Mod2 Cap2 MFernanda

Título del Capítulo
Profesores responsables:
Dra. María Fernanda Insua (mariafernanda.insua@ivirma.com).
Embrióloga Senior. Laboratorio FIV- IVI Valencia.
Tabla de contenidos
1 Introducción ........................................................................................................................ 3
2 ¿Cómo se mide la calidad? .................................................................................................. 4
3 Conclusiones ..................................................................................................................... 23
4 Bibliografía ........................................................................................................................ 25
5 ANEXOS ............................................................................................................................. 32
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1 Introducción
Los sistemas de gestión de la calidad (SGC) implementados en las clínicas de Reproducción

Asistida (RA) en los últimos años han supuesto una mejora en cuanto a la infraestructura y la
organización de los laboratorios de Fecundación in vitro (FIV).
La calidad comprendida como un proceso de gerenciamiento global, debe ser un requisito

indispensable a la hora de funcionar como clínica y como laboratorio. Contar con un programa
de gestión de la calidad no es opcional.
La calidad total involucra aspectos de Aseguramiento de la calidad (QA por sus siglas en
inglés), de Gestión del riesgo (Risk Managment en inglés), la Resolución de problemas y
conflictos (Troubleshooting en inglés) y un proceso de Comparativa de mercado y excelencia
(Benchmarking en inglés).
En la figura 1 se resume la interrelación entre los conceptos anteriores.
Control de calidad (QC): Establecimiento de unas especificaciones de calidad para diferentes

tipos de parámetros y de procedimientos, realizar las acciones para que esas especificaciones
se cumplan y realizar las acciones correctivas que sean necesarias para lograr su conformidad.
Ejemplo: documentación medidas diarias de las Tª de los incubadores sabiendo que deben
estar dentro de unos límites establecidos
Afianzamiento/aseguramiento de la calidad (QA): todas las actividades que me van a permitir

la implementación de ese control de calidad para llegar a satisfacer los requerimientos hemos
enunciado nos son importantes para la calidad. Cabe señalar que la QA incluye actividades de
QC.
Ejemplo: Manual que describe el proceso, la formación continuada de los operarios para
realizar el proceso, la evaluación de los resultados
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Mejora de la calidad: Todas aquellas acciones que nos van a permitir mejorar la efectividad
y la eficiencia de los procesos. Ejemplo: corregir problemas y proactividad en la eliminación
de errores y riesgos.
Figura 1: Definición de un sistema de gestión de la calidad. (Fabozzi y col., Fertil Steril_ 2020;114:9–15.
Al igual que todas las industrias, las clínicas de fertilidad deben identificar y seguir los
marcadores de referencia de su actividad (indicadores clave de rendimiento (KPI)) para
permitir que los resultados de la tecnología de reproducción asistida sean monitoreados y
comparados. Los KPI clínicos giran en torno a los siguientes parámetros establecidos de la
población de pacientes, procedimientos y datos de resultados. Además, los KPI también deben
incluir protocolos identificados y funcionamiento estándar procedimientos seguidos en la
práctica diaria y deben realizar un seguimiento de las tasas de embarazos múltiples, un factor
de confusión despiadado de los resultados de las técnicas de reproducción asistida.
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Al evaluar los resultados de los tratamientos de Reproducción Asistida (TRA) de un centro

dado, debemos distinguir lo que depende de la calidad de los procesos de RA, clínico y
biológico, de lo inherente a las limitaciones de la reproducción humana como tal. Estos
problemas subrayan la necesidad de identificar marcadores o KPI que permiten el monitoreo
de la eficacia de los TRA para que los resultados puedan compararse entre diferentes centros
y también los resultados de un mismo centro en el transcurso del tiempo. Este proceso de
monitoreo implica seguir el trabajo de laboratorio y de los sucesivos pasos clínicos en los TRA.
Los indicadores clave de rendimiento (KPIs)
Los indicadores clave de rendimiento son conjuntos de parámetros destinados a evaluar la

eficacia y seguridad de los procesos industriales, aquí, la práctica de las clínicas de RA.
En las clínicas de RA existen indicadores clave de rendimiento clínicos e indicadores clave de

