1.

Fecha
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL AFILIADO Día Mes Año

Y REGISTRO DE BENEFICIARIOS 15 03 2024

2. DATOS DEL AFILIADO

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

TABLANTE MARIN JOSE CRISTOBAL

Nº Cédula de Identidad Sexo Fecha Nacimiento Estado Civil
✘ V
18,387,240 F ✘ M 29/06/87 Soltero(a) ✘ Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Unión Estab. de Hecho
E
Dirección de Habitación:

SECTOR SIMON BOLIBAR, CALLEJON RICAURTE

Estado Ciudad: Municipio: Parroquia:

ANZOATEGUI ANACO ANACO ANACO

Teléfono Celular: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo:
Correo Electrónico: Cód. Área Cód. Área: Cód. Área

TABJO25@GMAIL.COM 0424 9508772 282 4245605

3. DATOS ADMINISTRATIVOS
Organismo del cual depende:
Fecha de Ingreso: Organismo al cual pertenece:
IPASME ✘ M.P.P.E Gobernación Alcaldía
4/1/2023
Instituto / Universidades Territoriales Otros:
Tipo de Cargo: Condición del Empleo:

✘ Docente Asistencial Administrativo Obrero ✘ Activo Contratado Jubilado Pensionado

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
Fecha de
Apellidos y Nombres Nº Cédula de Identidad Sexo Estado Civil Parentesco
Nacimiento

GOMEZ MARTINEZ ELLUZ DE LOS ✘ V ✘ F Madre ✘ Cónyugue

E 19,490,815 02/08/89 CASADA
ANGELES M Padre Hijo(a)
V ✘ F Madre Cónyugue
TABLANTE GOMEZ CRISANGELIS 27/06/19
E M Padre ✘ Hijo(a)
V ✘ F Madre Cónyugue
TABLANTE GOMEZ CRISBELIS 26/02/21
E M Padre ✘ Hijo(a)
V F Madre
TABLANTE GOMEZ NEFTALI JOSIAS 22/09/22 Cónyugue
E ✘ M Padre ✘ Hijo(a)
✘ V ✘ F ✘ Madre Cónyugue
MARIN FRANCIA JOSEFINA 8,880,867 09/08/63 SOLTERA
E M Padre Hijo(a)

5.La Distribución de los beneficios por fallecimiento del Afiliados se efectuaran de acuerdo a lo establecido en la Declaración Herederos
Únicos y Universales.

Nº Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Parentesco %

1 GOMEZ MARTINEZ ELLUZ DE LOS ANGELES 19,490,815 ESPOSA
2 MARIN FRANCIA JOSEFINA 8,880,867 MADRE
3 TABLANTE GOMEZ CRISANGELIS HIJA
6. Firma del Afiliado
Declaro que los datos suministrados son fidedignos, y estoy en
conocimiento que cualquier falta o falsedad en los mismos involucra
sanciones o la no aceptación del registro.

7. SÓLO PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA

Funcionario Receptor Unidad IPASME Revisado por: Observaciones
Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

Firma: Sello Firma:

Fecha: Fecha:
420100001 OYP