.
3.- Transmisión por contacto: Enfermedades entéricas, SARM, Clostridium difficile, E.
Colli, Shigella, Hepatitis A, Infecciones cutáneas (Impétigo, Pediculosis, Herpes Zoster...).
• Habitación individual.
• Uso de guantes.
LIC.PIEDAD CASTILLO
146
• Uso de bata cuando se vaya a realizar algún contacto con el paciente.
• En caso de transporte, informar al personal que lo realice de las medidas higiénicas

necesarias.
• Uso obligatorio para las visitas de calzas, bata y guantes.
4.- Cumplimentación del Registro:

1.- Anotar en Hoja de Observaciones de Enfermería las medidas específicas de aislamiento
(guantes, bata, botas y mascarilla según precise).
OBSERVACIONES:
1.- El termómetro debe permanecer en la habitación para su uso exclusivo, y desinfectarlo
con clorhexidina al 5% cada vez que se use.
2.- Introducir en la habitación el material estrictamente necesario, evitando el uso de
Coche de curación.
3.- Esfigmomanómetro individual.
• Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.
• Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.
PUNTOS DE ENFASIS
• Uso de gafas si hay riesgo de salpicaduras.
• Los pacientes deben permanecer siempre en las habitaciones.
LAVADO ANTICEPTICO DE MANOS
INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por sí mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y
transmisión de microorganismos de persona a persona.
El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida
de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la
suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente.
1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.
2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”.
Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayoría de las infecciones nosocomiales.
OBJETIVOS:
LIC.PIEDAD CASTILLO
147
General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del personal
sanitario respecto al lavado de manos.
Específicos:
1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
3.- Eliminar la flora residente de las manos.
RECURSOS:
Humanos:
1.- Personal asistencial.
Materiales:
1.- Lavabo.
2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
3.- Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa povidona yodada o bien el que a tal
efecto se designe por el servicio de Medicina Preventiva), en dispensador con dosificador.
4.- Toalla de papel desechable.
1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada.
3.- Humedecer las manos.
4.- Aplicar jabón líquido con dosificador.
5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas
durante al menos 20 segundos.
6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.
8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
INDICACIONES:
1.- Antes de realizar procedimientos invasivos (inserción de catéteres, sondas vesicales,
otros).
2.- Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha que puedan estar
infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente importantes.
3.- Antes y después del contacto con pacientes inmunocomprometidos en situación de
riesgo de transmisión
PUNTOS DE ENFASIS
• Monitorizar y hacer constar periódicamente la adherencia, por Unidad o por
LIC.PIEDAD CASTILLO
148
Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las manos llevados a
cabo por el personal / número de ocasiones en que debería haberse realizado. Ofrecer
retroalimentación al personal, teniendo en cuenta sus resultados.
• Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por

1.000 pacientes /día.
• Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /día.
• Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y

otras joyas o adornos.
LAVADO HIGIENICO DE MANOS
INTRODUCCIÓN:
El lavado de manos es por sí mismo el método más eficaz para evitar la adquisición y
transmisión de microorganismos de persona a persona.
El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida
de un aclarado con abundante agua y un minucioso secado, con el fin de eliminar la
suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente.
1. Flora Residente: También llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.
2. Flora Transitoria: También llamada contaminante o “no colonizante”. Son
microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella.
Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la
mayoría de las infecciones nosocomiales.
OBJETIVOS:
General:
Evitar y/o reducir la infección nosocomial, homogeneizando las acciones del personal
sanitario respecto al lavado de manos.
Específicos:
1.- Eliminar la suciedad y materia orgánica de las manos.
2.- Eliminar la flora transitoria de las manos.
3.- Eliminar la flora residente de las manos.
RECURSOS:
Humanos:
1.- Trabajador hospitalario.
LIC.PIEDAD CASTILLO
149
Materiales:
1.- Lavabo.
2.- Grifo, preferiblemente de codo o mecanismo similar.
3.- Jabón líquido ordinario, en dispensador con dosificador.
4.- Toalla de papel desechable.
1.- Quitarse anillos, pulseras, reloj.
2.- Abrir el grifo y dejar correr el agua, a una temperatura preferiblemente templada.
3.- Humedecer las manos.
4.- Aplicar jabón líquido con dosificador.
5.- Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas
durante al menos 15 segundos.
6.- Aclarar bien con abundante agua corriente.
7.- Secar minuciosamente las manos con toalla de papel, prestando especial cuidado a las
zonas interdigitales.
8.- Cerrar el grifo que no sea de codo, o sistema similar, con toalla de papel.
INDICACIONES:
1.- Al comenzar y finalizar la jornada de trabajo.
2.- Antes y después de utilizar los servicios.
3.- Antes y después del contacto con cada paciente.
4.- Antes y después de preparar y/o dispensar alimentos.
5.- Antes y después de preparar y/o dispensar medicación.
6.- Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación de las
manos.
7.- Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos
corporales, mucosas, piel no integra) y objetos contaminados con suciedad.
8.- Después de quitarse los guantes.
PUNTOS DE ENFASIS
• Monitorizar y hacer constar periódicamente la adherencia, por Unidad o por
Servicio, con la siguiente fórmula: número de episodios de higiene de las manos llevados a
cabo por el personal / número de ocasiones en que debería haberse realizado. Ofrecer
retroalimentación al personal, teniendo en cuenta sus resultados.
• Monitorizar el volumen de jabón líquido y antiséptico para piel usado por
1.000 pacientes /día.
• Monitorizar el volumen de toallas de papel usado por 1.000 pacientes /día.
• Monitorizar la adherencia a las normas referentes al uso de anillos, pulseras, relojes y
otras joyas o adornos.
PREVENCIÓN DE CAIDAS
LIC.PIEDAD CASTILLO
150
Actividades de Enfermería dirigidas a proteger la integridad del paciente.
OBJETIVOS:
General:
Homogeneizar las acciones del personal de Enfermería dirigidas a la seguridad del
paciente.
Específico:
Evitar accidentes, durante su hospitalización.
RECURSOS:
Humanos:
Enfermero/a...
Auxiliares de enfermería.
Materiales:
1.- Timbres en las habitaciones y baños.
2.- Barandillas laterales de cama.
3.- Equipos de sujeción completos.
4.- Sillas de ruedas, andadores y bastones.
5.- Barras de trapecio.
6.- Pasamanos en pasillos.
7.- Asideros en bañeras y duchas.
8.- Taburetes "apoya pies".
9.- Grúas para movilización
2.- Identificación del paciente.
3.- Valoración del paciente.
4.- Información al paciente y acompañantes, sobre las medidas preventivas de seguridad,
durante su estancia en el Hospital.
5.- Situarles en el entorno hospitalario.
6.- Indicarles la ubicación del interruptor de la luz y del timbre insistiendo su utilización en
caso de necesitar ayuda.
7.- Suelos secos. Recordar al paciente que no debe levantarse de la cama ni deambular por
la habitación o los pasillos cuando el suelo esté mojado.
8.- Indicarle la necesidad de utilizar las barras de apoyo en pasillos y bañeras.
9.- Evitar obstáculos que puedan provocar tropiezos y caídas.
10.- Aconsejar el uso de calzado bien ajustado.
11.- Mantener un nivel de luz adecuado.
12.- Mantener bloqueadas las ruedas del mobiliario y aparataje.
13.- Colocar barras laterales en las camas de los pacientes de riesgo.
14.- Educar al paciente en el auto cuidado.
LIC.PIEDAD CASTILLO
151
15.- Ayudar al paciente en los desplazamientos al cuarto de baño, paseos o traslados.
16.- Extremar las medidas de seguridad en pacientes de riesgo
• Pacientes con medicación especial.
• Pacientes con alteraciones de:
• Movilidad.
• Conciencia.
• Visuales o auditivas.
• Vértigos o debilidad muscular.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Presentarse al paciente, tratándole de usted.
• Valorar al paciente de riesgo.
• Informar al paciente.
CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA FAVORECER EL DESCANSO DEL

PACIENTE
• Definición:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería para fomentar el sueño/

vigilia del paciente.
• Objetivos:
- Favorecer el descanso del paciente.

- Enseñar al paciente y familia medidas para fomentar el sueño.
• Equipo:
- Ver equipo del procedimiento higiene del paciente en cama.
- Ver equipo del procedimiento manejo del orinal tipo bidet o pato.
- Ver equipo del procedimiento actuación de enfermería en la prevención de caídas.
• Material:
- Ver material de los procedimientos anteriores.
- Alimentos, infusiones, etc.
- Objetos personales.
• Procedimiento:
- Informar al paciente del procedimiento.
LIC.PIEDAD CASTILLO
152
- Incluir el ciclo regular sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
- Observar y registrar el esquema del número de horas de sueño del paciente.
- Crear un ambiente adecuado para el descanso (luz, ruido, temperatura, colchón y cama).
En niños: juguetes, chupetes u objetos preferidos (trapos…). Reducir o eliminar la
iluminación de la cabecera de la cama.
- Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la
cama.
- Ofrecer medidas de comodidad antes de ir a dormir (aseo personal, cambiar ropa de la
cama, ayudar en la eliminación urinaria) si procede.
- Evitar la ingesta de alimentos o bebidas que entorpezcan el sueño.
- Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de
sueño/vigilia del paciente. Adaptar el horario de los medicamentos, especialmente los
diuréticos para evitar los despertares nocturnos.
- En pacientes con dolor, administrar la analgesia prescrita 30 minutos antes de la hora de
dormir.
- Ofrecer infusiones, alimentos o bebidas calientes si precisa.
- Ofrecer sus objetos personales, si precisa.
- Facilitar la comunicación para disminuir miedos, ansiedad.
- Comentar al paciente y familia las medidas de comodidad, técnicas para favorecer el
sueño (relajación muscular progresiva, respiración, masajes,e tc.) y cambios en el estilo de
vida que contribuyen a un sueño óptimo.
- Proporcionar seguridad al paciente, aplicando el procedimiento de actuación de
enfermería ante la prevención de caídas.
- Registrar en la documentación de enfermería: medidas tomadas, motivo, incidencias y
respuesta del paciente.
• Observaciones:
- Si el paciente padece insomnio, comunicarlo al médico.
- Estimular la vigilia durante el día para favorecer el descanso nocturno. Estimular las
actividades diarias y evitar permanecer en la cama. En los pacientes encamados introducir
la terapia ocupacional.
NORMAS GENERALES EN ELMANEJO DE LA MEDICACIÓN
• Definición:
Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre

dispensación.
• Objetivos:
- Proporcionar la medicación prescrita al paciente en condiciones de seguridad.

- Disminuir el riesgo de reacciones anafilácticas.
- Minimizar los posibles efectos secundarios de la medicación.
LIC.PIEDAD CASTILLO
153
- Enseñar al paciente y familia como manejar la medicación que se le ha prescrito.
• Equipo:
Equipo necesario para la preparación y administración de medicación según la vía de
administración.
• Material:
- Hoja de tratamiento médico con la prescripción.
- Material necesario para preparar y administrar la medicación según el tipo de vía a
utilizar.
• Procedimiento:
- Comprobar fármaco prescrito, dosis, vía, caducidad del medicamento, nombre del
paciente, posibles alergias del paciente y estabilidad del fármaco.
- Preparar la medicación.
- Comprobar los datos de la pulsera de identificación del paciente.
- Comprobar la capacidad del paciente para auto medicarse.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos y si hay signos y síntomas de toxicidad de la
medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación
Revisar con el paciente y familia los tipos y dosis de medicación habitual que toma el
paciente.
- Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
- Enseñar al paciente y familia la acción deseada y los efectos secundarios posibles de los
fármacos.
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- Ayudar al paciente y familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados
a ciertos medicamentos, si procede.
- Conocer si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su cultura y los
posibles efectos que pueda tener su uso sobre la medicación.
- Registrar: la medicación administrada, dosis, vía, fecha y hora, incidencias y respuesta del
paciente.
NORMAS GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
LIC.PIEDAD CASTILLO
154
• Definición:
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos.
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente en condiciones de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el régimen terapéutico.
• Equipo:
Equipo necesario para la preparación y administración de medicación según la vía de

administración.
• Material:
- Hoja de tratamiento médico con la prescripción.
- Material necesario para preparar y administrar la medicación según el tipo de vía a
utilizar.
• Procedimiento:
- Verificar la orden médica antes de administrar el fármaco.
- Comprobar que la prescripción médica escrita contiene: nombre del paciente, fecha de la
prescripción, nombre y dosis del fármaco a administrar, vía de administración, frecuencia,
firma del médico que prescribe. La prescripción médica debe ser clara, ante cualquier duda
consultar con el médico.
- Programar los horarios de administración según protocolo conjunto con el servicio de
farmacia.
- Comprobar la existencia de alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los
medicamentos.
- Preparar la medicación de cada paciente por separado.
- Preparar los medicamentos utilizando el material y técnicas apropiadas para la modalidad
de administración de la medicación.
- Verificar el buen estado del medicamento, caducidad e identificación del fármaco.
- Rechazar la medicación abierta y los comprimidos rotos.
- Cuando se trate de medicación parenteral, utilizar agujas distintas en la preparación y en
la administración.
- Los viales de múltiples usos (insulinas, etc.) serán desinfectados antes de su uso con
antiséptico sobre el tapón. La medicación parenteral puede venir presentada para
administradla directamente o mezclarla previamente con un disolvente. Los pasos para
conseguir la mezcla son:
1. Cargar el disolvente en la jeringuilla.
2. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el fármaco.
3. Homogeneizar la solución (no agitar la mezcla, rotar el recipiente entre las manos).
4. Cargar la solución nuevamente en la jeringuilla.
LIC.PIEDAD CASTILLO
155
- Asegurarse de nuevo que el fármaco, dosis, vía, frecuencia y hora de administración es la
correcta.
- Comprobar que el paciente que va a recibir la medicación es el paciente correcto.
En niños verificar con los padres la identidad, en pacientes desorientados o inconscientes
con el brazalete.
- Proceder a la desinfección alcohólica de las manos.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.
- Permanecer con el paciente mientras toma la medicación.
- Instruir al paciente y familia en el manejo de la medicación: dosis, horarios, forma de
administración, si procede (medicación oral, tópica, rectal e inhaladores)
- Instruir al paciente y familia acerca de la acción y efectos adversos esperados de la
medicación.
- Si el paciente rechaza la medicación, anotarlo en la documentación de enfermería y
comunicarlo al médico.
- Recoger el material y desecharlo a los contenedores específicos según criterios de
segregación de residuos.
paciente. La firma en la hoja de administración de medicación debe identificar claramente
al profesional de enfermería.
• Observaciones:
- Si el paciente es un niño: mejor utilizar jarabes de sabor dulce que comprimidos.
Evitar mezclar los medicamentos con la comida y si el medicamento tiene un sabor extraño
decírselo.
- Si el paciente es un anciano pueden presentarse problemas relacionados con los cambios
fisiológicos de la edad:
1. Memoria alterada.
2. Menor agudeza visual e hipoacusia
3. Disminución de la función renal: que provoca una eliminación más lenta de los fármacos
y aumento de sus concentraciones en sangre.
4. Absorción incompleta.
5. Aumento de la proporción de grasas en la masa corporal, facilitando la retención de los
fármacos liposolubles por que aumenta la toxicidad.
6. Respuesta menor a una misma concentración del fármaco en comparación con personas
más jóvenes.
- En situaciones especiales, las órdenes verbales se firmarán por el médico antes de las 24
horas, se registrará por la enfermera en la hoja de cuidados poniendo el nombre del médico
que la prescribe y el nombre de la enfermera.
- Verificar que la dosis del fármaco no sobrepase los límites de seguridad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
156
MAPA CONCEPTUAL: MANEJO DE LA MEDICACIÓN
En las medidas de comprobación de seguridad son 6 puntos correctos en la administración:

1.-Farmaco correcto
2.-Dosis correcta
3.-Momento correcto
4.-Via correcta
5.-Paciente correcto.
6.-Documentación correcta.
Administración de medicación por vía oral
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía oral y evaluación de la respuesta
del paciente.
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía oral en condiciones de seguridad.
• Equipo:
LIC.PIEDAD CASTILLO
157
Carro o charol de medicación.
• Material:
- Hoja de tratamiento médico con la medicación prescrita.
- Jeringas dosificadoras.
- Vasos para líquidos.
- Vasitos para medicación
- Toallitas de papel.
• Procedimiento:
- Colocarse guantes no estériles.
- Seguir normas generales de administración de medicación.
- Colocar al paciente en posición Fowler o semi-fowler.
- Determinar el conocimiento sobre la medicación y la compresión del método de
administración del paciente.
- Valorar la capacidad de deglución del paciente. Si está disminuida, valorar otras vías de
administración.
- Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con comida, si procede.
- Proporcionar al paciente agua u otro líquido para tragar la medicación.
- Asegurarse de que la medicación ha sido ingerida por el paciente.
- Vigilar posibles aspiraciones del paciente.
- Retirarse los guantes
paciente.
• Observaciones:
- Para la administración de medicamentos por vía oral en lactantes la jeringa o el
cuentagotas son los instrumentos más adecuados. Poner pequeñas cantidades de líquido o lo
largo de los lados de la boca del lactante. Para prevenir la aspiración e impedir que el niño
escupa el medicamento, esperar hasta que lo degluta antes de administrar más cantidad.
- Los niños que tomen medicamentos edulcorados durante mucho tiempo deben lavarse la
boca tras la administración del fármaco, debido al elevado riesgo de caries dental.
- Los medicamentos que provocan erosión de la mucosa gástrica se administrarán con las
comidas y nunca inmediatamente antes de acostarse.
- Valorar la influencia de los alimentos en la absorción del medicamento.
- Existen varios tipos de presentaciones de los medicamentos por vía oral:
a) Comprimidos: Preservar de la humedad, luz y aire. Las formas de liberación controlada o
los comprimidos con recubrimiento entérico no triturar ni diluir
LIC.PIEDAD CASTILLO
158
Los comprimidos efervescentes hay que diluirlos totalmente.
b) Grageas y cápsulas: No triturar ni retirar la cápsula protectora. No administrar con leche
o alcalinos pues disuelven la cobertura protectora. Administrar con estómago vacío y
abundante agua para que llegue antes al intestino.
c) Polvos: una vez disueltos administrarlos.
d) Jarabes: si se toma con otros medicamentos, tomar el jarabe en último lugar.
e) Suspensiones: agitar bien antes de administrar y las suspensiones antiácidas no deben
diluirse.
Administración de medicación por vía sublingual
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía sublingual y evaluación de la
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía sublingual en condiciones de
seguridad.
• Equipo:
Carro o charol de medicación.
• Material:
- Jeringas dosificadoras.
- 1 Aguja hipodérmica.
• Procedimiento:
- Seguir normas generales en la administración de medicación.
- Colocar al paciente en posición semi-fowler.
- Determinar el conocimiento sobre la medicación y la comprensión del método de
- Colocar la medicación debajo de la lengua del paciente.
- Indicar al paciente que mantenga la medicación bajo la lengua hasta que se disuelva.
- Vigilar que no se trague ni mastique la medicación.
LIC.PIEDAD CASTILLO
159
paciente.
• Observaciones:
- Si el paciente tiene prótesis dental, serán retiradas o asegurarse que está bien sujeta.
Administración de medicación por sonda nasogástrica
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por sonda nasogástrica y evaluación de la
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por sonda nasogástrica en condiciones de
seguridad.
• Equipo:
- Batea.
- Fonendoscopio.
• Material:
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Sonda nasogástrica
- 1 Vaso para líquidos.
- Agua, zumo, etc.
• Procedimiento:
- Consultar al servicio de farmacia el preparado para administrar por sonda nasogástrica.
- Preparar la medicación. Las formas orales de los fármacos pueden ser:
1. Comprimidos normales: se pueden triturar hasta polvo fino o desleír en agua.
2. Comprimidos de liberación retardada: no deben triturarse.
3. Comprimidos con cubierta entérica: no deben triturarse.
4. Comprimidos efervescentes: deben disolverse en agua antes de administrar.
Administrar al terminar la efervescencia.
LIC.PIEDAD CASTILLO
160
5. Comprimidos sublinguales: su administración por sonda no es recomendable.
6. Cápsulas de gelatina: en general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y
administrar.
7. Jarabes, soluciones: es la mejor forma de administración por sonda nasogástrica.
- Técnicas para la preparación y administración por sonda nasogástrica:
1. Triturar y disolver: Machacar el comprimido con mortero hasta reducir a polvo
homogéneo. Introducir el polvo en una jeringa de 50 ml. Añadir de 15-30 ml. de agua
templada y agitar.
2. Desleír y disolver: Introducir el comprimido sin necesidad de triturar en la jeringa de 50
ml. Añadir 15-30 ml de agua templada y agitar.
- Colocar al paciente en posición Fowler o semi-fowler.
- Comprobar la colocación y permeabilidad de la sonda con el fonendoscopio.
- Pinzar la sonda y colocar el cono de la jeringa en la conexión de la sonda.
- Despinzar la sonda y permitir que el agua entre por gravedad, para ello retirar el bolo de
la jeringa.
- Lavar la sonda nasogástrica con 10 c.c. de agua.
-Verter el contenido de la medicación en la jeringa dejando que caiga por gravedad.
- Añadir de 10-20 c.c. de agua para lavar la sonda (5-10 c.c. en niños) tras la medicación.
- Si la medicación no pasa por gravedad, se utilizará el émbolo de la jeringa.
- Pinzar la sonda nasogástrica y retirar la jeringa.
- Mantener pinzada la sonda 1 hora para que se absorba la medicación.
paciente.
• Observaciones:
- En pacientes con nutrición enteral no añadir el medicamento a la fórmula para evitar
interacciones.
- En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar o diluir por sus
características propias, se comunicará al médico para una posible sustitución de la
medicación o cambio de vía.
- No administrar los jarabes en bolo en el intestino pues puede ocasionar diarrea osmótica.
- Los lavados de la sonda se deben efectuar con agua tibia para evitar la formación de
grumos y posible obstrucción.
- No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.
Administración de medicación por vía rectal
• Definición:
LIC.PIEDAD CASTILLO
161
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía rectal y evaluación de la respuesta
del paciente.
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía rectal con fines terapéuticos.
• Equipo:
- Charol.
- Toalla.
- Sábana.
• Material:
- Hoja de tratamiento médica de la medicación prescrita.
- Jabón neutro.
- Lubricante, compatible con el medicamento.
- Ver material de higiene de los genitales.
• Procedimiento:
- Determinar la presencia de estreñimiento, diarrea y la habilidad del paciente para retener
supositorio o enema.
- Colocar al paciente en posición Sims.
- Cubrir al paciente con una sábana y dejar las nalgas del paciente libres.
- Examinar el ano y realizar higiene de los genitales, si precisa.
- Lubricar el supositorio o cánula en el extremo.
-Pedir al paciente que realice varias respiraciones lentas y profundas por la boca.
- Separar las nalgas con la mano no dominante.
- Introducir suavemente el supositorio o cánula a través del ano a la vez que se indica al
paciente que respire lenta y profundamente por la boca. Introducir de
2,5 a 5 cm.
- Indicar al paciente que permanezca en posición horizontal o de lado unos 5 minutos y que
retenga la medicación unos 20 minutos.
- Limpiar la zona anal con gasas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
162
paciente.
• Observaciones: con el fin de evitar el aumento del peristaltismo.

- Si se ha de administrar un supositorio de una dosis menor de la presentación, cortar el
supositorio de forma longitudinal.
- Mantener los supositorios en la nevera.
- Los enemas o supositorios laxantes se deben administrar antes de las comidas.
Administración de medicación por vía tópica
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía tópica y evaluación de la
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía tópica con fines terapéuticos.
• Equipo:
- Charol.
- Toalla.
• Material:
- Jabón neutro.
- Aplicador o depresor.
- Vendas.
- Esparadrapo antialérgico.
- Apósitos.
- Esponjas.
• Procedimiento:
LIC.PIEDAD CASTILLO
163
- Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.
- Retirar los restos de medicación y limpiar la piel con agua jabonosa, aclarar y secar sin
friccionar.
- Aplicar el fármaco tópico según el tipo de preparado cutáneo:
1. Polvo: Comprobar que la superficie cutánea está seca. Separar los pliegues cutáneos y
espolvorear la zona hasta que quede cubierta por una capa fina y delgada. Cubrir con
apósito si está indicado.
2. Suspensión en forma de loción: Agitar el envase antes de usarlo para distribuir las
partículas. Poner una pequeña cantidad de loción en una gasa y picarla sobre la piel,
frotando de manera uniforme en dirección del vello.
3. Cremas, pomadas, pastas y lociones oleosas: Calentar y ablandar el prepara preparado
con las manos enguantadas para facilitar su aplicación. Extenderla sobre la piel en la
dirección del crecimiento del vello. Explicar al paciente que tras su aplicación la piel puede
parecer grasienta.
4. Aerosol: Agitar bien el envase para mezclar el contenido. Mantener el envase a la
distancia recomendada de la zona a tratar (en general de 15 a 30 cm). Si el aerosol se va
administrar en la parte superior del tórax o cuello, proteger la cara del paciente. Rociar el
medicamento sobre la zona a tratar.
5. Parches transdérmicos: Seleccionar una zona limpia, seca y sin pelo. Retirar el parche del
envase que lo protege sosteniéndolo sin tocar sus bordes adhesivos y aplicar presionando
con fuerza con la palma de la mano unos 10 segundos. Retirar el parche cuando este
indicado, plegando hacia dentro el lado que contiene la medicación.
- Cubrir la zona con vendaje y apósito si precisa.
paciente.
• Observaciones:
- Si la piel de la zona de aplicación está intacta se usará guantes desechables, pero si existe
rotura de la integridad de la piel, el procedimiento se realizará mediante técnica estéril.
- Los parches transdérmicos hay que administrarlos siempre a la misma hora y alternando
las zonas de aplicación para evitar la irritación cutánea.
Administración de medicación por vía oftálmica

• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía oftálmica y evaluación de la
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía oftálmica con fines terapéuticos y
diagnósticos.
LIC.PIEDAD CASTILLO
164
• Equipo:
- Charol.
• Material:
- Gasas estériles.
- Jeringa.
- Suero salino fisiológico.
- Apósitos.
- Ver material del procedimiento de lavado de los ojos.
- Apósitos oftálmicos.
• Procedimiento:
- Solicitar al paciente y familia su colaboración.
administración que posee el paciente.
- Utilizar de forma individualizada todo fármaco oftálmico etiquetando el envase con el
nombre del paciente y fecha de apertura. Utilizar un frasco para cada ojo.
- Colocar al paciente en posición sentado o decúbito supino con el cuello en leve
hiperextensión.
- Indicar al paciente que mire hacia arriba.
- Realizar higiene de los ojos.
- Desechar la primera gota o primera porción de la pomada antes de instilar el tratamiento.
- Instilar la medicación en el saco conjuntival.
- Aplicar el medicamento:
a) Colirio: instilar el número de gotas prescrito en el centro del fondo de saco conjuntival
inferior e indicar al paciente que cierre los ojos. Con una gasa apretar el conducto lacrimal
durante 30 segundos. Para prevenir el rebosamiento hacia las vías nasales y faringe.
b) Pomada: aplicar un cordón fino de pomada sobre la conjuntiva a lo largo del borde
interno del párpado inferior, desde el ángulo interno al externo. Indicar al paciente que
mantenga el ojo cerrado.
- Limpiar el exceso de medicación y de secreciones con una gasa estéril desde el ángulo
interno al externo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
165
- Colocar apósito oftálmico si precisa.
paciente.
• Observaciones:
- El fármaco debe estar a temperatura ambiente antes de su administración.
- Con respecto a los colirios, su período de caducidad una vez abiertos es de 1mes. Cuando
el tratamiento es múltiple, con diferentes colirios, la administración de cada uno de ellos
debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos.
Administración de medicación por vía ótica
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía ótica y evaluación de la respuesta
del paciente.
• Objetivos:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía ótica con fines terapéuticos.
• Equipo:
- Charol.
• Material:
- Gasas estériles.
- Torundas de algodón.
• Procedimiento:
- Colocar al paciente en posición decúbito lateral con el oído afecto al descubierto, siempre
que sea posible.
LIC.PIEDAD CASTILLO
166
- Poner recto el canal auditivo tirando del pabellón auricular hacia atrás y afuera.
Hacia atrás en los niños y hacia atrás y hacia abajo en lactantes.
- Limpiar suavemente con una torunda de algodón empapada en suero fisiológico la parte
más externa del canal auditivo.
- Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal, colocando el cuentagotas a 1 cm
sobre el canal auditivo. Presionar suavemente en el trago.
- Indicar al paciente que permanezca en esta posición de 3 a 5 minutos e indicarle que no se
coloque gasas o algodones en el conducto auditivo.
- Realizar una suave presión o masajear el oído con el dedo.
paciente.
• Observaciones:
El fármaco debe estar a temperatura corporal de lo contrario podría provocar vértigo.
Administración de medicación por vía intradérmica
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía intradérmica y evaluación de la
• Objetivo:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía intradérmica con fines

diagnósticos.
• Equipo:
- Charol.
- Contenedor de material punzante.
• Material:
- 1 Aguja intradérmica.
- 1 Jeringa hipodérmica.
- Torunda algodón.
- Antiséptico incoloro.
- Rotulador
LIC.PIEDAD CASTILLO
167
• Procedimiento:
- Preparar la medicación (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial).
- Colocar al paciente en posición de Fowler o sentado con el codo y el antebrazo extendidos
y apoyados en una superficie plana.
- Seleccionar zona de punción y examinar la piel por si hay contusiones, edemas, lesiones.
Se utiliza la cara anterior del antebrazo. En niños escápulas, cara anterior y superior del
tórax por debajo de las clavículas.
- Limpiar la zona con algodón impregnado en antiséptico incoloro. Realizar movimientos
circulares una zona de 5 cm de adentro hacia afuera.
- Dejar secar el antiséptico.
- Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e índice.
- Insertar la aguja de forma que el bisel quede hacia arriba con un ángulo de 15-20º.
- Avanzar la aguja despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de esté
podamos ver el bisel de la aguja aproximadamente 3mm.
- Inyectar la medicación lentamente hasta formar una vesícula.
- Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vesícula.
- No frotar ni dar masaje en la zona.
- Recoger el material punzante y depositarlo en el contenedor según los criterios de
segregación de residuos.
paciente.
Administración de medicación por vía subcutánea
• Definición:
Preparación y administración de medicamentos prescritos por vía subcutánea y evaluación
de la respuesta del paciente.
• Objetivo:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía subcutánea con fines terapéuticos.
• Equipo:
- Charol
• Material:
LIC.PIEDAD CASTILLO
168
- Aguja subcutánea.
- 1 Jeringa de 1 o 2 ml.
- Torunda de algodón.
- Antiséptico.
- Rotulador.
• Procedimiento:
- Elegir el lugar de punción.
- Colocar al paciente en posición cómoda según el lugar de inyección elegido.
- Valorar la zona de punción por si hay contusiones, edemas, lesiones, abrasiones o
infecciones.
- Limpiar la zona con algodón impregnado en antiséptico. Realizar movimientos circulares
una zona de 5 cm de adentro hacia afuera.
- Formar un pliegue cutáneo con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante, si se
utiliza ángulo de 90º.
- Sostener jeringa con mano dominante e introducir la aguja con el bisel hacia arriba con un
ángulo de 45-90º.
- Aspirar para comprobar que no se ha conectado con un vaso sanguíneo e inyectar
lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja y desechar jeringa y medicación.
Repetir el procedimiento)
- Se recomienda no aspirar al administrar heparina e insulina.
- Retirar la aguja y soltar el pliegue cutáneo, aplicar una suave presión sobre la zona de
punción (sin friccionar).
- Administración de Heparina Cálcica:
a) Seleccionar punto de punción (brazo, abdomen y pierna)si es en el abdomen del paciente,
por encima del nivel de la espina ilíaca anterior.
b) Pellizcar un pliegue de 1,5 cm e introducir la aguja de forma perpendicular, no soltar el
pellizco hasta extraer la aguja.
c) No aspirar ni aplicar masaje tras la inyección, pues puede originar hematoma.
d) En jeringas precargadas no eliminar la burbuja de aire. Introducir todo el aire que está en
la jeringa para asegurar la administración total de la dosis.
e) La heparina subcutánea puede producir hemorragias locales al ser inyectadas en brazos y
piernas.
f) Registrar la zona de punción para rotar en la siguiente dosis.
- Desechar la aguja y jeringa en el contenedor según criterios de segregación de residuos.
LIC.PIEDAD CASTILLO
169
paciente.
• Observaciones:
- Alternar zonas de punción para evitar atrofia del tejido subcutáneo y abscesos.
Las zonas más frecuentes son: abdomen, parte externa brazos, parte externa muslos y
glúteos.
- Cuando en la administración de insulina se utilicen dos preparados se cargará primero la
insulina rápida. Se debe administrar la mezcla antes de 5 minutos pues la insulina lenta
disminuye la acción de la rápida.
Administración de medicación por vía intramuscular
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía intramuscular y evaluación de la
• Objetivo:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía intramuscular con fines
terapéuticos.
• Equipo:
- Charol.
• Material:
- 1 Aguja intramuscular de 40 x 0.8.
- 1 Jeringa.
- Antiséptico.
• Procedimiento:
LIC.PIEDAD CASTILLO
170
- Elegir el lugar de inyección.
- Colocar al paciente en posición cómoda según el lugar de inyección elegido: decúbito
lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glúteo, decúbito supino si se inyecta en muslo.
- Limpiar la zona con algodón impregnado en antiséptico. Realizar movimientos circulares
una zona de 5 cm de adentro hacia afuera.
- Insertar la aguja perpendicular a la piel con un ángulo de 90º en un movimiento rápido y
seguro. La técnica se debe realizar mediante el sistema que se denomina cerrado: jeringa y
aguja conectadas.
- Aspirar para comprobar que no estamos conectados a un vaso sanguíneo e inyectar
lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja o buscar otro plano).
- Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar ligero masaje para ayudar a la
distribución del fármaco.
- Controlar si el paciente presenta dolor agudo en el lugar de inyección o alteraciones
sensoriales o motoras en el lugar de inyección o fuera de él.
- Si el medicamento a inyectar es irritativo o puede teñir la piel, se utiliza la técnica en Z:
1. Realizar un desplazamiento del tejido subcutáneo y de la piel que hay sobre el músculo,
antes de la inyección.
2. Una vez inyectado el fármaco, antes de retirar la aguja se esperará 10 segundos.
3. Una vez retirada la aguja soltar el tejido desplazado.
4. No masajear el punto de punción.
- Desechar la aguja y jeringa en el contenedor, según criterios de segregación de residuos.
paciente.
• Observaciones:
- Las zonas de punción son:
1. Músculo glúteo mayor (adultos)................................. 0.1 a 5 ml.
2. Músculo vasto lateral externo (adultos)...................... 0.1 a 5 ml.
3. Músculo vasto lateral externo (niños)......................... 0.1 a 1 ml.
4. Músculo deltoides (adultos)....................................... 0.1 a 2 ml.
- La vía intramuscular está contraindicada en la administración de tratamientos

anticoagulantes y adrenalina por su efecto irritante.
Administración de medicación por vía intravenosa
• Definición:
Preparación y aporte de medicamentos prescritos por vía intravenosa y evaluación de la
respuesta del paciente. Se utiliza cuando se necesita una acción rápida.
LIC.PIEDAD CASTILLO
171
• Objetivo:
- Administrar la medicación prescrita al paciente por vía intravenosa con fines terapéuticos
y diagnósticos.
• Equipo:
- Charol.
- Soporte suero.
- Compresor.
- Gasas estériles.
- Obturador.
- 1 Aguja intravenosa 25 x 0.9-0.8.
- 1 Jeringa.
- Compresor
- Férula de inmovilización (lactantes y niños pequeños)
- Antiséptico.
- Etiqueta identificativa de la medicación.
• Procedimiento:
- Preparar la medicación: preparar la concentración de medicación intravenosa a partir de
una ampolla o vial. Mantener asepsia, se desinfectará con solución antiséptica el tapón del
vial antes de la carga.
- Colocar al paciente en posición cómoda según el lugar de inyección elegido: decúbito
supino, generalmente.
- Colocarse los guantes estériles.
- Administración de medicación intravenosa en bolo: dependiendo del tiempo de duración
se denomina bolus si es inferior a un minuto e intravenosa lenta si es más 2-5 minutos.
a) Inyección directa:
1. Localizar zona de punción (preferentemente fosa ante cubital) escoger la vena de mayor
calibre.
2. Colocar compresor 10-15 cm por encima de la zona de punción.
3. Aplicar antiséptico y dejar que se seque.
4. Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa con un ángulo de 30º con el bisel
hacia arriba, introduciéndola en el interior de la vena.
5. Comprobar que la aguja está en vena aspirando, si fluye sangre hacia la jeringa es
correcto.
6. Retirar el compresor e inyectar el fármaco lentamente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
172
7. Retirar aguja y jeringa y aplicar presión en el lugar de punción con gasa estéril unos 3
minutos.
8. Colocar apósito en el lugar de punción.
b) A través de una vía canalizada:
1. Si hay llave de 3 pasos:
- Retirar tapón.
- Limpiar la entrada de la llave con antiséptico.
- Insertar jeringa y girar la llave en la posición para introducir medicación.
- Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la vía.
- Administrar la medicación lentamente.
- Limpiar el catéter con 2-3 ml de suero fisiológico que estará preparado en otra jeringa.
- Girar la llave a su posición inicial, retirar jeringa y volver a colocar tapón nuevo. Limpiar
la entrada con antiséptico
- Administración de medicación IV en perfusión intermitente:
1. Esta técnica se aplica para fármacos que van diluidos.
2. La duración de la administración oscila entre 15 minutos y varias horas.
3. Perforar el recipiente de medicación con un equipo de suero.
4. Administrar la medicación al ritmo prescrito.
5. Retirar sistema una vez administrada la medicación.
Administración de medicación IV en perfusión continua: el tiempo de infusión es continuo,
se utiliza sueros de gran volumen como diluyentes y bombas de infusión.
- Valorar la respuesta del paciente a la medicación y la aparición de posibles reacciones
adversas.
- Vigilar la zona de punción IV por si se produce infiltración o flebitis.
- Desechar la aguja y jeringa en el contenedor, según criterios de segregación de residuos.
paciente.
• Observaciones:
- En caso de obstrucción no irrigar la vía para evitar embolias o infecciones.
- Evitar mezclas múltiples y si las hay verificar que no existen interacciones.
- Las mezclas de medicación se harán con técnica aséptica.
- Vigilar diariamente la zona de punción por si aparece flebitis, inflamación, infiltración,
hematomas, etc.
- Los signos y síntomas de reacción anafiláctica son: picor, erupción cutánea, dificultad
para respirar, edema generalizado, aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca,
rubor facial, dolor de cabeza, o presión torácica, disminución de la conciencia, shock y paro
cardíaco.
- En recién nacidos y lactantes, hasta el año de edad las venas epicraneales pueden
utilizarse.
LIC.PIEDAD CASTILLO
173
- En la aplicación de medicación por goteo intravenoso hay que calcular la velocidad de
perfusión, teniendo en cuenta que: 1ml=1cc=20 gotas= 60 micro gotas.
ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS
• Definición:
Aporte de hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
• Objetivo:
Administrar hemoderivados a fin de reponer la volemia, evitar el shock hemorrágico,
aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre y reponer las plaquetas o los
factores de coagulación para reponer la hemostasia.
• Equipo:
- Charol
- Soporte de suero.
• Material:
- Hoja de tratamiento médico con el hemoderivado prescrito.
- Hemoderivado prescrito.
- Equipos de infusión para la transfusión
- Gasas estériles.
• Procedimiento:
- Verificar las órdenes del médico y que el hemoderivado corresponde al prescrito.
- Verificar nombre y apellidos del paciente, grupo sanguíneo, Rh y número de unidades a
transfundir.
- Comprobar que se han realizado las pruebas cruzadas y que existe concordancia.
Comprobar todos estos datos tanto en la historia del paciente, la documentación de banco
de sangre y en las propias bolsas de hemoderivados.
- Inspeccionar la sangre en busca de alteraciones, si existe cualquier anomalía llamar a
banco de sangre.
- Enseñar al paciente y familia signos y síntomas de las reacciones adversas a la
transfusión.
- Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada para la transfusión.
- Tomar constantes vitales antes de comenzar la transfusión (TA, FC, FR y temperatura
corporal)
LIC.PIEDAD CASTILLO
174
- Comprobar que la vía venosa es permeable y de un calibre adecuado para la transfusión.
Canalizar nueva vía si no la hubiera o no fuera adecuada.
La temperatura del producto a transfundir ha de ser similar a la temperatura ambiente.

