Monitorización continua de los Embriones; implementación tecnológica y

desarrollo de algoritmos de selección.

Profesores responsables:

Lucía.alegre@ivirma.com (lucia.alegre@ivirma.com).

Embrióloga e investigadora. Unidad de Reproducción Asistida, IVI Valencia.

Tabla de contenidos

1 Tecnología Time- lapse (TL) ................................................................................................. 3

2 Tipos de dispositivos ........................................................................................................... 4

3 Aprendizaje con TL .............................................................................................................. 8

4 ¿Cómo se elabora un algoritmo? ...................................................................................... 10

5 Nuevos campos de estudio ............................................................................................... 11

6 Time- lapse vs. Incubador convencional ........................................................................... 14

7 Algoritmos más relevantes de uso clínico......................................................................... 15

8 Bibliografía ........................................................................................................................ 16

9 Anexos ............................................................................................................................... 22

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1 Tecnología Time- lapse (TL)

La tecnología TL representa una herramienta poderosa en reproducción asistida. Se vale de

herramientas especialmente diseñadas para captar y registrar el desarrollo de los embriones
mediante sucesivas imágenes de manera automática. La monitorización continua a tiempo
real proporciona información adicional para el embriólogo, pudiendo valorar la evolución y
calidad los embriones desde un punto de vista dinámico. Podemos estudiar los cambios
graduales de la dinámica celular sin alterar las condiciones de cultivo, aumentando la cantidad
y calidad de la información de manera exponencial (Nakahara et al., 2010; Cruz et al., 2011;
Meseguer et al., 2011; Kirkegaard et al., 2012).

Las imágenes TL adquiridas son recopiladas por el software para crear una secuencia del
desarrollo embrionario que el embriólogo puede observar digitalmente en un monitor
externo. El sistema de captura de imágenes puede estar incorporado en un incubador
convencional o estar integrado en un mismo dispositivo (cámara + incubador) (Armstrong et
al., 2019).

Una de las grandes ventajas de esta tecnología es que se elimina la necesidad de interrumpir
el cultivo para su evaluación, minimizando así la manipulación, lo que también reduce la
posibilidad de error y mejora la trazabilidad (Wong, C. et al., 2013).

Además, de las características morfológicas observables de la cohorte embrionaria, este

sistema permite determinar el momento preciso de ciertos eventos del desarrollo; lo que ha
generado a una revolución hacia la búsqueda de nuevos parámetros morfocinéticos que
ayuden al embriólogo a discernir, entre todos los embriones de una cohorte, cuál es el mejor
candidato para transferir por tener un mayor potencial de implantación y, presumiblemente,
conseguir una gestación y un recién nacido vivo.

Implementar esta tecnología en la práctica clínica ha permitido que desde un inicio los
pioneros en el uso del time- lapse elaboraran algoritmos para clasificar los embriones según

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su morfocinética (Meseguer et al., 2011), pudiendo estudiar parámetros para predecir el

desarrollo a blastocisto (Dal Canto et al., 2012) o el potencial de implantación (Cruz et al.,
2012). Además, con la observación completa del comportamiento embrionario se ha
conseguido establecer numerosos criterios de exclusión que penalizan la calidad de los futuros
embriones (Kirkegaard et al., 2012).

Aunque no hay duda que la tecnología time-lapse es una herramienta muy útil en los
laboratorios de FIV, también tiene sus limitaciones. Actualmente, los embriones no están
fijados a un punto del pocillo, de manera que se pueden mover fuera del campo de visión del
microscopio, o formarse burbujas de aire que dificulten la evaluación. Tampoco se puede rotar
el embrión para ver distintas caras, pudiendo limitar la observación cuando por ejemplo nos
encontramos blastómeras superpuestas o mucho nivel de fragmentación (Herrero and
Meseguer, 2013).