rendimiento de laboratorio. Hay que tener en cuenta que ambos tipos de indicadores se
interrelacionan y son de vital importancia a la hora de evaluar la calidad integral de una clínica
de RA. En este sentido es deseable que futuros KPIs sean compartidos entre médicos y
embriólogos para mejorar la calidad de la atención en infertilidad para pacientes de RA.
Aunque no es el objeto de este capítulo extendernos sobre los indicadores clínicos,
mencionaremos que, en la práctica, el seguimiento clínico de los tratamientos de RA, es decir,
definir los KPIs, implica evaluar tres conjuntos de parámetros resumidos en la tabla 1: la
población de pacientes, los procedimientos realizados en ART (básicamente resumido en tres
procesos principales: la estimulación ovárica, la obtención de los ovocitos y la transferencia
embrionaria (ET)) y los parámetros de resultado. En relación con este último aspecto, Pirtea y
col. (2020) proponen que deben existir parámetros de resultados biológicos (número de
ovocitos, tasa de ovocitos MII, tasa de fecundación, tasa de blastulación en D5, supervivencia
al descongelar) y parámetros de resultados clínicos (tasa de implantación sostenida,
gestación clínica, gestación en curso, tasa de recién nacido vivo, tasa de aborto, tasa
acumulada de recién nacido vivo, tasa de gestación gemelar). Propone además que los KPI
clínicos también deben incluir las medidas tomadas para establecer protocolos,
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procedimientos operativos estándar, advertencias y formularios de consentimiento, así como

las diferentes técnicas complementarias y sus indicaciones.
Tabla 1: Características de los pacientes, procedimientos y parámetros de resultado que deberían configurar
los KPIs. (Pirtea y col, Fertil Steril. 2020; 114:24–30).
¿Pero qué sucede en el laboratorio de RA?
El laboratorio es el corazón de una clínica de fertilización in vitro (FIV), y un sistema de gestión

de calidad es fundamental para su administración. Se deben enfatizar tres conceptos cuando
hablamos de KPIs en FIV: 1) siempre considerar tres tipos de indicadores (estructurales, de
proceso y relacionados con los resultados), 2) analizar y adaptar cuidadosamente los gráficos
de control (explicados más adelante) para identificar rápidamente los problemas y así poder
adoptar medidas correctivas, o redefinir los límites de control en un proceso denominado
"progreso en construcción", 3) considerar que lograr el nacimiento de un bebé saludable es
un esfuerzo multidisciplinario que está sujeto a varios factores de confusión, que deben ser
reconocidos y contabilizados en los análisis (Fabozzi y col., 2020).
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Como señalamos anteriormente el laboratorio de FIV es núcleo de las técnicas de RA. Aquí es
donde se realizan las manipulaciones de gametos y embriones, por lo que todo debe
estandarizarse y mantenerse constantemente "bajo control". Para este fin, un sistema de
gestión de calidad (SGC) es fundamental para la administración eficaz y eficiente de un
laboratorio de FIV. Como ya indicamos anteriormente, la gestión de calidad integra diferentes
actividades: 1) control de calidad (QC), que es una serie de actividades destinadas a verificar
que el laboratorio funciona correctamente (por ejemplo, registros diarios de temperaturas de
los incubadores, niveles de CO2 y O2); 2) garantía o aseguramiento de la calidad (QA), que
considera el laboratorio como un todo y abarca un programa destinado a identificar
problemas o errores y corregirlos para mejorar todo el proceso y 3) mejora de calidad (QI),
que se centra en aumentar continuamente la efectividad y eficiencia de un laboratorio FIV
para mejorar su rendimiento (Mayer y col., 2003). Con el objetivo de mejorar la calidad total,
se deben definir y utilizar indicadores de rendimiento (PIs, performing indicators)
(terminología ISO 9001: 2015).
Varios investigadores han delineado varios indicadores de calidad para la atención de la

infertilidad para medir la contribución de los diferentes profesionales de la salud involucrados
en los TRA (Mayer y col., 2003; Mainz, 2003; Dancet y col., 2013; Wilkinson y col., 2017;
Mourad y col., 2007; Haagen y col., 2010).
¿Cómo elegir los KPIs?
Los indicadores de desempeño/rendimiento (PIs por su sigla en inglés) son elementos para
cuantificar logros específicos, monitorear y mejorar constantemente los resultados, como lo
requiere el sistema de gestión de la calidad (de los Santos, y col., 2016; Mortimer y Mortimer,
2015). Un IP debe ser medible; reproducible y consistente; apropiado para definir efectividad
y seguridad de la atención; y generalmente reconocido como apropiado a través de un
consenso de expertos. Los IP de un laboratorio de FIV deben incluir solo aquellos indicadores
cuyo valor está influenciado exclusivamente por prácticas y protocolos de laboratorio. Por
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ejemplo, la tasa de gestación no puede considerarse un IP de laboratorio porque su valor

