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Psiauiatría

ENARM - México

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición
· Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3. ª edición

Psiquiatría

Revisores
Jaime Carmona Huerta
Gerardo Díaz Sánchez

Autores
Álvaro Huidobro Pérez-Villamil
lván Lerma Carrillo
Lain Hermes González Quarante
(traducción casos clínicos)

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesa rios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resu ltados con fuentes consideradas de confi anza,
en un esfuerzo po r proporcionar información completa y genera l, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin emba rgo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cua lqui er otra fue nte impl icada
en la preparación o la publicación de esta ob ra gara ntizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni so n responsables de los errores u om isiones ni de los resu ltados
derivados del empleo de dicha información. Por el lo, se recom ienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particu lar, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administra r, para aseg urarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración . Esta recomendación resu lta de particu lar importancia
en re lación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores norma les.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
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ISBN Psiquiatría: 978-84-17095-95-6


ISBN Obra completa: 978-84- 17095-72-7
Depósito legal: M-29877-2017
Psiquiatría

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3. ª edición

Grupo CTO
• • Editorial
(l)
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. C"C 03. Trastornos psicóticos .......
....
l...

C"C
3.1.
3.2.
Conceptos
Esquizofrenia
36
36
37
:::,
c:::r 3.3. Trastorno delirante crónico o paranoia ___ 43
CI) 3.4. Trastorno esquizoafectivo 44
a.. 3.5. Otros trastornos psicóticos 44

04. Trastornos por sustancias ......................................... 47


01. Trastornos neuróticos ............................................ ...... 1 4.1. Definiciones - - - - - - - - - - - - 47
1.1. Trastornos de ansiedad 4.2. Alcohol - - - - - - - - - - - - - 48
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo 4 4.3. Opiáceos- - - - - - - - - - - - - 53
1.3. Trastornos relacionados 4.4. Cocaína - - - - - - - - - - - - - 55
con sucesos traumáticos o estresantes 5 4.5. Cannabis- - - - - - - - - - - - - 56
1.4. Trastornos somatomorfos 6 4.6. Otros tóxicos - - - - - - - - - - - - 57
1.5. Trastornos disociativos 8
1.6. Trastornos facticios y simulación 9
1.7. Trastornos del control de los impulsos 10 05. Trastornos cognitivos ... 60
1.8. Ansiolíticos 10 5.1. Psicopatología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 60
5.2. Delirium 61
5.3. Demencia 62
02. Trastornos del estado de ánimo ........ . ....... 15 5.4. Trastornos amnésicos 63
2.1. Introducción 15
2.2. Epidemiología 20
2.3. Etiología 21 06. Trastornos de la alimentación 66
2.4. Tratamiento 24 6.1. Anorexia nerviosa 66
2.5. Suicidio 32 6.2. Bulimia nerviosa 68
6.3. Otros trastornos alimentarios 69
,
Psiquiatría 1 1n d i Ce

07. Trastornos de la personalidad .......................... 71 10. Trastornos sexuales.................................................................. 82


10.1. Fisiología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 82

10.2. Disfunciones sexuales 82


08. Trastornos del sueño ................ ........................................... 74 10.3. Otros trastornos sexuales 83

8.1 . Fisiología 74
8.2. Insomnio 74
8.3. Disomnias por movimientos durante el sueño ... 75
11. Psicología médica, epidemiología,
8.4. Hipersomnias 75 neuroquímica........................................................................................... 84
8.5. Parasomnias 76 11.1 . Psicología médica: psicoterapias _ _ ___ 84
11.2. Epidemiología y salud pública en psiquiatría ...... 85
11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría _ _ _ 86
09. Trastornos de la infancia y la
adolescencia.............................................................................................. 78
9.1. Trastornos del neurodesarrollo _ _ _ _ _ 78 Bibliografía ..................................................................................................................... 90
9.2. Trastornos de la eliminación 80
Psiquiatría •

Trastornos neuróticos

Estudia sobre todo los trastornos de ansiedad, diferenciando bien el trastorno por angustia
del resto de formas ansiosas. De los trastornos somatomorfos, basta con saber identificar los casos
típicos. Acerca de las benzodiacepinas, hay que quedarse con los aspectos farmacocinéticos
que diferencian unas de otras, y con sus principales indicaciones.

El concepto de neurosis posee una gran tradición en psiquiatría 1.1. Trastornos de ansiedad
y engloba un grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos que
comparten, en teoría, tres características que los diferencian de las
psicosis: Probablemente éste sea el grupo de tra stornos psiquiátricos más
Su gravedad es menor, produciendo poca interferencia en la vida del frecuente en la población general, siendo la fobia específica el diag-
paciente. nóstico psiquiátrico más frecuente y la crisis de angustia, la prin-
Se han demostrado menos anomalías neurobiológicas subyacentes, cipal urgencia psiquiátrica (Figura 1). Su incidencia global es más
lo que abre la posibilidad a teorías psicológicas sobre su origen. frecuente en mujeres y en jóvenes (20-30 años), dism inuyendo en
El paciente muestra una adecuada conciencia de enfermedad, reco- la vejez.
naciendo lo anómalo de los síntomas que presenta y haciendo críti-
ca de los mismos.

Sin embargo, estas características no siempre se cumplen dado que al- ~ ------Ffi:H'i-@i ---------------
guno de estos trastornos neuróticos pueden ser extremadamente inca- 1

pacitantes (agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo), en otros es indis-


cutible la existencia de alteraciones neurobiológicas (ataques de pánico,
(
trastorno obsesivo-compulsivo) y, por último, en ocasiones el paciente
neurótico no muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno
obsesivo-compulsivo, dismorfofobia).

Por este motivo, las últimas versiones de los principales sistemas de


clasificación de las enfermedades psiquiátricas (DSM 1, CIE) desaconse-
jan el uso de este término, recomendando el empleo de una nomen-
clatura basada en los síntomas predominantes (ansiosos, depresivos,
somáticos, entre otros).
Trastorno Fobias
1 En 2013 salió publicada la quinta versión del manual estadounidense de clasifica- de angustia/pánico
ción de los trastornos mentales (DSM-5). Su traducción al español se publicó en
2014, habiendo salido antes un "breviario" con los criterios diagnósticos de cada
categoría. La repercusión de esta última versión de la DSM en los libros de tex-
Fobias especificas o simples
to escritos en español es aún nula pero en este manual CTO se han incluido los
principales cambios. Hay que tener en cuenta que la clasificación internacional t + - - - - - - Ansiedad social
(la CIE-1o.• de la OMS, publicada en 1994) sigue vigente y que en ella se mantie- Agorafobia
nen nombres y categorías que han desaparecido en la DSM. Por este motivo se ha
conservado la estructura general de los capítulos, por lo que se ha indicado en los Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad
lugares correspondientes las diferencias relevantes.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Algunos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia, fobia a la sangre) Ansiedad anticipatoria (miedo de tener nuevas crisis).
muestran tendencia a la agregación en familias, lo que sugiere un com- Preocupaciones hipocondríacas (miedo a que las crisis indiquen un
ponente genético en su etiología . problema físico grave).
Conductas de evitación (miedo de ir a determinados lugares por si
Trastorno de angustia ( trastorno de pánico) se sufre una crisis) que pueden derivar en una agorafobia.

Este trastorno se define por la presencia de crisis de angustia (también Otras complicaciones psiquiátricas son el abuso del alcohol y de los
denominadas ataques de pánico), que son inicialmente espontáneas y sedantes y la aparición de síntomas depresivos, con un aumento de la
tienden a repetirse con una frecuencia irregular, aunque con la evolución tendencia al suicidio. Este trastorno tiende a la cron icidad y a la recu-
de! trastorno pueden asociarse a diversos estímulos (crisis de angustia rrencia, por lo que la repetición de las crisis y la aparición de complica-
con agorafobia). No debe existir un trastorno orgánico, psiquiátrico o tó- ciones es lo que diferencia "una crisis de angustia" de "un trastorno de
xico que las justifique. angustia".

Clínica

Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máximo en Panoco


unos minutos. En ellas se presentan, con una intensidad extrema, síntomas
vegetativos, palpitaciones, molestias precordiales, disnea con hiperventi-
lación (muy típica), mareo, inestabilidad, temblor, sudoración, parestesias,
náuseas, escalofríos, sofocos .. . (Tabla 1).
Preocupac,on
constante por la repet,c,on
También aparecen síntomas psicológicos que provocan una enorme de- de las crisis
sazón en el paciente: sensación de muerte, miedo a la pérdida del control
o a estar volviéndose loco, despersonalización y desrealización.

Duran menos de 1 hora y dejan un cansancio extremo.

Síntomas en crisis de angustia Frecuencia

Pa lpitaciones o taquicardia 80
Abuso del alcohol Síntomas depresivos
Disnea o sensación de ahogo 70 yBZD y suidicios

Miedo a la muerte 65
Mareo o sensación de inestabilidad 55 Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia
Temblor o sacudidas musculares 53
Sudoración 53 Etiología
Molestias o algias precordiales 45
Se ha demostrado que este trastorno posee un factor genéticoheredi-
Oleadas de frío o calor 43 tario, puesto que se presenta con mayor prevalencia entre familiares de
Náuseas o dolores abdominales 40 pacientes afectados (18% frente al 1-2% de la población general). Ade-
Debilidad muscular 40 más, hay claras diferencias genéricas, siendo mucho más frecuente en
mujeres, sobre todo si hay agorafobia.
Parestesias 35
Miedo a enloquecer o a perder el control 32 En el plano neurobiológico se ha evidenciado la capacidad de provocar
Inquietud psicomotora 30 crisis que tienen diversas sustancias (panicógenos) como lactato sódi-
Sofocos 27 co intravenoso, bicarbonato, isoproterenol, CCK, entre otras. Además se
han establecido correlaciones neuroanatómicas como las siguientes:
Sequedad de boca 22
El locus coeruleus (principal núcleo noradrenérgico cerebral) desen-
Cefaleas 15 cadenaría la crisis de angustia.
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) inducirían la
ansiedad anticipatoria.
Curso El lóbulo frontal generaría las conductas de evitación.

Las primeras crisis se suelen iniciar en la adolescencia o al principio de Se discute su asociación con los síndromes de hiperelasticidad articular,
la edad adulta, y por definición deben ser espontáneas; con frecuencia así como con el prolapso mitral.
despiertan al paciente por la noche o surgen cuando más tranquilo está;
posteriormente, pueden condicionarse a estímulos diversos que facilitan Hay multitud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden provocar
su aparición o hacerse totalmente "reactivas". Con el tiempo, se desarrolla ansiedad (card iovasculares, pulmonares, neurológicas, endocrinas, intoxi-
una serie de complicaciones psicológicas típicas que son las que van a caciones, abstinencias .. ) y con las que cabe hacer un diagnóstico dife-
alterar a largo plazo la vida del paciente (Figura 2): rencial (Tabla 2).

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
Antidepresivos (ISRS) Según el psicoanálisis, el mecanismo de defensa típico en una fobia es el des-
Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) plazamiento. La teoría del aprendizaje las explica como un condicionamiento
Abstinencia de sustancias depresoras del SNC clásico entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción desagradable
(opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) (por ejemplo, el miedo a conducir tras sufrir un accidente de tráfico).
Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloseri na, isoniacida,
Formas clínicas
xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)
Prolapso de la válvula mitral Agorafobia. Se produce más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por
Otros trastornos cardíacos: infarto agudo el miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegi-
de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, do o desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil
escapar o conseguir ayuda (transportes públicos, mu ltitudes, gran-
des almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados ... ).
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de an-
Hipertiroidismo/hipotiroidismo gustia, pero puede aparecer de forma independiente; es frecuente
Hiperparatiroidismo que exista un estado permanente de ansiedad anticipatoria ("ansie-
Feocromocitoma dad libre flotante") que no se ve en otras fobias.
Hipoglucemia Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma
Hipercortisolismo progresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe
tratarse con los fármacos adecuados.
Síndrome confusional de cualquier etiología


Fobia social (trastorno por ansiedad social). Suele debutar en la
Epilepsia
adolescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas
consultan con más frecuencia).
Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad Se define como el miedo a situaciones de exposición pública, tales
como hablar delante de otras personas, comer o beber en público
Tratamiento o usar los lavabos públicos. La forma más frecuente es el miedo a
hablar en público (aunque rara vez el paciente consultará por ello); si
El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y psicotera- es generalizada, puede ser muy perturbadora. El mutismo selectivo
pia, con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas: de la infancia sería una forma precoz de fobia social.
Abortivo (tratamiento de una crisis). Cualquier benzodiacepina aso- Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "social" (para ani-
ciada a técnicas para el control de la respiración (por la hiperventila- marse a hablar). Debe diferenciarse de los trastornos de la perso-
ción que caracteriza la crisis de pánico). nalidad con déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) y del
Profiláctico (prevención de nuevas crisis): retraimiento social propio de la depresión o de la esquizofrenia.
Antidepresivos. Casi todos son eficaces para prevenir crisis El tratamiento se basa en técnicas cognitivo-conductuales dirigidas
pero los ISRS se usan más por su mejor tolerancia; no producen al entrenamiento en habilidades sociales. En casos de ansiedad so-
dependencia; dado que su inicio de acción es retardado (sema- cial muy específica (miedo a hablar en público) muchas personas
nas), es frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas preferirán un tratamiento puntual con ~-bloqueantes (propranolol)
(que luego se retiran). o benzodiacepinas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demos-
Benzodiacepinas. Son también eficaces, sobre todo las de alta po- trado eficacia en pacientes con ansiedad social grave.
tencia (alprazolam, lorazepam o clonazepam), aunque el riesgo de Fobias específicas o simples. Son muy frecuentes en niños (en los
dependencia hace que no se consideren opciones de primera línea. que son evolutivamente casi normales) y más comunes en mujeres
(2/ 1). Se definen por el miedo a un objeto o a una situación concreta
Psicológico. Psicoterapia cognitivo-conductual para la agorafobia, que no debería provocarlo:
la ansiedad anticipatoria y las preocupaciones hipocondríacas; con- A los animales o a los insectos (son las más frecuentes).
solida la respuesta a largo plazo. A estímulos ambientales como las tormentas o el mar.
A la sangre, a los pinchazos y a las heridas.
Trastornos fóbicos A otras situaciones concretas, como alturas, transportes públi-
cos, ascensores, aviones .. (en general, de inicio más tardío).
Una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, ac-
tividad o situación específica (estímulo fóbico) que, siendo o no recono- Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no
cido como absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y se puede evitar el estímulo; en la fobia a la sangre-pinchazos-heridas
genera conductas de evitación (conscientes). se produce un cuadro vaga 1, en forma de síncope o presíncope, tras la
reacción adrenérgica inicial. Normalmente, no generan incapacidad y
Las fobias específicas constituyen el diagnóstico más común en la población los pacientes apenas consultan. Si resultan molestas, se usan técnicas
general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan tratamiento. conductuales, como la exposición en vivo basada en la desensibiliza-
ción sistemática, por lo que son innecesarios los fármacos.
Etiología
Trastorno por ansiedad generalizada
En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero
existe cierta agrupación familiar en la agorafobia, en algunas fobias situa- El trastorno por ansiedad generalizada (TAG) es un estado de preocupación
cionales y en la fobia a la sangre. excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele acompañar-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

se de síntomas somáticos (palpitaciones, tensión muscular, cefa lea, sudo- ser aparentemente "lóg icos" o tener un carácter "mágico", buscando
ración, entre otros), provocando malestar en el sujeto o un mal funciona- anular el peligro de la idea con actos complejos y estereotipados. En
miento social o laboral. Tienden a consultar con el médico de familia u otros los casos avanzados, desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza,
especialistas, antes que con el psiquiatra. lentificándose de forma espectacular, siendo dudosa en estos casos la
existencia de "conciencia de enfermedad".
Esta "ansiedad generalizada" patológica es desproporcionada y duradera
en relación con los estímulos que la desencadenan. Es posiblemente el
trastorno psiquiátrico que se presenta con mayor frecuencia asociado jun- Síndrome obsesivo Porcentaje(% )
to a otros trastornos mentales (ansiosos, depresivos, somatomorfos, tóxi- Obsesión de contaminación con compulsiones so
cos), lo que cuestiona su validez diagnóstica. Tiende a la cronicidad, por de lavado
lo que precisa la combinación de farmacote rapia y psicoterapia (entre- Obsesión de duda con compulsiones 25
namiento en relajación, terapia cognitivo-conductual). Se propone el de comprobación
uso de antidepresivos o algunos anticonvulsivos (pregabalina, gaba-
Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes 15
pentina) como ansiolíticos a medio-largo plazo para evitar el riesgo de
Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales 10
dependencia de las benzodiacepinas.
y sin ansiedad

Trastornos de ansiedad propios de la infancia Tabla 3. Principales síndromes obsesivos

Mutismo selectivo. Equivalente a la "fobia social" de los adultos; son Su inicio suele ser insidioso en la adolescencia o en la juventud (más pre-
niños que no quieren hablar con personas poco conocidas, provo- coz en varones que en mujeres). Afecta aproximadamente al 2% de la
cando aislamiento en la escuela. Puede confundirse con el déficit población general, sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros que
auditivo o con el autismo. en casados (la soltería puede ser consecuencia de su enfermedad). Quizá
Trastorno de ansiedad por separación. Padecen angustia extrema sea más frecuente en clases altas o en personas de cociente intelectual
ante la separación real o imaginada de las personas con las que man- elevado (aunque tal vez sea un sesgo de diagnóstico dado que puede
tiene un vínculo afectivo (la madre); el niño anticipa desgracias, recha- ser que esos pacientes se den más cuenta de su problema y consulten).
za ir a la escuela, no quiere quedarse solo, tiene pesadillas, se queja de
múltiples síntomas somáticos (sobre todo digestivos y cefalea). Con Aunque suele presentarse de forma aislada, puede haber trastornos de per-
las años, algunos de estos pacientes desarrollarán agorafobia. sonalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo-compulsivo. Se asocia a otros
trastornos mentales, fundamentalmente a depresión mayor y a fobia social.
El tratamiento de ambos trastornos es la combinación de las terapias
conductuales y el apoyo paterno.

Mientras en el TOC los pensamientos extraños son re-


conocidos como propios, en las psicosis se pierde el
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo juicio de realidad.

El trastorno obsesivo-compulsivo (T0C) 2 se caracteriza por la presencia En numerosos trastornos neurológicos (encefa litis, demencias, síndrome
de obsesiones y compulsiones que aparecen de forma repetitiva y pro- de Gilles de la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se define el
ducen malestar significativo. espectro obsesivo como un grupo de trastornos mentales que comparten
ciertos rasgos con el T0C (trastornos del contro l de los impulsos, hipo-
Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, imágenes o im- condría y dismorfofobia, trastornos por tics . .. ) (Tabla 4).
pulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absur-
dos, y aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa
ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, por lo que lucha por ignorar- Trastornos por tics (Tourette)
las o suprimirlas. Típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipo- Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía,
condríacas y de contaminación, la duda sobre si se han hecho las cosas cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, trastorno explosivo
intermitente)
correctamente, la necesidad de orden y de simetría, el miedo a dañar a
otros (conocidos como impulsos obsesivos o fobias de impulsión) y la Trastornos de la conducta alimentaria

moralidad (sexualidad, religiosidad) (Tabla 3). Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia)
Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite)
Las compulsiones son actos motores (o mentales) vo luntarios que el Algunas formas de toxicomanía
paciente siente necesidad de realizar como defensa frente a la idea Algunas parafilias
obsesiva, a pesar de reconocerlos absurdos, por lo que intenta resis- Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo
tirse aun a costa del aumento de la tensión interna (que disminuye al atípico)

llevarlo a cabo). Un ritual es una compulsión muy elaborada. Pueden Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

2 La DSM-5 incluye como trastornos relacionados con el TOC el trastorno dismór-


fico corporal (véase el apartado Trastornos somatomorfos), la tricotilomanía y las
Etiología
autoexcoriaciones (antes incluidas como trastornos del control de los impulsos) y
una nueva categoría llamada "trastorno por acumulación" (definida por la dificul- Con frecuencia (60% de los casos) en el inicio del trastorno existe un fac-
tad para desprenderse de objetos con independencia de su valor real, tanto si se
acompaña o no de compras compulsivas).
tor estresante como, por ejemplo, el fallecimiento de personas cercanas,

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 01
problemas sexuales o de pareja, enfermedades, entre otros. Hay clara 1.3. Trastornos relacionados
tendencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en monoci-
gotos. Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción
con sucesos traumáticos o estresantes
del lóbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones
bioquímicas serotoninérgicas. Bajo este epígrafe se engloban tanto las reacciones a situaciones trau-
máticas extremas (trastornos por estrés agudo y postraumático)
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento como las reacciones a situaciones estresantes más habituales (tras-
de la información, con respuestas desproporcionadas para estímulos tornos adaptativos). La DSM-5 también incluye los trastornos de la
menores (ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pen- vinculación (o del apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o
samiento mágico (como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet negligencia, y que pueden adoptar tanto un patrón de inhibición como
describió como típica de estos pacientes la psicastenia, una pérdida de desinhibición conductual.
de la sensación de seguridad en la realidad, con necesidad de verifi-
cación constante de los actos. La teoría psicoanalítica propone como Trastornos por estrés agudo y postraumático
mecanismos de defensa la formación reactiva, la anulación y el aisla-
miento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la fase anal-sádica Son reacciones características ante un acontecimiento traumático extre-
del desarrollo psicosexual. mo ("más allá de la experiencia humana habitual") que pone en peligro la
vida de la persona o de personas allegadas.
Curso y pronóstico
Experiencias típicas son las siguientes:
Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y Catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios).
progresivo, con Auctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes). Accidentes (de tráfico, laborales).
Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desaparecen de Delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agre-
manera espontánea. La mayoría son formas "leves" que nunca consultan siones sexuales).
por sus síntomas pero los TOC graves pueden producir una discapacidad
extrema (Tabla 5). Durante el primer mes se califica como trastorno por estrés agudo, por
lo que son especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disocia-
tivos (embotamiento emocional, arreactividad); pasado el mes, se habla
Favorables Desfavorables de estrés postraumático.

Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva


Excepcionalmente puede aparecen tras un periodo de latencia (si es mayor
Inicio tras factores Alteraciones neuróticas infantiles
de 6 meses se dice que tiene un "inicio demorado"). Las características del
desencadenantes y educación rígida
trauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de
Duración corta de la clínica antes Retraso en recibir tratamiento padecerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 15% de las
de recibir tratamiento
personas expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.
Presentación atípica y ausencia Síntomas motores
de síntomas motores y formas monosintomáticas Clínica
Curso fásico o episódico Gravedad clínica o necesidad
con intensa carga afectiva de hospitalización Cursa con:
acompañante
Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos in-
Tabla S. Factores pronósticos del TOC trusivos (en niños, dibujos o juegos repetitivos relacionados con el
tema), pesadillas, imágenes en vigilia (flash-backs), sensación cons-
Tratamiento tante de que el suceso acaba de ocurrir.
Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-
El TOC precisa la combinación de: cógena (del episodio, total o parcial).
Fármacos. Antidepresivos con acción serotoninérgica: ISRS (mejor Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreac-
tolerados, usados como primera opción), clomipramina (más poten- tividad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro
te pero con más efectos adversos, usado en casos de mala respuesta desolador, acortado).
a ISRS); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesarias dosis Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, so-
elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la bresalto ante los ruidos, dificultad de concentración).
tendencia a la cronicidad es necesario mantener el .t ratamiento de
manera prolongada. Curso y pronóstico
Psicoterapia. Se recomienda el empleo de técnicas conductuales,
como la exposición con prevención de respuesta y se desaconsejan Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cronifica). Entre
las terapias dinámicas (derivadas del psicoanálisis). Mejora principal- sus complicaciones destacan la depresión o el abuso de sustancias.
mente las compulsiones. Su eficacia t iende a mantenerse más tiem-
po que la de los fármacos. Tratamiento

Usados los dos tratamientos anteriores conjuntamente, la eficacia es de El apoyo psicológico y social es fundamental, así como el diagnóstico
hasta el 75%. La psicocirugía (cingulotomía) se reserva para casos muy precoz. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante; tal
graves, refractarios a todos los tratamientos. vez los antidepresivos (ISRS, sobre todo) sean los más eficaces.
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Trastornos adaptativos Trastorno por somatización


(síndrome de Briquet)
Los pacientes que presentan síntomas emocionales (ansiosos, depresi-
vos) o del comportamiento, de intensidad leve, en re lación directa con
un factor estresante (problemas de pareja, de salud, económicos, labo- Llamado por la DSM-5 "trastorno por síntomas somáticos", representa una
rales, entre otros), y que tienden a mejorar cuando ese factor se resuel- de las formas de presentación más típicas de la histeria clásica y posi-
ve o al conseguir adaptarse a él, reciben el diagnóstico de trastorno blemente sea la más frecuente en la actua lidad en países occidenta les.
adaptativo. En adultos estos trastornos carecen de importancia a largo Es mucho más frecuente en mujeres (5/1) y se describe sobre todo en
plazo, pero en adolescentes se han relacionado con el desarrollo poste- personas de nivel socioeconómico bajo.
rior de t rastornos psiqu iátricos graves. En su tratamiento es de elección la
psicoterapia, dado que los fármacos sólo sirven para corregir algún sínto- Hay una historia de múltiples síntomas físicos (dolores, gastrointestinales,
ma (insomnio, irritab il idad). sexuales, neu rológ icos) que empiezan antes de los 30 años, persisten lar-
go tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención médica o
a un deterioro sign ificativo de áreas importantes de la vida del paciente.
1.4. Trastornos somatomorfos Estos síntomas no se acompañan de anoma lías que los expliquen en la
exploración física o en las pruebas diagnósticas.

Los t rastornos somatomorfos son un grupo de trastornos en los que la Se asocia habitua lmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un
q ueja principal es un síntoma o una preocupación somática que no se ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluctuante.
co rresponde con los ha llazgos exploratorios o con mecan ismos fi sio-
patológicos conoc idos, y en los que se presume una etiología psicoló- No tiene un tratam ient o específico, por lo que es fundamenta l evitar la
gica, causa ndo int enso malesta r al paciente o deterioro socio laboral. iatrogen ia médica. Los pacientes t ienden a automedicarse y a someterse
Por defin ición, la producción de los síntomas no es vo luntaria, lo que a pruebas diagnósticas innecesarias. Hay qu ien recomienda hacer una
les diferencia de los trastornos factic ios y de la simu lación (Figura 3). prueba con antidepresivos, por la posibi lidad de que sea una depresión
La DSM-5 los llama "trastornos por síntomas somáticos y trastornos re- enmasca rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equiva lente
lacionados". depresivo") .

• ,1111m,.>---------, Motivación
- - - - - económica---------------
º legal

l No hallazgos
exploratorios
1 Signos objetivos
incongruentes
---¡,,..

[
Trastorno
converslvo

---~--
Trastorno
por
somattzaclón
o hallazgos Síntomas subjetivos ------
incongruentes --+- exclusivamente Trastorno
por dolor

L Preocupación
por un defecto
o enfermedad -[
Hlpocondrfa

Dlsmorfofobia

•Depresión
• Esquizofrenia
• Trastornos delirantes
• Trastorno obsesivo
• Trastornos por angustia

Figura 3. Tra stornos psiquiátricos que se presenta n co n sínto mas som áti cos

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
Trastorno por dolor o hacerse pruebas complementarias. Es más propio de consultas médi-
cas que psiquiátricas. El curso suele ser crónico, recurrente, con ocasiona-
Se considera una variante del trastorno por somatización en el que la única les remisiones que pueden durar meses o años.
queja es el dolor. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que
presentan una causa real de dolor (por ejemplo, espondiloartrosis), no se Habitualmente este trastorno se muestra resistente a los tratamientos
encuentra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y la inten- psiquiátricos.
sidad del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele comenzar entre los
40y SO años.
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos,
Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de analgésicos y de otros donde el peligro es la iatrogenia, en el hipocondríaco,
fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con ten- el miedo a los efectos secundarios de los tratamientos
les lleva al incumplimiento del tratamiento.
dencia a cronificarse y con mala respuesta a los tratamientos.

Trastorno hipocondríaco Trastorno dismórfico corporal


( dismorfofobia)
La DSM-5 lo llama "trastorno de ansiedad por la enfermedad". En este tras-
torno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una
enfermedad grave, mediante la malinterpretación personal de sensacio- Aunque este tipo de trastorno está muy cercano a la hipocondría, la
nes somáticas banales que persiste (más de 6 meses), a pesar de los re- DSM-5 lo ha incluido en el grupo de trastornos relacionados con el
sultados negativos de las pruebas exploratorias. A diferencia del trastorno trastorno obsesivo-compulsivo. El paciente está centrado en una pre-
por somatización, en esta entidad hay igualdad en la distribución entre ocupación excesiva por un defecto físico inexistente o irrelevante para
sexos, y la edad de inicio más común se encuentra entre los 20 y 30 años. los demás. Algunos pacientes son conscientes de lo exagerado de su
preocupación, pero otros carecen de introspección o incluso llegan a
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter de- alcanzar una creencia delirante.
lirante (sería entonces un trastorno delirante hipocondríaco) ni obsesivo
(sería un TOC con contenidos hipocondríacos), aunque en la clínica se Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a los rasgos faciales,
puede encontrar casos límites, de difícil clasificación. El auténtico hipo- a la piel, al pelo ... En ocasiones, se centran en el olor corporal (disosmofo-
condríaco no se calma con las explicaciones médicas, pero es posible que bia o síndrome de referencial olfatorio) o en la masa muscular (dismorfia
reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones (Figura 4). muscular).
Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones hipo-
condríacas en un trastorno por ansiedad o en una depresión. Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años y es mucho más habitual en
las mujeres (Figura S); además, suele coexistir con otras enfermedades
mentales (depresión, ansiedad, TOC).

¡
"Neurosis hipocondríaca•

Contenido de otros trastornos psiquiatncos

. Hipocondría obsesiva rroc1


· Preocupación hipocondriaca
(depresión y trastornos ansiosos) Figura S. Paciente con dismorfofobia
· Delirio hipocondriaco
(depresión pskótica, slndrome de Cotard)
· Trastorno delirante hipocondriaco crónico Por definición, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa
(por ejemplo, slndrome de Ekbom) o a transexualismo, o las alucinaciones dismorfofóbicas de los pacientes
esquizofrénicos.
Figura 4. Significado del término hipocondríaco
Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o cirujanos plásticos,
Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero incumplen las antes que con el psiquiatra, con riesgo claro de iatrogenia. El inicio suele
pautas de tratamiento por miedo a los efectos secundarios. Algunos de ser insidioso y con curso oscilante y, habitualmente, se cronifica si no se
ellos tienen tanto miedo del posible diagnóstico que evitan ir a consulta trata adecuadamente.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Algunos estudios indican que los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clomi- sociales influyen en la aparición del trastorno conversivo y en su cro-
pramina) pueden resultar eficaces como en el TOC. nificación (pareja condescendiente, influencia cultural en la histeria
epidémica).
Trastorno conversivo
Curso y pronóstico
El trastorno conversivo (en la DSM-5 "trastorno por síntomas neurológi-
cos funcionales") está caracterizado por la presencia de signos neuroló- Los episodios agudos asociados con una situación estresante claramen-
gicos en la exploración física que afectan a las funciones motoras (crisis te identificada suelen recuperarse espontá neamente (hasta 90-100% de
convulsivas, paresias, movimientos anormales, dificultades de coordina- los casos), por lo que su pronóstico es claramente mejor que en trastor-
ción motora, afonía, retención urinaria, disfagia) o sensoriales (anestesias, nos por somatización. Evolucionan peor si el inicio es insidioso, la per-
parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones) y sugieren una enfermedad sonalidad previa es patológica (dependiente, histriónica) o si existe una
neurológica. posible ganancia secundaria (económica, familiar ... ) al mantenimiento
de los síntomas. Los casos cronificados precisan apoyo psicoterapéutico,
Sin embargo, los hallazgos exploratorios resultan incongruentes y las con escasa respuesta a los fármacos. La hipnosis puede resultar útil en
pruebas complementarias son rigurosamente normales. Además de la algunos casos.
exclusión de su carácter orgánico, se exige una conexión entre la apa-
rición de la clínica y un factor psicológ ico precipitante. Históricamente La Figura 7 recoge, a modo de recapitulación, los diferentes significados
este cuadro se ha denominado como "histeria de conversión". Aunque del término histeria.
en la DSM tiene una categoría propia, en la CIE se engloba dentro de los
"trastornos disociativos" (Figura 6).

Factor
estresante

"Neurosis histérica"
(desuso)

Respuesta a la sugestión Personalidad previa


(efecto placebo) (dependiente, histriónica)

Antecedentes
de slntomas similares
Simbolismo
(en el paciente
o el entorno!

___
Beneficio o ganancia
• 1 rlo = pslcológo
· 2 rlo = social
.,,
Indiferencia emocional
("bel/e lndlferenceí Trastornos somatomorfos Trastornos disociativos

· Trastornos por somatización · Fuga dlsociatlva


y por dolor · Amnesia disociativa
· Trastornos conversivos · Trastornos de identidad
disociativa
· Otros

Figura 7. Significados del término histeria

Figura 6. Clínica de los fenó menos histéricos


1.5. Trastornos disociativos
Es más frecuente en mujeres (2-5/1 ); parece más habitual en niveles
socioeconómicos bajos, en pacientes de menor nivel cultural. La edad
de inicio más frecuente es la adolescencia o a principios de la edad Son la otra gran variante de la histeria (histeria de disociación). Presentan sín-
adulta. tomas psíquicos que no se corresponden con las enfermedades psiquiátricas
habituales (de nuevo son incongruentes). Comparten características simila-
Por definición, los síntomas (como en el resto de trastornos somatomor- res con los episodios conversivos (asociación con un factor estresante, be-
fos) no los está produciendo el paciente de forma voluntaria (lo que no neficios .. .). No tienen tratamiento específico y se puede utilizar la hipnosis.
siempre es fácil de demostrar).
Amnesia disociativa (o psicógena)
Etiología
Es la forma más frecuente y se da en la mayoría de los trastornos diso-
La teoría psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la re- ciativos. Parece que es más frecuente en mujeres jóvenes. El paciente
presión, la conversión y la disociación, estableciendo la existencia de presenta problemas para acceder a recuerdos remotos (retrógrada); es
una fijación en la fase fálica del desarrollo psicosexual. Los factores incapaz de recordar información personal importante (generalmente

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
de carácter traumático o estresante), demasiado amplia como para jus- Trastorno
tificarlo por un olvido ordinario (no sabe su nombre, no sabe dónde
por despersonalización/desrealización
vive, no recuerda cómo llegó al hospital), con preservación de la me-
moria reciente (es capaz de recordar la información que se le ofrece).
La despersonalización se define como la alteración persistente o recu-
Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos rrente de la percepción o la experiencia de uno mismo; el paciente se
(por ejemplo, estrés postraumático) y diferenciarla de la amnesia "orgáni- siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales (como si fuera
ca" (anterógrada, con problemas en los recuerdos recientes). La recupera- un observador exterior); nota su cuerpo extraño e irreal.
ción suele ser brusca y completa.
La desrealización es la alteración de la percepción o de la experiencia
Fuga disociativa del mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal (las per-
sonas parecen lejanas o mecánicas), "como en un sueño o una película".
La fuga disociativa combina una alteración del comportamiento (en Como experiencia aislada es bastante frecuente y no necesariamente pa-
forma de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrógrada (el tológico, careciendo de tratamiento específico.
paciente se encuentra confuso sobre su identidad o asume otra nueva).
Por definición aparece en respuesta a una situación estresante (por ejem- Es un síntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros de-
plo, discusión conyugal, problemas laborales) y cursa habitualmente'con presivos o esquizofrénicos. Se ha vinculado con la epilepsia del lóbulo
amnesia de lo sucedido durante la fuga (la DSM-5 la considera una va- temporal y con diversos tóxicos (sobre todo, con efecto alucinógeno).
riante de la amnesia disociativa). El diagnóstico diferencial incluye causas A pesar de que no guarda relación con el resto de formas disociativas
tóxicas (alcohol) y médicas (es el caso de la epilepsia del lóbulo temporal). ni con la histeria clásica, la DSM lo califica como "disociativo" (la CIE no).
La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea. Excepcionalmente, muestra un curso crónico recurrente, debutando en
la adolescencia/juventud, sin diferencias entre sexos.
Trastorno de identidad disociativa
(personalidad múltiple) Otros trastornos disociativos

No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes síndro-


Este tipo de trastorno se encuentra muy cuestionado fuera de Estados mes psiquiátricos, pero que comparten todas las características de los
Unidos. En él coexisten dos o más personalidades (con su historia bio- fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ataques
gráfica, su forma de hablar y de comportarse) que no suelen tener con- de nervios que recuerdan a las crisis de angustia ... ), siendo habituales en
ciencia la una de la otra (el paciente refiere lagunas amnésicas), siendo ellos las respuestas paradójicas a los tratamientos. En determinados me-
la transición de una a otra bastante brusca (Figura 8). Se ha asociado dios culturales se pueden ver episodios de trance disociativo (frecuente
etiológicamente con abusos sexuales u otros traumas en la infancia. en culturas no occidentales), de posesión disociativa (por ejemplo, tras "la-
vado de cerebro" en sectas) y de estupor disociativo (pseudocoma).
De nuevo, es necesario el diagnóstico diferencial con causas tóxicas y
médicas (epilepsia del lóbulo temporal, alcohol). En el síndrome de Ganser (pseudodemencia disociativa) aparecen de for-
ma brusca síntomas psiquiátricos graves que recuerdan a una demencia;
son típicas las "respuestas aproximadas", las lagunas amnésicas, la inaten-
ción, las alucinaciones, la perplejidad; aunque se describió inicialmente
en presos, se considera un fenómeno disociativo involuntario.

1.6. Trastornos facticios y simulación

En ambos casos el paciente se inventa síntomas o se produce signos de


enfermedad de forma voluntaria, variando la motivación última; los sínto-
mas pueden ser físicos o psicológicos, siendo muy típicos los neurológicos
(coma, convulsiones), los dermatológicos (dermatitis artefacta), los diges-
tivos y los hematológicos (sangrados o anemias inexplicables). El diagnós-
tico depende de que las pruebas médicas demuestren el carácter facticio
de las lesiones o de la posibilidad de "cazarle" provocándoselas. De todos
modos, es muy sugestiva una historia de múltiples consultas y tratamientos
nunca acabados, mejorías con el ingreso (sin tratamiento específico) y des-
apariciones inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico.

Trastorno facticio

En este trastorno la motivación es psicológica: la necesidad de "ser un enfer-


mo''. de recibir cuidados. Se observa con más frecuencia en mujeres solteras
Figura 8. Trastorno de identidad disociativa jóvenes (menores de 40 años) con conflictos interpersonales y en profesio-
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nales de la salud. Se suele limitar a un único síntoma, fácil de manipular por Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los
el propio paciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, entre otros. trastornos por dependencia de sustancias (formando algunos de ellos
parte del "espectro obsesivo" o del "espectro adictivo"). La DSM-5 incluye
Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre aquí algunas formas de trastorno de conducta de la infancia y la ado-
de síndrome de Münchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor lescencia caracterizadas por comportamientos violentos o destructivos,
edad y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clí- como el trastorno desafiante oposicionista y el trastorno por conducta
nicas muy complejas, no siendo raro que reciban tratamientos agresivos disocia! de la infancia y la adolescencia.
o se sometan a intervenciones quirúrgicas, poniendo en riesgo su propia
vida. Suelen ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias Los tratamientos combinan técnicas cognitivo-conductuales y fármacos
de los grandes hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia serotoninérgicos (ISRS); en el control de la agresividad a largo plazo, se
contando los más diversos problemas de salud. emplean litio, anticonvulsivos, p-bloqueantes, entre otros.

Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio "por poderes;


en el que son los padres de un niño (generalmente menor de 6 años Presentan accesos de ira y violencia
Trastorno explosivo
y con múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provo- desproporcionados con la causa
intermitente
desencadenante
can lesiones buscando tratamiento médico y la consideración social de 1

"cuidadores". Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de muy Sustracción de objetos que no le son necesarios,
difícil diagnóstico, puesto que los cuadros clínicos suelen ser muy com- Cleptomanía bien para uso personal, bien por su valor
económico
plejos en su presentación.
!
Provocación de incendios con fascinación
El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia Piromanía especial por el fuego, sin motivación económica,
política o personal
que tienen los pacientes de su anomalía. Así, éstos eluden cualquier tipo
de tratamiento psiquiátrico, por lo que lo más importante es su manejo Gasto de grandes cantidades de dinero en el
médico (para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación.
1
juego, sin conseguir moderación ni dejarse influir
Ludopatía
por las pérdidas; puede conllevar conductas
(espectro adictivo)
delictivas para conseguir más dinero y deterioro
En la "neurosis de renta" el paciente utiliza de forma inconsciente síntomas social importante
somáticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para man-
Tricotilomanía Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida
tener el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producido
(espectro obsesivo) importante del mismo
en su vida. Se encuentra, por tanto, a medio camino entre los cuadros
facticios (el beneficio es psicológico) y el trastorno por somatización (por Tabla 6. Tipos de trastornos del control de impulsos
el carácter involuntario). Es una causa frecuente de cronificación de pro-
blemas médicos, cuyo abordaje es psicológico.
1.8. Ansiolíticos
Simulación

No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal de alta Benzodiacepinas


frecuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el
pago de un seguro o una indemnización) o legal (servicio militar, con- Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos con acción ansiolítica, miorrela-
dena, juicio) para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un jante, hipnótica y anticonvulsiva.
trastorno de la personalidad asociado.
Farmacocinética

1.7. Trastornos Como todos los psicofármacos son muy liposolubles, se acumulan en
tejidos grasos (por ejemplo, en el cerebro); atraviesan bien la barrera
del control de los impulsos fetoplacentaria y pasan a la leche materna. Su absorción por vía oral es
buena; pueden administrarse por vía endovenosa lenta (por ejemplo, en
Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 6) que comparten las los estatus epilépticos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la
siguientes características: absorción intramuscular es menos predecible.
Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se
sabe perjudicial para uno mismo o para los demás, Puede oponerse Existen preparados para su administración por vía rectal (para las con-
o no (conscientemente) y es posible que planee o no el acto. vulsiones febriles de lactantes) y en ocasiones se recurre a la vía su-
Aumento de la tensión antes de realizar el acto. blingual, subcutánea o intranasal sin que haya preparados específicos
Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; puede para esas vías.
haber o no sentimiento de culpa posterior.
Se metabolizan en el hígado a nivel microsomal, conjugándose después
Se ha encontrado una relación entre el descenso de los niveles de 5-HIAA (salvo en el caso del lorazepam, que no se metaboliza en el hígado y
en LCR y las conductas impulsivas, así como entre la "búsqueda de sensa- solamente se conjuga sin paso previo por el metabolismo microsomal
ciones" como rasgo de personalidad y la función dopaminérgica. El tras- hepático y, por ello, es de elección en casos de insuficiencia hepática);
torno por déficit de atención, la epilepsia o el retraso mental se asocian con los de vida media más larga se producen metabolitos activos que
con frecuencia a conductas de este tipo. prolongan sus efectos.

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
Mecanismo de acción frecuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepam y
flunitrazepam). En cualquier caso, para evitar la tolerancia se reco-
Las BZD se unen a ciertos lugares específicos que se encuentran en miendan tandas cortas de tratamiento (3 semanas), seguidas de
el receptor GABA-A, por lo que incrementa la afinidad de éste por el periodos de descanso.
GABA, lo que provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras para-
dicho receptor y la hiperpolarización resultante de la membrana neu- somnias similares suelen responder al clonazepam u otra BZD
ronal. potente (aunque actualmente se prefieren los agonistas dopa-
minérgicos modernos).
Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que Las BZD son el tratamiento de elección en el síndrome de abs-
el margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los bar- tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre
bitúricos, el clormetiazol o el alcohol actúan sobre el mismo complejo a su administración por vía parenteral. En otros síndromes de
GABA-A, pero de forma directa sobre el canal de cloro (Figura 9). abstinencia (por ejemplo, opiáceos) ayudan como tratamiento
sintomático.
Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos).
Trastorno bipolar 1: ayudan al control del episodio maníaco has-
ta que hacen efecto los fármacos eutimizantes; el clonazepam
Lugar de unión de:
• Barbitúricos (agonistas) puede que tenga efecto estabilizador a largo plazo (siempre en
Lugar de unión de: • Picrotoxina (antagonistas) combinación con otros fármacos).
, BZD (agonistas)
, Flumacenllo (antagonista)
Lugar de unión de:
· 13-carbolinas (antagonistas inversos) Indicaciones "médicas":
· GABA (agonistas)

\ • Bicuculina (antagonista) Epilepsia: el diazepam es de elección en los estatus epilépticos y


en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan
en epilepsias refractarias, sobre t9do si estas son mioclónicas.
El diazepam se emplea como relajante muscular en contracturas
y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el músculo es-
quelético, se contraindica el uso de BZD en pacientes con miaste-
nía gravis y en otras enfermedades neuromusculares graves.
La vida media ultracorta del midazolam lo convierte en un fár-
Intracelular maco útil en anestesia como premedicación o para sedaciones
de corta duración.
\ _ Receptor GABA-A
Efectos adversos

Canal de cloro Con gran frecuencia, los pacientes refieren sedación excesiva, frente a la
que suelen desarrollar tolerancia; también es habitual, al principio, la apa-
Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD rición de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema
por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de de-
La clasificación de las BZD según la vida media de sus efectos es: presión respiratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser
Cortas (menos de 24 h): valorada en pacientes con insuficiencia respiratoria grave.
Ultracortas (menos de 6 h): midazolam, triazolam.
Cortas (6-8 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam. Están contraindicadas en los casos de glaucoma de ángulo cerrado
(puesto que pueden elevar la PIO).
Largas (más de 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, dia-
zepam, bromazepam, flurazepam .. . La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas
más graves del tratamiento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de
Indicaciones vida media más corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), así
como de dosis altas durante largo tiempo son los factores que más influ-
Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los fármacos de yen en este problema.
elección para tratar de forma puntual una crisis de angustia y tam-
bién se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas Se ha descrito un síndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alco-
(aunque para ello se prefieran los antidepresivos). hol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium).
A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad generalizada,
debiéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razón por Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas con au-
la cual se prefiere usar también los antidepresivos). mento de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente en
En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos- niños, ancianos, pacientes con daño cerebral o en determinados trastor-
traumático solamente aportan un alivio sintomático. nos de la personalidad.
Otros trastornos psiquiátricos:
En el insomnio de conciliación es preferible usar aquellas BZD La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usa-
de vida media corta (por ejemplo, triazolam, lormetazepam). das en dosis altas o por vía intravenosa (como en el caso del empleo
En los casos de insomnio por despertar precoz o por despertares como preanestesia) y es más frecuente en ancianos.
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En caso de intoxicación aguda el margen de seguridad es muy amplio. La gabapentina y la pregabalina (anticonvulsivos) están autoriza-
Otra cosa es si se mezclan las BZD con depresores del SNC (por ejem- das para su uso en el trastorno de ansiedad generalizada, aunque
plo, alcohol); en esos casos producen ataxia, disartria, somnolencia, entre su precio sea muy elevado en comparación con las BZD y los an-
otros. En casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria. tidepresivos.
La hidroxicina y otros antihistamínicos Hl son alternativas en el
El tratamiento de elección es el flumacenilo, un antagonista puro de vida manejo del insomnio.
media corta que se usa por vía intravenosa y que se convierte además en la El clometiazol o hemineurina (derivado de la vitamina B1, sin
confirmación diagnóstica en casos de intoxicaciones de origen incierto. Ex- nada que ver con las BZD) se usa en el tratamiento de la abs-
cepcionalmente, el flumacenilo puede desencadenar un síndrome de absti- tinencia alcohólica y como hipnótico; tiene la ventaja de tener
nencia en pacientes con altos niveles de dependencia de BZD. una vida media corta, pero el inconveniente de que su sobredo-
sis no se antagoniza con flumacenilo.
Otros ansiolíticos no-benzodiacepínicos (Tabla 7l Los barbitúricos y el meprobamato han sido desplazados en
psiquiatría por las BZD, al tener una letalidad en sobredosis
Buspirona. Agonista parcial del receptor serotoninérgico SHT-1 a pro- muy elevada; sólo se usan para la epilepsia (fenobarbital) y
puesto como ansiolítico puro sin efecto sedante, miorrelajante, ni anti- en anestesia (tiopental como inductor intravenosa. de acción
convulsivo. Actúa al cabo de varias semanas; carece por tanto de efecto corta).
en dosis única (no aborta una crisis de angustia). No presenta tolerancia
cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni alivia, por tanto,
sus síndromes de abstinencia); no se ha descrito síndrome de abstinencia. ~-bloqueantes
Su latencia de respuesta y la baja potencia ansiolítica (mala respuesta en Suspirona
pacientes que ya han probado BZD) han provocado su casi abandono. Antidepresivos
13-bloqueantes. Pueden ser útiles en aquellos pacientes con cuadros Anticonvulsivos
ansiosos en los que predominen los síntomas somáticos (palpitacio- Anti psicóticos
nes, temblor ... ) pues reducen la necesidad de BZD. Alivian la acatisia Zolpidem, zopiclona, zaleplón
inducida por neurolépticos y el temblor producido por el litio. Como hipnóticos Antihistamínicos
Otros: AD (y AP) sedantes
La zopiclona, el zolpidem y el zaleplón se presentan como hip-
Como miorrelajantes Ciclobenzaprina
nóticos selectivos, aunque actúan sobre el mismo complejo de -----
receptores que las BZD. Realmente, suponen poca diferencia Fenobarbital, fenitoína, ácido valproico,
Como anticonvu lsivos carbamazepina, gabapentina,
con las BZD de vida media corta, con quienes comparten los
lamotrigina, topiramato
mismos problemas de efectos adversos, tolerancia y dependen-
cia. De hecho su sobredosis se trata con flumacenilo. Tabla 7. Alternativas a las benzodiacepinas en sus diferentes indicaciones

nes de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores"


1deas eI ave /~- (miedo de equivocarse al hacer algo, compulsión de compro-
bación de lo realizado). Su tratamiento combina fármacos
11 El trastorno por angustia/pánico es el más importante. Típica- (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-
mente, las crisis de angustia (ataques de pánico) tienen un inicio conductual).
brusco y una duración breve (minutos), y alcanzan los síntomas
una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa 11 En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se que-
de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzo- ja" de síntomas; en la hipocondría y en la dismorfofobia, "está
diacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer compli- preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y
caciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondría, en la conversión histérica, se evidencian anomalías extrañas en
abuso de sedantes ... ). El tratamiento para prevenir nuevas crisis la exploración física-neurológica. En todos los casos, el riesgo de
se basa en el uso de antidepresivos, por lo que es necesario con iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa. No se
frecuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus
complicaciones, sobre todo de la agorafobia. síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos
facticios y los simuladores.
11 En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva
que se extiende durante meses, fluctuando en función de los 11 Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos;
factores psicosociales. En su tratamiento, las técnicas psicoló- la elección de una u otra dependerá de la potencia deseada y
gicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conduc- de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son
tual); el curso crónico obliga a tener precaución con las benzo- BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al día
diacepinas, por lo que se prefieren los antidepresivos a largo para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan
plazo. corta que sólo se usan para inducir al sueño.