- Insertar el sistema a la bolsa del hemoderivado y purgar.
- Conectar el extremo distal del sistema al catéter IV de forma aséptica y fijar con
esparadrapo.
- Ajustar el ritmo de goteo y vigilar durante la transfusión. El tiempo de administración de
una unidad no debe superar las 4 horas.
- Permanecer junto al paciente durante los primeros 15 minutos desde el comienzo de la
transfusión, observándolo para detectar posibles reacciones transfusionales.
- Volver a tomar las constantes vitales a los 15 minutos y al final de la transfusión.
- Suspender inmediatamente la transfusión ante cualquier reacción como fiebre, escalofríos,
urticaria, disnea y avisar al médico.
- Administrar suero fisiológico cuando termine la transfusión.
- Recoger el material, y desechar al contenedor según criterios de segregación de residuos.
- Registrar en la documentación de enfermería: el procedimiento, tipo de hemoderivado y
unidades, fecha y hora inicio, volumen administrado, incidencias y la respuesta del
paciente.
• Observaciones:
- No inyectar jamás fármacos en la bolsa de sangre, sólo puede administrarse a la vez suero
fisiológico. Si fuera necesario administrar alguna medicación lavar con suero fisiológico la
vía antes y después de la administración del medicamento.
- Cuando se transfunde cualquier hemoderivado se ha de cambiar el sistema con cada
unidad.
- Todos los productos sanguíneos deben transfundirse a través de sistemas con filtro
homologado.
- Si se produce una reacción transfusional:
1. Interrumpir la transfusión.
2. Avisar al médico.
3. Valorar al paciente. Controlar sus constantes, diuresis y esfuerzo respiratorio.
4. Retirar equipo de infusión y hemoderivado, guardar para enviar a banco de sangre más
tarde.
5. Mantener una vía permeable con perfusión de suero salino fisiológico.
6. Notificar la reacción a banco de sangre.
7. Registrar todo lo ocurrido.
LIC.PIEDAD CASTILLO
175
CONTROL DE HERIDAS
VIGILANCIA DE LA PIEL
• Definición:
Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la
piel y membranas mucosas.
• Objetivos:
- Mantener la integridad de la piel y membranas.
- Prevenir infecciones en las heridas.
- Educar al paciente y familia en los signos y síntomas de alarma.
• Equipo:
- Guía de cumplimentación de la hoja de valoración de enfermería.
• Material:
- Hoja de valoración de enfermería.
- Hoja de planificación de cuidados de enfermería.
• Procedimiento:
- Preservar intimidad del paciente.
- Inspeccionar el estado de la incisión o herida, si procede.
- Observar su color, calor, pulsos, textura, si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo y pérdida de la integridad de la piel,
erupciones y abrasiones.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción. (Ver figura zonas de presión)
- Observar si hay infecciones.
- Observar si hay excesiva humedad o sequedad en la piel.
- Vigilar color de la piel.
- Comprobar temperatura de la piel.
- Instaurar las medidas apropiadas para evitar mayor deterioro.
- Instruir al paciente y familia sobre signos de pérdida de la integridad de la piel.
- Registrar en la documentación de enfermería: valoración de la piel, fecha y hora,
NORMAS GENERALES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
• Definición:
LIC.PIEDAD CASTILLO
176
Conjunto de actividades que aplica la enfermera para la estimulación de la curación de las
heridas.
• Objetivo:
- Prevención de las complicaciones de las heridas: hemorragia, infección, dehiscencia y
eventración.
- Evaluar el dolor del paciente antes y después de la cura de la herida.
- Limitar el dolor y las molestias al mínimo durante las curas de las heridas.
• Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paños estériles.
- Equipo de curas: pinzas de disección con dientes, sin dientes, tijeras estériles, pinzas de
mosquito, mango bisturí, pinzas kocher y portagujas.
• Material:
- Gasas estériles.
- Empapador.
- Desinfectante alcohólico para las manos
- Agua oxigenada.
- Apósitos estériles.
- Cremas, pomadas, geles, etc.
• Procedimiento:
- Informar al paciente del procedimiento.
- Crear un entorno terapéutico de tranquilidad antes de las curas.
- Valorar el dolor que siente el paciente durante las curas. Conocer que le produce dolor.
- Valorar el estado de la piel perilesional.
- Valorar la necesidad de analgesia prescrita antes de comenzar la cura de la herida.
- Colocar al paciente en una posición adecuada para tener acceso a la zona a curar.
- Colocarse guantes no estériles.
- Colocar el empapador debajo de la zona de la herida.
- Retirar el apósito, evitando producir dolor al hacerlo: retirar en la dirección del vello,
mojándolo previamente con suero fisiológico si está muy adherido.
- Retirar guantes.
LIC.PIEDAD CASTILLO
177
- Desinfección alcohólica de las manos.
- Preparar campo estéril y poner encima todo el material necesario para la cura.
- Colocarse guantes estériles.
- Limpiar la herida con suero salino fisiológico a chorro por arrastre, desde el centro de la
herida a los extremos.
- Secar con gasas estériles por empapamiento y no por fricción.
- Aplicar antiséptico, según proceda. Tener en cuenta la temperatura del producto antes de
aplicarlo
- Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulación.
- Aplicar apósito adecuado y fijarlo, evitando que ejerza demasiada presión.
- Dejar al paciente en una posición adecuada.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, características de la herida,
valoración de la herida, fecha y hora y respuesta del paciente.
• Observaciones:
- Máxima asepsia.
- Si existiesen 2 o más heridas empezar la cura por la herida más limpia.
- Seguir las instrucciones del fabricante al utilizar un apósito o antiséptico.
- Evitar que la herida este expuesta durante períodos prolongados y toda manipulación
innecesaria.
- Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Si se aplican pomadas desechar la primera porción de la pomada.
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECANICA
UNIDAD DE AGUDOS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA
1.- DEFINICIÓN:
Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o
de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las
lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros.
Conjunto de acciones que se llevan a cabo, con el fin de inmovilizar a un paciente en la
cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo.
2.- Facilitar el reposo cuando está indicado.
3.- Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros.
LIC.PIEDAD CASTILLO
178
RECURSOS:
Personales:
1- Enfermera.
2- Auxiliar de enfermería.
3- Personal auxiliar de servicios.
4- Personal de Seguridad. Si necesario.
Materiales:
1- Sistemas de sujeción propios del hospital.
2- Dos sujeciones extremidad superior (cortas).
3- Dos sujeciones extremidad inferior (largas).
4- Una sujeción de abdomen.
5- Dos alargados para extremidad inferior.
6- Pivotes de acero y capuchones de plástico con cierre magnético.
7- Dos imanes de apertura de los cierres magnéticos.
8- Habitación individual o de aislamiento.
1- Comprobar la indicación del procedimiento, prescrito por el médico, salvo en los casos
de emergencia.
2- Organizar el equipo. Valorar el número de personas necesarias para conseguir el
objetivo.
3- Acompañar al paciente a la habitación sujetándolo, reducirlo o trasladarlo según proceda.
4- Toma de precauciones por parte del personal que intervenga en la inmovilización
(guantes, retirada de objetos potencialmente peligrosos).
5- Determinar tipo de sujeción: Total o parcial.
6- Determinar posición del enfermo: habitualmente en decúbito supino. En intoxicado o su

bajo nivel de conciencia en decúbito lateral izquierdo para prevenir bronco aspiraciones.
7- Realizar la contención del paciente de forma rápida, coordinada y eficaz.
8- Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser peligrosos,
incluido lo que el propio paciente posea, ej.: reloj, prótesis, mecheros, etc.
9- Administrar medicación si está indicada y prescrita por el médico.
10- Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se llevará a
cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que oscilará entre los 15
minutos en caso de intoxicación y/o disminución del nivel de conciencia, los 30 minutos en
inmovilización completa y los 60 minutos en inmovilización parcial.
• Vigilar efectos medicación adicional si se ha utilizado.
• Mantener la comunicación verbal durante la sujeción para valorar el grado de control del
paciente.
• Comprobar signos vitales.
• Comprobación del ajuste de las correas.
• Comprobar hidratación adecuada del paciente.
• Comprobar grado de sedación. Nivel de conciencia.
• Facilitar si necesario micción y/o evacuación intestinal.
LIC.PIEDAD CASTILLO
179
• Permeabilidad de las vías aéreas.
• Se vigilará sujeciones de extremidades para que no dañen la circulación. Si es posible
quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilización.
• Seguir pautas específicas según protocolos y órdenes médicas, incluida la profilaxis con
heparina en aquellos casos que lo precisen.
11- Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo, alimentación, movilización) quitarlas
de una en una (las de las muñecas las últimas); hacer que esté presente el personal
suficiente por si hay problemas.
12- Mantener sujeción hasta la remisión de las causas que lo justifican.
13- La enfermera anotará en la hoja de enfermería la hora de inicio y de finalización de la
sujeción así como las incidencias relevantes que sucedan en el procedimiento mencionado
además al médico responsable.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Comprobar indicación.
• Rapidez y seguridad.
CUIDACOS DE ENFERMERIA CON ANSIEDAD GRAVE O PANICO
DEFINICIÓN (Posibles diagnósticos de enfermería):

1- Trastornos de la percepción: Estado en el que el paciente experimenta un estado de
cambio negativo sobre la forma en que piensa, siente o se ve a sí mismo
2- Ansiedad Grave: Percepción muy reducida; se centra en detalles dispersos y es incapaz
de prestar atención cuando se le pide que lo haga
3- Pánico: Percepción distorsionada: Aumenta la actividad motora y las respuestas
imprevisibles, su comunicación resulta incomprensible.
OBJETIVOS:
Generales: Reducir el nivel de ansiedad o pánico mediante
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermera
3.- Personal de Seguridad si necesario
4.- Médico
Materiales:
2.- Sujeción mecánica
LIC.PIEDAD CASTILLO
180
1.- Valorar frecuentemente la conducta del paciente
2.- Avisar al médico
3.- Limitar el ámbito de movimientos a su habitación para proteger a todos
4.- Utilizar sujeciones físicas si necesario, según protocolo
5.- Mantener precauciones de seguridad según protocolo
6.- Transmitir una sensación de cuidado, seguridad y confianza (conducta en el personal no
verbal tranquila
7.- Administrar los medicamentos según órdenes médicas.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Valorar conducta frecuentemente
• Valorar nivel de ansiedad.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DEMENCIA
DEFINICIÓN:
Alteración y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la memoria,
el pensamiento, la orientación, la compresión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el
lenguaje y el juicio.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un deterioro mental.
2.- Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible y comprender sus
necesidades a medida que aumenta su demencia y el deterioro de las técnicas verbales.
3.- Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para controlar los
factores potenciales peligrosos del ambiente.
4.- Disminuir el trastorno del sueño
5.-Ayudar al paciente a realizar las tareas de auto cuidado y reducir el número de episodios
de incontinencia.
5.- Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad, frustración y
desorientación.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras
2.- Auxiliares de enfermería
Materiales:
1.- Habitación individual
LIC.PIEDAD CASTILLO
181
2.- Barandillas o sujeción preventiva nocturna.
3.- Aparatos ortopédicos que faciliten el movimiento.
1.- Recibir al enfermo según protocolo
2.- Valorar:
-Grado de deterioro mental
- Grado de incapacidad para el auto cuidado.
- Grado de incapacidad para deambular.
3.- Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible; dirigirse al
paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo. Identificarse siempre y mirar
directamente al paciente.
4.- Administrar medicación prescrita
5.- Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro sin objetos
potencialmente peligrosos:
- Ayudar al paciente en el aseo diario, vestido y alimentación
.- Planificar un esquema de evacuación para evitar infecciones y conservar la integridad
cutánea.
.- Proporcionar un ambiente tranquilo, sin ruidos y control de la intensidad de la luz durante
la noche.
.- Realizar actividades enfocadas a evitar el sueño durante el día.
6.- Vigilancia frecuente del estado del paciente.
7.- Si ansiedad grave o pánico ver protocolo de riesgo de violencia.
PUNTOS DE ENFASIS
• Establecer comunicación verbal y no verbal.
• Garantizar la seguridad del paciente.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES AISLADOS
DEFINICIÓN:
Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se dañe a
sí mismo o a otros.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Prevenir o disminuir el daño al paciente y al entorno.
2.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras.
LIC.PIEDAD CASTILLO
182
Materiales:
1.- Habitación de aislamiento.
2.- Sujeción física si necesario.
DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO:

1.- Compulsar la indicación del procedimiento, prescrito por el médico salvo en casos de
emergencia.
2.- Observar la conducta del paciente frecuentemente.
3.- Asegurar la disponibilidad de personal suficiente.
4.- Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones, horquillas,
joyería, relojes, medias, lápices, etc.).
5.- Eliminar de la habitación muebles y objetos innecesarios.
6.- Al entrar en la habitación de un paciente aislado hacer que esté presente el personal
suficiente.
7.- Dar líquidos y comidas periódicamente en envases desechables.
8.- Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal.
9.- Si se saca al paciente del aislamiento, debe estar vigilado continuamente.
10.- Mantener la comunicación verbal durante el aislamiento frecuentemente para valorar el
grado del control del paciente.
11.- Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe
acompañarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situación.
PUNTOS DE ENFASIS
• Comprobar indicación.
• Prevenir daños.
• Observar frecuentemente.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES DE TRASTORNO

ALIMENTARIO
DEFINICIÓN:
Alteración en la nutrición.
1.- Por Defecto: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar
una reducción de peso en relación con una inadecuada ingesta de nutrientes.
2.- Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar
un aumento de peso en relación con una ingesta que excede las necesidades metabólicas.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado
2.- Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
183
3.- Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras.
Materiales:
1.- Habitación con baño con cerradura.
Valorar los efectos causales
1.- Alteración de la imagen corporal o en la percepción de sí mismo.

2.- Depresión.
3.- Historia de problemas (niñez, influencias socioculturales).
4.- Patrones dietéticos actuales.
5.- Nivel de actividad: ¿Qué ejercicio y con qué frecuencia?.
6.- Conocimientos sobre nutrición.
7.- Alteraciones fisiológicas (náuseas, vómitos, fatiga, disfasia, estomatitis).
8- Estado del pelo, piel, uñas, boca y dientes, amenorrea en las mujeres.
.- Tallar y pesar según órdenes médicas.
.- Controlar ingesta de cada comida.
4.- Controlar líquidos y diuresis.
5.- Reposar después de cada comida.
6.- Mantener cerrado el baño de su habitación y acompañar al paciente cuando tenga que
usarlo.
PUNTOS DE ÉNFASIS
• Identificar factores causantes.
• Adecuar ingestas.
ADMINISTRACIÓN DE LA DIETA ORAL
• Definición:
Aportar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo

presentando déficit de auto cuidados en la alimentación.
• Objetivos:
- Administrar la dieta adecuada al paciente según sus necesidades, situación de salud,

aspectos culturales y creencias religiosas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
184
- Administrar los cuidados de enfermería necesarios en la ingesta.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la administración de la dieta oral.
• Equipo:
- Vaso y platos.
- Mesa.
- Toalla.
- Bandeja.
• Material:
- Dieta prescrita.
- Cañitas flexibles.
- Cubiertos.
- Servilletas.
- Empapador.
• Procedimiento:
- Identificar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a algún alimento,verificar
su ausencia de la dieta.
- Valorar las preferencias culturales o religiosas del paciente en relación con la
alimentación
- Revisar los artículos de la bandeja, comparándolos con los de la tarjeta. Arreglar la
bandeja si fuera necesario.
- Crear un ambiente placentero durante la comida.
- Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si procede.
- Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si fuera necesario.
- Ayudar al paciente a colocarlo en posición adecuada (sentado en posición recta, con la
cabeza y cuello ligeramente flexionados)
- Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente.
- Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
- Dar tiempo suficiente para la ingesta.
- En pacientes que precisen ayuda para comer:
1. Administrar cantidades pequeñas a pacientes adultos de edad avanzada y con

alteraciones neurológicas. Valorar masticación, deglución y fatiga.
2. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos. Cortar la comida en
piezas pequeñas.
3. Acompañar la comida con agua, y ofrecérsela cuando la solicite.
- Proporcionar las comidas a temperatura adecuada.
LIC.PIEDAD CASTILLO
185
- Solicitar al paciente que nos avise cuando haya acabado de comer.
- Realizar higiene bucal y lavado de manos después de las comidas.
- Observar y anotar la cantidad ingerida.
- Colocar al paciente en posición cómoda.
- Retirar la bandeja.
- Registrar en la documentación de enfermería: valoración de la ingesta, incidencias y
• Observaciones:
- Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado.

- Si es posible, ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN
• Definición:
Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo de bronco aspiración en el

paciente.
• Objetivo
:
Evitar la bronco aspiración durante la alimentación oral
• Equipo:
Ver equipo del procedimiento administración de la dieta oral.

• Material:
- Ver material del procedimiento administración de la dieta oral.
- Alimentos pastosos.
- Espesantes.
- Gelatina.
• Procedimiento:
- Seguir procedimiento administración de la dieta oral.

- Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad para tragar.
- Evitar la ingesta de líquidos y utilizar agentes espesantes.
- Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequeña cantidad.
- Insistir a los pacientes con hemiplejía que mastiquen por el lado no afecto.
- Mantener el equipo de aspiración disponible.
- Valorar la aparición de signos de dificultad como: tos, disnea, babeo, etc.
LIC.PIEDAD CASTILLO
186
- Mantener al paciente incorporado 30 a 60 minutos después de la ingesta para evitar el
reflujo gastro-esofágico.
Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración.
- Retira la bandeja.
- Realizar higiene bucal y lavado de manos después de las comidas.
- Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada.
- Registrar en la documentación de enfermería: valoración de la ingesta, incidencias y
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DEL

SUEÑO
DEFINICIÓN:
Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueño

Correspondiente a sus necesidades fisiológicas y emocionales.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueño.
2.- Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los periodos de mayor
estrés fisiológico y emocional.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras.
Materiales:
1.- Habitación tranquila.
2.- Sujeciones si es necesario.
3.- Protecciones si es necesario.

Identificar factores causales.
1.- Dolor, temor, ansiedad, inmovilidad o actividad, ambiente extraño o ruidoso.
2.- Reducir o eliminar factores ambientales e interrupción del sueño.
.- Disminuir la cantidad y clase de estímulos que recibe.
.- Adjudicarle un compañero de habitación compatible si es posible.
.- Evitar los procedimientos innecesarios durante el periodo de sueño.
.- Organizar los procedimientos para evitar el menor número de molestias durante el
periodo de sueño: administrar medicación PRN, prescrita por el médico.
.- Limitar las visitas durante los periodos de sueño.
LIC.PIEDAD CASTILLO
187
3.- Aumentar las actividades del día según resulte necesario.
.- Limitar la cantidad y duración del sueño durante el día.
.- Estimular para que permanezca despierto durante el día.
4.- Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueño.

.- Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a él tan estrictamente como sea
posible.
.- Proporcionar cuidados nocturnos en: baño, higiene, hidratación.
5.- Reducir el riesgo de lesión durante el sueño.

.- Utilizar sujeciones si es necesario.
.- Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario.
.- Dejar alguna luz encendida si es necesario.
.- Colocar el timbre de llamada a su alcance.
PUNTOS DE ENFASIS
• Mantener actividad diurna.

• Favorecer el descanso nocturno.
CUIDADOSDE ENFERMERÍAEN PACIENTES CON ANSIEDAD
DEFINICIÓN:
Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activación del sistema
nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e inespecíficas.
La ansiedad varía en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza, tal y como la

percibe el paciente.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras.
Materiales:
1.- Habitación tranquila y silenciosa.
2.- Sujeción física si necesario.
LIC.PIEDAD CASTILLO
188
1.- Valorar el nivel de ansiedad.
2.- Proporcionar bienestar y seguridad.
3.- Llevar al paciente a su habitación, limitando el contacto con otros pacientes hasta que
haya disminuido la ansiedad.
4.- Valorar la conveniencia de permanencia, y tiempo de la misma, de un personal de
enfermería.
5.- Consultar al médico la necesidad de medicación adicional.
6.- Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia.
PUNTOS DE ENFASIS
• Valorar nivel de ansiedad.

• Reducir ansiedad.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TERAPIA

ELECTROCOMVULSIVA
DEFINICIÓN:
Procedimiento médico cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inducción de
convulsiones estimuladas eléctricamente, siguiendo protocolo médico específico.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Mantener la atención integral al paciente antes y después de la TEC.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermera.
Materiales:
1.- Cama preparada con sujeciones físicas.
2.- Aparato TEC.
El día anterior a la realización del TEC
1.- Enema limpieza 20 horas.
2.- Baño General y especial cuidado del aseo del pelo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
189
3.- Cortar uñas y retirar esmaltes.
4.- Tomar constantes: TA, Pulso y Temperatura.
5.- Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorias necesarios
(electrodos y protector bucal).
El día que se realiza el TEC.

6.- Dieta absoluta desde las 0 horas.
7.- Tomar constantes una hora antes.
8.- Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirófano.
9.- Poner pañales de incontinencia.
10.- Recoger pelo si es necesario.
11.- Retirar joyas, dentadura postiza.
12.- Trasladar al paciente a quirófano en cama con sujeción física preventiva.
13.- Trasladar al lugar el aparato TEC.
Cuidados Post-TEC
14.- Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujeción física preventiva.
15.- Vigilar nivel de conciencia.
16.- Vigilar zona de colocación de electrodos (posible quemadura).
17.- Controlar constantes vitales.
18.- Comprobar tolerancia de líquidos en una o dos horas.
PUNTOS DE ENFASIS
.Atención personalizada antes y después del T.E.C
PACIENTES QUE RECHAZAN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO O LA

HOSPITALIZACIÓN
DEFINICIÓN:
Comportamiento personal que se desvía de los consejos, recomendaciones o prescripciones
hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican.
Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisión personal de no colaborar y
de no aceptar el tratamiento farmacológico ni el ingreso voluntario y así lo expresan.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Determinar las causas de rechazo al tratamiento.
LIC.PIEDAD CASTILLO
190
2.- Determinar las causas de rechazo al ingreso.
3.- Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan iren contra de la
salud.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras.
Materiales:
1.- Depende de la situación de cada paciente.

1.- Comprobar que toma la medicación.
2.- Valorar resultados observando
.- Persistencia de los síntomas.
.- Progresión del proceso de enfermedad.
3.- Efectos secundarios del tratamiento prescrito.
4.- Actitud a la hora de tomar la medicación.
.- Informar al médico.
.- Valorar las quejas de la persona en relación con el tratamiento farmacológico.
.- Aparición y duración.
.- Con qué los asocia: actividad, comida, sueño, etc.
5.- Enseñar la importancia de seguir el tratamiento prescrito.
6.- Explicar efectos de la medicación.
7.- Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de abandono
improcedente de la Unidad.
.- Vigilar conducta frecuentemente.
2.- Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso.
3.- Avisar al médico.
PUNTOS DE ENFASIS
• Determinar las causas que lo provocan.

• Comprobar que toman la medicación.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON RIESGOS DE

CONDUCTAS VIOLENTAS.
DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

1.- Riesgo de violencia en relación con incapacidad para controlar la conducta:
LIC.PIEDAD CASTILLO
191
Estado en el que un paciente experimenta una conducta agresiva que está o puede estar
dirigida hacia sí mismo o hacia los demás. Puede producirse como respuesta a diversidad
de problemas de salud, situaciones (personales, ambientales) y conflictos.
2.- Riesgo de violencia en relación con alteraciones sensoperceptivas:
La incapacidad para evaluar el ambiente de forma realista (es decir, percibir a los
individuos u objetos del medio como amedrentadores, amenazantes u hostiles) pueden
aumentar el riesgo de violencia.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Prevenir o disminuir el daño al individuo y a otros.
2.- Disminuir o eliminar la sintomatología.
3.- Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.
4.- Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptación adecuados.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras.
Materiales:
2.- Sujeción física.
Valorar conducta frecuentemente.

1.- Evaluar nivel de angustia relacionado con:
.- Sentimientos depresivos o de desesperación.
2.- Cambios en la conducta, rigidez o aumento de la inquietud.
3.- Alteraciones en los procesos del pensamiento: campos perceptivos (delirios,
alucinaciones, etc.), alteraciones en el humor, escaso o nulo control de impulsos,
aislamiento.
4.- Alteraciones sensoriales neurológicas, metabólicas, de oxigenación y hormonales.
5.- Reacción tóxica a medicamentos prescritos o no.
6.- Consumo de drogas o alcohol.
.- Mantener la seguridad del paciente y el entorno.
.- Fomentar la comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona.
.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, orientar en tiempo, espacio y persona.
.- Favorecer el bienestar físico: alimentación, hidratación, aseo, vestido, descanso, espacios
físicos y ambiente general.
.- Actuar de forma adecuada; con pacientes de alto nivel de riesgo tomar precauciones de
seguridad inmediata.
.- Avisar al médico.
.- Iniciar aislamiento si es necesario según Protocolo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
192
.- Utilizar sujeción física si es necesario según Protocolo.
.- Administrar los medicamentos según órdenes médicas.
PUNTOS DE ENFASIS
• Disminuir o eliminar la sintomatología.

• Mantener la seguridad del paciente y el entorno.
CUIDADOS DEENFERMERIA EN PACIENTES CON ALTERACIONES

PSICOPATOLOGICAS
ALCOHOL, DROGAS O MEDICAMENTOS.
DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

1.- Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el enfermo experimenta
una interrupción en actividades mentales, tales como contenido y curso del pensamiento,
orientación respecto a la realidad, solución de los problemas, juicio y comprensión
relacionada con trastornos de la adaptación (de la personalidad y mentales).
2.- Alteraciones sensoperceptivas - estado en el que el enfermo experimenta un cambio en
la cantidad, o en los patrones de recepción de estímulos, acompañado de una disminución,
exageración, distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo, relacionado con
percepciones reales.
OBJETIVOS:
Generales:
1.- Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad.
2.- Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.
3.- Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y entorno.
RECURSOS:
Personales:
1.- Enfermeras.
2.- Auxiliares de enfermería
Materiales:
2.- Sujeción mecánica.
LIC.PIEDAD CASTILLO
193
1.- Recibir al enfermo según protocolo.
2.- Valorar:
.- Procesos de enfermedad orgánica.
.- Consumo de drogas legales o ilegales.
3.- Toma de medicamentos tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares o
antihistamínicos, etc.
4.- Expresión verbal de sospechas, ideas paranoicas, oír voces, ver cosas no presentes en el
ambiente externo.
5.- Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o a otros
(voy a pegarte, quiero matarme, quiero irme de aquí, ¡te vas a acordar!).
6.- Gritos periódicos o continuos.
7.- Rigidez o aumento de la inquietud.
8.- Temor a lo desconocido (Hospital, personal, otros enfermos).
9.- Mirar fijamente a los ojos, o evitar hacerlo
10.- Desorientación respecto a tiempo, lugar o persona.
11.- Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido.
12.- Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona.
13.- Ayudar al enfermo a definir la realidad, preguntándole su nombre, orientar en tiempo,
lugar y persona.
14.- Favorecer el bienestar físico: aseo, alimentación, hidratación y vestido.
15.- Prevenir la agitación, utilizando el aislamiento, la medicación pautada y la sujeción
física, mientras persista la agitación según protocolo.
16.- Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los
demás, según protocolo.
PUNTOS DE ENFASIS
• Prevenir la agitación.
• Identificar riesgo de violencia.
CUIDADOS DE CATERES PERIFERICOS
Técnica de inserción de los catéteres periféricos
• Definición:
Introducción de un catéter periférico para un acceso vascular.
• Objetivo:
- Mantener un acceso venoso con fines terapéuticos, diagnósticos y en caso de emergencia.
• Equipo:
- Charol.
- 1 Torniquete.
LIC.PIEDAD CASTILLO
194
- Paño estéril.
• Material:
- Catéteres intravenosos periféricos de diferentes calibres.
- llave de tres vías.
- 1 par de guantes estériles
- tiras adhesivas estériles.
- Solución de desinfección de alcohol de las manos.
- Gasas estériles.
- 1 Jeringa 5 ml.
- Apósito fijador estéril.
• Procedimiento:
- Preparar el material necesario
- Solicitar su colaboración.
- Colocar al paciente en una posición cómoda según la zona de punción.
- Seleccionar la vena más adecuada según: el estado del paciente, características de la
solución a infundir, calibre del catéter, asegurarse de que el punto elegido no va a dificultar
las actividades de la vida diaria del paciente y elegir venas que se palpen con facilidad,
blandas, llenas y no obstruidas , si es posible.
- Desinfección de las manos con alcohol.
- Colocar el torniquete 10-15 cm por encima de la zona de punción. El torniquete debe estar
lo bastante apretado como para detener la circulación venosa pero no la arterial.
- Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.
- Desinfectar la zona desde el centro hacia fuera y dejar secar.
- Retirar la funda del catéter y cogerlo con la mano dominante.
- Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se desplace.
- Insertar el catéter.
- Seguir introduciendo el catéter hasta que se observe la sangre refluir. Cuando refluya la
sangre avanzar un poco el catéter e ir introduciendo la cánula a la vez que se retira la guía o
aguja. No debe notarse resistencia.
- Retirar el torniquete.
- Comprobar la permeabilidad del catéter introduciendo suero fisiológico, unos 2-3
c.c. observando que no haya obstrucción o extravasación del líquido introducido.
LIC.PIEDAD CASTILLO
195
- Conectar el equipo de infusión. En los equipos de bioseguridad el obturador asegura la
permeabilidad del catéter.
- Colocar una gasa estéril debajo de la conexión catéter-equipo para evitar lesiones en la
piel.
- Fijar el catéter mediante apósito estéril.
- Fijar el equipo de infusión a la piel para evitar tracciones.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Dejar al paciente en una posición cómoda.
calibre del catéter, nº de intentos de venopunción, incidencias y respuesta del paciente.
• Observaciones:
- Las venas utilizadas generalmente para el tratamiento intravenoso son la basílica, cefálica
y las interóseas.
- Evitar las venas de las zonas de flexión. No utilizar venas con flebitis, infiltrados,
esclerosadas, duras, las venas del miembro que se le ha realizado una mastectomía o tiene
una fístula arterio-venosa, las venas de los miembros inferiores o la extremidad afectada
por un accidente cerebro vascular.
- En cada intento de inserción utilizar un nuevo catéter.
Cuidados de los catéteres periféricos
• Definición:
Conjunto de actividades realizados por la enfermera al paciente portador de catéter
periférico.
• Objetivos:
- Mantener el catéter permeable.
- Prevenir infecciones.
• Equipo:
- charol o coche de curaciones.
- Paño estéril.
• Material:
- 1 par de Guantes estériles.
- Gasas estériles.
- 1 Jeringa 5 ml.
- Sistema de infusión.
LIC.PIEDAD CASTILLO
196
- Apósito fijador estéril.
- Llave de 3 pasos.
- Solución para mantenimiento de la permeabilidad de la vía.
• Procedimiento:
- Preparar el material necesario.
- Colocar al paciente en una posición cómoda según la zona de punción.
- Proceder a la desinfección de las manos.
• Cuidados de mantenimiento del catéter:
- Colocarse guantes no estériles para manipulaciones del sistema y estériles para cambiar el
apósito.
- Colocar el paño estéril debajo de la extremidad.
Cambios de apósito:
- Cambiar el apósito de gasa cada día y si es transparente cada 3-4 días o cuando esté
húmedo, manchado o despegado.
- Colocar una gasa estéril debajo de la conexión catéter- equipo / obturador para evitar
lesiones en la piel.
Cuidados punto de punción:

- Vigilar punto de punción cada vez que se utilice y de forma rutinaria cada 24 horas,
observando que no haya signos de infección, y extravasación.
- Cambiar el catéter cada 72-96 horas en adultos o cuando aparezcan complicaciones.
- Cambiar el catéter ante signos de flebitis, extravasación u obstrucción.
- Los catéteres periféricos que no son colocados en condiciones de asepsia (situaciones de
urgencia), deben ser reemplazados lo antes posible y siempre antes de 24 horas.
Cambios sistemas de infusión y conexiones:

- Evitar al máximo las desconexiones del sistema.
- Cambiar el sistema cada 48-72 horas si es fluido terapia y cada 24 horas si es nutrición
parenteral total.
- Cuando se cambie el catéter.
- Desinfectar la conexión /obturadores con solución antiséptica antes de su utilización y
después. Cambiar los obturadores por otros estériles cada vez que se retiren del catéter.
Mantenimiento de la permeabilidad del catéter periférico:

- Lavar el catéter cada 8 horas y tras su utilización con 5-10 ml de la solución1 de cloruro
sódico 0,9% en ampollas monodosis para mantener la permeabilidad de la vía periférica.
- Desechar el material punzante, en el contenedor destinado para ello.
LIC.PIEDAD CASTILLO
197
Recuerde
“El mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres periféricos ha sido y aún es objeto
de notable controversia.
Sin embargo, dos revisiones sistemáticas han dejado claro que la heparinización no es más
efectiva que el uso de la solución de cloruro sódico al 0,9% en este procedimiento.
Además, la heparina puede provocar trombocitopenias inmunes y hemorragias, precisa ser
eliminada del catéter antes de la administración de otros medicamentos mediante lavado
con solución salina 0,9% .Al no existir una evidencia el criterio más adecuado sería la
elección de lavado con suero fisiológico.”
• Observaciones:
- Los apósitos transparentes deben vigilarse continuamente por el riesgo de acumulación de
humedad debajo de él.
Retirada del catéter periférico
• Definición:
Conjunto de maniobras que realiza la enfermera para retirar un catéter periférico tras
concluir el tratamiento o cuando exista extravasación, obstrucción o flebitis.
• Objetivo:
Prevenir complicaciones en la extracción del catéter.
• Equipo:
- Charol o coche de curaciones.
- Tijeras estériles.
• Material:
- Vaso estéril con tapadera.
- Hisopo estéril.
- Gasas estériles.
- Esparadrapo hipoalergénico.
LIC.PIEDAD CASTILLO
198
• Procedimiento:
- Preparar el material necesario.
- Colocar al paciente en una posición cómoda según la localización del catéter a retirar.
- Proceder a la desinfección alcohólica de las manos.
- Colocarse guantes no estériles
- Cerrar el equipo de infusión si lo hubiera.
- Retirar apósito.
- Observar la zona de punción por si hubiera signos de infección.
- Limpiar punto punción con solución antiséptica con movimientos circulares de dentro
hacia fuera. Dejar secar el antiséptico.
- Retirar el catéter.
- Colocar el apósito estéril.
- Presionar 5 minutos y si el paciente presenta problemas de coagulación o está en
tratamiento anticoagulante unos 10 minutos.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
• Observaciones:
- Mandar la punta del catéter a microbiología si existen signos de infección: introducir la
punta en el vaso estéril y cortar con las tijeras estériles. Tapar y etiquetar el frasco.
- Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiología
GUIAS DE VALORACIÓN
VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVÉS DE

