Cultura de Calidad

y Seguridad
Gabriela Reza Orozco
Magnitud e impacto del daño asociado a la atención sanitaria

Año Estudio % EA % Mortalidad Núm. muertes

Errar es 44 000 a 98 000

1999 3.7% 13.6%
humano
2006 ENEAS 8.4% 4.4% 7388
2011 IBEAS 10.5% 6% -
2011 A new, 10% 0.89 210000
evidence

Patient safety and safety culture, Revista Médica Clínica Las Condes 2
2017;28:738-46
Cultura de seguridad de los modelos nacionales

3
Acciones esenciales de seguridad del paciente

4
Cultura de seguridad del paciente

Es el producto de los valores,

Las
actitudes, percepciones, percepciones
de seguridad
competencias y patrones de
La frecuencia
comportamiento individuales y Componentes de eventos
reportados
grupales, que determinan la forma
El grado de
de actuar y el estilo y eficiencia de seguridad
una organización de salud en el general de
los pacientes
manejo de la seguridad.
5
Cultura de seguridad del paciente

“La cultura de seguridad de una

institución se define por las creencias,
valores y actitudes de sus
profesionales y todo el personal con
relación a la ocurrencia y manejo de
los errores que se presentan en los
proceso de atención”.

6
Elementos Comunes en Organizaciones con Cultura de
Seguridad Eficaz

Reconocimiento de que existen riesgos en las actividades de la

organización

Percepción de ambiente libre de culpa, donde se pueden reportar

errores.

Expectativa de encontrar colaboración en su organización para

soluciones

Voluntad de la organización para destinar recurso, para la seguridad

Parker DM an Hudson P. A Framework for understanding the development of organizational Safety 7

Culture. Safety Scienece. 2006. 44(6): 551-62
Niveles de maduración de la Cultura de seguridad

Generador: La
Proactivo: La organización
organización busca
hace activamente
Calculador: Se Información
enfatiza en lo prevención. Se
involucran a para
normativo. Los determinar el
1. Reactivo. incidentes, se todos los
interesados. grado de
Se considera resuelven seguridad
importante, empiricamente
pero solo se
1. Patológico. actúa si hay
La seguridad se
ve como un daño grave o
problema. severo.
Prevalece a
Culpabilidad Parker DM an Hudson P. A Framework for understanding the development of organizational Dafety
8
Culture. Safety Scienece. 2006. 44(6): 551-62
 valor añadido del estudio IBEAS.

Cultura de seguridad del paciente

Generar nuevo
conocimiento sobre
Aumentar la probabilidad aquellos factores que
de detectar los EA y mitigar pueden contribuir a
sus consecuencias; mejorar la Seguridad

Implementar las
acciones y procesos Hacer que el paciente,
de seguridad, que han participe, sobre su seguridad
demostrado y asumir en equipo el riesgo
efectividad que conlleva la atención.
9
World Health Organization Patients for patient safety.
Cultura de seguridad del paciente

Aprendizaje de los
Cultura Positiva de Requisito esencial errores
seguridad del para gestionar el
paciente riesgo Rediseño de los
procesos

Una adecuada cultura sobre la seguridad del paciente, ha sido señalada como la primera de las
“buenas prácticas” o recomendaciones para mejorar la seguridad del paciente
10
National Quality Forum, 2003, EU
Estrategias para generar y consolidar la cultura de seguridad

Promover el compromiso institucional por la seguridad del

paciente, haciendo publica una política “No Punitiva”

Incluir objetivos de seguridad del paciente, en los objetivos

institucionales

Desarrollar actividades de formación, en seguridad del

paciente dirigidas a líderes clínicos y gestores

Desarrollar e implementar sistemas de notificación de CF-EA

y EC

Promover la adhesión a iniciativas nacionales, e internacionales

relacionadas con la seguridad del paciente
11
Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020, España, 2016
Estrategias para generar y consolidar la cultura de seguridad

Desarrollar actividades de formación en seguridad del

paciente, a personal de nuevo ingreso

Realizar mediciones periódicas de la cultura de seguridad.

Realizar rondas de seguridad del paciente, periódicas con

líderes directivos y/o clínicos

Facilitar el acceso a la información de seguridad del paciente,

a los colaboradores

Analizar e identificar los factores relacionados y las causas de EA y

EC, para implementar planes de mejora.
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Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020, España, 2016
Estrategias para generar y consolidar la cultura de seguridad

SUPERVISAR
CAPACITAR
DIFUNDIR

MEDIR
SENSIBILIZAR

Definición de Implementación Análisis de

Procesos Resultados

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Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud 2015-2020, España, 2016
Experiencia en hospital Star Medica

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Experiencia en hospital Star Medica
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Experiencia en hospital Star Medica

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Experiencia en hospital Star Medica

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Experiencia en hospital Star Medica

Cuestionario desarrollado por la Agencia para la Investigación sanitaria y la Calidad (AHRQ),

con enfoque multidisciplinario (personal clínico y no clínico) y con enfoque sistémico (todas las 19
áreas, todos los turnos).
Gracias
 Lo difícil toma tiempo
Lo imposible solo un poco más…

DudleyRobert Herschbach
Premio Nobel Química 1986

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