2 Tipos de dispositivos

Actualmente existen diferentes modalidades de time-lapse. Se puede construir el incubador

sobre un microscopio comercialmente disponible, como en el caso del Tokai-hit (Japón). Este
tipo de sistema se ha utilizado en varios estudios como en el de Hardarson en el que
observaron la reabsorción de fragmentos por las blastómeras de embriones humanos
(Hardarson et al., 2002) o el de Holm que estudiaron las diferencias y similitudes entre la
morfología y la cinética del desarrollo de cigotos bovinos originados in vivo e in vitro (Holm et
al., 2002). Aunque se trata de una herramienta útil para la investigación, no lo es para el uso
clínico por las inestables condiciones de cultivo que proporciona a los embriones.

Otra opción es construir el microscopio dentro de un incubador, como el sistema PrimoVision®

(Vitrolife) que ofrece mejores condiciones de cultivo para los embriones. Como es también el
caso del sistema “Embryo Early Viability Assessment” (Eeva), diseñado para la mayoría de
incubadores de FIV y proporciona imágenes en campo oscuro. Las cuales han sido objeto de

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estudio en diferentes laboratorios (Wong et al., 2010)(Aparicio-Ruiz et al., 2016). Puede

tratarse de sistemas diseñados únicamente para la investigación como es el caso del
Biostation- Nikon (Japón) o sistemas para el uso clínico como es el caso del EmbryoScope®
(Vitrolife), el Geri® (Genea Biomedex) o Miri® TL (Esco Medical).

• EmbryoScope®:

Este fue el primer sistema time-lapse completo, con microscopio e incubador, creado por
Vitrolife en 2009 (Imagen 1). A día de hoy, ha sido utilizado en más de 300.000 tratamientos
y en muchas investigaciones. En 2011 se creó un algoritmo para la selección embrionaria de
la mano del Dr. Meseguer, el cual ha sido validado de forma tanto retrospectiva como
prospectivamente. La versión standard de este dispositivo tiene capacidad para 6 pacientes,
y cada EmbryoSlide® (placa específica de cultivo), presenta 12 pocillos para cultivo individual.
Esta característica hace del dispositivo una herramienta idónea para realizar estudios de
proteómica (Dominguez et al., 2015) u oxidación (Alegre et al., 2019) con el medio de cultivo
de cada embrión. La plataforma que ofrece el EmbryoScope para la evaluación embrionaria
es el EmbryoViewer Software®. Se tiene un vistazo global de todas las pacientes en incubación
a tiempo real y permite agrupar hasta 4 dispositivos TL a la vez. Además de valorar la calidad
de la cohorte embrionaria, el sistema incluye herramientas de dibujo que hacen posible
realizar mediciones, además de incluir anotaciones, aplicar algoritmos de selección y marcar
el destino de cada embrión tras su evaluación. El sistema en general es muy intuitivo y
práctico; adicionalmente, tenemos la opción de exportar todos nuestros resultados de manera
muy sencilla.

Posteriormente, Vitrolife desarrolló una versión mejorada del EmbryoScope, denominada

EmbryoScope Plus® (Imagen 1). Se trata de un incubador tri-gas que se constituye como el
incubador con más capacidad del mercado. Puede incubar hasta 15 pacientes a la vez, y
además también aumenta la capacidad en los embryoslides, ya que presentan hasta 16
pocillos en vez de 12. Es decir, 240 embriones en un mismo incubador. La disposición del slide
presenta un pocillo central dividido en 2 cámaras independientes. En cada cámara hay 8

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pocillos semi-excavados donde los embriones comparten el medio de cultivo (cultivo

embrionario en grupo). En esta nueva versión, además, cada placa de cultivo se encuentra en
condiciones aisladas, de manera que al introducir o extraer la cohorte de una paciente
específica, el resto de slides no ven alteradas sus condiciones de cultivo. Otra característica a
destacar respecto a otros incubadores es la identificación de las pacientes mediante un código
de barras único y cuidadosamente diseñado. Al introducir los datos de la paciente en la base
de datos del incubador se crea una etiqueta con un código de barras. La cual se imprime y se
coloca en la placa, relacionándose automáticamente con la información de dicha paciente.