depende de las prácticas clínicas y las características de la paciente (Dancet y col., 2013).
Los PIs esenciales para la evaluación de un proceso se denominan indicadores clave de

rendimiento (KPIs), y generalmente pueden referirse a tres áreas principales: procesos,
estructuras y resultados (; Mainz, 2003; Dancet y col., 2013; Wilkinson y col., 2017; Mourad y
col., 2007; Haagen y col., 2010, de los Santos y col., 2016; Mortimer y Mortimer, 2015;
Campbell y col., 2000). En el contexto de un laboratorio de FIV, los KPIs relacionados con la
estructura describen el tipo y la cantidad de recursos en el laboratorio de FIV, como el
personal (Alikani y col., 2014), los equipos o los consumibles (de los Santos y col., 2016),
necesarios para prestar el servicio de manera eficiente. Los KPIs relacionados con el proceso
evalúan qué hace el laboratorio para el paciente y qué tan bien se realiza, como la puntualidad
en la realización de un determinado procedimiento, la inyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI) o la biopsia embrionaria. Los KPIs relacionados con los resultados
evalúan el efecto del laboratorio y pueden ser intermedios (por ej., la tasa de fecundación o la
tasa de blastulación) o resultados finales (por ej., la tasa de nacidos vivos). Los resultados
finales están estrechamente asociados con las estrategias clínicas aplicadas y las
características de los pacientes.
Las seis dimensiones de la atención médica siempre deben tenerse en cuenta al seleccionar
un KPI: seguridad, equidad, centralización en el paciente, puntualidad, efectividad y eficiencia
(Mainz, 2003). Idealmente, los indicadores deberían cubrirlos a todos, o al menos a los más
importantes, los de seguridad y efectividad (Dancet y co., 2003), que se usan comúnmente
para monitorear los TRA (Adamson y col., 2018) (Figura 2).
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Figura 2: Las seis dimensiones de la atención médica. (Fabozzi y col., Fertil Steril_ 2020;114:9–15).
Los KPIs estructurales
Los indicadores estructurales miden la calidad del entorno en que los tratamientos tienen
lugar, e incluyen tanto los aspectos físicos (p. ej., instalaciones, equipos y finanzas) y los
recursos humanos (por ejemplo, el número de operadores y sus habilidades y calificaciones)
(Donabedian 1988).
Instalaciones. El laboratorio de FIV debe ser un ambiente libre de distracciones y riesgos. Las
estaciones de trabajo deben ser racionalmente distribuidas para que los operadores puedan
moverse con facilidad y seguridad entre las diferentes áreas (andrología, embriología,
micromanipulación y criopreservación), minimizando el riesgo de cualquier accidente que
pueda ocurrir. Ejemplos de KPIs que se pueden usar para medir la calidad de las instalaciones
incluyen el porcentaje de lesiones del personal en un período de tiempo determinado en
relación con el número total de procedimientos de RA realizados; el porcentaje de accidentes
durante el manejo de muestras biológicas un período de tiempo determinado en relación con
el número total de procedimientos de RA llevados a cabo; y el tiempo promedio requerido
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para mover un placa de cultivo o una muestra de un lugar a otro (por ejemplo, del incubador
a la cabina o de la cabina a la estación de ICSI).
Equipamiento. El número de instrumentos dentro del laboratorio de FIV debe ser apropiado
para la carga de trabajo (de los Santos y col., 2016). Por ejemplo, el número de incubadores
debería adaptarse al número de ciclos y la duración del cultivo de embriones para que los
gametos y los embriones se puedan distribuir en varios incubadores para minimizar las
aperturas de las puertas, lo que a su vez podría afectar el microambiente del cultivo.
Idealmente, se deberían adoptar incubadores de mesa con asignaciones individuales para