LA ESCALA DE GLASGOW
• Definición:
Medición del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas.
• Objetivo:
Determinar el nivel de conciencia del paciente.
• Equipo:
- Escala de Glasgow.
LIC.PIEDAD CASTILLO
199
• Material:
• Procedimiento:
- Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow.
- Registrar en la documentación de enfermería: estado de la conciencia del paciente, fecha y
• Observaciones:
Si un paciente presenta una disminución brusca de la puntuación de la escala de Glasgow
avisar inmediatamente al médico.
Escala Glasgow Adultos Respuesta del paciente Puntuación
Espontánea 4
Obedece órdenes 6
Al sonido 3
Apertura de ojos
VALORACIÓN DEL DOLOR Localiza el dolor 5
Al habla 2
Reflejo retirada 4
• Definición:
Flexión
Ausenteanormal 31
Recogida y análisis de los datos
sobre el dolor, por parte de la Extensión anormal 2
enfermera, del dolor que siente el
Ausente
Orientado 15
paciente tanto desde una
perspectiva objetiva como
subjetiva. Confuso 4
Respuesta verbal
Incoherente 3
• Objetivo:
Conocer etiología, intensidad, Ininteligible 2
localización, tipo, comienzo,
duración y alivio del dolor que Ausente 1
presenta el paciente.
• Equipo:
Escalas de valoración del dolor: analógica visual y la pediátrica.
Respuesta motora
• Material:
• Procedimiento:
- Valorar al paciente para conocer el dolor que siente de forma objetiva y subjetiva.
LIC.PIEDAD CASTILLO
200
a) Valoración subjetiva
- Preguntar al paciente por la intensidad del dolor (ver apartado de escalas), preguntar al
paciente la localización, irradiación, si aumenta o disminuye con la actividad y si sabe cuál
puede ser la causa.
- Observar la conducta ante el dolor.
- Valorar cómo es el dolor: agudo-crónico, sordo, pulsátil, lacerante, continuo-intermitente,
somático, visceral o neuropático.
- Valorar si hay signos de ansiedad.
- Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgésico y duración.
b) Valoración objetiva
- Tomar la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si hay cambios.
- Valorar la presencia de náuseas y vómitos, cambios en la temperatura, alteración del tono
muscular (tensión músculos faciales), dilatación de pupilas, insomnio, debilidad,
agotamiento.
- Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos, nerviosismo, etc.
- Registrar en la documentación de enfermería: los resultados de la valoración objetiva y
subjetiva del dolor así como la respuesta del paciente.
• Escalas
1. Escala analógica visual (EAV)
Consiste en preguntarle al paciente sobre una regla graduada de 0 a 10 el valor numérico de
su dolor, de la siguiente forma:
0 10
No dolor Dolor severo
Según el punto señalado en el segmento de recta se expresa:
Valor EAV Dolor
2-4 Leve-moderado
4-6 Moderado-severo
6 - 10 Severo-Insoportable
Escala de valoración verbal:

Valora en puntos diferentes intensidades del dolor:
0 - No dolor.
LIC.PIEDAD CASTILLO
201
1 - Dolor leve.
2 - Dolor moderado.
3 - Dolor severo.
4 - Dolor atroz.
VALORACION DEL RIESGO DE ULCERA POR PRESIÓN A TRAVÉS DE LA

ESCALA DE BRADEN
• Definición:
Medición del riesgo de padecer una úlcera por presión, a través de una escala validada.
• Objetivo:
Cuantificar el riesgo de aparición de una úlcera por presión que presenta el paciente.
• Equipo:
Escala de valoración de riesgo de úlcera por presión de Braden.
• Material:
• Procedimiento:
- Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una úlcera por presión a través de la
escala de Braden.
- Registrar en la documentación de enfermería: puntuación obtenida mediante la valoración
de riesgo del paciente, fecha y hora.
• Escala de Braden:
PERCEPCIÓN 1.- Completamente 2.- Muy limitada
SENSORIAL limitada Reacciona sólo ante
Capacidad para reaccionar Al tener disminuido el estímulos dolorosos.
ante nivel de conciencia o estar
una molestia relacionada sedado, el pcte no reacciona
con ante estímulos dolorosos
la presión
EXPOSICIÓN 1.- Constantemente 2.- Ocasionalmente
A LA HUMEDAD húmeda húmeda
Nivel de exposición de la La piel se encuentra La piel está a menudo, pero
piel a constantemente expuesta a no siempre, húmeda. La
LIC.PIEDAD CASTILLO
202
la humedad la humedad por: sudoración, ropa de cama se ha de
orina, etc. cambiar al menos una vez
en cada turno.
ACTIVIDAD 1.- Encamado 2.- En silla
Nivel de actividad física Paciente constantemente Paciente que no puede andar
encamado. o con de ambulación muy
limitada. No puede sostener
su propio peso
MOVILIDAD 1.- Muy pobre 2.-Probablemente
Capacidad para cambiar y Nunca ingiere una comida inadecuada
controlar la posición del completa. Raramente come una
cuerpo Raramente toma más de un comida completa y
tercio de cualquier alimento generalmente come sólo la
que se le ofrezca. mitad de los alimentos que
se le ofrecen.
LIC.PIEDAD CASTILLO
203
ANEXOS
LIC.PIEDAD CASTILLO
204
NORMAS BÁSICAS PARA LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
El presente documento establece las normas técnicas referidas a los procesos de
desinfección y Esterilización que son de cumplimiento obligatorio en los Centros
Hospitalarios del Sector Salud.
DE LA LIMPIEZA
La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso
de desinfección o esterilización.
DE LA PREPARACIÓN Y EMPAQUE
Todo artículo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado en
empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad del material
procesado.
La inspección y verificación de los artículos deberá preceder a la etapa de preparación, para

detectar fallas del proceso de limpieza, así como las condiciones de integridad y
funcionalidad de los artículos.
El empaque debe ser seleccionado de acuerdo al método de esterilización y al artículo a ser

preparado.
La forma y técnica del empaque de todo artículo debe garantizar y mantener el contenido
estéril durante el almacenamiento y transporte.
Todo paquete debe presentar un control de exposición, una identificación o rotulado del
contenido, servicio, lote, caducidad e iniciales del operador.
LA MONITORIZACIÓN DE LOS MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN.-
Todos los procesos de esterilización deben ser controlados por medio de monitores físicos,
indicadores químicos y biológicos.
ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL
El material estéril debe ser almacenado en condiciones que aseguren su esterilidad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
205
LIMPIEZA
“La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al
proceso de desinfección o esterilización.”
DEFINICIÓN
La limpieza es la remoción mecánica de toda materia extraña en el ambiente, en superficies
y en objetos, utilizando para ello el lavado manual o mecánico.
El propósito de la limpieza es disminuir la biocarga (número de microorganismos) a través
del arrastre mecánico. Usualmente se utiliza agua y detergente para este proceso.
Se recomienda sin embargo, emplear algún detergente enzimático, pues de esa manera se
garantiza la eficacia del proceso de limpieza.
La limpieza generalmente comprende 3 tipos de acción:
1.- Acción Mecánica.- Como frotar, cepillar o lavar con agua a presión.
2.-Acción Química.- Uso de detergentes, detergentes enzimáticos y agua, necesarios para

inhibir y disminuir la biocarga y las partículas de polvo.
Hay que remarcar que el agua tibia mejora las propiedades de disolución del detergente y
las enzimas.
3.-Acción Térmica.- Está referida al uso del calor (agua caliente) de las lavadoras
mecanizadas.
OBJETIVOS
* Disminuir la biocarga y partículas de polvo visibles del material para hacer segura su
manipulación.
* Asegurar las condiciones adecuadas de limpieza necesarias, evitando las incrustaciones
de residuos en el material.
* Garantizar las condiciones de limpieza necesarios, para el reúso de artículos no críticos
que son sometidos solo a limpieza.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA LIMPIEZA

Las correctas y buenas prácticas del lavado son importantes para el cuidado de los
materiales e instrumental, así como para reducir la carga microbiana de las superficies.
Los equipos e instrumentos deben ser desarmados en partes y piezas para favorecer una
adecuada limpieza de los mismos.
PRINCIPIOS QUÍMICOS DE LA LIMPIEZA

Ningún tipo de agente remueve todo tipo de suciedad.
La suciedad incluye varios componentes. Algunos inorgánicos como azúcares, sodio,
cloruro, sales solubles en agua. Y los orgánicos que son insolubles, como las proteínas y las
grasas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
206
Los productos para el lavado tienen diferentes propiedades químicas que condicionan su
eficiencia.
LAVADO DEL MATERIAL

El lavado del material es uno de los pasos más importantes en el proceso de limpieza. Para
garantizar su eficacia debe cumplirse los siguientes pasos:
a) Descontaminación o prelavado.
b) Lavado.
c) Secado y
d) Lubricación del material.
Existen tres tipos de lavado: manual, mecánico y mixtos.
Lavado Manual (directo).- Es un procedimiento realizado por un operador, que procura

la remoción de la suciedad por fricción aplicada sobre la superficie del material.
Se lleva a cabo utilizando una solución detergente, de preferencia con cepillo y agua. En
países como el nuestro es lo más frecuente, por lo que se tendrá en cuenta prevenir
accidentes con materiales corto punzante. Para ello se seleccionará este y el operador hará
uso de las barreras de protección adecuadas como son un mandil impermeable, lentes,
guantes y mascarilla.
La efectividad del lavado manual solo puede ser medida en forma indirecta y ello está
sujeto al desempeño, responsabilidad y capacitación del operador. Es importante que los
servicios cuenten con protocolos y ellos sean elaborados, revisados y aprobados en
conjunto por el grupo de personas que realizan estas actividades.
El objetivo fundamental será el de estandarizar las prácticas de lavado, que permitan y

hagan posible los procesos de desinfección y esterilización.
Los materiales necesarios para llevar a cabo el lavado manual son:

Mascarilla, lentes, delantal impermeable y guantes que constituyen el equipo de protección
personal.
Cepillo y escobillas con cerdas de diferentes tamaños y formas.
Bandejas perforadas o fenestradas.
Detergente enzimático.
Recipientes o bandejas de diferentes tamaños.
Recipiente para lubricantes.
Durante el lavado manual se recomienda contar con todos los insumos necesarios como:
detergente enzimático, bandejas perforadas o fenestradas, lavatorios de plástico hondos,
pozas de lavado hospitalario y cepillos que faciliten esta actividad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
207
INSUMOS PARA EL LAVADO
Detergentes.
Los detergentes son agentes químicos utilizados para la eliminación de suciedad que es
insoluble en el agua.
El principio activo de los detergentes son las sustancias producidas por células vivas
llamadas enzimas. Además, estos productos contienen necesariamente en su formulación
tenso activos (catalizadores) que tienen el poder de acelerar reacciones químicas en bajas
concentraciones y limpiar por medio de la tensión superficial del agua; por lo cual se
recomiendan en la actualidad para la limpieza de los materiales hospitalarios
Propiedades químicas de los detergentes.-

Emulsificación: Proceso por el cual las grasas son suspendidas en el agua.
Saponificación: Proceso por el cual las grasas son hechas solubles en el agua.
Surfactación: Proceso por el cual la tensión superficial del agua es disminuida y permite
gran penetración en la materia orgánica.
Dispersión: Ruptura de la materia orgánica en pequeñas partículas.

Suspensión: Proceso mediante el cual se guardan partículas insolubles suspendidas en el
agua.
Peptinización: Procura la ruptura de las proteínas.
Suavización: Proceso de remoción de los iones de calcio y magnesio del agua.
Las consideraciones a tener en cuenta al escoger un detergente son las siguientes:
El tipo de suciedad para el que el detergente es efectivo.
Las recomendaciones de los instrumentos y equipos.
Las recomendaciones que indican las máquinas lavadoras.
El grado de vigor y calidad del agua.
PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA LIMPIEZA DE LOS MATERIALES

Los pasos a seguir para la limpieza de los materiales son: Recepción,
Clasificación, Prelavado o descontaminación, Lavado, Secado y Lubricación.
Recepción.
Se realiza en la zona sucia (descontaminación) o zona roja A través de una puerta con
ventana de paso, se recibirán los materiales e instrumentales que deben ser verificados en
número, estado, procedencia y que deberán anotarse en el registro respectivo.
Clasificación.
Después de realizar la recepción del material, este será clasificado de acuerdo al tipo de
material, que puede ser:
Metálico (acero inoxidable).
Polietileno
Goma
Plástico o vidrio.
Pre-lavado o descontaminación del material.
LIC.PIEDAD CASTILLO
208
Después de la clasificación se procede a la descontaminación. Esta es conocida como un
proceso o método físico destinado a reducir el número de microorganismos (biocarga) de
un objeto inanimado dejándolo seguro para su manipulación. Es importante mencionar que
el pre-lavado o descontaminación es una de las principales tareas dentro de la
limpieza de los artículos y antecede a cualquier otra tarea con ese fin.
Este proceso se realiza sumergiendo el material (remojando) en una bandeja o recipiente
perforado con detergente enzimático (de acuerdo al tiempo recomendado 30 minutos si es
contaminado); pasando luego el material por el chorro de agua. Así, se logra la remoción y
disminución de la biocarga por arrastre sin manipulación alguna para que el operador pueda
realizar la limpieza manual en forma segura.
Lavado de material.
Los artículos una vez clasificados y pre-lavados (descontaminados) serán llevados al lavado
propiamente dicho, teniendo en cuenta sus características y usos.
Lavado de artículos de material metálico: Cubetas, tambores, semiluna, lavatorios,

etc.
Al realizar el lavado manual:
Se deben retirar restos de cinta o tape.
Deben colocarse los materiales en la poza con detergente enzimático, estableciendo el
tiempo y la dilución de acuerdo a las indicaciones propias del producto.
Deben enjuagarse con abundante agua, eliminando todo residuo de la solución del
detergente.
Debe realizarse un último enjuague.
Debe cumplirse con el escobillado correspondiente si fuera necesario.
Deberán secarse los materiales con un paño limpio.
Colocar el instrumental en una bandeja perforada y sumergirla dentro de un lavatorio que

contenga el detergente enzimático para su descontaminación. Dicho lavatorio estará
ubicado en la poza de lavado.
Luego llevar la bandeja bajo el chorro de agua para eliminar el máximo de biocarga.
Proceder al escobillado del mismo, enfatizando especialmente las cremalleras y los
espacios internos de las pinzas
Enjuagar con abundante agua, eliminando así todo residuo de la solución del detergente.
Realizar un último enjuague.
Secar los materiales con un paño limpio.
Lavado del material de vidrio de frascos y jeringas.

Para el lavado del material de vidrio se procederá de la siguiente forma:
Sumergir este en una solución con detergente enzimático.
Al realizar el lavado manual se debe tener en cuenta que al limpiar el interior del frasco,
debería usarse una escobilla del tipo usado con los biberones o hisopos de acuerdo al
tamaño requerido.
Enjuagarse repetidas veces bajo el chorro de agua corriente.
Secarlo por fuera con un paño y jamás secar con paños de género su interior, evitando así la
intromisión de cuerpos extraños como pelusas u otros
LIC.PIEDAD CASTILLO
209
El secado manual debe realizarse con un paño o con aire comprimido.
DESINFECCIÓN
“Todo artículo que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfección de acuerdo
al criterio de indicación, según protocolo validado”
La DESINFECCIÓN es el proceso físico o químico por medio del cual se logra eliminar
los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la
eliminación de esporas bacterianas.
No todos los instrumentos que se utilizan durante un procedimiento específico en un
paciente requieren ser esterilizados; por ello es conveniente identificar los diferentes tipos
de instrumentos según su uso y establecer el manejo para los diferentes grupos.
NIVELES DE DESINFECCIÓN
Estos niveles se basan en el efecto microbicida de los agentes químicos sobre los
microorganismos y pueden ser:
DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN): Es realizada con agentes químicos líquidos

que eliminan a todos los microorganismos. Como ejemplos: el Orthophthaldehído, el
glutaraldehído, el ácido pera cético, el dióxido de cloro, el peróxido de hidrógeno y el
formaldehido, entre otros.
DESINFECCIÓN DE NIVEL INTERMEDIO (DNI): Se realiza utilizando agentes

químicos que eliminan bacterias vegetativas y algunas esporas bacterianas. Aquí se
incluyen el grupo de los fenoles, el hipoclorito de sodio, y el cloruro de benzalconio.
DESINFECCIÓN DE BAJO NIVEL (DBN): Es realizado por agentes químicos que

eliminan bacterias vegetativas, hongos y algunos virus en un período de tiempo corto
(menos de 10 minutos). Como por ejemplo el grupo de amonio cuaternario.
PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE MATERIALES

“Todo artículo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado
en empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad del material
procesado.”
PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE LOS MATERIALES

Los artículos una vez procesados en la zona roja (contaminada), serán llevados a través de
la ventana de paso a la zona azul (o limpia) de acuerdo a la condición y el uso para su
preparación. Esta etapa comprende la inspección y verificación de los artículos, la selección
del empaque, el empaque propiamente dicho, el sellado, la identificación del paquete y la
evaluación del mismo.
PRÁCTICAS RECOMENDADAS:
Utilizar la técnica de lavado de manos clínico antes de realizar esta actividad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
210
Mantener la mesa de trabajo en buenas condiciones de higiene y orden.
No emplear una sustancia oleosa para lubricar.
Evitar que esta actividad la realice un trabajador que sea portador de alguna lesión
dermatológica.
EMPAQUE
El empaque debe ser seleccionado de acuerdo al método de esterilización y al artículo
a ser preparado.
El empaque o envoltorio permite la esterilización del artículo, asegura la esterilización
antes y en el momento de uso y además favorece la transferencia del contenido mediante
una técnica aséptica.
SELECCIÓN DEL EMPAQUE.

Los empaques deben reunir las siguientes características (19):
El empaque debe ser compatible con el método de esterilización y resistir las condiciones
físicas.
Debe permitir la penetración y remoción del agente esterilizante.
Mantener la integridad del paquete (durabilidad).
Resistir la humedad y las roturas.
Ser flexible para facilitar su manipulación.
Proteger el contenido del paquete contra daños físicos (vida de estantería por ejemplo).
Ser libre de residuos tóxicos (tales como colorantes y almidón).

Evitar la liberación de fibras o partículas.
Ser barrera microbiana.
Ser compatible con las dimensiones, peso y configuración del artículo.
Ser económico y fácil de encontrar en el mercado.
TECNICA DEL EMPAQUE
“La forma y técnica del empaque de todo artículo debe garantizar y mantener el
contenido estéril durante el almacenamiento y transporte”.
Una técnica adecuada de empaque, brinda una adecuada protección, identificación y

mantenimiento de la esterilidad, además facilita el transporte, el manejo por el usuario, la
apertura y la transferencia del material estéril con técnica aséptica, permitiendo una
utilización segura de este.
Materiales utilizados en el empaque:

Empaque a utilizar.
Cinta adhesiva de control químico externo de acuerdo al método de esterilización a
utilizarse.
Cinta adhesiva para identificación del paquete (masking tape).
Indicador o integrador químico interno.
LIC.PIEDAD CASTILLO
211
Gasa o protectores de instrumentos corto punzantes.
Selladora en el caso de utilizar empaques mixtos o de polietileno.
Posicionar el material diagonalmente en el centro del empaque.

Colocar el indicador o integrador químico interno en el centro del paquete.
Doblar la punta que da a la persona que está preparando de tal manera que llegue al centro
del paquete cubriendo el artículo.
Luego realizar un doblez con la punta hacia fuera.
Doblar los laterales hacia el centro del paquete en forma de sobre, siempre haciendo un
doblez en la punta. Realizar el mismo procedimiento en el otro lado de modo que ambas
cubran el artículo.
Completar el paquete levantando la cuarta y última punta hacia el centro del paquete y
fechar con cinta indicadora de proceso envolviendo todo el paquete. No se debe poner
menos de 5 cm. De cinta de control.
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE EMPAQUE

Los paquetes deben ser sometidos a una evaluación continua para verificar lo siguiente:
A. La integridad del material de la capa externa.
B. La integridad de los sellos.
C. La identificación correcta.
D. El viraje del indicador químico.
E. La lectura de la fecha de vencimiento.
Todas las instituciones deberán establecer procedimientos de tiempo, personas (auditores
externos) para evaluar el proceso del empaque.
ESTERILIZACIÓN
“Todo artículo crítico debe ser sometido a algún método de esterilización de acuerdo a su
compatibilidad”.
La ESTERILIZACIÓN es un proceso por medio del cual se logra la eliminación de todo

microorganismo (incluyendo las esporas bacterianas) y puede obtenerse a través de una
diversidad de métodos.
La esterilización debe ser aplicada a los instrumentos o artículos clasificados como críticos.
Los métodos de esterilización utilizados actualmente en el ámbito hospitalario pueden
clasificarse en físicos y químicos.
ESTERILIZACIÓN POR CALOR SECO.

Todo material resistente al calor e incompatible con la humedad, debe ser esterilizado
por calor seco.
Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de los

microorganismos.
Su efectividad depende de:
LIC.PIEDAD CASTILLO
212
La difusión del calor,
La cantidad de calor disponible y
Los niveles de pérdida de calor.
Características del calor seco.

Es importante tener siempre en cuenta que la acción microbicida del calor, está
condicionada por la presencia de materia orgánica o suciedad en los materiales. Por
ejemplo, aceite o grasa en casos en los que los microorganismos son protegidos de la acción
del calor.
El calor seco penetra lentamente en los materiales por lo que se requieren largos períodos
de exposición.
El aire caliente no es corrosivo pero el proceso es lento. Se usa generalmente a 170°C
durante 60 minutos o a 150°C por 150 minutos
TEMPERATURA (º C) TIEMPO DE EXPOSICIÓN

170º C 30 minutos
160º C 1 hora
Es importante señalar que el tiempo de exposición debe ser contabilizado luego de

alcanzada la temperatura requerida y no desde la carga del esterilizador pues puede
requerirse de un tiempo prolongado para alcanzar la temperatura de esterilización
INDICACIONES DEL MATERIAL A ESTERILIZAR POR AUTOCLAVE.
a. Textiles: (algodón, hilo, fibras sintéticas, etc.)

La porosidad (el apresto) del tejido, puede dificultar el paso del vapor y la succión por la
bomba de vacío. Por ello se recomienda en el caso de ropa nueva llevar a cabo un lavado
previo a fin de disminuir este riesgo.
b. Metales: (Instrumentales, lavatorios, semiluna, tambores,

etc.)
El material metálico requiere un lavado y secado previo a la esterilización.
c. Vidrios o cristal: En algunas ocasiones es preferible su esterilización por calor seco,

pero es factible hacerlo también por vapor saturado.
Líquidos: (Agua destilada y soluciones farmacológicas siempre que no alteren su

composición). Como norma general, se tendrá en cuenta que el llenado del recipiente no
debe sobrepasar los 2/3 de su capacidad total.
Gomas y plásticos termo resistentes: El material debe estar limpio y seco, a fin de
asegurar la eliminación de materia orgánica.
LIC.PIEDAD CASTILLO
213
VALIDACIÓN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN
Es el procedimiento documentado de una evidencia en relación a los equipos y su
operación. Debe asegurar un adecuado nivel de esterilización.
Componentes de la Validación de la esterilización:
AUDITORÍA.
Demuestra, documenta y verifica que los equipos cumplen con las especificaciones de
funcionamiento diseñadas luego de su instalación en el lugar de uso.
CERTIFICACIÓN DE FUNCIONAMIENTO.
Demuestra que el equipo, luego de su revisión producirá productos aceptables cuando son
operados de acuerdo a las especificaciones del proceso.
En ello se tendrá que demostrar:
Certificación del equipamiento.
Prueba de eficacia del equipamiento.
Monitorización de la rutina de operación de los equipos.
Validación si se identifica una alteración de la rutina.
MONITORACIÓN DE LOS METODOS DE ESTERILIZACIÓN

“Todos los procesos de esterilización deben ser controlados y monitoreados por medio de
monitores físicos, indicadores químicos y biológicos”.
CONTROLES DE ESTERILIZACIÓN:
Para asegurar la calidad del procedimiento y método, se utiliza los indicadores para
monitorizar la esterilización.
INDICADORES DE PROCESO - CINTA ADHESIVA - CLASE I.
Son cintas adhesivas impregnadas con tinta termoquímica que cambia de color cuando es
expuesta a una temperatura determinada.
Tienen como finalidad demostrar que el artículo fue expuesto al proceso de esterilización y
distinguir entre artículos procesados y no procesados.
Estos dispositivos están basados en reacciones químicas y son sensibles a los parámetros
de los diferentes métodos de esterilización (por vapor saturado, temperatura y tiempo). Se
presentan en forma de tiras de papel impresos con tinta y otros reactivos no tóxicos que
cambian de color cuando se cumplen los requisitos establecidos para el proceso.
Estos controles pueden ser internos y externos. Los controles internos se colocan en el
interior de los paquetes, siendo su principal ventaja proporcionar información inmediata de
los resultados aunque no constituyan a ciencia cierta prueba de esterilidad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
214
“El material estéril debe ser almacenado en condiciones que aseguren su esterilidad.”
El almacenamiento de los artículos estériles debe realizarse en un lugar que evite los
riesgos de contaminación, y favorezca el movimiento e identificación rápida y fácil de los
artículos.
CARACTERÍSTICAS RECOMENDADAS PARA EL ÁREA DE

ALMACENAMIENTO
El área de almacenamiento es una zona restringida (de poco tránsito), solo empleada por
el personal autorizado.
Debe ser un ambiente libre del polvo, con superficies lisas y lavables.
Deberá equiparse con estantes o armarios cerrados, de cómodo acceso y fácil visibilidad de
los materiales. Estos armarios también servirán para almacenar los artículos que no circulan
con frecuencia (de baja rotación) además de canastillas y carros para el transporte del
material. La recomendación es que no deben ser de madera.
Equipada con estantes abiertos para el material de alta rotación. Los paquetes deben
colocarse de forma que sea fácil rotar su uso y estar protegidos de las corrientes de aire.
Asimismo, no deben colocarse debajo de las rejillas del aire acondicionado. Las estanterías
y cestas metálicas no deben tener picos, ni aristas que puedan desgarrar las envolturas.
Todo almacenamiento de los objetos estériles debe efectuarse al menos
20 a 25 cmts. Arriba del piso y de 40 a 50 cmts. Por debajo del techo y guardando de 15 a
20 cmts. Del lado externo de la pared.
La temperatura del ambiente debe mantenerse entre 18º C y 20º C. La humedad entre 35%
y 55% pues el exceso de humedad afecta la envoltura del material aumentando su
permeabilidad y el intercambio de aire (10 recambios x hora).
En esta zona no debe permitirse la presencia de cañerías de vapor, agua potable o aguas
residuales.
Se dispondrá de un nivel de iluminación adecuado.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS:
1. Los artículos deben ser manipulados de forma cuidadosa y el menor número de veces
posible.
2. Registrar el movimiento de entrada y salida de los artículos.
3. Efectuar inventarios periódicos de los artículos almacenados de reserva (cantidad
suficiente).
4. Después de la esterilización, los paquetes deberán permanecer a temperatura ambiente
antes de almacenarse para evitar la formación de cualquier condensado de vapor en los
armarios.
5. Establecer la frecuencia de limpieza de esta zona.
6. Guardar y distribuir los paquetes obedeciendo el orden cronológico de sus lotes de
esterilización, tratando en lo posible que los lotes antiguos salgan antes que los nuevos. En
este caso se empleará una regla básica:
“EL PRIMERO EN ENTRAR ES EL PRIMERO EN SALIR”.
LIC.PIEDAD CASTILLO
215
La VIDA ANAQUEL es el tiempo máximo que un paquete estéril puede estar almacenado.
Se sabe que la designación del tiempo de esterilidad de los artículos esterilizados es un
suceso dependiente o un evento relacionado con las condiciones de almacenamiento y
empaque.
Un evento puede destruir o comprometer la barrera del material de empaque. (Ejemplo: El
empaque está húmedo).
La duración del material estéril está relacionada con múltiples factores como son el tipo de
empaque y el método de esterilización utilizada y esto último está asociado a eventos que
dependen de los siguientes factores:
El tiempo.- Que se controla fácilmente al colocar la fecha de expiración sobre el paquete.
La calidad del material del empaque.
Las condiciones internas del almacenamiento.
Las condiciones del transporte.
Las prácticas de manipulación de los artículos estériles.
En cuanto al almacenamiento, debemos también tomar en cuenta que los estantes cerrados
son para almacenar aquellos artículos o paquetes que tengan baja rotación y en los estantes
abiertos aquellos artículos o paquetes que tengan una alta rotación.
Los eventos o factores que comprometen la esterilidad o evento relacionado son:
a. Manejo y transporte.- Por ejemplo en el caso que el artículo caiga y que tenga
compresión.
b. Bodegaje.- En el caso en el cual el bodegaje tenga contaminación microbiana y esté

expuesto a movimientos de aire, tráfico, inadecuada localización, altas temperaturas y alta
humedad.
c. Presentación del artículo estéril.- Esto se refiere al manejo de la técnica aséptica con
relación al paquete ¿Cómo es abierto? y ¿Cómo es presentado?
d. Evidencia visual del deterioro del empaque.- Por ejemplo desgarro, agujeros, ruptura
de los sellos y cierres, humedad, empaque ajado, etc.
En el caso de haber utilizado los diferentes métodos de esterilización y poder darle una
fecha de expiración a los artículos debemos tener en cuenta que:
En todos los artículos esterilizados por autoclave debe utilizarse doble empaque, género o
textil y papel de fibra no tejida. Una vez frío y estéril, se colocará en los anaqueles
respectivos. De no contar con ello se colocará un cobertor de plástico debidamente rotulado
como
"NO ESTÉRIL".
LIC.PIEDAD CASTILLO
216
La fecha de vencimiento será de quince días, tiempo de vida previo a un análisis de la
situación de cada institución.( equipos de curación ,puntos ,sutura y pinzas sueltas).
Para los artículos esterilizados en peróxido de hidrógeno utilice empaques recomendados y

establezca una fecha de vencimiento de 6 meses.
Factores que se deben tomar en cuenta para determinar si la integridad del paquete ha sido
comprometida.-
a) ¿Está el paquete libre de roturas, polvo excesivo, aceite o grasa?

b) ¿Hay un indicador químico en el exterior del paquete?
c) ¿La fecha de expiración ha caducado o se ha alcanzado?
d) Si el sellado es al calor, ¿se ha mantenido el sello?
Para los períodos de almacenaje saludables cada institución debe establecer tiempos de
almacenaje y condiciones.
El tiempo de almacenaje está afectado por el material de empaque utilizado.
Para cambiar el rotulado a la fecha de vencimiento, se debe proceder de la siguiente

forma:
1.- Primero realice un inventario de todos los artículos que no son usados durante 6 meses.
2.- A los artículos esterilizados en enero 8, colóqueles como fecha de vencimiento enero
22. Y así sucesivamente. De esta forma al supervisar los diferentes lugares de
almacenamiento solo se revisarán las fechas de vida del paquete.
Se reevaluarán los procesos de almacenamiento si,
a) No se está llevando bien el almacenaje y los paquetes recién esterilizados están

quedando encima y por lo tanto son los primeros que se ocupan.
b) La cantidad de un mismo artículo solicitada es exagerada.
c) Existen algunos artículos que probablemente no se usen nunca.
d) Existen artículos esterilizados que nadie sabe para qué sirven.

Una vez que tenga estos pasos analizados y superados, analice:
1.- En qué condiciones se pueden almacenar los artículos requeridos por cada servicio,
procurando cumplir con las normas de bodegaje de acuerdo a lo mencionado anteriormente.
2.- El análisis del cambio junto con el Comité de control de infecciones.
3.- El análisis de costos con el cambio de empaque incluyendo el no reprocesar y el tiempo

utilizado por el personal para este fin.
LIC.PIEDAD CASTILLO
217
EL AREA DE ESTERILIZACIÓN
La Unidad de Esterilización tiene como función principal proporcionar a todos los
servicios del hospital el material esterilizado en óptimas condiciones para ser utilizado.
El funcionamiento de este servicio debe ser en forma centralizada.
Localización.
La ubicación de la Unidad de Esterilización debe ser cercana a todos los servicios
Diseño de espacios.
Teniendo como primer concepto el de la transmisión de las infecciones intrahospitalarias,
los espacios deberán ser lo más amplios, cómodos e iluminados posibles. Con flujos
unidireccionales (de lo contaminado a lo limpio y no a la inversa) pues el proceso de
esterilización es lineal. Comienza en la ventanilla de recibo y termina en la ventanilla de
despacho. Por tanto, estas ventanillas deben estar alejadas una de la otra.
La Unidad de Esterilización consta de tres zonas perfectamente definidas donde se realizan

actividades específicas:
Un área roja o zona contaminada (o zona sucia).

