SST - RIJS - PTST

PERMISO PARA REALIZAR TRABAJO CON SIERRA TRONZADORA VERSIÓN: 1 HOJA N°: 1 DE 2

FEBRERO DEL 2017

PROYECTO: LUGAR:

UBICACIÓN ESPECIFICA:
PERSONA QUE SUPERVISA
LA LABOR:
DESDE LA FECHA: DD MM AA HR HASTA LA FECHA: DD MM AA HR

INFORMACIÓN DE LOS TRABAJADORES QUE PUEDEN EJECUTAR LA LABOR

NOMBRE CARGO EPS ARL PENSIÓN

RIESGOS ASOCIADOS A LA LABOR

RIESGO SI NO N/A OBSERVACIONES RIESGO SI NO N/A OBSERVACIONES

RUIDO QUEMADURAS

VIBRACIONES INCENDIO

HUMOS METALICOS RADIACIONES IONIZANTES

GASES Y VAPORES RADIACIONES NO IONIZANTES

MATERIAL PARTICULADO ASFIXIA

CALOR EXTREMO HERIDAS

PREPARACIÓN DEL AREA DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

1 El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamables?

2 Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de trabajo

3 Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones

4 La persona encargada de ejecutar la labor ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en  la ejecución de la tarea

5 Se requiere la presencia de una persona de seguridad de la empresa durante la ejecución de la labor

6 Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo

7 Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados

8 Se evidencia que el trabajador que va a utilizar la herramienta, porta, todos los Elementos de Protección Personal

9 El trabajo se realiza en condiciones ambientales adecuadas para la realizacion segura de la tarea

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PERMISO PARA REALIZAR TRABAJO CON SIERRA TRONZADORA VERSIÓN: 1 HOJA N°: 2 DE 2

FEBRERO DEL 2017

INFORMACIÓN ESPECIFICA PARA QUE EL TRABAJADOR PUEDA REALIZAR LA LABOR

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Guantes de Vaqueta

Careta de Seguridad
FECHA Y HORA DE

Guantes de Caucho
Protector Auditivo
FECHA Y HORA DE INICIO

Protector Visual

Bota Dieléctrica
CEDULA DE TERMINACIÓN

Respiratorio
Barbuquejo
FIRMA INSPECTOR

Protector
NOMBRE CIUDADANIA OBSERVACIONES FIRMA TRABAJADOR

Overol

Casco

Otros
SST
NÚMERO

Hora

Hora
Mes

Mes
Año

Año
Día
Día
DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

DD MM AA HR DD MM AA HR

FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA LA LABOR

"Personalmente he verificado la preparación de los equipos y/o área para el trabajo y lo considero seguro para proceder con su ejecución y me comprometo a velar para que se mantengan durante la ejecución del trabajo las condiciones de seguridad establecidas en el presente permiso, con el objetivo de evitar que ocurran accidentes y/o
incidentes a las personas, equipos, instalaciones, medio ambiente."

NOMBRE DE INSPECTO SST N° DE IDENTIFICACIÓN FIRMA