Recientemente, Vitrolife ha sacado al mercado su último dispositivo, el EmbryoScope Flex®,

el cual dispone de las últimas mejoras incluidas en el EmbryoScope plus, pero enfocado para
pacientes con un menor número de ovocitos. La capacidad de este dispositivo es de 24
pacientes con 6 embriones para cada slide. Esta estrategia ofrece una mayor flexibilidad de
trabajo.

La alta calidad de imagen que ofrecen las últimas actualizaciones del software del
EmbryoScope es una de sus principales ventajas, ya que permite realizar una evaluación muy
precisa de la morfología y la cinética de cada embrión. Este es uno de los principales motivos
que hacen que el EmbryoScope no deje de evolucionar, diseñando nuevos algoritmos que hoy
en día se valen del automatismo para mejorar la precisión y objetividad en la embriología
Clínica.

• Geri®:

El incubador Geri fue desarrollado por Genea Biomedx (Imagen 1). Se trata de un incubador
time-lapse de mesa con 6 cámaras de incubación independientes con una lente incorporada
capaz de capturar, cada 5 minutos, hasta 11 planos focales y el mejor plano focal (embryo-
cropped image) con una resolución de 2 pixels/µm (2560 x 1928 pixels) en 2560 x 1928 pixeles.
Cada cámara tiene líneas independientes de gas que permiten tener a cada paciente
individualizada, maximizando la estabilidad de las condiciones de cultivo. Cada una de las

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cámaras contiene un único paciente, lo que minimiza la apertura de las cámaras manteniendo
un ambiente óptimo. Las placas de cultivo específicas para este incubador se denominan Geri
dish® y tienen 16 micro-pocillos (96 embriones en total por dispositivo Geri) que mantienen
individualizados a los embriones permitiendo su monitoreo continuo, pero a su vez permiten
que estos compartan el medio de cultivo (cultivo embrionario en grupo). El software de Geri
se llama Connect & Assess® y podemos acceder a las pacientes a través de un ordenador
externo gracias al servidor Geri Connect®. Como en el EmbryoScope, también podemos
marcar con colores el destino final de cada embrión, lo que permite ver fácilmente el resultado
del ciclo con un solo vistazo a la pantalla de cada paciente. Además, los pocillos vacíos son
detectados de manera automática por el sistema.

Existe una segunda versión de Geri bautizada como Geri Plus® que permite incluir el concepto
de la Humedad en la ecuación. Es una novedosa mejora integrada de manera individual en
cada cámara de incubación mediante una cubeta, se puede llenar o mantenerse vacía. Este
nuevo concepto Humedad/Sequedad del ambiente de cultivo ha permitido abrir otra vía de
estudio (Albert et al., 2019). Al igual que el EmbryoScope, el incubador Geri ha implementado
el automatismo en su sistema y presenta algoritmos de evaluación y selección embrionaria.

Los dos sistemas más innovadores, Geri Plus y EmbryoScope Plus, permiten el cultivo en grupo
de los embriones. A día de hoy, no se sabe si dicho cultivo favorece la viabilidad de los
embriones humanos, pero sí se ha notado mejoría en otros mamíferos. Algunas
investigaciones han demostrado que los embriones de mamíferos cultivados en grupo tienen
un mejor desarrollo (Paria and Dey, 1990). Debido fundamentalmente a la producción de
factores autocrinos y paracrinos, que podrían beneficiar el desarrollo de la cohorte
embrionaria (Stokes et al., 2005).