Un área azul o zona limpia.
Y un área verde o zona restringida.
Debe existir una separación total entre el área roja y el área azul y evitar el transito
inoportuno.
El personal que labora en el área roja, no debe tener acceso directo al área verde.
ÁREA ROJA. Llamada también zona sucia o contaminada. En esta zona se realizan las
actividades de recepción, clasificación, descontaminación y lavado del material sucio.
ÁREA AZUL. Llamada también zona limpia, se realizan actividades de recepción,

preparación, embalaje y carga en los distintos esterilizadores del material limpio.
ÁREA VERDE. Llamada también zona restringida o zona estéril, se realizan actividades
de descarga, almacenamiento, distribución y despacho del material esterilizado.
Construcción. La construcción de la Unidad de esterilización debe asegurar la calidad de

los procesos y la seguridad laboral. Para ello, deberá tenerse en cuenta la iluminación, la
ventilación, las condiciones de trabajo, los materiales y las instalaciones.
RECURSOS HUMANOS DE LA UNIDAD DE ESTERILIZACION

Los recursos humanos de la Unidad de Esterilización son de gran importancia para el
buen desenvolvimiento de las diferentes actividades ya que de ellas depende obtener un alto
LIC.PIEDAD CASTILLO
218
grado de calidad. La presencia de profesionales calificados y entrenados se hace necesaria
para contribuir en el control y prevención de las infecciones y de esa manera asegurar una
atención de calidad al paciente.
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD DE ESTERILIZACIÓN.-

La limpieza y desinfección de la Unidad de Esterilización deberá realizarse diariamente con
personal específico para dicha área.
ESTABLECER HORARIOS DE ATENCIÓN DE ENTREGA DE MATERIAL.-

El horario se lo realiza siempre en horas de la mañana de 8 am a 9 am, por la tarde de 2pm
a 3pm, siempre respetando horas de entrega y recepción.
LIC.PIEDAD CASTILLO
219
PROTOCOLO DE MANEJO DE COCHE DE PARO
“CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS”
1. DEFINICIÓN:
El carro de paro es una unidad móvil y compacta, que asegura, garantiza e integra los
equipos, medicamentos e insumos necesarios para atender en forma inmediata una
Emergencia o urgencia tras la activación de un código azul (ver proceso código azul) que
Busca inminentemente la continuidad y conservación de la vida.
2. OBJETIVO GENERAL:
Establecer el protocolo para el manejo adecuado, integral y funcional de los carros de paro
De los servicios de urgencias y hospitalización DEL Centro de Reposo san Juan de Dios,
con el fin de asegurar de manera eficiente, eficaz y efectiva la utilización de los equipos,
insumos y medicamentos que permitan preservar la vida de los usuarios.
2.1OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Garantizar la disponibilidad de los carros de paro en los servicios de urgencias y
hospitalización.
Asegurar el funcionamiento del coche de paro en los servicios de urgencias y

hospitalización.
Verificar la utilización adecuada y correcta del coche de paro en los servicios de

urgencias y hospitalización.
Definir y asignar responsabilidades y funciones para la aplicabilidad del protocolo del

Coche de paro.
3. RESPONSABLES:
La responsabilidad del adecuado funcionamiento, utilización y preservación del coche de
paro del Centro de Reposo San Juan de Dios es de las ENFERMER@S responsables de
cada uno de los distintos servicios (Urgencia, Geriatría, Psiquiatría, y Adicciones) donde se
encuentren asignados, asegurando que los elementos (equipos, insumos y medicamentos)
asignados se encuentren y cumplan con las condiciones exigidas.
ÁREAS QUE INTERVIENEN
Gerencia
Garantizar la disponibilidad de los recursos necesarios para el adecuado funcionamiento de
los carros de paro de los diferentes servicios en el Centro de Reposo San Juan de Dios.
Calidad y Auditoria
LIC.PIEDAD CASTILLO
220
Verificar que las condiciones del coche de paro de los diferentes servicios del Centro de
Reposo San Juan de Dios. Cumplan con las exigencias de la normatividad vigente.
Revisar periódicamente a través de la auditoria de campo que las condiciones de
operativización de los coches de paro de los diferentes servicios del Centro de Reposo San
Juan de Dios, estén cumpliendo con los protocolos establecidos.
Mantenimiento
Garantizar la respectiva realización de los mantenimientos preventivos y/o correctivos para
el funcionamiento correcto de los equipos del coche de paro.
Farmacia
Asegurar el suministro inmediato de los medicamentos e insumos médico-quirúrgicos de
cada uno de los coches de paro de los servicios en el Centro.
Enfermería
Velar, asegurar, gestionar y garantizar que las condiciones del coche de paro de los cada
servicio se encuentren en perfecto funcionamiento (equipos) y completos (insumos y
medicamentos).
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
Proceso de atención de los diferentes servicios del CRSJD.
Proceso de activación de código azul del CRSJD.
5. PROCEDIMIENTO.
5.1 VERIFICACIÓN DEL COCHE DE PARO EN CADA TURNO

La verificación del coche de paro en cada turno consiste en la revisión de seguridad que
avala el estado actual del mismo, con el fin de tener un mayor control del manejo por parte
personal de enfermería y medico responsable que tienen acceso a este; con el fin de
garantizar la seguridad de los implementos que allí reposan, este procedimiento se debe
dejar por consignado en el formato de verificación y semaforización del coche de paro
diario y debe ser diligenciado por el personal de enfermería con letra legible y con nombre
claro.
Esta revisión deberá ser realizada por la enfermera y/o auxiliar de enfermería que se
encuentre de turno en cada uno de los diferentes servicios del CRSJD.
5.1.1 CRITERIOS DE VERIFICACION - EXTERNOS:

Monitor de signos vitales (interfaces y conectado a toma de C/A)
Desfibrilador (gel, paletas de descarga y conectado a toma de C/A)
Succionador (cauchos, receptar y conectado a toma de C/A)
Balón de resucitación auto inflable (AMBU y mascaras faciales con sus respectivos
acoples)
Coche de paro debidamente zunchado
Verificación de la semaforizacion externa del coche de paro (verde, amarillo, rojo)
LIC.PIEDAD CASTILLO
221
Presencia de tijeras, atril, fuente de oxigeno
Carro de paro limpio y despejado
Carpeta del coche de paro (actas de apertura, solicitud de insumos y demás anexos
actualizados)
En caso de que se encuentre alguna falla, esta debe ser reportada inmediatamente (original
y copia) al jefe inmediato para tomar decisiones y realizar su respectivo ajuste, en miras de
asegurar la prestación del servicio y evitar futuras complicaciones. (Este informe debe
quedar por sentado en la carpeta del coche de paro con los respectivos recibidos).
5.2 APERTURA SEMANAL DEL COCHE DE PARO PARA SU VERIFICACIÓN

La apertura semanal del coche de paro se realizará el día viernes de cada semana con el fin
de revisar el estado actual del coche de paro y se deben tener en cuenta los diferentes
criterios de verificación, este proceso debe ir debidamente respaldado por la acta de
apertura del coche de paro y la respectiva lista de chequeo del coche de paro (urgencias y
hospitalización), debe ser diligenciada completamente (letra clara y nombre completo)
exclusivamente por la enfermera encargada de cada uno de los diferentes servicios en
donde se encuentren el coche de paro.
5.2.2 CRITERIOS DE VERIFICACION - INTERNOS:
Estado actual de los medicamentes (fecha de vencimiento, presentación, lote y cantidad)
Estado actual de los insumos medico quirúrgicos (fecha de vencimiento, lote y cantidad)
Estado actual de los equipos biomédicos
.- Laringoscopio (con pilas al interior y de repuesto)
.- Hojas para laringoscopio de diferentes tamaños (con luz de buena intensidad y bombillos
de repuesto).
5.2.3 FUNCIONES DE LA ENFERMERA

En caso de que se encuentre alguna falla, se debe aplicar el proceso mencionado
anteriormente (verificación del coche de paro por turno), en el caso que se encuentran
faltantes, la enfermera debe investigar en que turno se realizó la última apertura y
determinar el porqué no se reemplazó el medicamento o si hubo irregularidades en el
manejo del coche de paro, esto debe ser informado inmediatamente al jefe inmediato con
una copia adicional a la oficina de calidad.
Se debe elaborar un informe sobre el estado actual de los medicamentos y/o insumos
próximos a vencer (con un mínimo de tres meses antes de su vencimiento), se debe
diligenciar el formato de reposición de medicamentos y /o insumos, el cual debe ser
diligenciado en su totalidad y reposar una copia en la carpeta del coche de paro de cada
servicio.
Verificar que los medicamentos y/o insumos que ingresan al coche de paro por cambio o
reposición tenga un mínimo de 1 (un) año de tiempo de vida útil.
Se deberá colocar en la parte de adelante los medicamentos y/o insumos con fecha más
reciente de vencimiento (lo que primero entra, primero sale) según la semaforización de
medicamentos y/o insumos (verde, amarillo y rojo) ver tabla 1
LIC.PIEDAD CASTILLO
222
Tabla 1. Semaforización de medicamentos y/o insumos.
SEMAFORIZACIÓN TIEMPO EN MESES

VERDE F.V.* Mayor a 8 meses
AMARILLO F.V.* Entre 3 y 8 meses
ROJO F.V.* Menor a 3 meses
F.V.*: fecha de vencimiento del medicamento y/o insumos
El coche de paro debe permanecer zunchado en todo momento garantizando su custodia y

seguridad, las novedades que se presenten como faltantes, frente al stock mínimo de cada
Insumo deben ser re posicionados en un tiempo no mayor de 8 horas y deben estar
respaldadas y clarificadas en el acta respectiva, que al mismo tiempo debe contener los
soportes de solicitud de reposición (copias) y debe tener la semaforización externa de la
siguiente manera. Ver tabla 2
Tabla 2. Semaforización externa del carro de paro
SEMAFORIZACIÓN CRITERIO VALORES

VERDE Coche de paro sin novedad Completo
AMARILLO Coche de paro con novedad Medicamentos e insumos en
proceso de reposición para
garantizar stock
mínimo(tiempo de
reposición de 8 horas)
ROJO Coche de paro con Falta de medicamentos e
novedades prioritarias insumos, de tal manera que
no se garantiza la atención
segura en caso de
emergencia.(reposición
inmediata).
FUNCIONES DE LA FARMACIA
Recopilar la información de los medicamentos informados por cada uno de los

diferentes servicios para la respectiva reposición teniendo en cuenta que su fecha de
vencimiento sea mayor a un año.
Garantizar que los medicamentos cumplan con las normas mínimas y de calidad que ser
requiere para los productos farmacéuticos.
LIC.PIEDAD CASTILLO
223
Cumplir con las condiciones de almacenamiento para los productos farmacéuticos
Garantizar la disponibilidad y oportunidad de los medicamentos de manera inmediata

con un lapso no mayor de 8 horas.
5.2.4 FUNCIONES DEL ALMACEN
Recopilar la información de los insumos informados por cada uno de los diferentes
servicios para la respectiva reposición teniendo en cuenta que su fecha de vencimiento sea
mayor a un año.
Garantizar que los insumos cumplan con las normas mínimas y de calidad que se
requiere para los productos medico quirúrgicos.
Cumplir con las condiciones de almacenamiento para los productos medico quirúrgicos.
Garantizar la disponibilidad y oportunidad de los insumos medico quirúrgicos cuyo

stock este en amarillo de manera inmediata con un lapso no mayor de 8 horas.
Suministrar los respectivos sticker para la semaforización de los medicamentos y/o

insumos del coche de paro.
La contingencia tras alguna eventualidad no esperada, se garantizara a través de la

compra y reposición de estos por caja menor.
5.2.5 FUNCIONES DE MANTENIMIENTO
Garantizar que los equipos biomédicos del coche de paro se encuentren incluidos dentro
del cronograma de mantenimiento.
Asegurar que se realicen los respectivos mantenimientos preventivos a los equipos

biomédicos del coche de paro.
Disponer de equipos de reemplazo y/o reserva en caso de que alguno de los equipos
biomédicos presente avería o daño y requieran un mantenimiento correctivo.
Velar por el correcto funcionamiento de los equipos biomédicos del coche de paro,
(todo lo anterior debe reposar en las respectivas hojas de vida de cada uno de los equipos).
5.3 APERTURA POR CODIGO AZUL
LIC.PIEDAD CASTILLO
224
La apertura del carro de paro tras la activación de un código azul originado por una
urgencia que coloque en riesgo inminente la continuidad e integralidad de la vida, este
proceso debe ir debidamente respaldado por la acta de apertura de coche de paro y la
respectiva lista de chequeo del coche de paro, que debe ser diligenciada completamente
(letra clara y nombre completo) por la enfermera y/o la auxiliar de enfermería responsable.
Se debe tener en cuenta la revisión de los criterios de verificación internos y externos.
5.3.1 FUNCIONES DE LA ENFERMERA
Verificar que los medicamentos y/o insumos que ingresan al coche de paro por cambio
o reposición tenga un mínimo de 1 (un) año de tiempo de vida útil.
Deberá colocar en la parte de adelante los medicamentos y/o insumos con fecha más
reciente de vencimiento (lo que primero entra, primero sale) según la semaforización de
medicamentos y/o insumos (verde, amarillo y rojo) ver tabla 1.
Verificar que en el coche de paro no se encuentre ningún medicamento y/o insumos

vencido.
Velar por la integralidad de los equipos biomédicos estén en perfecto funcionamiento e

informar a mantenimiento ante cualquier eventualidad.
Solicitar por escrito ante Farmacia y/o almacén cualquier cambio ya sea en cantidades o
elementos de los carros de paro, debe incluir motivo y el tipo de modificación.
Dejar zunchado el coche de paro completo con todos los elementos: medicamentos de
acuerdo a los requerimientos del servicio, insumos acordes con el servicio y equipos en
funcionamiento conectados en su respectiva tomas de C/A.
Dejar la tarjeta de semaforizacion pertinente según la clasificación descrita en la tabla

2.
Bajo ninguna circunstancia el coche de paro deberá tener faltantes.
5.3.2 FUNCIONES DE LA FARMACIA
Recopilar la información de los medicamentos informados por cada uno de los

diferentes servicios para la respectiva reposición teniendo en cuenta que su fecha de
vencimiento sea mayor a un año.
Garantizar que los medicamentos cumplan con las normas mínimas y de calidad que ser
requiere para los productos farmacéuticos.
LIC.PIEDAD CASTILLO
225
Cumplir con las condiciones de almacenamiento para los productos farmacéuticos.
Garantizar la disponibilidad y oportunidad de los medicamentos en un tiempo no mayor de

8 horas.
5.3.3 FUNCIONES DEL ALMACEN

Recopilar la información de los insumos informados por cada uno de los diferentes
servicios para la respectiva reposición teniendo en cuenta que su fecha de vencimiento sea
mayor a un año.
Garantizar que los insumos cumplan con las normas mínimas y de calidad que ser
requiere para los productos medico quirúrgicos.
Cumplir con las condiciones de almacenamiento para los productos medico quirúrgicos.
Garantizar la disponibilidad y oportunidad de los insumos medico quirúrgicos en un

tiempo no mayor de 24 horas.
Suministrar los respectivos sticker para la semaforización de los medicamentos y/o

insumos de los carros de paro.
5.3.4 FUNCIONES DE MANTENIMIENTO

Garantizar que los equipos biomédicos del carro de paro se encuentren incluidos dentro
del cronograma de mantenimiento.
Asegurar que se realicen los respectivos mantenimientos preventivos a los equipos

biomédicos del coche de paro.
Disponer de equipos de reemplazo y/o reserva en caso de que alguno de los equipos
biomédicos presente avería o daño y requieran un mantenimiento correctivo.
Velar por el correcto funcionamiento de los equipos biomédicos del coche de paro.
6. CONSIDERACIONES
El coche de paro debe permanecer cerrado con Zuncho, de forma tal que garantice la
custodia de los elementos allí contenidos.
Se debe tener anexo listado de medicamentos, insumos y equipos deben reposar en la
carpeta del carro de paro y las tijeras para su apertura en caso de urgencias.
Los Medicamentos, Insumos y equipos deben homologarse de acuerdo a los servicios de

y a las exigencias de la normatividad vigente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
226
Se deben sacar del coche de paro TODO insumo o Medicamento que NO pertenezca a los
contenidos en el protocolo.
NO DEBEN EXISTIR DENTRO DEL COCHE DE PARO MATERIALES,

MEDICAMENTOS O INSUMOS DIFERENTES A LOS CONSIDERADOS EN EL
LISTADO.
STOCK MINIMO COCHE DE REANIMACIÓN ADULTO
Primer cajón Medicamentos
MEDICAMENTO CONTENIDO PRESENTACIÓN CANTIDAD-

CADUSIDAD
Atropina 1ml ampollas 5 11-
2017
Epamin 50mg ampollas 5 03-
2014
Bicarbonato de 20 cc ampollas 4 12-
sodio 2015
Verapamilo 5mg ampollas 2 11-
2015
Fentanyl 0,5% ampollas 2 05-
LIC.PIEDAD CASTILLO
227
2015
Sulfato de 5ml ampollas 5 06-
magnesio 2016
Flumazenil 0,5mg ampollas 2 05-
2016
Dopamina 200mg ampollas 3 01-
2016
Efedrina 60mg ampollas 10 03-
2016
Gluconato de calcio 10cc matraz 1 04-
10% 2018
Epinefrina 60mg ampollas 10 05-
2014
Hidrocortisona 100mg frascos 3 08-
2015
Segundo cajón Medicamentos e insumos

MEDICAMENTO CONTENIDO PRESENTACIÓN CANTIDAD-
CADUSIDAD
Dormicun 5mg ampollas 3 07-
2017
Diazepan 10mg ampollas 2 05-
2016
Agua de estilada 5cc ampollas 10 05-
2016
Furosemida 20g ampollas 4 02-
2015
Betametasona 4mg ampollas 4 03-
2015
Nitroglicerina iv 50mg ampollas 2 08-
2015
Nitroglicerina 25mg sobres 5 09-2013
trasdérmica
Llave de tres vías unidades 3 11-
2016
Lubricante KY tubo 1 04-
2016
Branulas #14 Unidades 3 10-
Branulas #16 Unidades 2016
Branulas #20 Unidades 2017
2018
LIC.PIEDAD CASTILLO
228
1 06-
2015
2 11-
2019
Tercer cajón Insumos vía venosa

Insumos CANTIDAD CADUSIDAD
Gasa estéril 10 unidades s/f
Jeringas 3cc 4 unidades 02-2017
Jeringas 5cc 1 unidad 10-2016
vendas de gasa 6 pulgadas 3 unidades s/f
vendas de gasa 4 pulgadas 1 unidad s/f
vendas de gasa 2 pulgadas 1 unidad s/f
Equipo de venoclisis 4 unidades 08-2016
Dextrosa 50% de 500cc 1 unidad 04-2014
D-manitol 15% de 500cc 1 unidad 12-2014
Solución salina 200cc 4 unidades 12-2014
Cuarto cajón soporte vía aérea.

Tubo endotraqueal # 6,5 -# 7 2 unidad 09-2017
Cánula de Guedel cajas diferente 2 cajas de 6 unidades s/f
numeración
Sensor de oximetría de pulso 1 unidad s/f
Fonendoscopio 1 unidad s/f
Tijera mayo 1 unidad s/f
Tubo guía yankaver 1 unidad s/f
Equipo de Diagnostico 1 unidad s/f
Laringoscopio con las hojas respectivas. 1 unidad s/f
Guantes estériles # 6,5 1 unidad 09-2017
Guantes estériles # 7 1 unidad 07-2017
LIC.PIEDAD CASTILLO
229
Guantes estériles # 7,5 2 unidad 03-2017
Pinza Magill 1 unidad s/f
Tubo laríngeo 2 unidades 11-2013
Quinto cajón otros

Dextrosa al 5% 1000cc 1 unidad 05-2014
Manómetro 1 unidad s/f
Humificador 1 unidad s/f
Guantes de manejo 1 caja 12-2017
Ambu 1 unidad s/f
Desfibrilador 1 unidad s/f
Electrodos 1 paquete 11-2013
Lactato ringer 1000cc 2 unidades 05-2014
Dextrosa al 10% 1000cc 1 unidad 04-2014
En la base del coche:

Un Equipo de EKG.
En la palangana del coche:

Un tanque de oxigeno de transporte.
Un soporte de soluciones.
Anexos
Tabla de transporte.
Soporte para soluciones.
En caso de uso del coche de paro se deberá realizar conteo, con reposición inmediata de lo
utilizado, el auxiliar de apoyo debe limpiar y retirar la basura del carro para quedar sellado.
Si alguno de los insumos quedara pendiente de reponer, se registrara lo pendiente en el
documento dispuesto para su más pronta reposición, luego de repuesto todo se procederá a
sellar dicho coche.
Revisión del coche de paro:

Diario, cada vez que se utiliza y una revisión mensual.
Responsables de supervisar:
Médicos Jefes de unidades
Enfermeras de las unidades.
NOTA.-Los equipos y accesorios constan también en acta de entrega y recepción.
LIC.PIEDAD CASTILLO
230
GUIA DE CODIGO AZUL
La atención hospitalaria de un paciente en paro Cardio-Respiratorio exige en manejo de un

grupo de personas, que habitualmente no están coordinadas previamente como equipo.
El Código azul es un sistema de alarma que implica el manejo de los pacientes de Paro
Cardio-Respiratorio por un grupo entrenado, con funciones previamente asignadas, con lo
cual el procedimiento se efectúa en el menor tiempo y con coordinación entre todos ellos,
logrando así la mejor eficiencia y la reducción de la morbi-mortalidad de los pacientes que
se encuentren en Paro Cardio-Respiratorio.
Así mismo el actuar de este grupo dentro del CRSJD implica la reanimación de pacientes
en la Unidad de Reanimación, ubicada en atención inicial del Centro que servirá también
para aquellos que por su condición de enfermedad o trauma múltiple tienen un estado
crítico que prevé la inminencia de un paro Cardio-Respiratorio en los minutos siguientes al
ingreso.
LIC.PIEDAD CASTILLO
231
COMITÉ DEL CODIGO AZUL
La aplicación del código azul hace parte de las funciones del comité de emergencias y
estará coordinado y supervisado por este.
Se designara a la Lic. En Enfermería y al Médico Residente de turno quien estará a cargo
en forma directa de asistir las reanimaciones, y será el responsable de que las diferentes
actividades aquí descritas, se lleven a cabo.
El comité que estará al frente de todo el desarrollo del código azul, estará conformado por
dos grupos:
1.-Coresponsables 2.-Responsables
Médicos especialistas Enfermera del Área
Jefe de Enfermeras Medico Residente
Auxiliares de soporte Auxiliares de enfermería
Funciones de la Lic. En Enfermería del área:

Responsable de que siempre estén disponibles todos los elementos necesarios para la
Reanimación y del Coche de Paro. Llevar un control de Stock y velar por su
mantenimiento.
Es responsable de lograr la aplicación de los métodos de control de calidad definidos por el

comité.
RECEPCION DEL COCHE DE PARO CRSJD

UNIDAD: ______________________________________________
FECHA:
TURNO
DESCRIPCIÓN STOCK M T N M T N M T N M T N
LIC.PIEDAD CASTILLO
232
NOMBRE DEL RESPONSABLE:
________________________________________________________
REPORTE DE MEDICACIÓN E INSUMOS UTILIZADOS
UNIDAD MÉDICA:
__________________________________________________________
NOMBRE DEL
PACIENTE_____________________________________________________
FECHA DEL EVENTO__________________________HORA DE INICIO DE LA

MANIOBRA______
DESTINO O ESTADO DEL

PACIENTE________________________________________________
FARMACOS E INSUMOS CANTIDAD RESPONSABLE
PNT REGISTRO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA CRSJD

1.- OBJETIVO
Definir el procedimiento para la comprobación y el registro de la temperatura de los
frigoríficos, con el fin de asegurar que las condiciones de almacenamiento y conservación
de vacunas y medicamentos termolábiles son las adecuadas.
RESPONSABILIDADES
La responsabilidad de la elaboración del procedimiento corresponde al Servicio de
Farmacia y su aprobación a la dirección médica y de enfermería.
La responsabilidad de aplicación de este procedimiento recae
LIC.PIEDAD CASTILLO
233
- En el CRSJD, sobre el personal de enfermería que realice la lectura y registro de las
temperaturas.
Además, en cada unidad de salud se establece la figura de un responsable de la cadena de

frío y un suplente del mismo, que es el personal de enfermería del turno de la mañana y
tarde.
Material y equipo. Termómetro de máxima y mínima digital: Se trata de un termómetro

electrónico que nos permite conocer la temperatura ambiental y la del interior del
frigorífico, guardando en memoria los valores máximos y mínimos alcanzados en ambos.
Estos termómetros están diseñados para medir la temperatura externa e interna
Control de temperaturas
Se comprobará la temperatura al menos una vez al día (a primera hora de la mañana),
incluyendo fines de semana y festivos en los centros donde se realice atención continuada.
Para las mediciones de temperatura se utilizará termómetro de máxima y mínima.
Si se registran temperaturas fuera del rango establecido.
Temperatura del frigorífico: La hoja de registro de temperatura deberá remitirse

mensualmente a la Dirección de enfermería durante la primera semana del mes siguiente al
registrado.
Registro de incidencias: La hoja de registro de incidencias deberá remitirse al servicio de

farmacia del CRSJD a la mayor brevedad posible una vez detectada ésta.
FUNCIONES:
1. Asegurar la correcta recepción de los pedidos de medicación: correspondencia entre
cantidad solicitada y recibida, fecha de caducidad, sensación térmica en el momento de la
recepción, integridad de los lotes.
Si las temperaturas están fuera del rango permitido (2-8º C) se considerará rotura en la
cadena de frío, por lo que se debe investigar la duración de la anomalía térmica.
Los frigoríficos de las distintas aéreas deben ser controlados por el personal de Enfermería,
quienes se encargarán de:
1. Comprobar y registrar diariamente la temperatura actual y las máxima y mínima.
2. Controlar las fechas de caducidad de cada lote.
3. Comprobar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador. Si es > 0,6-1
cm, debe descongelarse la nevera.
4. Notificar las incidencias de rotura de la cadena de frío al responsable del centro.
LIC.PIEDAD CASTILLO
234
RECORDAR QUE:
• El rango de normalidad es de 2º a 8ºC.
• Haga la lectura haciendo una marca visible en el lugar del gráfico que corresponda.
• Una vez hecha la lectura, es fundamental que resetee el termómetro digital para que la
siguiente lectura sea fiable.
• Se recomienda mantener una botella de suero salino dentro.
• Mantenga un esquema general del contenido en la puerta de la nevera.
• Es recomendable tener a la mano los teléfonos de a quién llamar en caso de incidencia y

el Protocolo Normalizado de Control de Temperaturas.
• Observaciones/Comentarios/Sugerencias:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
LIC.PIEDAD CASTILLO
235
HOJA DE REGISTRO DE LA TEMPERATURA MAXIMA Y MINIMA
CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS AREA

DE…………………………………………………………………………….
MES DE……………………………………………………………………………….DE
20…………………………………………………..
TEMPERATURA INICIO DE TEMPERATURA FINAL DE JORNADA

JORNADA
DIA ACTUAL MAXIMA MINIMA ACTUAL MAXIMA MINIMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
LIC.PIEDAD CASTILLO
236
NOTIFICACIÓN DE INCIDENCIAS DE LA CADENA DE FRIO
CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS AREA

DE…………………………………………………………………….
FECHA EN LA QUE SE PRUDUJO LA

INCIDENCIA……………………………………………………………………….
TIPO DE INCIDENCIA Y DURACIÓN APROXIMADA
INTERRUPCIÓN DEL SUMINISTRO

ELECTRICO……………………………….HORAS……………………………
CONGELACIÓN…………………HORAS
DESCRIPCIÓN BREVE DE LA
INCIDENCIA………………………………………………………………...........................
..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
TEMPERATURA ACTUAL DEL FRIGORIFICO……………………..GRADOS

CENTIGRADOS
TEMPERATURA MAXIMA REGISTRADA………………………….
TEMPERATURA MINIMA REGISTRADA…………………………..
MEDICACIÓN
AFECTADA…………………………………………………………………………………
……………………
LIC.PIEDAD CASTILLO
237
CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS
REGISTRO DE ACCIDENTES LABORALES Y PINCHAZOS

ACCIDENTE ATENDID
PINCHAZO O
APELLIDOS FECHA/ S LUGAR O A QUIEN
N° S
Y NOMBRES HORA AREA SI NO INFORMO
LIC.PIEDAD CASTILLO
238
MANUAL DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
INTRODUCCIÓN
El concepto holístico de la persona del que vamos a partir requiere un abordaje integral de
los problemas de salud desde una labor conjunta de un equipo pluridisciplinar, a la vez que
implica el desarrollo de diferentes materias y aspectos de la persona, familia y de la
comunidad, de la salud y de la enfermedad.
Los cambios acaecidos en los patrones sociales, culturales y económicos en nuestro país en
las últimas décadas han generado transformaciones en los estilos de vida, las condiciones
medioambientales, valores y creencias, etc., que han influido negativamente en el nivel de
salud de la población. El desarrollo industrial, el alto índice de paro, el estrés o el
sedentarismo, entre otros factores desencadenantes, están propiciando el aumento y la
aparición de enfermedades y patologías agudas y crónico-degenerativas, favorecidas por los
nuevos hábitos.
Para dar respuesta a las necesidades que en materia de salud presenten los usuarios/clientes,
es preciso planificar adecuadamente y poner en práctica los cuidados de Enfermería, con
una base de conocimientos no sólo de las personas y de los factores relativos a la salud,
sino también de las alteraciones fisiopatologías.
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Somos una institución de Salud, lo que nos hace responsables, independientemente de las
funciones que cumplamos en el CRSJD, de responder ante las necesidades de nuestros
pacientes y sus familias y de hacernos cargo de su seguridad durante su estadía en nuestra
institución.
Emergencia médica
Es toda situación que implique la sospecha o confirmación de un evento que amenaza la
vida de un paciente y/o visitante al interior de nuestras dependencias.
Las emergencias médicas más comunes:

.- Pérdida del conocimiento
LIC.PIEDAD CASTILLO
239
.- Convulsiones
.-Asfixia (sofocación)
.-Paro respiratorio
.- Paro cardíaco
¿Qué hacer frente a una emergencia médica?

.-Activar el Código Azul.
Código Azul
Es un procedimiento orientado a responder frente a una Emergencia Médica.
¿Quién activa el Código azul?

Todo el personal que se desempeña funciones de salud puede activar el Código Azul,
trabaje en el área administrativa o asistencial.
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
La terminología usada en el dominio de la ayuda sanitaria urgente varía, no sólo dentro de

nuestro país, sino entre los distintos países de nuestro entorno socioeconómico.
Urgencia: definiciones
“Urgencia es toda situación que plantea una amenaza inmediata para la vida o salud de una
persona”.
Tipos de urgencias
Urgencia subjetiva
Está desde la óptica de la víctima y del público; surgiendo de criterios que tienen carácter
de impresión, tales como el dolor agudo o la hemorragia externa, sin que esos signos
pongan necesariamente en peligro la vida o la salud de la persona.
Urgencia objetiva
Es aquella situación que compromete la vida o la salud de la persona, y que puede ser
apreciado por personal de salud o no.
Urgencia vital
Forma parte de la urgencia objetiva y es la situación en que, por fallo o compromiso de las
funciones vitales respiratorias, circulatorias o cerebrales, existe a corto plazo riesgo de
fallecimiento.
Emergencia
• Hacen peligrar la vida del enfermo, algún órgano o parte esencial de su organismo, a no
ser que se instauren medidas terapéuticas con prontitud. Siempre comporta un elevado
riesgo vital.
LIC.PIEDAD CASTILLO
240
El triage es un sistema de clasificación para priorizar asistencia.
Transferencia y recepción de pacientes en Urgencias

La transferencia es parte del proceso de atención de enfermería, y es la conexión entre los
sistemas de urgencias emergencias intra y extra-hospitalarios.
Se relaciona directamente con la Recepción del paciente en el centro en el que se realizará
la asistencia última del paciente.
Cuando el paciente es “entregado” por el equipo sanitario extra hospitalario al

intrahospitalario. Es un procedimiento en el cual se produce un proceso de comunicación
entre profesionales, debe transmitir toda la información sobre la atención del paciente tanto
en el lugar de la primera asistencia como del traslado.
Toda la información gestionada debe ser documentada por escrito a través de registros que
permita una atención continuada médico-enfermería y que debe contener datos personales y
clínicos del paciente y circunstancias y/o motivos de la atención extra hospitalaria así como
los parámetros de control del paciente, actividades asistenciales, medicación administrada.
Por último, es necesario una firma e identificación clara y concisa de los profesionales que
lo han asistido.
Hay que recordar que es fundamental la identificación del personal en el momento de

la transferencia.
La información verbal requerida durante la transferencia es:

1. Edad y sexo.
2. Antecedentes clínicos-patologías prevalentes.
3. Alergias medicamentosas-biológicas y/o físicas.
4. Motivo de la atención extra hospitalaria y circunstancias de la misma.
5. Lesiones que el paciente presenta en el momento de la transferencia.
6. Atención de salud recibida en el lugar de la asistencia.
7. Atención de salud recibida durante el traslado.
8. Soportes asistenciales que ha requerido y que requieren en este momento.
9. Medicación administrada (dosis-hora de administración-vía).
10. Observaciones personales.
• Información sobre la situación clínica del paciente en la transferencia:

– Vía aérea/ventilación
– Nivel de conciencia
– Hemodinámica
– Lesiones con riesgo vital
– Lesiones con riesgo funcional
– Lesiones menores
– Relación con familiares o allegados.
LIC.PIEDAD CASTILLO
241
FUNCIONAMIENTO Y ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA
La dotación y organización de un servicio de Urgencias debe diseñarse según los objetivos

asistenciales del CRSJD, con unos requisitos mínimos:
• Debe de disponer personal, equipamiento y espacio suficientes para atender los picos de
actividad y la acumulación de pacientes.
• Debe existir una definición de funciones y trabajos: “Reglamento de funcionamiento

interno”.
• Versatilidad en el desempeño de los trabajos y funciones, respondiendo de manera
flexible a una demanda variable.
• Coordinación interna de trabajos, pautas y funciones.
Estructura física
• Zona administrativa de Admisión General: recogida de datos de filiación, ingresos, citas
de consulta.
• Zona especifica de admisión.
• Recepción y Triage: paso obligatorio por donde se tiene el primer contacto con el
paciente, para una primera clasificación.
• Zona de Urgencia Vital que debe contar con todos los recursos necesarios para la atención
del poli traumatizado y RCP, hasta conseguir la estabilización que nos permita el traslado
interhospitalario.
• Zona de consulta y exploración donde explora al paciente (Según especialidad)
• Zona de observación: Encajamiento transitorio hasta decidir su ingreso o alta.
• Zona de espera de familiares y pacientes con patología menor.
• Zona de espera interior, reservada a pacientes.
• Zona de despachos y sala de reuniones.
• Farmacia.
Sistemas de clasificación de urgencias
Recoger suficientes datos para establecer la gravedad del usuario y determinar la prioridad
de los cuidados en función de su estado de salud.
El objetivo de la evaluación no es establecer un diagnóstico, sino identificar las

necesidades del usuario con el fin de determinar la prioridad de los cuidados.
La clasificación se establece en función del grado de gravedad de los síntomas y permite

evitar el retraso que podría perjudicar al usuario, causándole daños mayores.
Funciones de la Lic. En Enfermería
• La enfermera evaluará la situación del usuario a su llegada y determinará el grado de
prioridad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
242
• Derivará al usuario que precisa cuidados inmediatos hacia el área de tratamiento y
cuidados apropiados.
• La enfermera iniciará los cuidados necesarios, según los protocolos establecidos, en

función de las alteraciones de salud manifestadas y las necesidades identificadas.
• En el caso de urgencias “menores”, se encargará del seguimiento del usuario y de los

cuidados mínimos requeridos.
• Si el usuario y/o familiar presentan déficit de conocimientos relacionado con el motivo de

consulta la enfermera le orientará adecuadamente, aclarando cualquier duda que expresen.
REGISTROS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS
Es un soporte estructurado para la recogida de información sobre hechos u observaciones
significativas, relacionados con la atención del usuario y de su familia, cuya última
finalidad es facilitar el proceso de cuidar y dejar constancia escrita del mismo.
Funciones de los registros

• Crear un documento legal.
• Identificar patrones de respuesta y cambios en el estado del usuario.
• Comunicar los cuidados prestados.
• Analizar la calidad de los cuidados impartidos.
• Facilitar la continuidad de los cuidados.
• Proporcionar una base de datos.
SOPORTE VITAL EN EL ADULTO MAYOR
RCP en el adulto mayor.
Definición
Es todo intento de restauración de la circulación espontánea, usando RCP básica y técnicas
avanzadas de manejo de la vía aérea, ventilación, circulación, desfibrilación y uso de
medicación IV o endotraqueal.
Optimización de la ventilación
Antes de la intubación, se efectuará ventilación con resucitador manual acoplado a
mascarilla.
Alteraciones agudas del patrón respiratorio

Disnea
Dificultad para respirar
LIC.PIEDAD CASTILLO
243
Disnea de esfuerzo
La dificultad respiratoria se relaciona con esfuerzos físicos; este aumento de la demanda de
oxígeno incrementa la disnea.
Disnea inspiratoria
Existe un obstáculo en el paso del aire a los pulmones, la inspiración se alarga y puede
darse estridor laríngeo.
Normalmente se debe a un trastorno en las vías aéreas superiores.
Disnea espiratoria
Existe una dificultad en la salida del aire desde los pulmones al exterior. La espiración se
alarga y se presentan las Sibilancias.
Actividades de Lic. En enfermería.

• Es fundamental tranquilizar al usuario.
• Respetar la postura del usuario más seguridad ventiladora, preferentemente Fowler.
• Si la disnea está originada por un acúmulo de secreciones, estimular el reflejo de la tos y
el drenaje postural. Si no es suficiente se debe proceder a la aspiración de las secreciones.
• Valorar el grado de déficit de auto cuidado en las actividades básicas de la vida diaria
(nivel de dependencia) y planificar cuidados.
• Actuación de enfermería específica según la causa originaria de la disnea.
Dificultad respiratoria aguda

Cambio en la velocidad y profundidad en la respiración, debido a procesos que afectan a la
entrada y salida de aire a los pulmones, a la transferencia del oxígeno desde los pulmones a
la sangre, a la circulación de la sangre en los pulmones o al control de la respiración por el
tronco encefálico.
Actividades de Lic. En Enfermería

• Calmar la ansiedad del paciente. Actuar en todo momento con seguridad, pero siempre
con rapidez.
• La información sobre su estado antes de comenzar a realizar la terapéutica relajará en gran
medida el miedo y la ansiedad del paciente.
• Administración de medicamento según prescripción médica.
Trombo embolismo pulmonar

Oclusión de una o más ramas de las arterias pulmonares causada por la migración de uno o
varios trombos desde cualquier parte del sistema venoso. En la mayoría de los casos su
origen es el sistema venoso profundo de los miembros inferiores.
Actividades de Lic. En enfermería
LIC.PIEDAD CASTILLO
244
• Si se sospecha de una embolia pulmonar en un paciente (disnea súbita, dolor torácico, tos
y ansiedad), descartar inmediatamente el IAM (ECG), realizar
– Aplicación de oxigenoterapia, mediante mascarilla o sonda nasal.
– Canalizar una vía venosa para administrar líquidos y medicamentos.
– Administrar trombo líticos según indicaciones, mediante bomba de perfusión para regular
las dosis prescritas.
– Administración de anticoagulantes. Normalmente se utiliza la heparina por vía
intravenosa.
Realizar las pruebas de coagulación para regular las dosis.
– Medir la presión venosa central.
– Monitorización de saturación arterial percutánea (pulsioximetría).
– Control de los signos vitales: pulso, TA, frecuencia respiratoria, y temperatura.
DOLOR URGENTE
El dolor es una sensación molesta que fisiológicamente debe traducirse como que “algo
anda mal”. Puesto que a pesar de ser algo indeseable, su existencia hace posible el detectar
problemas.
El dolor llega a ser el problema principal, convirtiéndose la manifestación en un problema
mayor que la enfermedad en sí.
Valoración
Tanto la entrevista como la observación serán instrumentos de máxima utilidad.
Conducta del paciente

• Alteraciones de la fisiología: sudor, frecuencias cardíaca y respiratoria.
• Opinión y manifestaciones verbales del paciente.
• Manifestaciones de gestos o posturas.
• ¿Se comporta igual esté quien esté junto a él?
FIEBRE
Si existe alguna manifestación típica de los procesos infecciosos, esa es sin duda la fiebre.
El organismo genera calor de manera permanente, al mismo tiempo que lo pierde. Dado
que la temperatura es uno de los aspectos homeostáticos más importantes de la fisiología
humana, sus valores 36’5 a los 37°C, siendo un centro del sistema nervioso central, el
hipotálamo, quien se encarga de mantener dicho balance.
Se entiende por fiebre la pérdida de este equilibrio hacia el lado de la producción de calor,
en la que el hipotálamo es incapaz de controlar la acción.
REACCIONES ALÉRGICAS
Las reacciones alérgicas son una alteración de la repuesta inmunitaria que, del mismo modo
que las infecciones podemos decir que el fallo es por defecto.
Sin duda, la causa de consulta alérgica con brote agudo más frecuente en urgencias es la
urticaria, como también lo es de urgencias en dermatología.
LIC.PIEDAD CASTILLO
245
VÉRTIGO
Son tres términos que se los definen claramente:
• Mareo: indica una sensación subjetiva de malestar.