11 En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "la- 11 El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación,
vadores" (obsesiones de contaminación/contagio, compulsio- pero el más grave es la posibilidad de abuso/dependencia.

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría 1 01
taquicardia y náuseas o malestar abdominal, ¿cuál es el diagnós-
Casos clínicos tico más probable?

Hombre de 26 años de edad que refiere que le genera mucha an- 1) Trastornos de ansiedad generalizada.
siedad tocar objetos que otras personas hayan podido tocaran- 2) Trastorno de pánico.
tes (como picaportes de puertas) o que le rocen en transportes 3) Trastorno mixto ansioso-depresivo.
públicos por miedo a contaminarse. Sabe que es absurdo, pero 4) Trastorno fóbico.
mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza conduc-
tas de lavado de manos repetidamente, y progresivamente ha
ido restringiendo sus salidas para evitar las numerosas situacio- Una mujer de 25 años es enviada al psiquiatra por un cirujano
nes que considera de potencial riesgo de contaminación. ¿Cuál plástico, debido a que afirma constantemente que tiene hincha-
es el fenómeno psicopatológico subyacente básico? da una parte de la cara. El cirujano no ha podido comprobar en
ningún momento esta afirmación. El diagnóstico más probable
1) Ideas delirantes de contaminación. esde:
2) Fobia específica.
3) Obsesiones de contaminación. 1) Simulación.
4) Temores hipocondríacos. 2) Bulimia nerviosa.
3) Trastorno de conversión.
4) Trastorno dismórfico corporal.
Ante un paciente que bruscamente ha comenzado con un con-
junto de síntomas constituido por: sensación de dificultad
respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro respiratorio, mareo,
sensación de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o

2) Fluoxetine.
Case Study 1 3) Mirtazapine.
4) Chlorimipramine.
A 25-year-old woman presents to a psychiatrist after a referral
from her family physician because she has been presenting
anxiety episodes for the last two years. These episodes occur re- As we keep interviewing the patient, she tells us that after ha-
gularly and consist of tachycardia, palpitations, choking sensa- ving suffered so many anxiety episodes, now she has started to
tion, chest pressure and intense sweating. These physical symp- fear situations that might lead to a new panic attack. This fear
toms are accompanied by thoughts that the patient reports as has dramatically increased to the point that it makes her avoid si-
"I am going crazy'; "I am going to have a heart attack'; "I am going tuations or public places beca use she does not feel safe, especia-
to die'~ She claims that these episodes appear with no clear tri- lly if these places are crowded. These symptoms are consistent
ggering factors, even when she sleeps. Considering all the given with which of the following options?
information, which of the following is the most likely diagnosis?
1) Posttraumatic stress disorder.
1) Obsessive-compulsive disorder. 2) Dissociative disorder.
2) Posttraumatic stress disorder. 3) Agoraphobia.
3) Anxiety crisis disorder. 4) Obsessive-compulsive disorder.
4) Majar depressive episode.

The most adequate treatment in this case would be:


Which of the following medications will most likely prevent a
new episode? 1) Systematic desensitization.
2) Psychoanalytic therapy.
1) Phenelzine. 3) Electroconvulsive therapy.
2) Olanzapine. 4) MAO inhibitors.
3) Topiramate.
4) Escitalopram.

Despite the new prescribed treatment, a new episode appears.


.Which ofthe following treatments is the most appropriate choice?

1) Lorazepam.

drink in order to recover from his last wearisome rotation and be


Case Study 2 able to study with energy. In the evening, he feels tachycardia
and restlessness. He keeps palpating his wrist to feel his pulse,
A 25-year-old male patient is currently preparing the ENARM and he occasionally feels sorne extrasystole. This finding makes
exam. One afternoon, he drinks six cans of a well-known energy him feel very nervous and anxious. He even suspects he may
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

have Wolf-Parkinson-White syndrome. He is very worried about Which of the following options is nota typical feature of this syn-
this idea and keeps thinking about it for a few weeks, unable to drome?
study and focus on his studies. A few months later, after a night
out, he wakes up with a headache and he worries that the hea- 1) Drug abuse.
dache might be caused by a brain tumor. Which of the following 2) "Doctor-shopping" behavior.
is the most likely diagnosis? 3) lt is advisable to consider the differential diagnosis of delusional
disorder and obsessive-compulsive disorder.
1) Somatization. 4) lt often has a bad response to psychiatric drug treatment.
2) Conversion disorder.
3) Hypochondriasis.
4) Dysmorphophobia.

patient's condition?
Case Study 3
1) Aripiprazole.
A 39-year-old male patient who has recently become a father 2) Sertraline.
presents to a psychiatrist complaining that every time he is alo- 3) Chlorimipramine.
ne with his son, he cannot help thinking "I have to choke the 4) Lamotrigine.
baby'~ Such a thought makes him feel really bad and anxious.
After further interrogation, we know that ever since he was 16
years old, he has an almost constant fear of being contaminated. lfthe first-line drug treatment regimen is not effective, which of
He has even made a product he carries around everywhere and the following drugs is the most appropriate?
uses to sterilize his hand at least 20 times a day. He also says that
he has to check at least six times whether the doors are locked 1) Clozapine.
and he also checks all the sharp objects he sees when he enters 2) Clonazepam.
a new room. With all the given data, the most likely diagnosis is: 3) Chlorimipramine.
4) Chlorpromazine.
1) Obsessive-compulsive disorder.
2) Agoraphobia.
3) Paranoid schizophrenia. Which of the following treatments would be indicated in refrac-
4) Anankastic personality disorder. tory cases?

1) Psychoanalysis.
The fear of a sudden desire to commit an auto or heteroaggres- 2) Electroconvulsive therapy.
sive act is known as: 3) lnsulin shock therapy.
4) Neurosurgery.
1) Simple phobia.
2) lmpulsion phobia.
3) Social phobia.
4) Compulsion.

Which of the following options is the treatment of choice for this

01 · Trastornos neuróticos
Psiquiatría

Trastornos del estado de ánimo

Es un tema de gran importancia. De la parte clínica, hay que tener claros los distintos tipos
de síndromes depresivos (depresión mayor, distimia, trastorno bipolar, formas endógenas, etc.)
y su repercusión a la hora del tratamiento. De los fármacos, hay que estudiar tanto su mélnejo
como sus principales efectos adversos. Sobre el litio, simplemente sabérselo todo.
Sobre el suicidio deben estudiarse los factores que Incrementan el riesgo de que se produzca.

2. 1. Introducción circunstancias que les rodean (la fria ldad afectiva de los trastornos
antisociales de la personalidad, el aplanamiento o la Indiferencia
afectiva de la esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la per-
Dentro de los trastornos del estado de ánimo, se diferencian dos grandes sonalidad).
síndromes: el síndrome depresivo y el síndrome maníaco. En el caso En determinados pacientes va a predominar la irritabilidad
del síndrome depresivo se han creado múltiples sistemas de clasificación (disforia) sobre la tristeza; así puede ocurrir en cuadros crónicos
que no siempre resultan coincidentes. Las clasificaciones psiquiátricas de tipo distímico y en las depresiones que aparecen en niños y
americana (DSM) e internacional (CIE) han llegado a un acuerdo casi adolescentes.
completo y han ido eliminando diferentes términos antiguos de escasa En otros pacientes destacará la coexistencia de síntomas de an-
precisión, pero como hay quien sigue usando la terminología clásica se siedad (nerviosismo, tensión, inquietud, tendencia a sobrepreo-
debe conocer su significado y a qué concepto moderno hace referencia. cuparse ... ); su presencia se asocia con un peor pronóstico (más
resistencia al tratamiento, más riesgo de suicidio, tendencia a la
Síndromes depresivos cronicidad).
En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del
Clínica día; algunos de ellos notan que se encuentran mucho peor por
la mañana que por la tarde; este ritmo ·circadiano (con mejo-
Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 1): ría vespertina) se ha puesto en relación con las alteraciones de
Síntomas fundamentales. Hacen referencia a las alteraciones del la secreción de cortisol y es un síntoma altamente específico,
estado de ánimo. Su especificidad es alta, pero su carácter subjetivo sobre todo cuando se combina con el insomnio por despertar
hace que sean difíciles de recoger en una entrevista clínica (sobre precoz (ambos formarán parte de la melancolía). Por el contra-
todo en niños, en pacientes neurológicos con trastornos del lengua- rio, los pacientes distímicos cuentan que su estado de ánimo
je y en personas con escasa capacidad lingüística): fluctúa en función de factores externos como el nivel de activi-
Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de dad o la presencia de determinadas personas, por lo que si me-
ánimo bajo. joran por la mañana no hay que atribuirlo a factores biológicos.
Lo más específico es la llamada tristeza vital, descrita por el pa- El otro síntoma fundamental de la depresión es la disminución
ciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se presenta del interés por actividades que anteriormente les distraían; se
tras un acontecimiento desagradable (formará parte de la melan- denomina anhedonia (incapacidad para disfrutar).
colía). Habitualmente, se manifiesta como una dificultad para iniciar
En las depresiones más graves puede darse una falta total de actividades potencialmente placenteras (anhedonia parcial o
reactividad ante las cosas que les rodean (anestesia afectiva o de iniciativa), llegando en las formas más graves a imposibilitar
sentimiento de falta de sentimientos), en la que el individuo vive el disfrute (anhedonia completa o de consumación).
con gran sufrimiento "como si no fuera capaz de sentir nada". No Aunque la anhedonia es un síntoma fundamental de la depre-
se debe confundir la anestesia afectiva con otros estados en don- sión, también se puede encontrar en la esquizofrenia o en pa-
de los pacientes responden escasamente a las personas o a las cientes con daño cerebral frontal.
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Síntomas biológicos o somáticos. Relativa mente frecue ntes y fáci- delirios secundarios o ideas deli roides); así, se observarán
les de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aq uellos delirios de culpa, de ruina y de enfermedad.
pacientes que sufren además problemas médicos o quirúrgicos: Un ejemplo del máximo extremo de gravedad en la de-
Alteraciones del sueño. Se puede producir cualquier tipo de presión es el llamado síndrome de Cotard o delirio de ne-
alteración del sueño; el insomnio es el más frecuente, siendo la gación. En este cuadro, el paciente niega que sus órganos
forma más específica el insomnio por despertar precoz (síntoma internos funcionen y defiende su muerte o la de su fam ilia;
melancólico); en depresiones leves y en aquéllas de perfil distí- incluso puede presentar alucinaciones olfativas en las que
mico, donde suele asociarse una importante ansiedad, aparece- huele a podrido; aunque puede verse en otras enfermeda-
rá insomnio de conci liación; la hipersomnia es menos frecuente, des, es típico de la depresión grave.
pero aparece en las formas atípicas de depresión y en los episo- Ocasiona lmente, los delirios pueden ser incongruentes
dios depresivos bipolares, sobre todo en la adolescencia. con el estado de án imo (delirios de persecución y de au-
Alteraciones del apetito y del peso. La más frecuente es la torreferencia), lo que ind ica aún mayor gravedad y plantea
disminución del apetito y del peso (cuando es grave es otro sín- dudas con el diagnóstico de trastorno esq uizoafectivo.
toma melancólico); el aumento de ambos es un síntoma atípico. Las alucinaciones son menos habituales que los del irios,
Sensación de falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo. pero cuando aparecen suelen ser auditivas y congruentes
Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupa- con los temas delirantes ("no vales nada", "te vas a arruinar':
ciones hipocondríacas). Cuando las somatizaciones dominan el "mátate" ... ).
cuadro clínico, el diagnóstico de depresión se complica (depre- La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el
sión enmascarada o equiva lente depresivo), sobre todo para los riesgo de su icidio y suele obliga r a la hospitalización (estos
médicos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son pacientes con frecuenc ia term inan por recibir TEC).
especialmente frecuentes en niños, ancianos, personas con ni-
vel cultural bajo o pacientes procedentes de países en vías de Ideas y pensam ientos relacionados con la muerte, desde el de-
desarrollo; se ha relacionado con la alexitimia o incapacidad seo de que la vida termine cuanto antes (ted io vital) hasta la
para describir las emociones con palabras, que hace que se ex- aparición de planes o de intentos de su icid io; la depresión es
prese como síntomas somáticos. el principa l diagnóstico psiqu iátrico relacionado con el su icid io.
Trastornos sexuales. Con disminución de la libido o disfuncio-
nes sexua les varias.

Alteraciones del comportamiento. Al igual que los síntomas so-


· Estado de ánimo: · Alteraciones del sueño
máticos, muestran un carácter objetivo y una especificidad baja,
- Tristeza · Alteraciones del apetito/peso
pues se pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia, Par- - Irritabilidad · Fatigabilidad, astenia
kinson) y en otras enfermedades psiqu iátricas: · Alteraciones sexuales
· Anhedonia · Quejas somáticas
Disminución de la atención y de la concentración. Frecuen-
temente se van a quejar de indecisión y de fallos de memoria
Depres,on
reciente, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear
el diagnóstico diferencial con una demencia incipiente (pseu- · Ideas relacionadas con:
· Alteraciones cognitivas:
dodemencia depresiva), y en estudiantes van a asociarse a una - Atención/concentración - Fracaso, culpa
dism inución del rendim iento académ ico. - Memoria - Desesperanza, ruina, catástrofe
- Inutilidad, enfermedad
Afectación de la conducta y del aspecto personal. Con · Alteraciones psicomotoras - Muerte
abandono de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan (inhibición/agitación) - Suicidio
al paciente una imagen típica ("aspecto depresivo"). · Abandono del cuidado personal

Inhibición o agitación psicomotriz (cuando son graves, for-


man parte de la melancolía):
En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituir- Figura 1. Síntomas depresivos agrupados
se en un síndrome catatónico, con riesgo de inan ición y
de deshidratación, por lo que es entonces necesaria su hos- La duración del síndrome depresivo es enormemente variable; hay ca-
pitalización y a veces el tratamiento con TEC. sos en los que los síntomas apenas se mantienen unos días (depresiones
En los pacientes ancianos, la agitación puede ser especial- breves que con frecuencia tienen una elevada recurrencia) y otros duran
mente intensa, sobre todo si existen ideas deli rantes. años (depresiones crónicas o persistentes). Combinando intensidad y
duración, se han defi nido por consenso los dos diagnósticos principales
Pensamientos o cogniciones depresivas. Son altamente específi- (Figura 2):
cos, pero de nuevo su carácter subjetivo dificulta el diagnóstico. Episodio depresivo mayor. Constituye un síndrome depresivo de, al
El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo re- menos, 2 semanas de duración y con una intensidad importante que
ferente al pasado (autorreproches, recuerdos mayorita riamente afecta claramente al funcionamiento de la persona. Atend iendo a la in-
tristes) como al presente (autodepreciación, minusva lía) o al fu- tensidad de los síntomas se puede calificar como "leve", "moderado" o
turo (sentimientos de desesperanza, baja autoestima). "grave"; en las formas más graves es posible que presenten síntomas
En ocasiones, estas ideas alcanzan un carácter del irante psicóticos (del irios, alucinaciones). Lo habitual es que un paciente ten-
(depresión psicótica o delirante); lo más frecuente es que ga varios episodios depresivos a lo largo de su vida ("recurrencias"):
los deli rios tengan que ver con los típicos contenidos depre- cuando solamente se evidencian recurrencias depresivas, se habla de
sivos (llamándose indistintamente delirios congruentes, un trastorno depresivo mayor (o depresión unipolar), mientras que si

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
se suceden en el tiempo episodios CIE DSM
depresivos y síndromes maníacos, Trastorno depresivo
Un único episodio
se habla de trastorno afectivo Episodio depresivo mayor (episodio
Trastornos depresivo
único)
bipolar (o depresión bipolar). depresivos
Varios episodios Trastorno depresivo
Trastorno depresivo persistente Trastorno depresivo
de resivos ma or (recurrente)
(o distimia). Se habla de esta enti- Trastorno bipolar
dad en los casos de síndromes de- Un único episodio
Episodio maníaco (episodio maníaco
maníaco
presivos de intensidad leve y con Trastornos único)
un curso crónico de más de 2 años bipolares
Varios episodios
de duración (en niños y en adoles- Trastorno bipolar Trastorno bipolar
maníacos o depresivos
centes, la DSM baja la duración a
1 año). Este diagnóstico agrupa la
mayoría de las depresiones que anteriormente se llamaban "neuró- rasgos de la personalidad límite o antisocial. El trastorno por
ticas". En general, se encuentran en ellos más alteraciones de la per- disregulación disruptiva del estado de ánimo se utiliza para
sonalidad y más síntomas de ansiedad (crisis de ansiedad, síntomas describir a niños y adolescentes que sufren graves accesos de
obsesivos, fobias). Puede comenzar en la adolescencia (se habla de cólera en el seno de un estado de ánimo permanentemente
inicio temprano si aparece antes de los 21 años) o en la edad adulta irritable, sin cumplir criterios de episodio depresivo; algunos de
(inicio tardío). En su curso es posible que apare,zcan episodios depre- estos casos evolucionarán hacia un trastorno bipolar.
sivos mayores, por lo que recibe entonces el nombre de "depresión En lactantes y en niños pequeños se ha descrito el llamado
doble". Excepcionalmente un episodio depresivo mayor se cronifi- trastorno reactivo de la vinculación (o del apego) en meno-
ca y sigue presentando síntomas graves pasados los años (lo habi- res privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, maltrato ... );
tual es que los síntomas se atenúen poco a poco); esta "depresión se asocia con retraso del crecimiento (enanismo por privación
mayor crónica" suele haber sido resistente a todos los tratamientos afectiva) y del desarrollo intelectual, con alta tasa de morbimor-
empleados. talidad; en la década de 1950 René Spitz lo denominó depresión
Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha llegado a los anaclítica y se relaciona con el modelo de depresión por inde-
2 años de duración, se usa a veces el término no oficial "depresión fensión aprendida (véase más adelante el apartado de Etiología).
menor".
Depresión en ancianos. En las depresiones de los ancianos es ha-
En un porcentaje importante de los episodios depresivos pueden apare- bitual ver muchos síntomas somáticos y quejas de disminución de
cer síntomas maníacos (síntomas mixtos, véase más adelante); su presen- memoria y rendimiento intelectual (en ocasiones, alcanzando la lla-
cia obliga a veces a ajustar el tratamiento por el riesgo de evolución hacia mada pseudodemencia depresiva); los síntomas melancólicos son
un trastorno bipolar. especialmente frecuentes en estos casos (melancolía involutiva), así
como la ansiedad, la agitación y los síntomas psicóticos; por tanto,
no es raro que reciban como tratamiento la TEC.
2 años

-
(1 año en niños/adolescentes)
~- - - - - - - - - -
Sin
mia
embargo, la prevalencia de la depresión mayor o de la disti-
(definidas con los criterios oficia les) no aumenta con la edad;
en los ancianos es más habitual observar síntomas depresivos
de intensidad menor en respuesta a los numerosos problemas
sociofami liares o de salud a los que están expuestos (trastornos
EDM adaptativos).
aonlficado Por otra parte, la depresión mayor, que aparece en edades avanzadas
en pacientes sin antecedentes de depresión, se ha puesto en relación
con causas secundarias (sobre todo procesos neurodegenerativos y
alteraciones vasculares cerebrales), por lo que es obligado estudiar un
posible origen orgánico en estos pacientes.

•menor• Se denomina depresión secundaria al síndrome depresivo que se


debe a otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, anorexia nervio-
sa, alcoholismo), a una enfermedad médica conocida o que está re-
Duración
lacionado con tratamientos farmacológicos. Puede presentarse con
Figura 2. Tipos de síndromes depresivos en función de su duración todos los síntomas de una depresión primaria, estableciéndose la
y de su intensidad causalidad en función del patrón temporal de aparición de los sínto-
mas (Tabla 1).
Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más im-
portancia: Algunas formas de expresión de la afectividad sugieren el origen orgáni-
Depresión en niños y en adolescentes: co del trastorno:
Se pueden observar problemas escolares y bajo rendimiento Apatía. Etimológicamente significa "ausencia de sentimiento"; se
académico, quejas somáticas, trastornos de la conducta (pro- suele reflejar por una pobreza de la expresividad facial y de la corpo-
miscuidad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de alcohol ral, con ausencia de iniciativa; es característica de los pacientes con
y de drogas) e irritabilidad, que a veces se confunden con los daño cerebral (sobre todo si se afecta el lóbulo frontal).
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Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington) Se asocian con más alteraciones neurobiológicas y con una mejor
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias respuesta al tratamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, es
ACVA (sobre todo en regiones frontales) obligatorio iniciar algún tratamiento biológico en estos pacientes).
Tumores cerebrales
Epilepsia Depresiones con síntomas atípicos (Tabla 3):
Enfermedades desmielinizantes Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o modera-
Infecciones del SNC das (distimias y episodios depresivos no graves); con frecuencia
Traumatismos craneales los pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente
Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, con mala tolerancia al rechazo por parte de los demás; se llamó
hipertiroidismo apático) inicialmente disforia histeroide.
Enfermedades Los citados síntomas predicen una mejor respuesta a IMAO que
Enfermedades adrenales (Cushing, Addison)
endocrinológicas
Trastornos paratiroideos (hipertiroidismo a otros antidepresivos, aunque con frecuencia estos pacientes
o hipotiroidismo) se cronifican y evolucionan a la distimia.
VIH/SIDA
Infecciones
Gripe, hepatitis, mononuc\eosis
sistémicas Tristeza vital con arreactividad del humor
Tuberculosis, fiebre tifoidea
Fundamentales y mejoría vespertina del humor
LES, vasculitis sistémicas Anhedonia absoluta
Enfermedades
Artritis reumatoide
inflamatorias Insomnio por despertar precoz
Arteritis de la temporal
Somáticos Anorexia con pérdida de peso significativa
Déficit vitamínicos (fálico, B12, B1, C, niacina) Marcada disminución de la libido
Otras Cáncer (páncreas)
Alteraciones psicomotoras (tanto inhibición
enfermedades Uremia Conductuales
como agitación) intensas
Trastornos puerperales y premenstruales
Pensamientos Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina
Alcoholismo
Metales pesados Tabla 2. Síntomas endógenos/ melancólicos
Tóxicos
Cocaína y estimulantes anfetamínicos
(en abstinencia)
Fundamentales Somáticos
Antihipertensivos (~-bloqueantes, clonidina,
metil-dopa, resperpina) Preservación de la reactividad Aumento del apetito y del peso
Sedantes (antipsicóticos, barbitúricos, Somnolencia excesiva
benzodiacepinas) Astenia intensa (parálisis de plomo)
Esteroides, estrógenos, progestágenos
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos
(anticonceptivos hormonales orales)
cuadros depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos
AINE (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una
Agonistas dopaminérgicos (amantadina, respuesta favorable a IMAO
bromocriptina, levodopa) Tabla 3. Síntomas atípicos
Tabla 1. Causas orgánicas de depresión
Síndromes maníacos
Labilidad emocional. El paciente muestra una respuesta emocio-
nal excesiva ante estímulos mínimos, así como cambios rápidos de Clínica
un estado emocional a otro; se puede ver en la manía y en algunos
trastornos de personalidad (histriónicos, límites), pero también en Los síntomas de los síndromes maníacos también se pueden agrupar en
los trastornos neurológicos como las demencias o las enfermedades cuatro apartados (Figura 3):
vasculares cerebrales (síndrome pseudobulbar); su grado extremo es Síntomas generales. El síntoma más característico es la presencia
la incontinencia emocional. de un estado de ánimo alegre, que puede alcanzar la euforia ex-
Moria. Constituye un estado de ánimo en el que hay una euforia trema y que suele calificarse como expansivo y contagioso. Sin em-
superficial, insulsa y pueril, con tendencia a la desinhibición verbal bargo, no es raro que los pacientes se muestren más irritables que
(chistes procaces, insultos) y conductual; es típica de las lesiones del eufóricos, sobre todo cuando se ponen límites a su conducta (se ha-
lóbulo frontal (tumores, demencias). bla entonces de manías disfóricas).
Aprosodia. Existe poca expresividad emocional a través del lengua- Síntomas somáticos:
je (verbal y no verbal); es característico de lesiones del hemisferio no Trastornos del sueño. Típicamente son individuos que duer-
dominante y de la enfermedad de Parkinson. men muy poco sin notar cansancio durante el día (más que in-
somnio es una disminución de la necesidad de sueño).
En función del perfil sintomático se habla de: Trastornos del apetito. No hay una alteración definida; comen de
Depresiones con síntomas melancólicos (llamadas antes depre- forma desordenada, algunos mucho y otros casi nada; en cualquier
siones endógenas) (Tabla 2): caso es raro que engorden debido al aumento de la actividad física.
La presencia de estos síntomas indica gravedad, tanto en lo Trastornos sexuales. Se produce un aumento del deseo y de
referente al riesgo de suicidio como a la frecuencia de síntomas la actividad sexual, despreciándose los riesgos, con el peligro de
psicóticos. contraer una ETS o de embarazos no deseados.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
El paciente se nota con más energía que nunca, viéndose ca-
paz de hacer esfuerzos que antes le parecían imposibles, lo que
Estado de ánimo: Disminución de la necesidad
implica un riesgo de accidentes. - Euforia, expansividad del sueño
- Irritabilidad
Alteraciones del comportamiento:
Se produce un aumento de la actividad, tanto física como mental.
Además se muestra un desprecio del riesgo y de las consecuen- Man,a

cias de la conducta; así, los pacientes maníacos gastan mucho


dinero, hacen regalos inadecuados, dejan sus trabajos, se meten
Alteraciones cognitivas: Aumento de la autoestima
en negocios arriesgados o presentan promiscuidad sexual.
- Distraibilidad Ideas relacionadas con la grandeza
Su aspecto suele ser llamativo (se visten con colores chillones,
se arreglan en exceso), aunque en manías graves, con mucha Aumento de la actividad mental:
hiperactividad, llegan a descuidar su aspecto físico. - Verborrea
- Taquipsiquia/fuga de ideas
La gran hiperactividad física puede llevarles hasta la extenua-
ción física (clásicamente, se decía que los accesos maníacos Aumento de la actividad física:
- Agitación
graves tenían una importante mortalidad asociada, bien por
- Implicación en actividades
accidentes debidos a la imprudencia, bien por agotamiento fí- arriesgadas
sico). Otros pacientes maníacos llegan a bloquearse en el plano
motor, presentando externamente síntomas catatónicos.
La hiperactividad mental se traduce en lenguaje muy rápido, Figura 3. Síntomas maníacos agrupados
como consecuencia de la aceleración del curso del pensamiento
(presentan un lenguaje verborreico, taquilálico), pudiendo llegar- Atendiendo a la combinación de síntomas, intensidad y duración,
se a un pensamiento desorganizado denominado fuga de ideas se definen (Figura 4):
(pasan de una idea a otra sin concluirla, con continuos juegos de Episodios maníacos. Síntomas maníacos en intensidad suficiente
palabras y rimas, haciéndose el discurso incomprensible). para deteriorar el funcionamiento del paciente y con una duración
Hay un aumento exagerado de la atención (hiperprosexia) de, al menos, 1 semana (salvo que sean tan graves que exijan su in-
que conduce a una gran distraibilidad y a un descenso del ren- greso inmediato).
dimiento (laboral, académico). Episodios hipomaníacos. Formas leves que permiten un funciona-
miento social más o menos normal; su diagnóstico no resulta fácil,
Pensamientos maníacos: pues estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los sín-
El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagera- tomas que presentan se califican por los demás como claramente
da, planificando numerosas actividades de forma simultánea; su anormales. La duración mínima se recorta a 4 días.
autoestima está muy aumentada y no es raro que crean tener Síntomas mixtos. Hasta en un 40% de los episodios maníacos o de-
un talento especial, por encima de las demás personas: presivos pueden aparecer síntomas del otro polo afectivo; su presen-
De hecho, en la manía, los síntomas psicóticos son más cia obliga a veces a ajustar el tratamiento.
habituales que en la depresión; lo típico son las ideas de- En función de la combinación de los síndromes maníacos con los
lirantes de grandeza (delirios megalomaníacos), que con depresivos se tendría:
frecuencia toman un carácter místico/religioso. La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a
También, con mayor frecuencia que en la depresión, los de- presentar también episodios depresivos, pero cabe la posibili-
lirios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo (de dad de encontrar pacientes maníacos "puros" (sin depresión).
persecución u otros). Ambos grupos (maníaco-depresivos y maníacos puros) se di-
Es frecuente un aumento de la intensidad con la que perci- ferencian poco y forman el trastorno bipolar tipo 1, que se
ben lo que les rodea (hiperestesia): la música les conmueve corresponde con el nombre clásico de psicosis maníaco-de-
más, los colores parecen más intensos. presiva.
Las alucinaciones no son raras, suelen ser auditivoverbales Para hacer el diagnóstico de trastorno bipolar tipo 11, deben
y relacionarse con el tema delirante (oír la voz de Dios que coexistir en un mismo paciente episodios depresivos mayores
les habla). con episodios hipomaníacos.
En el trastorno bipolar, el equivalente a la distimia es el trastorno
Es muy característica la falta de conciencia de enfermedad, por ciclotímico (o ciclotimia), que se define como el síndrome afec-
lo que no suelen aceptar ningún tratamiento y, dadas las conduc- tivo de duración prolongada (al menos 2 años) en el que se
tas que pueden tener y lo irritables y agresivos que se ponen si se suceden periodos de síntomas depresivos y de síntomas ma-
les intenta contener, es difícil realizar un tratamiento ambulatorio, níacos, en intensidad leve-moderada y con escasas semanas de
por lo que la mayoría (hasta el 90% de los casos) requiere ingreso normalidad. Con frecuencia estos pacientes ciclotímicos son in-
hospitalario en contra de su voluntad para poder instaurar el tra- correctamente diagnosticados de trastornos de la personalidad.
tamiento y evitar conductas de riesgo para su salud ...
Los adolescentes con cuadros maníacos pueden presentar Se utiliza la expresión espectro bipolar para agrupar todos aquellos
tantos síntomas psicóticos y trastornos de conducta (intentos trastornos afectivos en donde se cree que existe una conexión con la
de suicidio, agitación, abuso de tóxicos) que no es raro que se enfermedad maníaco-depresiva clásica; en teoría, todos estos pacientes
diagnostiquen erróneamente de esquizofrenia o de trastorno podrían ser candidatos a recibir tratamiento estabilizador con estabiliza-
antisocial de la personalidad. dores del humor.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Fásicas Crónicas
(agudas) (continuadas)
Depresivas Trastorno Distimia Predominan
depresivo en mujeres
Son muy
frecuentes
"' Menos
"'
E g;! antecedentes
s
.5
~
l'.) familiares
"'"' Maníaco- Trastorno bipolar Ciclotimia Igualdad
..2
QI
"O depresivas entre sexos
"O
Mucho menos
"'
"O
·¡;¡ frecuentes
e
~ Más
.5 QI

~ antecedentes
familiares
Síntomas Síntomas
4 días 1 semana 2 años
graves leves
Duración de los síntomas Más frecuentes Menos
Más frecuentes
antecedentes Menos
Figura 4. Formas de síndromes maníacos según su intensidad fam iliares antecedentes
y su duración familiares
Tabla 5. Enfermedades afectivas
Además de los trastornos bipolares "oficiales" (tipo I y 11, y ciclotimia), se
incluyen a veces (Tabla 4 y Tabla 5):
Pacientes con depresión y manía/ hipomanía secundarias al trata- Trastornos extrapiramidales (Huntington, Wilson)
miento antidepresivo. ACVA
Pacientes con depresión y fuertes antecedentes familiares de tras- Neurosífilis (parálisis general progresiva)
torno bipolar. Encefal itis
Algunas formas de trastorno esquizoafectivo. Demencias (Pick)
Pacientes con depresión mayor y episodios de síntomas hipoma- Enfermedades desmielinizantes (esclerosis
níacos que no alcanzan los criterios oficiales para el diagnóstico múltiple)

de episodio hipomaníaco (menos de 4 días, menos de 5 sínto- Epilepsia


mas). Hipertiroidismo
Enfermedades
Pacientes con episodios hipomaníacos en ausencia de episodios de- Enfermedades adrenales
endocrinológicas
presivos mayores. Síndrome carcinoide
Aquellos casos de síndrome ciclotímico de corta duración (que no Uremia y hemodiálisis
dura más de 2 años o 1 año en niños y adolescentes). Infecciones
Déficit vitamínicos (pelagra, B12)
sistémicas
Manías postinfecciosas
Tóxicos Cocaína y estimulantes anfetamínicos (intoxicación)
¿Cuándo se sospecha la bipolaridad?
Esteroides, ACTH
Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar lsoniacida
Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los antidepresivos Fármacos
IECA
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz
Antiparkinsonianos y anticolinérgicos
(<20años)
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal Tabla 6. Cau sas de manía "secundaria"

Pero para ser"oficialmente" bipolar deben de producirse episodios


maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos
La clasificación internacional CIE 1O reserva el térmi-
Tabla 4. Sospecha de bipolaridad en pacientes depresivos no "trastorno" a los pacientes que han tenido varios
episodios; si el paciente sólo ha mostrado un episodio
maníaco, se le califica como episodio maníaco.
Al igual que en la depresión, en la manía se describen formas
secundarias a otras enfermedades médicas o a fármacos; de hecho, la
aparición de un episodio maníaco en una persona mayor de 45 años,
sin antecedentes de trastornos afectivos mayores, obliga a descartar 2.2. Epidemiología
una causa orgánica (Tabla 6).

Tanto en trastornos depresivos como en trastornos bipolares es muy Prevalencia


frecuente la coexistencia de otros trastornos mentales (comorbilidad),
sobre todo de trastornos por abuso de sustancias (hasta el 50% en el tras- Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastornos psiquiá-
torno bipolar) y de trastornos de la personalidad. tricos más frecuentes en la población general, según el estudio nortea-

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
mericano ECA, con una prevalencia-año de casi el 10%, aunque estudios Raza y cultura. No se observan diferencias significativas de prevalencia en-
epidemiológicos recientes llegan a colocarlos en primer lugar (Tabla 7). tre las distintas razas y culturas; sí puede haber cierta variación en las mani-
El 10-20% de los pacientes atendidos en consultas de Atención Pri- festaciones clínicas con mayor presencia de somatizaciones en los cuadros
maria padece un trastorno afectivo, a menuGJo enmascarado con depresivos en pacientes de países en vías de desarrollo, mientras que los
síntomas somáticos, siendo los trastornos mentales más frecuente- síntomas maníacos son más estables entre culturas que los depresivos.
mente diagnosticados por los "médicos de familia". Edad. El trastorno bipolar suele comenzar antes (de media, a los 20
Un porcentaje similar de pacientes hospitalizados en servicios médi- años) y el trastorno depresivo mayor presenta una aparición más tar-
cos y quirúrgicos padece algún tipo de síndrome depresivo. día (de media, a los 40 años).
Sólo un 10% de los pacientes con trastornos afectivos llega a ser Estado civil. Hay mayor incidencia de trastornos afectivos en separa-
atendido por un psiquiatra. Del 90% restante, cerca de la mitad nun- dos y en divorciados; la depresión mayor es más frecuente en los hom-
ca recibirán tratamiento adecuado. bres solteros y en las mujeres casadas con hijos (y es en estos casos el
La incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,5%. factor determinante la existencia de una mala relación conyugal).
Clase social. Se refiere una mayor frecuencia del trastorno bipolar en
clases socioeconómicas altas y del trastorno depresivo en niveles so-
Trastorno Prevalencia cioeconómicos bajos. La incidencia del trastorno depresivo aumenta
Trastorno Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varones en aquel las regiones en donde existe un importante aislamiento so-
depresivo mayor Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varones cial (zonas rurales despobladas, suburbios de las grandes ciudades).
Distimia Prevalencia-vida: 6% (mujeres> varones) Otras variables que incrementan el riesgo de depresión: historia de
Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones) depresión, pérdidas significativas recientes, enfermedades crónicas
con escasa respuesta al tratamiento, eventos vitales altamente es-
Trastorno bipolar TAB-1: 0,4-1,6% (no diferencias entre sexos)
tresantes, violencia doméstica y cambios significativos en el estilo
TAB-2: 0,5% (ligero predominio en mujeres)
de vida.
Ciclotimia 0,4-1 % (sin diferencias entre sexos)
Tabla 7. Prevalencia de los trastornos afectivos
2.3. Etiología
Marcadores epidemiológicos de riesgo

Los marcadores epidemiológicos de riesgo son (Tabla 8): Se desconoce la etiología de las enfermedades afectivas, que en cual-
Sexo. En todas las culturas y países, el trastorno depresivo mayor es unas quier caso debe ser multifactorial, combinándose distintos factores neu-
dos veces más frecuente en mujeres; igualmente ocurre con la distimia. robiológicos y psicosociales.
En cambio, el trastorno bipolar y la ciclotimia tienen una incidencia
similar en ambos sexos. Sin embargo, el sexo influye en la clínica; Factores desencadenantes
los varones bipolares tienden a presentar más episodios maníacos
mientras que las mujeres bipolares tienden a presentar más episo- En los trastornos afectivos se detalla una serie de diferentes factores rela-
dios depresivos (por eso hay más mujeres bipolares 11). cionados con su inicio, cuya importancia varía enormemente:
Algunos pacientes tienen tendencia a recaer en determinadas esta-
ciones del año (puede verse en cerca del 10% de los pacientes); el
Formas unipolares Formas bipolares ritmo estacional clásico es el definido por recaídas depresivas en
Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%) primavera/otoño (acompañadas, en los pacientes bipolares, por re-
Distribución sexual Mujeres> hombres Mujeres= hombres caídas maníacas en verano).
Edad de inicio Tardía (> 40 años) Joven(< 30 años) En los países de latitudes extremas se describe a veces un ritmo
Clase social ¿Baja? ¿Alta? estacional atípico, llamado trastorno afectivo estacional, con
depresiones invernales, creyéndose que el factor responsable se-
Personalidad previa Sana (rasgos Sana
melancólicos) (rasgos ciclotímicos) ría la duración del fotoperiodo; se trata pues de trastornos depre-
sivos o bipolares (tipo 11, con cuadros hipomaníacos en verano),
Antecedentes Frecuentes Muy frecuentes
familiares (u nipolares) (bipolares, unipolares) siendo frecuente que en las depresiones invernales haya síntomas
Pocas (1-3) Muchas (6-9) atípicos (cansancio, aumento del apetito, hipersomnia, craving por
Recaídas
carbohidratos).
Duración del episodio Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses)
depresivo En mujeres se describen los siguientes dos factores precipitantes
que sugieren una influencia hormonal:
Alteraciones Agitación Inhibición
psicomotoras No es raro encontrar síntomas depresivos (labilidad emocional,
en la depresión irritabilidad, ansiedad, fatiga, dificultades de concentración, hi-
Riesgo de suicidio Menor Mayor (el suicidio es perfagia, hipersomnia o insomnio, cansancio) en la fase premens-
la complicación más trual (fase luteínica tardía); aunque en la mayoría de los casos los
frecuente del trastorno síntomas no son graves, en el 2-10% de las mujeres su intensidad
bipolar) justifica un tratamiento; la DSM-5 incorpora el diagnóstico de tras-
Inducción No Sí torno disfórico premenstrual para estos casos; se relaciona con
de manía/hipomanía una especial sensibilidad de algunas mujeres a las modificaciones
Prevención de recaídas Antidepresivos Estabilizadores hormonales fisiológicas propias del ciclo menstrual (relación estró-
Tabla 8. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresión genos/progesterona elevada).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

El puerperio (o periparto) parece ser el momento de máximo Datos a favor de una hipoactividad serotoninérgica:
riesgo para el debut de un trastorno afectivo grave, poniéndose Muchos de los antidepresivos producen un aumento de la neu-
en relación con el descenso brusco de los niveles de estrógenos rotransmisión serotoninérgica y algunos sólo actúan sobre este
(aunque es obligatorio descartar causas médicas como el hipo- sistema (ISRS).
tiroidismo posparto, el síndrome de Sheehan, las anemias ... ): Se ha encontrado una disminución del principal metabolito de
Los cuadros puerperales graves (psicosis puerperales) son la serotonina (5-HIAA, ácido 5-hidroxi-indol-acético) en el LCR,
raros (1/500 primíparas); se inician típicamente en el puerpe- y una menor captación de serotonina por las plaquetas en pa-
rio inmediato; suelen mezclar síntomas de diferentes líneas cientes suicidas o con otras conductas impulsivoagresivas, y
(afectivos, psicóticos, confusionales); clásicamente, se agrupa- también en pacientes deprimidos no suicidas.
ban dentro de los síndromes confuso-oníricos; tienen un cla- Se ha hallado una disminución de serotonina y 5-HIAA en los
ro riesgo de recurrencia en posteriores embarazos, así como cerebros de pacientes deprimidos que se suicidaron.
posibilidad de suicidio e infanticidio, en gran medida por la Se ha detectado una disminución de la concentración plasmática
existencia de delirios relacionados; el 90% de los casos deriva de triptófano (aminoácido esencial, precursor de la serotonina) en
luego a trastornos bipolares; requieren tratamiento enérgico algunos pacientes depresivos; se ha comprobado también que la
con fármacos o TEC. depleción de triptófano empeora el estado de ánimo de pacien-
Los verdaderos episodios depresivos mayores puerpe- tes depresivos; el triptófano se ha usado como potenciador del
rales (sin sintomatología psicótica) aparecen con una fre- efecto de los antidepresivos en casos de respuesta parcial.
cuencia igual a la esperable en la población general (10-
15% de las primíparas); van ganando intensidad de forma Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica:
lenta a lo largo de las primeras semanas tras el parto (se Algunos de los antidepresivos actúan de forma casi exclusiva so-
diagnostican cuando la mujer ya está en su domicilio); mu- bre la noradrenalina (desipramina, reboxetina). Otros son de efecto
chos de ellos ya habían comenzado a dar síntomas durante "dual" serotoninérgico/noradrenérgico (venlafaxina, duloxetina).
el embarazo; predominan las quejas somáticas, sobre todo Se han encontrado bajos niveles de tirosina hidroxilasa (la en-
la fatiga; requieren un tratamiento similar al de cualquier zima limitante de la síntesis de noradrenalina) en cerebros de
episodio depresivo, presentando también una alta proba- pacientes suicidas.
bilidad de recurrencia en posteriores embarazos. Los niveles del principal metabolito de la noradrenalina (MHPG,
Son mucho más habituales los síntomas depresivos leves metoxihidroxifenilglicol) en orina pueden encontrarse bajos en
(50-80%), llamados en inglés maternity blues (tristeza de la los episodios depresivos y altos en los episodios maníacos de
maternidad); son trastornos adaptativos que se relacionan los pacientes con trastorno bipolar.
con diversos factores sociales (embarazo no deseado, proble-
mas de pareja o económicos, aislamiento social, no acepta- La contribución de otros sistemas de neurotransmisión es más
ción del rol de madre, rasgos de la personalidad); se resuelven discutible:
espontáneamente en unos días, con apoyo psicosocial, sin Se han encontrado niveles bajos de HVA (ácido homovanílico,
que tengan por qué reaparecer en posteriores embarazos. metabolito principal de la dopamina) en el LCR de algunos pa-
cientes deprimidos, sobre todo, si hay inhibición psicomotriz; y
Factores neurobiológicos niveles altos en algunos episodios depresivos o maníacos gra-
ves, principalmente si hay agitación o síntomas psicóticos. Se
Factores genéticos cree que las alteraciones de la dopamina se correlacionan más
con los síntomas motores y psicóticos que con el estado de áni-
Los factores genéticos son más importantes en el trastorno bipolar que mo. Algunos antidepresivos tienen un efecto notable sobre la
en el trastorno depresivo: transmisión dopaminérgica (bupropión).
Es el trastorno psiquiátrico que implica una mayor agregación fami- Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas afec-
liar. El 20-50% de los pacientes bipolares tiene al menos un familiar tivos; se han descrito síndromes depresivos producidos por fár-
de primer grado con un trastorno psiquiátrico grave y en familiares macos parasimpaticomiméticos y síndromes maniformes cau-
de pacientes bipolares es 1Oveces más frecuente el trastorno bipolar sados por fármacos anticolinérgicos; se desconoce hasta qué
que en familiares de sujetos sanos. punto el efecto anticolinérgico de los antidepresivos tricíclicos
En los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresi- puede contribu ir a su eficacia antidepresiva.
vo mayor, también aumenta el riesgo de padecer un trastorno afecti-
vo (sobre todo, depresión mayor). Alteraciones neuroendocrinas
La concordancia en gemelos monocigotos es mayor en el trastorno
bipolar (80-90%) que en el trastorno depresivo mayor (50%). Eje adrenal. No es raro encontrar hlpercortisolismo en los pacientes
En algunos estudios se ha implicado a diversos cromosomas (5, 11, deprimidos, por lo que es el test de supresión con dexametasona
X), pero no se ha podido replicar esta asociación ni un mecanismo (TSD) en dosis única nocturna negativo en cerca del 50% de los ca-
de herencia concreto. sos; se cree que el factor responsable de esta alteración hormonal es
una mala regulación de la síntesis de CRH a nivel hipotalámico, secun-
Factores bioquímicos daria a la disfunción noradrenérgica. Sin embargo, estas alteraciones
son poco específicas, pudiendo encontrarse en pacientes con otros
La teoría monoaminérgica de la depresión defiende que ésta se debería a un trastornos psiquiátricos (TOC, anorexia nerviosa, trastorno límite de
defecto en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión monoa- la personalidad). Por otro lado, es frecuente que los tratamientos con
minérgicos (sobre todo de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos). corticoides o el síndrome de Cushing produzcan trastornos afectivos.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Eje tiroideo. Cerca del 33% de los pacientes con depresión mayor ciente dirigiría la rabia por esta pérdida hacia sí mismo (introyección)
presentan un aplanamiento de la respuesta de TSH a TRH, siendo la en vez de hacia el acontecimiento responsable; según Abrahams,
función tiroidea normal; de nuevo, su especificidad es baja. este conflicto se situaría en la fase oral del desarrollo psicosexual.
El hipotiroidismo (y en menor medida, el hipertiroidismo) produce Teorías conductistas y cognitivas. Según la teoría de la "inde-
con frecuencia trastornos afectivos. Se ha descrito una relación entre fensión aprendida" de Seligman, la repetición de experiencias
la aparición de ciclación rápida en pacientes bipolares y las alteracio- negativas frente a las que uno no puede defenderse termina por
nes tiroideas; un 10% presentarán anticuerpos antitiroideos y puede producir en el sujeto una reacción de pasividad cercana a los sen-
verse hipotiroidismo (sin relación con el tratamiento con litio) que, al timientos de inutilidad/ desesperanza; los psicólogos cognitivos
corregirse, disminuye también la velocidad de ciclación. (Beck, Ellis) defienden que sería la existencia de unos patrones
Otras alteraciones hormonales: distorsionados de pensamiento (pesimismo, baja autoestima,
En pacientes deprimidos, se ha descrito una reducción de la li- culpabilización) la que conduciría a los sentimientos depresivos.
beración de GH durante el sueño y un aplanamiento de la res-
puesta secretora de GH al administrar clonidina. Factores sociales:
La respuesta de prolactina a fenfluramina (estimulante serotoni- Acontecimientos vitales estresantes. Suelen ser aconteci-
nérgico) también se puede encontrar disminuida. mientos negativos que implican la pérdida de una relación
Las alteraciones de la secreción de melatonina se han relaciona- significativa (duelo, separación) o el cambio de situación vital
do con el trastorno afectivo estacional (depresión invernal). Exis- (jubilación, síndrome del "nido vacío").
te un antidepresivo con acción melatoninérgica (agomelatina). La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos so-
ciales (red social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la
Alteraciones neurofisiológicas depresión (aunque también podrían ser consecuencias de la misma).
La relación cronológica de un acontecimiento con el inicio del
Las alteraciones del EEG y de los potenciales evocados son poco es- síndrome depresivo es el origen del término depresión reactiva
pecíficas. o psicógena:
Se han estudiado mejor las alteraciones de la estructura del sueño: Los pacientes que presentan síntomas depresivos de intensi-
Se describe un acortamiento de la latencia REM con aumento dad leve en relación directa con un factor estresante, mejoran-
de la densidad de sueño REM durante la primera mitad de la do cuando este factor se resuelve o al conseguir adaptarse a él,
noche y con disminución de las fases 3/4 No-REM. reciben el diagnóstico de trastorno adaptativo con ánimo
Se ha usado con éxito la privación de sueño (agripnia) como trata- depresivo; este tipo de pacientes tienen síntomas leves, con
miento potenciador de los antidepresivos en algunas depresiones. bajo riesgo de suicidio, y sin riesgo de presentar episodios ma-
níacos o hipomaníacos con el tratamiento antidepresivo.
Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades afectivas Sin embargo, la presencia o la ausencia de un acontecimien-
con un fenómeno descrito en la epilepsia experimental (llamado to vital "desencadenante" no predice la duración, la inten-
kindling o encendimiento) que consistiría en una reducción de la sidad o el tipo de síntomas depresivos; casi la mitad de los
intensidad del estímulo necesario para provocar una recaída con- pacientes con episodios depresivos refieren un aconteci-
forme se tienen más recaídas, hasta que la enfermedad se vuelve miento vital relacionado con el inicio de la misma, aunque
autónoma y recae espontáneamente; así se explicaría la eficacia de el resto no encuentran desencadenantes y su evolución no
los fármacos anticonvulsivos en los trastornos afectivos recurrentes es marcadamente diferente; la decisión de iniciar un trata-
(sobre todo en trastornos bipolares). miento farmacológico no dependerá del carácter "reactivo·
de una depresión, sino de la intensidad de los síntomas.
Factores neuroanatómicos
Personalidad previa:
Alteraciones estructurales (con TC y RM): La existencia de un trastorno de la personalidad aumenta el ries-
Dilatación de los ventrículos cerebrales en depresiones graves go de presentar un trastorno depresivo (pero no incrementa el
(sobre todo en aquellas con síntomas psicóticos o si se trata de de tener trastorno bipolar). Clásicamente, se han relacionado los
un trastorno bipolar), aunque esta alteración aparece con más rasgos obsesivos de personalidad con las depresiones con sínto-
frecuencia en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. mas endógenos/melancólicos (por ello se han llamado también
Reducción del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado. rasgos melancólicos de la personalidad). Las personalidades his-
Lesiones eh la sustancia blanca subcortical (fundamentalmente triónicas y dependientes a su vez se relacionan tanto con las de-
en trastornos bipolares). presiones con síntomas atípicos como con los cuadros crónicos
distímico-neuróticos. En los trastornos límites de la personalidad
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET). Disminución del flu- (borderline), se puede ver una alta frecuencia de síntomas depre-
jo sanguíneo en la corteza ptefrontal, en los ganglios basales y en sivos, por lo que se llega a veces a alcanzar una gravedad notable.
los núcleos talámicos, de lo que se desprende una hipoactividad del Más discutible es la existencia de personalidades "depresivas~
sistema límbico. "hipertímicas" o"ciclotímicas", en las que los síntomas depresivos
o maníacos (los que hacen referencia al patrón de pensamiento
Factores psicosociales y al estado de ánimo) estuvieran presentes desde la infancia/
adolescencia con una estabilidad temporal alta. De hecho, el
Teorías psicológicas: trastorno ciclotímico se separó de los trastornos de la persona-
Teorías psicoanalíticas. Según Freud, la depresión sería consecuen- lidad al comprobarse su relación (genética, farmacológica) con
cia de la pérdida de una relación significativa ("objeto amado"); el pa- los trastornos bipolares.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

