6.

Signos y casos

He aquí, fuera de toda medida, la extensión del dominio

clínico.

Desenüañar el principio y la causa de una enfermedad a

través de la confusión y de la oscuridad de los síntomas;
conocer su naturaleza, sus formas, sus complicaciones;
distinguir al primer vistazo todos sus caracteres y todas es-
tac diferencias; separar de ella por medio de un análisis
rápido y delicado todo lo que le es extraño; prever los
acontecimientos ventajosos y nocivos que deben sobreve-
nir durante el curso de su duración; gobernar los mo-
mentos favorables que la naturaleza suscita para operar
en ella la solución; estimar las fuerzas de la vida y la agili-
dad de los órganos; aumentar, o disminuir,de acuerdo
con la necesidad, su energía; determinar con precisión
cuándo es preciso actuar y cuándo conviene esperar; de-
cidirse con seguridad entre varios métodos de trata-
miento, los cuales ofrecen todos ventajas e inconvenien-
tes; escoger aquel cuya aplicación parece permitir mayor
celeridad, más concordancia, más certeza en el éxito;
aprovechar la experiencia; percibir las ocasiones; combi-
nar todas las posibilidades; calcular todos los azares;
adueñarse de los enfermos y de sus afecciones; aliviarsus
penas; calmar sus inquietudes; adivinar sus necesidades;
soportar sus caprichos; manejar su carácter y regir su vo-
luntad, no corno un tirano cruel que reina sobre esclavos,
126 EL NACIMIENTO DE CLÍNICA
sino como un padi@tierno que vela por cl destino dc sus
hijos.l
Este texto solemne y parlanchín muest1üAsu scntido si se le compara
con este otro cuyo laconismo, paradójicamcntc, puede sobrcponér-
sele: «Hace falta darle un carácter ocular a la cicncia". 2 Muchos podc-
res, desde la lenta aclaración dc las oscuridades, la lectura sicmprc
prudente de lo esencial, cl cálculo del tiempo y dc las posibilidadcs,
el dominio dcl corazón y la confiscación majestuosa dc los pres-
tigios paternos, son otras tantas formas en las cualcs se instaura poco
a poco la soberanía de la mirada. Ojo que sabe y que decide, ojo que
rige.
Probablemente la clínica sea cl primer intento, dcsde el Renaci-
miento, de formar una ciencia únicamente sobre el campo percep-
tivoy una práctica sólo sobre el ejercicio de la mirada. Ha habido, sin
duda, la de Descartes a Monge, y anteriormente entre los pintores y
los arquitectos, una reflexión sobre el espacio visible; pero se trataba
de fijar una geometría de la visibilidad, es decir, de situar los fenóme-
nos señalando la percepción en el interior de un dominio sin mirada;
las formas inteligibles fundaban las formas percibidas en una exposi-
ción que las suprimía. La clínica no es una dióptrica del cuerpo; re-
side en una mirada a la cual no escapa. Supone, sin interrogarla, la vi-
sibilidad de la enfermedad, como una estructura común en la cual
la mirada y la cosa vista, la una frente a la otra, encuentran su sitio.
En efecto, visibilidad supone a la mirada y al objeto vinculados
por naturaleza y por origen. En un círculo que no es menester tratar
de romper, la mirada médica es la que abre el secreto de la enferme-
dad, y esta visibilidad es la que hace a la enfermedad penetrable a la
1 C--L Dumas, Élogede HenriFouquet (Montpellier, 1807), citado por
Girbal, Essai sur l'espñt de la clinique médicale de Montpellier
(Montpellier, 1858), p. 18.
2 M.-A-Petit, Discours sur la maniêre d 'exercerla bienfaisance dans les
hópitcux (3 de noviembre de 1797) , Essai sur la médecinedu coeur,
7 CASOS 127
percepción. la alteración (ICIcampo es por derecho propio modifica-
ción cn la rnirada y por la mirada, No cg, por consiguiente, la concep-
ción dc la cnfcrrncdarl la que ha cartii)iadoprimero, '/ luego la ma-
nera dc reconocerla; no es tampoco el sistema dc señales cl que ha
sido modificado después de la teoría; sino todo cl conjunto, y má
profundamcntc, la rclación dc la enfermedad con esta mirada a la
cual sc ofrccc y quc al mismo ticrnpo ella constituye. No hay división
quc haccr cntrc teoría y cxpcricncia, o métodos y resultados;es me-
ncstcr lecr las cstructuras profundas de la visibilidad en las cuales el
campo y la mirada sc vinculan, cl uno a la otra, por códtgosPerceptivor;
las cstudiarcmos en cstc capítulo bajo sus dos formas más importan-
tes: la estructura lingüística del signo y la aleatoria del caso.
En la tradición médica del siglo XVIII,la enfermedad se presenta al
observador de acuerdo con síntomasy signos.Los unos 7 los se
distinguen por su valor semántico, así como por su morfología. El sín-c
toma —de ahí su posición real— es la forma ha,iola cual se presenta
la enfermedad: de todo lo que es visible, él es lo más cercano a lo
esencial: y es la primera transcripción de la naturaleza inaccesible de
la enfermedad. Tos, fiebre, dolor de costado y dificultad para respirar
no son la pleuresía misma —ésta no se ofrece jamás a los senddos,
"sino que sólo se revela al razonamiento"—, pero forman su -síntoma
esencial" ya que permiten designar un estado patológico (por oposi-
ción a la salud), una esencia mórbida (diferente, por ejemplo, de la
neumonía) y una causa próxima (una difusión de serosidad).S Los
síntomas dejan transparentarla figura invariable, un poco en reárada,
visible e invisible, de la enfermedad.
El signo anuncia: lo que ha
ocurrido; lo que se desarrolla actualmente. De él a la e:-
fermedad reina toda una distancia que no franquea sin subrayarla,va
que se ofrece desviado y a menudo en forma sorpresiva- No da a co—
3 Cf. Zimmermann, Traité de l'expâience (trad. fr., París, 1774), t.
pp. 197-198.
 EL NACIMIENTO LA Cl.iNtCA
nocer; a lo sumo, a partir de él se puede esbozar un reconocimiento.