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3 Aprendizaje con TL

Gracias a la tecnología time- lapse se produce una revolución en el campo de la embriología

al poder conocer por completo y de manera dinámica la evolución de los embriones. El estudio
del ciclo celular abre un abanico de nuevas variables de análisis, como los tiempos de división
o la duración de los ciclos y sincronías celulares. Estas son la principales variables de
desarrollo: extrusión del segundo corpúsculo polar (tPB2), aparición de pronúcleos (tPNa),
desaparición (tPNf), tiempo de división a 2 células (t2), 3 células (t3), 4 células (t4), 5 células
(t5), 6 células (t6), 7 células (t7), 8 células (t8), 9 o más células (t9+), compactación (tSC),
morulación (tM), cavitación (tSB), blastulación (tB), expansión (tEB) e inicio de eclosión o
hatching (tHBi). A partir de estos datos se obtienen valiosas variables secundarias, como la
duración de los ciclos celulares, cc1 (t2-tPB2), cc2 (t3- t2), cc3 (t5-t3) y su sincronía, s1 (t2-
tPNf) s2 (t4-t3) y s3 (t8-t5) (Imagen 2).

Episodios embrionarios que no se tenían en consideración por desconocimiento podían tener

ahora gran repercusión en el desarrollo. A través de la tecnología TL se detectaron fenómenos
inusuales y se descubrieron comportamientos embrionarios que llegaron a imponerse como
criterios objetivos de calidad.

A la hora de la detección de PN se puede producir una desaparición temprana. Este fenómeno

se establece en un amplio rango. Incluso en una misma cohorte embrionaria los cigotos se
comportan de manera distinta a este respecto. Cuando se ve valora la fecundación en
incubador convencional de manera estática, existe una probabilidad de que los PN hayan
desaparecido de manera prematura y el cigoto esté correctamente fecundado. Esa
incertidumbre desaparece con la monitorización continua, siendo de vital importancia en
pacientes más sensibles, como bajo respondedoras o del programa DGP (Diagnóstico Genético
Pre-implantacional), especialmente por 2 motivos: suelen ser pacientes con una menor tasa
de llegada a blastocisto y cada embrión podría ser el único euploide; además, las técnicas de
DPI, detectan aneuploidías: monosomías, trisomías… pero no detectan de manera fiable la
poliploidía. Otros fenómenos inusuales que ahora somos capaces de detectar son:
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fecundaciones anómalas, falsas divisiones de mal pronóstico (Reverse cleavage), divisiones

asimétricas o episodios de fragmentación temporal.

También se han descubierto nuevos comportamientos embrionarios que penalizan el

desarrollo embrionario, estableciéndose como criterios de exclusión:

• El tamaño desigual de blastómeras en estadio de 2 células se establece cuando el

diámetro de la blastómera grande supera en un 25% el tamaño de la pequeña.
• Se han descrito 3 mecanismos de división directa a 3 células, dependiendo del
momento en el que se produzca (AC1 y AC2), descritos en un estudio de Conaghan de
desarrollo en día 3 con TL (Conaghan et al., 2013). AC1 hace referencia a la división
directa de 1 a 3 células en estadio de zigoto, mientras que AC2 indicaría que un zigoto
se ha dividido en 2 células y seguidamente a 3 en menos de 5 horas. Estos mecanismos
penalizan la tasa de implantación (Rubio et al., 2012).
• La multinucleación en estadio de 2 células podría deberse a un evento que
posteriormente se equilibrase o no por fenómenos de autocorrección; por ello, la
multinucleación en 2 células no debe penalizar al embrión. Por el contrario, la
multinucleación en estadios más avanzados, a partir de 4 células, sí se ha relacionado
con una menor tasa de implantación (Desai et al., 2018).

Los vídeos time- lapse le permiten al embriólogo realizar anotaciones y aplicar herramientas
de dibujo, posibilitando el estudio de procesos dinámicos. Gracias a ello se han podido
registrar nuevas variables embrionarias:

• Distancia y velocidad de migración pronuclear: desde el lugar donde se produce la

singamia entre los pronúcleos hasta su desaparición. V.Migración = 𝐷𝑖𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒
𝑚𝑖𝑔𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛/ (𝑇𝑝𝑡𝑜. 𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙 𝑚𝑖𝑔𝑟. −𝑇𝑝𝑡𝑜. 𝑖𝑛𝑖𝑐𝑖𝑜 𝑚𝑖𝑔𝑟).
• Diámetro de expansión del blastocisto: momento de máxima expansión, antes del
inicio de la eclosión o hatching.

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• Área de la masa celular interna (MCI): se delimita el área en el momento que se

visualiza la MCI compacta.
• Duración del ciclo celular del trofoectodermo (ccTRF): Se realiza un segumiento de las
diviones de las células del TRF y sus sucesivas células hijas.

Algunas de estas variables, además posibilitaron la distribución de los embriones en

subpoblaciones según su tasa de implantación (Bori et al., 2018).

4 ¿Cómo se elabora un algoritmo?

Para elaborar un algoritmo hay que seguir unos pasos básicos: estudiar las variables de
desarrollo embrionario, distribuirlas en categorías, comparar resultados, generar rangos
óptimos y comparar la aplicación del algoritmo con un grupo control. Seguidamente elaborar
un estudio prospectivo y finalmente diseñar un modelo prospectivo multicéntrico.

Se debe estudiar una determinada población embrionaria en la cual obtenemos gran variedad
de tiempos de división, pongamos como ejemplo el t2 (tiempo de división a 2 células).
Tenemos que ser capaces de ordenar la población según t2 en grupos que contemplen todos
los casos y que tengan una un número de casos equitativos, sólo así sabremos que se trata de
una comparación realista de la población. De esta manera generamos una distribución por
cuartiles que se debe de comparar con la tasa de éxito buscada, en este caso sería, por
ejemplo, la tasa de implantación embrionaria. Si algún o algunos grupos destacan sobre el
resto se definiría entonces un rango óptimo de la variable morfocinética t2.

El primer estudio que presentó el diseño de un algoritmo se llevó a cabo en 2011 (Meseguer
et al., 2011) gracias al EmbryoScope (Imagen 3). Es un modelo con 3 variables y subcategorías
añadidas. El algoritmo se representa como un modelo jerárquico de toma de decisiones que
comprende 5 pasos: valoración morfológica, criterios de exclusión, rango óptimo de t5 (48,8-
56,6 h), duración de s2 y, por último, la duración de cc2, que es la responsable de otorgar la

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subcategoría plus al embrión. Si un embrión no aprueba la evaluación morfológica se

considera directamente como no viable. Si no cumple los criterios de exclusión se le otorga la
menor calificación de todas. Si el embrión no cumple con el rango de t5 solo podrá ser C o D,
dependiendo entonces de la variable s2. El embrión solo podrá ser clasificado con la mayor
nota A+ si cumple todos los requisitos. Previamente, se había establecido que el dispositivo
EmbryoScope era una tecnología muy segura mediante un estudio en el que se comparó la
incubación de los embriones en incubador convencional vs. EmbryoScope (Cruz et al., 2011).

El siguiente paso fue la validación del algoritmo con diferentes estrategias de medio de cultivo:
secuencial o continuo (Basile et al., 2013). El estudio se realizó con ovocitos siblings
(hermanos), demostrando idénticos tiempos de división y misma proporción de embriones
óptimos en ambos medios analizados. El algoritmo también se validó prospectivamente en el
primer estudio prospectivo, aleatorio y controlado (Rubio et al., 2014), mostrando una mejora
significativa en los resultados clínicos derivados de tratamientos de reproducción asistida
después de usar el EmbryoScope como dispositivo de cultivo y de selección embrionaria. Un
año después, en 2015 se publicó un estudio multicéntrico en el que se confirmó que los
criterios de inclusión con más fuerza están determinados por las variables: t2, t3 y t5. Sin
embargo, el grado de relevancia de estas variables cambia con respecto al algoritmo anterior
de Meseguer (Basile et al., 2015).

En pleno auge de la tecnología time- lapse se estudiaron muchos procesos clínicos y se

publicaron muchos tipos algoritmos, como algoritmos de predicción de la formación de
blastocisto (Motato et al., 2016), de predicción de alteraciones cromosómicas (Basile et al.,
2014)e incluso de predicción del sexo (Bronet et al., 2015).

5 Nuevos campos de estudio

Los primeros análisis del desarrollo embrionario con tecnología time- lapse se centraron en
los eventos más tempranos, como el proceso de fecundación (Payne et al., 1997). Desde

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entonces, se han realizado muchos estudios con estos sistemas y se han buscado marcadores
no invasivos que puedan predecir el desarrollo embrionario y los resultados de los
tratamientos de FIV (Aguilar et al., 2014; Iwata et al., 2014; Pribenszky et al., 2017).

Gracias a dispositivos time- lapse se han podido llevar acabo experimentos de activación
partenogenética; en 2011 se describieron 4 tipos de respuesta ovocitaria por activación
artificial: No Activación: en la cual el ovocito permanecía en estadio de MII; Activación
Incompleta: solo se produce la extrusión del 2do corpúsculo polar (CP), Activación Normal: 2
CP y el pronúcleo (PN) femenino; Activación Anormal I: 2 CP y más de 1 PN y Activación
Anormal II: 1 solo CP y más de 1 PN. (Escrich et al., 2011). Gracias a ese descubrimiento se
pudo estudiar la cinética de la maduración in vitro (MIV), para la que se lograron describir 2
tipos evolución, MIV temprana y MIV tardía, estableciendo como límite 22 horas de
incubación e incidiendo sobre todo en que el paso de vesícula germinal (VG) a metafase I (MI)
se produzca lo antes posible. Se observó que la MIV temprana daba lugar a un mayor % de
activación normal de los ovocitos comparado con la MIV tardía (61.3% vs. 34.6%) (Escrich et
al., 2012).

Estos estudios han sido de gran relevancia por su impacto en clínica, ya que permite el rescate
de ovocitos inmaduros que anteriormente se habrían descartado. De esta manera, la suma de
estos ovocitos aumenta la cohorte ovocitaria disponible para las pacientes, aumentando las
posibilidades de éxito en cada ciclo de FIV (fecundación in vitro).

La opción de poder realizar un seguimiento de los blastocistos nos ha llevado también a

observar el comportamiento embrionario tras la desvitrificación. Se han descrito variables
durante la re-expansión de los blastocistos, como el cambio de grosor de la ZP (zona pelúcida)
o el área inicial/final del blastocisto, las cuales están íntimamente relacionadas con la tasa de
implantación. También se ha observado una tendencia, parece que los blastocistos
desvitrificados que implantan comienzan antes su re-expansión (Coello et al., 2017).

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Como avanzábamos en el apartado tipos de “tipos de dispositivos” disponibles, la opción de

poder aislar el medio de cultivo de cada embrión ha posibilitado realizar estudios de perfiles
proteómicos específicos. En 2015 se llevó a cabo un estudio donde se analizaron siete
proteínas en el medio embrionario (SCF, TNFR1, PIGF-1, IFN-a2, IL-6, CXCL13 y GM-CSF) con
una tecnología de multiplexación basada en microesferas, cuyos resultados se combinaron
con el tiempo exacto (horas) de la duración del ciclo celular (cc2), la sincronización (s2) y el
tiempo de división a 5 células (t5). Descubrieron un enfoque combinado bioquímico/
morfocinético para la selección de embriones de acuerdo con su potencial de implantación
(Dominguez et al., 2015). También se ha puesto de manifiesto la importancia de la “carga
oxidativa” del medio de cultivo; qué junto con la morfocinética, se ha desarrollado un modelo
de predicción de implantación que relaciona directamente la carga oxidativa del medio de
cultivo con la calidad del embrión, a mayor oxidabilidad del medio mejor calidad embrionaria
(Alegre et al., 2019). Se ha establecido una relación directa entre la tasa de embarazo
evolutivo y la carga oxidativa del medio de cultivo; traduciéndose como una mayor
concentración de radicales libres en el medio que rodea a embriones con una mayor actividad
e interacción con su entorno durante el desarrollo (Mercader et al., 2019). En relación a la
novedad, también expuesta anteriormente, de la posibilidad de añadir el factor “Humedad” a
la ecuación de calidad en el desarrollo embrionario, ha permitido comparar cultivo Seco y
cultivo Húmedo. En condiciones de Humedad, tanto la tasa de llegada a blastocisto como la
tasa de embarazo son más altas (Albert et al., 2019).