2.4. Tratamiento Es necesario recordar que no son euforizantes (salvo que el paciente tenga
un trastorno bipolar y le provoquen un cambio de fase) y no producen to-
lerancia/dependencia. Se puede decir que todos los antidepresivos tienen
Tratamiento de la depresión una eficacia similar según los ensayos clínicos disponibles, centrándose las
principales diferencias en el perfil de efectos secundarios (Tabla 9).
El tratamiento de la depresión (Figura 5) se basa en la combinación de es-
trategias neurobiológicas (fármacos, TEC) y psicológicas (psicoterapias); el
tratamiento farmacológico está indicado en todos los casos de depresión Antidepresivos (según mecanismos de acción)
de leve a grave. Casi siempre se hace ambulatoria mente; de hecho, la mayor lnhibidores de la recaptación
parte de los pacientes pueden tratarse en Atención Primaria. La meta del - No selectivos:
tratamiento es la remisión total de los síntomas y el restablecimiento funcio- > Duales (NA y SHT): imipramina, amitripilina, nortriptilina

nal. La remisión disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias, mejorando > Serotoninérgicos: clorimipramina
el pronóstico. Suelen obligar al ingreso hospitalario los siguientes aspectos: > Noradrenérgicos: maprotilina, desipramina
Riesgo importante de su icidio.
Presencia de síntomas psicóticos o de alteraciones psicomotoras - Selectivos:
intensas (agitación o inhibición extremas). > Duales (NA y SHT): venlafaxina, duloxetina
Resistencia al tratamiento antidepresivo ambulatorio. > Serotoninérgicos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita lopram,
escitalopram, fluvoxamina
Los errores más frecuentes en el tratamiento farmacológico de la depre- > Noradrenérgicos: reboxetina, atomoxetina
sión radican en la utilización de dosis insuficientes durante periodos de
tiempo demasiado cortos. lnhibidores de la MAO
- Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fene lcina
- Modernos:
> Reversibles (RIMA): moclobemida
Abandono precoz
del tratamiento > Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina
Recuperación
Antidepresivos atípicos
1
1
Bloqueantes de los receptores presinápticos: mianserina,
mirtazapina

..
lnhibidores y bloqueantes serotoninérgicos: trazodona, nefazodona
' - lnhi bidores de la recaptación de la dopamina: bupropión
-Recaída - Agonistas de la melatonina: agomelatina
Tabla 9. Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo
de acción

Las indicaciones de este grupo de fármacos son:


Tratamiento agudo
Depresión. Son más eficaces en las formas mayores que en las distí-
Buscar AD y dosis mico-neuróticas; la presencia de síntomas endógenos/melancólicos
6 sem max,mo predice una excelente respuesta a antidepresivos en general, mien-
tras que la presencia de síntomas atípicos predice una respuesta me-
Figura 5. Fases del tratamiento de la depresión jor a IMAO que al resto de AD.
Trastornos de ansiedad:
Fármacos antidepresivos Profilaxis del trastorno de pánico: ISRS, ADT, IMAO.
TOC (antidepresivos serotoninérgicos): ISRS, clomipramina.
Son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común que Fobia social generalizada o grave: ISRS, IMAO.
actúan sobre el SNC y que potencian la neurotransmisión monoa- Trastorno por estrés postraumático: ISRS.
minérgica (noradrenérgica y serotoninérgica, sobre todo) mediante Trastorno de ansiedad generalizada: ISR, ADT.
mecanismos diferentes (bloqueando la recaptación presináptica, dis-
minuyendo la degradación de los neurotransmisores o por acción so- Trastornos somatomorfos. En algunos casos de trastornos por so-
bre autorreceptorespresinápticos). matización o por dolor se pueden encontrar respuestas a los antide-
presivos, barajándose la posibilidad de que se trate de depresiones
Así como los cambios en la neurotransmisión se producen en pocas ho- "enmascaradas". En casos de hipocondría o de dismorfofobia, se usa el
ras, su acción antidepresiva no aparece inmediatamente (latencia de res- mismo tratamiento que en el TOC (antidepresivos serotoninérgicos).
puesta), pues necesita de 4 a 6 semanas para alcanzar su máximo efecto. Trastornos del control de impulsos (bulimia nerviosa, ludopatía)
y conductas impulsivas en el trastorno borderline/límite de la perso-
La causa de esta tardanza en la aparición del efecto antidepresivo no se nalidad (ISRS).
conoce, pero cuando el paciente mejora clínicamente se detecta una re- Trastornos por sustancias. Bupropión para el tabaquismo, distintos
ducción del número y de la sensibilidad de los receptores P-adrenérgicos AD para la dependencia de la cocaína (dudosa eficacia), ISRS en la
postsinápticos, que es además común a las diferentes estrategias antide- prevención de recaídas en alcoholismo, ISRS para reducir la neuro-
presivas (todo tipo de fármacos antidepresivos, TEC). toxicidad por éxtasis y otras "anfetaminas de diseño".

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Insomnio. Los más sedantes, como amitriptilina, doxepina, trazodo- En ancianos va a ser difícil que se pueda usar estos fármacos, aunque
na, mianserina o mirtazapina. algunos ADT tienen menos efectos anticolinérgicos (nortriptilina) y
Otras indicaciones psiquiátricas. La narcolepsia (mejoran la cataple- pueden resu ltar útiles en este grupo de pacientes.
jia y la parálisis del sueño), la enuresis nocturna (imipramina) y el tras- Efectos cardiovasculares (Tabla 1O). Unos se deben al bloqueo
torno por déficit de atención en la infancia (tricíclicos, atomoxetina). a 1-adrenérgico (hipotensión postu ra! y taquicardia) y otros a su
Indicaciones médicas. Dolor crónico (tricíclicos, duloxetina), cefalea parecido estructural con la quinidina (efectos en la conducción
tensional (amitriptilina), prurito psicógeno (doxepina), incontinencia cardíaca con alteraciones en el ECG).
urinaria de esfuerzo (duloxetina), fibromia lgia reumática (amitriptili- De este hecho se deduce que están contraindicados en el infarto
na) y síndrome de fatiga crónica. agudo de miocardio reciente, de forma absoluta, y en otras cardio-
patías, de forma relativa.
Además, debe evitarse el uso conjunto de otros fármacos vasodilata-
Noradrenalina dores (nitroglicerina) y de antihipertensivos centrales (clonidina, re-
serpina, metildopa) por el riesgo de hipotensión; así como el empleo
PRESINAPTICO de hormonas t iroideas por el riesgo de arritmias.

Degradación
intracelular Taquiarritmias Alteraciones de la conducción

ADT Taquicardia sinusal Prolongación de los intervalos PR,


ISRN
Recaptación Taquicardias supraventriculares QRSyQT
Taquicardia y fibri lación Bloqueos auriculoventriculares
ventricular Bloqueos de rama
Cambios en el ST y en la onda T

Tabla 1O. Efectos cardiotóxicos de los antidepresivos t ricíclicos


SINAPTICO

En sobredosis pueden producir síntomas anticolinérgicos (mi-


driasis, íleo paralítico, retención urinaria, hipertermia, confusión
mental), síntomas neurológicos (convulsiones, coma) y síntomas
POSTSINÁPTICO
cardiovasculares (depresión miocárdica con hipotensión refracta-
ria, bloqueos, arritmias por prolongación del QT con riesgo de fi-
brilación ventricular) y muerte súbita. Son los psicofármacos más
Figura 6. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos letales en sobredosis. Los cambios en el electrocardiograma (sobre
todo, el alargamiento del QRS) son los marcadores de la gravedad
lnhibidores no selectivos de la recaptación de aminas de una intoxicación por ADT y un método sensible de vigilancia
(más que los niveles séricos).
Son los denominados antidepresivos tricíclicos (ADT). En realidad, re- En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y he-
presenta un grupo de estructura química diversa, por lo que también modinámico. El lavado gástrico y el carbón activado pueden ser efica-
se les denomina "heterocíclicos". Los más usados son la imipramina, la ces, incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlentecimiento
amitriptilina y la clomipramina. del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo de arritmias; si aparecieran,
se podría usar lidocaína o bretilio; si hay convulsiones, se recurre a las
Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y de noradrenalina, au- BZD; la fisostigm ina (inhibidor de la acetilcolinesterasa) puede revertir
mentando así sus niveles en la hendidura sináptica y con ello su actividad, los síntomas anticolinérgicos graves.
pero además bloquean los receptores de muchos otros neurotransmiso- Otros efectos adversos:
res (anticolinérgicos, muscarínicos, histaminérgicos, adrenérgicos) lo que Disminución del umbral convulsivo (especialmente en sobre-
explica muchos de sus efectos adversos. dosis o con maprotilina y bupropión).
Sedación (por los efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y
Se pueden medir los niveles plasmáticos de algunos antidepresivos tri- antiadrenérgicos).
cíclicos (imipramina, amitriptilina), lo que resu lta útil para comprobar el Síntomas extrapiram idales (amoxapina).
cumplimiento del tratamiento. Algunos tienen un cierto efecto activador y pueden producir
insomnio (bupropión) pero, en general, potencian los efectos
Los principales efectos secundarios de los ADT son: de las sustancias depresoras del SNC (alcohol, BZD, antihista-
Efectos anticolinérgicos (por bloqueo muscarínico), incluyen efectos: mínicos).
Centrales (confusión, trastornos de memoria, "psicosis atropínica"). Aumento de peso y de apetito (efecto antihistamínico).
Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad de boca, estre- Disfunciones sexuales (de todo tipo) y priapismo (trazodona).
ñimiento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación). Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) por efecto se-
rotoninérgico.
Por ello, están contraindicados (de forma relativa) en el glaucoma de
ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática, y debe evitarse el uso En general, están contraindicados en el embarazo y en la lactancia, aun-
conjunto de otros fármacos con potencial anticolinérgico (antihista- que no se han demostrado claros efectos teratógenos (pero sí síndromes
mínicos, anticolinérgicos). de abstinencia en el recién nacido).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Existe un grupo de antidepresivos clásicos cuyo mecanismo de acción libre de alimentos ricos en tiramina, pudiendo consumir la mayoría
es diferente al de los ADT y que, en ocasiones, se clasifican como antide- de los alimentos frescos. El tratamiento de estas crisis hipertensivas se
presivos atípicos: realiza con bloqueantes a-adrenérgicos (fentolamina), nitroprusiato
Mianserina. Actúa bloqueando los autorreceptores presinápticos sódico o nifedipina.
adrenérgicos y aumentando la liberación del neurotransmisor; tiene Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de síndrome
un perfil bastante sedante y escasos efectos cardíacos o anticolinér- serotoninérgico con ISRS.
gicos, por lo que se suele usar en ancianos. Hepatotoxicidad (fenelcina).
Trazodona. Inhibe la recaptación de serotonina de forma débil Otros efectos frecuentes son parecidos a los que presentan los anti-
y antagoniza algunos receptores serotoninérgicos postsinápticos depresivos tricíclicos (inquietud e insomnio, hipotensión ortostática,
responsables de determinados efectos adversos (digestivos, sexua- aumento de peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos ... ).
les); sin embargo, es muy sedante e hipotensor, por lo que su uso En general, no son sedantes.
como antidepresivo es limitado; suele usarse en dosis bajas como
hipnótico.
Restricciones dietéticas Medicamentos a evitar

Quesos curados Combinados analgésicos,


Antidepresivos tricíclicos anticatarrales o antigripales
Embutidos, carnes curadas,
hígado Descongestionantes nasales
Bloqueo Bloqueo
de la recaptación de la recaptación Pescados en salazón (incluso tópicos)
de serotonina de noradrenalina o desecados, caviar Estimulantes y anorexígenos
Aguacates, habas, col Simpaticomiméticos (incluida
fermentada levodopa)
Higos y plátanos maduros Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Extractos de carne, levadura Hipoglucemiantes orales (potencian
Vino y cerveza su efecto hipoglucemiante)
Bebidas con cafeína Meperidina

Tabla 11. Precauciones en el tratamiento con IMAO


Bloqueo del receptor Bloqueo del receptor
de ACH Ml adrenérgico a-1
Se han buscado alternativas a los IMAO clásicos, entre las que se encuen-
Bloqueo del recept or
de histamina Hl tran:

j ! j RIMA. lnhibidores selectivos (sólo de la MAO-A) y reversibles, por


lo que tienen un riesgo mucho menor de producir una reacción ti-
ramínica; el único disponible es la moclobemida, pero su potencia
· Sequedad de boca · Sedación · Hipotensión
· Visión cercana borrosa · Aumento del apetito · Ortostatismo
antidepresiva es reducida.
· Estreñim iento y del peso Seleg ilina y rasagilina. Son, en dosis bajas, IMAO selectivos de
· Retención urinaria la forma By, por tanto, tampoco presentan problemas dietéticos,
· Confusión mental
pero a esas dosis carecen de efectos antidepresivos y su uso se
Figura 7. Efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos limita a la enfermedad de Parkinson. En Estados Unidos existe un
preparado de selegilina transdérmica aprobado para su uso como
lnhibidores de la monoaminooxidasa antidepresivo.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos inhiben la MAO, En teoría, el único cuadro en el que la eficacia de los IMAO parece supe-
enzima intraneuronal que degrada los neurotransmisores monoaminér- rior a la de otros antidepresivos es la depresión con síntomas atípicos.
gicos que han sido recaptados, de forma irreversible y no selectiva (afecta
a las dos formas de MAO, A y B), aumentando así la disponibilidad de lnhibidores selectivos de recaptación de serotonina
monoaminas (serotonina, noradrenalina y dopamina) en la hendidura si-
náptica. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) han su-
puesto una revolución en el tratamiento antidepresivo debido a que, te-
Su carácter irreversible y la falta de selectividad ocasionan importantes niendo una eficacia similar a la de los tricíclicos e IMAO, poseen muchos
riesgos y efectos secundarios, que son la razón de su escasísimo uso menos efectos secundarios (no presentan efectos anticolinérgicos, anti-
actual, a pesar de su eficacia. Los principales efectos secundarios son a-adrenérgicos, ni antihistamínicos); además, no son letales en sobredo-
(Tabla 11): sis (al no ser cardiotóxicos) y no potencian los efectos del alcohol. Son los
Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con fármacos simpa- fármacos elegidos actualmente como primera opción, fundamentalmen-
ticomiméticos (mucho cuidado con el uso conjunto de anticatarrales te en pacientes con pluripatología médica.
o antigripales que contengan descongestionantes nasales como la
efedrina o la fenilpropanolamina) o si se ingieren alimentos ricos en Su nombre describe su mecanismo de acción principal, que produce un
tiramina u otras aminas vasopresoras, ya que no pueden degradarse aumento de la neurotransmisión serotoninérgica. La sertralina y el cita-
al estar bloqueada la MAO intestinal; es el problema más típico de lopram (y su derivado, el escitalopram) son los que menos interacciones
estos fármacos y se le ha llamado reacción tiramínica o"efecto queso''. farmacológicas producen porque inhiben menos el citocromo P-450 (es
al ser éste el primer alimento que se vio que (por su contenido en mejor emplearlos para tratar a ancianos y a pacientes polimedicados). La
monoaminas) daba problemas. Los pacientes deben seguir una dieta paroxetina y la fluvoxamina son algo más sedantes.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Sus principales efectos secundarios son: pamina; está autorizado para el tratamiento de la dependencia
Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea; muy fre- de la nicotina y como antidepresivo; se ha relacionado con una
cuentes, pero en general transitorios. tasa de convulsiones algo alta, fundamentalmente en pacientes
Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres, que con bulimia nerviosa.
suelen persistir todo el tiempo del tratamiento. Agomelatina. Actúa como agonista de receptores melatoni-
Inquietud, ansiedad, insomnio y síndrome de piernas inquietas; en nérgicos y como bloqueante de receptores serotoninérgicos;
general, transitorios. de nuevo su tasa de efectos sexuales y de aumento de peso es
Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongación del QT) muy baja; el riesgo de hepatotoxicidad obliga a monitorizar las
con citalopram y escitalopram; se ha reducido las dosis máximas re- transaminasas durante el tratamiento.
comendadas por este motivo.
Aunque se consideran en general seguros en caso de embarazo y
lactancia, la paroxetina se ha relacionado con defectos en la circula-
Hay que ser cauteloso al elegir bupropión, reboxeti-
ción pulmonar del recién nacido, por lo que no se recomienda. na, paroxetina y antidepresivos tricíclicos en pacientes
Síntomas extrapiramidales. Temblor, acatisia, en pacientes predis- con epilepsia.
puestos dado que la serotonina produce inhibición de la liberación
de dopamina.
Síndrome serotoninérgico. Es poco frecuente, salvo que se combi- En la Tabla 12 se resumen las características fundamentales de los prin-
nen con fármacos con efectos sobre la serotonina (ISRS, IMAO, litio, cipales antidepresivos.
triptófano, tramado!, linezolid); se presentan síntomas digestivos, al-
teraciones vasomotoras (hipertermia, sudoración) y síntomas neuro-
lógicos (temblor, hiperretlexia, agitación, confusión); en casos extre- Los más anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos
mos, puede provocar coma y muerte. Su tratamiento es sintomático. Amitriptilina Nortriptilina
Clorimipramina Lofepramina
Nuevos antidepresivos lmipramina Desipramina
Doxepina ISRS, ISRN, IRSN
lnhibidores "duales" de la recaptación de serotonina y noradre- IMAO
nalina (IRSN): Bupropión
Venlafaxina. Por este efecto doble o dual se defiende que tiene
Los más sedantes Los más activadores
tanto una mayor eficacia que los ISRS, como una mayor rapidez
de acción, aunque es muy discutible. Se ha relacionado con un Amitriptilina Fluoxetina
posible aumento de la presión arterial, sobre todo en dosis altas. Clorimipramina Sertralina
Desvenlafaxina. Derivado de la venlafaxina (un metabolito); Doxepina Reboxetina
tiene un perfil algo mejor de efectos adversos, lo que precisa Trazodona IMAO
menos aumento de dosis. Mirtazapina Bupropión
Duloxetina. Para el dolor neuropático en diabetes; es útil tam- Los más hipotensores Los menos hipotensores
bién en la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres.
Amitriptilina ISRS, ISRN, IRSN
Clorimipramina Nortriptilina
lnhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN):
lmipramina Desipramina
Reboxetina. lnhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina;
IMAO Bu pro pión
puede ser útil en pacientes que no toleran los ISRS, pero suele usar-
Trazodona
se en combinación con éstos para potenciar su efecto en casos de
respuesta parcial. Tabla 12. Características de los principales antidepresivos
Atomoxetina. Para el trastorno por déficit de atención/hiperac-
tividad de la infancia y del adulto. Otros tratamientos neurobiológicos

Antagonista selectivo de receptores noradrernérgicos y seroto- Terapia electroconvulsiva


ninérgicos (NaSSA). La mirtazapina es un derivado de la mian-
serina que actúa sobre receptores presinápticos de noradrenalina La terapia electroconvulsiva (TEC) constituye la provocación de crisis
(autorreceptores en neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores convulsivas general izadas tónico-clónicas mediante la aplicación de
en neuronas serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos de una corriente eléctrica en el cráneo. Se reserva al tercer nivel asisten-
serotonina, aumentando la liberación de noradrenalina de forma di- cial (hospitalización psiquiátrica) l:>ajo medidas técnicas que garanti-
recta (autorreceptores) y de serotonina de manera indirecta (hetero- cen la integridad del paciente; así como la supervisión de un comité
rreceptores); por el bloqueo serotoninérgico postsináptico provoca de bioética, consentimiento informado del paciente y/o de un familiar
pocos efectos digestivos o sexuales, pero es muy sedante y produce responsable del paciente si éste se encontrase impelido. Es una técnica
aumento de peso (por su acción antihistamínica). muy segura desde el punto de vista físico que se realiza con anestesia
Otros antidepresivos: general de corta duración y miorrelajación. Habitualmente, la corriente
Bupropión (antes conocido como anfebutamona). Antidepre- se aplica de forma bilateral bifrontal o bifrontoparietal (esta técnica pro-
sivo con escasos efectos anticolinérgicos, cardíacos y sexuales. voca más trastornos cognitivos, pero es también más efectiva); la técni-
No provoca incremento de peso. Parece tener cierto efecto esti- ca unilateral, menos eficaz, se reserva para pacientes con alteraciones
mulante relacionado con su acción sobre la recaptación de do- cognitivas previas (por ejemplo, ancianos). En la depresión se suelen dar
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

entre 9 y 12 sesiones en días alternos, mientras que en otros trastornos Estimulación magnética transcraneal, estimulación del nervio
el número de sesiones es mucho más variable. Sus indicaciones son: vago, estimulación cerebral profunda. Se propone su uso en pa-
La principal indicación es la depresión mayor, aunque no se puede cientes resistentes a los fármacos antidepresivos como alternativa
decir que sea un tratamiento "de primera elección" en ningún caso a la TEC (estimulación magnética transcraneal) o en casos de resis-
(los fármacos suelen ser la primera elección): tencia a todo tipo de tratamientos (estimulación cerebral profunda).
En función de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en Aún se encuentra en fase experimental.
depresiones resistentes a antidepresivos (la indicación más fre-
cuente) y en depresiones psicóticas. Tratamientos psicológicos
Atendiendo a su rapidez de acción, se utilizará en depresiones con
alto riesgo suicida y en depresiones muy agitadas o muy inhibidas. La psicoterapia de apoyo es útil en todas las depresiones, tanto para expli-
En función de sus escasas complicaciones físicas, se empleará car el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamien-
en ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en en- to de la enfermedad por parte de la familia. En general, se debe insistir en él
fermedades somáticas que no permitan el uso de antidepresi- carácter transitorio del problema y en la probabilidad de recuperación, por
vos por la posibilidad de interacciones o complicaciones graves. lo que se evita la toma de decisiones importantes durante las recaídas y se
destacan los progresos según se vayan produciendo.
La presencia de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas
psicóticos predice una buena respuesta a la TEC. Por el contrario, los De las distintas formas de psicoterapia, las técnicas cognitivas y la psi-
pacientes con síntomas atípicos y los cuadros distímico/neuróticos coterapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces;
no responderán bien a este tratamiento. casi siempre se asociarán con un tratamiento farmacológico, sobre todo
La otra gran indicación de la TEC es el síndrome catatónico de cual- si existen síntomas endógenos/melancólicos. No parece que en la actua-
quier origen, dado que la posibilidad de complicaciones físicas se- lidad haya una indicación clara para las terapias psicoanalíticas en el tra-
cundarias a los síntomas motores catatónicos obliga a utilizar este tamiento de la depresión grave.
tratamiento de alta eficacia y rapidez; en general, si el paciente no
mejora con BZD se recurrirá a la TEC para resolver la catatonía. En las formas distímico/neuróticas, la eficacia de la psicoterapia se en-
En cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes al trata- cuentra menos estudiada; casi siempre se usa en combinación con un
miento o en los casos de esquizofrenia con depresión postpsicótica tratamiento farmacológico, con una respuesta muy irregular.
(de alto riesgo suicida), se puede usar también. Uso clínico:
Episodio depresivo. A la hora de elegir un antidepresivo, se
No tiene contraindicaciones absolutas, aunque algún autor mencione tiene en cuenta la existencia de antecedentes de respuesta (en
la existencia de hipertensión intracraneal. Determinadas patologías mé- el paciente o familiares de primer grado) a antidepresivos en
dicas graves, agudas o mal controladas (1AM reciente, ACV reciente, HTA, episodios previos y el perfil de efectos secundarios y de interac-
aneurismas cerebrales ... ) pueden causar problemas con la anestesia. ciones, en función de la presencia de otras enfermedades y de
otros tratamientos en el paciente.
Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar: La acción antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4 o 6 sema-
La mortalidad es muy baja (menor que una anestesia general o que nas, mejorando primero los síntomas somáticos y la inhibición psi-
un parto). Su principal causa son las complicaciones cardiovascula- comotora, por lo que se dice que el riesgo de suicidio aumenta al
res, sobre todo en pacientes con patología previa. inicio del tratamiento (el paciente continúa deprimido, pero ya no
Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos de la me- está inhibido); afortunadamente este fenómeno es poco frecuente
moria (amnesia anterógrada, principalmente) que se refieren hasta y los pacientes suelen mejorar también del estado de ánimo.
en el 75% de los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan Con los antidepresivos tricíclicos o los IMAO puede tardarse va-
totalmente en los 6 primeros meses (puede quedar una amnesia !a- rios días en alcanzar la dosis eficaz (150-300 mg/día), pues el
cunar); los pacientes ancianos o con daño cerebral previo son más ascenso (escalada o titulación) debe ser lento para permitir que
propensos a estos síntomas. También puede verse confusión y deli- el paciente se acostumbre a los efectos adversos; pero con los
rium en los minutos posteriores a cada crisis. No se han demostrado ISRS y con otros antidepresivos modernos es posible empezar
lesiones cerebrales permanentes. con la dosis completa y administrarla en una sola toma diaria, al
tener muchos menos efectos secundarios; con estos fármacos
Otros tratamientos biológicos no farmacológicos es muy poco habitual tener que subir la dosis.
Si se consigue una respuesta completa, el tratamiento debe
Fototerapia. Su principal indicación es el trastorno afectivo esta- continuar al menos durante 6 meses más con la misma dosis
cional, tanto en el tratamiento de la depresión invernal como en la con la que se consiga la curación.
prevención de recaídas. Consiste en la exposición a una fuente de Para decir que un paciente presenta una depresión resistente
luz artificial de gran intensidad durante 2-3 h al día (generalmente, hay que realizar al menos dos pruebas con dos antidepresivos
antes de amanecer). La mejoría es rápida, pero corta, si no se acom- de acción diferente en dosis eficaces y durante el tiempo co-
paña de antidepresivos. En depresiones no invernales, también se rrecto. Cuando se decide cambiar de antidepresivos, hay que
puede utilizar como estrategia de potenciación de antidepresivos. recordar que los IMAO exigen un periodo de lavado, tanto
Privación de sueño (agripnia). Se propone su uso como tratamien- cuando se trata de usarlos como de retirarlos, para evitar in-
to potenciador de los fármacos antidepresivos y para distinguir entre teracciones. Una vez definida la resistencia, existen diferentes
una demencia real (que empeora con la privación) y una pseudode- opciones, que son:
mencia depresiva (que mejora con la misma). En general, el efecto Potenciación del antidepresivo (litio, metilfenidato, hormo-
dura poco tiempo y debe completarse con antidepresivos. na tiroidea, anticonvulsivantes o antipsicóticos).