Un reconocimiento que, a tientas, adelanta las dimensiones de lo
oculto: el pulso traiciona la fuerza inxisibley el ritmo dc la circula-
ción; o incluso el signo descubre el tiempo como el azulado de las
uñas que anuncia, sin duda, la muefle, o las crisis del cuarto día que,
en las fiebres intestinales, prometen la curación. A través de lo invisi-
ble el signo indica lo más lejano, Io que está por debajo, lo más tarde.
En él, se ü-ata del éxito, de la vida y de la muerte, del tiempo, y no de
esta verdad inmóvil, de esta verdad dada y oculta que los síntomas de-
'Alelvenen su transparencia de fenómenos.
Así, el siglo transcribía la doble realidad, natural y dramática,
de la enfermedad; así fundaba la verdad de un conocimiento y la
sibilidad de una práctica; estructura feliz y tranquila, en la cual se
equilibran el sistema Naturaleza-Enfermedad, con formas visiblesque
se arraigan en lo invisible,y el sistema Tiempo-Resultado, que se anti-
cipa sobre lo imisible gracias a su sistema visible de señales.
Estos dos sistemas existen para sí mismos; su diferencia es un he-
cho de naturaleza en el cual se ordena la percepción médica, pero
que ella no constituye.
La formación del método clínico está vinculada a la emergencia
de la mirada del médico en el campo de los signos y de los síntomas.
El reconocimiento de sus derechos constituyentes acarrea la desapa-
rición.de su distinción absoluta y el postulado de que, en lo suce-
sivo, el significante (signo:y síntoma) será enteramente transpa-
rente para el significado que aparece, sin ocultación ni residuo;en
su realidad más maquinal, y que el ser del significado —el corazón
de la enfermedad— se agotará entero en la sintaxis inteligible del
significante.
1. LOS SÍNTOMASCONSTITUYEN UNA CAPA PRIMARIA, O A LA VEZ
SIGNIFICANTE Y SIGNTICADA
Más allá de los síntomas, no hay ya esencia patológica: todo en la en-
fermedad es fenómeno de sí misma; en esta medida, los síntomas de-
sempeñantun papel ingenuo, primero por naturaleza: "Su colección
v 120
forma lo que se llarna la enfermedad No son sino una verdad dada
en forma total a la mirada; su vínculo y su estatuto no remiten a una
esencia, sino que indican una totalidad natural que tiene únicamente
sus principios de composición y sus formas más o menos regulares de
duración: "Una enfermedad es un todo, ya que se le pueden asignar
los elementos; tiene un fin, ya que se pueden calcular sus resultados;
por consiguiente es un todo colocado en los límites de la invasióny
de 12terminación"! El síntoma está así disminuido de su papel de in-
dicador soberano, y no es sino el fenómeno de una ley de aparición;
está en el plano de la naturaleza.
No del todo, sin embargo: algo, en lo inmediato del síntoma, signi-
fica lo patológico, por lo cual se opone a un fenómeno que señala
pura y simplemente la vida orgánica: "Entendemos por fenómeno
todo cambio notable del cuerpo sano o enfermo; de allí la divisiónen
los que pertenecen a la salud y los que designan la enferrnedad: estos
últimos se confunden fácilmente con los síntomas o apariencias, sen-
sibles, de la enfermedad". 6 Por esta simple oposición a las formas de
la salud, el síntoma abandona su pasividad de fenómeno natural y se
convierte en significante de la enfermedad, es decir, de sí mismo to-
mado en su totalidad, ya que la enfermedad no es más que la colec-
ción de síntomas. Ambigüedad singular, ya que en su función signiñ-
cante el síntoma remite a la vez al vínculo de los fenómenos entre sí,
a lo que constituye su totalidad y la forma de su coexistencia, y a la di-
ferencia absoluta que separa la salud de la enfermedad; significa,por
consiguiente, por una tautología, la totalidad de lo que es, y por su
emergencia, la exclusión de lo que no es. De modo indisociable, es,
en su existencia de puro fenómeno, la única naturaleza de la enfer-
medad, y la enfermedad constituye su única naturaleza de fenómeno
específico. Cuando es significante con relación a sí mismo, es por
4 J.-L.-V. Broussonnet, Tableau élémentairede la sén¿oEque (Montpellier,
año VI),p. 60.
5 Audibert-Caille, Mémoire sur ('utili:é de ['analogie
(Montpellier, 1814), p. 42.
6 J.-L.-V. Broussonnet, loc-cit., p. 59.
 EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA
consiguiente doblemente significado: por sí mismo y por la cnfcrmc-
dad que, al caracterizarlo, lo opone a los fenómenos no patológicos;
pero, tomado como significado (por sí mismo o por la cnfcrmcdad) ,
no puede recibir su sentido sino dc un acto más antiguo, y quc no
pertenece a su esfera dc un acto que lo totaliza y lo aísla, cs decir, de
un acto que lo ha transformado en signo por adelantado.
Esta complejidad en la estructura dcl síntoma vuclvc a cncontrarsc
en toda filosofia del signo natural; el pensamicnto clínico no hace
más que transponer, al vocabulario más lacónico y a menudo más
confuso de la práctica, una configuración conceptual, de la cual Con-
dillac dispone, en toda latitud, la forma discursiva.El síntoma, en cl
equilibrio general del pensamiento clínico, dcscmpeña casi cl papel
del lenguaje de acción: está preso, como él, en cl movimientogeneral
de una naturaleza; y su fuerza de manifestación es también primitiva,
tan naturalmente dada como "el instinto" que lleva esta forma inicial
del lenguaje; 7 es la enfermedad en el estado manifiesto, como el Icn-
guaje de acción es la impresión misma en la vivacidad que la pro-
longa, la mantiene y la devuelve en una forma exterior, que es del
mismo tono que su verdad interior. Pero conceptualmente es impo-
sible que este lenguaje inmediato tome sentido para la mirada de
otro si no interviene un acto venido de otro lugar: acto a cuyojuego
se da Condillac por adelantado confiriendo, a los dos sujetos sin pala-
bra, imaginados en su motricidad inmediata, la conciencia, y cuya
naturaleza singular y soberana ha ocultado, al insertarla en los movi-
mientos comunicativos y simultáneos del instinto. 9 Cuando planteaba
el lenguaje de acción como cl origen de la palabra, Condillac desli-
zaba secretamente, despojándola dc toda figura concreta
(sintaxis, palabras y sonidos incluso), la 'estructura lingüística inhe-
rente a cada uno de los actos de un sujeto parlante. En lo sucesivo le
era posible desprender de ello el lenguaje sin más, ya que había com-
prometido de antemano su posibilidad. Lo mismo ocurre, en la clí-
7 Condillac, «Essaisur l'origine des connaissances humaines»
(Oêuvies ¿omPlites,año VI), t. I, p. 262.