cada paciente, y el uso de incubadores grandes debería limitarse al equilibrio (gaseado)c de
los medios de cultivo. Además, el número de cabinas de IVF y estaciones de
micromanipulación debe adaptarse al número de ciclos y al tipo de procedimientos realizados
(por ejemplo, solo decumulación e ICSI, o también biopsia, tubing, y criopreservación de
ovocitos / embriones). Todo el equipo debe ser validado para el propósito previsto y
debidamente probado y calibrado a intervalos de tiempo regulares. Todos los instrumentos
críticos siempre deben ser al menos dos y deben estar provistos de una alarma para
parámetros críticos como la temperatura y el pH. Algunos ejemplos de KPI que se pueden usar
para medir la calidad de los equipos de laboratorio incluyen la cantidad de instrumentos
críticos (por ejemplo, incubadores, cabinas de FIV, micromanipuladores) en relación con la
cantidad total de procedimientos de RA realizados en un período de tiempo determinado; y
el número de intervenciones de mantenimiento no programadas en relación con el número
total de planificadas por año.
Personal. Un tratamiento exitoso de FIV depende de una serie de eventos que requieren
trabajo en equipo confiable e interdependencia entre todos los profesionales involucrados y
altamente calificados, operadores formados, constantemente entrenados y actualizados. El
número de operadores, competencia del personal y el desarrollo profesional continuo
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representan parámetros críticos para un flujo de trabajo seguro y eficiente en un sector

caracterizado por el avance rápido de la tecnología.
Un número adecuado de operadores es de suma importancia para un laboratorio de FIV

porque el exceso de trabajo conlleva riesgos extremos y que evidentemente podrían evitarse.
Una gran carga de trabajo y la falta de personal pueden generar potencial errores en los
procedimientos, omisiones o errores en los procesos de trazabilidad (testificación manual o
electrónica) (Rienzi y col., 2015). De acuerdo con las Guías revisadas por expertos para los
laboratorios de embriología y andrología humana (Practice Committee of ASRM, 2008), el
número de operadores debe establecerse de acuerdo con el número máximo de ciclos en un
período de tiempo determinado para evitar el trabajo continuo a la capacidad máxima y
permitir al menos un día completo de descanso después de seis días hábiles consecutivos.
Como mínimo, se requieren dos operadores calificados que realicen todas las tareas técnicas
(de los Santos y col., 2016; Practice Committee of ASRM 2008). Este número debe aumentarse
en correspondencia con el incremento en el número de los procedimientos de RA, así como
su complejidad (de los Santos y col., 2016; Alikani y col., 2014). Precisamente este último autor
y sus colaboradores estimaron que antes del año 2000 un ciclo de FIV tradicional requería
aproximadamente 9.1 horas por persona para completarse, mientras que un ciclo de FIV
actual requiere aproximadamente 12.6 horas por persona; si el ciclo incluye pruebas genéticas
previas a la implantación y vitrificación, puede requerir más de 20.2 horas por persona para
comprender más pasos procesales y la necesidad de testificar cuidadosamente en varios
etapas críticas a lo largo del proceso. Además, otras obligaciones tales como administración,
capacitación, educación, gestión de calidad y la comunicación deben estar cubiertas también
(de los Santos y col., 2016).
Más allá de un número adecuado de operadores, su competencia es un elemento crítico

también. En este sentido, un libro de registro de actividades constituye una herramienta
ampliamente reconocida para demostrar el entrenamiento y la experiencia de cada operador.
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Aquí es necesario tener en cuenta no solo el registro del número de procedimientos sino
también los resultados obtenidos (Consenso Alpha, 2015).
Específicamente, la competencia del personal debe evaluarse por observación directa de las
habilidades en el cumplimiento de los protocolos de procesos. En 2017, la Sociedad Europea
de Reproducción Humana (ESHRE) junto con Alpha Scientists in Reproductive Medicine
estableció 12 KPIs y 5 PI para la creación de perfiles de competencia para embriólogos clínicos
y monitoreo del desempeño del laboratorio para ciclos frescos de FIV e ICSI (ESHRE, Consenso
de Viena, 2017) que complementa los 14 KPIs para la criopreservación de ovocitos y
embriones (Consenso Alpha para Criopreservación, 2012). Claramente, el mantenimiento de
la competencia alcanzada debe ser monitoreado constantemente al menos una vez al año,
incluso para embriólogos senior, indicando, si fuera necesario, un reentrenamiento (Consenso
Alpha, 2015).
El desarrollo profesional continuo es una responsabilidad personal, y un director debe