02 · Trastornos del estado de án imo


Psiquiatría 1 02
Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar intoxicaciones a largo plazo) y se elimina fundamentalmente por vía renal,
IMAO con ISRS porque pueden provocar un síndrome se- reabsorbiéndose en el túbulo proximal y compartiendo los mecanismos de
rotoninérgico). transporte con el sodio (lo que explica el aumento de sus niveles plasmáticos
TEC. producido por aquellas situaciones en las que aumente la reabsorción renal
de sodio como la deshidratación, la hiponatremia o algunos diuréticos).
La presencia de determinados síntomas o características puede
modificar la elección del antidepresivo: Su mecanismo de acción está poco claro. Inhibe la regeneración de PIP-2
Si hay síntomas atípicos: están indicados los IMAO de primera (fosfatidil-inositol-bifosfato), reduciendo la excitabilidad neuronal, lo que
elección. repercute en las concentraciones cerebrales de diferentes neurotransmi-
Si hay un patrón estacional invernal: se puede optar por la foto- sores (fundamentalmente monoaminas). Además, inhibe la adenilatoci-
terapia, asociada o no con antidepresivos. clasa, lo que explica algunos efectos secundarios (disfunción tiroidea por
Si es una depresión con síntomas endógenos/melancólicos: hay interferencia con la TSH, diabetes insípida nefrogénica por interferencia
quien prefiere usar antidepresivos "potentes" (como ISR "duales" con la ADH) y modifica la función de diversos canales iónicos y de otros
o ADT) en vez de ISRS en estos pacientes, pero no es algo de- sistemas de segundo mensajero (Figura 8).
mostrado; la TEC puede utilizarse en caso de mala respuesta a
fármacos, con alta eficacia.
Si existen síntomas psicóticos es necesario combinar antide- Neurotransmisor
presivos con antipsicóticos. La TEC puede alcanzar una eficacia
superior a la combinación de antidepresivos y antipsicóticos
en estos casos pero suele reservarse como segunda opción; en
teoría, el antidepresivo tricíclico amoxapina tiene, además de
efectos antidepresivos, efectos antipsicóticos por el efecto an-
tidopaminérgico de uno de sus metabolitos (loxapina); sin em-
bargo, su utilización es anecdótica, dado que se prefiere combi-
nar un fármaco de cada tipo para controlar mejor las dosis.
Si la depresión pertenece a un trastorno bipolar existe el riesgo
de inducir una fase maníaca o hipomaníaca con el tratamiento
antidepresivo (los tricíclicos causan viraje con más frecuencia
que otros antidepresivos; los duales tal vez más que los ISRS).
~~~·-------~
k Regeneración \
Los cuadros depresivos de intensidad leve-moderada pueden DAG _ _ , / ~ IP, X • lnositol

.f-_____ ~rt
responder a los estabilizadores (litio, lamotrigina, quetiapina),
pero si son graves, será necesario usar antidepresivos o TEC. Litio Síntesis
denovo

Prevención de recaídas. En algunos casos, debe plantearse un Glucosa - - - ~ Glucosa-6-fosfato


tratamiento de mantenimiento indefinido, principalmente en Figura 8. Mecanismo de acción del litio
función del número de recaídas (si ha tenido tres episodios en su
vida), de la edad (en ancianos el riesgo de recurrencia es mayor) o Tiene una latencia de acción de entre 7 y 1Odías, por lo que en el tratamiento
de la gravedad de las mismas (intentos de suicidio). En estos casos, del episodio maníaco grave hay que ofrecer inicialmente anti psicóticos y ben-
se tratará de lograr la dosis mínima eficaz que favorezca el cum- zodiacepinas hasta que el litio comience a ser efectivo. Su eficacia y toxicidad
plimiento del tratamiento, minimizando los efectos secundarios. se correlacionan con los niveles plasmáticos (litemias), que deben realizarse
Depresión persistente (distimia). Los criterios de tratamiento es- semanalmente al principio del tratamiento (para ajustar bien las dosis) y luego
tán menos claros. Ningún fármaco está oficialmente indicado para cada 3 o 6 meses, mientras dure el mismo. Las dosis iniciales suelen ser de 400
este trastorno. Las diferencias con placebo son escasas. Todos los mg/día y, una vez alcanzada la litemia adecuada, oscilan entre los 600 y los
antidepresivos parecen igualmente eficaces, pero indiscutiblemente 1.800 mg/ día (en ancianos, suele bastar con menos de 900 mg/día). Las lite-
los ISRS son mucho más cómodos, sobre todo a la hora de mantener mias deben obtenerse siempre entre 10-12 h tras la última dosis (Figura 9).
el tratamiento durante años. Además, suele indicarse un tratamiento
psicológico para tratar de mejorar la respuesta antidepresiva.
Ineficaz Ventana terapéutica Toxicidad

Tratamiento de los trastornos bipolares ~4 15

Mantenimiento/profilaxis
Fármacos eutimizantes
o estabilizadores del estado de ánimo 0,6 1,2

Agudo
Litio
1A> t,S
El litio es un ion monovalente que se administra por vía oral en forma de
Rango óptimo
carbonato de litio (no hay presentaciones parenterales). Se absorbe com-
pletamente por el TGI y no se une a proteínas plasmáticas ni se metaboliza 10,8
en el hígado (por ello no produce toxicidad hepática). Atraviesa lentamen-
te la BHE (por eso no son tan peligrosas las sobredosis puntuales, sino las Figura 9. Litemias

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Dado que no produce dependencia ni síndrome de abstinencia, se pue- retener agua en el túbulo distal; eso sí, vigilando estrechamente la
de suspender el tratamiento bruscamente en caso de necesidad. La única litemia. No está claro que el tratamiento continuado con litio pro-
contraindicación absoluta del litio es la presencia de insuficiencia renal o duzca nefrotoxicidad irreversible (tubular o glomerular).
de nefropatía grave.

El paciente debe cumplir unas mínimas precauciones para evitar la intoxi-


cación, es decir, ha de tomar en su dieta una cantidad normal de agua y Algunos fármacos interactúan a nivel tubular (tiacidas)
de sal (si ingiere poca, pueden aumentar los niveles plasmáticos, y si es y otros al reducir el filtrado glomerular.
mucha, disminuirlos) y tiene que evitar aquellos fármacos que interfieren
con la eliminación renal del litio (sobre todo diuréticos tiacídicos y AINE).
Toxicidad tiroidea. Es muy habitual (sobre todo en mujeres) y se
Sus indicaciones son: implica en la misma a la interferencia con la TSH (por inhibición de la
Es uno de los tratamientos de primera línea en la prevención de recaí- aden ilatociclasa). El aumento de la TSH de forma aislada es muy fre-
das del trastorno bipolar, siendo eficaz también en los episodios agu- cuente, sin que se encuentren alteraciones de la T4 libre más que en
dos maníacos y depresivos, aunque en los primeros suela ser necesa- un pequeño número de pacientes (hipotiroidismo 5-8%, bocio 3-5%;
rio añadir antipsicóticos por su lentitud de acción y en los segundos excepcionalmente, hipertiroidismo). La presencia de un hipotiroidis-
antidepresivos u otros fármacos, por su baja potencia antidepresiva. mo clínico puede provocar síntomas depresivos y, a veces, obliga al
Se va a utilizar en las depresiones unipolares cuando haya marca- tratamiento con hormona tiroidea.
dores de "bipolaridad" (antecedentes familiares de trastorno bipolar, Toxicidad cardiovascular. Se debe a la interferencia con el potasio,
síntomas hipomaníacos secundarios a fármacos) o como potencia- por lo que se ocasionan síntomas parecidos a los de una hipopota-
dor del antidepresivo en casos de resistencia. sem ia (aplanam iento e inversión de la onda T). Pueden producirse
El litio también se usa en el control de trastornos del espectro bipo- trastornos del nodo sinusal (bloqueos y síncopes), por lo que están
lar como la ciclotimia y el trastorno esquizoafectivo (combinado, en contraindicados (relativamente) en la enfermedad del nodo sinusal
este último caso, con antipsicóticos). y, en general, en las patologías cardiológicas.
Otras indicaciones más discutibles son algunos trastornos esqui- Otros problemas. Hematológicos (leucocitosis benigna y reversible,
zofreniformes (con síntomas emocionales marcados), el control de con neutrofilia y linfopenia), dermatológicos (acné, empeoramiento
agresividad y de las conductas impulsivas en trastornos orgánicos de la psoriasis [que constituye una contraindicación]), aumento de
cerebrales y los trastornos de la personalidad. peso con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y edemas.
Teratogenicidad. El litio está contraindicado durante el embarazo.
Los efectos secundarios son: Se han descrito malformaciones cardiovasculares (de entre las que
La toxicidad principal afecta a las funciones renal, tiroidea y cardíaca, ade- destaca la anomalía de Ebstein o"atrial ización del ventrículo derecho")
más de producir alteraciones hematológicas y de ser muy teratógeno. en, aproximadamente, el 3% de los fetos expuestos; sin embargo, en
En cambio, carece de efecto sobre la función hepática o respiratoria. Por pacientes con enfermedad bipolar grave que se encuentre estabilizada
esto, antes de iniciar un tratamiento con litio, hay que realizar una serie con litio hay que relativizar la contraindicación ante el riesgo elevado
de pruebas que se repetirán con periodicidad variable. Para un mejor de recaída en caso de que se retire. Se excreta por la leche materna, por
control de la toxicidad, conviene realizar controles periódicos de la lite- lo que las madres que toman litio no deben dar el pecho a sus hijos.
mia, que se repetirán ante la sospecha de efectos secundarios graves.
La Tabla 13 recoge los diferentes controles para el tratamiento con litio.

El litio afecta a todos los aparatos y si stemas salvo a Tratamiento con litio: controles
pulmón e hígado.
Hemograma
Pruebas de función renal (creatinina, urea)
Estudio iónico (sodio, potasio, calcio)
Al inicio del tratamiento, son frecuentes las molestias gastrointestina-
Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre)
les (náuseas, vómitos y diarrea), la polid ipsia y la poliuria, el aumento
ECG
de peso, el temblor fino de manos y la debilidad muscular. En la mayo-
Test de embarazo (al inicio)
ría de los casos, estos efectos desaparecen o se atenúan con el tiempo.
Glucem ia y cuerpos cetónicos (si se sospecha intolerancia a los
Toxicidad neurológica. Lo más habitual es el temblor fino (que se hidratos de carbono)
puede tratar con P-bloqueantes o BZD); es posible apreciar fatiga y Pruebas de la sed (si se sospecha diabetes insípida nefrogénica)
debilidad muscular, así como trastornos cognitivos leves. En caso de
intoxicación, se observará temblor grosero, trastornos musculares, vér- Tabla 13. Controles necesarios en el tratamiento con litio
tigo, ataxia, disartria, visión borrosa, trastornos del nivel de consciencia
o convulsiones. Es una causa rara de síndrome neuroléptico maligno. Las interacciones farmacológicas que puede presentar son:
Toxicidad renal. Lo más frecuente es la poliuria (por interferencia Son múltiples, y son especialmente graves las farmacocinéticas que,
con la ADH a nivel tubular) con polidipsia secundaria, que sucede alterando la eli minación del litio, aumentan la litemia y potencian la
hasta en el 25% de los pacientes (diabetes insípida nefrogénica). toxicidad (tiacidas, AINE).
Cuando es grave, se puede aumentar la ingesta de líquidos, dismi- La administración junto a la mayoría de los psicofármacos (benzo-
nuir la dosis de litio, pasar el litio a una toma única nocturna e incluso diacepinas, antipsicóticos, antidepresivos u otros estabilizadores)
añadir diuréticos (amilorida, tiacidas) para aumentar la capacidad de o antihipertensivos centrales puede potenciar los efectos tóxicos

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
neurológicos (interacciones farmacodinámicas); de igual forma, el Carbamazepina. Sus efectos secundarios más frecuentes son neu-
paciente que toma litio no debe beber alcohol. rológicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y digestivos (náuseas y
Intoxicación: vómitos). Menos habituales son las alteraciones de la conducción
Los síntomas principales de la intoxicación por litio son los neu- cardíaca o la hiponatremia por SIADH.
rológicos y los cardíacos. Se ha descrito daño neurológico irre- Algunos efectos idiosincrásicos (independientes de la dosis) son
versible con importantes síntomas cerebelosos en pacientes ex- especialmente graves: anemia aplásica, neutropenia, hepatitis tóxi-
puestos a litemias inadecuadamente altas. La intoxicación por ca, dermatitis exfoliativa, cataratas. Así pues, se necesita un control
litio es una urgencia médica y debe suspenderse el fármaco de periódico de la función hepática y del hemograma. Suelen usarse
inmediato; en general, responden a la diuresis forzada, pero en como guía para el tratamiento los mismos niveles plasmáticos que
casos graves puede usarse la diálisis. en la epilepsia (4-12 µg/ml). Un problema añadido de la CBZ es su
Las principales causas de intoxicación son la depleción hidrosa- potente efecto de inducción enzimática hepática, que ocasiona inte-
lina (las dietas pobres en sal, los vómitos y la diarrea) y las inte- racciones con numerosos medicamentos. No se recomienda su uso
racciones farmacocinéticas (Tabla 14). durante el embarazo, pues se ha relacionado con retraso del desarro-
llo y con malformaciones craneofaciales similares a las de la fenitoína.
Oxcarbacepina. Tiene mejor tolerancia y se usa como alternativa.
Por interferencia a nivel tubular:
Diuréticos:
- Tiacidas
Además de su uso habitual como anticonvulsivo,
- Espironolactona, triamtereno
la carbamazepina es de elección en el tratamiento de
- Diuréticos de asa la neuralgia del trigémino.

Antibióticos:
- Metronidazol
- Tetraciclinas Otros inductores enzimáticos importantes son la rifam-
picina, el etanol, la fenitoína o los barbitúricos. Por el
IECA, ARA2 contrario, serán inhibidores enzimáticos la cimetidina,
la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.
Por alteraciones vasculares:
· AINE
Otros estabilizadores del ánimo
Por interferencia a nivel tubular:
Diuréticos:
Otros anticonvulsivos. Se emplean lamotrigina (eficaz sobre todo en
- Acetazolamida fases depresivas), topiramato (empleado para ayudar a la regulación
- Diuréticos osmóticos del aumento de peso), clonazepam, gabapentina, pregabalina .. .
Anti psicóticos atípicos. Han aumentado mucho en su uso, tanto para el
Metilxantinas:
tratamiento de los episodios maníacos como en la prevención de recaí-
- Teofilina, aminofilina
das maníacas (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol).
- Cafeína (efecto débil)
La quetiapina en su presentación de liberación prolongada es el único
Tabla 14. Interacciones farmacocinéticas del litio fármaco que tiene todas las indicaciones posibles para el trastorno bipo-
lar (tratamiento y prevención de fases maníacas y depresivas).
Anticonvu lsivos
Manejo clínico
Tanto el ácido valproico (VPA) como la carbamazepina (CBZ) se consideran
eficaces como fármacos eutimizantes en el trastorno bipolar y, como el li- En el trastorno bipolar es esencial el tratamiento farmacológico. La psico-
tio, lo son más en los episodios maníacos que en los depresivos. Se usan terapia de apoyo y la psicoeducación tienen como función fu ndamental
como alternativa al litio en casos resistentes (un 20-30% de los pacientes no mejorar el cumplimiento del tratamiento y ayudar al paciente y a su fami-
responden al mismo) o en casos de intolerancia a los efectos secundarios lia a adaptarse a la enfermedad:
o contraindicación del litio. Estos dos fármacos parecen ser especialmente Tratamiento del episodio maníaco agudo. El litio, la carbamazepi-
eficaces en los pacientes cicladores rápidos (que responden peor al litio) y na, el ácido valproico o algunos antipsicóticos atípicos (quetiapina,
en los episodios mixtos y en las manías disfóricas, así como cuando el cua- olanzapina, risperidona) son verdaderos antimaníacos; sin embargo,
dro maníaco tiene un origen orgánico (manía secundaria): en el paciente maníaco grave, el periodo de latencia de acción, la
Acido valproico. En general, es mejor tolerado que el litio o la CBZ, presencia de agitación intensa y la ausencia de colaboración en el
por lo que se encuentra también entre los fármacos de primera elec- tratamiento suelen obligar a iniciar el mismo con fármacos intra-
ción. Sus efectos secundarios son, de nuevo, gastrointestinales y neu- musculares (antipsicóticos y benzodiacepinas), añadiéndose el fár-
rológicos; el riesgo de complicaciones hepáticas o hematológicas maco con acción estabilizadora (sólo se dispone de formas orales)
(trombopenia) graves es algo menor que con la CBZ, aunque se reco- en cuanto el paciente lo acepte. En un momento posterior se reti-
mienda también la vigilancia periódica de la función hepática y del he- rarán los antipsicóticos (si no se plantean como estabilizadores en
mograma; se ha relacionado con alopecia y con erupciones cutáneas sí mismos) para evitar su efecto depresógeno y un cambio de fase,
diversas. Es teratógeno (produce malformaciones cardíacas y defectos quedando el paciente sólo con el estabilizador elegido. Claramente
de cierre del tubo neural). Se buscan los mismos niveles plasmáticos se tiende a usar antipsicóticos atípicos, pues el riesgo de viraje es
que en la epilepsia (50-100 µg/ml). menor. En episodios resistentes se puede cambiar de estabilizador o
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

combinar dos fármacos. En casos muy graves (grave agitación psico- Los factores de riesgo implicados en el suicidio son:
motriz), en embarazadas y en casos de resistencia a los fá rmacos es Factores sociodemográficos:
posible recurrir a la TEC. Si el episodio maníaco ha sido inducido por Sexo. El suicidio consumado es 2-3 veces más habitual en hom-
un antidepresivo, es obligatorio suspenderlo. bres que en mujeres en todos los grupos de edad; en los inten-
Tratamiento del episodio depresivo agudo. En su tratamiento tos de suicidio la proporción se invierte y las mujeres lo intentan
los antidepresivos no han demostrado especial eficacia y la TEC se hasta cuatro veces más.
propone como una alternativa en los casos graves; en los de depre- Edad. Las tasas de suicidio van aumentando con la edad, so-
sión de intensidad leve se puede intentar su tratamiento aumen- bre todo a partir de los 70 años; sin embargo, el suicidio no es
tando los niveles plasmáticos del estabilizador (pero, salvo con el una causa frecuente de muerte en ancianos, que fallecen por
litio, la quetiapina o la lamotrigina, los efectos antidepresivos son diversas enfermedades médicas. En adolescentes y en jóvenes,
escasos). Por otro lado, los fármacos antidepresivos tienen riesgo en donde la mortalidad por causas "naturales" es muy baja, el
de inducir una manía o una ciclación rápida (sobre todo los tricícli- suicidio se convierte en una de las tres principales causas de
cos y los duales); se propone el uso de otros antipsicóticos atípicos muerte (junto con otras muertes "no naturales": accidentes y
(olanzapina con fluoxetina, lurasidóna, aripriprazol) en la fase de- homicidios), aunque su frecuencia absoluta sea muy inferior a
presiva del trastorno bipolar. la de los ancianos.
Tratamiento de mantenimiento. Previene las recaídas, hace que Religión. Las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (so-
éstas sean más leves y mejora la calidad de vida del paciente y la bre todo católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o
supervivencia. En el tratamiento profiláctico se podrá elegir entre agnósticos.
distintos fármacos (litio, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigi- Estado civil. Los separados/divorciados y los viudos se suicidan
na, quetiapina) en función de la tolerancia y del predominio de fases más que los solteros, y éstos más que los casados; los casados
maníacas o depresivas. No es raro que el paciente necesite combi- con hijos tienen las cifras más bajas. En los intentos de suicidio
naciones de varios fármacos. Dado que la enfermedad bipolar es estas diferencias no son tan marcadas, aunque siguen siendo
una enfermedad crónica, el tratamiento debe mantenerse durante más habituales en personas que carecen de pareja.
muchos años (incluso de por vida); la interrupción brusca del trata- Situación laboral. Aumentan las tasas en desempleados, jubi-
miento con litio se asocia a recaídas inmediatas en la mayoría de los lados (en los primeros años) y en aquéllos que llevan a cabo
pacientes y con una pérdida de su eficacia al reintroducirlo. Debe trabajos altamente estresantes y tienen acceso a medios letales
considerarse TEC de mantenimiento en aquellos pacientes que pre- (médicos, policías, militares).
sentaron una respuesta en la fase aguda a esta terapia. Nivel sociocultural. En clases altas crece la tasa de suicidio con-
Cuando un paciente bipolar tiene cuatro o más recaídas en un año, sumado; en clases bajas los intentos de suicidio.
se le califica de ciclador rápido. Esta forma de ciclación es poco fre- Otros. Mayores tasas en situaciones de aislamiento social (sobre
cuente (5-15%) y parece incidir más en mujeres, sobre todo bipolar 11 todo en zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero tam-
no diagnosticadas que han recibido un exceso de tratamiento antide- bién en áreas rurales despobladas); en países multirraciales hay
presivo; no se han demostrado factores hereditarios. Son resistentes al un riesgo más alto en el grupo racial mayoritario (en Estados
litio en monoterapia y suelen precisar tratamiento con al menos dos Unidos, caucásico/blanco) y menor en minorías étnicas.
fármacos estabilizadores, por lo que es de elección la carbamazepina
y el ácido valproico, combinados entre sí o con el litio. La clozapina es Factores psicopatológicos. La enfermedad psiquiátrica es el factor
útil en el tratamiento de pacientes refractarios. También se han usado de riesgo más importante para el suicidio. Se estima que el 90-95%
clonazepam, lamotrigina y otros fármacos "estabilizadores''. Dado que de los suicidios se produce en personas con una enfermedad psi-
muchos pacientes cicladores rápidos y bipolares resistentes padecen quiátrica definida, y es la de mayor riesgo el trastorno depresivo (has-
hipotiroidismo subclínico o tienen anticuerpos antitiroideos, se ha uti- ta el 80% de todos los casos), seguido de las toxicomanías (incluido
lizado también la levotiroxina en su tratamiento. el alcoholismo) y la esquizofrenia:
Trastornos depresivos. El 10-15% de los pacientes con epi-
sodios depresivos se suicida. El suicidio es más probable en las
2.5. Suicidio formas bipolares que en las unipolares, y mucho menor en las
formas crónicas (distimia). El riesgo aumenta en las formas más
graves (depresiones psicóticas, depresión con síntomas endó-
Representa la principal causa de mortalidad de las enfermedades psi- genos/melancólicos) y con la edad (depresiones en ancianos).
quiátricas, siendo los síndromes depresivos los responsables de la ma- Se describe un cierto incremento del riesgo al inicio del trata-
yoría de los suicidios consumados e intentos de suicidio. Casi todas las miento antidepresivo, al mejorar antes la inhibición psicomoto-
enfermedades psiquiátricas conllevan un aumento del riesgo de suicidio ra que el ánimo y los pensamientos depresivos; afortunadamen-
respecto al de la población general. te, este fenómeno no es frecuente. La relación entre depresión
y suicidio explica el leve aumento del suicidio en primavera y
Epidemiología otoño. Los intentos de suicidio se relacionan con problemas
adaptativos ante situaciones sociales adversas.
En general, se atribuyen al suicidio el 0,5-1 % de las muertes. Las mayores Alcoholismo y otros trastornos por abuso de drogas. Algo
tasas de suicidio en países desarrollados se producen en países nórdicos, menos del 5% de los alcohólicos se suicida pero el alcohol
Europa del Este y Japón, siendo marcadamente inferiores las tasas de los está implicado (como facilitador) en casi una cuarta parte de
países mediterráneos y de religión católica. Aunque las estadísticas no re- los suicidios; son fundamentalmente varones y, con gran fre-
cogen la mayoría de los intentos de suicidio, se calcula que son al menos cuencia, hay además otra enfermedad psiquiátrica, sobre todo
de 1Oa 30 veces más frecuentes que los suicidios consumados. depresión.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Esquizofrenia. Un 5-10% de los pacientes se suicida. El riesgo Antecedentes familiares de suicidio. Que suelen indicar una
mayor es al comienzo de la enfermedad, en los jóvenes varones enfermedad psiquiátrica con componente hereditario.
y con síntomas depresivos tras el primer brote (cuadro que se Acceso a medios de alta letalidad (armas de fuego, medica-
conoce como depresión postpsicótica). ción de alta toxicidad).
Trastornos de la personalidad. Es un factor de riesgo impar- Conductas suicidas previas. El 40% de los depresivos que se
tante porque, además, con gran frecuencia coexisten otras en- suicidan habían hecho un intento de suicidio previo.
fermedades psiquiátricas como el alcoholismo o la depresión,
y porque son personas con problemas de relación con los de- Valoración del riesgo suicida
más. Los de mayor riesgo son el tipo antisocial (hasta el 5% de
los suicidios son pacientes con trastornos de personalidad an- En un paciente psiquiátrico siempre hay que preguntar sobre la ideación
tisocial) y el borderline!límite (suicidios impulsivos o por "paso suicida, sobre todo a pacientes con riesgo (interrogar sobre el suicidio
al acto", en donde una alteración emocional brusca conduce a no induce a cometerlo. Hay que hacer una exploración cuidadosa de las
la autolesión sin que medie la planificación). ideas de muerte, evitando preguntas directas que inducen a la disimu-
Anorexia nerviosa. El suicidio es la segunda causa de muerte en lación. Hasta el 80% de las personas que se suicidaron dieron algún tipo
estos pacientes (5%), tras la mortalidad por causas médicas (compli- de "aviso" antes de hacerlo (con frecuencia, visitaron a su médico poco
caciones de la desnutrición extrema o de las conductas purgantes). tiempo antes). Si se ha producido un intento de suicidio, es imprescin-
dible una valoración psiquiátrica; se deben evaluar las circunstancias en
las que tuvo lugar el intento (método elegido, probabilidad de rescate,
Gestos autolesivos Intentos de suicidio planificación del acto) y todos los factores de riesgo descritos.
Mujeres jóvenes Hombres, edad avanzada
Trastornos de personalidad Depresión Son muy frecuentes las llamadas conductas "parasuicidas" o gestos au-
tolesivos no suicidas; son típicas de pacientes jóvenes con trastornos de
Trastornos adaptativos Tóxicos (OH)
la personalidad o ante circunstancias vitales desfavorables, que intentan
Psicosis
llamar la atención de su entorno mediante estos comportamientos; típi-
Baja letalidad Alta letalidad (ahorcamiento,
camente, se utilizan métodos de baja letalidad, y los más frecuentes son
(fármacos, armas blancas) precipitación, armas de fuego)
la ingestión de fármacos y la sección de venas antecubitales; no hay que
No planificados Planificados menospreciar estos gestos autolesivos, pues pueden esconder un trastor-
(testamento, carta de despedida)
no psiquiátrico mayor.
Tipos: Riesgo mayor:
Simuladores (presos) Habla sobre el suicidio Tratamiento
· Impulsivos (bordelines) · Intentos previos de suicidio
· Finalistas/instrumentales · Ant. fam. de suidicio Si se valora que el paciente tiene un alto riesgo de suicidio, fundamental-
Tabla 15. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio mente si existe depresión, hay que proceder a la hospitalización psiquiátrica
(incluso con carácter involuntario), con vigilancia estrecha del paciente e ins-
Otros factores de riesgo: tauración rápida de un tratamiento eficaz; inicialmente puede ser necesaria
Enfermedades físicas. Aumentan el riesgo, especialmente si la sedación (con antipsicóticos o benzodiacepinas) y la contención mecá-
producen dolor crónico resistente a los tratamientos, son termi- nica; la presencia de ideas graves de suicidio en un paciente ingresado por
nales o causan incapacidad, aunque siempre hay que conside- depresión puede hacer que se prefiera el tratamiento con TEC, al tener una
rar los posibles efectos depresógenos de muchas medicaciones. mayor rapidez de acción.

tienen menos necesidad de dormir, se encuentran con más


Ideas clave _/ energía que nunca, se les ocurren más planes e ideas, se dis-
traen con facilidad ante cualquier estímulo, no son capaces de
" Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de una depresión medir las consecuencias de sus actos y pueden presentar de-
son los que hacen referencia a las alteraciones del estado de áni- lirios de grandeza. Es muy típica la ausencia de conciencia de
mo. Lo más específico es la llamada "tristeza vital'; pero en niños/ enfermedad.
adolescentes y en formas distímico/neuróticas, va a predominar la
irritabilidad/disforia. La "tristeza vital'; la anhedonia, la mejoría ves- " Todos los antidepresivos parecen igualmente eficaces; en todos
pertina del humor, el insomnio por despertar precoz, las alteracio- ellos se evidencia un periodo de latencia antes de alcanzar el
nes psicomotoras graves y la pérdida de peso son típicos síntomas efecto antidepresivo de varias semanas de duración. Si se pro-
"endógeno/melancólicos'; que se asocian con mayor gravedad, duce una buena respuesta, se recomienda seguir con el mismo
pero predicen una buena respuesta a antidepresivos/TEC. fármaco en la misma dosis que produjo la mejoría, durante al
menos 6 meses.
" La presencia de síntomas atípicos (aumento del apetito y del
peso, junto con hipersomnia y cansancio extremo) predice una " Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO son los más antiguos;
buena respuesta a antidepresivos IMAO. hoy en día apenas se usan por sus efectos adversos (tricíclicos)
o por la necesidad de seguir una dieta (IMAO). Entre los efectos
" En la manía, el síntoma más característico es la euforia extre- adversos de los tricíclicos, destacan los anticolinérgicos y los
ma, aunque no es rara la irritabilidad/disforia. Los pacientes cardiológicos (son los fármacos más letales en sobredosis).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

" Los inhibidores selectivos de recaptación se han convertido en la carbamazepina y el ácido valproico). El litio se controla me-
los principales antidepresivos, al tener muchos menos efectos diante la determinación de sus niveles plasmáticos, que deben
secundarios, carecer de letalidad en sobredosis y haber demos- encontrarse entre 0,4-1,5 mEq/1.
trado un amplio espectro de eficacia.
" En el tratamiento de las fases agudas del trastorno bipolar, suele
" La terapia electroconvulsiva es el tratamiento antidepresivo ser necesario usar fármacos específicos (antidepresivos, antipsi-
más potente, reservándose sobre todo para depresiones resis- cóticos). Existe siempre un riesgo de cambio de fase con estos
tentes a fármacos y para depresiones psicóticas. También es fármacos, por lo que se retiran en cuanto se evidencia la mejoría.
muy eficaz en el síndrome catatónico.
" El suicidio se relaciona con la presencia de una enfermedad psi-
" El litio es el fármaco estabilizador del estado de ánimo de elec- quiátrica grave (sobre todo depresión, tóxicos y esquizofrenia),
ción en la prevención de recaídas de pacientes bipolares. Al- los factores médicos y sociales adversos, el sexo masculino, la
ternativas más modernas son los anticonvulsivos (sobre todo edad avanzada y los antecedentes de conductas autolesivas.

Casos clínicos
Atendemos a una chica de 16 años que nos cuenta que lleva un
Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psi- tiempo con menos apetito y durmiendo menos, ya que le cuesta
quiatra. El padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse poder dormirse. Es una buena estudiante, pero en la última eva-
estupendamente. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado luación le han quedado cuatro asignaturas y le cuesta concen-
desde hace algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo trarse en los estudios. Los dos últimos fines de semana no ha sali-
que antes rechazaba, gasta en él más de la cuenta y cuando lle- do con sus amigas porque no le apetecía, y se siente irritada con
ga a casa, ya bastante tarde, da vueltas por la casa sin centrarse su familia, aunque no entiende por qué. Tiene dolores de cabeza,
en nada y no hay manera de que se vaya a dormir. Habla de las y a veces le viene la idea de la muerte a la imaginación, aunque
personas que ha conocido en el bingo e incluso cuenta que hay piensa que no lo haría por sus sentimientos religiosos. Nunca le
una mujer con la que está pensando casarse. Ha hecho un amigo había sucedido algo parecido. El diagnóstico sería:
con el que piensa emprender un negocio seguro y no tolera que
le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su vida se ha encon- 1) Trastorno depresivo mayor.
trado mejor y que en todo caso será su hijo, que siempre está pre- 2) Trastorno ciclotímico.
ocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nunca antes 3) Trastorno distímico.
había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su diagnóstico? 4) Episodio depresivo mayor.

1) Trastorno esquizotípico.
2) Episodio hipomaníaco. Un paciente de 30 años presenta, desde hace 3, un cuadro clíni-
3) Distimia. co caracterizado por estado de ánimo deprimido habitualmente,
4) Trastorno límite de la personalidad. cansancio, hiporexia, baja autoestima, dudas frecuentes y apatía.
Se acompaña de falta de ilusión y disminución del rendimiento.
No se objetiva patología orgánica ni toxicomanía. El diagnóstico
Una adolescente de 16 años acude a la consulta refiriendo que lle- más probable, entre los siguientes, es:
va cerca de un año sintiéndose más cansada, con poco apetito y di-
ficultades para concentrarse en los estudios. Cuando se le pregun- 1) Depresión mayor.
ta, comenta también que sale menos con las amigas y se muestra 2) Reacción depresiva .
pesimista respecto de su futuro. El diagnóstico más probable sería: 3) Distimia.
4) Episodio depresivo recurrente.
1) Anorexia.
2) Distimia.
3) Depresión mayor. Dé su juicio diagnóstico en el caso de una mujer de mediana
4) Trastorno de ansiedad. edad, y sin antecedentes psiquiátricos de interés, que presenta
profunda tristeza y llanto, estando convencida de padecer una
enfermedad mortal, en castigo por los pecados que ha come-
Acude a consulta una mujer de 35 años, acompañada de su ma- tido. Ha dejado de tomar alimento alguno, está postrada en la
rido. Ella dice encontrarse muy bien, mejor que nunca, está pu- cama, y a duras penas responde a las preguntas que se le hacen:
diendo hacer más cosas, e incluso se siente capaz de compren-
der cuestiones muy complicadas. El marido dice que ella lleva 1) Trastorno distímico.
una semana durmiendo poco y que no para; se levanta tempra- 2) Depresión farmacógena.
no, sale a la calle, vuelve, se cambia, vuelve a salir, habla sin pa- 3) Depresión psicótica.
rar con cualquier persona que se encuentra y no controla lo que 4) Tristeza posparto.
gasta. Nunca le había ocurrido nada parecido, y ella no acepta
tener ningún problema. El diagnóstico sería:

1) Episodio maníaco.
2) Trastorno bipolar.
3) Trastorno psicótico breve.
4) Trastorno de ansiedad generalizada.

02 · Trastornos del estado de ánimo


Psiquiatría 1 02
Case Study o 2) Mirtazapine-Weight gain.
3) Sertraline-Polyuria.
4) lmipramine-Skin and mucous membranes dryness.
A 45-year-old poi ice officer comes to your outpatient clinic beca u-
se he has been feeling sad for the last two months. He tends to cry
easily and he has difficulty motivating himself to resume his nor- The first-line medical treatment of depressive episodes is ad-
mal activities, so he stays all day long in his bed or couch, feeling ministration of antidepressant drugs. The aim of the treatment
that he has no energy to do his routine activities. The fact that he is symptomatic relief and functional recovery. Once the epi-
cannot enjoy any of these activities makes him feel so guilty and he sode is medically controlled, we enter a second phase of
blames himself for his family problems. He says his symptoms are treatment, the aim of which is to prevent new relapses. lf this
far worse in the morning, and that he feels a little bit better in the was the first episode that the patient suffered, which of the fo-
evenings. He has lost 9 kg because he has no appetite. He has had llowing options corresponds to the best medical management
a hard time sleeping, beca use even though he falls asleep easily at of this patient?
night, he wakes up in the middle of the night and cannot resume
his sleeping. He admits he has been thinking about killing himself. 1) Once symptomatic relief is attained, discontinue antidepressant
He does not remember having any manic or hypomanic episode. treatment since there is a high risk of inducing a manic episode
These data are consistent with which of the following entities? in these patients.
2) We have to keep prescribing the same drug and dosage for at
1) Dysthymia. least six months.
2) Majar depressive episode with psychotic features. 3) Beca use of the risk of developing tolerance and addiction, taper
3) Atypical depression. the dosage until it is withdrawn in a few weeks.
4) Melancholic depression. 4) In the second phase, we can administer 50% of the initial dose
in order to prevent relapses.

This type of depressive episode is associated with:


Mark the incorrect answer regarding the assessment of suicide
1) Histrionic personality. risk:
2) Good response to psychoanalytic therapy.
3) Good response to antidepressant drugs or electroconvulsive 1) Mal e sex is a risk factor.
therapy. 2) When the patient does not spontaneously express suicide ideas,
4) The severity of the episode indicates a high risk of presenting a if the doctor asks him about suicide, the risk of suicide may in-
manic episode within a short period of time. crease.
3) Depressive episodes with melancholic feature have a high risk
of suicide.
Which of the following features would not imply the need to hos- 4) This patient's job is a risk factor due to easy access to highly
pitalize a patient with a major depressive episode? lethal methods.

1) High risk of suicide.


2) Psychotic symptoms.
3) Resistance to antidepressant treatment.
4) Atypical symptoms.

Mark the incorrect pair of antidepressant-side effects:

1) Venlafaxine-Blood hypertension.
. Psiquiatría

Trastornos psicóticos

Es otro de los grandes temas de esta asignatura. Hay que tener claros los síntomas
de la esquizofrenia, las diversas formas clínicas (paranoide, catatónica, etc.) y las diferencias
entre esquizofrenia y paranoia. Sobre los fármacos antipsicóticos, hay que incidir sobre todo
en su manejo clínico y en los efectos adversos extrapiramidales. Repasar las definiciones
de conceptos psicopatológicos básicos (alucinación, delirio, etc.) para no caer en errores fáciles
de evitar.

3.1. Conceptos

Psicosis
si
NO
Aquellos trastornos mentales en los que el paciente pierde en algún (pero deformada)
momento el correcto juicio de la realidad (saber que lo que le suce-
de es extraño, anormal) se han llamado tradicionalmente psicóticos,
Ilusión ¿Cómo es el
dado que dentro de este grupo se incluían enfermedades tan dispa- Ej.: pareidolia juicio de realidad?
res como las demencias y el delirium (psicosis orgánicas o sintomá-
t icas), los cuadros psicóticos inducidos por sustancias (psicosis tóxi-
cas), la esqu izofrenia y la paranoia, la psicosis maníaco-depresiva o el e e
autismo y otras "psicosis" infantiles. La clasificación actual restringe el Critica la experiencia No crttlca el trastorno perceptiYo
término "psicótico" a aquellas enfermedades en las que los clásicos (La persona se percata (Está absolutamente convencido
de que lo que le sucede es falso) de que lo que percibe es real)
síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) son el componente más
llamativo de la clínica, quedando así solamente contenidos en esta
categoría las esquizofrenias, los trastornos delirantes crón icos (clá-
sicamente conocidos como paranoia) y otros trastornos psicóticos
!
Alucinosis
!
¿Dónde se sitúa la percepción errónea?
Ej.: alucinosis alcohólica,
cercanos a éstos. acúfenos, miembro fantasma

Psicopatología
Orienta a organidad
j
Aunque los delirios o las alucinaciones no son los únicos síntomas de
estas enfermedades, sí son los que de una forma más clara se reconocen
y los que más alarma causan en el entorno del paciente. Alucinación Pseudoalucinación
(verdadera (alucinación falsa
o psicosensorial) o psíquica)
Las alucinaciones son trastornos de la percepción (Figura 1). Existen Ej.: delirium tremens Ej.: esquizofrenia
varios tipos de alucinaciones según el citado trastorno:
Ilusión. Deformación de una percepción real; aparece como con- Figura 1. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
secuencia de condiciones ambientales deficientes (falta de luz),
del cansancio, en síndromes confusionales, tras la toma de tóxicos Alucinosis (alucinación parcial). Se percibe sin que exista un objeto
(sinestesias por alucinógenos), como consecuencia del estado de real, pero se conserva un juicio de realidad correcto (se critica la ex-
án imo (ilusiones catatímicas) o por sugestión (pareidolias). periencia); orienta hacia un origen orgánico (exógeno), siendo muy
Psiquiatría 1 03
espectaculares las alucinosis visuales inducidas por LSD, la alucinosis caso que derivan de la deformación que el estado de ánimo, claramente pa-
auditiva alcohólica o las debidas a la epilepsia del lóbulo temporal (ol- tológico (depresión o manía), hace sobre los procesos cognitivos (ideas de
fativas); se produce por alteración de los órganos receptores (acúfenos, ruina, culpa o enfermedad en la depresión; ideas de grandeza, en la manía).
síndrome de miembro fantasma), o de la corteza sensorial (tumores,
migraña, privación sensorial visual en el síndrome de Charles-Bonnet). Como ocurre con las alucinaciones, los delirios no son exclusivos de las
Alucinación (alucinación psicosensorial o verdadera). Toda percepción enfermedades psicóticas, ni existe tampoco una buena correlación entre
carente de un objeto que la cause que es vivida por el paciente como el tema del delirio y la enfermedad responsable. Sí puede verse, como
real, puesto que si existe duda o crítica de su imposibilidad, sería una en la esquizofrenia, que las ideas delirantes suelen ser menos elaboradas
alucinosis. El paciente la sitúa en el espacio exterior (fuera de la cabeza); que en los cuadros delirantes crónicos (en los que los delirios son siste-
puede ocurrir en muchas enfermedades psiquiátricas (desde el estrés matizados), versando sobre temas más extraños (delirios bizarros, como
postraumático a las demencias) y en muy diversas modalidades. los de influencia o control por parte de terceras personas).
Pseudoalucinación (alucinación psíquica o falsa). Percepción sin ob-
jeto y sin crítica de la misma que se sitúa en el espacio interior (difíciles En la génesis del delirio intervienen diferentes mecanismos psicológicos,
de diferenciar de otros procesos mentales); según los autores clásicos, siendo el más frecuente la interpretación delirante de sucesos que han
las pseudoalucinaciones son las típicas de la esquizofrenia, pero en la ocurrido en realidad (por ejemplo, creer que a uno le persiguen al ver que
práctica pocas veces se pueden diferenciar de las alucinaciones. la gente habla en voz baja a su alrededor en una biblioteca); en la esqui-
zofrenia se describe como típico el mecanismo de la percepción deli-
Según su cualidad, se distinguen alucinaciones: rante, en la que tras una percepción normal aparece espontáneamente
Auditivas. Son las más frecuentes de la esquizofrenia (por ejemplo, alu- con total claridad una idea delirante cuya conexión con lo percibido es
cinaciones imperativas en forma de órdenes), pero posibles también absurda (por ejemplo, creer que uno es un mesías tras ver a dos pájaros
en los trastornos afectivos. Las alucinaciones típicas (schneiderianas) de cruzar el cielo). Sin embargo, pueden aparecer percepciones delirantes
la esquizofrenia son voces que hacen comentarios sobre la conducta en cuadros maníacos y en psicosis debidas a enfermedades neurológicas.
del paciente, mantienen conversaciones o repiten los pensamientos
de éste en voz alta. Los trastornos del curso y de la forma del pensamiento son los siguientes:
Visuales. Típicas de los trastornos orgánicos (delirium) y de los tóxi- Enlentecimiento (retardo, bradipsiquia). Se ve en estados depresi-
cos; por ejemplo, en el delirium tremens (en donde son típicas las mi- vos; en casos extremos se llega al mutismo.
crozoopsias, en donde el paciente ve insectos o pequeños animales Aceleración (taquipsiquia). Es la transición rápida de las ideas, guar-
desagradables), y por alucinógenos (psicodélicas). dando conexión entre ellas; el extremo es la fuga de ideas (pensa-
Táctiles. Características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas miento saltígrado), en la que se observan asociaciones por asonan-
como la sensación de que pequeños insectos le recorren la piel, llama- cia; indicativo de manía (también en delirium agitados).
da también formicación (de"hormiga" en latín) o síndrome de Magnan. Perseveración. Dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estí-
Olfativas y gustativas. Típicas de las crisis epilépticas del lóbulo mulo; se produce en demencias y en esquizofrenias residuales.
temporal (crisis uncinadas); también en la depresión psicótica (olor a Disgregación (descarrilamientos, asociaciones laxas). Flujo de ideas
podrido, a "muerto"). en el que se salta de un tema a otro sin relación entre ellos. En las for-
Cenestésicas (somáticas) y cinestésicas (de movimiento). En la es- mas graves, el discurso es ininteligible (ensalada de palabras); típico
quizofrenia (movimiento de los órganos). de la esquizofrenia.
Incoherencia. Pérdida de la capacidad de establecer relaciones gra-
Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes: maticales correctas entre las palabras; se ve en los trastornos menta-
Heautoscopia. Visión de uno mismo desde el exterior o en un es- les orgánicos (demencias, delirium).
pejo (fenómeno del doble); se asocia a lesiones del cuerpo calloso, a Tangencialidad. Incapacidad para alcanzar el objetivo del pensamiento.
estados de intensa angustia, a la despersonalización y a las experien- Circunstancialidad. Pensamiento detallista, lleno de comentarios
cias cercanas a la muerte. accesorios, pero que al final alcanza su objetivo (en personalidades
Alucinaciones asociadas al sueño, a su inicio (hipnagógicas) y al des- obsesivas y epileptoides).
pertar (hipnopómpicas). Suelen ser visuales (o auditivas); se ven en Bloqueos. Interrupción del curso del pensamiento (difícil de dife-
la narcolepsia, pero con más frecuencia aparecen en personas sanas. renciar del robo del pensamiento).
Imagen eidética. Visión de forma involuntaria de un acontecimien- Neologismos. Creación de una nueva palabra por combinación o
to sucedido en el pasado al cerrar los ojos. por adscripción de un nuevo significado a una antigua.
Metamorfopsias. Son distorsiones de la forma y del tamaño de los
objetos, típicas de lesiones que afectan a la región occipital (migraña
con aura occipital o síndrome de Alicia en el país de las maravillas). 3.2. Esquizofrenia
Poliopía. Visión de imágenes múltiples en un hemicampo en lesio-
nes del lóbulo occipital.
Clínica
Los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los deli-
rios (ideas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas La esquizofrenia es una enfermedad crónica y deteriorante que se carac-
en una inferencia errónea de la realidad. teriza por alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. El
paciente con frecuencia tiene una apariencia extraña, descuida su aspec-
Hay que diferenciar entre ideas delirantes primarias y secundarias (o deli- to físico y se muestra retraído socialmente. En la fase aguda (brote psicó-
roides), que son secundarias a otra patología psiquiátrica u orgánica, como tico) se produce una pérdida de contacto con la realidad, predominando
las ideas deliroides típicas de los trastornos afectivos, creyéndose en ese los delirios y las alucinaciones, mientras que en las fases prodrómica y

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residual, a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un correcto troducido anti psicóticos "atípicos" (clozapina, risperidona, olanzapina ... )
juicio de la realidad. Es muy llamativa la alteración de la afectividad (ina- capaces quizá de lograr cierta mejoría de los síntomas "negativos", cuya
propiada, aplanada) y la preservación de la memoria y de la orientación. fisiopatología permanece oscura (serotonina, noradrenalina, interacción
entre diferentes neurotransmisores).

-
Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una duración (incluyendo
todas las fases: pródromos + psicosis aguda + fase residual [Figura 2])
superior a 6 meses, abarcando necesariamente un periodo de síntomas Positivos Negativos
psicóticos de cerca de 1 mes (salvo que el tratamiento sea eficaz y aborte Concepto "De novo; no presentes Pérdida de una función
esta sintomatología antes de cumplirse el mes), así como una clara reper- en la experiencia normal psicológica normal
cusión del trastorno en el funcionamiento social, académico o laboral del Sinónimos Productivos, "psicóticos", Deficitarios, residuales
paciente. Se pueden distinguir tres fases: "activos"
1. Fase prodrómica. En los meses previos al brote psicótico es posible Características De curso breve, agudos Crón icos, estables
encontrar pequeños cambios de la personalidad, con abandono de Fáciles de identificar en el tiempo
actividades sociales, retraimiento, irritabilidad, pasividad, entre otros. y valorar Difíciles de valorar
El paciente también puede quejarse de molestias físicas vagas o Gran acuerdo Discrepancias
mostrar interés en actividades hasta entonces poco habituales en él entre diferentes entre entrevistadores
entrevistadores Recuerdan
(religión, ocultismo, filosofía).
Recuerdan a los "primarios"
2. Fase psicótica (brote). De forma más o menos rápida aparecen alte-
a los de"primer rango" de Bleu ler
raciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de perse- de Schneider
cución e influencia, ideas de referencia) como en el curso (bloqueos,
Escalas BPRS, PSE, SADA ... PANSS, SANS
neologismos, deterioro de la capacidad de abstracción) o en la for-
Ejemplos Alucinaciones Pobreza del lenguaje
ma (ensalada de palabras, disgregación, asociaciones laxas, ecolalia,
Delirios Aplanamiento afectivo
tangencialidad, perseveración). También son muy frecuentes las al-
Catatonia Asociabilidad, anhedonia
teraciones de la percepción (alucinaciones, sobre todo auditivas).
Conductas extrañas Déficit de atención
La conducta se desorganiza de forma muy llamativa, lo que puede
mostrar características catatónicas (rigidez cérea o catalepsia, agita- Disgregación Afecto inapropiado

ción, ecosíntomas, oposicionismo). El inicio del brote psicótico se Tabla 1. Clasificación de N. Andreasen de los síntomas esquizofrénicos
denomina clásicamente "trema".
3. Fase residual. En ella destacan las alteraciones de la afectividad (in- Subtipos
apropiada o aplanada, con falta de reactividad), acompañadas de in-
tenso retraimiento social y de pensamiento o de conducta extraños Aunque la DSM-5 no da importancia a los subtipos sintomáticos de es-
(otorgan un significado peculiar a las cosas más habituales). qu izofrenia, aduciendo su escasa estabilidad, la CIE sí que diferencia, en
función del tipo de síntomas que predominen, las siguientes formas de
esquizofrenia (Tabla 2):
Paranoide. Es la más frecuente. Está dominada por los delirios y las
Episodio
psicótico alucinaciones, casi siempre relacionados con la persecución y con
Recaída
la influencia de terceras personas sobre el paciente; es la forma de
comienzo más tardío, la que produce un menor deterioro funcional
y la que obtiene una mejor respuesta al tratam iento.
Desorganizada (hebefrénica). Se encuentra marcada por las altera-
ciones graves de la conducta (aspecto físico extraño, desinhibición,
Pródromos desorganización) y de la afectividad (inapropiada); es la forma de ini-
cio más precoz (adolescencia) y la de peor pronóstico.
Catatónica. El síndrome catatónico completo se caracteriza por:
Trema
(Inicio del brote) Alteración general de la psicomotricidad. Es el aspecto
que más llama la atención; puede verse tanto inmovilidad
Duración:
DSM CIE (con catalepsia o flexibilidad cérea, posturas extrañas, estu-
• < 1 m PSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS
• 1-6 m ESQUIZOFRENl-forme ESQUIZOFRENIAS por), como agitación (independiente del entorno), sin propó-
• > 6 m ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIAS
sito aparente.
Negativismo ext remo o mutismo. Activo (con resistencia a la
Figura 2. Evolución de la esquizofrenia movilización) o pasivo (ausencia de respuesta a las órdenes).
Posturas y movimientos anormales. Estereotipias, manieris-
Los síntomas se han clasificado de muchas maneras, pero la división que mos, muecas.
ha tenido más éxito ha sido la de N. Andreasen, que divide los síntomas Ecosíntomas. Ecolalia, ecopraxia, ecomimia.
en "positivos" (fenómenos que aparecen como consecuencia de la enfer-
medad y no son parte de la experiencia normal) y síntomas "negativos" Desde la aparición de los antipsicóticos, se ha convertido en la forma
(propiedades normales del funcionamiento psicológico que se deterio- más rara, respondiendo además de manera favorable al tratamiento
ran por la afección) (Tabla 1). Los síntomas positivos responden mejor conTEC.
a los antipsicóticos, al estar más relacionados con la hiperfunción dopa- Indiferenciada. Si los pacientes muestran características de varios
minérgica que aparece en esta enfermedad. Recientemente, se han in- subtipos.

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
Residual. Se diagnostica cuando, después de un episodio esquizo- Edad de inicio, sexo y raza:
frénico (del tipo que sea), desaparecen los síntomas positivos, pero Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que en muje-
persisten los síntomas negativos. res (25-35 años); el 90% de los casos aparecen entre los 15-45 años.
No hay diferencias significativas en la incidencia entre sexos, ra-
Existen otras formas más sujetas a discusión, como las siguientes: zas, grupos étnicos, clases sociales o grupos culturales, aunque
Esquizofrenia simple. En la que, en ausencia de síntomas psicóticos se estudia si puede ser más alta en inmigrantes durante la pri-
positivos, se desarrollarían de manera gradual e insidiosa síntomas ne- mera generación.
gativos (retraimiento social y laboral), con escasa respuesta emocional.
Parafrenia (y parafrenia tardía). Su inicio tiene lugar pasados los Factores estacionales:
45 años (parafrenia) o los 65 años (parafrenia tardía) de edad; cursan Existe un aumento de la incidencia en los nacidos en los meses
con delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso de- fríos (enero-abril en el hemisferio norte y julio-septiembre en
terioro de la personalidad; actualmente se consideran formas tardías el sur), lo que se ha relacionado con una posible infección viral
de la esquizofrenia (paranoide). materna durante el segundo trimestre de la gestación.

Etiología
Síntomas Características
La más frecuente Los factores que influyen en la etiología de la esquizofrenia son:
Alucinaciones Inicio más tardío Factores genéticos (véase el apartado de Epidemiología). El factor de
Delirios Mejor respuesta máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar de primer
a la medicación grado afectado de la enfermedad (el 70-80% de la varianza del riesgo de
Mejor pronóstico tener esquizofrenia se debe a factores genéticos), por lo que es una de
Desorganizados: La más precoz las enfermedades psiquiátricas en las que la heredabilidad es más alta,
Incoherencia Poca respuesta a pesar de que al tratarse de una herencia poligénica compleja no se
Comportamiento a la medicación hayan podido identificar genes con utilidad en la predicción del riesgo.
infantil Peor pronóstico Alteraciones bioquímicas:
Afecto plano Más deterioro La hipótesis dopaminérgica establece que una excesiva activi-
Risa inapropiada dad de este neurotransmisor, demostrada por un aumento del
número de receptores con hipersensibilidad de los mismos, ma-
Catatónicos (motores): Muy poco frecuente
yor concentración de dopamina y su metabolito (ácido homo-
Estupor o agitación Buena respuesta al TEC
Catatónica vanílico) en LCR, sería la responsable de algunos de los síntomas
Negativismo Poca respuesta
a antipsicóticos "positivos''. sobre todo de los psicóticos (alucinaciones y delirios).
Rigidez (catalepsia)
En el origen del resto de los síntomas de la enfermedad, se trata
Negativos Final común de muchos de implicar a otros neurotransmisores como la serotonina (apoya-
Residual
pacientes
da por el efecto serotoninérgico de los alucinógenos y el efecto an-
Mezcla de varios tiserotoninérgico de los antipsicóticos atípicos), la noradrenalina
Indiferenciada
subtipos
(sobre todo en la forma paranoide) o los aminoácidos como el
Negativos Nunca ha habido glutamato y el GABA (hay disminución de neuronas gabaérgicas
Simple "brotes"
en el hipocampo y exceso de actividad glutamatérgica en otras
Dudas sobre su validez
regiones).
Tabla 2. Tipos clínicos de esquizofrenia
Factores sociales y ambientales. No existen factores sociales o am-
Epidemiología bientales que provoquen esquizofrenia; la presencia de un exceso de
enfermos en niveles socioeconómicos bajos (por ejemplo, en pobla-
Los factores que se han de tener en cuenta en la epidemiología de la ción "sin hogar") se explica por un proceso de pérdida de habilidades
esquizofrenia son los siguientes: sociales y laborales, secundario a la enfermedad que condicionaría
Riesgo de padecerla: una pobre integración en la sociedad y con ello una pérdida de su
El 1% en la población general (prevalencia-vida). estatus socioeconómico (hipótesis del descenso social).
Se discute si la incidencia ha disminuido en las últimas décadas Como sucede en muchas enfermedades psiquiátricas crónicas y de-
(actualmente los casos son 15-20/1 00.000 habitantes/ año). teriorantes, se ha demostrado que los pacientes son muy sensibles a
Agregación familiar: los acontecimientos estresantes como consecuencia de sus dificul-
12% en familiares de primer grado. tades para manejar las emociones; uno de los más estudiados es la
40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos. tensión vivida dentro de la propia familia ("emoción expresada") que
50% en gemelos monocigotos. suele provocar el abandono del tratamiento farmacológico, aumen-
El 80% carece de padres/hermanos enfermos. tando el riesgo de sufrir una descompensación de la enfermedad; se
ha demostrado una reducción en el número de recaídas mediante la
Se han encontrado algunas familias en las que la enfermedad se utilización de psicoterapia familiar.
transmite asociada a determinados cromosomas, pero no se ha Neuropatología. Se han evidenciado alteraciones en el funciona-
podido replicar en estudios generales; son numerosos los ge- miento de los lóbulos frontales, tanto en pruebas neuropsicológicas
nes que se han relacionado con la enfermedad sin que por el como en pruebas de neuroimagen funcional (descenso de la perfu-
momento se haya identificado un patrón concreto de herencia. sión en el SPECT, hipometabolismo en PET) (Figura 3).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Las medidas de rehabilitación psicológica (técnicas de resolución de pro-


blemas y de control del nivel de alerta) y sociolaboral (centros de rehabi-
litación laboral, centros de día, pisos y talleres protegidos) suponen uno
de los pilares en el tratamiento psicosocial, buscando la integración del
paciente en la sociedad y permitiendo evitar la hospitalización prolonga-
da en un buen número de pacientes.

Fármacos antipsicóticos

Figura 3. PET de un paciente esquizofrénico Los fármacos anti psicóticos (AP) reciben también el nombre de neuro-
lépticos (por la alta frecuencia de efectos extrapiramidales) o tranqui-
los síntomas psicóticos se relacionan con un aumento de la activi- lizantes mayores (por la sedación que algunos de ellos producen). Los
dad dopaminérgica en los ganglios basales, detectados en técnicas modernos AP carecen en gran medida de esa toxicidad neurológica,
de neuroimagen funcional, que se revierte con el tratamiento con por lo que se evita el nombre "neuroléptico" y se habla de antipsicó-
antipsicóticos (antidopaminérgicos). ticos tradicionales o típicos y de anti psicóticos modernos o atípicos.
Hay dilatación del tercer ventrículo y de los ventrícu los laterales, pérdi-
da de la asimetría cerebral normal y cambios en la densidad neuronal. Entre sus indicaciones (Tabla 3), cabe destacar que principalmente se
Existe disminución del tamaño de algunas regiones cerebra les (hipo- emplean para el tratamiento de los trastornos psicóticos, sobre todo de
campo, amígdala, circunvolución parahipocampal), con afectación la esquizofrenia, por lo que pueden usarse también en todas aquellas en-
en algunos casos de los gang lios basales (que concuerdan con la fermedades en las que aparezcan síntomas psicóticos, cualquiera que sea
presencia de movimientos anormales en pacientes que nunca han su origen (psicosis afectivas, psicosis tóxicas, psicosis secundarias a enfer-
tomado antipsicóticos). medades neurológicas o sistémicas) y en otras enfermedades médicas o
Otros hallazgos anormales. Se encuentra desinhibición en los mo- psiquiátricas.
vimientos sacádicos oculares e incapacidad para la persecución visual
lenta en cerca del 50-80% de los pacientes, que también se ha obser-
vado en sus familiares de primer grado no esquizofrénicos. Este hallaz- Antipsicóticos: indicaciones
go podría usarse en el futuro como marcador de la enfermedad, pues 1. Esquizofrenia y trastornos delirantes
estos movimientos son independientes del tratamiento farmacológi- 2. Episodios maníacos (en la fase aguda)
co y del estado clínico. Muchos pacientes presentan signos físicos y 3. Depresiones psicóticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a
neurológicos "menores" que se relacionan con una posible alteración antidepresivos)
del desarrollo intrauterino e implican un peor pronóstico. 4. Otros:
- Síndrome de Gil les de la Tourette
- Corea de Hu nti ngton
Vulnerabilidad Estrés Delirium
(factores predisponentes) (factores desencadenantes) - Agitación extrema
- Hipo incoercible y vómitos
Daño Coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico (levomepromacina)
GENÉTICA obstétrico Tóxicos
Tabla 3. Indicaciones de los antipsicóticos

Los AP se clasifican en:


Esquizofrenia
Antipsicóticos típicos (AP-t). Forman un grupo heterogéneo en cuan-

Infecciones
i
Enfermedades
t
Problemas
to a su estructura química, pero homogéneo en lo referente a su me-
canismo de acción. Básicamente, son antagonistas competitivos de
virales neonatales psicosociales los receptores dopaminérgicos D2, capaces por tanto de reducir efi-
cazmente la sintomatología de las psicosis al inhibir la actividad do-
Figura 4. Modelo de vulnerabilidad-estrés en la esquizofrenia paminérgica; sin embargo, el bloqueo D2 está asociado con síntomas
extrapiramidales (SEP) y con aumento de prolactina (ya que el principal
Tratamiento inhibidor de la liberación de ésta, a nivel de la hipófisis, es precisamente
la dopamina). Los más usados son el haloperidol y la flufenacina.
Actualmente, se considera obligatoria la conjunción del tratamiento far- En función de la dosis necesaria para alcanzar el efecto antipsi-
macológico y del psicológico. cótico, se clasifican en AP-t de alta potencia o incisivos (se usan
a dosis bajas, siendo su principal efecto secundario los efectos
Abordaje psicológico extrapiramidales) y de baja potencia o sedantes (se uti lizan a dosis
altas). En estos últimos, la elevada dosis que hay que administrar
Debe incluir psicoterapia individual y grupal para el conocimiento de la (debido a su baja potencia) hace que aparezcan efectos secunda-
enfermedad (psicoeducación) y el tratamiento de los problemas emo- rios debidos al bloqueo de otros sistemas de neurotransmisión
cionales que acarrea, así como terapia de familia para el aprendizaje de (muscarínico, adrenérgico, histaminérgico ... , como con los an-
técnicas de comunicación destinadas a disminuir la "emoción expresada". tidepresivos tricíclicos). Sin embargo, cuando se emplean dosis
Se ha demostrado un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico y equivalentes en potencia, la eficacia es similar en todos los fárma-
una disminución del número de recaídas cuando se usan ambos abordajes. cos de este grupo (Figura 5).

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
Se obtiene una mejoría significativa en cerca del 70% de los pacien-
Existen otros fármacos que producen de forma idio-
tes tratados (frente al 25% que responden a un placebo), sobre todo sincrásica (no dependiente de dosis) agranulocitosis,
de los síntomas "positivos" (alucinaciones, delirios). como los antitiroideos, el metamizol o el cloranfenicol.

La Tabla 4 recoge la clasificación de los fármacos antipsicóticos.


Hipotensión, sedación, aumento de peso
Menos extrapiramidales 1
N
e Típicos Atípicos
1
s Haloperidol Clozapina
1
Zuclopentixol Risperidona
V
o Pimozida Olanzapina
Clorpromacina Haloperidol 5 Flufenazina Quetiapina
Clorpromazina Ziprasidona
s Levomepromazina Sertindol
E
D Sulpirida Aripiprazol
A Paliperidona
N
T Bloqueo D2 Bloqueo D2
E Extrapiramidales Otros bloqueos Bloqueo SHT2a
s aumento de PRL Efectos
(Ach NA, H,) Otros bloqueos
(Ach NA, H,)
Figura S. Tipos de antipsicóticos clásicos
Mejoran síntomas Mejoran síntomas
Acción
positivos positivos y negativos
Antipsicóticos atípicos (AP-a). Los AP-a surgieron inicialmente
como opción para: Efectos Intensos Menores (sobre todo,
extrapiramidales clozapina y derivados)
Pacientes resistentes a los AP-t.
Casos en los que predomina claramente la sintomatología "ne- Tabla 4. Clasificación de los anti psicóticos
gativa" (apatía, indiferencia, asociabilidad), pues ésta apenas res-
ponde a los AP-t (incluso pueden agravarla). En cuanto a su uso clínico, en la actualidad se suele utilizar de primera
Pacientes en los que los fármacos tradicionales provocan graves elección un anti psicótico atípico (salvo la clozapina, por el riesgo de agra-
efectos extrapiramidales, por la baja tasa de efectos de este tipo de nulocitosis). El tiempo de espera antes de considerar que el fármaco no
los AP-a. Se cree que este perfil de acción se debe a su efecto sobre es eficaz llega a 6 u 8 semanas para los síntomas "positivos", y hasta 6 me-
receptores dopaminérgicos distintos del D2 (D3, D4) y sobre otros ses para los síntomas "negativos". Algunos autores recomiendan probar
sistemas de recepción (serotoninérgico, fundamentalmente). con dos o tres AP distintos, forzando las dosis al máximo tolerable, antes
de considerar al paciente como "resistente" (que es cuando se plantearía
La clozapina fue el primero; actúa mediante el bloqueo de diver- el uso de clozapina).
sos receptores dopaminérgicos (D1, D2, D4) y de varios receptores
serotoninérgicos; es el antipsicótico con menor tasa de efectos ex- Conviene además asegurar el cumplimiento del tratamiento antes de
trapiramidales, pero produce un 1-2% de casos de agranulocitosis, concluir que el fármaco no es eficaz, pues más del 80% de los pacientes
lo que obliga a controles hematológicos seriados y restringe su uso abandona el mismo en algún momento, por lo que el incumplimiento
(pacientes resistentes a otros AP, pacientes con graves SEP). Además, terapéutico representa la principal causa de ausencia de eficacia de éste.
tiene numerosos efectos secundarios derivados de bloqueos anti- No es fácil determinar el grado de cumplimiento, dado que los niveles
histamínicos, anticolinérgicos y antiadrenérgicos. plasmáticos no se correlacionan con la eficacia y de poco sirven los mar-
En los últimos 15 años han aparecido otros AP-a (risperidona, olan- cadores clásicos de "impregnación neuroléptica" (aumento de prolactina,
zapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, amisulprida, aparición de SEP... ) con los modernos anti psicóticos. Se está estudiando
paliperidona, asenapina) que combinan bloqueos dopaminérgicos la correlación entre los niveles plasmáticos de algunos antipsicóticos atí-
y serotoninérgicos, produciendo menos síntomas extrapiramidales y picos y su eficacia (clozapina, risperidona).
sin el riesgo de neutropenia de la clozapina; sin embargo, aunque se
defiende su superioridad sobre los -AP-t, está por demostrar que su Si hay buena respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la que se man-
eficacia alcance a la clozapina. tiene al paciente:
Poco a poco se han ido imponiendo como fármacos de primera elec- Entre 1 y 2 años, si es su primer episodio (brote) y la recuperación ha
ción en el tratamiento de la esquizofrenia y de otras psicosis. Ya hay sido completa.
formas parenterales de algunos AP-a (risperidona, olanzapina y pali- En torno a 5 años, si es una recaída y la recuperación ha sido comple-
peridona de acción prolongada; olanzapina, ziprasidona y aripiprazol ta, sin que existan síntomas residuales.
de acción rápida), empleadas sobre todo en pacientes que rechazan En los casos de múltiples recaídas puede ser necesario prolongar
tomar tratamiento oral. El precio de los AP-a (llega a ser cien veces el tratamiento; el tratamiento indefinido con AP es el principal fac-
superior al de los AP-t) y algunos aspectos de su toxicidad (aumento tor de riesgo para el desarrollo de discinesias tardías, por lo que,
de peso con síndrome metabólico secundario, cardiotoxicidad) han en aquellos pacientes que se mantengan asintomáticos durante
provocado que se cuestione su uso en determinadas poblaciones muchos años debería intentarse la reducción progresiva y la reti-
(sobre todo, en ancianos). rada posterior del tratamiento, aunque lamentablemente esos pa-

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

cientes son una minoría, por lo que la mayoría toman estos medi- nos antidepresivos): se caracteriza por la combinación de graves síntomas
camentos durante décadas dado que permanecen con síntomas extrapiramidales (rigidez, acinesia o discinesia), hipertermia, alteraciones
residuales o sufren recaídas con frecuencia. autonómicas (taquicardia, labilidad de la PA, sudoración, palidez) y cambios
en el estado mental del paciente (confusión, estupor, coma); se desarrolla
Pueden usarse antipsicóticos "depot" (preparaciones intramusculares de de forma rápida (alcanza su máxima intensidad en 24-72 h) en relación con
liberación retardada) en aquellos casos de pacientes "mal cumplidores". el inicio del tratamiento con antipsicóticos o con un aumento de la dosis
Se han demostrado ineficaces o peligrosas las técnicas de "neuroleptiza- (aunque pueda aparecer en cualquier momento y con cualquier dosis).
ción rápida" (con dosis intramusculares muy altas en los primeros días) y
las técnicas de tratamiento intermitente; para los pacientes resistentes a Si se diagnostica tarde, implica una mortalidad elevada (15-20%), debi-
todo tipo de tratamiento, o con problemas de tolerancia por los efectos da al daño muscular masivo (detectable por el aumento de la CPK y de
extrapiramidales, la clozapina es el fármaco de reserva. otras enzimas musculares, la leucocitosis ... ) que puede conducir al fra-
caso renal por mioglobinuria. El tratamiento es fundamentalmente de
En cuanto a sus efectos secundarios, los anti psicóticos típicos producen soporte, utilizándose la bromocriptina (agonista dopaminérgico que se
una gran variedad de efectos secundarios, destacando los neurológicos. usa, fundamentalmente, en los casos leves y/o en los que la ingesta oral
Con frecuencia, los pacientes refieren como causa del abandono del es posible) y también el dantroleno (relajante muscular directo, preferen-
tratamiento la mala tolerancia al mismo (Figura 6) (Tabla 5) . temente en los casos graves y/o con ingesta oral imposible).

Terapia electroconvulsiva
Antipsicóticos clásicos:
sedantes e incisivos
. ..,~,,;A- La TEC se utiliza en casos muy concretos en la esquizofrenia:

·---·-
. llilc.'lifHd•a I W.
0 -2

Curso
El síndrome catatónico.
La coexistencia de depresión grave o de elevado riesgo de suicidio.
La resistencia del brote a los AP (una vez comprobado el cumplimiento).

Conviene estar atento a los síntomas prodrómicos de una recaída (au-


mento de la inquietud, agitación, depresión, insomnio), por la posibilidad
de reajustar la dosis del antipsicótico y cortarla de forma rápida.
ACHM- 1 H-1 a- 1

La mayoría de los pacientes tiene un curso caracterizado por recaí-


· Sequedad de boca · Sedación . Hipotensión das más o menos habituales y una lent a progresión hacia el estado
· Visión cercana borrosa · Aumento del apetito · Ortostatlsmo
· Estreñimiento y del peso residual. El número de recaídas y su intensidad suele descender en la
· Retención urinaria edad adulta.
· Confusión mental

Figura 6. Efectos adversos de los antipsicóticos clásicos No hay que menospreciar el potencial suicida de estos pacientes (un 40%
lo intenta y un 4-10% lo consuma), que puede deberse a alucinaciones
Los antipsicóticos atípicos permiten obviar algunos de los efectos secunda- "imperativas" (voces que les ordenan matarse), pero que con mayor fre-
rios (sobre todo los extrapiramidales), mejorándose quizá el cumplimiento. cuencia se debe a la coexistencia de depresión (depresión postpsicótica,
Uno de los efectos secundarios más graves es el denominado síndrome sobre todo en la esquizofrenia paranoide), en pacientes jóvenes, en los
neuroléptico maligno (también lo pueden causar otras sustancias con primeros brotes, con mayor conciencia de enfermedad, menor deterioro
acción dopaminérgica, como la cocaína, el litio, la carbamazepina o algu- cognitivo y durante las semanas posteriores a un alta hospitalaria.

Agudos Subagudos Tardíos


Inicio Días Semanas Años
Tipo Distonías Parkinsonismo Acatisia Discinesias
Clínica Crisis oculógiras Temblor Inquietud Corea facial
· Tortícolis Acinesia Distonías focales
Rigidez 15%graves
Factores de riesgo Jóvenes AP típicos "incisivos" Ancianos
Varones Dosis altas Mujeres
AP típicos "incisivos· Daño cerebral Daño cerebral
Dosis altas Trastornos afectivos
Anticolinérgicos
Tratamiento Anticolinérgicos Anticolinérgicos BZD Clozapina
parenterales (biperideno) orales ~-bloqueantes Tetrabenacina
Amantadina
Tabla 5. Efectos extrapiramidales de los antipsicóticos

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
Pronóstico (Tabla 6) siones o si las alteraciones perceptivas van más allá (por ejemplo, en los
delirios hipocondríacos o en algunos delirios de persecución).
Es una enfermedad que produce un elevado grado de d iscapacidad en
la mayoría de los casos, aunque el pronóstico global es más favorable Los principales temas son:
en las mujeres (por el inicio más tardío). De persecución (el más frecuente).
De celos (síndrome de Otelo). Se ha relacionado con el alcoholis-
Se suele aceptar la "regla de los tercios": 1/3 de los pacientes tiene un mo (celotipia alcohólica), aunque en la actualidad esta relación no
relativo buen pronóstico (capaces de funcionar de forma autónoma en la se defiende.
sociedad), 1/3 posee un pronóstico intermedio (con necesidad de sopor- De enfermedad/somático (o psicosis hipocondríaca monosintomá-
te para su integración social) y 1/3 muy mal pronóstico (precisando con t ica). Por ejemplo, el delirio dermatozoico senil de Ekbom (con mayor
frecuencia recursos residenciales a largo plazo). incidencia en mujeres), que es la creencia de estar infestado de parási-
tos. Se dice que responde característicamente a pimozida (AP-t).
De grandeza/megalomaníaco (como el de Don Quijote)
1

Esquizofrenia: factores pronósticos De amores (síndrome de Clerambault o erotomanía). Se da más en


Previos a la aparición de la enfermedad: mujeres (Glenn Close en Atracción fatal).
- Adaptación social
- nteligencia
1

Trastorno delirante Esquizofrenia


- Personalidad
- Antecedentes familiares Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%)

Relacionados con el debut de la enfermedad: Personalidad previa Paranoide Normal


(esquizoide en pocos)
- Edad de inicio (sexo)
- Dx. y tto. precoz: forma de inicio, síntomas predominantes Inicio Insidioso (años) Agudo (meses)

- Factores desencadenantes: estrés psicosocial, tóxicos Forma de evolución Desarrollo Proceso


- Síntomas atípicos: afectivos, confusionales Deterioro Escaso Grave
Evolutivos: de la personalidad
- Respuesta/resistencia al tratamiento Características Sistematizado. No sistematizado
Síntomas deficitarios negativos del delirio De persecución, De control
- Recaídas de celos ... o influencia
Alucinaciones Raras Frecuentes
Tabla 6. Factores pronósticos de la esquizofrenia
(interpretaciones)

Respuesta Escasa Algo mejor


al tratamiento (síntomas positivos)
3.3. Trastorno
Tabla 7. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia
delirante crónico o paranoia
Curso y pronóstico

Epidemiología El curso es crónico, y muy rara la solicitud de tratamiento (suelen ser per-
sonas del entorno del paciente quienes le traen a consulta por alteracio-
EI trastorno delirante crónico tiende a presentarse en sujetos de más de nes de la conducta) y la adhesión al mismo por la escasa conciencia de
40 años, con ligero predominio del sexo femenino. enfermedad.

Se describen poblaciones de especial riesgo (sordos, inmigrantes, presos, A largo plazo, la mitad de los pacientes se recuperan y un 20% más expe-
personas con bajo nivel socioeconómico) y una clara asociación con ras- rimenta alguna mejoría; las formas de inicio más agudo y de corta dura-
gos anormales de personalidad (suspicacia, desconfianza, hipersensibili- ción, de comienzo en la juventud, en las mujeres y con presencia de fac-
dad al rechazo de los demás). No hay agrupación familiar (es esporádico). tores precipitantes sugieren mejor pronóstico. Un 30% de los pacientes
no experimenta modificaciones en su delirio.
Clínica
Tratamiento
Es una forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la presencia,
como casi único síntoma, de un delirio bien sistematizado o estructura- Es fundamental conseguir una relación de confianza con el paciente. El
do, monotemático y creíble, que produce una reacción emocional lógica tratamiento de elección son los anti psicóticos. Debido a la poca concien-
en el paciente, pues casi siempre piensa que está siendo perjudicado por cia de la enfermedad, no suelen ser buenos cumplidores (es necesario
alguna circunstancia, pero que apenas se acompaña de deterioro psico- usar formas "depot") y, además, como los efectos secundarios les provo-
lógico (todo el deterioro es "social"). Se inicia de forma insidiosa, sin una can recelo, es conveniente emplear dosis moderadas e iniciar el trata-
ruptura biográfica clara ("desarrollo"). miento con dosis bajas.

Clásicamente, se sostenía la ausencia de alucinaciones en estos pacientes Se consigue calmar las alteraciones de la conducta que son la principal
aunque en ocasiones no es fácil determinar si el paciente presenta ilu- causa de ingreso, pero no se elimina el delirio, que no suele desaparecer;
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

por lo que es más frecuente que se mitigue o "encapsule'; permitiendo así migrantes y presos, con respuesta a diversas situaciones estresantes
un funcionamiento normal del sujeto. (psicosis reactivas); los pacientes tienen un funcionamiento premór-
bido relativamente bueno; el inicio y el final son bruscos, con bue-
na respuesta a los antipsicóticos. Suelen acompañarse de síntomas
3.4. Trastorno esquizoafectivo afectivos o confusionales y la historia familiar suele ser negativa para
la esquizofrenia.
En el trastorno esquizofreniforme el pronóstico está mediado
El trastorno esquizoafectivo es una categoría muy discutida. En el DSM se por los factores ya descritos para la esquizofrenia, al encontrarse
consideran en ella a los pacientes que cumplen todos los criterios para las formas de "buen pronóstico" más cerca de los trastornos esqui-
los dos diagnósticos (trastorno afectivo recu rrente y esquizofrenia), mien- zoafectivos que de la esquizofrenia. El inicio agudo de los síntomas
tras que en la clasificación internacional (CIE-1 O), esta categoría llega a psicóticos, la ausencia de síntomas negativos, la existencia de con-
incluir a los pacientes con cuadros maníacos o depresivos en los que apa- fusión o perplejidad y un buen funcionamiento premórbido son
recen síntomas incongruentes con su estado de ánimo. todos datos de buen pronóstico. Las formas de "mal pronóstico"
tienden a acabar cumpliendo criterios para la esquizofrenia en al-
La forma esquizoafectiva "bipolar" está muy próxima en pronóstico e gún episodio sucesivo.
historia familiar al trastorno afectivo bipolar, mientras que la "depresiva" Trastorno psicótico compartido (folie a deux). Con este nombre se
parece más cercana a la esquizofrenia. En cualquier caso, el pronóstico es describen aquellos casos raros en los que una persona (excepcional-
intermedio (entre ambos tipos de trastornos) y el tratamiento se realiza mente más de una) comienza a presentar síntomas psicóticos que
con una combinación de TEC, anti psicóticos, estabilizadores del ánimo y se supone le han sido inducidos por la convivencia con un paciente
antidepresivos. psicótico (suele ser su pareja u otro familiar), que se llama "inductor''.
Por definición, el contenido de los síntomas es idéntico y se dice que
éstos desaparecen en el inducido al separarle del inductor, aunque
3.5. Otros trastornos psicóticos se han descrito casos de persistencia.
El inductor puede ser un esquizofrénico (es lo habitual por su mayor
prevalencia), un paranoico (por la mayor credibilidad de sus delirios),
Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve. Ambos un depresivo delirante o incluso padecer una demencia con sínto-
trastornos se diferencian de la esquizofrenia en la duración (de 1 día mas psicóticos.
a 1 mes en el trastorno psicótico breve, de 1 mes a 6 meses en el Epidemiológicamente, se encuentra que el inducido suele ser mujer,
trastorno esquizofreniforme), en la mayor frecuencia de factores pre- con un nivel intelectual, cultural o económico bajos y escasos con-
cipitantes (reactividad al estrés psicológico) y en el mejor pronóstico. tactos sociales.
Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes con trastornos de
la personalidad (límites o histriónicos); también son frecuentes en in- La Tabla 8 recoge los cuadros de delirio con nombre propio.

Capgras Clerambault Cotard Ekbom Frégoli Kretschmer


(delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (delirio (delirio sensitivo
de enamoramiento) o de negación) de parasitosis) de transformación) de referencia)

El paciente El paciente defiende El paciente niega El paciente cree El paciente cree El paciente cree
cree que unos que una persona su existencia que sufre una que un perseguidor que hablan de él,
conocidos han sido está enamorada o el funcionamiento infestación por toma el aspecto ridiculizándole
sustituidos por unos de él, sin de sus órganos parásitos, aportando de distintas o cuestionando
dobles, idénticos reconocerlo muestras cutáneas personas su comportamiento
físicamente, que públicamente que cree son de su entorno
quieren dañarle por motivos sociales "huevos" de los
mismos

Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia Esquizofrenia Paranoia


. psicóticas Depresión
-
Tabla 8. Cuadros de delirio con nombre propio

y tienden a responder al tratamiento biológico. Los síntomas


Ideas clave ,.,,,·· negativos se pueden confundir con síntomas depresivos y sín-
tomas extrapiramidales, por lo que responden escasamente al
" Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las au- tratamiento y determinan en gran medida el pronóstico de la
ditivas. Las alucinaciones visuales son típicas de los trastornos enfermedad.
mentales con evidente base orgánica (delirium) y de las intoxi-
caciones. " La esquizofrenia llega a afectar al 1% de la población general en
algún momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre se-
" Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (alucinacio- xos, razas, culturas o clases sociales, aunque sí se producen diferen-
nes y delirios), los síntomas catatónicos y los comportamientos cias clínicas (en los hombres debuta más temprano) y pronósticas
desorganizados. Su duración suele ser recortada (en el "brote") (peor pronóstico funcional en zonas altamente desarrolladas).

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría 1 03
" Existe una evidente tendencia a la agregación familiar, por lo que con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o días,
el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia es tener predominan las distonías (agudas); más adelante, surge el parkin-
un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neuro- sonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollar-
transmisor más relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con se discinesias tardías (sobre todo coreas y distonías).
los síntomas psicóticos. Los antipsicóticos actuales son todos anta-
gonistas de receptores dopaminérgicos. " El síndrome neuroléptico maligno es el efecto adverso neuroló-
gico más grave de los antipsicóticos; se experimenta hipertermia,
" En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los fármacos an- síntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las fun-
ti psicóticos con las técnicas psicológicas destinadas a mejorar la ciones vegetativas y síntomas confusionales; requiere la suspen-
adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes. sión inmediata del fármaco responsable, el control del paciente en
UCI y el uso de bromocriptina y dantroleno.
" Actualmente, se prefiere el uso de los modernos anti psicóticos atí-
picos, pues mejoran el cumplimiento al producir menos síntomas " A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que
extrapiramidales, además de tener cierto efecto sobre los síntomas suele debutar en la edad adulta; cursa con un único síntoma (tras-
negativos de la enfermedad. torno delirante) que evoluciona de forma crónica. En todos los ca-
sos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (persegui-
" El efecto antipsicótico tarda varias semanas en aparecer, mien- do por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por
tras que el efecto sedante inespecífico es inmediato. Si se pro- su pareja, ignorado por el Estado ...).
duce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento
largo tiempo (uno o dos años tras el primer brote, cinco años " Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras
tras una recaída). consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes sue-
len mostrarse reacios al tratamiento farmacológico que puede, sin
" Los efectos secundarios extrapiramidales son los más típicos de embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su compor-
estos fármacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden apreciarse tamiento.

Casos clínicos
Un joven de 27 años llega a Urgencias con protrusión de lengua y
Mujer de 58 años, que vive sola, con antecedentes de HTA y artri- espasmo de torsión de cuello. Un familiar que le acompaña sólo
tis reumatoide, con buen control farmacológico. Presenta aluci- sabe decir que recientemente tuvo un breve ingreso psiquiátrico
naciones auditivas y cenestésicas, con ideas delirantes de perjui- y le han puesto un tratamiento inyectable. En esta situación, el
cio con los vecinos y de contenido místico-religioso, de 4 meses diagnóstico más probable es:
de evolución. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?
1) Tetania.
1) Demencia frontal. 2) Distonía aguda inducida por neurolépticos.
2) Síndrome confusional agudo. 3) Trastorno por ansiedad aguda.
3) Depresión delirante. 4) Corea de Huntington.
4) Esquizofrenia de inicio tardío.

Un paciente de 30 años de edad presenta fiebre de 40 °C, taqui-


Un paciente psicótico, en tratamiento con medicación neurolép- cardia y alteración del nivel de consciencia. Tiene antecedentes
tica, refiere sensación subjetiva de inquietud. En la exploración, de esquizofrenia y está en tratamiento con neurolépticos. La
se ve que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta, alter- exploración neurológica muestra signos de afectación extrapi-
na entre sentarse y levantarse, y cuando está de pie, se balancea ramidal. El resto de la exploración física sin interés. TC craneal,
de pierna a pierna. El cuadro descrito sería compatible con el si- punción lumbar, radiografía de tórax y analítica de orina, norma-
guiente trastorno inducido por fármacos: les. El hemograma muestra leucocítosis y la bioquímica sanguí-
nea, elevación marcada de la creatinin-kinasa {CK). ¿Cuál es el
1) Parkinsonismo. diagnóstico más probable?
2) Síndrome neuroléptico maligno.
3) Síndrome de piernas inquietas. 1) Meningoencefalitis viral.
4) Acatisia. 2) Endocarditis bacteriana.
3) Miopatía tóxica por neurolépticos.
4) Síndrome neuroléptico maligno.
Uno de los siguientes criterios NO corresponde al diagnóstico de
trastorno paranoide:

1) Es un delirio bien sistematizado.


2) Presenta una conducta rígida.
3) Ligero deterioro de la personalidad.
4) Comprobación de la realidad acusadamente distorsionada.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

2) Lorazepam.
Case Study E7 3) Biperiden.
4) Bromocriptine.
A 22-year-old male is brought to the emergency department
by his family. His parents say that for the last few months their
son has become progressively reclusive, withdrawn and ex- Once the patient agrees to take oral medications, an atypical an-
pressionless. He stopped going to university and spends most tipsichotic agent is prescribed. What is the mechanism of action
of the day in his room, with the blinds closed and a lock in the ofthese drugs?
door. The patient claims that he does not trust anyone and
that he knows people are conspiring to poison his food on Fa- 1) D2 antagonist.
cebook, Twitter and TV. He frequently giggles during the day. 2) SHT2A antagonist.
He hears voices within his head that analyze all his actions. He 3) D2/SHT2A antagonist.
also feels that he can read other people's minds. The patient 4) D2 partial agonist.
appears unclean and disheveled. Which of the following is the
most likely diagnosis?
After increasing the dose of this antipsychotic agent, the patient
1) Psychotic depression. begins to feel abnormally restless and needs to continuously
2) Chronic delusional disorder. walk along the psychiatric ward aisle. His psychotic symptoms
3) Hypomanic episode. and anxiety have not worsened. The patient says he feels inter-
4) Paranoid schizophrenia. na! worry that forces him to walk, because if he does not move,
this weird feeling clearly worsens. Which of the following is the
most likely diagnosis?
The patient is finally hospitalized. He refuses to take oral medi-
cation, so intramuscular haloperidol is commenced. What is the 1) Drug-induced parkinsonism.
mechanism of action of this drug? 2) Drug-induced maniac episode.
3) Akathisia.
1) D2 antagonist. 4) Drug-induced hyperthyroidism.
2) SHT2A antagonist.
3) D2/SHT2A antagonist.
4) D2 partial agonist. Which of the following is the least indicated treatment of this
side effect?

The next day, the patient suddenly presents with involuntary 1) Biperiden.
muscle spasms, especially in his neck muscles, with the face de- 2) Lorazepam.
viated to his right. What is the name of this phenomenon? 3) Propranolol.
4) Diazepam.
1) Dyskinesia.
2) Akathisia.
3) Acute dystonia.
4) Parkinsonism.

Which of the following options is the most adequate treatment


of this side effect of antipsychotic drugs?

1) Propranolol.

03 · Trastornos psicóticos
Psiquiatría •

Trastornos por sustancias

Es un tema de gran importancia, pero de fácil estudio, en parte por ser el tema más "médico"
de toda la Psiquiatría. Centrarse en el estudio de tres tóxicos (alcohol, opiáceos, cocaína)
y en cuatro aspectos concretos (intoxicación o sobredosis, abstinencia o desintoxicación,
complicaciones médicas y psiquiátricas del consumo crónico y tratamiento de rehabilitación o
prevención de recaídas). Merece la pena construirse un esquema-resumen de estos aspectos
para utilizarlo en los repasos.

Los casos clínicos relacionados con tóxicos deben orientarse según una re-
Intoxicación por estimulantes
gla muy sencilla: hay que fijarse en la dirección principal de los síntomas.
Abstinencia de sedantes
Si claramente "bajan" todas las variables fisiológicas y clínicas, sólo podrá tra- Reacción adversa a alucinógenos
tarse de una intoxicación por un sedante y se podrá aplicar el tratamiento y
el antídoto correspondientes (Figura 1); por el contrario, si los parámetros
clínicos "suben", resulta el caso más complejo, ya que puede tratarse tanto de
una intoxicación por un estimulante, como de la abstinencia de un sedante
o incluso podría ser una reacción adversa ante un alucinógeno (Figura 2).
Dado que las intoxicaciones suelen proporcionar una clínica de forma inme-
Hipertermia Intoxicación = inmediata
diata y las abstinencias de manera diferida, se tendría una forma de separar
Taquicardia
ambas posibilidades. Hipertensión
Taqulpnea
Náuseas,
vómitos, diarrea
Op1oides Naloxona Piel caliente,
Hipotermia roja, sudorosa
Temblor
Bradicardia Tto. sintomático
Contracturas
Hipotensión hOT
Depr. respiratoria Benzodiacepinas Flumazenilo Convulsiones
PCR Ansiedad
Psicosis Abstinencia= diferida
Alcohol
Estreñimiento
lleo paralitico
Piel pálida, fria, Antihistamlnicos Tto. sintomático
Figura 2. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones (B)
seca
Sedación
COMA
4.1. Definiciones
Intoxicación por
sedantes
Fármacodependencia. Estado psíquico y físico resultante de la
1

interacción de una droga con el organismo, caracterizado por una


conducta que incluye la tendencia a consumir la sustancia para ex-
perimentar sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables
Figura 1. Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones (A) que produce su falta (OMS).

11-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición

Droga. Toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que seados o como una reducción notable del efecto cuando se consume
puede llegar a producir alteraciones de la conducta; incluye drogas la dosis habitual (criterio 1O) y la abstinencia es un síndrome que ocurre
de abuso, medicamentos, sustancias químicas ... Es necesario dife- cuando disminuyen las concentraciones de la sustancia en la sangre o
renciar entre el consumo intencional (sustancias de abuso) y la ex- los tejidos en una persona que ha sido una grande consumidora de
posición accidental (toxinas). manera prolongada. Es probable que la persona consuma la sustan-
Trastorno por consumo de sustancias (dependencia). Según el DSM cia para aliviar los síntomas que produce la abstinencia (criterio 11). En
5, La característica esencial del trastorno por consumo de sustancias es la cuanto a la fenciclidina, otros alucinógenos y los inhalantes, no se han
asociación de síntomas cognitivos, comporta mentales y fisiológicos que descrito en los humanos la existencia de abstinencia.
indican que la persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de Como estimador general de gravedad, se considera que un trastorno
los problemas significativos relacionados con dicha sustancia. es leve si se presentan 2 o 3 síntomas, moderado si tiene 4 o 5 sínto-
El criterio A es aplicable a todos los grupos de criterios que se refieren mas y grave a partir de 6 o más síntomas.
al control deficitario, al deterioro social, al consumo de riesgo y a los Los criterios de intoxicación de una substancia se refieren al de-
farmacológicos. El control deficitario sobre el consumo de la sustancia sarrollo de un síndrome específico irreversible debido a la ingesta
compone el primer grupo de criterios (criterio 1 al 4). La persona con- reciente de la substancia (criterio A). Los cambios significativos pro-
sume grandes cantidades de sustancia o lo hace durante un tiempo blemáticos a nivel comportamental o psicológico, asociados a la
más prolongado del previsto (criterio 1). La persona expresa deseos in- intoxicación se atribuyen a los efectos fisiológicos de la substancia
sistentes de dejar o de regular su consumo y relata múltiples esfuerzos sobre el sistema nervioso central, los cuales se desarrollan durante o
fallidos por disminuir o abandonar este (criterio 2). La persona inter- al poco tiempo tras el consumo (criterio B). 5 signos o síntomas que
viene una gran parte de su tiempo intentando consumir la sustancia, aparecen durante o poco después de la sustancia (criterio C). Los
consumiéndola o recuperándola de sus efectos (criterio 3). En los casos síntomas no son atribuibles a otra afección médica y no se explican
más graves es posible que las actividades diarias de la persona giren en mejor por otro trastorno mental (criterio D).
torno a la substancia. Existe un deseo intenso de consumo (criterio 4) La temporalidad para el diagnóstico de trastorno por consumo de
manifestado por un ansia o una urgencia en cualquier momento. El substancias es un plazo mayor a 12 meses.
deterioro social constituye el segundo grupo de criterios (criterio 5 al
7). El consumo recurrente de substancias puede conllevar al incumpli- Consumo perjudicial (abuso). Consumo prolongado (al menos 12 me-
miento de los deberes fundamentales en los ámbitos académicos, la- ses) de una sustancia que, a pesar de que impone el abandono de obli-
boral o doméstico (criterio 5). La persona podría seguir consumiendo a gaciones laborales, académicas o domésticas, plantea problemas legales,
pesar de tener problemas recurrentes o persistentes en la esfera social supone un deterioro de las relaciones interpersonales o sociales o se hace
o interpersonal causados o exacerbados por los efectos del consumo en momentos en los que implica un peligro físico (Tabla 1 y Tabla 2).
(criterio 6). Se reducen o abandonan importantes actividades sociales,
ocupacionales o recreativas debido al consumo de sustancias (criterio
7). El tercer grupo de criterios se refiere al consumo de riesgo de la 4.2. Alcohol
substancia (criterio 8 y 9). Puede producirse un consumo recurrente de
la substancia incluso en aquellas situaciones en las que esta provoca
un riesgo físico (criterio 8). La persona consume de forma continua a Farmacología del alcohol
pesar de saber que padece un problema físico o psicológico recurrente
o persistente que probablemente se puede originar o exacerbar por El alcohol de consumo habitual es el alcohol etílico (etanol), aunque en
dicho consumo (criterio 9). Los criterios farmacológicos conforman el ocasiones, pacientes alcohólicos y suicidas pueden tomar otros alcoholes
último grupo (criterio 1Oy 11 ). La tolerancia se define como el aumento (metílico, isopropílico, etilenglicol) mucho más neurotóxicos. Cada gramo
significativo de las dosis de la substancia para conseguir los efectos de- de etanol supone 7, 1 kcal, que son calificadas como calorías "vacías", al ca-

-
1
Trastornos '
Ab . . Trastornos Trastornos ' Trastornos de Trastornos I Trastornos Trastornos Delinum Trastornos
st'"encia ps1cot1cos bipolares I depresivos I obsesivos
I del sueno sexuales cognitivos
ans1e d ad

Alcohol X X X 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A 1/NP


Opioides X X X 1/A A 1/A 1/A 1/A
BZD
X X X 1/A 1/A 1/A A 1/A 1/A 1/A 1/NP
y sedantes
Cannabis X X X 1/A
lnhalantes X X 1/P
Alucinógenos X X
Cocaína y
X X X 1/A 1/A 1/A 1/A 1/A
anfetaminas
Cafeína X X X 1/A
Tabaco X X A
1: Intoxicación, A: abstinencia, P: persistente

Tabla 1. Diagnósticos asociados a las distintas sustancias

04 · Trastornos por sustancias - -


Psiquiatría 1 04
Tolerancia cruzada Se produce entre sustancias de acción similar
Tolerancia farmacocinética Por inducción del metabolismo; permite alcanzar niveles de consumo
muy superiores; se pierde con el daño hepático
Tolerancia farmacodinámica Por adaptación de las células diana (neuroadaptación); se relaciona con la fisiopatología
del síndrome de abstinencia y con el aumento del consumo, buscando mantener
los efect<;>s deseados (refuerzo "positivo" de la sustancia)
Toleranciacomportamental Capacidad de mantener un nivel de actividad bajo los efectos de la sustancia;
suele disminuir con el consumo crónico por el daño celular
Tolerancia inversa Aumento de los efectos de la sustancia a pesar de disminuir la dosis; se debe
a la producción de metabolitos más activos que la sustancia original
Dependencia física (síntomas físicos) Muy evidente en los sedantes (alcohol, opiáceos, benzodiacepinas)
Dependencia psíquica (síntomas psíquicos, Llamativa en los estimulantes (cocaína, anfetaminas) y en el cannabis
sobre todo el craving o deseo irresistible
de volver a consumir)
Dependencia social Determinada por el ambiente en el que se mueve el paciente
Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recaídas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social")
Tabla 2. Formas de tolerancia y de dependencia

recer de nutrientes o de vitaminas, lo que explica la frecuencia de desnu- sueño y en dosis aún mayores deprime el centro respiratorio y vasomotor,
trición y de déficit vitamínicos en pacientes que abusan de esta sustancia. produce hipotermia y conduce al coma.

La fórmula para calcular los gramos de etanol en una bebida es la siguiente: Provoca alteraciones del sueño; al principio disminuye la latencia del
mismo y reduce el REM del inicio de la noche con rebote posterior (pe-
Volumen (mi) x graduación x 0,8 (densidad) sadillas). También decrece el sueño profundo y la calidad de éste, con
Gramos O H = - - - - - - - - - - - - - - - -
frecuentes despertares (sueño fragmentado).
100

A nivel somático destaca su efecto diurético (inhibe la liberación de ADH),


Farmacocinética cardiodepresor, hipoglucemiante (inhibe la gluconeogénesis) y miorrela-
jante uterino.
El alcohol se absorbe bien por vía oral (20% en el estómago, 80% en
el intestino delgado); también por vía inhalatoria y percutánea; se Usos médicos
obtienen indicios plasmáticos en 1O min y el nivel máximo, en 1 h; la
absorción aumenta con la carbonatación (bebidas espumosas), con la Los usos médicos del alcohol son limitados, siendo el principal su poder
ausencia de alimentos y con un vaciamiento gástrico rápido. La distri- antiséptico (máximo al 70% de concentración). También se usa en intoxi-
bución también es buena (incluyendo la difusión hematoencefálica y caciones agudas por alcoholes no etílicos (compitiendo y desplazando a
la fetoplacentaria). los alcoholes no etílicos como el metanol de la enzima alcohol deshidro-
genasa) y para producir bloqueos neurales (por ejemplo, administración
La eliminación extra hepática alcanza sólo un 2-10% por la orina o por la intraneural en neuralgias del trigémino).
respiración (fundamento del test de alcoholemia). El resto es hepática y
se realiza a través de tres vías: Etiología del alcoholismo
Oxidación no microsomal citosólica (la principal). Por la alcohol deshi-
drogenasa, que consume gran cantidad de NAD, lo que origina muchos Es multifactorial e intervienen los siguientes factores (Tabla 3):
de los efectos tóxicos del etanol; sigue una cinética de orden O, constan- Factores genéticos:
te, independiente de los niveles plasmáticos, eliminando 8-12 ml/h. Familiares de primer grado: multiplican por cuatro su riesgo.
Oxidación microsomal (minoritaria). Se activa con concentraciones Hijos de alcohólicos: mayor resistencia al alcohol (disminución
altas de alcohol; utiliza el NADP, con la posibilidad de autoinducción de alteraciones conductuales o signos de intoxicación, menos
(aumento hasta un 30%) con el consumo repetido. cambios de la secreción de prolactina o cortisol, mayores nive-
Catalasa. En mitocondrias y peroxisomas; poco importante (menos les de endorfinas tras la administración de alcohol).
del2%). Concordancia en gemelos: monocigotos 60%, dicigotos 30%.
Estudios con PLFR (polimorfismos de la longitud de fragmentos
Farmacodinamia de restricción): alteraciones en el alelo A1 del receptor dopami-
nérgico D2.
El etanol actúa potenciando la señalización GABAertica y antagonizando
al Glutamato, existiendo un claro riesgo de potenciación con otros depre- Factores sociales:
sores (benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos). El consumo agudo El alcohol como base de las reuniones sociales (un 90% de las
produce una "depresión funcional", en primer lugar, de las funciones cor- personas ha tomado alcohol alguna vez).
ticales cerebral y cerebelosa (con "desinhibición" conductual, excitación, Criterio de "madurez" entre los adolescentes (un 50% bebe ya
aumento de la sociabilidad, euforia); en cantidades más elevadas induce antes de los 16 años).
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Factores psíquicos: Abstinencia ~~ Tolerancia ~~ Consumo excesivo


Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas. Marcadores útiles en grandes poblaciones (screening)
Bebedor excesivo irregular: personalidades antisociales. - Aumento de la GGT, aumento de la VCM
Alcoholismo "secundario": surge como complicación de una
Marcadores útiles en hepatopatías agudas
enfermedad psiquiátrica (trastornos afectivos, trastorno de an-
- Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2)
gustia, fobia social, estrés postraumático, trastorno límite de la
personalidad, entre otras). Marcadores útiles en el seguimiento de pacientes alcohólicos
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
Factores relacionados con el consumo: > Muy sensible, muy específico y rápido (2 semanas)
Inicio a la misma edad que los no alcohólicos.
Aumento del consumo en la tercera década (cuando los no al- Tabla 4. Marcad o res bioquímicos del co nsumo excesivo de alco hol
cohólicos se moderan).
Primeros problemas secundarios al alcohol entre los 20 y los 40 Trastornos asociados al consumo agudo
años.
Intoxicación aguda típica. Sus efectos dependen de la alco-
holemia alcanzada y de la tolerancia adquirida previamente (far-
Primario macocinética y farmacodinamia) . El tratamiento es sintomático
Aparece antes que otro trastorno psiquiátrico: (soporte ventilatorio, manejo de la hipoglucemia); si existe agita-
El más frecuente (70-80%) ción extrema, antipsicóticos o BZD; es necesario vigilar las com-
Más frecuente en varones (10% población) que en mujeres plicaciones (accidentes, hipoglucemia, hipotermia, aspiración de
(3-5% población) vómito, síndrome compartimenta!); en casos extremos ("coma
Dos patrones: etílico") se precisará soporte ventilatorio; la hemodiálisis suele re-
- Bebedor excesivo regular (bebedor social): servarse para intoxicaciones con alcoholes no etílicos.
> lngesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades Intoxicación idiosincrásica ("borrachera patológica"). Es una grave
> Embriaguez: rara alteración conductual (agitación extrema) tras ingerir dosis mínimas
> Dependencia: muy frecuente (biológica y psicosocial) de alcohol, con amnesia lacunar asociada. Supone un síndrome
> En países mediterráneos confusional inducido por el tóxico en personas predispuestas (ni-
ños, ancianos con demencia, patología previa del SNC) que no sue-
- Bebedor excesivo irregular:
len beber de forma habitual; el tratamiento es sintomático. Es similar
> lngesta episódica de grandes cantidades
a las reacciones paradójicas descritas con BZD; en ambos casos una
> De inicio más precoz; asociado a impulsividad
sustancia depresora del SNC produce cuadros de agitación.
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicación grave)
Amnesia lacunar (black-out o palimpsesto). No se recuerda lo suce-
> Dependencia: menor
dido durante la borrachera, sin que se haya perdido el conocimiento
> En países anglosajones
en el transcurso de la misma, por afectación de la memoria reciente;
Secundario se puede ver en el 30-40% de los varones adolescentes que consu-
A consecuencia de una enfermedad psíquica men alcohol, aunque es más frecuente en alcohólicos.
Uso "ansiolítico" (depresivos, ansiosos, psicóticos) o "estimulante"
(maníacos) La relación entre alcoholemia y efectos químicos se expone en la Tabla 5.
A veces de curso periódico, tras una alteración del estado de ánimo
(dipsomanía)

Tabla 3. Tipos de alco holismo


Mientras el défi c it de ti amina produ ce encefal opatía
de W erni cke, el défi cit de v itamina 8 12 ca usa degene-
Problemas relacionados con el alcohol rac ión combi nada subaguda de la médula.

Los problemas relacionados con el alcohol son:


Consumo excesivo de alcohol (es un concepto epidemiológico).
Consumo de alcohol por encima 25 g/día en mujeres y 40 g/día en Se asocian con desinhibición conductual,
hombres, o cuando el alcohol supone un 20% o más de las calorías Niveles de 0,3-0,4 g/1 disminución de la atención y del tiempo
de reacción, con pérdida de precisión
totales de la dieta. El consumo excesivo regular produce tolerancia al
alcohol, que es la base para que posteriormente se pueda sufrir una 0,5 g/I en sangre (0,25 mg/I en aire
abstinencia. Conviene estar pendiente de los marcadores clínicos Nivel legal espirado); conductores noveles
(Ley de Seguridad Vial) y transportistas 0,3 g/I (O, 15mg/l)
y bioquímicos de consumo excesivo para poder prevenir síntomas
abstinenciales en los pacientes (Tabla 4).
lncoordinación, trastornos de la marcha,
Alcoholismo (es un concepto clínico). Consumo de alcohol en cual- disartria, nistagmo, hipoestesia, clínica
quier cantidad como para producir problemas familiares, laborales, Niveles superiores a 0,5 g/1 vegetativa (hipotensión, náuseas