8 Condillac, ibíd.,p. 260.
92C,ondi11ac,ibid, pp: 262-263.
't CASOS
nica, con las rclacioncs entre cstc lenguaje dc acción, que e; e: sín-
toma, y la estructura explícitamente lingüística del signo.
2. LA SOBERANÍADE LA CONCIENCIAFS LO QUE TRANSFORMA
EL síNTOMA EN SIGNO
Signos y síntomas son y dicen lo mismo: aproximadamente Io que el
signo dicees lo mismo que esprecisamente el síntoma. En su realidad
material, el signo se identifica con el mismo síntoma; éste es el so-
porte morfológico indispensable del signo. Por lo tanto "no hay signo
sin síntoma". 10Pero lo que hace que el signo sea signo no pertenece
al síntoma, sino a una actividad que viene de otra parte. Por consi-
guiente " _osíntoma es si o" en derecho, "pero todo signo no es
másqueunsíntoma", en el sentido de que la tcmidad de los sínto—
mas no llegarájamás a agotar la realidad del signo. ¿Cómo se hace
esta operación que transforma el síntoma en el elemento signifi-
cante, y que significa precisamente la enfermedad como verdad in-
mediata dcl síntoma?
Por una operación que hace visible la totalidad del campo de la ex-
pcricncia en cada uno de sus momentos, y disipa todas sus estructu-
ras de opacidad:
— operación que totaliza al comparar los organismos: tumor,
enrojecimiento, calor, dolor, palpitaciones, impresión de ten-
Sión,se convierten en signo de flemón porque se compara una
mano a la otra, un individuo a otro; 12
— operación que rememora el funcionamiento normal: un aliento
frío en un sujeto es signo de una desaparición del calor animal y,
con ello, de un "debilitamiento radical de las fuerzas vitales y de
su destrucción próxima' ,
IO A.-J. Landré-Beauvais, Sônéiotique(París, 1813), p. 'l.
11 Ibid.
12 Favart, Essai sur l'ente•ndernentmedical(París, 1822), pp.
13 J. Landré-Beauvais, loe. cit., p. 5.
 132 EL NACIMIENTO DE LA CIÁNICA
—operación que registra las frecuencias de la simultaneidad, o de
la sucesión: "¿Qué relación hay entre la lengua sucia, el temblor
del labio inferior y la tendencia al vómito? Se ignora, pero la ob-
servación ha hecho ver a menudo los dos primeros fenómenos
acompañados de este estado y esto basta para que en cl futuro se
conviertan cn signos' ,
—por último, operación que, más allá de las primeras apariencias,
escruta el cuervo y descubre a la autopsia un invisiblevisible:así
el examen dc los cadáveres ha mostrado que, en casos dc perip-
neumonía con expectoración, cl dolor bruscamente interrum-
pido y cl pulso que se hace cada vez más insensible son signos dc
una "hepatización"del pulmón.
El síntoma se convicrtc por lo tanto cn signo bajo una mirada sensi.
ble a la diferencia, a la simultaneidad o la sucesión, y a la frecuencia.
Opcración espontáneamente diferencial, consagrada a la totalidad y
a la memoña, calculadora también; acto que por con»iguiente reúne.
en un solo movimiento, el elemento y el vínculo de los elementos en-
tre sí. En que no hay, en el fondo, sino cl análl'ís que Condillac puso
en práctica en la percepción médica, Aquí y allá no trata simple.
mente de "¿componer y descomponer nuesoas ideas para hacer dife
rentes comparaciones de ellas y para descubrir por este medio las te.
laciones que ellas tienen entre sí y las nuevas ideas que pucden
producir? "15 El análisis y la mirada clínica tienen también este r.ugo
conuin de no componer y descomponer, sino para sacar a la luz un
orden que es el natural mismo: su anifioo es no operar más que en
el acto que restituye desde Io Onginario: - Este es cl verdadero
secreto de los descubrimientos porque nos hace remontar al origen
de los
de las cosas" 16 Para la clínica, este ongen es el orden natural
síntomas, la forma de su sucesión o de su determinación recíprocas,
Entre signo y síntoma, hay una diferencia decis:va que no
adqu:ere
tua.p.6. p. I (E.
15 Condillac,
VCondillac,
SIGNOS Y CASOS 133
su valor sino sobre el fondo de una identidad esencial: el signo es el
síntoma mismo, pero cn su verdad de origen. Por último, en el hori-
zonte de la experiencia clínica, se dibuja la posibilidad de una lec-
tura exhaustiva,sin oscuridad ni residuo: para médicos cuyos conoci-
mientos fueran llevados "al más alto grado de percepción, todos los
síntomas podrían convertirse en signos" todas las manifestaciones
patológicas hablarían un lenguaje claro y ordenado. Sc estaría por úl-
timo en el mismo nivel que esta forma serena y realizada del conoci-
miento científico dc la cual habla Condillac, y que es "lengua bien
hecha".