Por otro lado, nuestro grupo de investigación, creó un novedoso software de evaluación y
selección embrionaria llamado Dana®, el cual utiliza una base de datos masiva como
referencia de embriones que alcanzaron el estadio de blastocisto y lograron implantar
(embriones KID (known Implantation Data)). El software analiza la distancia media (UAD, unit
of average dintance), de cualquier embrión con respecto a la nube de embriones KID y genera
un ranking con toda la cohorte embrionaria según su potencial de implantación y, por tanto,
prioridad de transferencia (Alegre et al., 2020). Otro sistema que se diseñó con sistema time-
lapse y que ha ido evolucionando durante estos años es el software “Embryo Early Viability

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Assessment” (Eeva™), el cual fue diseñado para la mayoría de incubadores de FIV con
imágenes en campo oscuro. Fue la primera plataforma validada clínicamente que integra time-
lapse, parámetros morfocinéticos predictivos (P2: t3-t2 y P3: t4-t3) y un software con visión
computacional (Conaghan et al., 2013). El uso de este software predictivo demostró mejorar
la capacidad del embriólogo para identificar embriones de buena calidad con potencial de
alcanzar el estadio de blastocisto (para transferencia o para vitrificación), mejorando así la
selección entre embriones de buena morfología y reduciendo la variabilidad entre
observadores (Aparicio-Ruiz et al., 2016).

6 Time- lapse vs. Incubador convencional

Sabemos que los sistemas time- lapse aportan más información sobre el desarrollo
embrionario, aumentan la objetividad de la evaluación, minimizan la manipulación y las
posibles alteraciones del ambiente de cultivo, lo que también reduce la posibilidad de error y
mejora la trazabilidad; sin embargo, ¿estas ventajas ofrecen mejores resultados clínicos?

Muchos artículos avalan la tecnología time- lapse frente a la evalución estática en incubador
convencional. Se ha observado un 20% más de embarazo clínico con TL y una menor tasa de
cancelación del ciclo (Meseguer et al., 2012). También se han registrado mayores tasas de
implantación 45% vs. 37% y de embarazo evolutivo 51% vs. 42%, junto con un descenso de la
tasa de aborto 17% vs. 26% ( TL frente a incubador convencional, respectivamente) (Rubio et
al., 2014). Los mejores resultados clínicos también son consecuencia de la mejor selección
embrionaria al descartar los embriones de mal pronóstico que se han conseguido identificar
en etapas tempranas de desarrollo gracias a la monitorización continua (Rubio et al., 2012;
Conaghan et al., 2013). Más actuales son los estudios que recientemente han registrado un
mayor número de nacimientos con TL frente a incubador standard (Insua et al., 2017). La
aplicación del tima- lapse se asoció con una tasa de embarazo clínico en curso
significativamente mayor (51.0% versus 39.9%), (P <0.001), pérdida de embarazo temprano

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significativamente menor (15.3% versus 21.3%), (P =0.019) y una tasa de nacimientos

significativamente mayor (44.2% versus 31.3%), (P =0.009) (Pribenszky et al., 2017).

Este mismo año, en IVI hemos realizado un estudio retrospectivo incluyendo 8.446 ciclos de
ICSI de IVIRMA Valencia durante dos años consecutivos. Tanto la tasa de implantación como
la de embarazo evolutivo resultaron significativamente más altas en el grupo TL que en el
grupo de incubación standard, siendo 61% vs. 55% y 69% vs. 66% respectivamente (Valera et
al., 2020).