legales o físicos (incluyendo síntomas de abstinencia). y vómitos, sudoración ... )
Problemas temporales asociados al alcohol. Se ven en casi el 50%
Depresión respiratoria, incontinencia
de los hombres; en las mujeres, tiende a observarse un consumo Más de 3-4 g/1 de esfínteres, coma.
oculto y en solitario, con inicio más tardío que en los hombres, pero
con consecuencia s físicas y psíquicas similares. Tabla 5. Rel ación entre alco holemia y efectos clínicos

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
Trastornos asociados al consumo crónico tan frecuentemente en las formas no alcohólicas). Se trata con
tiamina (dosis altas durante largo tiempo) con resultados poco
Neurológicos: esperanzadores (sólo el 25% de los casos se recuperan total-
Encefalopatía de Wernicke (véase la Sección de Neurología). mente).
Neuropatía periférica que se produce en el 5-15% de los alco- Trastornos psicóticos inducidos por alcohol:
hólicos; tiene causa múltiple (déficit de 81, toxicidad del etanol Alucinosis alcohólica. Se asocia tanto al aumento del con-
o del acetaldehído); provoca polineuropatía mixta (sensitivo- sumo como a su disminución o cese (Tabla 6); consiste en
motora) de predominio distal (es la polineuritis más frecuente, alucinaciones auditivas angustiantes (insultos, de conteni-
sobre todo en varones); a veces mejora con la abstinencia y con do sexual) con nivel de conciencia normal. Si progresa, se
tiamina (Figura 3). complica con delirios y con otras alucinaciones.
Degeneración cerebelosa. En el 1% de los casos (por la mal- Celotipia alcohólica. Cuya relación específica con el alco-
nutrición) es de predominio vermiano (hay alteraciones de la hol es muy discutida.
postura y de la marcha).
Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Degeneración al- Ambos trastornos mejoran con la abstinencia y con el trata-
cohólica del cuerpo calloso y de la com isura blanca anterior miento con antipsicóticos.
que cursa con demencia y con alteraciones de los movi- Otros trastornos psiquiátricos inducidos por el alcohol.
mientos. Síndromes depresivos, alteraciones del sueño, disfunciones se-
Temblor postura!. El dato neurológico más característico es el xuales, trastornos de ansiedad (por ejemplo, crisis de angustia
temblor fino distal, de predominio en manos y lengua. durante la abstinencia).

Delirium tremens Alucinosis alcohólica


Encefalopatía de Wern1cke y psicosis de Korsakoff
Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado
Alcoholismo 3. Síntomas confusionale~ Alteración Sí (delirium) No (consciencia clara)
crónico
de la consciencia

T
2. Síntomas cerebelosos

j 1. Síntomas oculom otore, Alucinaciones Visuales (microzoopsias)


Escenográficas
lnducibles
Auditivas (insultos)

¡
Malnutrición - Défid, B, W.mkk• - Konakoff
Delirio "Ocupacional" Raro (secundario
a las alucinaciones)
Alteraciones Frecuentes No
somáticas
Predisposición
del paciente Mortalidad Alta sin tratamiento Rara
(genética o adquirida)
Tratamiento Asegurar ctes. vitales Cese del consumo
BZD, clormetiazol Haloperidol
Evitar antipsicóticos Profilaxis
Si convulsiones: Mg de la abstinencia

Figura 3. Síndrome de Wernicke-Korsakoff Suplementos vitamínicos


Tabla 6. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica
Demencia alcohólica. Es la primera causa tóxica de demencia;
presenta deterioro generalizado y no reversible (a diferencia del En general, ante cualquier trastorno psiquiátrico en un paciente que
Wernicke-Korsakoff). consume alcohol en cantidades elevadas, se recomienda la desin-
Mielinólisis central pontina, hematoma subdural (por caí- toxicación del alcohol y la reevaluación del caso tras varias semanas
das), dilatación de los ventrículos laterales (en el 50% de los ca- de abstinencia, dado que muchos trastornos dependerán por com-
sos es aparentemente reversible), esclerosis laminar de More! pleto del consumo y desaparecerán cuando éste se interrumpa. Si
(degeneración de la capa IV de la corteza cerebral), miopatía no fuera así y persistieran los síntomas, se consideraría un trastorno
alcohólica. independiente y se plantearía un tratamiento adecuado.
Teratógenos (síndrome alcohólico fetal). Se pueden producir mal-
Psiquiátricos: formaciones facia les (pliegues oculares epicánticos, hipoplasia de
"Psicosis" de Korsakoff (trastorno amnésico). Es la complica- los cornetes, defectos del esmalte dental ... ), cardíacas (por ejemplo,
ción típica de una encefalopatía de Wernicke, aunque el abuso defectos de los tabiques), alteraciones de los pliegues de la mano y
del alcohol no es la única causa de trastorno amnésico (también de la movilidad articular, microcefalia y retraso mental, entre otros.
lo producen tumores, ictus, entre otras). Se encuentran lesiones Gastrointestinales:
diencefálicas (núcleos dorsomediales del tálamo) en las tube- Esófago. Esofagitis por reflujo, varices por hipertensión portal,
rosidades mamilares (visibles en RM) y en el hipocampo. Hay síndrome de Mallory-Weiss por vómitos.
una alteración desproporcionada de la memoria reciente (de Estómago. Gastritis aguda erosiva (es la primera causa de he-
fijación o anterógrada) respecto al resto de funciones. Se pre- morragia digestiva en alcohólicos) y gastritis crónica atrófica.
serva la memoria remota, inmediata y el CI. La desorientación Intestino. Es frecuente la diarrea (por el aumento del peristal-
no es poco habitual. Puede ir junto a confabulación (no aparece tismo o debido a la existencia de pancreatitis alcohólica) y la
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malabsorción (lo que junto con los malos hábitos nutricionales hacia uno grave se incrementa en varones de 40 años con más de 8 años
aumenta el riesgo de hipovitaminosis, sobre todo del grupo B). de consumo y con marcadores biológicos de consumo excesivo de alcohol
Hígado. Más de 40 mg/día producen toxicidad hepática (según alterados. En el 5% de los casos se produce el cuadro más grave, el delirium
la OMS, cantidades mayores de 20 mg/día): tremens (delirium por abstinencia alcohólica). Cursa con un síndrome confu-
Esteatosis. Es la alteración hepática más frecuente; son sional con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y aluci-
acúmulos grasos en los hepatocitos centrolobulillares. naciones, con frecuencia desencadenadas por la privación sensorial o"indu-
Hepatitis. Entre las que se encuentran: cibles" por el entrevistador, de gran intensidad y vivencia angustiosa, sobre
Aguda (la más frecuente): aumento de las transami- todo visuales (son típicas las microzoopsias), escenográficas y complejas.
nasas con cociente ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la También hay delirios ("delirio ocupacional", actividad motora que reproduce
anatomía patológica se ve hialina de Mallory. la ocupación habitual del paciente), inquietud, agitación, clínica vegetativa
Asintomática. (fiebre, sudoración profusa, taquicardia ... ) y posibles convulsiones, que son
Fulminante: esteatosis masiva, hemólisis e hiperlipi- marcadores de gravedad (10-20% de mortalidad sin tratamiento).
demia (síndrome de Zieve).
Para evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia al alcohol se puede
Cirrosis. En el 15% de los casos de alcohólicos crónicos. emplear la escala CIWA-Ar (C/inical /nstitute Withdrawal Assessment Sea/e
for Alcohol). Si se utiliza, conviene aplicarla cada hora, ya que la abstinen-
Encefalopatía portocava. Constituye la causa más frecuente cia puede agravarse progresivamente.
de alteración del SNC en alcohólicos; buscar síndrome confusio-
nal, fetor hepático, "f/apping" (asterixis). El tratamiento en sus formas leves se puede realizar ambulatoriamente; se
Páncreas: pancreatitis aguda y crónica. usan fundamentalmente las benzodiacepinas de vida media larga (clora-
zepato o diazepam); el lorazepam o el clometiazol pueden emplearse en
caso de hepatopatía por su corta vida media derivada de la ausencia de
metabolitos hepáticos; en abstinencias leves, también se utiliza tiaprida
La hipercapnia también puede producir asterixis. (antipsicótico poco incisivo), si bien no ofrece cobertura frente a posibles
convulsiones. No existe evidencia suficiente de la eficacia de los barbi-
túricos, antipsicóticos, ~-bloqueantes, clorodiazepóxido y antiepilépticos
en el tratamiento del síndrome de abstinencia. En los siguientes casos, es
Cardiovasculares: necesario el ingreso de los pacientes, debiendo recibir cuidados médicos
Miocardiopatía. Es la causa principal de la miocardiopatía dila- exhaustivos (hidratación y vitaminas del complejo B, especialmente tia-
tada. mina), junto con sedantes (vía intravenosa en el delirium tremens):
Arritmias: taquicardia paroxística tras el esfuerzo sin miocardio- Síndrome de abstinencia grave: delirium tremens, convulsiones,
patía ("corazón del día de fiesta"); arritmias en el seno de la mio- antecedentes de abstinencias complicadas, consumo de grandes
cardiopatía. cantidades de alcohol.
Hipertensión. Si presenta procesos orgánicos o psiquiátricos graves que puedan
descompensarse y poner en peligro la vida del paciente (cirrosis he-
En el sistema hematopoyético: aumento del VCM con anemia leve pática avanzada, sangrado digestivo reciente, epilepsia o historia de
(si hay déficit concomitante de ácido fálico, la anemia será mega- crisis convulsivas, desnutrición ... ).
lobástica), leucopenia y disfunción de los leucocitos (padecen más Si hay problemas sociales acompañantes: ausencia de soporte familiar.
frecuentemente neumonías yTBC), trombocitopenia (si hay hiperes-
plenismo, puede ser grave) y falta de agregación plaquetaria; rever- Las convulsiones asociadas a la abstinencia alcohólica ("ataques del ron"
sibles con la abstinencia. o rum fits) son de tipo generalizado tónico-clónico. Dado que muchos
Otros órganos y sistemas: pacientes sufren hipomagnesemia asociada a la desnutrición, la adición
Endocri nas: hipercortisolemia, descenso de la ADH (inicialmen- de magnesio al tratamiento es posible que ayude a prevenirlas; para su
te) con tendencia a la sobrehidratación compensatoria (con el tratamiento se usan las BZD. Los antipsicóticos pueden disminuir el um-
consumo crónico), descenso de T4 yT3. bral para las mismas por lo que hay que tener especial cuidado cuando
Urogenitales: amenorrea y atrofia testicular. se utilizan en pacientes alcohólicos; una vez resueltas, no es necesario
tratamiento de mantenimiento con antiepilépticos.
Desintoxicación y síndrome de abstinencia
Deshabituación y rehabilitación
La abstinencia aparece al cesar o al disminuir el consumo de alcohol y
puede suponer un riesgo vital, sobre todo si se asocia a otras complica- Una vez superada la desintoxicación (es decir, una vez pasada la absti-
ciones orgánicas alcohólicas graves típicas del alcoholismo como la cirro- nencia), lo que no suele llevar más de 2 semanas, los fármacos sedantes
sis o la miocardiopatía. no tienen indicación en la mayoría de los pacientes y existe riesgo de
dependencia en el caso de su uso crónico.
La clínica se inicia entre las 5 y las 1Ohoras después de interrumpir la inges-
ta (de hecho, los alcohólicos graves se levantan por la mañana con signos Las terapias psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo y, en-
leves de abstinencia). Se observará temblor de manos, hipertermia, hiperac- tre las múltiples variantes, no hay una opción claramente mejor que otra;
tividad autonómica, insomnio con pesadillas, ansiedad, alteraciones digesti- así como tampoco es más adecuado el tratamiento intrahospitalario que
vas e incluso crisis epilépticas; alcanza su máximo a los 2 o 3 días, cediendo el ambulatorio; en cualquier caso suele ser necesario un seguimiento pro-
en 1 semana. El riesgo de que un síndrome de abstinencia leve evolucione longado.

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
El apoyo farmacológico (siempre como complemento de un correcto Farmacocinética
abordaje psicosocial) se ha basado tradicionalmente en los interdicto-
res, fármacos inhibidores de la aldehído-deshidrogenasa. Producen, a Se absorben bien por vía oral o bien intramuscularmente. La heroína
los pocos minutos de la ingesta de alcohol o incluso tras comer alimen- se solía consumir por vía endovenosa, pero actualmente suele ha-
tos con vinagre o exponerse a sustancias como colonias o lociones, una cerse por vía inhalatoria.
acumulación de acetaldehído con importantes efectos histaminérgicos Tienen un metabolismo fundamentalmente hepático (por conjuga-
(intensa sensación de malestar y de ahogo, náuseas, rubefacción, su- ción). Sólo una pequeña fracción se elimina en la orina (lo que es útil
doración, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, vértigo, visión borro- para el test de detección).
sa ... ) que duran entre 30 y 60 min. El objetivo es conseguir un apren- El efecto es mayor y más rápido por vía intravenosa, seguida de la vía
dizaje basado en la disuasión (no bebo porque sé que me va a sentar muy inhalatoria.
mal). Estos fármacos están contraindicados en pacientes con patología
somática grave y en embarazadas. El paciente tiene que estar muy mo- Farmacodinamia
tivado y dar su consentimiento; aún así, a largo plazo parecen ineficaces.
Utilizan receptores del sistema opioide endógeno (cuyos ligandos
En los últimos años han surgido nuevos tratamientos (fármacos anti- naturales son encefalinas, endorfinas y dinorfina), y existen tres ti-
craving o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiología de las pos:
dependencias; la naltrexona es el más utilizado y parece disminuir la µ : situado en las áreas centra les del dolor e implicado en la anal-
tendencia a la recaída que se asocia a la pérdida de control tras un con- gesia supraespinal, el estreñimiento y la respiración; lo estimulan
sumo puntual; el acamprosato es otro de los fármacos autorizados para las p-endorfinas y la morfina, y es el más importante en la depen-
su uso en dependencia alcohólica, aunque su efecto es escaso. Otros dencia.
preparados empleados como anti-craving aunque sin autorización ofi- K: en la corteza cerebral, está implicado en el dolor, la respira-
cial son tiaprida, ISRS o los modernos anticonvulsivos (topiramato, ga- ción, la sedación, la diuresis y la regulación hormonal; la penta-
bapentina). zocina es un agonista/antagonista que activa al K, pero bloquea
alµ.
Pronóstico 8: localizado en las regiones límbicas, implicado posiblemente en la
analgesia; estimulado por P-endorfinas y encefalinas.
Si no se abandona el consumo de alcohol, la esperanza de vida se acorta
1s años; la muerte se produce por cardiopatías, cánceres, accidentes y Usos médicos
suicidio. Al año de tratamiento, el 60% de los alcohólicos de clase media
mantiene la abstinencia, siendo preciso un seguimiento estrecho duran- Analgesia. A diferencia de los analgésicos "menores" (paraceta-
te ese año. mol, AINE, iCOX2) no presentan techo analgésico, por lo que son
sus efectos adversos (náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación,
hipotensión, bradicardia) la única limitación de la dosis máxima.
4.3. Opiáceos Además, no tienen acción antipirética por lo que no enmascaran
la fiebre.
Para dolores intensos agudos (es poco eficaz en dolores neuró-
Farmacología genos) y para pacientes con dolor crónico refractario (preparados
orales de morfina de liberación sostenida, fentanilo transmucoso o
Los opiáceos son sustancias derivadas de la adormidera o amapola del transdérmico ... ).
opio (Papaver somniferum) o sintetizadas de forma artificial que actúan En anestesia intravenosa (fentanilo y derivados).
sobre los receptores del sistema opioide endógeno. En el parto (meperidina parenteral, pues no reduce la motilidad
uterina al contrario que la mayoría de opiáceos).
Todos ellos presentan tolerancia cruzada (en cada tipo de receptor) y No en el cólico biliar, pues contraen el esfínter de Oddi (salvo
son susceptibles de crear dependencia (Tabla 7). La heroína clandestina, quizá la meperidina).
que es el opiáceo más consumido, sólo contiene entre el 5 y el 10% del
opiáceo (el resto lo constituyen adulterantes: lactosa, fructosa, quinina, Edema agudo de pulmón cardiogénico (morfina).
estricnina, fenacetina ... ). Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato).
Antitusígenos (codeína, dextropropoxifeno).

Mayores: morfina, heroína, meperidina/ Problemas relacionados con los opiáceos


petidina, metadona, oxicodona, fentanilo
(el más potente)
Se diferencian dos tipos de adictos a los opiáceos (Tabla 8):
Menores:
Adictos a los medicamentos. Son pacientes con síndromes dolo-
- Orales: codeína, propoxifeno, tramado! rosos crónicos (como el Dr. House) y profesionales sanitarios (los em-
- Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato plean para la ansiedad, el insomnio).
Agonistas parciales Buprenorfina Adictos clandestinos. Sólo unos pocos pacientes presentan carac-

Pentazoci na terísticas de trastorno antisocial de la personalidad. La mayoría tiene


Agonistas/antagonistas
un buen nivel de funcionamiento premórbido y ha realizado una "es-
Antagonistas puros Naloxona, naltrexona
calada" de tóxicos (tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, opiáceos), por
Tabla 7. Clasificación de los opiáceos según su actividad lo que es frecuente la politoxicomanía.
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Estreñimiento Se observará humor disfórico, náuseas, vómitos, diarrea, dolores muscu-


Depresión de la función inmunitaria lares, lagrimeo o rinorrea, midriasis (Figura 4), fiebre, piloerección o su-
Neuropatía periférica dación, bostezos, insomnio y ansiedad. En algunos casos pueden persistir
Ambliopía síntomas leves durante meses (ansiedad, insomnio). Su origen es doble,
Mielopatía dependiendo tanto del sistema opioide como de la hiperactividad del
Leucoencefalopatía locus coeruleus (crónicamente inhibido por los opiáceos).
Síndrome nefrótico
Infecciones estafilocócicas (flebitis, abscesos
musculares, endocarditis)
Hepatitis B
VIH
Embolias sépticas pulmonares o cerebrales
(abscesos)
Candidiasis diseminada
Paludismo (P vivax)
Tétanos
Tabla 8. Trastornos debidos al consumo crónico Pupilas midriáticas: intoxicación por cocaína
o abstinencia de heroína

Intoxicación aguda (sobredosis)


Puede deberse a un intento de suicidio o a una sobredosis accidental
(por consumo de droga de mayor pureza de la habitual o por cese temporal
del consumo y por reducción de la tolerancia adquirida). Cursa con depre-
sión respiratoria, disminución del nivel de consciencia y miosis; es posible
que se produzca hipotensión, braquicardia, hipotermia y muerte por parada
cardiorrespiratoria (Tabla 9). Hay que diferenciarla de la reacción anafilácti-
ca a los adulterantes (coma, edema pulmonar no cardiogénico, eosinofilia).
Pupilas mióticas: intoxicación por opiáceos
o abstinencia de cocaína

Consumo agudo de opiáceos: efectos Figura 4. Rel ación entre pupilas y tóxicos
Depresión respiratoria (hipopnea, con posible progresión hasta la
cianosis, con parada respiratoria y muerte) El tratamiento puede seguir los dos modelos siguientes (Tabla 1O):
Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinérgicos, o si ya Sustitutivo (con opiáceos). Se suele hacer con cualquier opiáceo
hay anoxia) agonista puro, aunque lo más habitual es usar metadona oral (por
Deterioro del nivel de consciencia (somnolencia, inatención, disartria, coma) su vida media larga) o un opiáceo de baja potencia para combinarlo
Hipotermia, bradicardia, hipotensión con fármacos no opioides. Hay que calcular la dosis equivalente al
Excepcionalmente: hipertensión, arritmias y convulsiones (codeína, consumo o hacerlo en función de la clínica, y se lleva a cabo una re-
propoxifeno, meperidina) ducción gradual en S o 1Odías, aproximadamente. Es el tratamiento
Tabla 9. Efectos del consumo ag udo de opiáceos de elección.
Sintomático (sin opiáceos). Agonistas a-2-adrenérgicos (clonidina)
El tratamiento consiste en mantener las constantes vitales hasta que pue- para reducir la actividad simpática (producen hipotensión y seda-
da administrarse naloxona (antagonista puro de vida media corta intra- ción).
venosa o subcutánea), que desencadenará un síndrome de abstinencia
agudo si el paciente tenía tolerancia; si tomó propoxifeno, buprenorfina Se pueden añadir en ambos casos analgésicos (AINE), antidiarreicos y se-
o pentazocina responderá mal a la naloxona, necesitará dosis elevadas de dantes (benzodiacepinas, antipsicóticos sedantes).
la misma y precisará ventilación mecánica. La naloxona deberá mante-
nerse en perfusión continua, dependiendo de la vida media del opiáceo. Los tratamientos ultrarrápidos (en UCI) de la abstinencia combinan na-
loxona o naltrexona y sedantes o clonidina en dosis altas, con la intención
Síndrome de abstinencia de acelerar 1a desintoxicación del paciente, minimizando los efectos se-
cundarios de este síndrome, pero no se ha demostrado que modifiquen
El síndrome de abstinencia se debe a la reducción o al abandono del el pronóstico a medio o a largo plazo.
consumo o a la administración de sustancias con capacidad antagonista
(antagonistas puros como naloxona o naltrexona, agonistas/antagonistas El tratamiento siempre debe realizarse dentro de un programa global y
como pentazocina, agonistas como buprenorfina). no de forma esporádica (por ejemplo, en urgencias), pues la tasa de fra-
caso es muy alta. En principio se llevará a cabo ambulatoriamente, salvo
Su intensidad va a determinarse por la dosis, el tiempo de consumo y la en aquellos casos en que una abstinencia grave pueda descompensar
vida media. La meperidina o petidina es el opiáceo que más pronto la pro- una enfermedad previa (orgánica o psiquiátrica), en las embarazadas o
duce (su vida media es muy breve); en el caso de la heroína, se inicia en en ausencia de soporte social, aunque conviene no olvidar que, en la
unas 12 h, con un máximo a los 2 o 3 días, cediendo en 1 semana; con la mayoría de los casos, el síndrome de abstinencia de opiáceos no reviste
metadona (posee una vida media larga) es más leve y prolongado. gravedad.

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
Deshabituación

Test de naloxona s.c. (confirmar desintoxicación)

t
Abordaje pslcosoclal (sin fármacos) '1 Sustitución con metadona
1 1
Mantenimiento con naltrexona

Ventajas Es la base de cualquier tratamiento, · Evita el síndrome de abstinencia Evita la acción del opiáceo (antagonista);
con o sin fármacos (por su actividad agonista). Es oral es oral
· Disminuye las complicaciones
médico-legales del consumo

Desventajas Es costoso (centros, profesionales) · También produce dependencia · nene menos éxito que la metadona
No logra la deshabituación · Puede desencadenar un síndrome
· Riesgo de tráfico ilegal de metadona de abstinencia, si no existe una
desintoxicación completa
Indicaciones Siempre · Si hay patología orgánica severa · Alto nivel de motivación
· Embarazadas y lactantes · Historia de breve adicción
· Adictos graves (fracasos previos) tras una desintoxicación
· Politoxicómanos · Profesionales sanitarios adictos
· Estilo de vida adaptado · Recaída tras larga abstinencia
· Enfermedad psiquiátrica grave · Abstinente tras ingreso

-
Figura S. Deshabituación de los opiáceos

Intoxicación S. abstinencia/desintoxicación Los fármacos carecen de sentido como tratamiento aislado. El primer ob-
Abandono del consumo jetivo a lograr es la desintoxicación, lo que no suele llevar más de 2 sema-
Causas Sobredosis
accidental Administración de sustancias nas. No hay una estrategia mejor que otra, siempre y cuando se ocupen
Intento de suicidio antagonistas, agonistas/ de todas las dimensiones del problema (médica, laboral, fami liar, legal).
antagonistas o agonistas
parciales Dentro de los abordajes farmacológicos, se diferencian los siguientes tipos:
Clínica Miosis Midriasis Programas de "alta exigencia" que no utilizan fármacos o sólo permi-
Depresión Abandono de hiperactividad ten el uso de antagonistas de opiáceos de acción prolongada (naltrexo-
cardiorrespiratoria adrenérgica (diarrea, na) para reducir el "refuerzo positivo" inducido por un posible consumo
Alteración del nivel rinorrea ... )
de la droga. Antes de iniciar el tratamiento hay que asegurar la desintoxi-
de consciencia Deseo de consumir
cación completa (test de la naloxona) para no desencadenar un síndrome
Tratamiento Naloxona i.v. 2 opciones: de abstinencia; su eficacia es escasa (10% de seguimiento a los 6 meses).
a) Sustitutivo: metadona Programas de "baja exigencia" o de mantenimiento con opiáceos.
en la dosis equivalente No buscan la curación de la dependencia, sino una disminución de las
al consumo y reducción
gradual en 5-19 días consecuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clandes-
(de elección) tinos que permita posteriormente iniciar el tratamiento psicosocial. El
b) Sintomático: disminuir más usado es la metadona (oral); en otros países se emplea el acetato
hiperactividad simpática. de metadilo, la heroína o la buprenorfina. Son los más eficaces para
Agonistas a-2 (clonidina) lograr la "normalización" de la vida del paciente y deben mantenerse
Tabla 10. Intoxicación y desintoxicación de opiáceos durante años hasta que la estabilidad del paciente permita su retirada.

Síndrome de abstinencia en el recién nacido Además, existe toda una serie de estrategias destinadas a reducir los riesgos
asociados al uso ilegal de estas sustancias (intercambio de jeringuillas, repar-
Este síndrome surge al segundo día del nacimiento, apareciendo más tarde to de preservativos, administración controlada médicamente en narcosalas).
en hijos de consumidoras de opiáceos de vida media larga (metadona).
Parece ser más frecuente en consumidoras de metadona que de heroína. Pronóstico

Suelen ser recién nacidos de bajo peso con una alta tasa de prematuridad El 60% de los pacientes llega a abandonarlos, aunque pueda consumir
y un lógico aumento de la morbilidad y la mortalidad. La mortalidad sin tra- otras drogas. La mortalidad es alta; el 25% fal lece en 10-20 años (por sui-
tamiento es del 3-30% (por aspiración meconial, muerte súbita del lactante, cidio, homicidio o enfermedades infecciosas).
entre otros). La clínica es similar a la del adulto y puede haber síntomas
leves durante meses. El tratamiento exige cuidados médicos estrictos (por
el riesgo de convulsiones) y el uso de sedantes de amplia experiencia en 4.4. Cocaína
este grupo de población (por ejemplo, fenobarbital) u opiáceos (morfina).

Rehabilitación y deshabituación Farmacología


(tratamiento de prevención de recaídas)
Deriva de la planta de la coca (Erythroxylon coca), cuyas hojas contienen
un 0,5-1o/o de cocaína. El principio activo es el metiléster de benzoilecgo-
Como en cualquier tipo de dependencia, lo fu ndamental es el abordaje nina. Ya no es una droga de consumo selectivo de las clases sociales más
psicosocial por lo que se buscan distintas intervenciones para mantener altas, consumiéndose en todos los niveles socioeconómicos y diferen-
la abstinencia (Figura 5). ciándose dos patrones de consumo:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición

Episódico (en "atracones" o "binges", generalmente durante el fin Sistémicos:


de semana). Vasoconstricción: cardiopatía isquémica y disminución del
Crónico (diario), menos frecuente. flujo sanguíneo cerebral con riesgo de ACVA y de convulsiones.
Daño pulmonar por los disolventes de la cocaína prepara-
Farmacocinética da para fumar (neumopatía intersticial).
Riesgo de necrosis hepática.
Las vías de administración son las que se detallan a continuación: Parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente (impo-
Oral. Masticando las hojas, tradicional en los países productores. tencia y ginecomastia en varones, amenorrea, galactorrea y
Nasal. Clorhidrato de cocaína esnifado, la vía más frecuente. esterilidad en mujeres) como reflejo de la depleción dopa-
lnhalatoria. Crack o free-base, muy adictivo por su rápido efecto. minérgica.
Intravenosa. Speedba/1, clorhidrato de cocaína con heroína. Se han comunicado numerosos casos de teratogénesis.

La vida media es de 1 hora, eliminándose a través de las esterasas plasmáti- Psiquiátricos:


cas (se pueden detectar metabolitos en orina hasta 2 o 3 días después). Es Psicosis. De tipo paranoide; son frecuentes las alucinacio-
muy frecuente que se consuma junto con alcohol, ya que en este consumo nes, siendo típicas las táctiles, con sensación de que la piel es
conjunto se produce un metabolito intermedio (cocaetanol) que prolonga recorrida por insectos (formicación o síndrome de Magnan).
sus efectos. En la abstinencia o crash se observa un cuadro de perfil
depresivo con intensos deseos de volver a consumir (cra-
Farmacodinamia ving), aumento del apetito e hipersomnia.

Ejerce su efecto a través del bloqueo de la recaptación de aminas en el Rehabilitación y deshabituación


SNC (dopamina, sobre todo), bloqueo en pri ncipio reversible (posibilidad
de daño permanente si se consume a largo plazo). Crea tolerancia rápida- En el tratamiento de la dependencia, de nuevo, lo fundamental es el abor-
mente cruzada con las anfetaminas. daje psicosocial (psicoterapia individual y de grupo, terapias familiares,
grupos de autoayuda ... ). Los fármacos son poco eficaces; se usan antide-
Usos médicos presivos, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisuride, amantadina,
levo-DOPA) o estabilizadores (topiramato, gabapentina).
Son escasos; históricamente, se emplea como vasoconstrictor y como
anestésico local en oftalmología y en ORL.
4.5. Cannabis
Problemas asociados al consumo de cocaína

Los principales problemas asociados al consumo de cocaína son: Farmacología


Intoxicación. Depende de la vía utilizada (más rápida en forma in-
halatoria, lo que produce efectos más intensos). Las personas de alto El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. Deri-
riesgo son los traficantes que llevan bolas de cocaína en su tracto va de la Cannabis sativa, siendo el principal compuesto activo el delta-
digestivo (son los conocidos como "mulos" o body packers). Produce 9-tetrahidrocannabinol. Según el preparado y el origen de la droga, se
un síndrome simpaticomimético. encuentra en diferentes concentraciones, que son en orden creciente:
Se evidencia estimulación y euforia (rush), con disminución del cansan- marihuana ("hierba"), hachís ("chocolate") y aceite de hachís.
cio. En dosis altas, pueden aparecer alucinaciones (táctiles o visuales)
y delirios (paranoides). Provoca midriasis bilateral reactiva, bruxismo y Farmacocinética
movimientos estereotipados. Aumenta la temperatura corporal, la fre-
cuencia cardíaca y la presión arterial. Existe riesgo de ictus (isquémico Se usa por vía oral (absorción lenta), inhalatoria (el "porro", la más utiliza-
o hemorrágico), síndrome coronario agudo, arritmias, convulsiones y da) o intravenosa (excepcional). Se absorbe y se distribuye rápidamen-
muerte (súbita, si hay déficit de pseudocolinesterasa). te (muy lipofílico) y se metaboliza en el hígado a compuestos aún más
Para su tratamiento no se dispone de antagonistas. Se debe moni- activos; tiene un ritmo de excreción lento (sus metabolitos se pueden
torizar la saturación arterial de oxígeno, la PA y el ECG. Inicialmente detectar meses después de su consumo).
se manejan con benzodiacepinas. Los antipsicóticos han de usarse
con cuidado, pues incrementan el riesgo de convulsiones y nunca Farmacodinamia
se usarán sin emplear también benzodiacepinas. Las convulsiones se
tratan con diazepam y obligan a realizar una TC craneal. Utiliza un sistema endógeno propio, y se han identificado y clonado re-
Hay que hidratar muy bien al paciente para reducir el riesgo de rab- ceptores cannabinoides, siendo el principal ligando endógeno la anan-
domiólisis (es importante la vigilancia de los niveles de CK, así como la damida. Actúa como neuromodulador, lo que potencia, entre otras, la
función renal). La hipertermia se controla con medidas físicas. Las crisis función dopaminérgica.
de HTA, los fenómenos isquémicos y las arritmias requieren tratamien-
to específico, debiendo evitarse los ~-bloqueantes puros, pues pueden Al principio induce tolerancia inversa (la misma dosis produce más efecto),
conducir a una hiperactividad a-adrenérgica, lo que agrava el cuadro. pues se empiezan a acumular metabolitos activos al autoinducir su meta-
Efectos del uso crónico: bolismo. Luego, aparece la tolerancia directa (aunque no se desarrolla para
Locales: perforación y necrosis del tabique nasal por vasocons- la hiperemia conjuntiva! ni las alteraciones perceptivas), que es cruzada con
tricción. el alcohol.

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
Su síndrome de abstinencia es leve y poco específico, y existen algunos accidentes mortales por la agitación. Es la principal causa de urgencia por
pacientes que cumplen criterios de trastorno por consumo de cannabis su consumo.
(dependencia).
Son típicos los flashbacks o reexperimentaciones de estas crisis o de
Usos médicos los efectos de la droga, tras largo tiempo sin consumirla. Es posible
que produzcan cuadros psicóticos de apariencia esquizofreniforme
Se propone su utilidad como antiemético, analgésico, relajante muscular, que podrían representar una psicosis latente o un cuadro totalmente
orexígeno y antineoplásico (SNC). Se están desarrollando tanto fármacos secundario a la sustancia.
agonistas como antagonistas de los receptores cannabinoides.
No hay descritas muertes por complicaciones orgánicas con LSD o alu-
Problemas relacionados cinógenos naturales. En el caso de la ketamina y derivados son típicas
las alteraciones neurológicas (incoordinación motora, disartria, nistag-
Los problemas relacionados con el consumo de cannabis son: mo), junto con rubefacción, diaforesis e hiperacusia. El tratamiento es
Intoxicación aguda. Depende de la dosis, de la vía de administración, siempre sintomático.
de las expectativas y del contexto del consumo. Induce un estado de
relajación y de euforia suave, con aumento de la sociabilidad y con dis- Anfetaminas
minución de la capacidad de abstracción y de concentración. Son fre-
cuentes las alteraciones perceptivas (ralentización del paso del tiempo). Sus efectos son similares a los de la cocaína, con riesgos psiquiátricos y
En personas predispuestas puede desencadenar crisis de pánico con físicos similares (salvo que su vida media es mucho más larga).
despersonalización grave (frecuente) o psicosis tóxicas con ideación
paranoide (aunque es raro). Los efectos físicos inmediatos son la hi- La más extendida es la metanfetamina (ice, speed, crystal o crank); su uso
peremia conjuntiva! con taquicardia (es posible que desencadene intravenoso se asocia a infecciones por Eikenella corrodens. Su uso inhala-
una angina en personas con insuficiencia coronaria) y efectos antico- torio es equiparable a la cocaína inhalatoria (crack).
linérgicos (sequedad de boca). El tratamiento es sintomático.
Uso crónico. Clásicamente se asoció con el síndrome amotivacional Drogas de diseño
(que también se comprueba con otras sustancias). Parece que au-
menta el riesgo de exacerbación de los síntomas psicóticos de la es- Son derivados anfetamínicos con poder alucinógeno. El más conocido es
quizofrenia. Pueden darse flashbacks como con otros alucinógenos. el MDMA o "éxtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), pero hay decenas
Físicamente produce una disminución de la capacidad vital pulmo- de productos similares. Sus efectos están mediados por la serotonina y
nar, con aumento del riesgo de presentar enfermedades pulmonares, suponen una combinación de experiencias sensoperceptivas similares a
aunque no está demostrado que sea carcinógeno. Sus efectos sobre la las de los alucinógenos y de efectos físicos parecidos a los de los estimu-
función reproductora están en discusión (reducción del número y de lantes. El tratamiento es sintomático.
la viabilidad de los espermatozoides, disminución de las gonadotrofi-
nas y de los esteroides gonadales). Se han descrito fallecimientos por hipertermia maligna y cuadros psicó-
En embarazadas se describe retraso del crecimiento del feto. ticos crónicos tras un consumo prolongado. Experimentalmente, se ha
demostrado neurotoxicidad irreversible por lesión de los núcleos seroto-
No existen fármacos que se hayan demostrado eficaces para reducir su ninérgicos, que podría evitarse con el uso previo de ISRS.
consumo, siendo el tratamiento de tipo psicosocial.
GHB (gamma-hidroxi-butirato)

4.6. Otros tóxicos Es un depresor del SNC que provoca sedación, relajación muscular, sensación
de bienestar y euforia leves, además de inducir el sueño. Conocido como"éxtasis
líquido" (aunque nada tiene que ver con las anfetaminas alucinógenas), ejerce
Alucinógenos su acción a través del sistema GABAérgico. Se consume por vía oral, en forma de
un líquido transparente. Tiene cierta acción anabolizante (estimula la secreción
Conocidos también como psicomiméticos, psicodislépticos o drogas de GH), por lo que se usó de forma ilegal en musculación y se ha estudiado para
psicodélicas. El prototipo es el LSD (dietilamina del ácido lisérgico), pero diversas enfermedades sin que actualmente tenga indicación médica alguna.
están muy de moda los alucinógenos naturales (hongos como el peyote Puede producir un síndrome confusional con síntomas psicóticos, que progrese
o el psilocybe) y algunas sustancias sintéticas con acción sedante y alu- al coma e incluso a la muerte por parada cardiorrespiratoria, sobre todo si se
cinógena (como la ketamina o la fenciclidina o PCP). Ejercen sus efectos combina con otros sedantes (alcohol). Carece de tratamiento específico.
a través del sistema serotoninérgico (LSD y alucinógenos "naturales") o
glutamatérgico (anestésicos alucinógenos). Producen tolerancia rápida lnhalantes (pegamentos, disolventes,
y cruzada entre ellos, pero no hay descrito síndrome de abstinencia. La
combustibles derivados de hidrocarburos)
dependencia psíquica es rara (al ser sus efectos bastante impredecibles).

El principal cuadro clínico ("viaje") incluye ilusiones visuales, sinestesias, la- Su consumo se produce entre adolescentes, generalmente en grupo,
bilidad del humor y signos físicos simpaticomiméticos leves (taquicardia, describiéndose un cuadro de intoxicación (mareo, nistagmo, incoordi-
hipertensión, midriasis, temblor, hipertermia); es bastante dependiente nación, disartria, marcha inestable, temblor, obnubilación, diplopía) que
del contexto y de las expectativas. El "mal viaje" es una crisis de pánico puede alcanzar el coma. Se admite la posibilidad de dependencia, pero
con intensa despersonalización y posibilidad de síntomas psicóticos o de no un síndrome de abstinencia. Carecen de tratamiento específico.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.ª edición

Tabaco (nicotina) de los sentidos del gusto y del olfato, el envejecimiento prematuro de la
piel de la cara, el mal aliento, la coloración amarillenta de dedos y dientes
Se trata de un producto natural, derivado de la hoja de una planta sola- y la producción de tos y de expectoraciones, sobre todo matutinas.
nácea, Nicotiana tabacum. La forma más extendida de consumo de taba-
co es el cigarrillo, en cuyo humo se han identificado alrededor de 4.000 Con el consumo a largo plazo se ha demostrado el desarrollo de dependen-
componentes tóxicos, de entre los cuales los más importantes son los cia psicológica y de un síndrome de abstinencia leve. En el plano orgánico, se
siguientes: ha convertido en el principal factor implicado en la mortalidad de los países
Nicotina. Sustancia estimulante del SNC a través de su acción sobre occidentales por su asociación con cáncer (de pulmón, de boca, de laringe,
receptores colinérgicos, responsable de los efectos psicoactivos de de esófago, de riñón, de vejiga), cardiopatías (isquémicas, HTA) y enfermeda-
la sustancia y de la intensa dependencia física que el tabaco provoca. des pulmonares (EPOC). Además, es un factor relevante en las úlceras gas-
Alquitranes. Sustancias probadamente cancerígenas, como el ben- troduodenales, muchas faringitis y laringitis crónicas, y se ha demostrado su
zopireno, que inhala el fumador y quienes se ven forzados a respirar asociación con el bajo peso al nacer en hijos de madres fumadoras.
el humo tóxico que éste devuelve al ambiente.
Irritantes. Tóxicos responsables de la irritación del sistema respiratorio Para facilitar su abandono, y siempre como apoyo de las terapias psicoso-
ocasionado por el consumo de tabaco (faringitis, tos, mucosidad ... ). ciales, se dispone de:
Monóxido de carbono. Sustancia que se adhiere a la hemoglobina, Suplementos de nicotina de liberación rápida (chicles, esprays) o
dificultando la distribución de oxígeno a través de la sangre. prolongada (parches).
Bupropión, un antidepresivo tricíclico con acción dopaminérgica.
El tabaco es consumido en busca de algunos efectos psicológicos positi- Vareniclina, un agonista parcial de los receptores nicotínicos.
vos, fundamentalmente relajación (en personas con dependencia) y sen-
sación de mayor concentración. Entre los más importantes efectos físicos Los resultados de los tratamientos de deshabituación tabáquica son desalen-
que provoca el consumo habitual de tabaco destacan la disminución de tadores, por lo que se ha convertido en uno de los principales objetivos de
la capacidad pulmonar con sensación de fatiga prematura, la reducción laOMS.

El tratamiento consiste en un soporte médico en UCI (hidratación,


Ideas clave ,..,,,- vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD.

" Dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo pro- " Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas du-
longado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que rante la abstinencia que se manejan con BZD a corto plazo y no
produce tolerancia, abstinencia o pérdida de control sobre el necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.
tiempo, la cantidad o el momento de consumo.
" El principal opiáceo ilegal es la heroína, su sobredosis o intoxica-
" Los principales marcadores analíticos del consumo excesivo de al- ción es potencialmente mortal y se trata con naloxona; muy típica
cohol son el VCM elevado y el aumento de la GGT, si bien la prueba es la tríada: coma, pupilas mióticas y depresión respiratoria.
más específica es el aumento de la CDT.
" El síndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no
" Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos debe tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enferme-
depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pánico, fobia dad asociada. Suelen usarse los opiáceos (metadona o propoxi-
social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antiso- feno) por vía oral; otra opción es el tratamiento sintomático con
cial, límite). agonistas a-2-adrenérgicos (clonidina), analgésicos (AINE), anti-
diarreicos, sedantes (benzodiacepinas, antipsicóticos sedantes).
" El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica La metadona es el tratamiento más eficaz para prevenir recaídas
cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/día en mu- en estos pacientes, reduciendo las consecuencias médicas y lega-
jeres y 40 g/día en hombres, o cuando el alcohol supone un 20% les del consumo de opiáceos clandestinos.
o más de las calorías totales de la dieta.
" La cocaína es un estimulante y probablemente sea el tóxico con una
" La intoxicación aguda típica carece de tratamiento específico; en expansión mayor en los últimos años. Suele consumirse por vía na-
la intoxicación idiosincrásica ("borrachera patológica") se produce sal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas 1 hora).
un cuadro de agitación grave, tras el consumo de una cantidad
mínima de alcohol. " Su intoxicación tiene un elevado riesgo vascular (crisis hiperten-
siva, arritmias, isquemia) y suele acompañarse de psicosis; es la
" La encefalopatía de Wernicke es un cuadro de inicio agudo principal causa de muerte por drogas ilegales. •
que se debe al déficit de tiamina (B) en individuos desnutri-
dos, predispuestos genéticamente (déficit de transcetolasa); " El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida.
no siempre son alcohólicos (malnutriciones de otros oríge- Actúa a través de un sistema endógeno (sistema cannabinoide),
nes). Siempre existen alteraciones oculomotoras, síntomas proponiéndose su uso como antiemético, analgésico, relajante
cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo pro- muscular y orexígeno. Suele ser la primera droga ilegal en co-
gresar un trastorno amnésico de Korsakoff (amnesia ante- menzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquiátrico es
rógrada reciente), que no suele revertir, pese al tratamiento la provocación de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
con B,.
" Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la
" La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas vareniclina (agonista parcial de los receptores nicotínicos) son los
más graves cursan con síntomas confusionales (delirium tremens). fármacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.

04 · Trastornos por sustancias


Psiquiatría 1 04
en realidad, miembros de Al Qaeda que llevan vigilándole varios
Casos clínicos días. ¿Cuál de los siguientes comportamientos asistenciales es
INCORRECTO dentro del contexto clínico descrito?
Un joven de 17 años de edad acude un sábado por la mañana a Ur-
gencias de un Centro de Salud.Refiere haber estado toda la noche 1) No iniciar ningún procedimiento diagnóstico ni terapéutico or-
de"marcha y haber tomado alguna pastilla''. Se encuentra agitado, gánico, al tratarse de un problema psiquiátrico.
con sensación nauseosa y presenta a la exploración: taquipnea, 2) Determinar los niveles de tóxicos, incluyendo cocaína, en orina
frecuencia de pulso de 120 I/m, tensión arterial de 150/100, tem- y de etanol en sangre.
peratura corporal de 38,5 ºC, sudoración profusa y midriasis. ¿Cuál 3) Mantener al paciente en observación en un área médica, con cons-
de las siguientes afirmaciones es FALSA? tantes vitales monitorizadas, permitiendo la vigilancia policial.
4) Monitorizar electrocardiográficamente al paciente, teniendo lo-
1) Lo más probable es que se trate de una intoxicación aguda por calizado al cardiólogo de guardia.
éxtasis MOMA (metilendietoximetanfetamina).
2) Precisa de tratamiento sintomático y observación.
3) Si la ingestión de la última pastilla ha sido reciente (menos de A un joven de 19 años, sin antecedentes de interés, se le lleva
1-2 horas) se aconseja lavado gástrico y carbón activado. a Urgencias en un estado de angustia extrema, sudoración, ta-
4) Se administrará el antídoto tan pronto como sea posible. quicardia, temblores, febrícula de 37,4 °C y midriasis. La familia
refiere que regresó así a casa tras una salida nocturna. Descono-
cen hábitos de consumo de tóxicos. El cuadro clínico orientaría
Un paciente varón de unos 40 años es traído a Urgencias por el diagnóstico hacia:
haber sido hallado caído en la vía pública en una zona de ocio
nocturno. El paciente está poco reactivo, presenta una frecuen- 1) Intoxicación por alucinógenos.
cia respiratoria de 7 por minuto, una presión arterial de 90/60 y 2) Trastorno por angustia con agorafobia.
frecuencia cardíaca de 58 por minuto. Pupilas mióticas. Después 3) Intoxicación por opiáceos.
de asegurar la permeabilidad de la vía aérea, ¿cuál sería el paso 4) Intoxicación patológica por alcohol.
inmediato más apropiado a seguir?

1) Administrar 0,4 mg de naloxona i.m. o i.v. Un hombre de 25 años es conducido al Servicio de Urgencias por
2) Obtener un hemograma y una bioquímica básica. su familia porque dice que "le persiguen unos asesinos que van
3) Solicitar un examen toxicológico de orina. a matarle''. En la exploración física se observan pupilas dilatadas,
4) Realizar un ECG. temperatura de 37,8 °C, PA 110 1pm y TA de 160/95 mmHg, sin
otros hallazgos. La familia afirma que tiene historia de abuso de
drogas. La droga que más probablemente ha producido esta re-
Un hombre de 36 años es llevado al Servicios de Urgencias de acción es:
un hospital por la Policía Municipal, tras haber embestido con
su automóvil a un coche patrulla. El paciente huele a alcohol y 1) Alcohol.
presenta midriasis bilateral evidente. El paciente le exige a Ud., 2) Cocaína.
que es el médico que le recibe en Urgencias, marcharse inmedia- 3) Diazepam.
tamente del hospital porque los agentes que le acompañan son, 4) Heroína.

1) Diazepam.
Case Study o 2)
3)
Midazolam.
Phenytoin.
A 63-year-old man is brought to the emergency department 4) Lorazepam.
after suffering a car accident with multiple bone fractures. He
had been drinking in a party before the accident. He undergoes
emergency surgical intervention and is admitted to the intensi- lf the patient had severe cirrhosis, the most adequate treatment
ve care unit; 24 hours later, in the ward, he starts feeling restless, would be:
anxious, sweaty and nauseous. Physical examination reveals
profuse sweating, tachycardia and tremor. His blood pressure is 1) Diazepam.
140/80. His wife explains to the medica! team that he has drunk 2) Clorazepate dipotassium.
alcohol daily ever since he was 18 years old. She also says that he 3) Lorazepam.
had similar symptoms three years ago, while he was hospitalized 4) Clonazepam.
for gastrointestinal bleeding. That time he ended up presenting
seizures. Mark the correct answer:
Once the patient is initially stabilized, alcohol detoxification is
1) An acute confusional state is most likely dueto the surgical stress. attempted and he is admitted to a ward for 18 days until ben-
2) The patient is displaying signs and symptoms of alcohol with- zodiazepines are fully withdrawn. The patient now enters the
drawal syndrome. second phase of the detoxification (maintenance and anti-cra-
3) Given the aforementioned data, an infectious agent must be ving). Which of the following drugs would not be indicated in
sought. this phase?
4) Regardless of the cause of his clinical problem discontinue ali
sedative medications. 1) Lorazepam.
2) Disulfiram.
3) Acamprosate.
Which of the following is the most adequate treatment in this 4) Naltrexone.
case?
Psiquiatría

Trastornos cognitivos

1 1 •• 1 I I] Í\j Es un tema de importancia media. Estudia las principales demencias con Neurología,

1
ENARM y deja para Psiquiatría el delirium y las amnesias. Hay que tener bien clara la diferencia
entre demencia y delirium, y el diagnóstico diferencial de demencia y depresión.

5.1. Psicopatología Orientación:


Alopsíquica (en tiempo y espacio). Las primeras en perderse
en los síndromes orgánicos cerebrales (por este orden); precisan
Trastornos de la conciencia para mantenerse de buen nivel de atención e información.
Autopsíquica (en la propia identidad). Se pierde en fase avan-
Del nivel de conciencia: zadas de los síndromes orgánicos, siendo excepcional en tras-
Por aumento (hipervigilia). En general, asociado a distraibi- tornos psiquiátricos.
lidad. Doble orientación y falsa orientación. Típicas de los trastornos
Por descenso. Se puede ver en pacientes psiquiátricos (depre- psiquiátricos; en la primera coexiste una orientación delirante con
sión, esquizofrenia, histeria) y orgánicos (en estos casos habrá la normal (en esquizofrénicos); en la segunda sólo hay un sistema
signos físicos y alteraciones en el EEG); es el síntoma básico del de orientación y es erróneo (sin que existan problemas mnésicos).
delirium. En función de su "profundidad" se hablará de letargo
(tarda en responder, parece somnoliento), obnubilación (res- Trastornos de la memoria
ponde ante estímulos moderados), estupor (responde sólo con
estímulos intensos y de forma breve e inconexa) y coma (no Tipos de memoria:
responde a estímulos). Inmediata o de registro (segundos). Depende de la atención y
la concentración; se explora pidiendo al paciente que repita una
De la conciencia de uno mismo. Despersonalización/desrealización. serie de números al momento de decírselos.
De la conciencia corporal. Anosognosia, síndrome del miembro Reciente, retentiva o diferida (minutos, horas, días). Es la que pri-
fantasma. mero se afecta en los trastornos orgánicos; se explora pidiendo al
Del campo de la conciencia. Estados crepusculares, disociación paciente que repita unas palabras a los pocos minutos de decírselas.
hipnótica, personalidad múltiple. Remota o de evocación (meses, años). Es la que más tarde se
pierde (ley de Ribot); se explora a través de acontecimientos re-
Trastornos de la atención y de la orientación levantes de la vida del paciente o de la historia contemporánea;
se alteran de forma llamativa en las amnesias psicógenas.
Atención:
Por defecto (hipoprosexia o inatención). Puede acompañar al Amnesias:
delirium como primera consecuencia del descenso del nivel de Según su relación temporal con la causa:
conciencia y aparecer en otros cuadros psiquiátricos (depre- Retrógrada. Abarca el periodo previo a la aparición de la
sión, trastorno de ansiedad); define al trastorno por déficit de causa que la produce.
atención e hiperactividad de la infancia. Anterógrada. Dificultad para recordar lo que sucede tras
Por exceso (hiperprosexia). Suele asociarse a distraibilidad en el la causa, por defecto de la capacidad de retener la informa-
síndrome maníaco. ción (memoria reciente); puede ser reversible (por ejemplo,
el secundar-io al TEC) o irreversible (síndrome de Korsakov).
Concentración. Por defecto (distraibilidad) es la dificultad para man- Lacunar. Abarca momentos concretos en relación con
tener la atención fija en un estímulo; puede deberse a un trastorno causas de corta duración; se ve en el delirium y el alcoholis-
de la atención por defecto o por exceso. mo (black-outs).
Psiquiatría 1 05
"Psiquiátricas". Afectivas (distorsiones cognitivas de los depre- Etiología
sivos), por ansiedad (debidas al déficit de atención), selectivas
(amnesia psicógena o disociativa). Suele ser multifactorial, aunque destaca la importancia de la polimedica-
Según su relación neuroanatómica: ción en el paciente anciano (Tabla 1). Obliga a hacer un estudio somáti-
Axiales (por alteración de estructuras límbicas). Se afecta la co exhaustivo para detectar y tratar anomalías somáticas graves.
capacidad de consolidación y retención; se ve en amnesias
anterógradas (Korsakov).
Corticales (por lesiones de la corteza cerebral). Se afecta el Epilepsia, estados postictales
almacenamiento. Traumatismos (conmociones)
Globales. Infecciones (meningitis, encefalitis)
Neoplasias
Hipermnesias. En obsesivos, retrasos mentales (idiots savants), tras- ACVA
tornos afectivos. Fármacos:
Paramnesias: - Anticolinérgicos, anticomiciales,
Distorsiones del recuerdo: anti histamínicos
Reduplicación. Consiste en creer que algo es igual a otra - Antihipertensivos
cosa conocida antes, sin recordar que son lo mismo (de- - Antiparkinsonianos, neurolépticos
mencias, delirium). - Digital