• Desequilibrio: imposibilidad de mantener continuamente el centro de gravedad sobre la
superficie de sustentación.
• Vértigo: sensación irreal de movimiento. Puede ser que el paciente sea él quien se mueva
o puede sentir que se mueve el entorno.
CRISIS HIPERTENSIVA
El hecho de que en torno a un 20% de la población padezca de hipertensión arterial (HTA),
hace que las visitas de estos pacientes al servicio de urgencia sea frecuente.
Una enfermera podrá encontrar diversos tipos de pacientes en torno a esta enfermedad:
• El que acude por otra patología y se detecta esta emergencia en ese momento. Luego,
podrá ser una HTA mantenida o momentánea.
• El hipertenso que manifiesta una sintomatología por el aumento de la presión arterial, sin
que se plantee un cuadro de verdadera urgencia.
HIPERGLUCEMIA E HIPOGLUCEMIA
Descompensaciones diabéticas
La diabetes mellitus (DM) constituye hoy el síndrome metabólico más grave que ocasiona
un alto porcentaje de ingresos en los servicios de urgencias, debido a sus complicaciones
multisistémicas.
Entre estas complicaciones destacan, por su gravedad, las descompensaciones metabólicas
que presentan pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2; o bien, no había
sido diagnosticada previamente la deficiencia o carencia de insulina.
Hiperglucemias
La diabetes mellitus, una vez diagnosticada, requiere una educación sanitaria completa del
paciente y su entorno familiar sobre la enfermedad y sus complicaciones, así como sobre
las medidas terapéuticas adecuadas para su tratamiento y prevención. Funciones que recaen
principalmente en el plan de cuidados de Enfermería, tanto del nivel primario, como del
especializado.
Hipoglucemia
Es la disminución de la glucemia en cifras inferiores a 50 mg/dl; y un concepto de
glucemia funcional, donde el concepto de hipoglucemia implica la disminución de
glucemia por debajo de los valores habitual en el paciente concreto; así, podemos encontrar
una clínica de hipoglucemia en pacientes con glucemias superiores a 100 mg/dl, siendo sus
cifras habituales y funcional superiores a 120 mg/dl.
LIC.PIEDAD CASTILLO
246
ALTERACIONES DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
Principalmente, se producen en forma de hematurias (en sí no es un problema, sino una
manifestación), procesos infecciosos (aunque se pueden producir a cualquier nivel como:
Pielonefritis y cistitis), retenciones urinarias y traumatismos.
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS CON MÁS INCIDENCIA Y PREVALENCIA
EL PACIENTE HIPOCONDRÍACO
Se trata de un tipo de paciente que visita relativamente a menudo los servicios de urgencia.
La hipocondría se caracteriza porque provoca un falso sentimiento de enfermedad. El
paciente refiere malestares y todo tipo de signos o síntomas que le llevan a creerse enfermo
o en grave riesgo de estarlo. No hay que olvidar diferenciar el componente psicológico que
toda enfermedad real crea en determinados pacientes y que no puede calificarse de
hipocondría.
Suele producirse que:
• La suma de los datos relatados no forman ningún cuadro de enfermedad concreta, a veces
son casi incompatibles entre sí.
• El paciente habla en terminología sanitaria y suele haber consultado textos y programas
sobre salud.
• Frecuenta los servicios sanitarios y afirma que no se dedica el tiempo y los medios
necesarios.
• Habla sólo de sus males, con un comportamiento obsesivo.
• Suele ser crónico con momentos de agudizaciones.
Valoración
• Desde el momento de la sospecha, evitar un excesivo despliegue de medios y personal
sanitario innecesarios.
• Si se comprueba que realmente no hay enfermedad, se debe ser muy firme en no realizar
más pruebas, explicando siempre por qué.
• Se debe valorar la posibilidad de separar al paciente de las personas que han venido
acompañándolo, pues puede ser que sea hacia ellos hacia quien dirija su actitud.
• Se debe explicar al paciente y a la familia el origen del problema. No se trata de un asunto
urgente y se debe recomendar la asistencia a los servicios de atención primaria y
especializada ambulatoria.
• Sólo en caso de desarrollar gran ansiedad, se deben administrar cuidados para su control,
o incluso fármacos como las benzodiacepinas.
• Se debe evitar darle la razón y usar placebos, pues lo único que se hace es fomentar su
enfermedad y asegurarnos de próximas y más firmes visitas.
EL PACIENTE ANSIOSO
Prácticamente, todo el mundo ha padecido de ansiedad en algún momento. Se trata de un
sentimiento en el que uno siente que los hechos le sobrepasan o siente temores por asuntos
LIC.PIEDAD CASTILLO
247
que no llega a controlar. Cuando estas sensaciones se tornan absolutamente insoportables
para una persona, suele acudir a los servicios de urgencia.
Puede tener un sustrato orgánico (asma, feocromocitoma, etc.), social, meramente
psicológico, o ser una manifestación más de procesos psiquiátricos más profundos (fobias,
etc.).
Las manifestaciones de la ansiedad tienen una doble vertiente: por un lado, está la parte
psíquica propiamente dicha (sensación de temor, inquietud, etc.); por otra, las
manifestaciones físicas de la misma, que se suelen corresponder a una estimulación
simpática.
Así, encontraremos: náuseas, vómitos, diarrea/estreñimiento, anorexia, sensación de ahogo,
disnea, crisis de hiperventilación que puede llevar a la alcalosis metabólica por la pérdida
excesiva de CO2, tenesmo uro fecal, polaquiuria, poliuria, taquicardia, hipertensión, sudor
de manos, cefaleas y mareos.
Pueden aparecer somatizaciones en forma de alteraciones dérmicas como eczemas, etc.
Aunque no es frecuente, no se debe descartar la posibilidad de intento de suicidio repentino.
La ansiedad es en sí un diagnóstico de enfermería y por lo tanto existen cuidados propios
que se deben intentar antes de comenzar con terapias de fármacos ansiolíticos, que no se
deben descartar en casos graves o que no se controlen por otros medios.
Debemos de granjearnos, en primer lugar, la confianza terapéutica del paciente: no sólo

debemos prestarle la atención y el apoyo que precisa, sino que debemos asegurarnos de que
es consciente de ello. Para ello, el respeto, el escuchar activamente y la empatía son
fundamentales.
Se pueden emplear técnicas de relajación, en las que el paciente contrae zonas musculares
de su cuerpo y luego las relaja muy lentamente, o la imaginación asistida (derivando su
mente hacia pensamientos reconfortantes), o la distracción, etc. Se le debe dejar que pueda
hablar o llamar a las personas que le proporcionen seguridad.
En la urgencia, no siempre se dispone del entorno más apropiado para atender estos casos.
El uso de ansiolíticos, cuando fracasa todo lo anterior, es efectivo en tanto se deriva a
servicios ambulatorios para su seguimiento.
No se debe olvidar que la hiperventilación puede llevar a una alcalosis respiratoria. Se debe
pedir en este caso que el paciente respire el aire que espira dentro de una bolsa, evitando así
la pérdida de CO2.
EL PACIENTE DEPRESIVO
Habitualmente, la depresión es un cuadro que se presenta en urgencias por ir acompañado
de autolisis u otros problemas. Cuando llega sin más, habitualmente se termina por
descartar una patología orgánica para ser derivado a los servicios psicosociales.
En la valoración, el profesional de Enfermería suele encontrar un paciente quejoso,
retraído, muy agitado, y con sentimientos de culpa. Se debe crear un espacio seguro si se
sospecha de un posible suicidio. Es conveniente el uso de ansiolíticos y sedantes a fin de
relajar al enfermo en tanto se produce su derivación.
LIC.PIEDAD CASTILLO
248
EL PACIENTE POTENCIAL O REALMENTE SUICIDA
Según la OMS se producen diariamente 10.000 intentos de suicidio, produciéndose
finalmente en 1.000 de ellos.
Van en aumento, y están directamente relacionados en número a la calidad de vida de cada
país. En torno al 90% de los suicidas, tienen alguna alteración de tipo psiquiátrico, llegando
a ella por soledad, depresión, alcoholismo o drogodependencia, psicosis y trastornos de la
personalidad o enfermedades físicas graves.
Con frecuencia, llegan al servicio de urgencias personas que han intentado suicidarse.
¿Cuál es el sentido de esto?
Puede ser:
• Una llamada de atención o solicitud de ayuda. En ningún caso el profesional de
enfermería debe banalizar los mal llamados falsos suicidios, pues tienen una causa
importante aunque no se busque la autolisis realmente.
• Auto castigo, que la persona entiende que se merece por haber cometido un grave error.
• Dañar a otra persona creyendo que se sentirá culpable de esta tragedia.
• Como relajación ante una situación que desborda al individuo o cese de un gran
sufrimiento.
• Causas espirituales de búsqueda de paraíso.
• Incapacidad de afrontar una situación.
• Entender que se evita un peligro real o imaginario para la persona o sus allegados.
En la valoración de la persona con intento suicida, debemos garantizar que no lo intentará
o, al menos, que no lo llevará a su fin mientras se le atiende. Se debe crear un ambiente
seguro
Luego, la valoración debe comprender:
• Aspectos vitales. ¿Es preciso realizar una RCP?
• Valoración secundaria sobre cualquier otro aspecto de su salud física.
• Indagar en el motivo.
• Contundencia del intento de suicidio.
• Indagar sobre la imagen que del suicidio tiene la persona: ¿lo vive como una liberación?
• Valorar la posibilidad de una violencia contenida que se acaba autoinfligiendo.
• Conocer, si es posible, el estado psicosocial previo.
• Reunir todo tipo de información de interés para “desmontar” las ideas suicidas.
• Valorar el estado mental.
• Entrevistar a los acompañantes y allegados.
EL PACIENTE VIOLENTO
El desconcierto que suele provocar la presencia de un paciente violento suele ser grande; es
muy conveniente el mantener la sangre fría y controlar la situación en todo momento para
evitar males mayores.
Las causas que provocan que un individuo se torne violento pueden ser:
• Intoxicación, voluntaria o no.
• Síndromes de deprivación o abstinencia.
• Alteraciones metabólicas (hepatopatías, etc.).
• Alteraciones neurológicas (encefalopatías, etc.).
LIC.PIEDAD CASTILLO
249
• Alteraciones mentales (paranoias, manías, etc.).
• Situaciones críticas.
Cuando la violencia se desarrolla de forma premeditada (enfado, odio, venganza, etc.) la
resolución no es sanitaria, sino que requiere la presencia de agentes de seguridad.
En la valoración de este tipo de pacientes, se debe tener en cuenta:
• Que por evitar el enfrentamiento, a veces no se hace caso de las amenazas de agresión y
ello puede terminar por desencadenarlas.
• Que se debe obtener información de múltiples fuentes: del paciente, de sus familiares, de
testigos de las crisis de violencia, etc.
• Es imprescindible hacer un esfuerzo por identificar cuáles son las circunstancias que
favorecen la aparición de la violencia (personas, hechos, lugares, momentos, etc.), cosa que
no siempre es posible.
• Debemos valorar el estado mental del paciente.
• Hay que recabar información directa o indirecta sobre la ingesta reciente o remota de
tóxicos o fármacos.
• Hay que reparar de forma detallada en las respuestas concretas del paciente a diferentes
estímulos, así como la conducta que mantiene habitualmente.
• Indagar si dispone de objetos contundentes que pueda usar, como armas; o si puede
conseguirlos.
Actividades de Enfermería
• Mantener una actitud que ofrezca una imagen de seguridad en lo que se hace, al mismo
tiempo que se intenta empatizar con el paciente. Le debe quedar claro que nos interesan sus
problemas y que estamos dispuestos a ayudarle a solucionarlos. La situación debe ofrecer
unas características de normalidad, en la que deberemos evitar actitudes de confrontación o
de indiferencia como castigo. Al contrario, si es posible, se deben buscar excusas para
intentar hablar de manera tranquilizadora y normalizada con el paciente. No se deben
prolongar situaciones tensas de conversaciones o silencios. Si entendemos que la crisis
violenta se puede desarrollar en cualquier momento, se debe contar con la presencia del
psiquiatra del servicio.
• Cuando los casos son graves, el paciente intentará la provocación: insultos y comentarios
desagradables sobre lo que intuye que puede hacer más daño. Es importante ser conscientes
de que se trata de un individuo enfermo, y que éstas son las características de su
enfermedad. Contestar a la provocación complica la situación. En ningún caso debemos
aprobar su conducta, pero evitaremos transmitir sentimientos de ofensa u odio hacia el
paciente.
Debemos transmitir que no tenemos nada contra su persona, aunque no aprobemos su
comportamiento.
• Hacer patente que tiene el derecho de ser atendido, pero también tiene la obligación del
respeto, y se le debe responsabilizar de las conductas inadecuadas.
• Intentar negociar con el paciente. Conociendo lo que requiere (tratamiento, ingreso, etc.) y
poniendo unos mínimos, se le puede solicitar opinión sobre lo que desea. Con frecuencia,
son pacientes que ya conocen los posibles tratamientos; podremos pactar el potenciar
aquellas partes de éstos que le son más agradables, y minimizar las partes que le resultan
especialmente molestas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
250
• Cuando se tome una decisión terapéutica, debe ser siempre explicada, a fin de que se
entienda que tiene la finalidad de cuidar o de curar, y no de castigar.
• Cuando se está cuidando a un paciente violento, se debe tener especial cuidado en
aquellos momentos en que intuitivamente entendamos que puede sobrevenir una crisis de
violencia, o porque le apreciemos cambios bruscos de actitud hacia el personal que le
atiende. Estos cambios se pueden producir de forma espontánea o al negarle u obligarle a
algo. El peligro aumenta cuando lanza amenazas, se comunica de forma soez, está agitado,
se produce tensión muscular o comienza a tirar y golpear las cosas.
Es conveniente, por ello, que el personal sanitario tenga unas precauciones de
autoprotección ante el paciente violento. Debe tener en cuenta:
• No debe nunca permanecer solo en momentos de crisis violentas.
• Si es preciso, en un momento dado, se debe requerir presencia del personal de seguridad
de apoyo.
• En momentos en que se prevé una posible crisis, salvo que sea una acción inevitable y
siempre acompañada, no se debe realizar ninguna acción que implique contacto físico y que
pueda ser interpretada como una agresión por el paciente.
• Valorar el número de personal necesario para garantizar la seguridad. El hecho de estar
con otra persona más, no debe presuponer un ambiente seguro.
• Garantizar que el encuentro con el paciente violento se desarrolle en un ambiente seguro;
para ello debemos reparar en los detalles, a veces de bulto, a veces más sutiles:
– No se debe producir en lugares aislados.
– No se debe producir rodeado de extraños.
– Las habitaciones no se podrán cerrar con seguros desde dentro.
– La accesibilidad a una salida debe ser clara en todo momento.
– No se debe crear un ambiente claustrofóbico que intimide al paciente.
– Bajo ningún concepto aceptaremos que tenga cerca objetos contundentes.
– Debemos evitar las situaciones, presencia de personas, ruidos, luces y cualquier
circunstancia que tengamos constancia que desestabiliza al paciente.
– Debemos conocer (y es bueno que estén protocolizadas en el servicio) las medidas de
contención para casos de urgencia.
Las medidas de contención van destinadas a la protección del paciente y/o de quienes le
rodean. Deben realizarse como último recurso y nunca como castigo o para permitir la
ausencia tranquila del personal sanitario. En su realización se debe tener en cuenta que:
• No se debe minusvalorar la fuerza o el nivel de la violencia de un paciente. Se debe actuar
con mucha responsabilidad,
evitando que se desborde la situación. El comienzo de maniobras de contención debe
producirse
con la seguridad de que éstas se van a realizar. Para ello, es conveniente que participen al
menos 5 personas.
• Cada miembro que realiza la contención debe tener previamente claro cuál será la zona
que debe inmovilizar.
Las zonas más críticas son la cabeza y las extremidades, que se deben prender por la
muñeca y el codo o el tobillo y la rodilla, según el caso.
• El ambiente que se genera es muy tenso. Conviene preparar previamente el momento y la
intervención para evitar lesiones y desagradables forcejeos prolongados.
LIC.PIEDAD CASTILLO
251
• Una vez realizada la contención primera, propiamente dicha, se debe proceder a la
inmovilización del paciente.
Las técnicas de inmovilización (parte segunda de la contención) tienen, en general, un
doble fin: evitar accidentes en los pacientes desorientados o con una alteración de la
conciencia, o restringir de los movimientos de los pacientes agitados y violentos, que es lo
que nos ocupa.
• Las tradicionales y seguras tiras de cuero, o las improvisadas tiras hechas con vendas, han
sido sustituidos en la actualidad por un material acolchado, muy seguro, que evita lesiones
y escaras en contenciones de larga duración.
• Para la inmovilización del tronco, es recomendable el arnés axilar, puesto que el de
cintura no es suficiente en pacientes agitados. El arnés axilar (Ver Imagen 1) tiene el
problema de que puede interferir las ventilaciones, por lo que deberemos valorar el patrón
respiratorio.
• Con respecto a la inmovilización de extremidades, conviene recordar que en los pacientes
con brotes violentos se debe realizar en las 4 extremidades. Puede que existan en el servicio
los oportunos instrumentos, o puede que se deba realizar con vendajes, gasas y cordones
resistentes.
• Dado que la contención se produce siempre en circunstancias extremas, es conveniente el

uso de sedantes o neurolépticos. Éstos, por la situación de que se trata, se suelen
administrar por vía parenteral. En el mismo momento de la agitación, por la complicación
de canalizar una vía venosa, es recomendable el uso de la vía intramuscular (a veces es
preciso recurrir a la zona de los cuádriceps por ser más fácil de acceder que la glútea.
Debemos recordar que la inmovilización es el último recurso, y que debe ser segura a la par
que evite daños por compresión en la piel (sobre todo en salientes óseos), o en estructuras
profundas como vasos o nervios. El momento de la retirada de la inmovilización debe ser
cuando exista la seguridad de que no habrá problemas. No la debe realizar una persona
sola; puede ser conveniente que lo haga quien realizó la contención, para que el paciente
entienda que no fue un castigo de nadie.
EL PACIENTE PSICÓTICO DESCOMPENSADO

Cuando se habla de psicosis, se debe tener claro que se habla de un síndrome y no de un
cuadro con entidad propia. Suele derivarse preferentemente de la esquizofrenia; es un
cuadro que afecta gravemente al pensamiento, la percepción y las emociones, aunque
también la psicosis se puede deber a procesos como las manías o las drogodependencias.
En la valoración del paciente en brote psicótico, el profesional de enfermería encontrará
fundamentalmente:
• Elaboración de las ideas muy alterada, como creer que es manipulado a distancia, delira
sobre cosas extraordinariamente fantásticas, acompañándose frecuentemente de retazos
religiosos. Liga cuestiones incoherentes de forma absurda.
• Percibe la realidad distorsionada, negando la evidencia. Además, sufre alucinaciones. Los
esquizofrénicos tienden a escuchar cosas inexistentes; y cuando hay sustento fisiológico en
la psicosis, son más bien de tipo visual.
• Se puede sentir un ser superior.
LIC.PIEDAD CASTILLO
252
• Desdobla conversaciones entre varias personalidades. No solamente las narra, sino que
vive y siente dichas personalidades.
• Se debe indagar sobre consumo de drogas, y realizar una extracción de sangre y orina para
realizar análisis.
La esquizofrenia, que puede provocar la psicosis, es un trastorno que conlleva siempre una
grave alteración de la realidad, que crea problemas de lenguaje y comunicación, con
aislamiento de la interacción social, y desorganización
y fragmentación del pensamiento, la percepción y las reacciones emocionales. Con
frecuencia hay apatía y confusión, delirios y alucinaciones, formas del lenguaje peculiares
con evasividad, incongruencia y ecolalia (repetición automática y carente de sentido de
palabras o frases de otra persona), conducta extraña, regresiva y aislada, con labilidad
emocional.
Este trastorno puede ser leve o requerir hospitalización prolongada. No se conoce su
etiología; aunque, por lo general, se invocan factores genéticos, bioquímicos, psicológicos,
interpersonales y socioculturales. Suele tratarse con tranquilizantes, neurolépticos y
antidepresivos, junto a ansiolíticos. La terapia ambiental y la psicoterapia de grupo no son
lógicamente útiles en la urgencia, pero pueden resultar muy útiles para conseguir un
ambiente adecuado en el que el paciente pueda ponerse en contacto con la realidad,
aumentar su capacidad de comunicación con los demás y aprender a adaptarse al estrés.
La manía, otro de los cuadros que puede desarrollar la psicosis, se caracteriza por una gran
agitación descontrolada, insomnio, exaltación del humor y la intelectualidad, verborrea,
fuga de ideas, gran resistencia física, megalomanía
y desinhibición social; los pacientes se creen con poderes especiales y asumen
responsabilidades que les sobrepasan, si bien no lo perciben. El tratamiento en la urgencia
se realiza con neurolépticos y el de mantenimiento, con litio. De manera genérica, el
profesional de enfermería debe tener presente en todo momento cuando cuide a un
psicótico, que se trata de un enfermo y sus conductas incoherentes se deben a ello. No debe
esperar agradecimiento o simpatía cuando se le brindan los cuidados, aunque a veces lo
muestran; en otras ocasiones pueden llegar incluso a la violencia.
Se le debe tratar con mucha tranquilidad, de manera normal y sin emitir críticas sobre su
actitud, aunque, lógicamente, tampoco elogiándola. Hay que responsabilizarle de sus
acciones e indagar si hay personas que le generen confianza, procurando su compañía.
Una vez atendida la primera urgencia de la descompensación, se precisa valorar la
necesidad o no de su ingreso.
Los criterios para ésta son:
• Carecer de apoyo familiar o social.
• Que se muestre agresivo.
• Una sintomatología muy marcada, en la que la descompensación no se controla.
• Fracaso del tratamiento de mantenimiento.
URGENCIAS PSICOSOCIALES CON MÁS INCIDENCIA Y PREVALENCIA
LIC.PIEDAD CASTILLO
253
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Definición
Expresión psicomotriz de la tensión emocional. La agitación psicomotriz se puede producir
como consecuencia de estados demenciales, trastornos afectivos, trastornos paranoicos o
esquizoides, trastornos graves de la personalidad e, incluso, por enfermedades somáticas.
Valoración
Es un síndrome que se manifiesta por una hiperactividad psíquica y motora, que puede
parecer intencionada, pero que no lo es. Hay que diferenciar al paciente agitado de las
personas violentas que no se pueden definir como pacientes y no pueden beneficiarse de
tratamientos médicos ni enfermeros, por lo tanto deberán ser tratadas por los servicios de
seguridad del hospital o por las fuerzas de orden público.
Actividades enfermeras
• Eliminar objetos potencialmente peligrosos que pueda utilizar como armas contra él o
contra otra persona.
• Hablar lentamente y en tono suave. Nunca gritar o mostrarse amenazantes pues ello
provocará un aumento de la agresividad. Es importante que el personal se mantenga a
sintónico con el paciente en todo momento.
Procurar una atmósfera tranquilizadora.
• Si es preciso se usará la contención mecánica, que será realizada por el personal
suficiente, a ser posible cinco personas o más. Se debe hacer en un momento de distracción
del paciente y de forma coordinada. Se controlará frecuentemente su estado para garantizar
la comodidad y seguridad del paciente. La contención mecánica no es un castigo, es un
tratamiento.
• Se retirarán las ataduras, previa presencia del personal pertinente, una vez cada 2 horas
durante el día y una vez cada 4 horas durante la noche, controlando la integridad de la piel.
• Colocar al paciente con contención mecánica en posición de Fowler, para evitar bronco
aspiración y para permitirle que vea más allá de las barandillas de su cama.
• Fijar las ataduras al marco de la cama, nunca a las barandillas, para evitar lesiones al
enfermo en caso de bajar las barandillas bruscamente en situación de emergencia.
• Explicar al paciente la razón por la cual se le ha inmovilizado, garantizándole verbalmente
que va a recibir los cuidados que precise.
• En caso de ataduras con llave, imanes, etc., éstas deberán situarse detrás del paciente, en
la cama pero donde no pueda verla. La llave debe ser fácilmente accesible para desatar al
paciente rápidamente en caso de producirse una emergencia.
• Se administrará la medicación pertinente. Vigilar posibles efectos de la medicación y
valorar la retirada de la contención mecánica cuando ésta haya desarrollado su efecto.
• Informar a la familia o acompañantes del paciente del proceso a seguir en los cuidados
que se prestarán.
LIC.PIEDAD CASTILLO
254
AGRESIÓN SEXUAL
Definición
“La agresión sexual comprende todas las formas de actividad sexual (tocamientos,
masturbación y relacionadas con el desnudo), contacto oral o genital y el empleo de objetos
para la estimulación física realizada sobre otro, sin consentimiento. Relación sexual ilícita,
por la fuerza y contra la voluntad de otra persona, sea cual sea la edad”
Valoración
• Establecer relación de confianza.
• Transmisión de seguridad.
• Explicar procedimientos a realizar.
• Datos subjetivos:
– Historia de la enfermedad actual (momento, lugar, y circunstancias de la agresión, en
palabras del propio paciente).
– Antecedentes (en caso de ser mujer: ginecológicos, fecha de última menstruación).
• Datos objetivos:
– Constantes vitales.
– Informar al paciente de los procedimientos y obtener consentimiento.
– Exploración física y recogida de pruebas.
• Detección de problemas-diagnósticos.
• Alteración de la estabilidad fisiológica según su lesión física.
• Síndrome traumático de violación:
– Fase aguda.
– Fase retardada.
• Impotencia relacionada con la incapacidad para prevenir o controlar la situación.
• Presentarse y ofrecer atención inmediata.
• Desarrollar relación de confianza.
• Recogida de muestras antes de manipular ninguna cavidad.
• Llamar a la persona identificada y elegida por la/el paciente.
• Ayudar a la persona violada a: reconocer sus sentimientos con respecto al tratamiento
profiláctico para las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), evitar el embarazo y el
aborto.
• Explicarle la importancia de todas las pruebas a realizar.
• Centrar la atención a la resolución del problema y a una toma de decisiones esenciales
sobre:
– Información de la agresión a las autoridades.
– Formulación de los cargos contra el agresor.
HIPERVENTILACIÓN POR ANSIEDAD

Definición
LIC.PIEDAD CASTILLO
255
Sensación de tirantez, falta de aire y tendencia a suspirar o respirar profundamente, a
consecuencia de un estado psicológico negativo conocido como ansiedad.
Valoración
• Taquipnea.
• Respiración profunda.
• Aleteo nasal.
• Retracción esternal.
• Boca seca.
• Sensación nauseosa.
• Sensación de adormecimiento en las manos.
• Suspiros.
• Eructos.
• Intentar tranquilizar al paciente.
• Llevarle a una zona libre de ruidos y de estímulos externos, con un ambiente tranquilo
para poder dialogar con el paciente sin prisas ni interferencias.
• Explicarle que sus parestesias en las manos son a consecuencia de su hiperventilación,
que provoca una falta de dióxido de carbono y un exceso de oxígeno en sangre.
• Para recuperar esa pérdida de dióxido de carbono a consecuencia de la hiperventilación,
se coloca al paciente un guante de plástico que le cubra la nariz y la boca, con el fin de re
inspirar el dióxido expulsado y compensar esa alcalosis respiratoria.
• Administrar los ansiolíticos prescritos por el médico.
• Tener vigilado al paciente, ya que la mayoría suelen tener antecedentes de alteraciones
psicológicas, casi siempre alternadas con síndromes depresivos. Es importante tenerle
vigilado durante su recuperación, que no suele demorarse mucho, ya que puede tener
reacciones imprevistas.
INTENTO DE SUICIDIO
Definición
El intento de suicidio debe interpretarse como una forma de petición de ayuda en un
paciente con sus estructuras mentales tan deterioradas que no encuentra recursos suficientes
para hacerlo de otra forma.
Cualquier paciente que cuente un intento autolítico o consulte por lesiones producidas por
él mismo requiere un
ingreso para observación psiquiátrica antes del alta, independientemente de la gravedad de
las lesiones físicas.
El intento de suicidio es más frecuente en mujeres antes de los 35 años, y aparece de forma
no premeditada, realizándolo de forma pública y con un método no letal en principio.
El suicida, sin embargo, suele ser un hombre de edad superior a los 45 años, que utiliza un
método efectivo, rápido, premeditado y lo hace a solas (Ver Cuadro 4).
Valoración
La persona que realiza un intento de suicidio es un paciente que está sufriendo por una
inadaptación al entorno y que no encuentra otra salida alternativa.
LIC.PIEDAD CASTILLO
256
Habrá que apartar los objetos con los que pueda auto agredirse antes de iniciar cualquier
entrevista psiquiátrica.
Deberá estar acompañado en todo momento por una persona responsable y no podrá
abandonar el hospital hasta que no se haya realizado una valoración psiquiátrica.
• Comprobar la existencia de lesiones o alteraciones somáticas dependientes del intento
auto lítico y tratarlas si fuera necesario.
• Apartar del paciente cualquier objeto con el que pudiera auto agredirse, incluyendo
material médico-quirúrgico.
• Planificar la jornada de forma que el paciente esté siempre acompañado de una persona
responsable, ya sea personal sanitario o familiares del paciente.
• Durante la noche utilizar luz indirecta que no moleste al paciente pero que nos permita
verle y tenerle controlado.
• Comprobar que ha tragado la medicación. En algunos casos pueden esconderla en la boca
y después guardarla para producirse una sobredosis.
• Si es preciso se usará la contención mecánica.
• Si se encuentra en habitación cerrada bloquear las ventanas para que le sea imposible
lanzarse al vacío.
• No abordar directamente el tema del suicidio, si no llegar a él de forma lenta y progresiva,
y una vez que se ha desarrollado una relación terapéutica adecuada que permita al paciente
tener una confianza en el personal sanitario.
• Intentar obtener información sobre posibles planes de suicidio.
• Intentar un contrato verbal de no intentar poner en peligro su vida.
• No intentar dar soluciones fáciles, pero sí intentar aportarle alguna alternativa.
• Asegurarse siempre de que ha sido valorado por un psiquiatra antes del alta.
MALOS TRATOS A MENORES

Definición
“Acto no accidental cometido por un cuidador (habitualmente un miembro de la familia),
que provoca una lesión o deprivación física, sexual o emocional a una persona menor de 18
años de edad, aunque con más probabilidad menor de 6 años de edad”.
Valoración
Establecer relación de confianza. Transmitirle seguridad y bienestar. Explicarle qué se está
haciendo.
– Historia de la enfermedad o lesión.
– Antecedentes.
– Exploración física del niño.
– Procedimientos: laboratorio, radiología, fotos si es posible.
• Detección de problemas:
LIC.PIEDAD CASTILLO
257
– Ansiedad relacionada con las amenazas percibidas por la salud o bienestar manifestadas
por el niño.
– Potencial de lesión relacionado con la alteración de los procesos familiares o el sistema
familiar disfuncional.
– Alteración parental relacionada con los factores etiológicos determinados mediante la
valoración y manifestados por los malos tratos al niño.
– Afrontamiento individual y familiar ineficaz relacionado con el conflicto emocional y los
recursos o capacidad inadecuados para satisfacer las demandas del padre.
• Establecer una relación de confianza.
• Asegurar al niño que el personal de urgencias le ayudará.
• Determinar si la historia es incompatible con la lesión.
• Limpiar heridas en caso de existencia y vacunar.
• Determinar si los hermanos o el cónyuge están en situación de riesgo de malos tratos o
desatención.
• Examinar en busca de lesiones ocultas:
– Por debajo de la ropa.
– Lesiones antiguas o internas, subyacentes a las heridas superficiales.
• Establecer una buena relación y reforzar la creencia de la historia del niño por el equipo
de asistencia sanitaria.
• Tranquilizarle.
• Reconocer la dificultad o reticencia a establecer la etiología de las lesiones.
• Escribir claro y conciso todo lo encontrado en la historia de enfermería, con firma legible
y fecha.
• Cursar el parte de lesiones al juzgado y fiscalía y de hojas de notificación a los servicios
sociales, tanto si existe certeza como si existe sospecha de malos tratos.
• Especial cuidado en la observación de los indicadores que permitan descubrir los malos
tratos psicológicos, ya que es difícil de detectar en los niños.
MALOS TRATOS A MUJERES

Definición
“Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener
como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para las mujeres,
inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto
si se produce en la vida privada como pública”
Valoración
• Utilizar técnicas de escucha no crítica.
• Desarrollar relación de confianza.
• Explicar todos los procedimientos a realizar.
– Minimizan la gravedad y la frecuencia de la lesión.
– Piden ayuda unos días después de ocurrir la lesión.
LIC.PIEDAD CASTILLO
258
– Si se sospecha de malos tratos, aislar a la paciente.
– Historia de la lesión actual.
– Exploración física.
– Procedimientos diagnósticos, según lesiones.
• Detección de problemas:
– Deterioro de la integridad cutánea.
– Afrontamiento individual inefectivo.
– Ansiedad, temor.
– Trastorno de la autoestima, expresión directa o indirecta de sentimientos/evaluación
negativa sobre uno mismo o sobre las propias capacidades.
– Desesperanza: estado subjetivo en el que la persona ve pocas o ninguna alternativa o
elección personal y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho.
• Proporcionar seguridad inmediata y continua.
• Los cuidados de enfermería se centrarán en tratar los problemas y lesiones detectadas
durante la valoración.
• Proporcionar información sobre QUÉ HACER después de la visita al Servicio de
Urgencias.
• Ponerse en contacto con la policía municipal SAVD.
• Documentar lesiones, firma y fecha legible.
• Si es posible realizar fotos de la lesión.
MALOS TRATOS A PERSONAS MAYORES

