Estudio de Caso

Presenta
Carmen Eliana Quintero González (ID 437447)
Martha Isabel Agudelo Suelto (ID 422973)

Asignatura
Diplomado Clínica

Tutor
Viviana Gómez Cabal

Programa
Pregrado Psicología

Guadalajara de Buga. Mayo 8 de 2019

 Estudio De Caso “Juan Ángel”

Numero de Historia Clínica : 0001 Fecha: 6/05/2019

Identificación del paciente:
Nombre: Juan Ángel Mahecha Acosta
Edad: 6 años
Sexo: Masculino
Fecha nacimiento: 22 – 07- 2013
Lugar de nacimiento: Neiva Huila

Paciente de sexo masculino con 6 años de edad, físicamente en buenas

condiciones de salud, vive en casa con sus padres y hermano mayor, estudiante de
primer grado de primaria, su nivel sociocultural y económico es medio.

1. Motivo de consulta
Madre acude a consulta psicológica solicitando ayuda por el inadecuado
comportamiento de su hijo, refiere “ al momento de llamarle la atención se pone
irritable, no le gusta que le digan nada y no acepta los errores al contrario siempre los
justifica acusando a los demás y pelea mucho con sus compañeros”.

2. Síntomas
Con respecto a la sintomatología del paciente se puede identificar que el niño
presenta impulsividad conductual, poco autocontrol del comportamiento y las
emociones, se torna conflictivo fácilmente con sus compañeros de clase presentando
conductas agresivas, irrespetando los derechos, las normas, las reglas y la figura de
autoridad, ante los llamados de atención culpa a los demás justificando su
comportamiento, en algunas ocasiones toma las pertenencias de sus pares y los
destruye ocasionando en el agrado, se levanta de la silla constantemente cuando está
en clases, golpea la mesa con el lápiz y busca estímulos en todo momento, hace caso
omiso al llamado de atención de la docente, tiene respuestas verbales en ocasiones
soeces con sus compañeros, cognitivamente tiene un desarrollo adecuado para su
edad, esta sintomatología se manifiesta con frecuencia en el colegio, sus padres
expresan que en casa si acata de manera un poco más adecuada las ordenes.
Asimismo el niño presenta regularmente temores nocturnos, le dificultad dormir solo,
se acuesta en la sala con una linterna encendida toda la noche, en dos ocasiones ha
presentado micciones cuando presencia situaciones de miedo (ver películas de terror).

3. Antecedentes del motivo de la consulta.

Esta situación se comenzó a presentar desde el año 2018 cuando se empezaron a
recibir quejas del niño por parte del colegio ante su comportamiento en clase y la
relación conflictiva con sus compañeros y docentes. Sus padres expresan que el niño
comenzó su escolaridad en un instituto educativo considerado de manera personal
poco inadecuado para su desarrollo, puesto que las docentes no tenían una buena
praxis a la hora de corregir las conductas inapropiadas del niño, vulnerando sus
derechos. Madre refiere: “el cambio del niño fue significativo en cuanto a su relación
con los demás y el comportamiento tanto en casa como en el plantel educativo.”
Madre también indica: “en dos ocasiones ha expresado deseos de querer morirse
debido a la vivencia de situaciones que le generan impotencia, como no poder
defenderse de sus compañeros que lo maltratan”

4. Estado actual del motivo de consulta

5. Historia personal relevante

Embarazo que culmino a las 40 semanas de gestación, parto normal sin
complicación, peso adecuado para su edad (talla 52 cm, peso 3600 kg), reflejos
positivos, lactancia materna desde las primeras horas de vida hasta los dos años de
edad.
Se sienta a los 4 meses, gatea a los 5 meses, camina a los 13 meses, habla al año
y medio, control de esfínteres adecuado, siempre durmió solo, refiere la madre que
lloraba frecuentemente, siempre goza de buen estado de salud.
 Inicia su etapa escolar a los 4 años actualmente cursa el grado 1°, obtuvo un
desarrollo adecuado de su motricidad tanto fina como gruesa.

6. Historia personal relevante

Embarazo no deseado, rechazo durante todo el periodo gestacional, expresando que
por motivos de edad, situación económica, limitaciones en el área laboral,
preocupación por su apariencia física y opinión del contexto social. Refiere además que
no estaba en su proyecto de vida. Fue rechazado también por el resto de núcleo
familiar, especialmente su hermano mayor.
Durante el primer trimestre de gestación la madre presenta labilidad emocional e
intenta interrupción el embarazo, con suministro de medicamentos orales e
inyectables, realizaba esfuerzos físicos inadecuados y se autolesiona tirándose por las
escaleras.

7. Familiograma
8. Cirugías
Ninguna cirugía

9. Actividad física
Solo realiza actividad física en la clase de educación física en el colegio.

10. Actividades en el tiempo libre

Juegos en común con los vecinos.

11. Problemas de salud

Niega padecer algún tipo de problema de salud.

12. Uso de medicamentos

Ninguno

13. Consumo de sustancias psicoactivas

Niega el consumo de SPA

14. Tratamiento psicológicos o psiquiátricos previos

Ninguno hasta el momento

15. Antecedentes psicológicos familiares

Ninguno reconocido hasta el momento

16. Antecedentes médicos familiares

Familia sin enfermedades crónicas

17. Antecedentes psiquiátricos familiares.

Ninguno hasta el momento

18. Conflictos nodales (intrapsiquicos)

 El menor siempre ha vivido con sus padres, no ha vivenciado separación por parte
de ellos. La madre refiere que al momento de llamar la atención al niño lo hace de
manera inadecuada dado a que utiliza un vocabulario obsceno y lo agrede
físicamente, en el momento en que el padre le llama la atención la madre desautoriza
y en ambos casos Juan Ángel se torna irritable con sus figuras de autoridad.
En dos ocasiones ha expresado sentimientos negativos hacia sus pares, de querer
hacerles daño (matarlos) cuando han tenido peleas.
Tiene un apego muy significativo por su hermano considerándolo un ídolo. Juan
Ángel en algunos momentos ha escuchado a sus padres discutir, el padre juzga a la
madre y la culpa de ciertos comportamientos del niño, situación que ha causado en el
tristeza, llanto, refiriéndole a su figura materna “usted no me quiere, usted no me
quería tener y usted quería que yo no naciera cuando estaba en la barriguita”
generando en el angustia y pensamientos de rechazo y culpabilidad.

19. Expectativas del paciente frente a el proceso

20. Factores de riesgo, protectores y predisponentes