garantizarlo y alentarlo (Consenso Alpha, 2015). Este es un sistema efectivo para mantener
actualizadas las habilidades y el conocimiento, y refuerza la credibilidad y reputación
profesional. Ejemplos de KPI que pueden utilizarse para medir la calidad del personal de
laboratorio incluye el número de operadores en relación con el número total de
procedimientos RA realizados en un período de tiempo determinado; logro de los valores de
competencia establecidos por documentos de consenso por operador por mes (por ejemplo,
los KPIs del Consenso de Viena para FIV e ICSI o los de Alpha para criopreservación de ovocitos
y embriones).
KPIs de procesos
Los indicadores de proceso miden qué tan bien el laboratorio trabaja, evaluando
principalmente la eficiencia, la puntualidad y la seguridad. Los indicadores de proceso son más
sensibles a las diferencias en la calidad de la atención, por lo que son más fáciles de interpretar
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y deben preferirse a los KPI de resultados Mant, 2001).
Protocolos y procedimientos.
Cómo afecta el entorno del laboratorio a la biología de los gametos y embriones
Todo el proceso de la Fecundación in vitro (FIV) se rige por la biología de los gametos y
embriones, con el objetivo de optimizar su crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, los procesos
asociados a la FIV necesitan ciertos requerimientos bioquímicos y biofísicos, así como un
diseño de laboratorio apropiado, un sistema de circulación de aire de determinadas
características, equipos y materiales que deben reunir ciertos requisitos. Los mismos, tienen
por finalidad proteger a los gametos y embriones frente a la exposición a factores externos
adversos. Aunque los embriones son altamente adaptables al entorno al que están expuestos,
cualquier "adaptación" representa una fuente de estrés fisiológico (Wale y Gardner, 2016). El
estrés celular también puede provocar alteraciones en la expresión y/o regulación de ciertos
genes embrionarios, incluidos la impronta y los efectos epigenéticos.
Existe un amplio abanico de factores puede afectar el resultado de la FIV. En primer lugar, los
propios pacientes representan una fuente de influencia, ya que su propia biología afectará el
potencial de sus gametos y embriones resultantes.
Los factores clínicos, como la estimulación, la recuperación de ovocitos y los procedimientos

de transferencia de embriones y el soporte de la fase lútea también influirán en los resultados.
Dentro del laboratorio, los gametos y embriones pueden ser afectados por factores asociados
con el entorno del laboratorio, el equipo, los materiales de contacto, la metodología y el
propio personal.
Los factores ambientales pueden encontrarse a nivel de microescala, como la temperatura de

los incubadores, el control de oxígeno o CO2 (que afectará el pH al que están expuestos los
gametos y los embriones), o a nivel de macroescala, como el diseño del laboratorio o la calidad
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del aire (Consenso Cairo, 2018, publicado en 2019) . Los factores del equipo están relacionados
con la selección del equipo apropiado para el propósito, el mantenimiento regular y la
calibración (verificada), y la posibilidad de mal funcionamiento (Mortimer y Mortimer, 2015).
Los materiales de contacto incluyen el medio de cultivo, material plástico, gases, dispositivos
de manipulación, microinyectores para realizar las ICSIs, agujas de punción y catéteres de
transferencia de embriones. Los factores metodológicos están relacionados con la elección
del proceso.
Además de estas consideraciones generales, factores específicos afectan particularmente el