7 Algoritmos más relevantes de uso clínico

Los últimos avances en evaluación y selección embrionaria han incorporado la

automatización, la cual es el futuro de esta tecnología. Hay estudios que respaldan una
elevada detección y precisión entre los embriólogos y los dispositivos automatizados (Del
Gallego et al., 2019). Los softwares de evaluación automática se establecen como una
herramienta muy útil bajo la supervisión de un embriólogo cualificado. A continuación, vamos
a detallar los dos algoritmos más relevantes y actualmente utilizados en la rutina clínica:
KIDScore y Eeva Xtend (Imagen 4).

• KIDScore®:

Este algoritmo está integrado en el EmbryoScope y fue diseñado para evaluar embriones en
día 5 de desarrollo, ya que incluye variables, tanto cinéticas como morfológicas, que engloban
estadios avanzados. Existen 2 versiones del algoritmo: v.2 y v.3, en ambas el sistema tiene en
consideración los episodios de división directa y la velocidad de desarrollo de los embriones.
En la primera versión, las variables incluidas son: PN, t2, t3, t4, t5, tB y Calidad del TRF
(trofoectodermo). En la v.3, adicionalmente se valora la Calidad de la MCI (masa celular
interna). Tras el análisis, el software te presenta un score para cada embrión que varía entre
1-9.9 según calidad. Se ha observado que la tasa de RNV (recién nacido vivo) varía con

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respecto al score en ambas versiones. Para ello, se establecieron 4 grupos diferentes según el
score obtenido: ≤ 5.3; 5.4-7.1; 7.2-7.9 y ≥8.0 en la versión v.2; y ≤ 5.3; 5.4-6.4; 6.5-7.4 y ≥7.5
en la versión v.3. También es significativo el porcentaje de embriones euploides a mayor score
de v.2 y v.3. En este caso los grupos establecidos fueron: ≤ 3.9; 4.0-5.6; 5.7-7.5 y ≥7.6 en la
versión v.2; y ≤ 3.4; 3.5-5.0; 5.1-6.4 y ≥6.5 en la versión v.3. (Bori et al., 2020).

• Eeva Xtend®:

Se encuentra integrado en el incubador Geri Plus®. Es el resultado de la evolución del software

“Embryo Early Viability Assessment” (Eeva™), el cual, se centraba en las variables t2, t3 y t4
para calcular sus variables propias P2 y P3. El algoritmo Xtend es mucho más complejo y
combina 5 parámetros diferentes para su predicción: edad de la paciente (o donante), P2, P3,
análisis de imagen post P3 y número de células en día 3 de desarrollo embrionario. El análisis
post P3 mide de forma cuantitativa cambios tenues en la uniformidad de la superficie del
embrión. A diferencia que el KIDScore, es un algoritmo aplicable a etapas tempranas del
desarrollo. Tras el análisis, el sistema divide los embriones en 5 categorías de calidad 1,2,3,4
o 5 según el algoritmo xtend. Estas categorías se han relacionado significativamente con el
proceso de blastulación, siendo 87%, 80%, 70%, 57% y 30% para cada grupo respectivamente.
La tasa de implantación muestra diferencias entre grupos, siendo más evidente en los grupos
3, 4 y 5 (Pérez-Albalá et al., 2020) En referencia a la tasa de embriones biopsiados euploides
también encontramos una estrecha relación con la categorización del algoritmo Xtend
(Aparicio-Ruiz et al., 2018).

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9 Anexos

Imagen 1.

Imagen 2.

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Imagen 3.

Valoración Morfológica No Transfer

-División abrupta a 3 céls

Criterios de exclusión -MN en 4 céls

Cumple alguno de los 3 criterios

-Tamaño desigual de blastómeras en 2 céls

T5 ( 48,8-56.6h)

S2 > 0,72 (t4-t3)

S2 > 0,72 (t4-t3)

A B C D E NV

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Imagen 4.

KIDScore® D5 Score desde 1 a 9.9

Versión 2 PN, t2, t3, t4, t5, tB y

Trofoectodermo Considerando: División
directa y Velocidad del
PN, t2, t3, t4, t5, tB,
Versión 3 desarrollo embrionario
Trofoectodermo y
Masa celular interna

Algoritmo Xtend

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