ANAMNESIS DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

a. Antecedentes generales – Identificación del sujeto:

Nombre completo:

Rut: Edad:

Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Lugar de residencia: Peuco

Nivel escolar: Establecimiento escolar:

Pueblo originario:

Fecha de ingreso:

Datos proporcionados por: Parentesco:

b. Motivo de consulta

c. Antecedentes de salud mórbidos y premórbidos:

 Diagnóstico clínico base:

 Antecedentes pre, peri y post natal:

 Antecedentes relevantes primeros 12 meses de vida:

 Esquema farmacológico:

 Experiencia clínica previa:

  Otros antecedentes:

d. Antecedentes biográficos:

a. Antecedentes Socio – familiares:

b. Antecedentes ocupacionales:

 Actividades de la Vida Diaria (AVD): No refiere antecedentes relevantes

 Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AVDI):

 Gestión de la Salud:

 Descanso y Sueño:

 Educación:

 Juego:

 Participación social:

 Familia:

 Educación:

 Amigo de mamá:

 Rutinas:

 Hábitos:

 Roles:

 Rituales:

 Habilidades de Desempeño:

- Motoras:
 - Procesamiento:

- Interacción Social:

 Funciones del cuerpo:

- Mentales:

- Sensoriales: visuales – auditivas – gustativas – olfativas – táctiles – vestibulares –

propioceptivas - Intercepción – Dolor

- Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento:

 Contextos:

- Factores medioambientales:

- Factores personales: