SST-RIJS-PLTCE

PERMISO PARA LEVANTAMIENTO DE TAPAS DE CAJAS ELECTRICAS

VERSIÓN: 3 N° DE HOJA: 1 DE 2

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO JULIO DEL 2019

DESCRIPCION DE TAREA A REALIZAR

PROYECTO LUGAR DONDE SE VA A REALIZAR LA LABOR

PERSONA QUE REALIZA EL PERMISO CARGO

TIPO DE TAPA A LEVANTAR

CS 275 - 250 KG CS 276 - 250 KG CS 274 - 70 KG CS 280 - 100 KG ETB - 50 KG

VALIDEZ DEL ANALISIS

DESDE LA FECHA DD MM AAAA HH HASTA LA FECHA DD MM AAAA HH

PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES

NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO SALUD PENSION RIESGOS SEGURIDAD SOCIAL

VIGENTE
SI NO

VERIFICACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

√ SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO x SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES DE USO
Gafas de
Casco dielectrico con barbuquejos seguridad Guantes de baqueta Tapabocas Botas de seguridad dielectricas

FIRMA DEL TRABAJADOR CEDULA

NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO SALUD PENSION RIESGOS SEGURIDAD SOCIAL

VIGENTE
SI NO

VERIFICACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

√ SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO x SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES DE USO
Gafas de
Casco dielectrico con barbuquejos Guantes de baqueta Tapabocas Botas de seguridad dielectricas
seguridad

FIRMA DEL TRABAJADOR CEDULA

NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO SALUD PENSION RIESGOS SEGURIDAD SOCIAL

VIGENTE
SI NO

VERIFICACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

√ SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO x SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES DE USO
Gafas de
Casco dielectrico con barbuquejos Guantes de baqueta Tapabocas Botas de seguridad dielectricas
seguridad

FIRMA DEL TRABAJADOR CEDULA

NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO SALUD PENSION RIESGOS SEGURIDAD SOCIAL

VIGENTE
SI NO

VERIFICACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

√ SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO x SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES DE USO
Gafas de
Casco dielectrico con barbuquejos Guantes de baqueta Tapabocas Botas de seguridad dielectricas
seguridad

FIRMA DEL TRABAJADOR CEDULA

 SST-RIJS-PLTCE
PERMISO PARA LEVANTAMIENTO DE TAPAS DE CAJAS ELECTRICAS
VERSIÓN: 3 N° DE HOJA: 2 DE 2

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO JULIO DEL 2019

NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO SALUD PENSION RIESGOS SEGURIDAD SOCIAL

VIGENTE
SI NO

VERIFICACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

√ SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO x SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES DE USO
Gafas de
Casco dielectrico con barbuquejos Guantes de baqueta Tapabocas Botas de seguridad dielectricas
seguridad

FIRMA DEL TRABAJADOR CEDULA

SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE IDENTIFICACIÓN CARGO SALUD PENSION RIESGOS VIGENTE
SI NO

VERIFICACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

√ SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO x SE ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES DE USO
Gafas de
Casco dielectrico con barbuquejos seguridad Guantes de baqueta Tapabocas Botas de seguridad dielectricas

FIRMA DEL TRABAJADOR CEDULA

N° ITEMS A EVALUAR SI NO N/A OBSERVACIONES

1 SE ENCUENTRA LA PRESENCIA PERMANENTE DE LA INSPECTORA SST Y EL ENCARGADO

2 SE ENCUENTRA EL NUMERO DE PERSONAS NECESARIAS PARA REALIZAR LA LABOR

3 SE CUENTA CON LAS HERRAMIENTAS ADECUADAS PARA REALIZAR EL LEVANTAMIENTO DE LAS TAPAS

4 SE ENCUENTRA SEÑALIZADO EL AREA DE TRABAJO

5 LOS TRABAJADORES CUENTAN CON TODOS LOS EPP NECESARIOS PARA REALIZAR LA LABOR

6 SE CUENTA CON UN SOPORTE PARA LA TAPA AL MOMENTO DE DESCARGAR

7 CUENTA CON AYUDA MECANICA PARA EL TRASLADO DE LAS TAPAS

N° VERIFICACION SI NO N/A OBSERVACIONES

1 LOS TRABAJADORES CONOCEN EL PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR CORRECTAMENTE LA LABOR

2 LA TAPA DE LA CAJA ELECTRICA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO SIN GRIETAS O DESPRENDIMIENTOS

3 EL MARCO DE LA CAJA SE ENCUENTRA FIJO

4 LA CAJA ELECTRICA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO

"Personalmente he verificado la preparación de los equipos y/o área para el trabajo y lo considero seguro para proceder con su ejecución, y me comprometo a velar para que se mantengan
durante la ejecución del trabajo las condiciones de seguridad establecidas en el presente permiso, con el objetivo de evitar que ocurran accidentes y/o incidentes a las personas, equipos,
instalaciones, medio ambiente."

NOMBRE DE INSPECTORA SST N° DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

NOMBRE DEL ENCARGADO DEL PROYECTO N° DE IDENTIFICACIÓN FIRMA