3. EL sv.n DE LA ENFERMEDAD ES ENTERAMENTE, ENUNCIADLE
EN SU VERDAD
Los signos exteriores tomados del estado del pulso, del ca-
tor, de la respiración, de las funciones del entendimiento,
de la alteración de los rasgos del rostro, dc las afecciones
nerviosas, o espasmódicas, de la lesión dc los apetitos natu-
rates, forman por sus diversascombinaciones cuadros desli-
gados, más o menos distintos, o fuertemente pronunciados
enfertnedad dcbe scr considerada como un todo
indivisibledesde sus inicios hasta su terminación, un con-
junto regular de síntomas característicos y una sucesión de
pc ríodos, 18
No se trata ya de dar con qué reconocerla enfermedad, sino de restituir,
al átnbito de las palabras, una historia que cubre su ser total, A la pre-
sencia exhaustiva de la enfermedad en sus síntomas corresponde la
transparencia sin obstáculo del ser patológico para la sintaxis de un
lenguaje descriptivo: isomorfismo fundamental de la estructura de la
i 7 Demorcybelettre, tur de la
applLquieau Perfectionnement
(París; 1810), p, 102,
18 PE. Pínzl, Lo midecineclmique(3' ed., París, 1815), «Introduction•,
 EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA
enfermedad y dc la forma verbal que la cerca.
El acto dcscriptivo cs,
por derecho propio, una percepción del
scr, y a la inversa cl scr no sc
deja ver en manifestaciones sintomáticas, por
consiguicntc csencialcs,
sin ofrecerse al dominio dc un lenguaje que cs la palabra
misma dc
las cosas, En la medicina de las cspccics, la naturaleza
dc la enfcrmc-
dad y su descripción no podía corresponder sin
un momento inter.
mediario que era, con sus dos dimensiones, el "cuadro";
cn la clínica,
ser visto y ser hablado comunican sin tropiezo cn la verdad
manifiesta
de la enfcrmcdad de la cual está allí prccisarncntc todo
el ser.No hay
cnfcrmcdad sino cn cl elemento de lo visibley, por consiguicntc, de
lo enunciablc.
La clínica ponc en juego la relación, fundamental cn Condillac,
del acto perceptivo y del clcmcnto del lenguaje. La descnpción del
clínico, corno el análisis dcl filósofo, prcficrc lo que está dado por la
relación natural entrc la operación dc conciencia y el signo. Y cn esta
repetición se enuncia cl orden dc los encadenamientos naturales; la
sintaxis del lenguaje, lejos de pervertir las necesidades lógicas del
tiempo, las devuelve en su articulación más originana:
Analizar no es otra cosa que observar cn un orden sucesivo
las cualidades (le un objeto con el fin dc darle en el espíritu
cl orden simultáneo en el cual existen (...). Ahora bien,
¿cuál es este orden? lo indjca por sí misrna•.es
aquel en cl cual ella ofrece los objetos.19
El orden de la verdad forma una cosa con el dcl lenguaje, porque cl
uno y el Otro devuelven en su forma neccsana y enunc•ablc, cs decir.
discursiva, el tiempo, La histona de las enfermedades, a la cual daba
Sauvages un sentido oscuramente espacial, toma ahora su dimensión
cronológica. El cU'sodel tiempo ocupa, cn la estructura de este nuevo
saber, el papel desempeñado en la medicina clasificadora por el espa•
cio plano del cuadro nosológico.
(Paris,
19 Condillac,citado por Ph- Pinel,
año -Introduction•, p. v',
SIGNOS CASOS 135
La oposición cntxc la naturalcza y cl ticmpo, entre Io que se mani-
fiesta y lo que sc enuncia, ha dcsaparccido; dcsaparccida, también, la
divisiónentre la cscncia de la cnfcrmcdad, sus síntomas y sus signos;
desaparecido,por último, cl juego de la distancia; por los cuales la
cnfcrmcdad sc manifestaba pero como cn retirada, por los cuales sc
traicionabapero cn la lejanía y cn la incertidumbrc. La enfermedad
ha escapado a esta cstructura cnvolvcnte de lo visiblc que la hace in-
visibley de lo invisiblcque la hacer ver, para disiparsc cn la multipli-
cidad visiblcdc los síntomas que significan, sin residuo, su sentido, El
campo médico no conocerá ya estas cspccics mudas, dadas y retira-
das; se abrirá sobre algo quc siempre habla un lenguaje solidario en
su existencia y cl sentido dc la mirada que lo descifra, lenguaje indi-
sociable Icído y quc Ice.
Isomorfa dc la ideología, la cxpcricncia clínica le ofrece un domi-
nio inrncdiato dc aplicación. No es que, cn cl surco supuesto de Con-
dillac, la medicina haya vuelto a un respeto, al fin empírico, dc la cosa
percibida; sino que en la clínica, como cn cl análisis, la armazón de lo
real está dibujada dc acuerdo con cl modelo del lenguaje. La mirada
del médico y la reflexión dcl filósofo dctcntan podcrcs análogos, por-
que presuponen ambas una estructura idéntica dc objetividad, cn la
cual la totalidad del ser 5c agota cn manifestaciones que son su signi-
ficanrc•significado;dondc lo visible y lo manifiesto se unen en una
identidad por lo menos virtual; donde lo pcrcibido y Io perceptible
pueden ser íntegramente restituidos cn un lenguajc cuya forrna rigu-
rosa enuncia su origen, Percepción discursiva y meditada del médico
y reflexión discursiva del filósofo, sobrc la percepción, vienen a
unitsc en una figura de cxacta superposición, ya que el mundo espara
ellas la analogía del lenguaje.
medicina, conocimiento incierto: viejo terna al cual el siglo XVIII
era singularmente sensible, Encontraba en él, subrayada incluso por
la historia próxima, la oposición tradicional del arte médico al cono-
cimiento de las cosas inertes:
 136 EL NACIMIENTO DE
LA CLíNICA
La ciencia del hombre sc ocupa
de un objeto demasiado
complicado, abarca una multitud de hechos
riados, opera sobre elementos demasiado va-
demasiado sutiles y demasiado
numerosos, para dar siempre a las
inmensas combinaciones
de las cuales es susceptible la
uniformidad, la eshdencia, la
certeza que caracteriza a las ciencias
fisicas y matemáticas.2()
Incertidumbre que era signo dc complejidad
del lado del objeto, de
imperfección del lado de la ciencia; ningún
fundamento objetivo era
dado al carácter conjetural de la medicina,
fuera de la relación de
esta extrema exigüidad, a cstc exceso de
riqueza.