Falsos reconocimientos. Fenómenos de deja vu,jamais vu y si- - Disulfiram
milares; sensación de haber visto o vivido algo antes, cuando en - Esteroides
realidad es la primera vez que se conoce (o viceversa); propios - Insulina
de la epilepsia de lóbulo temporal y de los trastornos cognitivos.
- Opiáceos, sedantes
- Salicilatos
Distorsiones de la evocación:
Confabulación. Relleno inconsciente de lagunas mnési- Drogas de abuso (intoxicación o abstinencia)
cas; típico del síndrome de Korsakov. Tóxicos:
Pseudología fantástica. Producción consciente de ma- - Intoxicación por CO
terial mnésico falso con la intención de obtener reconoci- - Metales pesados
miento social; se ve en personalidades histéricas. Enfermedades sistémicas:
Delirios mnésicos y resignificaciones delirantes. En pa- - Enfermedades endocrinas
cientes psicóticos que presentan falsos recuerdos de ori-
- Encefalopatía hepática
gen delirante o deforman recuerdos de hechos del pasado.
- Uremia
- Hipercapnia, hipoxia
- Insuficiencia cardíaca, hipotensión grave
5.2. Delirium - Déficit vitamínicos
- Sepsis y síndromes febriles
- Trastornos hidroelectrolíticos
El delirium también es conocido como síndrome confusional agudo, sín-
- Estados posquirúrgicos
drome orgánico cerebral agudo, psicosis sintomática, síndrome confuso-
- Politraumatismos
onírico, estado confusional, reacción exógena (Bonhoeffer).
- Anemias agudas
Conceptos Tabla 1. Causas de delirium

El delirium es un deterioro agudo y global de las funciones superiores. Clínica


Sus datos más característicos son el deterioro del nivel de conciencia y
las alteraciones de la atención/concentración. Su inicio es brusco (horas Se inicia con descenso del nivel de conciencia e inatención, con respues-
o días) y su curso fluctuante y autolimitado, pudiendo en ocasiones per- tas exageradas ante estímulos bruscos. Al principio, sólo se detectan
sistir déficit cognitivos residuales. dificultades de atención, de concentración y desorientación (temporal
al inicio, luego espacial). Conforme se agrava, se desestructura el pensa-
Su pronóstico depende de la causa subyacente. Existe una disfunción miento, se vuelve incoherente, enlentecido, de contenidos con frecuen-
cerebral generalizada, cuya causa más frecuente es extracerebral. En el cia delirantes (persecutorios, influidos por la personalidad del paciente,
EEG se aprecia un enlentecimiento difuso (ondas theta y delta) que se transitorios y no sistematizados) y se modifica la percepción (ilusiones
correlaciona con la gravedad del cuadro. y alucinaciones visuales, escenográficas y fantásticas; en ocasiones, tam-
bién son auditivas o táctiles).
Constituye el trastorno mental más frecuente en las personas ingresadas
en un hospital (afecta al 5-15% de los pacientes), sobre todo en unidades Es típica la inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, em-
de alta complejidad médica (cuidados intensivos, reanimación anestési- peora miento nocturno). El estado de ánimo del paciente oscila entre
ca, grandes quemados, cirugía cardíaca ... ). Están predispuestos los niños, lo ansioso (con despersonalización/desrealización) y lo depresivo, por
los ancianos, los pacientes con deterioro cerebral (Alzheimer, TCE, ACVA), lo que puede aparecer como lábil, perplejo o asustado, por lo que no
los pac1entes polimedicados, los que abusan de sustancias... es raro que muchos casos se diagnostiquen inicialmente como "de-

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

presión" o "ansiedad". Es frecuente el déficit de memoria con distor- Delirium Demencia


siones (pa ramnesias) y amnesia !acunar del episodio, y en genera l la Inicio Agudo Insidioso
conciencia de enfermedad es escasa. Duración Corta (semanas) Prolongada (años)
Curso Fluctuante Estable
Se diferencian tres patrones según la alteración de la conducta (en cual-
Nivel de consciencia Descendido Bueno
quier caso, es repetitiva y sin fina lidad):
Agitado: hiperactividad, irritabi lidad, ag itación, inquietud, hiperreac- Atención Anormal Buena
tivo, síntomas psicóticos, con hiperactividad simpática (taquicardia, Orientación Anormal Anorma l
sudoración, taqu ipnea); se corresponde con el clásico delirium (por Ciclo sueño/vigilia Invertido Preservado
ejemplo, delirium tremens por abstinencia del alcohol). (fragmentado al final)
Estuporoso: letargo, inhibición, inactividad, lentitud, lenguaje esca- Lenguaje Incoherente Incoherente
so, perseveración, no psicosis, sin síntomas "vegetativos"; recibe tam- (en fases avanzadas)
bién el nombre de síndrome confusional agudo. Memoria inmediata Alterada Normal
Mixto. Es el más frecuente, con estupor durante el día y agitación
Memoria reciente Alterada Alterada
nocturna.
Memoria remota Alterada Alterada

En todos los casos hay que hacer un diagnóstico diferencia l con causas Síntomas vegetativos Frecuentes No

psiquiátricas de agitación o estupor (manía, depresión, trastornos psicó- Tabla 2. Diferencias entre delirium y demencia
t icos, ansiedad).
Clínica
Tratamiento
La DSM-5 diferencia entre trastornos neurocognitivos mayores o
El abordaje del delirium debe ser etiológico, por lo que se estudia su posi- menores en función de que las alteraciones cognitivas que producen
ble causa y se aplica un tratamiento específico. las distintas enfermedades sean más o menos graves y produzcan o no
dependencia en las actividades de la vida diaria. En algunos casos, según
La contención de la conducta incluye la prevención de posibles lesio- avance el proceso que causa la demencia (por ejemplo, enfermedad de
nes (auto o hetero), la facil itación de la orientación temporoespacial Alzheimer), se pasará de un trastorno neurocognitivo menor a un tras-
y las modifi caciones del entorno pa ra convertirlo en fami liar y evitar torno neurocognitivo mayor; en otros casos puede que el deterioro no
la sobreest imu lación tanto como la infraest imu lación. En ocasiones progrese (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico) y el paciente pre-
puede se r necesario recurrir a la contención mecánica que deberá sente como secuela un trastorno neurocognitivo menor.
ret irarse en cuanto sea posible para no aumentar la inquietud del
paciente. La demencia suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios
de personalidad (exageración de los rasgos previos), sin que el paciente
La medicación sedante cumple un pape l puramente sintomático. Se tenga conciencia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimula (a
prefiere el haloperidol (pa rentera l), al tener un perfil "somático" muy diferencia del depresivo):
favorab le (puesto que no induce cambios cardiovasculares, no produ- La conducta se vuelve desorganizada, inapropiada, descuidada o in-
ce depresión respiratoria . . .); los neurolépticos más sedantes (clorpro- quieta. Aparecen comportamientos disocia les con desinhibición sexual,
mazina) poseen mayor riesgo de hipotensión y de convu lsiones; se robos . .. (sobre todo en demencias que afectan en su inicio al lóbulo
deben evitar en lo posible las benzod iacepinas (aumentan la confu- frontal).
sión d iurna), salvo para el delirium tremens, en el que son el tratamien- Se asiste a una reducción de los intereses, muestran rutinas rígidas
to específico. y estereotipadas, con manierismos. Se describe como típica la reac-
ción catastrófica, una explosión emocional que presenta el paciente
al tomar conciencia de sus déficit. En fases posteriores, hay una pér-
5.3. Demencia dida absoluta del autocuidado.
El pensamiento se vuelve empobrecido, concreto, perseverante. Puede
haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los problemas
La demencia es el síndrome caracterizado por el deterioro crónico y de memoria). Con la progresión se califica el comportamiento como
g lobal de las funciones superiores. El dato típico es el deterioro in- incoherente, llegando al mutismo en fases avanzadas. En las demencias
telectual, pero se suele acompañar de alteraciones de la conducta y "corticales'; aparecen de forma precoz la disfasia nominal y los errores
del estado de ánimo. La causa de la disfunción cerebral generalizada sintácticos.
suele ser intracerebra l, siendo con frecuencia una enfermedad dege- En fases iniciales el estado de ánimo es depresivo, ansioso o irritable.
nerativa. Más adelante, se vuelve aplanado o paradójico.
Cognitivamente lo primero que aparece son los olvidos (memoria
Su preva lencia aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores de reciente), las dificultades en el pensamiento abstracto y para los nue-
80 años, 20%), y es la principal razón de incapacidad a largo plazo en la vos aprendizajes. Posteriormente, empeora el deterioro de la memo-
tercera edad. ria reciente, con posible confabulación y, finalmente, aparecen fallos
en la memoria remota (siguiendo la ley de Ribot).
Es adqu irida (lo que la diferencia del retraso mental) y cursa con un buen El déficit de atención y de concentración (por déficit de memoria
nivel de conciencia (lo que supone una de las principales diferencias con inmediata) y la desorientación son propios de fases avanzadas.
el delirium, Tabla 2). El conjunto forma el llamado síndrome afaso-apraxo-agnósico.

05 · Trastornos cognitivos
Psiquiatría 1 05
Principales entidades Tratamiento

Para profundizar en este apartado véase la Sección de Neurología. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galan-
Pseudodemencias. Es el deterioro intelectual, reversible en gran tamina) y los antagonistas del receptor glutamaérgico NMDA (memanti-
medida con el tratamiento específico. En la mayor parte de los na) son útiles en el tratamiento de los síntomas cognitivos y no cogniti-
casos este término hace referencia a la pseudodemencia depre- vos de la enfermedad de Alzheimer y quizá en otras demencias, aunque
siva, que suele adoptar un patrón de demencia "subcortica l" (con su eficacia es limitada (no retrasan la evolución de la enfermedad).
alteraciones emocionales, trastornos motores, enlentecimiento
generalizado); otras causas más raras de pseudodemencia son la
histeria (síndrome de Ganser), la simulación, la esquizofrenia, en- 5.4. Trastornos amnésicos
tre otras (Tabla 3).

Los trastornos amnésicos (Tabla 4) son síndromes caracterizados por


Pseudodemencia el deterioro específico de la memoria, con preservación de las demás
Demencia
depresiva funciones cognitivas y en presencia de un nivel de conciencia normal.
Curso
Suele afectar de forma característica a la memoria reciente (función an-
Inicio Insidioso Agudo
terógrada: incapacidad para aprender material nuevo), siendo el defecto
Progresión Lenta Rápida más evidente cuando se requiere un recuerdo espontáneo.
Duración Larga Breve
H.• personal Normal Depresión Los déficits pueden ser los siguientes:
Transitorios (menos de 1 mes de evolución). Amnesia global tran-
H.• familiar Demencia Trastornos afectivos
sitoria, amnesia postTEC, amnesia asociada a la migraña o a la toma
Clínica de benzodiacepinas.
Actitud ante la Ocultación Exageración Permanentes (más de 1 mes de duración). Amnesia del síndrome
enfermedad de Wernicke-Korsakoff, traumatismos craneoencefálicos.
Congruencia entre Sí No
conducta y deterioro
Amnesia "orgánica" Amnesia "psicógena"
Fluctuaciones clínicas No Sí
Anterógrada Retrógrada
Empeoramiento nocturno Frecuente Raro (desde la lesión en adelante) (desde la "lesión" hacia atrás)
Humor Depresivo Lábil, indiferente Afecta a la capacidad para Imposibilidad de evocar
retener información tras la lesión/ una información previamente
Interés social Adecuado Pérdida precoz
enfermedad sufridas {fijación) aprendida
Exploración Se evidencia al explorar la memoria Se evidencia al explorar la memoria
Atención y concentración Afectadas Conservadas reciente remota
Epónimo: síndrome de Korsakov
Respuestas típicas Aproximadas "No sé"
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las amnesias
Déficit de memoria Reciente> Reciente = remota
remota
Los más típicos son los que se enumeran a continuación:
Lagunas mnésicas Raras Frecuentes
Síndrome de Wernicke-Korsakoff (véase en el apartado Trastornos
Esfuerzo en los test Sí No asociados al consumo crónico de alcohol).
Respuesta en los test Congruente Variable Traumatismos craneoencefálicos. Se asocian a amnesia retrógrada y
anterógrada. Ambas se relacionan con la intensidad del traumatismo,
Respuesta a la privación Empeoramiento Mejoría
siendo la segunda un marcador pronóstico (la duración de la amnesia
de sueño
anterógrada postraumática se correlaciona con la intensidad del daño).
Respuesta al amobarbital Confusión Cogniciones depresivas En el síndrome posconmocional, se asocian déficits cognitivos leves
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia (deterioro de la atención o de la memoria) con síntomas afectivos (an-
siedad, labilidad emocional, tristeza), cambios de personalidad, cansan-
Pronóstico cio, fatigabilidad, cefalea, insomnio o inestabilidad; se involucran facto-
res orgánicos y psicológicos (es necesario diferenciar de los trastornos
Apenas un 10% de las demencias es "reversible" si se actúa a tiempo; otro facticios o simuladores).
10% de los casos se debe a causas psiquiátricas (pseudodemencias) y en Amnesia global transitoria. Se caracteriza por una pérdida brusca de
un 10% final puede detenerse su progresión si se eliminan los factores de la memoria reciente, lo que provoca al paciente un estado de desorien-
riesgo (irreversibles, pero no degenerativas). tación y de perplejidad al no poder retener información; el resto de la
exploración neurológica y psiquiátrica es normal; el sujeto conserva
El 70% restante es irreversible y degenerativo y no hay tratamiento recuerdos lejanos (nombre, lugar de nacimiento), pero es incapaz de
más allá del sintomático (psicosis, insomnio, agitación, depresión); recordar acontecimientos recientes a pesar de mantener un buen nivel
precisan de un apoyo social enorme, consumiendo un gran volumen de atención. Es característico que el paciente repita de forma insistente
de recursos. la misma pregunta.
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Su etiología es desconocida, pero se ha asociado a fenómenos is- Amnesias anterógradas !acunares asociadas a tóxicos o black-
quémicos (AIT) o comiciales; excepcionalmente se encuentran tu- outs. Se deben al efecto de diferentes sedantes sobre las regio-
mores en el lóbulo temporal. nes responsables de la consolidación de los recuerdos; la persona
Por definición, tiene que recuperarse por completo (suele durar me- no pierde la conciencia, pero no guarda recuerdo de lo sucedido
nos de 12 h). Es raro que recidive. Obliga a un diagnóstico diferencial mientras se encontraba bajo la acción de la sustancia (alcohol,
con la amnesia disociativa o psicógena. benzodiacepinas, opiáceos).

" En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses


Ideas clave 6: o años, sin afectar inicialmente a la atención/concentración.
El paciente con pseudodemencia depresiva cree que está
" Bajo este nombre se agrupan aquellos trastornos en los que una mucho peor de lo que las pruebas cognitivas demuestran,
causa médica o tóxica produce como alteración fundamental un mientras que el paciente con demencia no es consciente de
cambio clínicamente significativo del funcionamiento cognitivo sus fallos.
(nivel de conciencia, atención, memoria ... ).
" La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer,
" El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes para la cual no existe tratamiento específico; sintomática-
médicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas (fallos mente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y an-
de atención/concentración, déficit de memoria reciente, lenguaje in- tagonistas glutamatérgicos para los síntomas cognitivos, y a
comprensible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, antidepresivos, antipsicóticos y otros psicofármacos para los
agitación/estupor, cambios del ritmo de sueño/vigilia). El paciente síntomas conductuales.
puede sufrir o provocar daños, como consecuencia de la agitación.
" La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selec-
" Todo delirium tiene un origen orgánico potencialmente grave, tivo de la memoria reciente que impide la adquisición de nue-
por lo que hay que buscar sus causas (que determinan el pronós- vos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen
tico del paciente). El tratamiento sintomático de la agitación y la vascular, similar a los AIT.
psicosis se realiza con un antipsicótico (haloperidol).

8) Demencia.
Casos clínicos
Un paciente de 78 años, previamente sano, presenta una clí- Una paciente de 62 años, con antecedentes de leve hipertensión
nica de varias horas de evolución de alteración del nivel de bien controlada, es traída a Urgencias por haber presentado en las
conciencia y de las funciones mentales superiores, con ten- últimas horas, con inicio relativamente brusco, confusión mental,
dencia a la apatía y a la somnolencia. Tiene trastornos de la desorientación temporal, preguntas reiterativas, e incapacidad para
percepción, con algunas alucinaciones. A su familia lo que más recordar nada de lo dicho o sucedido recientemente, sin trastornos
les extraña es que el cuadro sea muy fluctuante, pues pasa de motores, sensitivos ni de la consciencia. Cuando es explorada, cua-
estar casi dormido a agitarse y vociferar, y a ratos parece estar tro horas después del inicio, se encuentra ya mucho mejor, y muestra
lúcido. Pensaría: un rendimiento cognitivo y una exploración neurológica normales,
pero no recuerda nada de lo sucedido. Probablemente ha sufrido:
1) Trastorno histérico de la personalidad.
2) Síndrome confusional agudo. 1) Demencia aguda transitoria.
3) lctus en territorio de la arteria cerebral media derecha. 2) Ataque de histeria conversiva.
4) Inicio de demencia. 3) Intoxicación por CO.
4) Ammesia global transitoria.

Un hombre mayor es llevado a Urgencias por la policía mu-


nicipal. Cuentan los policías que deambulaba por la calle sin Un hombre de 73 años, con enfermedad pulmonar obstructiva
poder explicar donde vivía. Está correctamente vestido aun- crónica, está ingresado en una planta de Medicina Interna, tras
que con zapatillas de casa y no es capaz de decir cuál es su ser atendido en Urgencias por una insuficiencia respiratoria
domicilio. Se muestra algo inquieto y dice que su hija irá a global, secundaria a una infección respiratoria. Durante su se-
buscarle aunque no recuerda su teléfono. Es incapaz de res- gunda noche en el hospital, presenta agitación, desorientación
ponder a preguntas sencillas como su edad, el nombre de temporal y espacial, falsos reconocimientos, insomnio y agre-
su hija o un teléfono. No existen alteraciones de otro tipo. El sividad verbal y física hacia el personal cuidador. El paciente
diagnóstico sería: se arranca la mascarilla de oxígeno y las vías de perfusión. Es
portador de una prótesis de cadera derecha. La enfermera de
5) Trastorno psicótico. turno le avisa a Vd., que es el médico de guardia. ¿Cuál de los si-
6) Trastorno depresivo. guientes comportamientos asistenciales es correcto en el con-
7) Trastorno por abuso de alcohol. texto clínico descrito?

05 · Trastornos cognitivos
Psiquiatría 1 05
5) Invitar al paciente a firmar el alta voluntaria, previa información sedación mediante la administración de haloperidol por vía i.v.
de los riesgos derivados del no tratamiento de su condición y la realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuti-
diagnóstica. cos que se estimen indicados.
6) No iniciar ningún procedimiento diagnóstico ni terapéutico, al
tratarse de un problema psiquiátrico.
7) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, para posibilitar su
sedación mediante la administración de cloracepato dipotásico
por vía i.m.
8) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, para posibilitar su

1) Progressive onset.
Case Study 2) Symptoms getting worse in the evening and night.
3) Worsening with sleep deprivation.
A 77-year-old woman comes to the doctor because she has been 4) Behavior often incongruent with severity of cognitive dys-
having progressive memory loss and difficulty performing her function.
routine daily activities for the last two years. The symptoms have
been progressing and currently, she cannot dress herself or cook.
She usually misrecognizes her family members. During physical The treatment in the mild to moderate phase of this di sea se is:
examination, the patient is conscious and attentive, disoriented
in time. She cannot remember things that happened yesterday 1) Anticholinergic agents.
alt hough she can easily remember things that happened a long 2) NMDA receptor antagonists.
t ime ago and sorne childhood memories. When asked to identify 3) Acetylcholinesterase inhibitors.
objects, she often knows what they are used for but cannot re- 4) Glutamate receptor agonists.
member their name and in sorne cases she knows nothing about
these obj ects. The most likely diagnosis is:
In the severe or advanced stage of this disease, the indicated
1) Acute confusional state. treatment is:
2) Korsakoff's syndrome.
3) Alzheimer's disease. 1) NMDA receptor antagonists.
4) Lewy body dementia. 2) Acetylcholinesterase inhibitors.
3) Glutamate receptor agonists.
4) Anticholinergic agents.
Which of t he following feat ures should not be expected to be
found in this patient as it is a feature that usually characterizes
pseudodement ia syndromes:
Psiquiatría

Trastornos de la alimentación

Un tema preguntado los últimos nes que tienen la necesidad de mantener un peso bajo (bailarinas,
años, hay que centrarse en modelos, deportistas) o relacionadas con la estética.
los criterios diagnósticos de
la anorexia y de la bulimia, y Clínica
repasar las complicaciones
médicas típicas de la desnutrición
La anorexia se inicia en la pubertad (es ra ro en personas mayores de 25
y de las conductas purgativas.
años), en la época de los cambios físicos sexualmente diferenciadores,
que son vividos de forma traumática:
Frecuentemente hubo exceso de peso en la niñez o una preocupa-
6.1. Anorexia nerviosa ción excesiva de la madre por la alimentación.
No es raro que haya un precipitante (comentario crítico sobre su cuer-
po, enfermedad que inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
Se define por una grave pérdida de peso (que alcanza grados de desnutri- Primero se reduce la ingesta de alimentos calóricos y, posterior-
ción grave) derivada de una restricción voluntaria de la ingesta motivada mente, de alimentos de cualquier tipo.
por una preocupación excesiva y patológica por mantener un determi- Tienen una conducta inusual respecto a la comida (esconden la
nado peso y un aspecto físico, en contra de todos los consejos médicos. comida que no toman, alteran sus horarios para comer solos) y lo
niegan o no quieren hablar de ello, rechazando que estén enfermas.
Epidemiología La percentil mínima se basa, en los adultos en el índice de masa corporal
(IMC) o en niños y adolescentes en el percentl del IMC. La gravedad pue-
Prevalencia-año muy baja en la población general (apenas 1 caso de aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad
cada 100.000 habitantes); asciende en el grupo de máximo riesgo funcional y la necesidad e supervisión. Leve: ~ 17 kg/m2, Moderado:
(chicas adolescentes) hasta un 0,4%. IMC 16 - 16.99 kg/m2, Grave 15 a 15.99 kg/m2, Extremo: IMC < 15 kg/m2.
El 95% de los casos son mujeres. Minimizan el hambre (que sí tienen), su delgadez la esconden con
La edad de inicio más frecuente es entre los 14-20 años. ropas amplias y disimulan la fatiga.
Aumentan los casos prepuberales y masculinos. Aumentan su ejercicio físico (frecuentemente de forma ritualizada
Es claramente más frecuente en los países desarrollados. y frenética, tras las comidas).
Se preocupan por determinadas zonas de su cuerpo (nalgas, mus-
Etiología los, abdomen) que siguen viendo "gordas" (dismorfofobia o distor-
sión de la imagen corporal) (Figura 1).
Los factores que influyen en la etiología son: Pasan mucho tiempo pensando en la comida, calculando dietas y
Factores psicológicos. Familias competitivas, orientadas al éxito, preparando platos elaborados para los demás, con un intenso miedo
con relaciones algo rígidas y que se desenvuelven en la desaparición a engordar (no se influye su comportamiento por la pérdida de peso).
de los límites entre generaciones (madres que visten y se comportan Se provocan el vómito tras cualquier "exceso" y no es raro (30-50% de
como sus hijas). los casos) que presenten episodios bulímicos (atracones que llevan a
Son personas con miedo a la pérdida de control; suelen ser muy cabo en secreto) seguidos de conductas compensadoras (ayuno, ejer-
responsables y eficaces en sus estudios; introvertidas, con dificultad cicio, vómitos, laxantes). Normalmente, estos síntomas bu límicos em-
para establecer relaciones (sobre todo sexuales); las que presentan piezan en los 6 primeros meses tras el inicio de la enfermedad, aunque
conductas bulímicas tienen mayor im pu lsividad y tendencia a las también pueden precederla. Así, se puede diferenciar entre (Tabla 1):
descompensaciones depresivas. Anorexia restrictiva.
Factores culturales. El principal es la búsqueda del estereotipo so- Anorexia restrictiva con conductas purgativas (sin atracones).
cia l de éxito femenino (casi exclusivo de mujeres, poco frecuente en Anorexia restrictiva con atracones y conductas purgativas
culturas no occidentales). Habitualmente son mujeres con profesio- ("bulimarexia").
Psiquiatría 1 06
Para el diagnóstico se suele requerir alguna repercusión endocrina de
la desnutrición; en mujeres se produce amenorrea por hipoestronis-
mo, debido a las alteraciones en la regulación hipotálamo-hipofisaria
(GnRH baja, FSH y LH bajas); en varones se propone como equivalente
la reducción de la líbido; sin embargo el pronóstico de los casos con
amenorrea o sin amenorrea no parece significativamente diferente.
Conviene no olvidar que muchos de los síntomas de una anorexia ner-
viosa (negativa a comer, rechazo de determinados alimentos, ameno-
rrea ... ) pueden presentarse en otros trastornos médicos o mentales,
lo que obliga a realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial.

Curso y pronóstico

El curso es muy variable y el pronóstico a largo plazo, en general, no es


bueno, aunque la respuesta al tratamiento hospitalario lo sea inicialmen-
te. Cuanto antes comience el tratamiento, mejor será el pronóstico.

Aunque la mitad de los casos recuperan su peso normal y un 20% mejo-


ran parcialmente, manteniendo un peso algo bajo, suelen persistir preo-
cupaciones con la alimentación, una actitud hipervigilante con la comida
y el peso y las conductas de compensación ante situaciones estresantes.

Cerca de un 20% se cronifica y un 5-10% muere como consecuencia de la


desnutrición grave (por arritmias cardíacas) o por suicidio.

Son datos de mal pronóstico el inicio tardío, el curso prolongado antes de


acudir al tratamiento, la complicación con conductas "purgantes" (vómi-
tos, laxantes), la pérdida de peso extrema (35% por debajo del ideal) y la
Figura 1. Distorsión de la imagen corporal en la anorexia coexistencia de depresión.

Debidas a la pérdida de peso Debidas a conductas purgantes*


Caquexia Pérdida de tejido adiposo Metabólicas Hipopotasemia
Pérdida de tejido muscular Otras alteraciones iónicas
Síndrome de T3 baja Alcalosis hipoclorémica
Intolerancia al frío Hipomagnesemia
Fatiga
Cardíacas Disminución volumen cardíaco Digestivas Parotiditis y pancreatitis
Arritmias, bradicardia Aumento de la amilasa sérica
QT largo, muerte súbita Síndrome de Mallory-Weiss
Hipotensión arterial Dilatación intestinal
Colon catárquico
Digestivas Retraso vaciamiento gástrico Dentales Erosión del esmalte
Estreñimiento Caries
Dolor abdominal Separación de la mucosa periodontal
Ginecológicas Amenorrea Otras Deshidratación
Endocrinológicas Intolerancia a la glucosa Fracaso renal prerrenal
Hipercolesterolemia Miopatía por ipecacuana
Descenso de LH y FSH
Osteoporosis
Alteración de la termorregulación
Dermatológicas Pigmentación amaril la (hipercarotinemia)
Lanugo, fragilidad de piel y uñas, edema
Hematológicas Leucopenia, anemia, trombocitopenia
Degeneración grasa de la médula ósea
* Más frecuentes en la bulimia nerviosa
Tabla 1. Consecuencias físicas de los trastornos de la alimentación
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Tratamiento Clínica
Los objetivos a cubrir en el tratamiento son los siguientes: Su rasgo fundamental son los atracones bulím icos (episodios de ingesta
Asegurar un estado nutricional adecuado. voraz de alimento, de corta duración y con sensación de pérdida de con-
Vig ilar el riesgo de osteopenia/osteoporosis (por el hipogonadismo trol), que se siguen de conductas compensadoras que a su vez pueden
y la baja ingesta de ca lcio y vitamina D). ser no purgantes, como el ayuno o el ejercicio, o purgantes, como los
Aceptar por parte de la paciente un compromiso de peso (en esto se vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos.
basa el éxito del tratamiento).
Mejorar las alteraciones psicopatológicas (autoestima, percepción También existe preocupación por el peso y por la imagen corporal, con
corporal). miedo patológico a engordar (Figura 2).

En principio, el tratamiento se debe hacer ambulatoriamente, con un régi-


men normocalórico y disminución de la actividad. Las psicoterapias cogni- Anorexia y bulimia

tivo-conductuales (centradas en corregir tanto las conductas alimentarias Distorsión cognitiva


anormales como las distorsiones del pensamiento para mejorar la capacidad - - - - - - - y perceptiva
de autocontrol) y las terapias familiares son las más eficaces. Los fármacos no Miedo a engordar
parecen eficaces y ninguno está oficialmente aprobado para este diagnósti-
co; se usan fundamenta lmente si hay depresión o bulimia asociadas.
Personalidad "obsesiva" Personalidad "impulsiva"
capacidad de control tendencia al descontrol
Se hospitaliza en los sigu ientes casos:
IMC < 13.
t
Dieta restrictiva Atracones bulímicos
Pérdida de peso superior a 1 kg por semana. · Cantidad/tiempo
Vómitos diarios.
Uso excesivo de laxantes.
j · Vivencia subjetiva

t
Temperatura corporal inferior a 34 ºC. Pérdida de peso Compensación
Prolongación del intervalo QT corregido u otra alteración significati- t
Desnutrición
~
va del electrocardiograma. No purgantes Purgantes


(amenorrea)
Debilidad muscular que impide levantarse de la posición de cuclil las
sin emplear los brazos.
Frecuencia cardíaca inferior a 40. O presión sistólica menor de 80 mm/Hg.
· Ayuno
· Ejercicio
J Vómitos
· Laxantes
· Diuréticos
Alteraciones en el hemograma o en la bioquímica. Figura 2. Clínica de los trastorn os de la alimentación
Disminución de la capacidad cognitiva.
Ideación suicida. Hay mayor asociación con alteraciones psicopatológ icas que en la ano-
rexia como, por ejemplo, trastornos afectivos, intentos de suicidio, abuso
de sustancias, descontrol impulsivo (sexual, robos ...). Un subgrupo de
6.2. Bulimia nerviosa bul imia presenta en realidad un trastorno límite de la persona lidad, lo
que ensombrece el pronóstico.

En este trastorno destaca la impulsividad en relación con la comida, con


atracones que se segu irán de estrategias diversas para evitar el aumento
de peso, dado que la paciente también se muestra excesivamente preo- Los vómitos se incluyen en el diagnóstico diferencial
cupada por su aspecto físico. Su desarrollo está influido por obesidad de de las alcalosis hipoclorémicas.
los padres, obesidad en la infancia, comentarios críticos de la fami lia en
relación con el peso, la figura o la alimentación, menarquia prematu ra,
trastornos psiquiátricos de los padres y problemas familiares (baja comu- Las consecuencias físicas va rían al perderse menos peso y no ser frecuen-
nicación, altas expectativas, abuso de alcohol). te la amenorrea. Las conductas compensadoras tienen, en cambio, gra-
ves repercusiones físicas, destacando las hidroelectrolíticas (hipopotase-
Epidemiología mia, hiponatremia).

Las conductas bu límicas aisladas son muy frecuentes (aparecen de forma


puntua l hasta en un 40% de las estudiantes universitarias, que suponen La amilasemia sólo aparece si existen vóm itos. Tam-
el grupo de máximo riesgo por sexo y edad). El síndrome bu límico com- bién se observa amilasemia elevada en la pancreatitis
pleto en cambio es menos habitual (1-1,5% de las jóvenes), pero es tres y en el derrame pleural de causa pancreática o por
ruptura esofágica.
veces más frecuente que la anorexia.

La ocultación de las conductas bulímicas y purgativas, la menor pérdida Curso y pronóstico


de peso y la ausencia de amenorrea dificultan el diagnóstico.
La bu limia es un trastorno crón ico con curso oscilante, por lo que en los
También es casi exclusivo de mujeres, pero de inicio más tardío (mayores periodos de mejoría los pacientes pueden seguir man ifestando síntomas.
de 20 años). En principio tiene mejor pronóstico que la anorexia.

06 · Trastornos de la alimentación
Psiquiatría 1 06
La gravedad depende de las secuelas de las conductas purgativas (desequili- frecuente en el retraso menta l. Hay quien atribuye algunos
brio electrolítico, esofagitis, amilasemia, caries, engrosamiento de las glándu- casos a un déficit de oligoelementos (hierro en embaraza-
las salivares, entre otras) y de su asociación con otros trastornos psiquiátricos. das)
Rumiación (mericismo). Regurgitación y remasticación de los
Tratamiento alimentos que dura más de 1 mes, en ausencia de trastorno
digestivo que lo justifique. Produce malnutrición y retraso del
De nuevo, la psicoterapia y el control nutricional son básicos. Los fármacos crecimiento. También se asocia con el retraso mental. Se suele
pueden disminuir la frecuencia de atracones, sobre todo los ISRS en dosis dar entre los 3 y los 12 meses pero, en cualquier caso, debe
altas (por ejemplo, fluoxetina); últimamente se propone también el topira- aparecer antes de los 6 años. La regurgitación repetida no se
mato, por su capacidad para reducir la impulsividad en torno a la comida. puede atribu ir a una afección gastrointestinal asociada u otra
afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico, estenosis piló-
Pronóstico rica).

El pronóstico global parece ser mejor, salvo en las formas más impulsivas Trastornos cuantitativos:
con conductas "purgantes" muy abigarradas. Trastorno por ingesta en atracones. Se producen atracones
de comida, con pérdida del control y malestar posterior, pero
no hay conductas compensadoras. provoca obesidad y se ve en
6.3. Otros trastornos alimentarios el 30% de las personas en programas de adelgazamiento, sobre
todo mujeres.
Trastorno por evitación o restricción de la ingesta alimen-
La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al taria en la niñez. Son niños que rechazan la comida sin causa
grado de desarrollo del individuo. j ustificada; suele relacionarse con la interacción padres-niño y
supone numerosos ingresos pediátricos por falta de ganancia
El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica cultural- de peso. En adultos el mismo comportamiento se suele deber
mente aceptada o socialmente normativa. Si el comportamiento alimenta- a otros trastornos psiquiátricos (depresión, anorexia, esquizo-
rio se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad frenia, trastorno obsesivo).
intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del Síndrome de ingesta nocturna de alimentos. Los pacientes
autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es sufi- cuentan que tienen que volver a comer después de haber cena-
cientemente grave para justificar la atención clínica adicional. do con normalidad o que se levantan por la noche para comer;
son plenamente conscientes de ello y lo recuerdan perfecta-
Es posible encontrar otros trastornos alimentarios que se pueden clasificar mente por la mañana (no es sonambulismo).
de la siguiente forma: Potomanía. lngesta excesiva de líquidos que puede verse en
Trastornos cualitativos. Son típicos, aunque no exclusivos, propios esquizofrénicos, trastornos de la personalidad, trastornos facti-
de la infancia: cios; presentan riesgo de intoxicación acuosa e hiponatremia
Pica (alotriofagia). lngest a persistente (al menos de 1 mes y plantea problemas de diagnóstico diferencial con la diabetes
de duración) de sustancias no nutritivas (pelo, tierra, tiza); es insípida.

" El pronóstico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la


Ideas clave // mitad de los pacientes problemas con la alimentación de forma
crónica.
" En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento ali-
mentario anormal centrado en la restricción de la ingesta, como " El tratamiento médico se centra en controlar el estado nutricio-
consecuencia de una serie de ideas sobrevaloradas acerca de la nal, previniendo complicaciones como la osteopenia/ osteopo-
importancia del peso y de la figura en la vida del paciente. Con rosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicológico.
frecuencia hay, además, una clara distorsión de su imagen cor-
poral. " La bulimia nerviosa es mucho más frecuente y ocasiona menos
problemas médicos, al perder menos peso los pacientes. La im-
" La paciente pierde peso, considerándose como límite de desnu- pulsividad es la base psicopatológica del comportamiento bulí-
trición clínica un IMC < 17,5 (o un peso < 85% del peso esperado mico y puede reducirse con ISRS u otros fármacos (topiramato).
para su edad y talla).
" Una complicación grave de las conductas purgativas frecuentes
" Como consecuencia de la desnutrición, se produce un hi- en estos pacientes es la hipopotasemia por vómitos autoindu-
pogonadismo de origen terciario (hipotalámico) que se cidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador
manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolon- indirecto de la presencia de vómitos es el aumento de los nive-
gada. les plasmáticos de amilasa.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

1) Nivel de hemoglobina.
Casos clínicos 2) Nivel plasmático de amilasa.
3) Nivel sérico de sodio.
Una paciente de 24 años acude a Urgencias llevada por un fami- 4) Nivel plasmático de calcio.
liar por vómitos recidivantes. Parece bulimia nerviosa. ¿Cuál de
las pruebas de laboratorio es más útil para evaluar la gravedad
de los vómitos?

Which of the following would not be a typical complication of


Case Study her weight loss?

An 18-year-old white female presents to the clinic, brought by 1) Prolonged QT interval.


her parents who are extremely worried about her weight loss. 2) Constipation.
Physical examination reveals an emaciated girl with height 5 3) Leukocytosis.
feet 7 inches and BMI 16. She is dressed in second hand clothes. 4) Osteoporosis.
However, her personal hygiene is good. Blood pressure is 90/60
mmHg and her heart beat rate is 50 bpm. She also presents da-
maged dental enamel. The patient does not really think there is Which of the following options is not associated with frequent
anything wrong with her, but her parents know that her current vomiting?
condition warrants immediate clinical attention, especially af-
ter presenting amenorrhea for the last eight months, irregular 1) Hyperamylasemia.
heartbeat and potassium deficiency. She denies the seriousness 2) Hypochloremic alkalosis.
of her weight loss, although she admits that she binges on food 3) Myocardiopathy.
every once in a while. Which is the most likely diagnosis? 4) Hyponatremia.

1) Bulimia nervosa.
2) Pica eating disorder.
3) Obsessive-compulsive disorder.
4) Anorexia nervosa.

06 · Trastornos de la alimentación
Psiquiatría

Trastornos de la personalidad

una agresión; son rígidos, radicales, hipersensibles; con frecuen-


Hay que estudiar los trastornos
cia precede al desarrollo de un trastorno delirante (paranoia).
límite, para diferenciarlos
bien de los antisociales Muchos dictadores desarrol lan fuertes rasgos paranoides sin-
e histriónicos. tiéndose amenazados por casi cualquier persona, lo que se tra-
duce por desgracia en persecuciones y"depuraciones".
Esquizoide. Socialmente aislados, introvertidos, con gran frial-
dad emocional, tienen dificultad para establecer relaciones ín-
Los trastornos de personalidad se caracterizan por patrones perma- timas y manifiestan desinterés por el entorno. Está relacionado
nentes e inflexibles de comportamiento y de experiencia interna que con la esquizofrenia (bastante cercano a la esquizofrenia sim-
aparecen en la adolescencia, son estables a lo largo del tiempo y con- ple). Pasan completamente inadvertidos para los demás.
llevan malestar o perjuicios para el sujeto. Es la inflexibilidad lo que con- Esquizotípico. Tienen alteraciones del pensamiento (pensamiento
vierte la manera personal de ver el mundo, de relacionarse y de sentir "mágico''), la percepción (ilusiones, despersonalización), el lenguaje
(rasgos de personalidad) en conductas desadaptativas y en trastornos. y la conducta no alcanza criterios de esquizofrenia (la CIEla conside-
El paciente, aunque reconoce sus peculiaridades, no le resultan desa- ra una forma de esquizofrenia latente); pueden presentar episodios
gradables (las vive como egosintónicas), perturbando más a su entorno psicóticos breves; tienden a la marginación (vagabundos) o a refu-
(aloplásticas); en las "neurosis", por el contrario, los síntomas son ego- giarse en grupos sectarios. Con mayor o menor presencia, hoy en
distónicos y autoplásticos (el paciente sufre por ellos y los considera día se les ve en programas de televisión donde se muestran como
anormales). Típicamente, el paciente no relaciona su forma de compor- personas extrañas, con comportamientos muy peculiares.
tarse con los problemas de relación. Estos trastornos se dividen en tres
grupos (Tabla 1): Grupo B. Son sujetos inmaduros o emocionalmente inestables; pre-
Grupo A. Lo constituyen sujetos extraños o extravagantes, reacios a las sentan asociación con los trastornos afectivos, los somatomorfos y el
relaciones sociales. Existe asociación (genética o familiar) con los trastor- abuso de sustancias; hay alteración del control de los impulsos y de
nos psicóticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales. la regulación del afecto.
Paranoide. Más frecuente en varones; son sujetos desconfia- Disocia! (antisocial, psicópata, sociópata). Generalmente en va-
dos, suspicaces, tendiendo a interpretar lo que les rodea como rones; el paciente inicia su conducta disocia! en la adolescencia

Grupo A B c
y nombre genérico Extraños o extravagantes Inmaduros Temerosos

Formas Paranoide Borderline/límite Evitativo


Esquizotípico Antisocial Obsesivo
Esquizoide Narcisista Dependiente
Histriónico
Características Introvertidos Extrovertidos 1ntrovertidos

Mal socializados Mal socializados Mal socializados


Independientes (marginalidad) Dependientes Dependientes
Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente:
fríos, inexpresivos inestables dominados por el miedo
Curso Vulnerabilidad para tratamientos Gran impulsividad Personalidades ·neuróticas"
psiquiátricos Pueden estabilizarse (o mejorar) Suelen cronificarse
No se modifican con el tiempo con el tiempo

Tabla 1. Subgrupos de trastornos de la personalidad


Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

(menores de 15 años), y es continua y crónica; presentan gran Grupo C. Sujetos temerosos, ansiosos; asociados con los trastornos
riesgo de abuso y de dependencia de sustancias; carecen de sen- de ansiedad:
timientos de culpa o de respeto por los derechos de los demás, Evitativa (fóbica). Muestran hipersensibilidad a la humillación y
con gran impulsividad y con violencia bruta l en ocasiones. Desta- al rechazo, deseando el contacto social (diferencia con los esqui-
ca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender con- zoides), lo evitan por vergüenza y por su baja autoestima; están
ductas socialmente aceptadas a pesar del castigo. Un ejemplo muy cercanos a la fobia social. Su entorno los califica como "muy
sería el personaje de Hannibal Lecter, en El silencio de los corderos. tímidos".
Borderline (límite). Más frecuente en mujeres; comienza al princi- Dependiente. Es muy frecuente, sobre todo en mujeres; son
pio de la edad adulta; presentan inestabilidad en todos los aspec- pasivos y no asumen responsabilidades, ni toman decisiones;
tos de la personal idad (autoimagen, estado de ánimo, conducta, son sumisos, con escasa autoestima e incapaces de valerse por
relaciones interpersonales), aunque ésta tiende a mejorar con los sí mismos. Suelen establecer relaciones patológicas (masoquis-
años; poseen sentimientos crón icos de vacío, impulsividad (au- tas) con otros trastornos de la personalidad, sin posibilidad de
tolesiones, suicidio), existe posibil idad de episodios psicóticos romper las mismas por el miedo a la soledad.
breves; hay intolerancia al abandono, pero con incapacidad para Obsesiva (anancástica). Más habituales en varones; son perfec-
establecer relaciones estables. En la película Inocencia interrumpi- cionistas, meticulosos, amantes del orden y de la puntualidad,
da se muestran varias chicas ingresadas por este trastorno. ríg idos, con dificultad para expresar sus emociones (tienden a
Narcisista. Dicho término responde a personas que necesitan racionalizar) y para decidirse; pueden estar adaptados (muy tra-
la admiración de los demás, para lo que no dudan en explo- bajadores y cumplidores) hasta que algún acontecimiento vital
tarles, con marcado egoísmo; son hipersensibles a la crítica, les descompensa (hacia la depresión mayor, cercano al concep-
buscan su exhibicionismo, por lo que tienden a las fantasías de to de "personalidad melancólica"). En la serie Big Bang Theory el
grandeza para no dejar de sentirse importantes. Tienen la au- personaje de Sheldon muestra fuertes rasgos obsesivos de per-
toestima baja y son proclives a la depresión. Es fácil encontrar sonalidad.
fuertes rasgos narcisistas en algunos líderes políticos o persona-
jes de relevancia social (y en no pocos cirujanos como Benton, Otras formas. Personalidades masoquistas, pasivo-agresivas, hiper-
de la serie Urgencias). tímicas, depresivas, entre otras.
Histriónica. Es más frecuente en mujeres; son personas depen-
dientes, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer Aunque el abordaje terapéutico clásico es la psicoterapia, cada vez se da ma-
relaciones profundas; seductores (utilizan la sexual idad como yor importancia a los tratamientos farmacológicos, fundamentalmente en los
medio de captar la atención de los demás) y teatrales en sus trastornos límite, que son los que más recursos psiquiátricos consumen, en
relaciones, intentan manipular en su provecho, reaccionando donde se usan combinaciones de fármacos (antidepresivos, anticonvulsivos,
de forma infantil a la frustración (conductas regresivas o "pitiáti- antipsicóticos). Muchos trastornos de la personalidad desarrollarán enferme-
cas"). Tanto Escarlata O'Hara, en Lo que el viento se llevó, como el dades psiquiátricas, por lo que suponen estas últimas el motivo de búsqueda
personaje de The Muppets, Miss Peggy, muestran una persona li- de tratamiento en la mayoría de los casos más que el propio trastorno de
dad fuertemente histriónica. personalidad en sí.

" En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atención es el


1dea s cI ave -· inicio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de
sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los demás,
" El trastorno límite de la personalidad (borderline) es el que más con impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo
asistencia psiquiátrica genera, tanto en consultas como en ur- y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a
gencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con pesar del castigo.
problemas a múltiples niveles (autoimagen, estado de ánimo,
conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crónicos de " Las personas histriónicas son dependientes de los demás, con
vacío, impulsividad -autolesiones/suicidio-, posibilidad de episo- necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones
dios psicóticos breves, intolerancia al abandono, incapacidad para profundas; utilizan la seducción y el dramatismo para captar la
mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento atención de los demás, e intentan manipular el entorno en su pro-
farmacológico para frenar las diferentes líneas sintomáticas. vecho y reaccionan de forma infantil a la frustración.

Señale el diagnóstico más probable:


Casos clínicos
1) Fase maníaca de un trastorno afectivo bipolar.
Paciente de 27 años que acude por tercera vez en la semana a 2) Trastorno de personalidad límite.
la Urgencia por cortes superficiales, autointlingidos, en ambos 3) Trastorno de personalidad esquizotípico.
brazos. En la entrevista clínica destacan datos como importante 4) Trastorno de ansiedad generalizada.
impulsividad, consumo de diferentes tóxicos de manera abusiva,
inestabilidad en las relaciones y numerosos intentos autolíticos.

07 · Trastornos de la personalidad
Psiquiatría 1 01
A 45-year-old male patient who has been taking antidepressant
Case Study drugs for a long time after a major depressive episode explains
to the doctor that ever since he was a child he has been a very
A 28-year-old woman who has been hospitalized in a psychiatric perfectionist and self-demanding person, lt has always been
ward several times (due to overdose of medications) comes to extremely hard for him to change his daily routine. He says that
the emergency department with various cuts in her forearms. Her these features have been rather helpful in his professional career
family explains that today, after a little argument she suddenly but that he feels very vulnerable and fragile if a stressful event
engaged in a quarrelsome and aggressive behavior, breaking occurs. Which of the following options are consistent with these
her computer and locking herself in the bathroom where she cut personality features?
herself with scissors. She has chronic feelings of emptlness and
marked uncertainty about her body image, relationships and se- 1) Histrionic.
xual orientation. The most likely diagnosis is: 2) Obsessive.
3) Borderline.
1) Psychotic episode. 4) Schizotypal.
2) Borderline personality disorder.
3) Manic episode.
4) Avoidant personality disorder.
. Psiquiatría

-
Trastornos del sueno

Ciclo "intrínseco" del sueño: 70-100 min (4-5 ciclos/noche). Fases


Distinguir bien pesadillas, del ciclo intrínseco: no-REM (sueño superficial fases 1-2, sueño pro-
terrores nocturnos fundo fase 3) y REM. Las variaciones con la edad son:
y sonambulismo; la apnea Recién nacido. Más de 20 h/día; duerme en pequeñas siestas;
del sueño se estudia más del 50% en fase REM, que disminuye según avanza el desa-
en la Sección de Neumología.
rrollo y se estabiliza en la infancia (también agrupa el sueño en dos
periodos, vespertino y nocturno).
Anciano. Desaparece el sueño profundo (en disminución desde
los 30 años); disminuye el sueño nocturno y aumentan las siestas
8.1. Fisiología diurnas (aunque el sueño total es muy parecido) (Tabla 1).

Algunos parámetros importantes del sueño son los siguientes: 8.2. Insomnio
Tiempo de sueño: 7-8 h/noche (si son menos de 4 o más de 9, hay
mayor tasa de mortalidad).
Ciclo sueño/vigilia: 25 h (sincronizado luego por el ritmo luz/os- El insomnio se presenta hasta en una tercera parte de la población, y es más
curidad) . frecuente en los ancianos, en las mujeres y en los pacientes psiquiátricos.

EEG
••
p (12 Hz)
frontal
..
••••

. . ..

a (8-12 Hz)
occipital
Fase 1 (5%)
& (4-8 Hz)
..
Fase 2 (45%)

Complejos K
Fase 3 (12%)

< 50%
. ..
Fase 4 (13%)
Sueño 6 (< 4 Hz)
> 50%
REM 25%
(sueño
desincronizado)

p(> 12 Hz) ondas


"en dientes de sierra"
husos
del sueño
EMG Activo Descenso Disminuido Atonía
EOG Movimientos Movimientos lentos rotatorios Ausentes Rápidos,
rápidos "en balancín" conjugados
Profundidad Superficial Media Sueño "profundo" Media
FC, TA, F. resp Descenso, estabilidad Inestabilidad,
arritmias, apneas
Regulación PRL(+)
hormonal
GH (+), TSH (-), ACTH (-)
Fenómenos "Sueños''. erecciones
fásicos peneanas
Temperatura Homeotermia Poiquilotermia
Parasomnias Bruxismo Sonambulismo, terror nocturno Pesadilla
Tabla 1. Fisiología del sueño
Psiquiatría 1 08
Según el momento en el que aparece, se divide en insomnio "de concilia- De acción GABAérgica
ción", "de mantenimiento" (fragmentado, con despertares frecuentes) y "ter- Sobre el receptor benzodiacepínicio
minal" (por despertar precoz). Algunos pacientes no se despiertan, pero re- Benzodiacepinas
fieren un "sueño no reparador". De acción ultracorta (< 4 h) Midazolam, triazolam
· De acción corta (< 12 h) Alprazolam, loracepam, lormetacepam
Según la duración, se divide en:
· De acción larga (> 24 h) Diazepam, cloracepato, flurazepam ..
Insomnio transitorio (días) y a corto plazo (semanas), donde se incluye:
No benzodiacepinas Zolpidem, zopiclona, zaleplon
Insomnio reactivo a una situación estresante (recuperación
de una intervención o de una enfermedad aguda, aconteci- Sobre otros lugares Clormetiazol
del receptor GABA-A
miento vital importante).
Insomnio extrínseco. Por cambio de ambiente, ruido, calor, al- De acción no GABAérgica
titud, entre otros. Antihistamínicos Hidroxicina, doxilamina, difenhidramina
Insomnio secundario a cambios cronobiológicos. Cambios Antidepresivos Trazodona, doxepina, amitriptilina ...
de huso horario (jet lag) o cambios de turno de trabajo.
Anti psicóticos Clotiapina, quetiapina, clorpromazina ...
Insomnio psicofisiológico. Suele desencadenarse tras un acon-
Otros psicofármacos Gabapentina, pregabalina ..
tecimiento adverso que altera los hábitos de sueño y condiciona
un círculo vicioso en el que la preocupación por dormir interfiere Tabla 2. Psicofármacos útiles como hipnóticos
con la conciliación del sueño; se recomienda revisar la "higiene"
del sueño, el entrenamiento en relajación y los ciclos cortos de
hipnóticos (benzodiacepinas de vida media corta). 8.3. Disomnias por movimientos
Insomnio prolongado o crónico (meses). Resultado de enfermeda-
durante el sueño
des médicas, psiquiátricas o de trastornos primarios del sueño.
Insomnio secundario a tóxicos y a fármacos. Cafeína (la cau- Síndrome de piernas inquietas. Es una sensación molesta (males-
sa farmacológica más frecuente), alcohol, nicotina, estimulan- tar, hormigueo, inquietud) que aparece al acostarse y sólo se calma
tes, insomnio de rebote por suspensión de benzodiacepinas. con el movimiento (a diferencia de la neuropatía periférica, que no
Insomnio en las enfermedades psiquiátricas: mejora); se asocia con el embarazo, la anemia, el déficit de hierro, la
Esquizofrenia: disminuye la fase 3, con sueño más superficial. insuficiencia renal y el mioclono nocturno, pero muchos casos son
Depresión: puede verse cualquier clase de insomnio, pero es primarios (incluso familiares); se trata con agonistas dopaminérgicos