Definición
“Es todo acto u omisión sufrido por personas de 65 años en adelante que vulnera su
intimidad física, psíquica, sexual y económica, el principio de autonomía o un derecho
fundamental del individuo”
Valoración
• Establecer relación de confianza. Transmisión de seguridad. Explicar procedimientos a
realizar.
– Historia de la enfermedad o lesión actual.
– Antecedentes.
– Exploración física.
– Procedimientos diagnósticos según el problema fisiológico.
– Estado mental.
• Detección de problemas, diagnósticos:
– Dolor relacionado con las heridas o lesiones.
LIC.PIEDAD CASTILLO
259
– Trastorno de la autoestima relacionado con la incapacidad para evitar ser golpeado o
defenderse a sí mismo.
– Afrontamiento familiar ineficaz: comprometido, relacionado con los conflictos
emocionales, el agotamiento de la capacidad de sostén, o ambos.
– El cuidador, familiar o no, manifiesta total indiferencia hacia el anciano/a y le niega la
posibilidad de comunicarse con otros enfermos.
– Alteración de la nutrición por defecto.
– Déficit de volumen de líquidos.
– Déficit de auto cuidado.
• Aceptar al paciente y la situación: compartir las percepciones y sospechas de que el
paciente fue agredido; separarle del cuidador o familiar.
• Tratar el origen físico del dolor.
• Ayudar al paciente a reconocer la situación y a movilizarse para procurar un ambiente
seguro y advertir al paciente de que los malos tratos empeorarán.
• Comunicarlo a las autoridades.
• Especial atención en la detección de los malos tratos psíquicos. Ansiedad, depresión,
nerviosismo y explicaciones vagas sobre el origen de las heridas son los síntomas más
frecuentes.
• Documentar todo lo encontrado, utilizando las palabras del paciente y, si es posible,
realizar fotografías.
• Cursar el parte de lesiones al juzgado, e informar a los servicios sociales del hospital.
• Si el paciente admite los malos tratos, situarle en un ambiente seguro y aislado.
ANEXOS.- ESTÁNDARES PARA LA PRÁCTICA ENFERMERA
Estándar 1.TEORÍA
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias conoce y utiliza los conceptos teóricos como
base para la toma de decisiones en la práctica.
Razonamiento
La teoría permite definir el contexto en el que la enfermera/o de Urgencias y Emergencias
comprende y adopta los conceptos y sus interrelaciones, proporcionando un marco
conceptual para la valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de los
servicios enfermeros prestados a la persona, familia o comunidad.
Componentes
1. La filosofía y la organización del trabajo es congruente con los conceptos teóricos que
conforman la práctica de la Enfermería de Urgencias y Emergencias.
2. Revisión periódica, actualización y planteamiento de nuevas hipótesis para la
contribución al desarrollo y actualización de modelos y teorías enfermeras.
LIC.PIEDAD CASTILLO
260
3. Puesta en marcha de programas de formación continuada: autoformación y formación de
miembros del equipo.
4. Utilización de material bibliográfico de referencia y de la Enfermería Basada en la
Evidencia.
Resultados
El paciente: persona, familia y comunidad reciben los servicios enfermeros de forma
congruente con las bases teóricas de la Enfermería de Urgencias y Emergencias.
Estándar 2. TRIAGE-RECEPCIÓN-ACOGIDA-CLASIFICACIÓN
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias somete a “triage” a los pacientes a los que se
prestan cuidados extra hospitalarios y a “recepción-acogida-clasificación” a los que se les
realizan en ámbito hospitalario, determinando la prioridad del cuidado basándose en las
necesidades físicas y psicosociales, y además en los factores que influyan en el flujo de
pacientes dentro de las Unidades.
Razonamiento
El “triage” y la “recepción-acogida-clasificación”, facilita el flujo de pacientes en las
distintos ámbitos de actuación, asegurando la evaluación oportuna de acuerdo con las
necesidades de cuidado de la persona y las necesidades
del sistema extra hospitalario y hospitalario.
Componentes
1. Valoración: incluirá una recogida rápida y sistemática de datos relacionados con la
alteración principal del paciente.
2. Diagnóstico: se analizan los datos obtenidos en la valoración para la realización del
diagnóstico enfermero.
3. Planificación: se determina sobre la base del cuidado preferente que necesita el paciente,
planificando las intervenciones apropiadas basadas en los protocolos de triage.
4. Ejecución: puesta en marcha de las intervenciones.
5. Evaluación: control continuo para asegurar la adecuación del “triage” o la “recepción-
acogida-clasificación” realizados
Resultados
La priorización y la intervención son consecuentes con la evaluación y el plan de cuidados
establecidos al paciente.
Estándar 3. VALORACIÓN
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias realiza la recogida y análisis de los datos de
salud de la persona, familia o comunidad, de forma continua y sistemática, en base al marco
conceptual adoptado.
LIC.PIEDAD CASTILLO
261
Razonamiento
La valoración consiste en una serie de acciones sistemáticas, organizadas y estudiadas,
destinadas a identificar y obtener datos básicos relativos al estado de salud de la persona,
familia o comunidad.
Componentes
1. Realización de la valoración exacta y continua de los problemas de salud de la persona,
familia o comunidad.
2. Utilización de técnicas de valoración directa e indirecta.
3. Registro de la valoración, así como de las modificaciones periódicas que se vayan
produciendo, de acuerdo al modelo conceptual adoptado.
4. Compartir los datos más relevantes con el resto del equipo.
Resultados
1. La valoración refleja el estado de salud de la persona, familia o comunidad, incluyendo
sus recursos, capacidades, potencialidades y limitaciones.
2. Existe evidencia escrita, registros de Enfermería, de la valoración de cada paciente.
Estándar 4. DIAGNÓSTICO
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias analiza los datos obtenidos de la valoración,
basándose en el conocimiento científico, la concepción de los cuidados enfermeros, los
componentes de la situación y la percepción del paciente. De esta manera formula el/los
diagnósticos de Enfermería.
Razonamiento
La correcta identificación de problemas y su priorización son los principios para el
establecimiento posterior de una planificación adecuada de los cuidados enfermeros.
Componentes
1. Identificación y priorización de los problemas, formulando diagnósticos enfermeros que
se derivan del análisis de los datos de la valoración.
2. Revisión y actualización de los problemas y diagnósticos enfermeros en función de los
cambios en el estado de salud del paciente, que se detectan con la valoración y análisis
continuo.
Resultados
1. Los diagnósticos enfermeros realizados reflejan las respuestas reales y potenciales del
paciente al estado de salud.
2. Los diagnósticos enfermeros se reformulan en base a la evolución del paciente.
Estándar 5. PLANIFICACIÓN
Definición
LIC.PIEDAD CASTILLO
262
La enfermera de Urgencias y Emergencias realiza un plan de cuidados para el paciente,
basado en los diagnósticos enfermeros formulados.
Razonamiento
La práctica segura y efectiva de la Enfermería de Urgencias y Emergencias, es el resultado
de una adecuada planificación, que guiará las intervenciones y facilitará la consecución de
los objetivos marcados.
Componentes
1. Diseño de un plan de cuidados basado en conocimientos actualizados de la ciencia
enfermera y de sus afines: biológicas, físicas, sociales y comporta mentales, como método
de proporcionar cuidados adecuados al paciente.
2. Establecimiento de objetivos reales, mensurables y alcanzables por cada diagnóstico
enfermero formulado.
3. Prescripción y priorización de las intervenciones enfermeras necesarias.
4. Revisión y actualización del plan de cuidados para la adaptación a los cambios de salud
del paciente.
5. Determina áreas de colaboración con otros profesionales.
Resultados
1. Existe evidencia escrita, registros de Enfermería, de un plan de cuidados para cada
paciente.
2. El plan de cuidados incluye objetivos específicos y mensurables para cada uno de los
diagnósticos formulados.
3. El plan de cuidados se modifica según la evolución del estado de salud del paciente.
Estándar 6. EJECUCIÓN
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias lleva a cabo el plan de cuidados diseñado, para
contribuir al mantenimiento
y/o restablecimiento de la salud del paciente.
Razonamiento
La realización de las intervenciones planificadas están encaminadas a la consecución de los
objetivos establecidos.
Componentes
1. Poseer y mantener actualizados los conocimientos y habilidades para llevar a cabo las
intervenciones prescritas en el plan de cuidados.
2. Llevar a cabo las intervenciones de manera segura y efectiva, siendo coherentes con los
cuidados establecidos.
3. Registro documental, historia de Enfermería, de las intervenciones llevadas a cabo, así
como la respuesta del paciente a éstas.
Resultados
Las intervenciones enfermeras se realizan según lo establecido en el plan de cuidados.
LIC.PIEDAD CASTILLO
263
Estándar 7. EVALUACIÓN
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias evalúa y modifica el plan de cuidados
basándose en las respuestas del paciente y en la consecución de los objetivos y resultados.
Razonamiento
El proceso enfermero es un método dinámico que requiere evaluaciones continuas,
basándose en el plan de cuidados, en los objetivos y en sus resultados.
Componentes
1. Evaluación continua y sistemática.
2. Utilización de la evaluación para determinar el progreso o su ausencia en relación a la
consecución de los objetivos y resultados establecidos.
Resultados
La evaluación del estado de salud del paciente mediante la consecución de los objetivos
establecidos permite la actualización de todo el proceso.
Estándar 8. INVESTIGACIÓN
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias reconoce y valora la investigación como la
metodología encaminada a facilitar el avance de la Enfermería de Urgencias y
Emergencias. Asimismo, realiza, revisa y difunde trabajos de investigación para integrar los
resultados en un proceso de mejora continua de la teoría y la práctica.
Razonamiento
La investigación es necesaria para el desarrollo de un cuerpo validado de conocimientos de
Enfermería, con el fin de mejorar los cuidados y revisar prácticas inadecuadas. Está basada
en la premisa de que el paciente es el principal beneficiario.
Componentes
1. Identificación de las líneas relacionadas con la mejora de la práctica.
2. Realización de la investigación siguiendo el método científico.
3. Difusión de los resultados.
4. Cumplimentación de los registros enfermeros como instrumentos facilitadores de una
investigación.
5. Utilización de la información procedente de las publicaciones de investigación para
mejorar la práctica.
6. Colaboración con otros profesionales que se encuentren realizando una investigación.
7. Adhesión a las normas éticas que conllevan y dirigen toda investigación.
LIC.PIEDAD CASTILLO
264
Resultados
1. Los proyectos de investigación responden a las necesidades detectadas en los pacientes.
2. La investigación está orientada a la mejora de la práctica de los cuidados y al desarrollo
del marco teórico.
3. La práctica de la enfermera/o de Urgencias y Emergencias se adapta los resultados
obtenidos en la investigación.
4. Desarrollo y difusión de los resultados de la investigación.
Estándar 9. FORMACIÓN PROPIA Y DE LOS COMPAÑEROS
Definición
La enfermera/o reconoce sus propias necesidades de aprendizaje y la de sus compañeros y
ayuda a satisfacer estas necesidades con el fin de elevar al máximo el desarrollo profesional
y la práctica adecuada de la Enfermería de
Urgencias y Emergencias, mediante una formación específica, especializada y permanente.
Razonamiento
En el proceso de formación continuada existe la responsabilidad inherente, no sólo del
aprendizaje de uno mismo, sino también la integración de ese aprendizaje en la práctica
diaria, el compartir el conocimiento adquirido con los demás y el ayudarles a identificar y
satisfacer sus propias necesidades de aprendizaje.
Componentes
1. Tener como prioridad en la vida profesional la formación continuada.
2. Autoformación continuada, acorde con el nivel y área de la práctica.
3. Facilitación de las experiencias de aprendizaje a los compañeros y estudiantes de
Enfermería.
4. Participación en las sesiones y reuniones científicas de su área.
Resultados
1. El conocimiento y habilidades adquiridas mediante la formación continuada se revierten
y comparten en la práctica diaria.
2. La enfermera/o de Urgencias y Emergencias asiste y participa en las sesiones y reuniones
científicas de su área.
Estándar 10. FORMACIÓN DEL PACIENTE: PERSONA, FAMILIA O

COMUNIDAD
Definición
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias ayuda al paciente: persona, familia o
comunidad a adquirir conocimientos sobre la prevención y tratamiento de alteraciones del
estado de salud.
LIC.PIEDAD CASTILLO
265
Razonamiento
La enfermera/o tiene la responsabilidad profesional de promover prácticas saludables,
satisfaciendo la necesidad de aprendizaje del paciente.
Componentes
1. Enseñar al paciente, mediante un proceso continuo que incluya información,
responsabilidades y recomendaciones.
2. Trabajar la prevención del paciente.
3. Educar al paciente en lo relativo a cuidados básicos y los sistemas de Urgencias y
Emergencias.
Resultados
Se atienden las necesidades de formación del paciente, para favorecer al máximo la
adaptación y participación del mismo en los cuidados de salud.
Estándar 11. COMUNICACIÓN
(Estándar aplicable tanto al área PRÁCTICA como a la de FORMACIÓN/DESARROLLO

PROFESIONAL).
Denominación
La enfermera/o de Urgencias y Emergencias asegurará un proceso de comunicación abierto
y oportuno que sea motor de interacción con el paciente, familia, comunidad y resto de
miembros del Equipo del Sistema de Cuidados de Urgencias y Emergencias, tanto
hospitalario como extra hospitalario; así como con el resto de la comunidad científica a
través de los múltiples recursos y canales técnicos y tecnológicos que se precisen.
Razonamiento
La Comunicación es un elemento que va inevitablemente asociado al comportamiento de
las personas. Comunicamos no sólo con nuestras palabras, sino también con la forma en
que las decimos y con la manera en que actuamos: resulta imposible no comunicarse.
Nuestras acciones se convierten en mensajes para nuestros usuarios.
La comunicación fluida con el paciente y su familia facilitará a éstos el acercamiento y
comprensión del Sistema de Urgencias y Emergencias y del propio proceso enfermedad-
salud, además de ser una fuente inestimable tanto de datos objetivos como subjetivos de la
vivencia de ese proceso agudo por parte de éstos.
La comunicación, tanto vertical como horizontal, con el resto del equipo intra y extra
hospitalario, dotará a todo el proceso resolutivo y asistencial de la actuación en Urgencias
y/o Emergencias de Enfermería (desarrollando esto a través de cuantos medios de registro y
tecnológicos de que se dispongan) de una continuidad en cuanto a la evaluación, análisis-
diagnóstico, planificación y ejecución de todas las intervenciones que estén encaminadas a
la consecución de los objetivos planteados.
LIC.PIEDAD CASTILLO
266
En esencia, la comunicación es un proceso fundamental para la transmisión de datos e
información destinada a contribuir al cuidado global de la Salud de Urgencias y
Emergencias.
La comunicación será también objetivo final difusorio de cualquier trabajo de investigación
que integre los resultados en un proceso de mejora continua de la teoría y práctica
enfermera de Urgencias y Emergencias.
Componentes
1. Unión con el paciente y su familia: la enfermera/o de Urgencias y Emergencias
proporcionará suficiente información para permitir la participación de los pacientes y sus
familias en los cuidados otorgados a los primeros.
2. Unión con la Comunidad: las enfermeras/os de Urgencias y Emergencias participarán en

los programas de educación para la salud y realizarán todos los esfuerzos
informativos/comunicativos necesarios relacionados con lo que se ha dado en llamar
“Cadena de Vida”, en un intento máximo por hacer llegar a la comunidad la importancia
del primer interviniente como primario eslabón de esta cadena y la globalización de los
conocimientos en materia de primeros auxilios y SVB (Soporte Vital Básico) así como en
la correcta y eficaz activación de los sistemas de Urgencias y Emergencias.
3. Documentación: las enfermeras/os de Urgencias y Emergencias documentarán con
exactitud los datos pertinentes del paciente, las intervenciones de Enfermería y las
respuestas de éste, participando y propiciando mediante la evaluación continua la
conclusión del proceso enfermero con las máximas garantías de calidad, eficacia y
eficiencia.
4. Interacciones: la enfermera/o de Urgencias y Emergencias se relacionará con el resto de
los miembros del Equipo de cuidado de Urgencias y Emergencias intra y extra hospitalario
respetando los límites, las capacidades y las responsabilidades del resto de éstos y siendo
vehículo informador en todo momento y mediante todos los medios de que disponga;
además se hará vehículo difusor de trabajos de investigación al resto de la comunidad
científica como conclusión de ese proceso interno de actualización y reciclaje continuo de
conocimientos.
Resultados
1. Hace participar al paciente y su familia en los procesos educativos y de toma de
decisiones relacionados con su cuidado entendido esto en un marco en el que el paciente y
por ende su familia son el elemento central del proceso asistencial.
2. Consecución por parte de la comunidad de los conocimientos e información clarificadora
suficiente de los recursos y funcionamiento interno de los de los sistemas de Urgencias y
Emergencias, haciendo éstos accesibles y objetivables en relación a la idea de Cadena de
Vida.
3. La enfermera/o de Urgencias y Emergencias llevará a cabo una documentación
meticulosa y exacta basada en las revisiones de Enfermería de las historias y participando
en la planificación de actividades de monitorización de esta documentación a través de
canales y medios idóneos.
LIC.PIEDAD CASTILLO
267
4. Participación en las reuniones multidisciplinarias acerca del cuidado del paciente, familia
y/o comunidad mediante la colaboración activa en las decisiones del equipo y en el
desarrollo del proceso enfermero en cada situación de Urgencias y/o Emergencias concreta.
5. Colaboración en los comités de agencias y comunidades, contribuyendo con su
experiencia en Enfermería al proceso de toma de decisiones relativo al cuidado de
Urgencias y Emergencias compartiendo con otras organizaciones, tanto enfermeras como
de otras disciplinas implicadas en temas de asistencia a situaciones de urgencias y
emergencias, planteamientos de solución de temas relevantes.
6. Compartirá y vehiculizará conocimientos emanados de trabajos de investigación
enmarcados en la teoría propia de la disciplina de Enfermería de Urgencias y Emergencias.
Estándar 12. ÉTICA Y VALORES HUMANOS

(Estándar aplicable a las áreas de la PRÁCTICA, INVESTIGACIÓN y FORMACIÓN Y
DESARROLLO PROFESIONAL)
Denominación
Los enfermeros de Urgencias y Emergencias proporcionarán cuidados basados en
conceptos éticos y filosóficos tales como el respeto por la vida y su dignidad, el valor, la
autonomía e individualidad de cada ser humano y la resolución de actuar dinámicamente en
relación a las creencias de las personas.
Razonamiento
La creencia en los valores humanos se apoya en los fundamentos filosóficos en lo que se
basa la Enfermería.
La legislación configura el marco de derechos y obligaciones como persona y profesional
de cada enfermero.
Componentes
1. Los enfermeros de Urgencias y Emergencias demostrarán conocimientos de las leyes
locales, autonómicas y nacionales relativas a la administración de cuidados ante las
demandas de atención urgente.
2. Los enfermeros de Urgencias y Emergencias demostrarán conocimiento de los códigos
éticos de la Enfermería en general y, si los hubiera, los del ámbito de la atención de
Urgencias y Emergencias y proporcionarán cuidados en concordancia a la deontología
profesional.
Resultados
1. Sigue las directrices establecidas y legisladas para el mejor desempeño de sus
competencias y responsabilidades.
2. Se relaciona con el ecosistema del sujeto de sus intervenciones, individuo y comunidad,
a fin de lograr un medio óptimo de respeto de los derechos y deberes que les asisten.
3. Participa en el desarrollo y en la discusión interna en el servicio de normas y
procedimientos relativos a las responsabilidades legales de la Enfermería de Urgencias y
Emergencias.
LIC.PIEDAD CASTILLO
268
4. Colabora en la realización y evaluación de programas relacionados con las
responsabilidades legales al proporcionar cuidados en situaciones de Urgencias y
Emergencias.
5. Respeta el valor individual y humano de las personas sujetos de la prestación de sus
cuidados sin discriminación alguna.
6. Respeta la dignidad, intimidad y confidencialidad de los demás en el ejercicio de la
prestación de cuidados.
7. Colabora en la realización y evaluación de programas relacionados con asuntos éticos del
cuidado de Urgencias y Emergencias.
INFORME DE ENFERMERÍA
El Informe de Enfermería al Alta en Urgencias tiene que ser un documento consensuado y

definido entre las enfermeras de Urgencias y las de Atención Primaria. De no llevarse a
cabo de manera consensuada, su aplicación está destinada al fracaso.
Objetivos
Desarrollar el proceso de atención de Enfermería mediante:
• La continuidad de los cuidados.
• La toma de decisiones y la asunción de responsabilidades.
• El fomento de la relación entre niveles asistenciales.
• Desarrollar la autonomía profesional de los Diplomados de enfermería.
• Fomentar el reconocimiento socio-profesional de la enfermería.
• Aproximar los sistemas de salud al usuario mediante la prestación asistencial en el
entorno del paciente.
• Potenciar la atención primaria desde la especializada.
• Racionalizar el uso y la frecuentación de los servicios de salud y de las urgencias
hospitalarias.
• Colaborar en la reducción de estancias medias de hospitalización en línea con las
tendencias actuales.
Qué es el informe de enfermería al alta en urgencias

Es un documento oficial de la actividad de Enfermería, que permite la reafirmación y
consolidación, sobre el proceso y técnicas de la atención, educación sanitaria proporcionada
al paciente, que debe formar parte del conjunto de la historia clínica del paciente, firmado
legiblemente y en exclusiva por el profesional responsable de la asistencia de los cuidados
de Enfermería prestados.
Modelos en la toma de decisiones

Es importante que los profesionales en enfermería conozcan los diferentes modelos éticos
que se han ido configurando
Esto ayudará a interpretar las situaciones desde diversa perspectivas. “Un modelo para la
toma ética de decisiones es un conjunto sistemático de principios que motivan y guían.
Dichos principios, a su vez, sirven para justificar y explicar las acciones”.
LIC.PIEDAD CASTILLO
269
Las acciones éticas pueden ser entendidas en dos vertientes: las que alguien lleva a cabo
persiguiendo objetivos vitales que son las que inspiran el estudio de la ética. La otra
vertiente enfermeras en la actividad profesional tienen siempre un aspecto ético
relacionado con el cuidado. Los elementos del cuidado están formados por los valores
acordados en la relación enfermera-paciente. Los modelos en la toma de decisiones éticas
invitan a tomar en consideración el mayor número de opciones posibles y evaluar las
consecuencias, siempre antes de la elección.
Todos los modelos interrelacionan entre sí en sus diferentes etapas, teniendo como base el
método científico. En cada una de las etapas, con independencia del modelo, se lleva acabo
con una habilidad concreta, pero es el conjunto de habilidades el que conforma el proceso
de toma de decisiones. El método científico conocido consta de cuatro etapas: valoración,
planificación, ejecución y evaluación.
RIESGOS BIOLOGICOS
La importancia de los Servicios de Urgencias viene dada, entre otras razones, por la
trascendencia que para los usuarios supone acceder de manera rápida y eficaz al sistema
sanitario.
Es pues en estas circunstancias donde nuestra recomendación sobre formación, medidas de
prevención y el uso de dispositivos de seguridad cobran aún más sentido. Desde la
Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y
Emergencias queremos contribuir no sólo a la toma de conciencia sobre la prevención de
riesgos biológicos, sino que también esperamos, por parte de los profesionales asistenciales
en Urgencias y Emergencias, la demanda para disponer y usar adecuadamente todos los
dispositivos de seguridad en el espacio profesional. Es ésta una disposición esperada de los
profesionales que no libera a la propia Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y
Emergencias de emitir expresamente su recomendación acerca de la necesidad de:
• Tomar conciencia de la realidad sobre el riesgo de accidentes biológicos.
• Conocer la epidemiología del riesgo de accidentabilidad biológica.
• Conocer y cumplir la legislación y las normas de prevención sobre los riesgos biológicos.
• Conocer la existencia de recursos materiales desechables para la mejor práctica de trabajo
y para la prevención total del riesgo de accidente biológico.
• Trabajar con materiales de seguridad y en su defecto demandar la provisión de los mismos
a los responsables competentes.
DIAGNOSTICOS Y RESULTADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD
Diagnóstico
Riesgo de intoxicación.
Resultados
Conducta de seguridad: ambiente físico del hogar.
LIC.PIEDAD CASTILLO
270
Conducta de seguridad: personal.
Estado de seguridad: lesión física.
Patrón nutricional y metabólico

Diagnóstico
Riesgo de aspiración.
Resultados
Control de la aspiración.
Estado de deglución.
Estado respiratorio: ventilación.
Diagnóstico
Desequilibrio de volumen de líquidos.
Resultados
Equilibrio electrolítico y ácido base.
Equilibrio hídrico.
Hidratación.
Patrón de eliminación
Diagnóstico
Diarrea.
Resultados
Eliminación intestinal.
Equilibrio electrolítico y ácido base.
Equilibrio hídrico.
Hidratación.
Patrón de actividad y ejercicio

Diagnóstico
Intolerancia a la actividad.
Resultados
Conservación de la energía.
Resistencia principales intervenciones.
Tolerancia de la actividad
Diagnóstico
Deterioro de la respiración espontánea.
Resultados
Estado de los signos vitales.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Estado de la respiración: ventilación
Diagnóstico
Deterioro de la movilidad física.
Resultados
LIC.PIEDAD CASTILLO
271
De ambulación: caminata.
De ambulación: silla de ruedas.
Movimiento articular: activo.
Nivel de movilidad.
Realización de traslado.
Diagnóstico
Fatiga.
Resultados
Conservación de la energía.
Energía psicomotora.
Resistencia.
Tolerancia a la actividad.
Diagnóstico
Trastornos de los procesos del pensamiento.
Resultados
Capacidad cognitiva.
Concentración.
Control del pensamiento distorsionado.
Elaboración de la información.
Estado neurológico: conciencia.
Identidad.
Memoria.
Orientación cognitiva.
Toma de decisiones.
Patrón de autopercepción y autoconcepto

Diagnóstico
Temor.
Resultados
Control de la ansiedad.
Control del miedo.
Diagnóstico
Ansiedad.
Resultados
Control de la agresión.
Control de la ansiedad.
Control de los impulsos.
Habilidades de interacción social.
Represión de la automutilación.
Superación de los problemas.
Diagnóstico
LIC.PIEDAD CASTILLO
272
Impotencia.
Resultados
Control de la depresión.
Creencias sobre la salud.
Creencias sobre la salud: capacidad percibida para actuar.
Creencias sobre la salud: control percibido.
Creencias sobre la salud: recursos percibidos.
Patrón de función y relación
Diagnóstico
Riesgo de violencia dirigida a otros.
Resultados
Autocontrol de la conducta abusiva.
Cese del abuso.
Control de la agresión.
Control de los impulsos.
Patrón de valores y creencias

Diagnóstico
Sufrimiento espiritual.
Resultados
Bienestar espiritual.
Esperanza.
Muerte digna.
LIC.PIEDAD CASTILLO
273
NORMAS BÁSICAS PARA LA DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
El presente documento establece las normas técnicas referidas a los procesos de

Desinfección y Esterilización que son de cumplimiento obligatorio en los Centros
Hospitalarios del Sector Salud.
DE LA LIMPIEZA
La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso
de desinfección o esterilización.
DE LA PREPARACIÓN Y EMPAQUE
Todo artículo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado en
empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad del material
procesado.
La inspección y verificación de los artículos deberá preceder a la etapa de preparación, para

detectar fallas del proceso de limpieza, así como las condiciones de integridad y
funcionalidad de los artículos.
El empaque debe ser seleccionado de acuerdo al método de esterilización y al artículo a ser

preparado.
La forma y técnica del empaque de todo artículo debe garantizar y mantener el contenido
estéril durante el almacenamiento y transporte.
Todo paquete debe presentar un control de exposición, una identificación o rotulado del
contenido, servicio, lote, caducidad e iniciales del operador.
LA MONITORIZACIÓN DE LOS MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN.-
Todos los procesos de esterilización deben ser controlados por medio de monitores físicos,
indicadores químicos y biológicos.
El material estéril debe ser almacenado en condiciones que aseguren su esterilidad.
LIMPIEZA
LIC.PIEDAD CASTILLO
274
“La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al
proceso de desinfección o esterilización.”
DEFINICIÓN
La limpieza es la remoción mecánica de toda materia extraña en el ambiente, en superficies
y en objetos, utilizando para ello el lavado manual o mecánico.
El propósito de la limpieza es disminuir la biocarga (número de microorganismos) a través
del arrastre mecánico. Usualmente se utiliza agua y detergente para este proceso.
Se recomienda sin embargo, emplear algún detergente enzimático, pues de esa manera se
garantiza la eficacia del proceso de limpieza.
La limpieza generalmente comprende 3 tipos de acción:
1.- Acción Mecánica.- Como frotar, cepillar o lavar con agua a presión.
2.-Acción Química.- Uso de detergentes, detergentes enzimáticos y agua, necesarios para

inhibir y disminuir la biocarga y las partículas de polvo.
Hay que remarcar que el agua tibia mejora las propiedades de disolución del detergente y
las enzimas.
3.-Acción Térmica.- Está referida al uso del calor (agua caliente) de las lavadoras
mecanizadas.
OBJETIVOS
* Disminuir la biocarga y partículas de polvo visibles del material para hacer segura su
manipulación.
* Asegurar las condiciones adecuadas de limpieza necesarias, evitando las incrustaciones
de residuos en el material.
* Garantizar las condiciones de limpieza necesarios, para el reúso de artículos no críticos
que son sometidos solo a limpieza.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA LIMPIEZA

Las correctas y buenas prácticas del lavado son importantes para el cuidado de los
materiales e instrumental, así como para reducir la carga microbiana de las superficies.
Los equipos e instrumentos deben ser desarmados en partes y piezas para favorecer una
adecuada limpieza de los mismos.
PRINCIPIOS QUÍMICOS DE LA LIMPIEZA

Ningún tipo de agente remueve todo tipo de suciedad.
La suciedad incluye varios componentes. Algunos inorgánicos como azúcares, sodio,
cloruro, sales solubles en agua. Y los orgánicos que son insolubles, como las proteínas y las
grasas.
Los productos para el lavado tienen diferentes propiedades químicas que condicionan su
eficiencia.
LIC.PIEDAD CASTILLO
275
LAVADO DEL MATERIAL
El lavado del material es uno de los pasos más importantes en el proceso de limpieza. Para
garantizar su eficacia debe cumplirse los siguientes pasos:
a) Descontaminación o prelavado.
b) Lavado.
c) Secado y
d) Lubricación del material.
Existen tres tipos de lavado: manual, mecánico y mixtos.
Lavado Manual (directo).- Es un procedimiento realizado por un operador, que procura

la remoción de la suciedad por fricción aplicada sobre la superficie del material.
Se lleva a cabo utilizando una solución detergente, de preferencia con cepillo y agua. En
países como el nuestro es lo más frecuente, por lo que se tendrá en cuenta prevenir
accidentes con materiales corto punzante. Para ello se seleccionará este y el operador hará
uso de las barreras de protección adecuadas como son un mandil impermeable, lentes,
guantes y mascarilla.
La efectividad del lavado manual solo puede ser medida en forma indirecta y ello está
sujeto al desempeño, responsabilidad y capacitación del operador. Es importante que los
servicios cuenten con protocolos y ellos sean elaborados, revisados y aprobados en
conjunto por el grupo de personas que realizan estas actividades.
El objetivo fundamental será el de estandarizar las prácticas de lavado, que permitan y

hagan posible los procesos de desinfección y esterilización.
Los materiales necesarios para llevar a cabo el lavado manual son:

Mascarilla, lentes, delantal impermeable y guantes que constituyen el equipo de protección
personal.
Cepillo y escobillas con cerdas de diferentes tamaños y formas.
Bandejas perforadas o fenestradas.
Detergente enzimático.
Recipientes o bandejas de diferentes tamaños.
Recipiente para lubricantes.
Durante el lavado manual se recomienda contar con todos los insumos necesarios como:
detergente enzimático, bandejas perforadas o fenestradas, lavatorios de plástico hondos,
pozas de lavado hospitalario y cepillos que faciliten esta actividad.
INSUMOS PARA EL LAVADO

Detergentes.
Los detergentes son agentes químicos utilizados para la eliminación de suciedad que es
insoluble en el agua.
LIC.PIEDAD CASTILLO
276
El principio activo de los detergentes son las sustancias producidas por células vivas
llamadas enzimas. Además, estos productos contienen necesariamente en su formulación
tenso activos (catalizadores) que tienen el poder de acelerar reacciones químicas en bajas
concentraciones y limpiar por medio de la tensión superficial del agua; por lo cual se
recomiendan en la actualidad para la limpieza de los materiales hospitalarios
Propiedades químicas de los detergentes.-

Emulsificación: Proceso por el cual las grasas son suspendidas en el agua.
Saponificación: Proceso por el cual las grasas son hechas solubles en el agua.
Surfactación: Proceso por el cual la tensión superficial del agua es disminuida y permite
gran penetración en la materia orgánica.
Dispersión: Ruptura de la materia orgánica en pequeñas partículas.

Suspensión: Proceso mediante el cual se guardan partículas insolubles suspendidas en el
agua.
Peptinización: Procura la ruptura de las proteínas.
Suavización: Proceso de remoción de los iones de calcio y magnesio del agua.
Las consideraciones a tener en cuenta al escoger un detergente son las siguientes:
El tipo de suciedad para el que el detergente es efectivo.
Las recomendaciones de los instrumentos y equipos.
Las recomendaciones que indican las máquinas lavadoras.
El grado de vigor y calidad del agua.
PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA LIMPIEZA DE LOS MATERIALES

Los pasos a seguir para la limpieza de los materiales son: Recepción,
Clasificación, Prelavado o descontaminación, Lavado, Secado y Lubricación.
Recepción.
Se realiza en la zona sucia (descontaminación) o zona roja A través de una puerta con
ventana de paso, se recibirán los materiales e instrumentales que deben ser verificados en
número, estado, procedencia y que deberán anotarse en el registro respectivo.
Clasificación.
Después de realizar la recepción del material, este será clasificado de acuerdo al tipo de
material, que puede ser:
Metálico (acero inoxidable).
Polietileno
Goma
Plástico o vidrio.
Pre-lavado o descontaminación del material.

Después de la clasificación se procede a la descontaminación. Esta es conocida como un
proceso o método físico destinado a reducir el número de microorganismos (biocarga) de
un objeto inanimado dejándolo seguro para su manipulación. Es importante mencionar que
el pre-lavado o descontaminación es una de las principales tareas dentro de la
limpieza de los artículos y antecede a cualquier otra tarea con ese fin.
LIC.PIEDAD CASTILLO
277
Este proceso se realiza sumergiendo el material (remojando) en una bandeja o recipiente
perforado con detergente enzimático (de acuerdo al tiempo recomendado 30 minutos si es
contaminado); pasando luego el material por el chorro de agua. Así, se logra la remoción y
disminución de la biocarga por arrastre sin manipulación alguna para que el operador pueda
realizar la limpieza manual en forma segura.
Lavado de material.
Los artículos una vez clasificados y pre-lavados (descontaminados) serán llevados al lavado
propiamente dicho, teniendo en cuenta sus características y usos.
Lavado de artículos de material metálico: Cubetas, tambores, semiluna, lavatorios,

etc.
Al realizar el lavado manual:
Se deben retirar restos de cinta o tape.
Deben colocarse los materiales en la poza con detergente enzimático, estableciendo el
tiempo y la dilución de acuerdo a las indicaciones propias del producto.
Deben enjuagarse con abundante agua, eliminando todo residuo de la solución del
detergente.
Debe realizarse un último enjuague.
Debe cumplirse con el escobillado correspondiente si fuera necesario.
Deberán secarse los materiales con un paño limpio.
Colocar el instrumental en una bandeja perforada y sumergirla dentro de un lavatorio que

contenga el detergente enzimático para su descontaminación. Dicho lavatorio estará
ubicado en la poza de lavado.
Luego llevar la bandeja bajo el chorro de agua para eliminar el máximo de biocarga.
Proceder al escobillado del mismo, enfatizando especialmente las cremalleras y los
espacios internos de las pinzas
Enjuagar con abundante agua, eliminando así todo residuo de la solución del detergente.
Realizar un último enjuague.
Secar los materiales con un paño limpio.
Lavado del material de vidrio de frascos y jeringas.

Para el lavado del material de vidrio se procederá de la siguiente forma:
Sumergir este en una solución con detergente enzimático.
Al realizar el lavado manual se debe tener en cuenta que al limpiar el interior del frasco,
debería usarse una escobilla del tipo usado con los biberones o hisopos de acuerdo al
tamaño requerido.
Enjuagarse repetidas veces bajo el chorro de agua corriente.
Secarlo por fuera con un paño y jamás secar con paños de género su interior, evitando así la
intromisión de cuerpos extraños como pelusas u otros
El secado manual debe realizarse con un paño o con aire comprimido.
DESINFECCIÓN
LIC.PIEDAD CASTILLO
278
“Todo artículo que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfección de acuerdo
al criterio de indicación, según protocolo validado”
La DESINFECCIÓN es el proceso físico o químico por medio del cual se logra eliminar
los microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la
eliminación de esporas bacterianas.
No todos los instrumentos que se utilizan durante un procedimiento específico en un
paciente requieren ser esterilizados; por ello es conveniente identificar los diferentes tipos
de instrumentos según su uso y establecer el manejo para los diferentes grupos.
NIVELES DE DESINFECCIÓN
Estos niveles se basan en el efecto microbicida de los agentes químicos sobre los
microorganismos y pueden ser:
DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN): Es realizada con agentes químicos líquidos

que eliminan a todos los microorganismos. Como ejemplos: el Orthophthaldehído, el
glutaraldehído, el ácido pera cético, el dióxido de cloro, el peróxido de hidrógeno y el
formaldehido, entre otros.
DESINFECCIÓN DE NIVEL INTERMEDIO (DNI): Se realiza utilizando agentes

químicos que eliminan bacterias vegetativas y algunas esporas bacterianas. Aquí se
incluyen el grupo de los fenoles, el hipoclorito de sodio, y el cloruro de benzalconio.
DESINFECCIÓN DE BAJO NIVEL (DBN): Es realizado por agentes químicos que

eliminan bacterias vegetativas, hongos y algunos virus en un período de tiempo corto
(menos de 10 minutos). Como por ejemplo el grupo de amonio cuaternario.
PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE MATERIALES

“Todo artículo para ser esterilizado, almacenado y transportado debe estar acondicionado
en empaques seleccionados a fin de garantizar las condiciones de esterilidad del material
procesado.”
PREPARACIÓN Y EMPAQUE DE LOS MATERIALES

Los artículos una vez procesados en la zona roja (contaminada), serán llevados a través de
la ventana de paso a la zona azul (o limpia) de acuerdo a la condición y el uso para su
preparación. Esta etapa comprende la inspección y verificación de los artículos, la selección
del empaque, el empaque propiamente dicho, el sellado, la identificación del paquete y la
evaluación del mismo.
PRÁCTICAS RECOMENDADAS:
Utilizar la técnica de lavado de manos clínico antes de realizar esta actividad.
Mantener la mesa de trabajo en buenas condiciones de higiene y orden.
No emplear una sustancia oleosa para lubricar.
Evitar que esta actividad la realice un trabajador que sea portador de alguna lesión
dermatológica.
LIC.PIEDAD CASTILLO
279
EMPAQUE
El empaque debe ser seleccionado de acuerdo al método de esterilización y al artículo
a ser preparado.
El empaque o envoltorio permite la esterilización del artículo, asegura la esterilización
antes y en el momento de uso y además favorece la transferencia del contenido mediante
una técnica aséptica.
SELECCIÓN DEL EMPAQUE.

Los empaques deben reunir las siguientes características (19):
El empaque debe ser compatible con el método de esterilización y resistir las condiciones
físicas.
Debe permitir la penetración y remoción del agente esterilizante.
Mantener la integridad del paquete (durabilidad).
Resistir la humedad y las roturas.
Ser flexible para facilitar su manipulación.
Proteger el contenido del paquete contra daños físicos (vida de estantería por ejemplo).
Ser libre de residuos tóxicos (tales como colorantes y almidón).