De este defecto, el siglo XVIII,en sus últimos
años, hace un
ele.
mento positivo de conocimiento. En la época de
Laplace, sea bajo su
influencia, sea en cl interior de un movimiento de
pensamiento del
mismo tipo, la medicina descubre que la incertidumbre
puede scr
tratada analíticamente, como la suma de un cierto
número de grados
de certeza aislables y susceptibles de un cálculo riguroso. Así,
este
concepto confuso y negativo, que tenía su sentido en una
oposición
tradicional al conocimiento matemático, va a poder transformarse
en
un concepto positivo, ofrecido a la penetración de una técnica apro-
piada al cálculo.
Esta tnnsformación conceptual ha sido decisiva: ha abierto a la in•
vestigación un dominio en el cual cada cosa que era comprobada,
lada, después comparada a un conjunto, ha podido situarse cn toda
una sene de acontecimientos, cuya convergenciao divergenciaeran
en principio susceptibles de medición. De cada elemento percibido
hacía un acontecimientoregistnado,y de la evolución incierta en la cual
éste se encontraba colocado, una seriealeatoria. Daba al campo clínico
una estructura nueva en la cual el individuo que se investigabaera
menos la persona enferma que el hecho patológico indefinidamente
reproducible en todos los enfermos aparentemente afectados;en la
cual la pluralidad de las comprobaciones no es ya simplemente con-
20 C.•l—Dumas, Discourssur tesProgisfuturs d' L: scíenct
(Montpellier, año XII), pp. 27-2S.
SIGNOS Y CASOS 137
tradicciÓno confirmación, sino convergencia progresiva y teórica-
indefinida; en la cual el tiempo, por último, no es un ele-
mento de imprevisibilidad que puede disfrazar y que es menester do-
'minar por un saber anticipador, sino una dimensión por integrar, ya
que aporta en su propio curso los elementos de la serie, como tantos
otros grados de certeza. Con la importación del pensamiento proba-
bilístico,la medicina renovaba enteramente los valoresPerceptivosde
su dominio: el espacio, cn el cual debía ejercerse la atención del mé-
(licose convertía cn un espacio limitado, constituido por aconteci-
mientos aislables cuya forma de solidaridad era del orden de la serie.
dialéctica simplc de la especie patológica y del individuo enfermo,
dc un cspacio cerrado y de un tiempo incierto, es, en principio, des-
atada. LAmedicina no deja ver lo verdadero esencial bajo la indivi-
dualidad sensible; está ante la tarea de percibir, y al infinito, los acon-
tecimientos de un dominio abierto. Esto es la clínica.
Pero este esquema no fue en esta época ni radicalizado, ni reflexio-
nado ni establecido incluso de un modo absolutamente coherente.
Másque una estructura de conjunto, se trata dc temas estructurales
que sc yuxtaponen sin haber encontrado su fundamento. Mientras
que para la configuración precedente (signcylenguajc) la coherencia
era real, aunque a menudo a medias luces, aquí la probabilidad se in-
voca sin cesar, corno forma dc explicación o de justificación, pero el
grado de coherencia que alcanza es débil. La razón no está sin duda
en la teoría matemática de las probabilidades, sino en las condiciones
que podían hacerla aplicable: el censo dc los hechos fisiológicos o pa-
tológicos, corno el de una población o de una serie de acontecimien-
tos astronómicos, no era técnicamente posible en una época en la
cual el campo hospitalario permanecía, aun en este punto, al margen
de la experiencia médica, de la cual parecía a menudo corno la cari-
catura o el espejo deformante. Un dorninío conceptual de la probabi-
lidad en medicina implicaba la validación de un dominio hospitalario
que, a su vez, no podía ser reconocido como espacio de experiencia,
sino por un pensamiento ya probabilístico. De ahí el carácter imper-
fecto, precario y parcial'del cálculo de las certezas, y el hecho de que
se haya buscado un fundamento confuso, opuesto a su sentido tecno-
lógico intrínseco. Así trataba de justificar Cabanis los instrumentos,
 138 EL NACIMIENTO DE LA CLíNICA
SIGNOS Y CASOS 139
todavía en formación, de la clínica en
ayuda dc un concepto cuyo nivel A cada caso nuevo, se creería que son hechos nuevos; pero
técnico y teórico pcrtcnccía a una
sedimentación mucho más antigua. no son sino otras combinaciones, no son sino otros matices:
No había dejado dc lado cl viejo
concepto dc incertidumbre sino para en el estado patológico, no hayjamás sino un pequeño nú-
activar dc nuevo éste, casi mejor
adaptado, dc la imprecisa y librc profu-
Sión dc la naturaleza. Ésta "no trac mero dc hechos principales, todos los demás resultan de la
nada en su exacta precisión:parece mczcla dc éstos y de sus diferentes grados de intensidad. El
haber querido rcscrvarsc una cicrta
latitud, con cl fin dc dejar a los mo-
vimicntos que imprime csta libertad regular orden cn cl cual aparcccn su importancia y sus relaciones
que no les permitejamás sa- diversas basta para dar nacimiento a todas las variedades dc
lir del orden, pero quc los hace más
variados y les da Inás gracia .21 pero
la partc importante, dccisiva, del texto cnfcrmedades.22
está en la nota quc lo acompaña:
"Esta latitud corresponde exactamente a
aquella que el arte pucdc darsc por consiguiente, la complejidad dc los casos individuales no es ya
en la práctica, o más bien forma su medida".
imprecisión que Cabanis para tomarse cn cuenta cn estas incontrolables modificaciones que
presta a los movimientos dc la naturaleza no
es sino un vacío dejado para perturban las vcrdadcs esenciales, y obligan a no descifrarlas sino en
que vengan a colocarsc y a fundarse allí la armazón
técnica dc una pcr- un acto dc reconocimiento que descuida y abstrae; puede ser apre-
ccpción dc los casos.HC aquí sus principales momentos.
hendida y reconocida en sí misma, en una fidelidad sin residuo a todo
Io que ella presenta, si se la analiza dc acuerdo con los principios de
una combinación; es decir, si sc definc cl conjunto de elementos que
1. La complejidad de combinación.LI nosografía del siglo
XVIIIimplicaba la componen y la forrna dc esta composición. Conocer será, por tanto,
una configuración tal dc la experiencia que, por enredados y
compli- devolver el movimiento por cl cual la naturaleza asocia. Y en este sen-
cados que fueran los fenómenos en su presentación concreta,seña-
tjdo el conocimiento dc la vida y la vida misma obedecen a las mismas
laba, en un plazo mayor o menor, esencias cuya generalidad creciente
leyes de génesis, mientras que, cn cl pensamiento clasificador,esta
garantizaba una complejidad decreciente: la clase era más simple que
coincidencia no podía cxislir sino una sola vez y en el entendimiento
la especie, que lo era siempre rn.ís que la enfermedad presente, con
divino; cl progreso dcl conocimiento tiene ahora el mismo origen y se
todos sus fenómenos y cada una de sus modificaciones en un indivi- encuentra preso cn cl mismo devenir crnpírico que la progresión de
duo dado. A fines del siglo XVIIIy en una definición de la experiencia la
vida: "la naturaleza ha querido quc la fuente de nuestros conocimien-
del mismo tipo que la de Condillac, la simplicidad no se encuentra en tos fuera la misma que la dc la vida; cs menester recibir impresiones
la generalidad esencial, sino en el nivel primero de lo dado, en cl pe- para vivir,cs menester recibir imprcsioncs para
queño número de los elementos indefinidamente repetidos. No es la y la ley de
desarrollo aquí y allá cs la ley dc combinación dc estos elementos.
clase de las fiebres la que, gracias a la débil comprensión de su con-
cepto, es principio de inteligibilidad; es el pequeño número de ele-
men tos indispensables para constituir una fiebre; todos los casos con- 2. El principio de la analogía. El estudio combinatorio de los
elementos
cretos en los cuales ésta se presenta. La variedad combinatoria de las saca a la luz formas análogas de coexistencia o de sucesión que
per-
formas simples constituye la diversidad empírica: miten identificar síntomas y enfermedades. La medicina de las espe-

21 Cabanis, Du decide catitudede•lamidecinz(3' ed., París, 1819), 22 Cabanís, ibíd., pp. 86-87.
23 Ibid, pp. 76>77.
 1,10 v.l, NACIMIENTO CANICA
y de las clases Io acostumbraba igualmente en cl descriptarnicnto
de los fenómenos patológicos: sc reconocía el parecido de los trastor-
nos de un caso a otro, como dc una planta a ocra el aspecto de sus ór-
ganos de reproducción. Pero estas analogías no se apoyabanjamás
sino sobre datos morfológicos inertes: se trataba de formas percibidas
cuyas líneas generales eran susceptibles de superposición, dc un "cs-
'ado inactivo y constante de los cuerpos, estado extraño a la natura-
leza actual de la Las analogías sobre las cuales se apoya la
mirada clínica para reconocer, cn difcrcntes cnfcrmos, signos y sínto-
mas, son dc otro orden; "consisten en las relaciones que existen pri-
meramente entre las partes constituyentes dc una única enfermedad
y después entre una enfermedad conocida y una enferrncdad por co-
nocer". 25 Así comprendida, la analogía no es ya un parecido de pa-
rentesco más o menos próximo y que se borra a medida que sc aleja
de la identidad esencial; es un isomorfismo dc relaciones entre ele-
mentos: lleva a un sistema de relaciones y dc acciones recíprocas, a
un funcionamiento o a una disfunción. Así, la dificultad para respirar
es un fenómeno que se encuentra en una morfología bastante scme-
jante en la tisis, cl asma, las enfermedades del corazón, la pleuresía y
el escorbuto; pero atenerse a tal parecido sería ilusorio y peligroso;la
analogía fecunda y que designa la identidad de un síntoma es una rc-
lación mantenida con otras funciones u otros trastornos: la debilidad
muscular (que se encuentra cn la hidropesía) , la lividezde la tez (pa-
recida a la de las obstrucciones), las rnanchas sobre cl cuerpo (como
en la viruela) y la inflamación dc las encías (idéntica a la provocada
por la acumulación de sarro) forman una constelación en la cual la
coexistencia de los elementos designa una interacción funcional pro-
pia del escorbuto. 26 la analogía de estas relaciones permitirá identifi-
car una enfermedad en una serie de enfermos.
Pero hay más: en cl interior de una misma enfcrmcdad y en un
solo enfermo, cl principio de analogía puede permitir cercar cn su
24 AudibertC„aille, Mémoiresur l'utllité de l'analogie en médecine
(Montpellier, 1814), p, 13,
25 Ibid, p. 30,
Brullcy, De l'art de corvecture•rcnmazcine (París, 1801), pp. 85-87.
26
SIGNOS 'f CASOS
médicos del siglo
conjunto la singularidad dc la enfermedad. Los
simpatía, de la
XVIIIhabían usado y abusado, después del concepto de
encontrar una esen-
noción de "complicación",que permitía siempre
a la sintomática manifiesta lo
cia patológica ya que se podía sustraer
designado como in-
que, cn contradicción con la verdad esencial, era
sed, sensibili-
tcrfcrencia. Así una fiebre gástrica (fiebre, cefalalgia,
de acuerdo con su esencia cuando
dad en el epigastrio) permanecía
pulso
iba acompañada de postración, deyecciones involuntarias,
flojo e intermitente, molestias en la deglución: entonces está -com-
plicada"con una fiebre adinámica.27 Un empleo riguroso de la ana-
logía debía permitir evitar otro arbitrio en las divisiones y en las
agrupaciones. De un síntoma a otro, en un mismo conjunto patoló-
gico, se puede encontrar una cierta analogía en sus relaciones con
"las causas externas o internas que las producen". 28 Por ejemplo,
para la peripneumonía biliosa, que muchos nosógrafos considera-
ban una enfermedad complicada: si se percibe la homología de rela-
ción que existe entre la "gastricidad" (que implica síntomas digesti-
vos y dolores epigástricos) y la irritación de los órganos pulmonares
que desencadena la inflamación y todos los trastornos respiratorios,
se comprueba que sectores sintomatológicos diferentes, que pare-
cen señalar esencias mórbidas distintas, permiten conferir, no obs-
tante, a la enfermedad su identidad: la de una figura complejaen la
coherencia de una unidad, y no de una realidad mixta hecha de
esencias cruzadas.