potencial funcional de los ovocitos y embriones. Por ejemplo, se debe prestar atención a
mantener una temperatura estable durante la aspiración folicular, el transporte de los
aspirados a la estación de trabajo "búsqueda de óvulos", la "búsqueda de óvulos", y manejo
posterior de complejos cúmulo-ovocito (Mortimer y Mortimer, 2015).
Los ovocitos y los embriones también requieren pCO2 estable para el equilibrio del pH del
medio tamponado con bicarbonato, y pO2 reducido para ayudar a proteger contra el estrés
oxidativo. Por ejemplo, el pH de los medios tamponados con bicarbonato está por encima del
rango esperado en 2 minutos de exposición al aire (Blake et al., 1999; discutido en Mortimer
y Mortimer, 2015). Un cambio significativo en el microambiente afecta el metabolismo y la
homeostasis de los ovocitos y embriones (Wale y Gardner, 2016). Por ejemplo, incluso una
exposición de 5 minutos de ovocitos fertilizados de ratón a un medio de recolección que no
contenía aminoácidos dio como resultado que menos embriones alcanzaran la etapa de
blastocisto y un menor número de células en los que lo hicieron (Gardner y Lane, 1996).
Los gametos y los embriones también requieren protección contra la exposición a sustancias
tóxicas, como compuestos orgánicos volátiles (COVs o VOCs por su sigla en inglés) y
compuestos químicamente activos en el aire. Esto se puede lograr en parte prestando
atención al diseño del laboratorio y a la elección de los materiales de construcción, la elección
de las estaciones de trabajo (flujos laminares abiertos verticales/horizontales, cabinas
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cerradas con CO2, etc.), el tipo de incubadores (secos, húmedos, de mesa o de pie, tipo time-
lapse o no, trigas o no), el diseño del sistema de suministro de gases y de nitrógeno líquido
(Mortimer y Mortimer, 2015). Un desafío a tener en cuenta en relación a la calidad del aire
del laboratorio de FIV incluye conocer y gestionar los materiales utilizados en la construcción
y acabado de las instalaciones, por ejemplo, pinturas, adhesivos y selladores; sistema de
climatización de calidad del aire; los productos de limpieza y ambientadores utilizados en las
instalaciones; VOCs liberados por equipos y productos utilizados en el laboratorio o en
instalaciones adyacentes; contaminantes de origen humano, como cosméticos, células
capilares y cutáneas; fibras de ropa; productos de lavandería; y productos desinfectantes
utilizados para el control de infecciones.
Por otra parte, todas las tareas deben realizarse de manera oportuna para garantizar la
seguridad del paciente y la atención de calidad. Se deben minimizar las fluctuaciones en las
condiciones de cultivo y se deben tomar precauciones para garantizar el mantenimiento de
un pH, osmolaridad y temperatura adecuados de modo de proteger la homeostasis del
embrión durante el manejo y especialmente durante la preparación de las placas de cultivo
(Swain y col., 2012).
Otra cuestión importante es cómo se realizan los procedimientos, y la adherencia a los

protocolos y a los tiempos específicos relacionados con los procedimientos de ICSI. Maggiulli
y col., 2020 han publicado un estudio centrado precisamente en este aspecto en relación al
proceso de ICSI y también en relación a la biopsia de trofectodermo y vitrificación (Maggiulli
y col., 2019) estudiando los tiempos de procedimiento entre varios operadores y sus efectos
sobre los resultados de FIV. Se sugiere que cada clínica de RA debe realizar su propio análisis
y asegurar que los resultados se asemejan a las expectativas.
Algunos ejemplos de indicadores de proceso relativos a protocolos y procedimientos incluyen

el intervalo entre la hora programada y el tiempo efectivo para un procedimiento dado; el
tiempo transcurrido entre la deposición de gotas y la cobertura de aceite durante la
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preparación de las placas de cultivo; la duración promedio de las manipulaciones de gametos

/ embriones en minutos (p. ej., denudación, ICSI, biopsia embrionaria); la proporción de
fragmentos lisados o perdidos después de la biopsia embrionaria; el número de accidentes
(por ejemplo, pérdida de gametos / embriones durante la denudación) por operador en
relación con el número total de procedimientos RA realizados en un período de tiempo dado;
y acuerdo interoperador en la clasificación morfológica de ovocitos / embriones (Consenso de
Estambul, 2011).
Medidas de protección. El manejo de material biológico plantea el peligro potencial de

transmitir enfermedades al personal o al material biológico de otros pacientes (contaminación
cruzada).
Por lo tanto, un director de laboratorio siempre debe garantizar una carga de trabajo y un
entorno de trabajo seguros de acuerdo con las regulaciones nacionales e internacionales que
garanticen la seguridad del personal y eviten la contaminación cruzada (de los Santos y col.,
2016).
Los procedimientos que involucran la manipulación de gametos o embriones deben realizarse

en un ambiente controlado debajo de un gabinete de seguridad (ambiente de grado A) o al
menos al menos en un ambiente de grado D, con presión de aire positiva y aire de partículas
de alta eficiencia (HEPA) y control de los VOCs (Commission of the European Communities.
Implementing Directive 2004/ 23/EC of the European Parliament and of the Council as regards
certain technical requirements for the donation, procurement and testing of human tissues
and cells. Commission Directive 2006/17/EC. 2006).
La seguridad tanto del personal como del material biológico debe garantizarse mediante la
vacunación contra cualquier enfermedad viral para la cual existe una vacuna. Finalmente, los
procedimientos operativos estándar o protocolos normalizados de trabajo (PNTs) deben estar
disponibles para el manejo de material infeccioso o peligroso (como nitrógeno líquido)
adoptando medidas y dispositivos de protección, y el personal debe ser entrenado para
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usarlos (de los Santos y col., 2016). Por ejemplo, indicadores de proceso en relación con las
medidas de protección, se incluye la cantidad de lesiones del personal al manipular nitrógeno
líquido por la cantidad de procedimientos de RA que requieren su uso y la cantidad de
contaminación cruzada o infecciones del operador por la cantidad de procedimientos de RA
realizados con material infeccioso.
Identificación y trazabilidad. La identificación de pacientes y la trazabilidad de gametos,