Evitar la liberación de fibras o partículas.
Ser barrera microbiana.
Ser compatible con las dimensiones, peso y configuración del artículo.
Ser económico y fácil de encontrar en el mercado.
TECNICA DEL EMPAQUE
“La forma y técnica del empaque de todo artículo debe garantizar y mantener el
contenido estéril durante el almacenamiento y transporte”.
Una técnica adecuada de empaque, brinda una adecuada protección, identificación y

mantenimiento de la esterilidad, además facilita el transporte, el manejo por el usuario, la
apertura y la transferencia del material estéril con técnica aséptica, permitiendo una
utilización segura de este.
Materiales utilizados en el empaque:

Empaque a utilizar.
Cinta adhesiva de control químico externo de acuerdo al método de esterilización a
utilizarse.
Cinta adhesiva para identificación del paquete (masking tape).
Indicador o integrador químico interno.
Gasa o protectores de instrumentos corto punzantes.
Selladora en el caso de utilizar empaques mixtos o de polietileno.
Posicionar el material diagonalmente en el centro del empaque.
LIC.PIEDAD CASTILLO
280
Colocar el indicador o integrador químico interno en el centro del paquete.
Doblar la punta que da a la persona que está preparando de tal manera que llegue al centro
del paquete cubriendo el artículo.
Luego realizar un doblez con la punta hacia fuera.
Doblar los laterales hacia el centro del paquete en forma de sobre, siempre haciendo un
doblez en la punta. Realizar el mismo procedimiento en el otro lado de modo que ambas
cubran el artículo.
Completar el paquete levantando la cuarta y última punta hacia el centro del paquete y
fechar con cinta indicadora de proceso envolviendo todo el paquete. No se debe poner
menos de 5 cm. De cinta de control.
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE EMPAQUE

Los paquetes deben ser sometidos a una evaluación continua para verificar lo siguiente:
A. La integridad del material de la capa externa.
B. La integridad de los sellos.
C. La identificación correcta.
D. El viraje del indicador químico.
E. La lectura de la fecha de vencimiento.
Todas las instituciones deberán establecer procedimientos de tiempo, personas (auditores
externos) para evaluar el proceso del empaque.
ESTERILIZACIÓN
“Todo artículo crítico debe ser sometido a algún método de esterilización de acuerdo a su
compatibilidad”.
La ESTERILIZACIÓN es un proceso por medio del cual se logra la eliminación de todo

microorganismo (incluyendo las esporas bacterianas) y puede obtenerse a través de una
diversidad de métodos.
La esterilización debe ser aplicada a los instrumentos o artículos clasificados como críticos.
Los métodos de esterilización utilizados actualmente en el ámbito hospitalario pueden
clasificarse en físicos y químicos.
ESTERILIZACIÓN POR CALOR SECO.

Todo material resistente al calor e incompatible con la humedad, debe ser esterilizado
por calor seco.
Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de los

microorganismos.
Su efectividad depende de:
La difusión del calor,
La cantidad de calor disponible y
Los niveles de pérdida de calor.
Características del calor seco.
LIC.PIEDAD CASTILLO
281
Es importante tener siempre en cuenta que la acción microbicida del calor, está
condicionada por la presencia de materia orgánica o suciedad en los materiales. Por
ejemplo, aceite o grasa en casos en los que los microorganismos son protegidos de la acción
del calor.
El calor seco penetra lentamente en los materiales por lo que se requieren largos períodos
de exposición.
El aire caliente no es corrosivo pero el proceso es lento. Se usa generalmente a 170°C
durante 60 minutos o a 150°C por 150 minutos
TEMPERATURA (º C) TIEMPO DE EXPOSICIÓN

170º C 30 minutos
160º C 1 hora
Es importante señalar que el tiempo de exposición debe ser contabilizado luego de

alcanzada la temperatura requerida y no desde la carga del esterilizador pues puede
requerirse de un tiempo prolongado para alcanzar la temperatura de esterilización
INDICACIONES DEL MATERIAL A ESTERILIZAR POR AUTOCLAVE.
a. Textiles: (algodón, hilo, fibras sintéticas, etc.)

La porosidad (el apresto) del tejido, puede dificultar el paso del vapor y la succión por la
bomba de vacío. Por ello se recomienda en el caso de ropa nueva llevar a cabo un lavado
previo a fin de disminuir este riesgo.
b. Metales: (Instrumentales, lavatorios, semiluna, tambores,

etc.)
El material metálico requiere un lavado y secado previo a la esterilización.
c. Vidrios o cristal: En algunas ocasiones es preferible su esterilización por calor seco,

pero es factible hacerlo también por vapor saturado.
Líquidos: (Agua destilada y soluciones farmacológicas siempre que no alteren su

composición). Como norma general, se tendrá en cuenta que el llenado del recipiente no
debe sobrepasar los 2/3 de su capacidad total.
Gomas y plásticos termo resistentes: El material debe estar limpio y seco, a fin de
asegurar la eliminación de materia orgánica.
VALIDACIÓN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN

Es el procedimiento documentado de una evidencia en relación a los equipos y su
operación. Debe asegurar un adecuado nivel de esterilización.
Componentes de la Validación de la esterilización:
AUDITORÍA.
LIC.PIEDAD CASTILLO
282
Demuestra, documenta y verifica que los equipos cumplen con las especificaciones de
funcionamiento diseñadas luego de su instalación en el lugar de uso.
CERTIFICACIÓN DE FUNCIONAMIENTO.
Demuestra que el equipo, luego de su revisión producirá productos aceptables cuando son
operados de acuerdo a las especificaciones del proceso.
En ello se tendrá que demostrar:
Certificación del equipamiento.
Prueba de eficacia del equipamiento.
Monitorización de la rutina de operación de los equipos.
Validación si se identifica una alteración de la rutina.
MONITORACIÓN DE LOS METODOS DE ESTERILIZACIÓN

“Todos los procesos de esterilización deben ser controlados y monitoreados por medio de
monitores físicos, indicadores químicos y biológicos”.
CONTROLES DE ESTERILIZACIÓN:
Para asegurar la calidad del procedimiento y método, se utiliza los indicadores para
monitorizar la esterilización.
INDICADORES DE PROCESO - CINTA ADHESIVA - CLASE I.

Son cintas adhesivas impregnadas con tinta termoquímica que cambia de color cuando es
expuesta a una temperatura determinada.
Tienen como finalidad demostrar que el artículo fue expuesto al proceso de esterilización y
distinguir entre artículos procesados y no procesados.
Estos dispositivos están basados en reacciones químicas y son sensibles a los parámetros
de los diferentes métodos de esterilización (por vapor saturado, temperatura y tiempo). Se
presentan en forma de tiras de papel impresos con tinta y otros reactivos no tóxicos que
cambian de color cuando se cumplen los requisitos establecidos para el proceso.
Estos controles pueden ser internos y externos. Los controles internos se colocan en el
interior de los paquetes, siendo su principal ventaja proporcionar información inmediata de
los resultados aunque no constituyan a ciencia cierta prueba de esterilidad.
LIC.PIEDAD CASTILLO
283
“El material estéril debe ser almacenado en condiciones que aseguren su esterilidad.”
El almacenamiento de los artículos estériles debe realizarse en un lugar que evite los
riesgos de contaminación, y favorezca el movimiento e identificación rápida y fácil de los
artículos.
CARACTERÍSTICAS RECOMENDADAS PARA EL ÁREA DE

ALMACENAMIENTO
El área de almacenamiento es una zona restringida (de poco tránsito), solo empleada por
el personal autorizado.
Debe ser un ambiente libre del polvo, con superficies lisas y lavables.
Deberá equiparse con estantes o armarios cerrados, de cómodo acceso y fácil visibilidad de
los materiales. Estos armarios también servirán para almacenar los artículos que no circulan
con frecuencia (de baja rotación) además de canastillas y carros para el transporte del
material. La recomendación es que no deben ser de madera.
Equipada con estantes abiertos para el material de alta rotación. Los paquetes deben
colocarse de forma que sea fácil rotar su uso y estar protegidos de las corrientes de aire.
Asimismo, no deben colocarse debajo de las rejillas del aire acondicionado. Las estanterías
y cestas metálicas no deben tener picos, ni aristas que puedan desgarrar las envolturas.
Todo almacenamiento de los objetos estériles debe efectuarse al menos
20 a 25 cmts. Arriba del piso y de 40 a 50 cmts. Por debajo del techo y guardando de 15 a
20 cmts. Del lado externo de la pared.
La temperatura del ambiente debe mantenerse entre 18º C y 20º C. La humedad entre 35%
y 55% pues el exceso de humedad afecta la envoltura del material aumentando su
permeabilidad y el intercambio de aire (10 recambios x hora).
En esta zona no debe permitirse la presencia de cañerías de vapor, agua potable o aguas
residuales.
Se dispondrá de un nivel de iluminación adecuado.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS:
1. Los artículos deben ser manipulados de forma cuidadosa y el menor número de veces
posible.
2. Registrar el movimiento de entrada y salida de los artículos.
3. Efectuar inventarios periódicos de los artículos almacenados de reserva (cantidad
suficiente).
4. Después de la esterilización, los paquetes deberán permanecer a temperatura ambiente
antes de almacenarse para evitar la formación de cualquier condensado de vapor en los
armarios.
5. Establecer la frecuencia de limpieza de esta zona.
LIC.PIEDAD CASTILLO
284
6. Guardar y distribuir los paquetes obedeciendo el orden cronológico de sus lotes de
esterilización, tratando en lo posible que los lotes antiguos salgan antes que los nuevos. En
este caso se empleará una regla básica:
“EL PRIMERO EN ENTRAR ES EL PRIMERO EN SALIR”.
La VIDA ANAQUEL es el tiempo máximo que un paquete estéril puede estar almacenado.
Se sabe que la designación del tiempo de esterilidad de los artículos esterilizados es un
suceso dependiente o un evento relacionado con las condiciones de almacenamiento y
empaque.
Un evento puede destruir o comprometer la barrera del material de empaque. (Ejemplo: El
empaque está húmedo).
La duración del material estéril está relacionada con múltiples factores como son el tipo de
empaque y el método de esterilización utilizada y esto último está asociado a eventos que
dependen de los siguientes factores:
El tiempo.- Que se controla fácilmente al colocar la fecha de expiración sobre el paquete.
La calidad del material del empaque.
Las condiciones internas del almacenamiento.
Las condiciones del transporte.
Las prácticas de manipulación de los artículos estériles.
En cuanto al almacenamiento, debemos también tomar en cuenta que los estantes cerrados
son para almacenar aquellos artículos o paquetes que tengan baja rotación y en los estantes
abiertos aquellos artículos o paquetes que tengan una alta rotación.
Los eventos o factores que comprometen la esterilidad o evento relacionado son:
a. Manejo y transporte.- Por ejemplo en el caso que el artículo caiga y que tenga
compresión.
b. Bodegaje.- En el caso en el cual el bodegaje tenga contaminación microbiana y esté

expuesto a movimientos de aire, tráfico, inadecuada localización, altas temperaturas y alta
humedad.
c. Presentación del artículo estéril.- Esto se refiere al manejo de la técnica aséptica con
relación al paquete ¿Cómo es abierto? y ¿Cómo es presentado?
d. Evidencia visual del deterioro del empaque.- Por ejemplo desgarro, agujeros, ruptura
de los sellos y cierres, humedad, empaque ajado, etc.
En el caso de haber utilizado los diferentes métodos de esterilización y poder darle una
fecha de expiración a los artículos debemos tener en cuenta que:
LIC.PIEDAD CASTILLO
285
En todos los artículos esterilizados por autoclave debe utilizarse doble empaque, género o
textil y papel de fibra no tejida. Una vez frío y estéril, se colocará en los anaqueles
respectivos. De no contar con ello se colocará un cobertor de plástico debidamente rotulado
como
"NO ESTÉRIL".
La fecha de vencimiento será de quince días, tiempo de vida previo a un análisis de la

situación de cada institución.( equipos de curación ,puntos ,sutura y pinzas sueltas).
Para los artículos esterilizados en peróxido de hidrógeno utilice empaques recomendados y

establezca una fecha de vencimiento de 6 meses.
Factores que se deben tomar en cuenta para determinar si la integridad del paquete ha sido
comprometida.-
a) ¿Está el paquete libre de roturas, polvo excesivo, aceite o grasa?

b) ¿Hay un indicador químico en el exterior del paquete?
c) ¿La fecha de expiración ha caducado o se ha alcanzado?
d) Si el sellado es al calor, ¿se ha mantenido el sello?
Para los períodos de almacenaje saludables cada institución debe establecer tiempos de
almacenaje y condiciones.
El tiempo de almacenaje está afectado por el material de empaque utilizado.
Para cambiar el rotulado a la fecha de vencimiento, se debe proceder de la siguiente

forma:
1.- Primero realice un inventario de todos los artículos que no son usados durante 6 meses.
2.- A los artículos esterilizados en enero 8, colóqueles como fecha de vencimiento enero
22. Y así sucesivamente. De esta forma al supervisar los diferentes lugares de
almacenamiento solo se revisarán las fechas de vida del paquete.
Se reevaluarán los procesos de almacenamiento si,
a) No se está llevando bien el almacenaje y los paquetes recién esterilizados están

quedando encima y por lo tanto son los primeros que se ocupan.
b) La cantidad de un mismo artículo solicitada es exagerada.
c) Existen algunos artículos que probablemente no se usen nunca.
d) Existen artículos esterilizados que nadie sabe para qué sirven.

Una vez que tenga estos pasos analizados y superados, analice:
1.- En qué condiciones se pueden almacenar los artículos requeridos por cada servicio,
procurando cumplir con las normas de bodegaje de acuerdo a lo mencionado anteriormente.
2.- El análisis del cambio junto con el Comité de control de infecciones.
LIC.PIEDAD CASTILLO
286
3.- El análisis de costos con el cambio de empaque incluyendo el no reprocesar y el tiempo
utilizado por el personal para este fin.
EL AREA DE ESTERILIZACIÓN
La Unidad de Esterilización tiene como función principal proporcionar a todos los
servicios del hospital el material esterilizado en óptimas condiciones para ser utilizado.
El funcionamiento de este servicio debe ser en forma centralizada.
Localización.
La ubicación de la Unidad de Esterilización debe ser cercana a todos los servicios
Diseño de espacios.
Teniendo como primer concepto el de la transmisión de las infecciones intrahospitalarias,
los espacios deberán ser lo más amplios, cómodos e iluminados posibles. Con flujos
unidireccionales (de lo contaminado a lo limpio y no a la inversa) pues el proceso de
esterilización es lineal. Comienza en la ventanilla de recibo y termina en la ventanilla de
despacho. Por tanto, estas ventanillas deben estar alejadas una de la otra.
La Unidad de Esterilización consta de tres zonas perfectamente definidas donde se realizan

actividades específicas:
Un área roja o zona contaminada (o zona sucia).

Un área azul o zona limpia.
Y un área verde o zona restringida.
Debe existir una separación total entre el área roja y el área azul y evitar el transito
inoportuno.
El personal que labora en el área roja, no debe tener acceso directo al área verde.
ÁREA ROJA. Llamada también zona sucia o contaminada. En esta zona se realizan las
actividades de recepción, clasificación, descontaminación y lavado del material sucio.
ÁREA AZUL. Llamada también zona limpia, se realizan actividades de recepción,

preparación, embalaje y carga en los distintos esterilizadores del material limpio.
ÁREA VERDE. Llamada también zona restringida o zona estéril, se realizan actividades
de descarga, almacenamiento, distribución y despacho del material esterilizado.
Construcción. La construcción de la Unidad de esterilización debe asegurar la calidad de

los procesos y la seguridad laboral. Para ello, deberá tenerse en cuenta la iluminación, la
ventilación, las condiciones de trabajo, los materiales y las instalaciones.
RECURSOS HUMANOS DE LA UNIDAD DE ESTERILIZACION

Los recursos humanos de la Unidad de Esterilización son de gran importancia para el
buen desenvolvimiento de las diferentes actividades ya que de ellas depende obtener un alto
LIC.PIEDAD CASTILLO
287
grado de calidad. La presencia de profesionales calificados y entrenados se hace necesaria
para contribuir en el control y prevención de las infecciones y de esa manera asegurar una
atención de calidad al paciente.
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD DE ESTERILIZACIÓN.-

La limpieza y desinfección de la Unidad de Esterilización deberá realizarse diariamente con
personal específico para dicha área.
ESTABLECER HORARIOS DE ATENCIÓN DE ENTREGA DE MATERIAL.-

El horario se lo realiza siempre en horas de la mañana de 8 am a 9 am, por la tarde de 2pm
a 3pm, siempre respetando horas de entrega y recepción.
LIC.PIEDAD CASTILLO
288
MANEJO CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA
REGISTROS ASISTENCIALES CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS
LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE

ENFERMERIA LEY 911/ 2004 Son los documentos específicos que hacen parte de la
historia clínica. Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del
estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad,
tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de
cuidado, a la familia y a la comunidad.
LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y

SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento privado,
sometido a reserva. Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario
Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular Por terceros previa
autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en casos previstos por la ley o
por los tribunales de ética.
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL CRSJD Estándar a

verificar: La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta
con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros
de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los
principales riesgos propios de la prestación de servicios Responsabilidad legal.
Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magnético)
Confidencialidad Auditoria
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA:

Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad
Científica
Disponibilidad
Oportunidad
Obligatoriedad reservada
Documento privado
LIC.PIEDAD CASTILLO
289
Inalterabilidad
DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS

ASISTENCIALES
No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.
Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.
Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.
Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.
No tener contradicciones puede generar duda.
Letra legible
No dejar espacios en blanco.
Respetar el orden cronológico llenar todos los ítems requeridos.
Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continúa con la prestación del servicio.
Registrar fecha (d-m-a) hora (precisa el momento en que cada profesional y/o auxiliar de
Enfermería intervino en la atención del paciente.)
Nombre y apellido (identifica en cada anotación)
ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS.- El archivo de gestión (hasta 5 años) Archivo

central (de 6 a 20 años) Archivo histórico (conservación permanente por su valor científico
histórico o cultural)
NOTAS DE ENFERMERIA.-Es un “Documento que forma parte de la historia clínica en

el cual se describe cronológicamente la situación, evolución del estado de salud e
intervenciones brindadas.
Las notas de enfermería sirven para registrar cinco clases de informes:
1.-Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional.
2.- Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería.
3.-Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico
4.-Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud
5.- Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados.

LIC.PIEDAD CASTILLO
290
Para la entrega de turno 5 pasos importantes: ¿Cómo se recibe al paciente? ¿Que se le
observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? ¿Cómo queda el
paciente?
MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar
la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
La Resolución 1995 de 1999 estipula normas para el diligenciamiento, administración,

conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.
COMPONENTES
Identificación del paciente
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del
usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y
teléfono del acompañante, responsable del paciente, tipo de vinculación. Registros
Específicos Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención.
El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la

atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la
naturaleza del servicio que presta.
Anexos Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),
procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos
LIC.PIEDAD CASTILLO
291
REGISTROS CLINICOS
Son todos aquellos documentos donde se consigna o registra información del paciente
acerca de su estado de salud, antecedentes, evolución y tratamientos.
Entre estos tenemos * Hoja de admisión * Hoja de signos vitales * Kardex * Hoja de
balance de líquidos * Evolución médica * Órdenes médicas * Nota de enfermería * Hoja de
control de Medicamentos * Hoja de medicamentos * Distribución de líquidos * Rótulos.
HOJA DE ADMISION:
Es el registro donde se contempla la información inicial sobre el estado del paciente, datos
personales, estado del paciente, antecedentes patológicos, examen físico céfalo caudal…
etc. diligenciada por el médico
HOJA DE SIGNOS VITALES:
En este documento se registran los signos vitales del paciente:* Frecuencia respiratoria
(Color azul),* Presión arterial (color negro), *frecuencia cardiaca (color azul),
*temperatura (color rojo y azul según el horario).
KARDEX:
Es el sistema que nos permite tener en forma exacta la información sobre el paciente.
Esta tarjeta comprende: *datos de identificación, *edad, *diagnostico,* estancia

hospitalaria,* tratamiento farmacológico,* cuidados de enfermería,* actividades
pendientes,* médico tratante,* numero de historia clínica.* Dieta, *órdenes de laboratorio o
pruebas diagnósticas pendientes.
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS:
En este registro clínico se anota nombre del medicamento, que se administra al paciente,
dosis, vía de administración y horario.
Luego se debe registrar si recibió el medicamento, con las iníciales del nombre y cargo de
la persona que lo suministró en la casilla correspondiente.
Los horarios diurnos se registran con lápiz de color negro o azul.
Los horarios nocturnos se registran con lápiz de color rojo.
Si el medicamento es suspendido por orden médica, se escribe encima del nombre del
medicamento la palabra SUSPENDIDO y fecha de suspensión.
LIC.PIEDAD CASTILLO
292
Si el medicamento es modificado, se anota por encima del medicamento la palabra
MODIFICADO y fecha de modificación, y se procede a registrarlo debajo con su respetivo
cambio. Además se debe registrar en la nota de enfermería.
TARJETA DE MEDICAMENTOS:
Instrumento de la historia clínica que sirve de guía en la administración de medicamentos al

paciente. El origen del contenido de la tarjeta son las órdenes médicas.
En la columna de la derecha de la tabla se registran los horarios de administración de

medicamentos, los horarios diurnos se escriben con azul o negro y los nocturnos con rojo.
DISTRIBUCION DE LIQUIDOS:
Es el cálculo por medio del cual se distribuyen en forma gradual los líquidos endovenosos
al paciente en un tiempo determinado. Por ejemplo: solución salina al 0.9% 1000cc en 24
horas.
NOTA DE ENFERMERIA:
Instrumento de la historia clínica, de carácter legal en la cual se describen las actividades y

procedimientos que el personal de enfermería realiza durante el turno asignado.
Siempre escriba en punto seguido, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras.
Nunca deje espacios entre párrafos.
Composición de la nota de enfermería ENCABEZAMIENTO DE LA NOTA: debe

encabezar el turno si es de mañana, tarde o noche. Anotar en las columnas correspondientes
la fecha y la hora de inicio del turno o actividades en orden cronológico. Los turnos diurnos
se escriben con negro o azul y los turnos nocturnos con rojo.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Inicie recibo paciente, luego el diagnóstico, la edad, sexo, días de estancia hospitalaria,
posición del paciente, estado de conciencia (alerta, somnoliento, estupor o coma) y
orientación en persona, tiempo y espacio.
SIGNOS VITALES Anote los signos vitales con el color correspondiente: temperatura
(rojo o azul según horario del turno), frecuencia respiratoria (azul), presión arterial (negro),
pulso (rojo).
DESCRIPCION CEFALO CAUDAL Describa de la cabeza a los pies (examen físico),

equipos como: sonda naso gástrico, sonda vesical, drenajes. Incisiones quirúrgicas,
características, limpias o infectadas. En miembros superiores o inferiores si son simétricos,
LIC.PIEDAD CASTILLO
293
si está canalizado anotar si los líquidos están permeables, solución, goteo, cuantos CC
faltan por pasar, mezcla. Se debe utilizar las técnicas del examen físico: inspección,
auscultación, palpación, percusión y medición.
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGÚN ORDEN

CRONOLOGICO
Describir las actividades que se le realicen al paciente como por ejemplo: curaciones, toma
demuestra, valoración médica, episodios clínicos del paciente, administración de
medicamentos, estudios especializados etc., sin olvidar colocar la hora correspondiente al
procedimiento.
CIERRE DE LA NOTA DE ENFERMERIA:
Concluya la nota escribiendo entrego paciente en la unidad. Describa posición del paciente,
estado de conciencia, líquidos endovenosos, solución, goteo, mezcla si la tiene, cantidad
por pasar y signos vitales. Una vez consignados estos datos anote su nombre y apellidos
legibles.
GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA
CIENTIFICA
LIC.PIEDAD CASTILLO
294
INTRODUCCIÓN:
El objetivo de la enfermería como profesión de la salud, es el cuidado de la vida, del
individuo, la familia y la comunidad. A través de su historia se ha buscado las estrategias
que le permitan cualificar y fundamentar su práctica profesional.
Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad de cuidar, y contribuir al

mejoramiento de las condiciones de salud en el CRSJD, para lograr un sistema de seguridad
social, más competente, eficaz y humanizada.
El desarrollo de la Guía, se realizo con la metodología de la Evidencia Científica

Comprobada y tiene como elementos fundamentales los temas de; promoción, prevención,
ética, humanización y aspectos epidemiológicos.
Esta guía también es el resultado del trabajo mancomunado de profesionales que laboran
en el campo educativo y asistencial en diferentes áreas, con un objetivo común: el
mejoramiento de la calidad de la salud del CRSJD.
Palabras tan sencillas e inmediatas como “gracias”, “por favor”, “te quiero”... pueden
convertirse en el mejor regalo e iluminar un momento o una circunstancia de cuidado.
JUSTIFICACIÓN
La enfermería es actualizar sus conocimientos para mejorar la calidad de los cuidados en su
práctica profesional. Utilizar las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones
sobre el cuidado de los pacientes es lo que se conoce como, Enfermería Basada en la
Evidencia (EBE). Ésta apoya el ejercicio clínico con un nuevo enfoque; permite la
construcción de protocolos y guías; garantiza que los profesionales realicen el ejercicio
clínico de manera rigurosa, apoyados en la literatura para estar al día, y promueve la
utilización explícita y juiciosa de la mejor evidencia disponible. Así, el futuro es trabajar en
conjunto y rescatar la información útil.
Alcance y objetivos
El principal objetivo de nuestra profesión es facilitar la inclusión de evidencia científica en
las decisiones clínicas y de salud, lo que constituye una estrategia para que la investigación
se apoye en la práctica, siendo el medio ideal para mejorar el cuidado de los pacientes.
La incorporación de las evidencias en el trabajo diario de enfermería no elimina la

experiencia profesional adquirida durante años de trabajo junto a los pacientes y sus
familias, pero le da el apoyo científico necesario.
La implementación de la EBE requiere de enfermeras incentivadas a utilizar sus propias
capacidades en las diferentes etapas del método, con el planteamiento de los siguientes
objetivos:
LIC.PIEDAD CASTILLO
295
a) Tener una herramienta de referencia científica para ayudar a definir cuáles son los
procesos en la atención de las personas con adicciones y psiquiátricas.
b) Diseñar recomendaciones a los profesionales de enfermería sobre la atención de los
clientes geriátricos.
c) Estimular la aparición de protocolos locales que concreten y adapten las
indicaciones de esta guía.
d) Evaluar periódicamente las recomendaciones más importantes del proceso de
atención, así como los resultados, para garantizar seguridad y mejorar la calidad.
METODOLOGIA PARA EL DESARROLLO

El grupo de trabajo se conformó por profesionales de enfermería con experiencia clínica en
la atención de personas GERIATRICAS, ADICCIONES Y PSIQUIATRICAS;
Los integrantes del equipo de trabajo se han dividido en grupos formados por un redactor y
varios consultores para actualizar cada capítulo de las recomendaciones emitidas en la guía.
La revisión sistemática de la evidencia científica se realiza a partir del método basado en la

evidencia, después de elaborar el protocolo de búsqueda, comenzando con las preguntas
formuladas durante la reunión de consenso.
METODOLOGIA DE EXTRACCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA

La búsqueda de artículos publicados a nivel nacional e internacional en idioma inglés y
español se discutieron en consenso y se aplicó el juicio razonado para la formulación de
recomendaciones.
MARCO TEORICO
Antecedentes históricos de enfermería
Las practicas de enfermería van ligadas a la conservación de la especie humana. Las
enfermeras aseguran la continuidad de la vida ayudando atreves de sus prácticas de
cuidados a enfrentarse a la enfermedad y a la muerte, en contextos de escasa valoración social y
cultural.
Florence Nightingale definió la enfermería como “el acto de utilizar el entorno del paciente
para ayudarle en su curación” (1860). Consideraba que un ambiente limpio, bien ventilado
y tranquilo era fundamental para la recuperación del paciente.
EN EL CONCEPTO DE AYUDA” bajo el que se configuran las prácticas de

cuidados está inmerso en un principio, ya que el hombre primitivo se cree
incapaz de subsistir disociado del mismo.
Proceso de Enfermería
Es un método sistemático y racional de planificar y dar cuidados de enfermería.
Para desarrollar el proceso se necesita de dos personas: el cliente y la enfermera.
LIC.PIEDAD CASTILLO
296
ETAPAS DEL PROCESO
Consta de las siguientes etapas de valoración:
Diagnostico
Planificación
Ejecución
Evaluación
POBLACIÓN A LA QUE VA DIRIGIDA

Esta guía está dirigida a profesionales de Enfermería de atención al cliente familia y
comunidad en sus diferentes áreas: Geriatría, Psiquiatría, y Adicciones.
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

-Aspecto Metodológico.- La enfermería basada en la evidencia es una metodología de
análisis y estudio crítico de la literatura científica, acoge la mejor evidencia que existe en
el momento sobre cualquier problema o fenómeno de enfermería, la cual sumada al análisis
crítico, tiene la capacidad de producir unas recomendaciones sustentadas científicamente.
LINEAMIENTOS GENERALES
DESDE LA EPIDEMIOLOGÍA
Aplicar el enfoque de riesgo, considerando la susceptibilidad, vulnerabilidad o riesgo de las
personas a las cuales va dirigida la Guía de Enfermería.
Describir los antecedentes epidemiológicos y los indicadores de prevalencia, mortalidad,
carga de enfermedad, etc.
Aplicar el método científico y criterios epidemiológicos en la calificación de la validez.
Identificar necesidades y problemas que permitan enriquecer el conocimiento científico en
dicha área.
Diseñar e incluir en la guía un instrumento preliminar de vigilancia o monitoreo de las
actividades realizadas y la población atendida, que se constituya en un punto de partida de
estudios de evaluación y seguimiento de la guía.
Este instrumento, se denomina: registro de enfermería (nombre de la guía), incluye

variables socio-demo-gráficas, identificación del paciente, antecedentes personales o
factores de riesgo, fecha de ingreso, egreso y observaciones.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
Es la búsqueda del disfrute de la vida y del desarrollo humano. Es un enfoque para lograr
que la vida sea posible y existan condiciones adecuadas de salud, lo cual significa que todas
las acciones de promoción deben estar encaminadas a fomentar los aspectos favorecedores
de la salud y los protectores frente a la enfermedad, a desarrollar las potencialidades y
modificar los procesos individuales de toma de decisiones para que sean
predominantemente favorables.
En este contexto debe verse la enfermedad como una oportunidad para el cambio en la
forma de vivir desde lo individual, lo familiar y lo social. Para que el enfoque de promoción
de la salud tenga éxito requiere:
LIC.PIEDAD CASTILLO
297
APOYO INSTITUCIONAL: Lo cual implica el desarrollo de una política que explique
promoción de la salud como enfoque fundamental dentro de todos los procesos de atención,
tanto al paciente como a su familia y beneficiarios, con el respaldo de un presupuesto
definido.
EL TRABAJO INTERDISCIPLINARIO, la responsabilidad en la búsqueda de una vida

sana individual y colectiva es de todos los trabajadores de la salud.
EL SEGUIMIENTO Y LA RETROALIMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN.

Las intervenciones de los diferentes grupos de trabajo para fomentar y fortalecer los
aspectos de los lineamientos, pueden desarrollarse a través de la educación para la salud, la
información, la participación y la comunicación social.
DESDE LA ÉTICA Y LA HUMANIZACIÓN

En el Código del Consejo Internacional de Enfermeras se consignan cuatro aspectos
fundamentales de responsabilidad de la enfermera: "mantener y restaurar la salud, evitar las
enfermedades y aliviar el sufrimiento". También declara que: "la necesidad de cuidados de
enfermería es universal, el respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano.
No se permite discriminación por nacionalidad, raza, religión, color, sexo, ideologías o

condiciones socioeconómicas".
EL RESPETO A LA DIGNIDAD DE LA PERSONA

Todas las personas merecen respecto, sin ningún tipo de discriminación; este principio se
aplica a las personas que reciben cuidado de enfermería.
La confianza, el respeto mutuo, la sinceridad, el afecto, el amor al otro, son la base de la
convivencia humana y de la humanización del cuidado de enfermería.
Uno de los elementos fundamentales del cuidado de enfermería es la relación terapéutica
enfermera-persona (paciente, familia, grupo) que debe construirse sobre la confianza, el
respeto y el amor.
En el cuidado de enfermería el valor de la persona, el respeto a su dignidad, a la

consideración integral de su ser, siempre predominará sobre la tecnología, que tiene valor
en la medida en que sirva para atender sus necesidades y proporcionarle bienestar.
EL RESPETO A LA VIDA HUMANA

La enfermera reconoce, cuida y respeta el valor de la vida humana desde su iniciación hasta
el final.
Respeta y defiende los derechos del ser humano. La enfermera habla por la persona cuando
ella está incapacitada para hacerlo por sí misma, aboga por el respeto de los derechos de la
persona, familia o grupo que cuida.
LIC.PIEDAD CASTILLO
298
m
u
h
g
D
id
v
L
a
n
o
s
r
e
P
LA INTEGRIDAD, INTEGRALIDAD, UNICIDAD, INDIVIDUALIDAD DEL SER
HUMANO
La enfermera reconoce la individualidad de la persona que cuida, quien tiene sus propias
características, valores y costumbres.
Se adaptan a las necesidades individuales de la persona, la familia y comunidad.

El cuidado de enfermería atiende integralmente a la persona, es decir, toma en
consideración sus dimensiones física, mental, social, psicológica y espiritual. Protege la
integridad física y mental de la persona
En el mapa conceptual ético que se muestra a continuación se indica cómo alrededor de

éstos principios fundamentales se interrelacionan los otros principios y valores que
aumentan la atención de la enfermera y todas las demás funciones de la enfermería que se
emplean el análisis y el racionamiento ético.
Toma de decisiones
éticos
Comité de ética
Valores
Privacidad
Confiabilidad
Fiabilidad
Verdad
No maleficencia
Deberes
MAPA CONCEPTUAL
Derechos
Responsabilidad
299
Investigación clínica
Convivencia
Integridad
Individualidad
Autonomía
Libertad
Beneficencia
Justicia
Cuidados de
enfermería
Principios de ética
Pacientes:
*Geriatría
*Psiquiatría
LIC.PIEDAD CASTILLO
JEFATURA *Adicciones
DE ENFERMERÍA
Ética bioética
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1.-PRESENTACIÓN
La guía tiene sus bases conceptuales en la promoción de la salud, la bioética, el proceso de
enfermería y el mantenimiento de la salud del anciano(a) a nivel domiciliario y
ambulatorio, teniendo en cuenta que el objetivo esencial de la asistencia en psiquiatría,
gerontológica, geriátrica y adicciones es el mantenimiento óptimo de la función, es decir
que la persona sea capaz de llevar una vida independiente con el máximo rendimiento
físico, intelectual y social en el mejoramiento de la calidad de vida.
2.-ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Las enfermedades infecciosas nuevas y la reemergentes, y el mayor reconocimiento de los
problemas de salud mental, demencia, adicciones afectan a la persona dadas sus
condiciones biológicas, psicológicas y sociales, por lo cual requieren respuestas urgentes de
la sociedad.
Los lineamientos políticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han influido

profundamente en la concepción de los programas de cooperación para las personas
enfermas. Estos programas se orientan a:
Prevenir la enfermedad y la incapacidad, en especial la incapacidad social.
Hallar medios innovadores para estructurar servicios sociales y de salud destinados al
anciano(a), al psiquiátrico y adicciones que le permitan mantenerse integrado a la
comunidad.
Por consiguiente, la familia debe tener participación en todo el proceso de atención a la

salud, y la estrategia deberá centrarse en programas de auto cuidado que les aseguren todas
las oportunidades posibles de decidir y actuar: programas de educación para pacientes, de
desarrollo espiritual y de acercamiento intergeneracional, con la participación de los
miembros de la familia con el fin de prevenir, conservar y mantener la salud de sus
integrantes.
3.-ASPECTOS GENERALES
La presente guía se fundamenta en la promoción de la salud, la bioética y el proceso de
enfermería; pretende rescatar la dignidad humana del anciano(a), del adicto y del
psiquiátrico en nuestra sociedad y está dirigida a las personas “sanas”
En su diseño se ha empleado un lenguaje personalizado que permite su aplicación directa

por parte de la enfermera, quien a su vez hará partícipes activos e interlocutores válidos al
paciente y a sus familiares.
LIC.PIEDAD CASTILLO
300
Esto con el fin de dar continuidad a las intervenciones de enfermería propuestas y así
alcanzar las metas y/o indicadores de logro. En caso de que el cliente viva solo, la atención
será más tutorial y demandará un refuerzo individual mucho más profundo en cada una de
las intervenciones.
La guía será aplicada por la enfermera y cuando se requiera la intervención de otros

profesionales, acudirá al equipo interdisciplinario de la institución.
PROPÓSITOS
Ofrecer un modelo de atención de enfermería al cliente en el ambiente hospitalario,
domiciliario y ambulatorio, abierto a todas las sugerencias y recomendaciones.
Brindar atención de enfermería al cliente con el fin de promover la salud y mejorar su

calidad de vida.
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL CLIENTE
EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO DOMICILIARIO Y AMBULATORIO.
El primer contacto de la enfermera con el cliente se hará en el Centros de

Reposo San Juan de Dios (CRSJD), en los servicios de hospitalización, en donde se
realizará la valoración (primera etapa del proceso de enfermería) e iniciara el Cuidado de
Enfermería.
Finalizada la valoración se concertará una visita familiar programada con el cliente y su
familia, con el objeto de educar sobre los problemas presentados y la orientación para las
intervenciones de enfermería.
A los tres meses se realizará una segunda visita familiar de acompañamiento, con el fin de
evaluar y hacer recomendaciones necesarias con base en lo expresado por el cliente y su
familia. A los seis meses se realizará una tercera para evaluar los logros y el cumplimiento
de las intervenciones.
Cliente Visita
Orientación intervención de
Valoración Visita familiar y

acompañamiento
LIC.PIEDAD CASTILLO
301
Hospitalización, Evaluación y recomendación
cuidado de
Enfermería Visita familiar de refuerzo cada 6 meses
Evaluación de
4. ASPECTOS BIOÉTICOS
El cuidado de enfermería al cliente en su ambiente hospitalario, domiciliario y ambulatorio

es un espacio y una oportunidad para tener en cuenta la bioética y sus principios, más aún
cuando esta población incluye porcentajes suficientemente representativos.
Es importante que se reconozca la bioética como una tarea para vivir, tomando conciencia
del reto que nos presenta el tercer milenio en relación con el cliente.
La enfermería, por definición, es un servicio a la vida, una defensa de la misma; por tanto,
la profesión es una decisión a favor de la vida, en todas y cada una de sus etapas.
El objetivo central de enfermería es, el cuidado de la salud de la persona, en este caso

específico el cliente, con toda su realidad: algunas veces afectado por la enfermedad y
muchas otras por sus temores y angustias, por su aislamiento social y familiar.
Como toda persona, el cliente además de poseer características físicas, psicológicas y

socioculturales propias, posee una espiritualidad que no se puede desconocer, que le da
unidad y lo integra al mundo de los valores y principios. Tiene conciencia de su pasado y
puede reflexionar y planear su futuro. Posee una interioridad que trasciende a través del
conocimiento y del amor. Tiene dignidad que le es propia; en este sentido, E. Fromm
expresó refiriéndose a la persona: “Nada hay que sea superior, ni más digno que la
existencia humana”.
A este ser humano es al que se debe cuidar, promover su calidad de vida y una existencia
saludable, respetando su dignidad y su derecho inalienable a la salud. Frente a esta realidad,
es necesario acoger con decisión un timonel que esté sostenido por los principios
fundamentales que propone la bioética, según la Organización Panamericana de la Salud:
“Es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y
la atención en salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de los valores y
principios éticos.
En la gestión bioética del cuidado del cliente, proyectada hacia el tercer milenio, es
importante tener muy claros, para poderlos asumir, los principios fundamentales de la
bioética y su aplicación. Estos son:
LIC.PIEDAD CASTILLO
302
1. Autonomía.
2. Beneficencia – no maleficencia y
3. Justicia.
Estos principios deben ser el trípode de la gestión; reconociendo igualmente otros aspectos
muy importantes, aunque no se contemplan como principios: la veracidad, la
confidencialidad y el respeto.
Por tanto, la actitud frente al cliente, teniendo en cuenta estos conceptos y la misión como
enfermeras, es: la presencia que anima, fortalece y ayuda, la mano que sostiene. Es lo que
expresa Luis Carlos Restrepo en su libro
El derecho a la ternura: la mano que “acaricia”, no la mano que “agarra”.
5. LA ENFERMERA GERONTOLÓGICA, GERIÁTRICA, PSIQUIATRICA Y

ADICCIONES
PERFIL DE LA ENFERMERA
El perfil de la enfermera, entre otros valores: sensibilidad, empatía, actitud humanitaria,
vocación, ética, amor al cliente, entrenamiento profesional y actitudes de educadora. El
cuidado humanizado se considera de alto valor en el éxito de las acciones de atención.
Con base en estos principios, Charlotte Elopoulus escribió un motivador acróstico, que
constituye una guía sencilla, práctica y humana para el trabajo de enfermería. A
continuación se presenta su traducción y adaptación.
Eduque a futuras enfermeras para el avance de la especialidad.