3. La Percepciónde lasfrecuencias.El conocimiento médico no tendrá
certeza sino en proporción del número de casos sobre los cuales hap
llevado su examen: esta certeza "será total si se extrae de una masa de
probabilidad suficiente"; pero si no es absolutamente "la deducción
rigurosa" de casos muy numerosos, el saber "permanece en el orden
de las conjeturas y de las similitudes; no es sino la expresión simple
27 Ph. Pinel, Médecineclinique,p. 78.
28 Audibert-Caillc, 10c.cit., p. 31.
 r.L NACIMIENTO
CLÍNICA SIGNOS Y CASOS 1/13
de las obscrvacioncs
particulares" .29 certeza médica no se consti-
tuye a partir de la mdtvidualtdad Es menester entonces abandonar la idea dc un espectador idcal y
enmpletamenteobservada, uno de una
multiplicidad enteramente recornda d' hechostndtvutuales. trascendente a cuyo genio. o paciencia, los observadores realcs po-
Por su multiplicidad, la serie se (Irían, más o menos, aproximarse. El único observador normativo es
hace portadora de un índice de la totalidad dc los observadores: sus errores de perspectivas individua-
convergencia. La hernopusis estaba colocada
por Sauvagescn la clase les se reparten en un conjunto que tiene sus podcrcs propios de in-
de las hemorragias, y la tisis en la
de las fiebres: distribución con.
forme a la estructura de los fenómenos, dicación. Sus divergencias, incluso, dejan aparecer en este núcleo, en
y que ninguna conjunción cl cual, a pesar de todo, se cortan dc nuevo, el perfil dc irrefutables
sintomática podía poner en duda. Pero si el conjunto
tistvhcrnopti'is identidades: "Muchos observadores no vcnjamás cl mismo hecho de
(a pesar de las disociaciones según los casos,
las circunstancias.los manera idéntica, a menos que la naturalezase lo haya ofrecido real-
momentos) alcanza en la serie total una cterta denstdad cuantitativa.
su dependencia se convertirá, más allá de todo mente de la mismamanera"
encuentro, o de toda En la vjmbta. y bajo un socabulatio aproximado, circulan nocio-
laguna, Cueraincluso del aspecto aparente de los
fenómenos, en rev
lación esencial. •En el estudio de los fenómenos más frecuentes, en las cuales se puede reconocer el cálculo de error, cl desvío, los
en la limiten.el valor de la media, Todas indican que la visibilidad del campo
meditación del orden de sus relaciones y de su tucesión regular. se
toma una estructura estadística y que la medicina será, como
encuentran las bases de las leyes generales de la naturaleza.•SO
I„asvariaciones individuales se borran opont•nearnente por inte• campo perceptivo,no ya un jardín de especies,sino un dominio de
acontet jrnientos. Pero nada está aún formalizado. Y curiosamentc, cn
gración, En la Inedicina de las especies. este borrarse dr las modificas
el e•fuecto por pentat un cálculo de probabilidades médicas es donde
«iones singulares no estaba asegurado sino por una operación
et ft •easo te va a dibujar, y las tafones del fracaso van a aparecer,
Ova:pala acceder a la pureza de la eca menestet y que no atañe, en su principio, a una ignorancia, o a un uso
obliterar con ella misma el contenido demasiado tico de la dentastado superficiat del instrurnento matcjnático,3' sino a la orga-
cia; era menestet; por una elección pnrnatasa.'d"tinguir lo que del
constante de lo que se encuentra en ella de variable.y Io oencuj de
Io que no es sino puramente las en la
penencia clínica, no se desechan, se díst.nbuyenentre ellas,'e anulan
en la configuración general, pomue se integtan en el dotn•nio de l'
probabilidad; jamás caen fuera de límites, por 'inespetad•s•, Si algún día se descubre, en el cálculo de probabilidades,
tnordinarias" que sean; Io anormal es de nuevo una forma de tegula• método que pueda adaptarte convenienternente a los
ridad: Gel estudio de los monsouos o de las monstruosidades de la ee objetos complicados, a las ideas abstractas, a los elementos
pecie humana nos da una idea de los recursos fecundos de la variables de ta tnedictna y de la fisiología, se producirá en•
naturaleza y de los desvíos a los cuales puede entregarse• seguida en ellas et más alto grado de certeza al cual pueden
las

29 C.a. Dumas, sv
(MontFlliet. año XII), p. 28. buen de Bernou)li, de
SO Double. (Paris, v p SS. O conpctum en mídaan.e
SI Zammermann. t. p (Pars. pp. '%57.
p SS. 94CL cg, p 29
 El, NACIMIENTODE CLÍNICA SIGNOS Y CASOS -145

Se trata dc un cálculo que desde el

comienzo valga cn cl interior del comienzodcl último mcs, por los movimientos dc balanceo y de des-
dominio de las ideas, que sca a la vez
mentos constituyentes y método
principio de su análisis cn cle- plazamiento.36 Cada uno de los signos lleva por consiguiente en sí
dc inducción a partir dc las frecuen- mismo un octavo de ccrtcza: la sucesión de las cuatro primeras consti-
cías; se da de una manera
ambigua, como descomposición lógica tuye una semiccrtcza "que forma la duda propiamente dicha, y puede
aritmética de la aproximación. Es que, y
en efecto, la medicina dc fines imaginarsecomo una cspccic dc equilibrio"; más allá comienza la ve-
del siglo XVIIInunca supo si se
dirigía a una serie de hcchos, cuyas Ic- rosimilitud.37F-staaritmética de la irnplicación vale tanto para las indi-
yes de aparición y de convergencia
debían estar determinadas por el cacioncs curativas corno para los signos diagnósticos. Un enfermo que
estudio único dc las repeticiones, o si
se dirigía a un conjunto de sig. había consultadoa Brulleyquería hacerse operar de cálculo; en favor
nos, dc síntomas y de manifestaciones
cuya coherencia debía bus- dc la intervención,dos "probabilidades favorables: el buen estado dc
carse cn una estructura natural. Dudó
sin cesar entre una Patologíade la vejiga,el pequeño volumen dcl cálculo"; pero contra ellas, cuatro
losfenómenos y una Patología de los casos. Por eso cl cálculo
de los gra- probabilidadesdcsfavorablcs"el enfermo es sexagenario; cs del sexo
dos de probabilidad ha sido tan pronto
confundido con el análisis dc masculino;tiene un temperamento bilioso; está afectado por una en-
los elementos sintomáticos: dc una manera
bien extraña, es el signo fcrmcdad dc piel".Ahora bien, cl sujeto no ha querido entender esta
como elemento de una constelación cl que se
encuentra afectado por aritmética simple; no ha sobrevivido a la operación.