típico el despertar precoz (en las depresiones "endógenas"). (ropirinol, pramipexol) o con benzodiacepinas.
Manía: disminución del tiempo de sueño sin cansancio Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Contrac-
diurno ("reducción de las necesidades de sueño"). ciones breves y rítmicas de los pies propias de las fases 1-2 (no-REM)
Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresión. del sueño; muy frecuentes (en mayores de 65 años), no está claro si
Alcoholismo: sueño fragmentado, disminución del REM y son causa o consecuencia de trastornos del sueño; se asocian con fre-
del sueño profundo. cuencia a las piernas inquietas; pueden responder igualmente al trata-
Ansiedad: si es generalizada, puede tener insomnio de con- miento con benzodiacepinas o con agonistas dopaminérgicos.
ciliación; los ataques de pánico y las pesadillas del trastorno
por estrés postraumático interrumpen el sueño.
8.4. Hipersomnias
Insomnio en las enfermedades médicas:
Demencias: pérdida del ritmo sueño/vigilia (se lesiona el
marca pasos hipotalámico) con insomnio nocturno y siestas De ciclo corto
diurnas; disminución del REM y del sueño profundo.
Insomnio fatal familiar: degeneración espongiforme de nú- Son hipersomnias que duran minutos u horas:
cleos talámicos que debuta con insomnio y progresa hasta Síndrome de apnea del sueño (véase la Sección de Neumología).
el coma y la muerte. Es una enfermedad priónica heredita- Narcolepsia (síndrome de narcolepsia-cataplejía o de Gélineau). Se pro-
ria (autosómica dominante). duce sobre todo en jóvenes (menores de 30 años). No existen diferencias
Neurológicas (ataques nocturnos de la cefalea de Horton, epi- entre sexos. Hay factores genéticos implicados: asociación al HLA-DRl 5
lepsia nocturna), respiratorias (típicamente, el asma y la EPOC), (antes DRw2) casi 100% en la raza caucasiana; agrupación familiar (en
cardiológicas (isquemia cardíaca, disnea paroxística nocturna) modelos animales con patrón autosómico recesivo). Al ser una altera-
y reumatológicas (dolor crónico, fibromialgia reumática). ción de la neurobiología del sueño, puede debutar tras alguna situación
estresante que desestructure el sueño normal durante' unas semanas.
Existe un déficit de hipocretina en el LCR en la mayoría de los casos.

Otras enfermedades por priones son la enfermedad


de Creutzfeldt-Jakob, la enfermedad de Gerskmann- Clínica
Straüssler-Scheinker y el Kuru.
Tiene una tétrada sintomática (sólo en el 14% de los casos):
Ataques de sueño incoercible de breve duración (minutos). Apa-
En la Tabla 2 se resumen los psicofármacos útiles como hipnóticos en rece en todos los pacientes y puede dar lugar a accidentes; se asocia
este tipo de trastornos. a mala calidad del sueño nocturno.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Cataplejía. Pérdida de tono muscular con las emociones o con los Sonambulismo. Del sueño profundo 3 (se asocia al terror noctur-
movimientos bruscos (sin afectación del nivel de conciencia) que varía no). Es más frecuente en los niños varones (15% al menos tiene
desde la ptosis mandibular hasta la parálisis y respeta la musculatu- un episodio) entre 4 y 8 años, desapareciendo habitualmente tras
ra extraocular y la respiratoria; supone la aparición de un fenómeno la adolescencia; se considera una anomalía en el desarrollo de los
REM en vigilia (atonía); puede precipitarse por emociones intensas; es mecanismos reguladores del sueño, sin relación con enfermedad
patognomónica de la enfermedad (aunque un 20% de los casos no psiquiátrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues enton-
lo presenta). No hay que confundir cataplejía (que forma parte de la ces pueden existir alteraciones psicopatológicas o neurológicas).
narcolepsia) con catalepsia (rigidez típica del síndrome catatónico). El niño se incorpora en la cama, camina o realiza una actividad sin
Parálisis del sueño. Es un fenómeno REM similar a la cataplejía, pero establecer contacto con el ambiente (dormido); puede presentar
sólo sucede al dormirse o al despertarse (el paciente no se puede somni loquios; si está cansado o estresado, aumenta el número de
mover); pueden aparecer en personas sin narcolepsia. ataques; no tiene tratamiento específico (si es muy frecuente o hay
Alucinaciones (sobre todo visuales) al inicio del sueño (hipnagógi- accidentes, se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueño
cas) o al despertarse (hipnopómpicas). Es un fenómeno REM, pero profundo).
también aparece en personas sin narcolepsia. Terrores nocturnos. Aparecen en el sueño profundo 3, por lo
que son típicos de las primeras horas de sueño; sigu~ un curso
Diagnóstico similar al sonambulismo (inicio en la infancia, desaparición tras
la adolescencia); el niño se muestra agitado, con una descarga
Es clínico y se realiza por estudios polisomnográficos, que presentan dis- vegetativa intensa (taquicardia, taquipnea, sudoración) y sen-
minución de la latencia REM, con posibilidad de inicio directo en REM sación de pánico, permanece estuporoso, y cuesta despertarle,
(fenómeno SOREM); somnolencia excesiva en el MSLT (test de latencia sin que por la mañana recuerde lo sucedido; no suele precisar
múltiple del sueño con latencia de sueño menor de 5 minutos); disminu- tratamiento (benzodiacepinas si resulta muy incómodo para el
ción de la fase 3 y aumento de las fases 1-2 (sueño más superficial); los entorno).
ataques de sueño suelen entrar directamente en REM. Pesadillas. Aparecen en el sueño REM y, por tanto, son más frecuen-
tes en las últimas horas del sueño, lo que ayuda a diferenciarlas de los
En la hipersomnia idiopática, no existe cataplejía ni las alteraciones poli- terrores nocturnos; además el niño recuerda un sueño desagradable
somnográficas de la narcolepsia (por lo que responde peor al tratamiento). y tiene miedo de volver a dormirse (no hay estupor, ni fenómenos
La determinación de los niveles de hipocretina en LCR ayuda al diagnóstico, vegetativos); en el caso de adultos, no implica psicopatología grave
aunque en algunos casos puedan ser normales al inicio de la enfermedad. (aunque se asocia al trastorno por estrés postraumático); no precisa
tratamiento, pero si hace falta (por ser muy frecuentes), se usan los
Tratamiento antidepresivos (suprimen el REM) (Tabla 3).
Trastorno de la conducta en la fase REM. Por fallo de la inhibición
De la hipersomnia: estimulantes anfetamínicos (metilfenidato, dex- motora de la fase REM; actividad motora desordenada (violenta con fre-
troanfetamina). cuencia), recordando al despertar el contenido del sueño (a diferencia
De los fenómenos REM (sobre todo de la cataplejía): antidepresivos. del sonambulismo). Se ve, sobre todo, en ancianos, relacionándose con
Modafinil (agonista adrenérgico a-1) para los dos tipos de síntomas. deterioro neurológico o con la toma de psicofármacos; puede mejorar
con clonazepam.
De ciclo largo Bruxismo. Aparece en la fase 2 (no-REM); se producen movi-
mientos masticatorios (rechinar de dientes) y trismo, con riesgo
Tienen una duración de días o de semanas: de daño de los dientes; se ponen férulas nocturnas de descarga
Síndrome de Kleine-Levin. Hipersomnia recurrente en varones que dental.
se asocia con hiperfagia y con alteraciones psicopatológicas (conducta
sexual anormal, alucinaciones, síntomas afectivos); se inicia en la adoles-
cencia y desaparece cerca de los 30 años; como tratamiento, se usa litio Terror nocturno Pesadillas
o carbamazepina. Fase del sueño Sueño profundo NO Sueño REM
Hipersomnia asociada a la menstruación. Forma similar al Kleine-Le- REM
vin, en mujeres y asociada a los ciclos menstruales; tiene igual tratamien- Agitación Sí (gritos) No (no gritos)
to que la anterior (a veces mejora con anticonceptivos hormonales).
Cortejo vegetativo Sí (taquicardia, No, pero tiene miedo
sudoración) y/o ansiedad
Secundarias a otros trastornos
¿Es difícil Sí No
Psiquiátricos (como, por ejemplo, la depresión "atípica", el trastorno afecti- despertarle?
vo estacional, la depresión en adolescentes) y médicos (benzodiacepinas, ¿Recuerda No Sí
hipotiroidismo, hipoglucemia, encefalopatía hepática, ACVA). al despertarse?
¿Cuándo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
Asociaciones Sonambulismo Trastorno por estrés
8.5. Parasomnias postraumático
Tratamiento No necesario (si acaso, No necesario
En las parasomnias el paciente no se queja de la cantidad o de la calidad
BZD) (si acaso, AD)
del sueño, su preocupación son los fenómenos extraños que le suceden
cuando está dormido: Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla

08 · Trastornos del sueño


Psiquiatría 1 08
en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño; en
1deas cI ave // ambos casos, el niño permanece estuporoso durante el episo-
dio, y por la mañana no recuerda nada de lo sucedido
" La principal causa de hipersomnia es el síndrome de apnea del
sueño. " Las pesadillas son parasomnias del sueño REM en las que el pa-
ciente (no necesariamente un niño) tiene un sueño desagrada-
" El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sue- ble que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda
ño profundo 3, típicas de la infancia, que se deben a anomalías perfectamente por la mañana.

El diagnóstico sería:
Casos clínicos
1) Pesadillas.
Consultan unos padres porque su hijo, de 5 años, lleva varias no- 2) Terrores nocturnos.
ches despertándose agitado como si hubiera soñado algo que le 3) Foco epiléptico.
angustia. Cuando acuden a su lado por la noche; el niño les mira 4) Disomnia.
y dice palabras que no tienen ningún significado. Al cabo de un
rato vuelve a dormirse y por la mañana no recuerda nada de lo
ocurrido.

3) Pavor nocturnus.
Case Study 4) Narcolepsy.

A 7-year-old boy is brought to his pediatrician by his mother. La-


tely, he has been experiencing trouble sleeping. At least twice a Which of the following clauses is true regarding the suspected
week, he wakes up in the middle of the night, very scared. Hispa- diagnosis?
rents ask him what is going on and he answers that he is scared
because he had dreamt of monsters threatening him. After wa- 1) lt occurs during REM sleep.
king up, he does not want to fall asleep again and he is only able 2) Screaming and agitation are common.
to sleep again if he stays with his parents. Which of the following 3) lt typically appears in the first few hours of sleep.
is the most likely diagnosis? 4) lt is very difficult to wake the patient up.

1) Nightmares.
2) Sleepwalking.
11- Psiquiatria

Trastornos de la infancia
y la adolescencia

De los trastornos infantiles,


Clínica
U H i I rJ 1 1\ l: 1 il N prestar especial dedicación
ENARM al trastorno por déficit
de atención.
Los déficits afectan a la capacidad de comunicación, al cuidado personal,
a las habi lidades sociales, al rendimiento académico y laboral o a la capa-
cidad de autocontrol. Los trastornos de la conducta (impulsividad, agre-
sividad) son especia lmente llamativos en algunos casos, exacerbándose
con los tóxicos (alcohol, BZD).
9.1. Trastornos del neurodesarrollo
Presentan trastornos mentales con mayor frecuencia (tres o cuatro veces
más) que la población general, a veces como consecuencia de la misma
Discapacidad intelectual (Tabla 1¡ causa del retraso y otras de forma independiente; son habituales el tras-
torno por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos del estado
Una persona con retraso mental tiene una capacidad intelectual signifi- de ánimo y las estereotipias motoras (por ejemplo, balanceo del cuerpo,
cativamente inferior al promedio (que se sitúa en un CI menor de 70), que giros de la cabeza, palmadas); el retraso mental modifica la expresión de la
se inicia antes de los 18 años y que produce dificultad de adaptación a enfermedad mental, lo que hace difícil el diagnóstico ("psicosis injertadas").
las exigencias del medio. La prevalencia es del 1o/o, y es más frecuente en
varones (1,5:1 ). El síndrome de Down se asocia a demencia de Alzheimer de inicio precoz.

Diagnóstico
Causas de discapacidad mental

En un 30-40% no se conoce la causa Para su diagnóstico se usan escalas de inteligencia (Weschler [WAIS],
Stanford-Binet) y escalas comportamentales.
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):
Debe distinguirse de los trastornos específicos del aprendizaje y de la co-
Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down por trisomía)
municación, de los trastornos generalizados del desarrollo y de las demen-
· Afectación prenatal por tóxicos o infecciones
cias de aparición en la infancia (el niño habría alcanzado un desarrollo ade-
cuado que luego perdería).
Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%):
Privación ambiental
Trastornos del espectro autístico
· Autismo

Bajo este epígrafe se incluyen el autismo infantil clásico (síndrome de


Problemas del embarazo y peri natales (10%):
Kanner) y otros trastornos afines (Asperger, Heller, Rett):
Malnutrición fetal (CIR)
Síndrome de Asperger. Similar al autismo clásico, pero sin afecta-
· Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
ción del lenguaje ni de las funciones intelectuales o de la capacidad
de autocuidado ("autismo de buen pronóstico").
Enfermedades hereditarias (5%):
Trastorno desintegrativo infantil (síndrome de Heller). Se produce
Errores innatos del metabolismo
un desarrollo normal durante los 2 primeros años, con pérdida pos-
· Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del X frági l)
terior de lo adquirido (demencia infantil o autismo de inicio tardío).
Síndrome de Rett. Tiene lugar una detención del desarrol lo cognitivo
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):
tras un periodo de normalidad de 5 meses; se asocia a disminución del
· Infecciones, traumatismos, epilepsia perímetro craneal y retraso psicomotor grave; está descrito casi exclu-
Tabla 1. Causas de discapacidad mental sivamente en niñas.
Psiquiatría 1 09
Epidemiología y etiología Se aprecian en un 15% de los niños de entre 5 y 8 años, sobre todo
varones. Suelen d urar unos meses; si pasan del año, se centran en un
Muest ra una prevalencia de entre 2 y 5 casos por 10.000 habitantes grupo muscular concreto y t ienden a cronificarse.
(es 5 veces mayor en varones). Trastorno de la Tourette. Este trastorno es más frecuente en varo-
nes (3/1 ), y se inicia antes de los 18 años.
Se desconocen las causas específicas de los t rastornos autíst icos. Es-
tos niños tienen problemas para procesar la informació n y numerosas Clínica
anomalías en las pruebas psicofisiológicas, pero los estudios conven-
cionales, tanto analíticos como de neuroimagen, no det ectan de forma Aparecen t ics motores simples (guiños, movim ientos del hombro) o
consistente alteración alguna. La actitud de los padres hacia el niño no complejos (tocar las cosas, hacer cabriolas), junto con tics vocales simples
influye de forma alguna en su aparición, aunque quizá sí exista un com- (carraspeo, suspiros) y complejos (palabras o frases), a veces de carácter
ponente genético-hereditario. soez (coprolalia), aparent ando un caráct er intencional.

Clínica El paciente es capaz de frenar su aparición, pero a costa de un aumento


de la ansiedad y de un efect o "rebote" (más tics, más intensos). En un
Por definición, debuta antes de los 3 años, aunque las primeras manifes- 50% de los casos está precedido por un trastorno por déficit de atención
taciones se pueden detectar al poco del nacimiento. Lo fundamental es con hiperactividad que produce cierto retraso escolar; un 40% presentan
el déficit de la interacción social (autismo), con ausencia de reciprocidad t rastorno obsesivo. No son raras las alteraciones conductuales, con agre-
social o emocional, escasez de contacto visual, fa lta de sonrisa social y sividad o conducta impulsiva, ni las alteraciones emocionales.
tendencia al aislamiento.
En la adolescencia se prod uce el momento álgido, al aparecer la coprolalia,
En estos pacientes destaca la alteración de la comunicación, con ret ra- siendo los 1O primeros años desde el inicio los peores. Después t iende a
so del desarrollo del lenguaje, las dificultades para iniciar o sostener una atenuarse, pero en el 50% de los casos hay secuelas sociofamiliares impor-
conversación, así como el uso estereotipado del lenguaje o un lenguaje tantes.
peculiar, donde se afecta más la comprensión que la expresión; la comu-
nicación no verbal está también reducida. Etiología

La conducta es repetitiva, sin fantasía ni juego creativo, manipulan los Exist e una importante asociación genética (se hereda la vulnerabilidad
objetos de forma simple; son frecuentes las estereotipias y los manieris- con carácter autosómico dominante), por lo que es mayor la penetrancia
mos (movimientos con finalidad expresiva, pero exagerados en su for- en varones. Parece existir una alteración dopaminérgica.
ma, como aspavientos con los brazos o gesticulaciones facia les excesi-
vas); manifiestan resistencia a cualquier cambio, presentando episodios Tratamiento
de agitación. Su respuesta a los estímulos es paradójica, desatendiendo
unos y presentando respuestas exageradas frente a ot ros (trastorno de Los fármacos más utilizados y útiles son los antipsicóticos (haloperidol,
la modulación sensorial). pimocide) por su acció n antidopaminérgica, pero los pacientes los suelen
dejar a largo plazo por sus efectos secundarios. Se usa también la cloni-
Se observa retraso mental, de grado moderado en el 75% de los casos dina (si hay trastorno por déficit de atención) y los antidepresivos (si hay
(sobre todo en las mujeres); algunos pueden presentar ciertas facultades trastorno obsesivo). La terapia conductual puede ayudar.
hipertrofiadas (lectura, memoria, música), estando las demás gravemente
afectadas (idiots savants). Un 25% de los pacientes presenta convulsiones. Trastorno por déficit de atención
e hiperactividad
Curso y pronóstico

El curso es continuo; sólo un tercio alcanza cierta independencia (los de Este t ipo de trastorno se ve en el 3-5% de los escolares, sobre todo varones
mayor inteligencia y con menores problemas con el lenguaje); se discute (10:1 ), y constituye el t rastorno psiquiátrico más frecuente en la edad infa n-
si existen normalizaciones completas (1-2% de los casos). t il. El inicio debe producirse antes de los 7 años (12 años en la DSM-5).

Tratamiento Clínica

El tratamiento es sintomático (antipsicóticos para la agitación). Precisan Se diferencian tres grupos de síntomas:
grandes recursos sociales. Se ha probado todo tipo de fármacos (seroto- Inatención. No presta atención en clase, comete errores por descuido,
ninérgicos, nisperidona, anticonvulsivos .. ) con escasos resultados en ge- no se centra ni termina sus tareas, parece no escuchar, pierde cosas.
neral. Hiperactividad. No se queda quiet o en la silla, corre y salta en si-
tuaciones inapropiadas, habla en exceso, no soporta actividades de
Trastornos por tics ocio tranquilas.
Impulsividad. Se precipita en sus respuestas, no espera en las colas,
Tics t ra nsitorios. Los tics son movimientos estereotipados rápidos, interrumpe la actividad de otros, no toma en cuenta los posibles ries-
no rítmicos, involuntarios y repetidos de determinados grupos mus- gos de sus actos. Con frecuencia parecen irritados, agresivos y tienen
culares, que se exacerban con el cansancio y con la ansiedad, varian- fama de "mal educados"; algunos desarrollan trastorno de conducta
do de un músculo a otro. al llegar a la adolescencia.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Etiología Diurna. Es menos habitual y tiene el aspecto de "urgencia miccional''.


con polaquiuria; es más frecuente en niñas y se asocia a problemas
Se asocia con disfunciones cerebrales mínimas, asociándose a retraso emocionales.
mental, trastorno por tics y otros trastornos mentales infantiles.
Etiología
En sus familias hay antecedentes de trastorno antisocial y alcoholismo en
los padres, y de trastornos histéricos en las madres (se discute si se trata Hay agrupación familiar (antecedentes familiares en la mayoría de los ca-
de un factor genético o del efecto del aprendizaje en el seno de la fami- sos). En ocasiones, se encuentran alteraciones o infecciones del tracto
lia). Hay mayor concordancia en monocigóticos. urinario (en las formas diurnas); casi la mitad de estos pacientes tiene un
volumen funcional vesical reducido.
Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuesta ante los
estímulos ambientales; se involucra una hipofunción dopaminérgica y un Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias (sonambulis-
defecto del lóbulo frontal. Los factores psicosociales son cruciales para mo); sin embargo, no se asocia con una fase específica, aunque se suele
su cronificación (reacción de la familia y de la escuela ante el trastorno, dar más en la primera mitad de la noche.
implicación en el tratamiento).
Los factores educativos no parecen desencadenarla, pero sí que hay rela-
Curso y pronóstico ción entre la forma secundaria y los factores estresantes.

Un porcentaje importante sigue presentando problemas de falta de Curso y pronóstico


atención e hiperactividad en la edad adulta. Con frecuencia, se ob-
serva trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por sustan- Las remisiones espontáneas son frecuentes. La mayor edad condiciona
cías. un peor pronóstico, y son habituales las recaídas esporádicas.

Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el tratamiento, mayor probabili- Tratamiento


dad hay de lograr la remisión.
Está basado en técnicas motivacionales (psicoeducación, medidas gene-
Tratamiento rales, uso de diarios miccionales) y en técnicas conductuales (sistemas de
alarma que se activan con la humedad). Para los casos resistentes, se em-
EI de primera línea es intervención no farmacológica sobre la familia, el plean fármacos como la desmopresina (derivado sintético de la hormona
niño y la escuela. Si no se produce una mejoría de los síntomas con estas antidiurética) oral o intranasal, o fármacos con actividad anticolinérgica
intervenciones, estaría indicado el tratamiento farmacológico con me- como la oxibutina o imipramina.
tilfenidato (psicoestimulante de perfil similar a la anfetamina), atomoxe-
tina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina) o dexanfetamina. El Encopresis
empleo de estos fármacos requiere monitorización de crecimiento, fre-
cuencia cardíaca y presión arterial. Otros fármacos de segunda línea son Posee un concepto similar a la enuresis (en este caso, se refiere al control
modafinilo y clonidina (agonista a-2). del esfínter anal). Sólo se diagnostica a partir de los 4 años.

Clínica
9.2. Trastornos de la eliminación
Se diferencian dos formas:
Retentiva. Asociada a estreñimiento crónico; se produce deposi-
Enuresis ción por rebosamiento de heces blandas y con moco; suele deberse
a alteraciones funcionales o anatómicas.
La enuresis es la alteración del aprendizaje del control del esfínter ve- No retentiva. Es la encopresis propiamente dicha; se producen he-
sical, que se manifiesta como la emisión de orina durante el día o la ces normales, sin historia de estreñimiento; un 25% de los casos ade-
noche de forma repetida e involuntaria. Sólo se diagnostica a partir de más presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos:
los 5 años de edad cronológica. Control adecuado, pero la evacuación es en sitios inconvenien-
tes: se asocia a situaciones estresantes agudas.
Clínica Control inadecuado, al no percibir la defecación o no poder con-
trolarla: se ve en el retraso mental y en las clases menos favorecidas.
Se diferencia entre los siguientes tipos:
Enuresis primaria. Nunca se ha conseguido un control duradero de Pronóstico
la micción.
Enuresis secundaria. Se consiguió al menos 1 año de control. A los 16 años se han resuelto casi todos los casos.

Ambas pueden ser diurnas, nocturnas o mixtas: Tratamiento


Nocturna. Es la más frecuente y se produce con mayor incidencia
en varones; no suele despertar al niño, que vacía por completo su Consiste en regular los hábitos intestinales y disminuir los factores estre-
vejiga casi siempre. santes. No hay fármacos eficaces.

09 · Trastornos de la infancia
y la adolescencia
Psiquiatría 1 09
En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontá-
1deas eI ave // neamente con el tiempo.

" En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del len- " En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vo-
guaje, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) altera- cales de gran complejidad; suele ir acompañado de otros tras-
ciones de la conducta social. tornos mentales, sobre todo trastorno por déficit de atención
y trastorno obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con
" Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsio- antipsicóticos incisivos (antidopaminérgicos) como el haloperi-
nes. Se desconoce su causa y no existen tratamientos específi- dol.
cos. Su debut es claramente precoz, manifestándose los prime-
ros síntomas en la lactancia. " El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el tras-
torno mental más frecuente en la edad infantil. Su tratamiento
se realiza con estimulantes anfetamínicos (metilfenidato) que
" No hay que olvidar que, para el diagnóstico de enuresis/enco-
mejoran el rendimiento académico y reducen los problemas de
presis el niño tiene que haber llegado a la edad en la cual habi-
comportamiento.
tualmente se adquiere el control de los esfínteres (cuatro años).

En lo referente a los psicofármacos, ¿cuál sería su elección?


Casos clínicos
1) Ansiolítico de vida media corta.
Acuden a la consulta unos padres con su hijo de 8 años. Tanto 2) Derivado anfetamínico.
ellos como los profesores están preocupados porque el niño es 3) Neuroléptico incisivo.
muy inquieto, no para en clase, siempre está molestando y no 4) Antidepresivo.
se centra ni un momento en sus tareas. Se diagnostica trastorno
por déficit de atención con hiperreactividad.

Which of the following is the indicated initial treatment?


Case Study
1) Escitalopram.
An 8-year-old boy is brought to his pediatrician by his parents be- 2) Haloperidol.
cause he has been presenting behavioral problems for the last two 3) Reboxetine.
years. The teacher informed the parents that the patient misbeha- 4) Methylphenidate.
ves in class, constantly interrupting the teachers and his classma-
tes. The parents say that he generally does not finish his homework
or any other task. The child is restless all the time during the inter- Which of the following options does not correspond to a typical
view and interrupts his parents often. He cannot pay attention and side effect of methylphenidate?
keeps moving around. The most likely diagnosis is:
1) Hyperprolactinemia.
1) Manic episode. 2) Loss of appetite.
2) Separation anxiety disorder. 3) Palpitations.
3) Autism. 4) Hypertension.
4) Attention deficit/hyperactivity disorder.
. -- ___ Psiquiatría

Trastornos sexuales

Trastornos de la excitación sexual:


Es importante descartar causas En la mujer. Dificultad para obtener una lubricación adecuada
ENARM orgánicas. hasta la terminación de la actividad sexual.
En el varón . Dificultad para obtener una erección apropia-
da hasta el final de la actividad sexual (disfunción eréctil);
"impotencia" es un término genérico que engloba diferentes
10 .1. Fisiología disfunciones sexuales. Los inhibidores de la fosfodiesterasa
(sildenafilo y similares) se proponen como tratamiento para
este trastorno, si bien no están exentos de riesgos cardíacos,
La conducta sexual parece regulada por la región preóptica del hipotálamo, por lo que se recomienda la evaluación médica de todos los
que recibe aferencias corticales y de otras estructuras. El plexo sacro es el pacientes candidatos a utilizarlos, así como extremar la pre-
efector a nivel genital, precisándose además una adecuada función vascular. vención de interacciones peligrosas (nitratos, inhibidores de
Hormonalmente, la testosterona es la responsable de la activación sexual, la proteasa). En los casos refractarios, se puede usar una in-
aunque se encuentra muy mediada por influencias cerebrales (Tabla 1). yección intracavernosa de sustancias vasoactivas (prostaglan-
dinas), que a veces tiene efectos secundarios desagradables,
como erecciones prolongadas o fibrosis del pene, por lo que
10.2. Disfunciones sexuales se suele dejar; también se usan dispositivos mecánicos o pró-
tesis (los pacientes se sienten bastante satisfechos con este
tratamiento).
Se deben a un problema en una de las fases sexuales (Tabla 2) o al do-
lor en el coito. Los tipos de disfunciones sexuales son: Trastornos orgásmicos:
Trastornos del deseo sexual: Disfunción orgásmica (en la mujer, frigidez y, en el varón, eya-
Deseo sexual hipoactivo. Disminución o ausencia de fantasías o culación retardada). Constituye la ausencia o el retraso del or-
de deseos de actividad sexual, al tener en cuenta la edad, el sexo y gasmo en el transcurso de una relación sexual adecuada.
las circunstancias de la vida del paciente. Se propone el uso de tes- Eyaculación precoz. Eyaculación en respuesta a una estimula-
tosterona transdérmica para mujeres posmenopáusicas con este ción sexual mínima, antes de lo que la persona desea (a veces
problema, siempre y cuando se compruebe el déficit hormonal. antes de la penetración). Se propone el uso de dapoxetina para
Trastorno por aversión al sexo. Rechazo extremo y persisten- este trastorno (un ISRS de acción corta), aunque su tratamiento
te hacia el contacto sexual, con evitación del mismo. suele ser fundamentalmente psicológico.

Trastornos sexuales: causas


Psicológicas Médicas Farmacológicas
Temor al fracaso Endocrinos: Antihipertensivos (13-bloqueantes, reserpina,
Ansiedad asociada a la relación - DM a-metildopa)
sexual Hiperprolacti nem ia Psicofármacos (antidepresivos,neurolépticos)
Problemas de pareja Déficit de andrógenos y estrógenos (menopausia) Drogas de abuso (cannabis, heroína)
Fatiga
Depresión y ansiedad Problemas loca les: infecciones,vasculares ..
Alcoholismo
Tabla 1. Etiología de los trastornos sexuales
Psiquiatría 1 10
Trastornos por dolor genitopélvico o en la penetración:
La causa orgánica más frecuente de disfunción eréc-
til es la vascular, especialmente asociada a diabetes Dispareunia (en mujeres o varones). Dolor genital asociado a
mellitus. la relación sexual.
Vaginismo. Contractura del tercio externo de la vagina que in-
terfiere con el coito.

Disfunción Los hombres consultan preferentemente por eyaculación precoz y por


(todas podrían deberse disfunción eréctil, y las mujeres por disminución del deseo y disfunción
Características
a enfermedades médicas
orgásmica (en el 30% de la población general en cada sexo). En todos
o a sustancias)
ellos hay que diferenciar los siguientes aspectos:
1.• Influenciada Deseo sexual hipoactivo
Según el inicio. Son primarios (se da durante toda la vida) o secun-
Deseo por la personalidad, Aversión al sexo
motivación e impulsos darios (adquiridos).
de la persona Según el contexto. Se clasifican como general o situacional (sugie-
Se dan las fantasías ren psicogenicidad).
y los deseos de tener Según los factores etiológicos.
relaciones sexuales Tratamiento. Para los trastornos psicosexuales sin enfermedad
2.ª Sensación subjetiva Mujer: dificultad médica o psiquiátrica que los justifique se requiere la "terapia se-
Excitación de placer junto a cambios de lubricación xual", que utiliza técnicas cognitivo-conductuales (por ejemplo,
fisiológicos: taquicardia, Hombre: disfunción foca lización sensorial).
taquipnea, aumento eréctil (también en la 3.ª
de presión sanguínea, y 4.ª fase)
erección ...
En ambos, dispareunia
por enfermedad médica
10.3. Otros trastornos sexuales
3.• Máximo placer Hombre: eyaculación
Orgasmo Liberación de la tensión precoz
Trastornos por la elección del objeto (parafilias). Exhibicionis-
sexual Mujer/hombre:
mo, fetichismo (objetos), frotteurismo (roce casual), pedofilia (niños),
Contracciones rítmicas disfunciones orgásmicas
(frigidez eyaculación masoquismo sexual (sufrir dolor o humillación), sadismo sexual (pro-
de los músculos
perineales y órganos retardada) vocar dolor o humillación), hipoxifilia (asfixia autoerótica), clismafilia
reproductores pélvicos (enemas), entre otras.

4.• Relajación muscular Dolor de cabeza poscoital En general, se asocian con trastornos de la personalidad o a niveles
Resolución y general; bienestar de inteligencia/educación bajos y suelen consultar cuando produ-
Disforia poscoital
El hombre es refractario cen problemas legales. Se ha propuesto el uso de antagonistas de la
a un nuevo orgasmo GnRH ("castración química") para los pedófilos reincidentes.
durante un tiempo, Trastornos de la identidad sexual (disforia de género). Incon-
que aumenta con la gruencia entre el género asignado y el experimentado; requiere de
edad
una evaluación en profundidad ante un posible tratamiento de rea-
Tabla 2. Fases de la conducta sexual y sus trastornos signación de género (hormonal, quirúrgico).

cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicológico,


Ideas clave /~ existiendo solamente fármacos (sildenafilo) para corregir la
disfunción eréctil. En todas las disfunciones sexuales, hay que
" Los hombres consultan sobre todo por eyaculación precoz descartar la existencia de factores orgánicos (sobre todo enfer-
y disfunción eréctil; las mujeres por disminución del deseo y medades que afectan a las funciones vascular o neurológica,
disfunción orgásmica (en el 30% de la población general en como la diabetes mellitus).
Psiquiatría

Psicología médica,
, •
epidemiología, neuroqu1m1ca

tl ·, ' 1 1 ,1 ·,. Es conveniente repasar las diferencias entre los tres modelos principales de psicoterapia.
Hay que centrarse en el esquema epidemiológico de los niveles y filtros. De neuroquímica,
ENARM estudiar la localización cerebral de los principales neurotransmisores.

11.1. Psicología médica: psicoterapias Para esta teoría los síntomas de las enfermedades surgen de la t ransfor-
mación de la angustia generada por el conflicto inconsciente mediante
los "mecanismos de defensa", para liberarla al exterior en una forma más
Por psicoterapia se entiende toda aquella técnica que trata de modi- tolerable que la original.
ficar el curso de una enfermedad mental mediante el diálogo con el
paciente, ya sea de forma individual o en grupo, en pareja o con toda Desde el punto de vista terapéutico, dio lugar al psicoanálisis y a las te-
la familia . Existen más de 200 técnicas, la mayoría carentes de estudios rapias dinámicas, más breves y focalizadas, derivadas de él. Se basan en
sobre su validez y con escasa base teórica. la interpretación de cualquier material que el paciente aporte a través
de la libre asociación de ideas (con especial importancia de los sueños y
La s tres técnicas principa les son las derivadas de las teorías psicoanalí- su función simbólica) y en el estudio de los fenómenos de transferencia
ticas, del aprendizaje y sistémica, aunque cada vez más se tiende a una (sentimientos que provoca el terapeuta en el paciente) y de contratrans-
psicoterapia integradora, en la que se combinen elementos de las tres ferencia (sentimientos que provoca el paciente en el terapeuta).
anteriores (como la terapia interpersonal diseñada para el tratamiento
de la depresión). Actualmente, tanto la teoría como el propio psicoanálisis son muy cues-
tionados; su principal indicación serían los trastornos de la personalidad
Teoría psicoanalítica (psicodinámica) y los trastornos neuróticos.

Desarrollada por Freud, sus principios básicos son: Teoría del aprendizaje
Estructuración de la mente en tres estratos o niveles (conscien-
te, preconsciente e inconsciente}; del inconsciente, se tiene noti- Se ha desarrollado en tres etapas, pero todas ellas comparten la idea de que
cia a través de vías indirectas (sueños, actos fallidos, síntomas de las los síntomas de las enfermedades mentales son comportamientos apren-
enfermedades mentales). didos, y se considera imposible acceder a los fenómenos inconscientes:
Diferenciación de tres funciones del psiquismo: Condicionamiento clásico. Su autor fundamental es Pavlov. Es-
El ello: reúne lo instintivo (la "libido"); en un principio, se dio mu- tablece que la asociación repetida entre un estímulo que provoca
cha importancia a la sexualidad y a la agresividad. siempre una misma respuesta (incondicionado) y otro inicialmente
El superyó: lo social, lo aprendido (normas, leyes, prohibiciones). neutro acaba por producir que éste ocasione una respuesta similar a
El yo: con la misión de conectar con la realidad (función prima- la original (respuesta condicionada). El sujeto mantiene una actitud
ria) y de armonizar la relación entre el mundo instintivo (el ello) pasiva ante este aprendizaje, sin poder intervenir voluntariamente
y el mundo normativo (el superyó). en su respuesta.
Condicionamiento instrumental u operante. Su autor principal es
Importancia del desarrollo sexual infantil (fases oral, anal y fá- Skinner. El estímu lo inicial debe seguirse de una respuesta (opera-
lica), que condiciona la aparición de un trauma fruto del enfrenta- ción) que dará lugar a una consecuencia (refuerzo o castigo), cuyas
miento entre lo instintivo y lo normativo, trauma que es reprimido características determinarán la probabilidad de que esa respuesta se
y supone la creación de un complejo latente (conflicto incons- mantenga; será el "instrumento" del condicionamiento. Aquí, el suje-
ciente). to sí tiene la capacidad de discriminar entre estímu los y respuestas.
Psiquiatría 1 11
Condicionamiento social. Desarrollado por Bandura. Establece Epidemiología de los trastornos mentales
que muchas de las conductas se aprenden observando "modelos"
(aprendizaje vicariante), por lo que son capaces de ejercer un buen Resultados de los grandes estudios
autocontrol sobre nuestra propia conducta después de analizar las epidemiológicos
consecuencias que tuvo en otros que la llevaron a cabo.

Desde el punto de vista terapéutico, estos tres modelos de condicionamien- El resultado de los grandes estudios epidemiológicos de las enfermeda-
to han dado lugar a las terapias cognitivo-conductuales, con gran aplicación des mentales se encuentra resumido en la Tabla 1.
en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), trastorno de la alimentación,
trastornos de conducta, de las psicosis o del retraso mental, entre otros
Predominio Sin Predominio
Teoría sistémica en varones diferencias en mujeres
Fobia social TAG
Esta teoría se basa en la importancia de la comunicación interperso- TOC ANSIEDAD (grupo)
nal, sobre todo dentro del núcleo familiar, como elemento crucial en el Hipocondría Pánico con o sin
mantenimiento de conductas anormales. Trabaja en sesiones de grupo agorafobia
familiar, utilizando intervenciones de las demás teorías (psicodinámicas, Fobias simples
conductuales, cognitivas) con el objetivo de provocar cambios ·en los Histeria
patrones de relación.
Suicidio Trastorno AFECTIVOS (grupo)
consumado bipolar Episodio
Desde el punto de vista terapéutico, tiene su aplicación fundamental en depresivo/distimia
el tratamiento a largo plazo de las enfermedades mentales, destacando Síntomas atípicos
su aplicación sobre determinantes de recaídas (esquizofrenia) o cronifica- Ciclos estacionales
ciones (depresión, anorexia). Ciclos rápidos
(bipolar 11)
Autolesiones no
11.2. Epidemiología y salud suicidas

pública en psiquiatría Esquizofrenia Paranoia

Clasificación de los trastornos mentales Trastornos Narcolepsia Insomnio


infantiles Anorexia/bulimia
Retraso mental Personalidades
Clasificación DSM
Apnea del sueño histriónica, límite
Personalidad y dependiente
El DSM es un manual diagnóstico y estadístico creado en Estados Unidos,
antisocial
cuya versión actual es la DSM-5 (2013). Sólo codifica trastornos mentales.
Clasifica los trastornos según sus síntomas más frecuentes, sin entrar en Tabla 1. Diferencias genéricas en los trastornos mentales
consideraciones etiológicas; es una clasificación "sindrómica", que agrupa
las enfermedades en torno a un síntoma común. Trastornos mentales en Atención Primaria

En la actualidad se realiza una evaluación en tres niveles: Dado que la Atención Primaria es la puerta de entrada al Sistema Na-
Nivel 1: diagnósticos psiquiátricos y médicos. cional de Salud, la mayoría de los pacientes con trastornos mentales
Nivel 11: problemas psicosociales y ambientales. visitan a sus médicos de cabecera antes de ser remitidos a los servicios
Nivel 111: discapacidad derivada de lo anterior. de salud mental. Goldberg y Huxley han descrito los caminos que re-
corren las personas con trastornos psiquiátricos hasta llegar a ver a un
Clasificación CIE psiquiatra, dividiéndolos en cinco niveles, separados por cuatro filtros
(Figura 1). Las características de cada filtro determinan qué pacientes
Es una clasificación internacional de enfermedades creada por la OMS, acceden al nivel superior. Así en los servicios de Salud Mental apenas se
cuya versión actual es la 1O.• edición (1992). Incluye todas las enfermeda- atiende al 10% de los pacientes con trastornos mentales que consultan
des y problemas médicos (no sólo los psiquiátricos). Los trastornos men- en Atención Primaria.
tales se agrupan en la sección 5.• (F).
El primer nivel lo forman todas las personas con trastornos mentales
Se parece mucho a la DSM en la clasificación y sugiere también unos de una comunidad. En la población general, la tasa de síntomas psiquiá-
criterios diagnósticos. Permite un diagnóstico multiaxial en tres ejes, simi- tricos es muy elevada (60-70%), correspondiendo quizá a un 20-30% de
lares a los de la DSM-5: verdaderos trastornos (cifra que alcanza el 50% cuando se considera la
Eje 1: diagnósticos clínicos (trastornos mentales y médicos). prevalencia a lo largo de toda la vida). En los estudios epidemiológicos
Eje 11: discapacidades producidas por los trastornos (en el plano per- más recientes realizados en este nivel, el trastorno más frecuente a lo lar-
sonal, familiar, social, laboral. .. go de la vida parece ser la depresión (17%). La mitad de los pacientes de
Eje 111: factores ambientales y circunstanciales. este nivel nunca reciben tratamiento por su problema psiquiátrico.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

de Atención Primaria, el diagnóstico más frecuentemente realizado en


Ingresados: 0,5%
este nivel es la depresión.

4.0 filtro: hospitalización


El tercer filtro es la derivación a servicios especializados de salud mental (cri-
terios de derivación a psiquiatría). Se ha detectado que se deriva con mayor
frecuencia a los pacientes varones, jóvenes, que reúnen problemas sociales y
trastornos mentales graves, sobre todo si hay abuso de tóxicos o ideas suici-
3.•' filtro: salud mental
das asociadas, y que han respondido mal a los intentos de tratamiento.

El cuarto nivel lo constituyen los pacientes que acceden a servicios es-


pecializados y que p.osteriormente pueden ser valorados para su ingreso
2.0 filtro: detección por el médico (criterios de ingreso en psiquiatría o cuarto filtro y quedar fina lmente in-
ternados (quinto nivel). No hay que olvidar que, actualmente, se reco-
Pacientes en Atención Primaria: 22% mienda que el ingreso de los pacientes psiquiátricos se realice en unida-
des de psiquiatría integradas en los hospitales generales de área.
1.•' filtro: consulta al médico

Comunidad: 25-35% 11.3. Bases neuroquímicas


Figura 1. Esquema de Goldberg y Huxley
de la psiquiatría

El primer filtro es la decisión de consultar a un médico por esos sínto-


mas. Cerca del 25% de las consultas realizadas en Atención Primaria pue- Neurotransmisores monoaminérgicos
den atribuirse a algún trastorno mental, pero un porcentaje importante
de los afectados no va a considerar necesario acudir a consulta, influidos Catecolaminas
por factores culturales o personales.
Dopamina (DA):
El segundo nivel está constituido por los pacientes que consultan en Metabolismo. Deriva del aminoácido tirosina, y constituye el
Atención Primaria y tienen un trastorno mental. Pueden suponer un paso limitante en su síntesis la hidroxilación inicial (tirosina hi-
15-35% del total de las personas que consultan, alcanzando quizá el se- droxilasa); es degradada a ácido homovanílico (HVA) por la MAO
gundo o tercer lugar en los motivos de consulta (tras los problemas rela- (mono-amino-oxidasa) intracelular (tras haber sido recaptada) y
cionados con el aparato respiratorio). la COMT (catecolamina-oxi-metiltransferasa) extracelular.
Localización anatómica. Se diferencian cuatro circuitos:
La mayoría de estas personas va a presentarse con síntomas somáticos y Tuberoinfundibular. Que regula la liberación de prolactina
va a recibir fundamentalmente el diagnóstico de "ansiedad" o "depresión", por la hipófisis, inhibida por la dopamina.
con un amplio solapamiento entre ambos diagnósticos (40% trastorno Nigroestriado. Implicado en los trastornos extrapiramidales
mixto ansioso/depresivo). En Atención Primaria, tanto la DSM como la como la enfermedad de Parkinson.
CIE-1 Oproponen una serie de motivos de consulta que deben ser priori- Mesolímbico. Relacionado con los síntomas psicóticos.
tarios y una clasificación de los trastornos mentales adaptada. Mesocortical. Importante en la producción de síntomas de-
ficitarios en la esquizofrenia.
El segundo filtro se debe a la capacidad de detección de trastornos
mentales por el médico de Atención Primaria, que va a verse influida por Receptores. Se admite la existencia de cinco diferentes, siendo
factores del paciente y por factores del médico. el más importante el D2, relacionado con la potencia antipsicó-
tica de los antipsicóticos clásicos.
Entre los factores del paciente destaca el tipo de queja presentada (las Relación con trastornos mentales. Esquizofrenia, síntomas
quejas psicológicas se detectan mejor), la capacidad de expresión emo- psicóticos de los trastornos afectivos y las demencias, toxico-
cional (si es baja, pasarán inadvertidos con frecuencia), los anteceden- manías (circuito de recompensa cerebral), síndrome de Gil les
tes de problemas psiquiátricos, la frecuencia de consulta (si es alta, se de la Tourette.
detectan mejor) y la gravedad del trastorno (si produce incapacidad
laboral o problemas de relación). Los médicos que detectan mal los Noradrenalina/norepinefrina (NNNE):
trastornos mentales suelen parecer menos empáticos y más técnicos, Metabolismo. Deriva de la dopamina; la noradrenalina cerebral
realizando una intervención muy directiva en la que impiden la expre- se cataboliza a MHPG (metoxihidroxifenilglicol) a través de las
sión libre del paciente. mismas enzimas.
Localización anatómica. Los cuerpos neuronales se agrupan
El tercer nivel lo forman los pacientes ya detectados por el médico de sobre todo en el tronco cerebral (locus coeru/eus).
cabecera. Dentro de los diferentes programas de Atención Primaria se in- Receptores. Se diferencian dos familias de receptores adrenér-
cluyen objetivos para los pacientes con trastornos mentales, tales como gicos (a. y Pl con varios subtipos cada uno; algunos son inhibí-
la reducción de las tasas de suicidio, la mejoría de la calidad de vida de dores (a.2-presinápticos) y otros activadores (P2-postsinápticos).
estos pacientes o la adecuación de los tratamientos farmacológicos a los Relación con trastornos mentales. Trastorno de angustia/ pá-
protocolos diseñados por las sociedades científicas. Según los manuales nico, abstinencia de opiáceos, trastornos afectivos.

11 · Psicología médica, epidemiología, neuroquímica


Psiquiatría 1 11
lndolaminas Relación con trastornos mentales. Regulación del sueño REM, fi-
siología de la memoria, demencia de Alzheimer.
Serotonina/5-hidroxi-triptamina (SHT):
Metabolismo. Procede del aminoácido esencial triptófano, Aminoácidos neurotransmisores
compartiendo con las catecolaminas una decarboxilasa; se
metaboliza tras recaptación por la MAO a SHIAA (ácido 5-hi- Activadores
droxi-indolacético).
Localización anatómica. Sus neuronas se agrupan en los nú- Gl utamato. Muy extendido en córtex e hipocampo; se le implica en
cleos del rafe del tronco encefálico (rostrales y caudales). enfermedades neurológicas (Huntington, epilepsia, ELA), la esquizo-
Receptores. Se conocen multitud de subtipos, interviniendo frenia y los efectos de algunos tóxicos (ketamina/fenciclidina).
en la regulación de la sed, la conducta sexual, el apetito, la in- Aspartato.
gesta de líquidos, el dolor, el vómito ...
Relación con trastornos mentales. Trastornos afectivos, tras- lnhibidores
tornos del control de los impulsos, trastorno obsesivo, bulimia,
esquizofrenia, trastornos por ansiedad. GABA. Constituye el neurotransmisor inhibidor por excelencia, am-
pliamente distribuido en el SNC, fundamentalmente en los sistemas
Histamina de retroalimentación; se diferencian dos receptores; el GASA-A está
acoplado a un canal de cloro y es donde actúan las benzodiacepinas
Deriva de la histidina . Los núcleos neuronales se agrupan en el hipotá- (a través de su propio receptor, llamado Q) y los barbitúricos (que
lamo; se relaciona con algunos efectos secundarios de los psicofármacos se unen al propio canal), que potencian la acción del neurotrans-
(sedación, ganancia de peso). misor; se ha relacionado con los trastornos de ansiedad, el corea de
Huntington, la epilepsia .. . El receptor GABA-B es un receptor me-
Acetilcolina tabotrópico de mucha menor importancia en psiquiatría; se ha re-
lacionado con la regulación del dolor y la espasticidad; el baclofeno
Metabolismo. Procede de la colina (que a su vez lo hace del ami- actúa en este subtipo de receptor produciendo relajación muscular.
noácido serina) y del acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa), Glicina. Su acción se limita al bulbo y a la médula espinal.
degradándose (acetilcolinesterasa) a colina, que luego es recaptada.
Localización anatómica. Muy extendida, con preferencia por el Neurotransmisores peptídicos
córtex cerebral, la formación reticular del tronco cerebral y los nú-
cleos grises profundos (núcleo basal de Meynert). Colecistocinina, oxitocina, neurotensina, vasopresina, opioides endógenos
Receptores. Muscarínicos y nicotínicos, de los que hay varios subti- (endorfinas, encefalinas, dinorfinas), somatostatina, cannabinoides endóge-
pos, siendo frecuente la existencia de coneurotransmisores. nos (anandamida) ... , con relación menos clara con los trastornos mentales.

Especializada. Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes


Ideas clave .. · en la población general, pero muchos de ellos no consultan con
los médicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
" La teoría psicoanalítica concebida por Freud se encuentra muy agudos o en recursos para pacientes crónicos, el diagnóstico más
cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del de- frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los
sarrollo psicológico infantil para la producción de enfermedades pacientes que consultan en un servicio médico de Urgencias (hos-
mentales en los adultos. Utiliza una terminología muy especial, di- pitalarias o extrahospitalarias), el diagnóstico más habitual es la
fícil de comprender por los no iniciados. Presta mucha importan- crisis de angustia.
cia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra
mente: sueños, actos fallidos, asociación libre de ideas. Se apoya " Las mujeres tienden a sufrir más trastornos de ansiedad y trastor-
en un método observacional, no experimental, lo.que pone en en- nos depresivos que los hombres, mientras que estos presentan
tredicho gran parte de sus planteamientos. más trastornos por sustancias.

" La teoría del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y " Los principales neurotransmisores implicados en trastornos men-
conductuales. Hoy en día, son las más utilizadas para la corrección tales son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilco-
sintomática de muchos trastornos mentales. Se apoya en nume- lina y el GASA.
rosos estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran
aplicación clínica. " La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de
la tirosina.
" La teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos
de comunicación intragrupales, destacando su aplicación entera- " La dopamina posee sus principales núcleos en el mesencéfalo
pias familiares. (sustancia negra, área tegmental ventral) y está implicada en la
producción de síntomas psicóticos, la regulación motora extrapi-
" Los trastornos mentales son frecuentes en la población general, ramidal y el circuito de recompensa cerebral, además de regular la
calculándose que un 25% de la población cumplirá criterios diag- liberación de prolactina.
nósticos para algún trastorno en algún momento de su vida.
" La noradrenalina se libera sobre todo en el /ocus coeruleus de la
" Con diferencia, los más diagnosticados por médicos son los tras- protuberancia; se relaciona con las crisis de angustia y los trastor-
tornos depresivos, tanto en Atención Primaria como en Atención nos depresivos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

'9 La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina), pro- Está implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial
cede del aminoácido triptófano y se produce en los núcleos del importancia en la enfermedad de Alzheimer.
rafe del tronco cerebral, e interviene en la regulación del sueño
y de la alimentación, en los trastornos ansiosos y depresivos, y '9 El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su
en la regulación de la impulsividad. localización es ubicua. Se implica en la regulación del sueño, la
ansiedad y los fenómenos epilépticos.
'9 La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (forma-
ción reticular del tronco cerebral, núcleo basal de Meynert .. .).

1) Desconfianza.
Casos clínicos 2) Transferencia.
3) Contratransferencia.
Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con 4) Discurso.
quejas diferentes y del que además tenemos la sensación de que
no sigue en absoluto nuestras recomendaciones. Los sentimientos
subjetivos que el paciente despierta en nosotros se conocen como:

11 · Psicología médica, epidemiología, neuroquímica


Psiquiatría _ •

Soluciona ria
Casos clínicos/Clase study

--w 2
3
3
2
4
2
3
3
4
1
6
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4 3 8 1
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5 1 8 2 1
2 2 2
6 3 9 4
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2 4 4
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2 5 3
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2 6 3 10 2
3 4 11 3
3 2 4 1 12 4
3 3 4 2 1 4
3 4 2 2 2 3
3 5 4 2 3 4

4 4 2 4 3
2 5 2
4 2
2 6 2
4 3
3 1 4
4 4
3 2 1
4 5 2
3 3 3
5 2
3 4 3
5 2 4 3 5 3
5 3 4 3 6 3
5 4 4 3 7
6 2 4 2
7 2 4 2 1

8 2 4 3 3
4 4
9 2
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11 3
5 2 4
5 3 3
5 4
6 4
6 2 3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

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