embriones, productos y materiales son cruciales en ART. La legislación nacional e internacional
establece requisitos específicos para la trazabilidad y define plazos específicos para el
mantenimiento (Commission of the European Communities. Implementing Directive
2004/23/EC of the European Parliament and of the Council as regards traceability
requirements, notification of serious adverse reactions and events and certain technical
requirements for the coding, processing, preservation, storage and distribution of human
tissues and cells. Commission Directive 2006/86/EC. 2006). Cada laboratorio de FIV debe tener
un sistema de testificación efectivo y preciso para identificar, rastrear y localizar gametos y
embriones en todo el proceso. Un sistema de identificación adecuado debería garantizar que
las principales características de los pacientes (o donantes) y sus tejidos y células, junto con
datos relevantes sobre los productos y materiales que entran en contacto con ellos son
disponible en todo momento (de los Santos y col., 2016).
Se han publicado varios estudios sobre protocolos de testificación para garantizar la
trazabilidad durante la FIV (Rienzi y col., 2015; Cimadomo y col., 2016; Rienzi y col., 2017).
Este grupo de investigadores afirma que su experiencia en el uso del modo de falla y el análisis
de efectos (FMEA) demuestra que la identificación de los pacientes en la donación - recepción
y la identificación de embriones de gameto durante la criopreservación representan las fases
más vulnerables del proceso y están sujetas a errores a pesar de un estricto sistema de
trazabilidad basado en una doble verificación por un segundo operador y registro permanente
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de datos críticos. En este sentido, el uso de un sistema de testificación electrónico puede en

gran medida mejorar tanto la seguridad como la satisfacción del paciente (Forte y col., 2016).
Un procedimiento de testificación basado únicamente en los operadores es una fuente

potencial inevitable de error humano, especialmente cuando se realizan varios
procedimientos cada día. Sin embargo, no todos los laboratorios pueden pagar este gasto, por
lo que las posibles fallas en el proceso de trazabilidad siempre deben ser evaluadas por FMEA
o modelos alternativos, y las medidas correctivas deben ser adoptadas para reducir los
riesgos. Un IP relacionado con la identificación y la trazabilidad es la cantidad de errores
identificados (por ejemplo, muestras mal etiquetadas) por operador en relación con el
número total de procedimientos RA realizados en un período de tiempo determinado.
Un número adecuado de operadores es crucial no solo para lograr un buen rendimiento sino
también para minimizar el riesgo por no coincidencia, garantizando un proceso de testificación
preciso, por ejemplo, un laboratorio de FIV podría alcanzar tasas de fecundación incluso más
alto que los valores de referencia descriptos por el Consenso de Viena, pero si se hacen varios
desajustes en la identificación de gametos, esto plantea serias preocupaciones sobre la calidad
de dicho centro.
KIPs de resultados
Los indicadores de resultados miden la efectividad de la atención. A menudo, se utilizan para

evaluar la calidad de profesionales e instalaciones, pero son engañosos a este respecto porque
son sensible a varios factores de confusión. Por esta razón, cuando se adoptan los KPI de
resultados, la recopilación de datos debe estandarizarse y los resultados deben ajustarse para
los factores de confusión (por ejemplo, diferentes poblaciones de pacientes) (Mant, 2001).
Los KPIs establecidos para monitorear el desempeño del laboratorio de FIV mediante
documentos de consenso deben usarse como indicadores de resultados (p. ej., los KPIs
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Consenso de Viena para nuevos ciclos de FIV e ICSI o los KPIs de Alpha para la criopreservación
de ovocitos y embriones) al menos mensualmente.
Por supuesto, la tasa de nacidos vivos es el resultado principal en la FIV, seguido