una especie de derecho dc naturaleza, con un
coeficiente de proba. Sc quiere ponderar, por aritmética dc los casos, una dependencia
bilidad, Ahora bien, lo que le daba su valor de
signo no era una arit- de estructura lógica; pero entre el fenómcno y lo que éste significa el
mélica de los casos, era su vínculo con un conjunto
de fenómenos. vínculo no es el mismo que entre cl acontecimiento y la seric de la
najo una apariencia matemática, se juzgaba la estabilidad
de una fis cual forma parte. Esta confusión no es posible sino por las virtudes
gura. El término, "grado de certeza", deducido entre
los matemáti- ambiguas dc la noción de análisis, a la cual los médicos sc remiten a
cos, designaba, por una aritmética gastada, el carácter
más o menos cada instante: "Sin cl análisis, ese hilo emblemático dc Dédalo,
necesario de una implicación. no po-
dríamos a menudo, a través de caminos tortuosos, abordar cl
Un simple ejemplo permitirá aprehender en lo vivoesta confusión asilo de
la verdad".38Ahora bien, este análisis es definido según
fundamental, Brulley recuerda el principio, formulado en cl Ars el modelo
con. epistemológico de la matemática y según la estructura instrumental
jectandi de Jacques Bernoulli, de que toda certeza puede ser -conside- de la
ideología, Como instrumento, sirve para definir, cn su
rada como un todo divisible en tantas posibilidades como se conjunto corn-
piejo, cl sistema de la simplificación: "Por cste
quiera". 35Así la certeza de la preñez, en una mujer, puede dividirse método, se descom-
pone, sc hace la disección de un sujeto, de una idea
en ocho grados: la desaparición de las reglas; las náuseas y cl vómito compuesta; se
examinan separadamente las partes unas después
el primer mes; en el segundo, el aumento del volumen de la matriz; de otras; Jas más
esenciales primero, luego aquellas que lo son menos,
aumento más considerable aún el tercer mes; aparición luego de la con sus
diversas
relaciones; se Io clcva a la idea más simple";
matriz por encima de los huesos del pubis; el sexto grado es, en el pero según cl modelo
matemático este análisis debía servir para
quinto mes, el relieve de toda la región hipogástrica; el séptimo es el determinar una idea desco-
nocida: "Se examina el modo de composición,
movimiento espontáneo del feto, que golpea la superficie interna de la manera en la cual
la matriz; por último el octavo grado de certeza está constituido, en el

36 pp. 27-30.
37 Iba, pp. 31-32
Brulley, cit., pp, 26-27. 38 Roncher-Deratte, Leconssur l'art
d'observrr (París, 1807), p.
53.
 SIGNOS Y CASOS 147
1,16 EL NACIMIENTO DL LA cr.fN1(ü'A

que se ha rcali-
éste se ha llcvado a cabo, y con cllo sc llega dc lo
conocido a lo desco- principio dc cohcrcncia dc un proccso conccptual Pero
temasdcformalización.
nocido, y esto por cl uso dc la inducción". 39 zado fucra dc él: sc trata dc la aportación de
como tal. Yla
csta contradicción fundamental no cs experimentada
liberado, pa-
mirada que se posa sobrc cstc dominio, aparentemente
Scllc decía quc la clínica no cra "sino cl ejercicio mismo dc la rcció, cn un tiempo, una mirada feliz.
me-
dicinajunto al lecho dc los enfermos", y que, en csta medida, sc
identificaba con "la medicina práctica propiamcntc dicha".40Mu-
cho más que una continuación del viejo empirismo médico, la clí-
nica cs la vida concreta, la aplicación primera dcl análisis.Si bien,
al experimentar su oposición a los sistemasya las teorías, rcconocc
su inmediato parentesco con la filosofía: "¿Por qué separar la cicn-
cia de los médicos dc la de los filósofos? ¿Por qué distinguir dos
tudios quc se confunden por un origen y un destino
La clínica cs un campo quc sc ha hecho filosóficamente"visible"
por la introducción cn cl dominio patológico dc cstructuras gra-
maticalcs y probabilitarias. Estas pueden fecharse histólicarncntc,
ya que son contemporáneas de Condillac y de sus succsorcs. I lan Ji.
berado a la percepción médica dcljucgo dc la esencia y dc los sín-
tomas, y del no menos ambiguo dc la especie y de los individuos: la
figura desaparece; hace girar lo visibley lo invisiblede acuerdo con
el principio dc quc cl enfermo oculta y muestra a la vez la especifi-
cación dc su enfermedad. Sc abre para la mirada un dominio de
clara visibilidad.
Pero este mismo dominio y aquello que, fundamentalmente, lo
hace visible, ¿no tienen un doble acuerdo? ¿No se apoyan en figuras
que se traslapan una a otra y se esquivan? El modelo gramatical, acli•
matado en el análisis de los signos, permanece implícito y desarro-
llado, sin formalización en el fondo dcl movimiento conceptual: se
trata de una transferencia de las formas de la intel%ilnhdcd.El modelo
matemático está siempre explícito, e invocado; está presente como

39 p. 53.
40 Selle. Introductzca lituo dr %.aturr(trad. ft. París,año m),
p. 229.
Dumas, at., p. 2)