Negocie con el cliente del cuidado
Favorezca la independencia
Entienda y fortalezca la individualidad
Reconozca y estimule el manejo adecuado de los asuntos éticos y bioéticos
Movilice a la familia y los recursos comunitarios para apoyarlo
Eduque para promover el autocuidado
Reduzca los factores de riesgo ambiental
Interiorice sobre la importancia de su ser y su quehacer
Apoye y promueva el trabajo interdisciplinario.
Este acróstico contempla los tres enfoques de promoción, ético y epidemiológico e

Incluye los aspectos de educación e investigación como factores relevantes en la práctica de
enfermería para el cuidado del cliente.
LINEAMIENTOS GENERALES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Para desarrollar esta guía, se considera fundamental la aplicación del proceso de
LIC.PIEDAD CASTILLO
303
Enfermería como una tecnología apropiada para brindar cuidados individualizados al
cliente, identificando problemas únicos, trazando objetivos realistas y atendiendo a sus
respuestas humanas.
Se sugiere hacer la valoración focalizada, es decir, a partir de las características que define
el diagnóstico de enfermería.
El diagnóstico, segundo paso del proceso de enfermería, ofrece un sistema de clasificación

para la enfermera y define un marco de referencia común, un cuerpo de conocimientos de
los cuales se responsabiliza y que le permiten desarrollar mayor autonomía e independencia
dentro del personal de salud y, por lo tanto, fortalecer su identidad profesional. En este
sentido, los diagnósticos que se incluyen se basan en los signos y síntomas más comunes en
las personas clientes y que se asocian a esta etapa de la vida.
La planeación, tercer paso, se elabora conjuntamente con el cliente y su familia.

Las intervenciones de enfermería, cuarto paso del proceso para la presente guía, tiene como
objetivos:
*Ofrecer cuidados directos que realiza la enfermera en beneficio del cliente respetando su
autonomía y rescatando su dignidad humana.
*Propender por el establecimiento de una relación empática con el cliente, principalmente,

y con su familia como apoyo inmediato y promotor de la continuidad de las intervenciones
de enfermería.
*Generar acciones educativas y ofrecer elementos básicos para favorecer la integración del
cliente a su familia y a su sociedad.
*Evitar las limitaciones o dependencias del cliente al enfatizar en aquellas estrategias que le
permitan valerse por sí mismo.
*Facilitar el alcance de los logros en el cliente.
La evaluación y último paso del proceso de enfermería se lleva a cabo en las diferentes
visitas familiares con el fin de conocer los progresos y problemas que refieran el cliente y
su familia.
6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y SUS INTERVENCIONES

Desesperanza relacionada con: falla o deterioro en las condiciones fisiológicas, pérdida
de algo o alguien querido, Incapacidad para participar en actividades que desea,
deficiencias sensoriales y motoras, pérdida de la independencia, pérdida de allegados y
objetos importantes.
Definición.-
LIC.PIEDAD CASTILLO
304
Estado emocional subjetivo y sostenido en el que un individuo no ve alternativas o
elecciones personales disponibles para resolver problemas o para conseguir lo que desea, o
no puede movilizar la energía a su favor para establecer objetivos.
Características.-
Manifiesta una apatía profunda en respuesta a una situación que percibe como imposible y
sin solución. Ejemplo:
*Mi futuro me parece horrible
*Las cosas nunca me salen como yo quiero.
-.Presenta respuesta retardada a estímulos.
-Aumento o disminución del sueño.
-Tiene dificultad para experimentar y expresar sentimientos.
-Hay disminución de la verbalización y del afecto.
-Falta de ambición, iniciativa e interés.
-Incapacidad para realizar cualquier cosa.
-Pérdida de peso.
-Evita los encuentros interpersonales.
-Presenta suspiros.
-Aislamiento social.
-Falta de sistemas de apoyo.
-Capacidad disminuida para recordar el pasado.
-Falta de participación en el autocuidado.
Justificación.-
El cliente está en riesgo de desesperanza debido a numerosos cambios psicosociales y
fisiológicos también tienen una disminución de la energía que es parte de la enfermedad.
Los factores de estrés para el cliente son, el miedo a ser víctima de un crimen, o el miedo a
morir.
Indicadores de logros.-
A corto plazo, el cliente:
Compartirá su situación cotidiana abierta y constructivamente con los demás.
Recordará el pasado como una experiencia vivida positivamente.
Tendrá en cuenta sus valores y le dará sentido a su vida.
Expresará sentimientos optimistas acerca de su presente.
Expresará los logros que ha obtenido.
Expresará confianza en sí mismo y en los demás.
Practicará libremente la verbalización con su familia y con otras personas.
A largo plazo:
Expresará expectativas positivas sobre su futuro.
Demostrará iniciativa, dirección propia, autonomía en las actividades y toma de decisiones.
Hará afirmaciones semejantes a las siguientes: “Estoy deseando...”,

“Quiero tener éxito en...”,
LIC.PIEDAD CASTILLO
305
“En el futuro seré más feliz”, “Mis experiencias pasadas me han ayudado a prepararme para
el futuro”.
Desarrollará, mejorará y mantendrá relaciones positivas con los demás.
Participará activamente en su grupo de apoyo.
Expresará sus creencias espirituales.
Manifestará paz y bienestar con su situación y sentimiento de esperanza.
Redefinirá el futuro.
Trazará unas metas realistas.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Nivel de evidencias
Ayudarle al cliente a identificar y expresar sus sentimientos:

Escucharle y trate al cliente reconociéndolo como “persona”
Establecer empatía y fomente la verbalización de sus dudas, miedos y preocupaciones.
Permitirle expresar sus sentimientos.
Aceptarle sus sentimientos.
Ayudarle a identificar la desesperanza como parte de la vida de todas las personas y que
ésta necesita ser reconocida.
Ayudarle a identificar sus razones personales para vivir, las cuales le proporcionan
significado y objetivo a su vida.
Valorar y movilizar los recursos internos del cliente: autonomía, flexibilidad y

espiritualidad.
Enseñarle a “esperar ser” la mejor persona hoy y a apreciar la plenitud de cada momento,
por ejemplo utilizando consigo misma (o) expresiones tales como: “Hoy tengo buena cara”,
“estoy contento”, “Hoy es un día maravilloso.
Valorar y estimular los recursos de la familia.

Aprovechar toda oportunidad familiar y de amistad para que el cliente exprese sus
inquietudes religiosas, ideológicas y artísticas.
Permitirle al cliente conocer los grupos de apoyo o autoayuda

Motivarle para que establezca contacto con miras a su vinculación con grupos de apoyo
para lograr su participación activa.
Anímele a compartir sus preocupaciones con otras personas que tienen situaciones
semejantes a las suyas.
Facilitar la expresión de su religiosidad

Valorar y reconocer sus creencias religiosas y espirituales.
Proporciónele un entorno en el cual se sienta libre para expresar su propia espiritualidad.
Aceptarle, respetarle y apóyele la confianza en su Dios.
Proporcionarle la asistencia a los actos y/o ceremonias religiosas.
LIC.PIEDAD CASTILLO
306
DÉFICIT EN EL AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN, BAÑO, HIGIENE
PERSONAL, VESTIDO, USO DEL SANITARIO Y ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS
Definición.-
Estado en que el cliente experimenta un deterioro en sus capacidades o habilidades para
ejecutar o completar por sí mismo las actividades relacionadas con alimentación, baño,
vestido y arreglo, evacuación y administración de medicamentos.
Características.-
Deterioro de la capacidad para cortar la comida o para abrir paquetes de alimentos.
Dificultad para bañarse (lavarse todo el cuerpo, peinarse, cepillarse los dientes, cuidarse la
piel, las uñas y maquillarse).
Deterioro de la capacidad o falta de deseo para bañarse el cuerpo o parte del cuerpo.
Deterioro de la capacidad para obtener una fuente de agua.
Deterioro de la capacidad para regular la temperatura o el flujo de agua.
Deterioro en la necesidad de tener medidas higiénicas adecuadas.
Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse la ropa.
Dificultad en el uso del sanitario.
Dificultad para el manejo de sus medicamentos.
Deterioro en la dentadura: falta de dientes, caries dental y problemas periodontales
Justificación.-
Los cambios relacionados producen por sí mismos déficit de autocuidado. El cliente tiene
un aumento en la incidencia de enfermedades crónicas que pueden comprometer la
capacidad funcional.
Intervención de enfermería
Reforzarle sobre la importancia de la medicación y el aseo personal diario.
SÍNDROME DE DESUSO RELACIONADO CON DISMINUCIÓN SENSORIAL,

DOLOR, CAPACIDAD MOTORA DISMINUIDA, DEBILIDAD MUSCULAR.
Definición.-
Estado en el que un individuo está en riesgo de deterioro de los sistemas corporales o

alteraciones del funcionamiento como resultado de una inactividad músculo – esquelética
presente o inevitable.
LIC.PIEDAD CASTILLO
307
ALTO RIESGO DE LESIÓN EN RELACIÓN CON LA FALTA DE
CONOCIMIENTO
DE LAS PRECAUCIONES NECESARIAS, SECUNDARIAS A LAS

DEFICIENCIAS MOTORAS O SENSORIALES Y RIESGOS AMBIENTALES.
Definición.-
Estado en que el cliente se encuentra en riesgo de lesionarse a causa de una
Deficiencia fisiológica.
7.-RECOMENDACIONES
Estimular la investigación para comparar metodologías de intervención de enfermería con
el cliente y obtener un mejor nivel de evidencia, y la enfermera, en particular, consoliden
procesos de investigación que validen la guía y permitan avanzar en el campo de la
enfermería geriátrica gerontológica, psiquiátrica, y adicciones en el país.
MENSAJE.-
A pesar de los años 20, 30, 70, 80, lo que importa es nuestra actitud frente a la vida, y a su
vez, la riqueza de encontrar a alguien que nos ayude a vivir siempre, especialmente cuando
el camino recorrido ha sido largo y es más difícil mantener la esperanza; por eso ahora y
mañana recordemos que: TU VIDA ES UNA PÁGINA EN BLANCO.
CONTENIDO
Introducción
Justificación
Alcance y objetivo
Metodología para el desarrollo
Metodología de la extracción de la evidencia científica
Marco teórico.-antecedentes históricos de enfermería
Proceso de enfermería
Etapas del proceso
Población a la que va dirigida
Guía de intervención de enfermería
Lineamientos generales-desde la Epidemiologia
Promoción de la salud
Apoyo institucional
El trabajo interdisciplinario
El seguimiento y la retroalimentación en la atención
LIC.PIEDAD CASTILLO
308
Desde la ética y la humanización
El respeto a la dignidad de la persona
El respeto a la vida humana
La integridad, integralidad, unicidad, individualidad del ser humano
Mapa conceptual
Cuidados de enfermería
Presentación
Aspectos epidemiológicos
Aspectos generales
Propósitos
Diagrama de flujo de la atención de enfermería del cliente en el ambiente hospitalario
domiciliario y ambulatorio
Aspectos bióticos
La enfermera gerontológica, geriátrica, psiquiátrica, y adicciones
Perfil de la enfermera
Lineamientos generales del proceso de enfermería
Diagnósticos de enfermería y sus intervenciones
Definición
Características
Justificación
Indicadores de logro
Intervención de enfermería
Valorar y movilizar los recursos internos del cliente: autonomía, flexibilidad y
espiritualidad
Valorar y estimular los recursos de la familia
Permitirle al cliente conocer los grupos de apoyo y el autocuidado
Facilitar la expresión de su religiosidad
Déficit en el autocuidado: alimentación, baño, higiene personal, vestido, uso del sanitario y
administración de medicamentos
Síndrome de desuso relacionado con disminución sensorial, dolor, capacidad motora
disminuida, debilidad muscular
Alto riesgo de lesión en relación con la falta de conocimiento de las precauciones
necesarias, secundarias a las deficiencias motoras o sensoriales y riesgos ambientales
Recomendación
Mensaje
Contenido.
LIC.PIEDAD CASTILLO
309
FUNCIONES DEL LICENCIADO/A EN ENFERMERÍA
LIC.PIEDAD CASTILLO
310
FUNCIONES ASISTENCIAS
El Lic. En Enfermería está preparada y capacitada para atender:
*Población usuaria de los servicios de primer y segundo nivel de atención, o aquellas que
se encuentran en el área comunitaria (hogar, área laboral o escuela).
* Población femenina en edad reproductiva, atención a mujer embarazada (normal y de

riesgo), participación en la atención del parto, atención en el puerperio (normal y de
riesgo), atención al recién nacido.
*Población pediátrica: Desde el recién nacido hasta el adolescente sano o con patologías
propias de esta fase del ciclo de vida.
*Población adulta y senecta: sano o con problemas crónico-degenerativos, médico-

quirúrgicos, infecciosos, neoplásicos o traumáticos, entre otros.
FUNCIONES DOCENTES:
Las acciones correspondientes a docencia serán:
*Valorar las necesidades de aprendizaje.
*Determinar la disponibilidad y factores que influyen en el aprendizaje del aprendiz.
LIC.PIEDAD CASTILLO
311
*Desarrollar resultados realistas de éstas intervenciones.
*Determinar estrategias para ayudar a alcanzar los resultados deseados.
*Elaborar programas y contenidos accesibles al público considerando sus recursos.
*Evaluar el programa hacia el logro de los resultados (conocimientos, habilidades
*psicomotoras, actitudes).
FUNCIONES DE INVESTIGACIÓN:
El Licenciado en Enfermería tendrá bases metodológicas para realizar: investigación de

tipo: documental, y de campo (descriptiva), enfocadas preferentemente a:
*El cuidado otorgado por el personal de salud.
*Técnicas y procedimientos básicos y específicos de enfermería.
*Participación del paciente y su familia en el cuidado proporcionado.
*FUNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS.
*Innovación de modelos de atención con bases conceptuales que atienden a categorías

específicas de la disciplina
FUNCIONES DE ADMINISTRACIÓN:
Dirigidas al cuidado de enfermería y a los servicios de enfermería:
*Identifica la responsabilidad en las tareas.
*Selecciona el modelo de atención idóneo para la ejecución de los cuidados.
*Colaborar en la organización de los servicios y en la elaboración de recursos técnicos

necesarios para proporcionar la atención con el equipo de salud.
*Supervisar y evaluar la atención proporcionada acorde al ámbito en que se encuentre.
*Organizar y coordinar grupos y formar comités para mejorar las condiciones de salud en
centros educativos, industria o comunidad.
*Establecer coordinación intrahospitalaria y/o con las instituciones del sector salud,
productivo o de otras instancias jurídicas o de atención a la población para promover la
salud.
LIC.PIEDAD CASTILLO
312
PERFIL DEL LICENCIADO/A DE ENFERMERIA
Es un profesional que ha adquirido competencia científica y técnica para dar cuidado y

ayuda al individuo, familia y comunidad, mediante una firme actitud humanística, ética y
de responsabilidad legal, adecuados conocimientos en las áreas profesional, biológica,
psicosocial y humanística y entrenado en las técnicas específicas en el marco de desarrollo
científico y tecnológico de las ciencias.
Aplica cuidados de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en los tres niveles

de atención en individuos sanos y enfermos incluyendo situaciones de emergencia y de alto
riesgo, promoviendo el auto-cuidado e independencia precoz a través de la satisfacción de
las necesidades fundamentales del ser humano, y mediante el análisis de las situaciones y
aplicación del juicio crítico en una relación interpersonal de participación mutua que
asegura el respeto por la individualidad y dignidad personal.
Aplica el proceso de enseñanza-aprendizaje en la formación del personal de Enfermería, en

la educación continua del mismo y en la educación sanitaria del individuo, familia y grupos
comunitarios.
Administra servicios de Enfermería hospitalarios y comunitarios en los distintos niveles de

complejidad, tomando decisiones en cualquiera de las áreas de su desempeño profesional,
basadas en su capacidad de observación, análisis reflexivo y juicio crítico.
INCUMBENCIAS DEL LICENCIADO
Planifica ejecuta y evalúa cuidados de enfermería pendientes a la satisfacción de las

necesidades del individuo sano o enfermo en los distintos niveles de prevención en todos
los grados de complejidad.
ADMINISTRA SERVICIOS DE ENFERMERÍA.
Detecta las necesidades educacionales y elabora programas de educación para la salud.
Elabora programas tendientes a la participación de la comunidad en la búsqueda del

mejoramiento de la calidad de vida.
Asesora sobre acciones de enfermería al equipo interdisciplinario e intersectorial.
Establece políticas de atención, educación e investigación en enfermería Formula, y evalúa

programas de vigilancia epidemiológica con enfoque de riesgo.
Establece estándares y evalúa la calidad de atención de enfermería planifica y organiza,

ejecuta y evalúa acciones de enfermería en situaciones de emergencia y catástrofe.
LIC.PIEDAD CASTILLO
313
Controla el desarrollo de las acciones delegadas al personal de enfermería.
Administra unidades, servicios de enfermería e instituciones de salud.
Asesora en materia de planificación sanitaria en los ámbitos municipal, provincial y

nacional.
Participa en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e intersectoriales en el área de

salud.
Desempeña funciones directivas y docentes en carreras y escuelas universitarias y no

universitarias de enfermería, cursos de auxiliares de enfermería y en otras instituciones de
nivel primario, secundario terciario y universitario.
Planifica y conduce programas de capacitación al hombre, familia y comunidad para

identificar y satisfacer sus necesidades.
Planifica y conduce programas de educación continua para el personal de enfermería de

servicio hospitalario y comunitario.
Asesora en materia de planificación educacional en los ámbitos de su competencia a nivel

municipal, provincial y nacional.
LIC.PIEDAD CASTILLO
314
Promueve y participa en investigaciones, divulgan y aplica sus resultados a fin de contribuir
a mejorar la atención de salud, la atención de enfermería y el desarrollo profesional.
FUNCIONES DEL AUX. DE ENFERMERÍA EN PSIQUIATRÍA
El Auxiliar de Enfermería en general forma parte de un equipo multidisciplinar, la práctica

de la enfermería psiquiátrica hace necesaria la colaboración con otros profesionales para
que los servicios a los pacientes tengan una eficacia máxima, dentro del ámbito de la salud
y sus funciones van a ser:
1. Dependientes: Funciones que serán ordenadas por otro miembro del equipo con
categoría profesional superior (enfermera o médico).
2. Interdependientes: Son las que se realizan con otros miembros del equipo
multidisciplinar (asistencia a las sesiones clínicas, colaboración con la Enfermera en
técnicas de enfermería, etc.).
3. Independientes: O propias, serán las funciones encaminadas a cubrir las necesidades
básicas que el paciente no pueda satisfacer por si solo al estar alterada su capacidad
(higiene del paciente, alimentación e hidratación, etc.). Observación de signos y
síntomas, participación en el proceso de atención de enfermería.
LIC.PIEDAD CASTILLO
315
FUNCIONES ESPECÍFICAS DEL AUX. DE ENFERMERÍA
Las funciones o tareas específicas del Auxiliar de Enfermería en Psiquiatría, en general,

serán:
 Ayudar y estimular al paciente en la higiene personal, vestido, acicalamiento, etc.

 Distribuir y administrar las comidas, supervisión de la alimentación y observación
de la conducta.
 Hacer las camas, supervisión si la hace el paciente como forma de ocupación y
terapia ocupacional, registro de habitaciones, armarios, mesillas y vigilar la
limpieza (recoger la ropa usada y enviarla a la lavandería, correcta distribución de
armarios o lencería).
 Colaborar con la Enfermera en la administración de medicamentos y por delegación
suministrar la medicación vía oral.
 Colaborar con la Enfermera en otros tratamientos y técnicas de enfermería.
 Colaborar en la limpieza y preparación del material instrumental y aparatos clínicos.
 Recogida de muestras de eliminación y pruebas para el laboratorio que no sean
invasivas.
 Acompañar al paciente en consulta intra y extra hospitalaria.
 Comprobar que los pacientes que salen de la unidad lo hacen correctamente vestidos
y aseados.
 Observar y seguir la evolución de los pacientes, anotando en el registro
correspondiente.
 Participar con el resto del equipo en el ingreso, traslado y alta del paciente.
 Informar a los pacientes de, normas, horarios, visitas, llamadas de la unidad durante
su estancia, atender las demandas del enfermo para entrevistas con los trabajadores
sociales, médicos, etc., si fuesen pertinentes.
LIC.PIEDAD CASTILLO
316
 Recoger y poner en lugar seguro objetos personales y de valor del enfermo y objetos
peligrosos para su seguridad y la de otros.
 Presentar al paciente a los componentes de la unidad y al resto del equipo, orientarle
en la unidad (habitación, baños, diferentes salas, etc.).
 Convertir en relaciones terapéuticas el conjunto de relaciones personales con el
paciente.
 Adaptarse e integrarse en el equipo terapéutico y coordinarse en los objetivos.
 Colaborar y estimular al paciente a que participe en actividades de rehabilitación,
ocio y entretenimiento.
 Observará cualquier conducta inadaptada, poniendo remedio.
 Controlará las visitas y llamadas, anotándolas en el libro de registro de incidencias o
historia del paciente.
 Prevención de crisis e intervenciones con técnicas de sujeción bajo prescripción
médica para evitar lesiones del propio enfermo y demás miembros de la unidad.
 Vigilancia estrecha individual por riesgo autolítico como es el caso de trastornos
afectivos, etc.
 Cumplir obligatoriamente y tajantemente las indicaciones y normas establecidas y
prescritas por el facultativo para cada paciente, y anotación de incidencias y
conducta de cada paciente.
 Responsabilización de tareas y pautas asistenciales que se le asignen en consonancia
con su preparación profesional y proximidad al paciente.
FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN PACIENTES

GERIATRICOS
- Levantar, asear y vestir.
- Organizar la habitación del cliente.
LIC.PIEDAD CASTILLO
317
- Administración de fármacos.(cuando la enfermera del área necesita ayuda o no se
encuentra)
- Ayuda en la alimentación.
- Prevención de ulceras por presión y cambios posturales
FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERIA CON PACIENTES DE

ADICCIONES
La labor como auxiliar de enfermería frente al drogodependiente es actuar con comprensión

y apoyarles para que asuman a actividades sociales o laborales para su recuperación.
-Dar el apoyo psicológico al cliente sin tener en cuenta aquellos temores y mitos, y tópicos
referentes a este tipo de clientes especialmente a los que son seropositivos.
Es muy importante que el cliente se sienta aceptado por nosotros evitando así que tomen
conductas negativas.
Las principales medidas de apoyo psicológico de promoción de salud son:
-Actuar con comprensión.
LIC.PIEDAD CASTILLO
318
-Prevenir conductas agresivas y suicidas.
-Evitar temores y angustias ante una eventual crisis de abstinencia.
-Tratar la ansiedad que genera su situación de dependencia/abstinencia.
- Controlar su estado nutricional, pues descuidan la alimentación.
-Evitar ser víctimas de sus manipulaciones.
-Recomendar que asuman actividades sociales o laborales que le ayuden a la recuperación

funcional de ser drogodependiente.
-La función profesional con estos clientes es la misma que con los demás.
-Tener en cuenta que muchos de ellos tienen problemas con el trato interpersonal.
Hay que hablarles con tranquilidad y ayudarles en aspectos que contribuyan a

proporcionarles mayor bienestar subjetivo.
-Tomar las precauciones necesarias en caso de que existan factores de riesgo para la vida
del cliente o para los demás.
Se debe tener una adecuada motivación y ciertas características personales para que el
auxiliar de Enfermería haga su trabajo muy positivamente y trasmitírselo al cliente.
CENSO DIARIO
LIC.PIEDAD CASTILLO
319
PROCESOS
MAPA DE PROCESOS CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS
GOBERNANT Planificación Docencia Asesoria

ES Mejoramiento E Juridica
ESTRATEGIC Estratégica de la Calidad investigacion
OS
DIRECTIVOS
SUBPROC  Diagnostico  Manuales  Capacitación  Base Legal

ESOS Estratégico  Estándares  Formación  Procesos
 Direccionamient  Protocolos  Entrenamient Internos y
o Estra o Externos
 Operativizacion  Investigación
Estrat
 Evaluación
Estratégica
CLAVES
FUNDAMENT Emergencia Egreso
Hospitalizacion
ALES y/o
Consulta Alta
O Externa
ASISTENCIAL UIC,
ES RESIDENCIA,
PSICOGERIA
TRIA
SUBPROC Pre consulta  Gestión de  Gestión de
ESOS Consulta Farmacia Firma
Post-Consulta  Higiene  Alta
LIC.PIEDAD CASTILLO
320
 Procedimient  Defunción
o
 Nutrición.
SOPORTE O
APOYO Gestion del
Administración Talento Mantenimiento Informatica Servicios
Humano Generales
SUBPROC  Financiero  Selección  Plan  Softwar  Higiene

ESOS  Contabilidad Reclutam Preventivo e  Desinfecc
 Caja  Inducción  Plan  Hardwar ión
 Evaluación Curativo e  Limpieza
 Coordinación  Emergente  Capacita  Ropería,
ción lavandería
 Monitor
eo
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
LIC.PIEDAD CASTILLO
321
INSUMOS PROCESAMIENTO PRODUCTOS TIEMPOS
T.H. / Material Acercamiento del usuario Registro 2 MINUTOS
PROCESO DE CONSULTA EXTERNA (PRECONSULTA)
LIC.PIEDAD CASTILLO
322
PROCESO DE CONSULTA EXTERNA (CONSULTA Y POSCONSULTA)
LIC.PIEDAD CASTILLO
323
T.H. / .historia clínicas Proporcionar el expediente Historias clínicas 1 minutos
PROCESO DE HOSPITALIZACION
LIC.PIEDAD CASTILLO
324
T.H. / HCL. Tríptico Asignació n de cama y Pcte. Ingresado 3 minutos
l egada del Pcte. UIC.
PROCESO DE EGRESO Y ALTA
LIC.PIEDAD CASTILLO
325
INSUMOS PROCESAMIENTO PRODUCTOS
Historia clínica Evaluación y pre -alta Registros Epicrisis
LIC.PIEDAD CASTILLO
326
PROCESO DE EMERGENCIA
INSUMOS PROCESAMIENTO PRODUCTOS
TIEMPOS
TALENTO HUMANO RECEPCIÓN DE PACIENTE
FORMULARIO 008
TRIAGE
ESTADÍSTICA - EXAMEN FÍSICO
-consulta externa - TOMA S . V.
TALENTO HUMANO -Otra Institución

Domicilio
EQUIPO MEDICO Seguimiento,

1ª. VALORACIÓN ExamenFisico
INSUMOS MATERIALES - Alta-Transferencia
-Hospitalización - CONTROL SV. CUMPLIM IENTO
PEDIDOS: R.X LABORATORIO. PRESCRIPCIONES MÉDICAS
OXIGENOTERAPI A - CONTROLLIQIUIDOSI.V.
OBSERVACIÓN - SERVICIOS --SV. O2,
USO DE INSUMOS COMPLEMENTARIOS - EXÁMENES ESPECIALES
ADM. MEDICAMENTOS
- ALTA
HOJAS: TRANSFERENCIA.
DEFUNCION HOSPITALIZACIONTRANSFERENCIA
2ª. VALORACIÓN -MORGUE
HOSPITALIZACIÓN
PACIENTE ATENDIDO
LIC.PIEDAD CASTILLO
327
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
INSUMOS PROCESAMIENTO
HCL, oximetro VALORACIÓN Y ANÁLISIS Paciente con valoración Céfalo
LIC.PIEDAD CASTILLO
328
FUENTES DE INFORMACION BIBLIOGRAFICAS
1.-Arroyo de Cordero Graciela. (2009). Actualización en enfermería, una responsabilidad

profesional .Revista de Enfermería IMSS Bardalez del Águila, Carlos. La Salud en el Perú.
Proyecto Observatorio de la Salud.
2.-Comisión Interinstitucional de enfermería. (2010).Evaluación de la calidad de los

servicios de enfermería. Nº 3 Indicadores de aplicación hospitalaria. México.
Diccionario de la lengua española (2010) © Espasa-Calpe S.A., Madrid.
Donabedian Avedis. (2002). Calidad de la atención en salud. Vol 3 Números 1 y 2.
Esquivel Velásquez, Adhemar. (2006). “Reflexiones sobre el recurso humano del sector
salud en Bolivia” D. Unidad de análisis de políticas sociales y económicas.
Bolivia.
Ministerio de Salud de Managua. (2009). Propuesta de base de cálculo para el personal de

enfermería Primer nivel de atención. Dirección de Enfermería M. Soledad Barría, Nydia
Contardo, Rodrigo Cervantes, Hernán Monasterio. (2004).
Manual de Análisis de la dotación de personal en establecimientos de salud No. 57

Organización Panamericana de la Salud (OPS).
Marriner – Tomey. (2006). Administración y Liderazgo en Enfermería, 5ta Edición,

Madrid
Ministerio de Salud. (2002). Estándares de calidad para el primer nivel de atención en

salud. Dirección de garantía de la calidad y acreditación. Lima- Perú
Ministerio de Salud y Acción Social. (1998). Normas de organización y funcionamiento de

servicios de enfermería en establecimientos de atención médica.
Resolución Ministerial Nº 194/95. (2006).Programa Nacional de garantía de calidad de la

atención médica. República Argentina.
Ortega C. Suárez M. Manual de evaluación del servicio de calidad en enfermería.

Estrategias para su aplicación. Editorial Médica Panamericana. México D.F.
Organización Panamericana de la Salud (1994). Dotación de personal para los servicios de

enfermería en hospitales de distrito para la atención primaria de salud.
LIC.PIEDAD CASTILLO
329
N° 32, Programa de desarrollo de Recursos Humanos y programa de desarrollo de servicios
de salud. OMS, Washington D.C.
Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud. (2006). N° 5. Lima-Perú
Ortiz Tasson Mirta y otros. (2000). Indicadores de salud. Oficina de mejoramiento de

gestión y procesos. IPSS. Chile.
Vargas Lechuga, Consuelo. (2004). Organización de los servicios de enfermería y sus

niveles jerárquicos. México.
HEMEROGRAFICAS:
Colegio de Enfermeros del Ecuador. Revista. Año 2- Nº 1. Vol. II 2001.
Colegio de Enfermeros del Perú. Revista Año 3 – Nº 1. Vol III. 1988.
PERSONALES:
Arenas Angulo, Ana María. (2008). Conferencias sobre “Estructuras de Enfermería”
impartidas en Talleres Regionales. Chiclayo-Arequipa- Huancayo- Lima.
Bazán Sánchez Carmen; Peralta de Muñoz Reyna; Zapata Silva Irene. (2008).Conferencias
sobre “Gestión del cuidado” impartidas en Talleres Regionales.
Quito-Ecuador.
Carruitero Giove Blanca Elena. (2008). Conferencia sobre “Marco Filosófico y

Políticas de Calidad” impartida en Taller Nacional, Lima.
Doria Bolaños, Carmen.(2008) Conferencia sobre “Indicadores de Enfermería” Impartida

en Talleres Regionales. Huancayo – Lima
Montoya Benavides, Amanda. (2008). Conferencias sobre “Dotación de Personal”

impartidas en Talleres Regionales. Chiclayo- Arequipa- Lima.
Moscoso Rojas, Betsy. (2008). Conferencia sobre “Situación de los Recursos Humanos en
América Latina y el Caribe” impartida en Taller Nacional. Lima.
Moscoso Vargas, Carmen. (2008). Conferencia sobre “Indicadores de Enfermería”

impartida en Taller Regional. Arequipa.
Santillán Medianero, Viviana del Carmen. (2008). Conferencia sobre “Indicadores de

Enfermería” impartida en Taller Regional. Chiclayo.
LIC.PIEDAD CASTILLO
330
LIC.PIEDAD CASTILLO
331

16.manuales de Enfermria Lcda. Castillo

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

16.manuales de Enfermria Lcda. Castillo

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE

Las profesionales en enfermería son las que

El Manual se ha estructurado en barios bloques temáticos, que recogen un total de 178

CUIDADO DEL MATERIAL:

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA....................................................2

CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS

Este Manual de Procesos en Atención y Cuidados de Enfermería es el resultado del trabajo

El Manual de procesos de atención de enfermería e informes y supervisión es una

El Manual homogeniza criterios de actuación, evitando la variabilidad en las intervenciones

Desde aquí quiero transmitir mi agradecimiento a todos los profesionales de enfermería, en

Se inicia su funcionamiento en el mandato del Padre General de la Orden de los Hermanos

En un principio comienza a funcionar en el barrio el Inca de la ciudad de Quito, trabajando

Además, realiza nuevos convenios institucionales como: Instituto de Seguridad Social de

En la actualidad el Centro de Reposo “San Juan de Dios” ha logrado un conocido prestigio

OBJETIVO GENERAL ESTRATEGICO DEL CENTRO DE REPOSO

1.1 MODELO DE ENFERMERIA

Es un ser humano que requiere asistencia para alcanzar la salud y la independencia o la

Nuestros métodos de trabajo recogen procedimientos basados en el método científico:

Plan de Cuidados individualizado:

Plan de Procedimientos y Cuidados estandarizados:

.- Asignación del Plan de Procedimientos y Cuidados de enfermería para el diagnóstico

.- Metodología del trabajo en equipo.

1. Presentarse con nombre y categoría profesional.

El propósito de la enfermería geronto-geriátrica es ayudar al adulto mayor y sus cuidadores

Luego se programa un plan de intervención con relación a los problemas de salud

Existe un programa optativo de profundización de enfermería en el adulto mayor, en donde

2. Cuidado de enfermería y el Autocuidado:

1) Cumplen los roles, función y tarea familiar

Cuidados de Enfermería en el Adulto Mayor

ADMISIÓN DEL PACIENTE DE GERIATRIA

Preparación del material.

Entregar Manual de Acogida y colocar pulsera identificativa.

Establecer toda la documentación según Manual de Historias Clínicas.

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalización diferente a la actual.

Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería al paciente durante el traslado a su

- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.

- Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O

Realizar el traslado del paciente para la ejecución de las pruebas complementarias o

- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora, etc.

- Autorización para la prueba solicitada.

TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO

Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.

Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería durante el traslado a su nueva

- Impreso autorizado de ambulancia.

- Entregar el informe de enfermería al alta al paciente y familia.

ALTA DEL PACIENTE

Finalización de la estancia del paciente y su familia en un centro hospitalario.

- Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelación atención especializada

- Informe médico y de enfermería al alta.

2. Preparación del alta del paciente.

3. Registro y documentación del alta. Informe de enfermería al alta.

4. Ejecución del alta

6. Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama.

• Definición: Atención del cuerpo fallecido de una persona en un hospital.

- Material higiene del paciente o útiles de aseo.

INFORMES DE TURNO: RELEVO DE ENFERMERÍA

• Definición: Intercambio de información escrita y oral esencial de cuidados de pacientes

• Objetivo: Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermería.

• Material: Registros de enfermería.

FACILITACIÓN DE PERMISOS AL PACIENTE

- Mantener en el domicilio el plan de cuidados establecido.