inmediatamente por la tasa de implantación. Sin embargo, una multitud de factores
contribuyen a su logro, no únicamente dependiendo de la práctica de laboratorio. Por lo tanto,
podemos distinguir los indicadores de resultados de laboratorio de FIV en dos tipos:
intermedio, donde el logro del resultado es mayormente debido a la práctica de laboratorio
(incluso si la población de pacientes o la naturaleza intrínseca de los gametos o embriones
puede representar factores de confusión), o resultados finales, que indican el total
desempeño del laboratorio y cuidados en el área de la de infertilidad pero son influidos
sustancialmente por factores clínicos (p. ej., receptividad endometrial). Cuando se trata de la
definición del impacto del laboratorio sobre la competencia de desarrollo de los ovocitos, la
tasa de blastocisto por ovocitos metafase-II microinyectados / inseminados representa el
esquema menos sesgado. Del mismo modo, la elección de un único blastocisto euploide para
transferir evita varios sesgos en la definición de un supuesto impacto sobre la competencia
reproductiva del embrión (es decir, tasas de implantación y de nacidos vivos). Ejemplos de los
indicadores de resultados en relación con los resultados intermedios ser todos los indicadores
clave de rendimiento enumerados en los consensos de Viena y Alpha con la excepción de la
tasa de implantación, que en cambio es un resultado final junto con la tasa de nacidos vivos.
¿Cómo utilizar los indicadores de rendimiento?
El rol de los gráficos de control
Si bien los PIs deben documentarse y almacenarse, los KPIs deben ser vigilados
constantemente. Una de las herramientas más comunes utilizadas para este fin es el gráfico
de control. Es esquema más utilizado es el gráfico de Shewhart o el gráfico de control de
calidad de Levey-Jennings. Brevemente, un gráfico de control debe informar una "" media de
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control "durante los 6 meses anteriores," límites de advertencia” superiores e inferiores

establecidos en ±2 desviaciones estándar, y" límites de control” superiores e inferiores
establecidos en ±3 desviaciones estándar (Figura 3). Idealmente, un indicador siempre debe
permanecer dentro de los límites de control, oscilando entre el control inferior y superior
según la fluctuación fisiológica debido a la variabilidad de los pacientes. Sin embargo, pueden
ocurrir cuatro escenarios diferentes: el indicador cruza el límite de control inferior y se
requiere una acción inmediata para identificar el problema y buscar su resolución; el indicador
cruza el límite de advertencia inferior, y se requiere una acción para determinar si finalmente
existe un problema; el indicador cae tres veces consecutivas por debajo del límite de
advertencia sin cruzar el límite de control, y se requiere una acción para determinar si puede
surgir un problema; y el indicador cruza el límite de control superior y la razón por la cual esto
ocurrió debe ser definido. Si esta mejora es real y sostenida, el límite de control debe
redefinirse en un proceso llamado “progreso en construcción” (Mortimer y Mortimer, 2015).
En otras palabras, los umbrales deben ser dinámicos, realistas y mejorar con el tiempo. Cabe
destacar que los KPIs pueden estar basados en un grupo de referencia de pacientes con buen
pronóstico, como en el consenso de Viena (mujeres menores de 40 años que usan ovocitos
propios y semen eyaculado fresco / congelado durante ciclos no PGT) (Consenso de Viena,
2017), o en toda la población de pacientes (de los Santos y col., 2016). Las figuras 4 y 5
representan gráficos de control reales cedidos por la Dra. Ma. J de los Santos.
Página 20 de
51
Figura 3: Esquema reperesntativo de un gráfico de control y su utilización. SD: desviación estándar. (Fabozzi y
col., Fertil Steril_ 2020;114:9–15).
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51
Figura 4: Gráfico de control de tasa de fecundación. (Cedido por Dra. MJ de los Santos, Laboratorio FIV-IVI
Valencia)
Figura 5: Gráfico de control de tasa de supervivencia de blastos tras descongelación. (Cedido por Dra. MJ de los
Santos, Laboratorio FIV-IVI Valencia)
Página 22 de
51
La supervisión sistemática de los KPIs permite la detección temprana de problemas y la pronta

adopción de acciones correctivas para prevenir un impacto clínico. El monitoreo de los KPIs
de laboratorio responde a pregunta ‘‘¿está funcionando todo bien dentro del laboratorio?’’
siempre que una clínica de FIV registra un cambio en sus resultados clínicos en un
determinado período de tiempo. Si cada proceso de laboratorio es monitoreado
constantemente por su propio conjunto de KPIs y todos los KPIs están dentro de sus límites
de control durante el período investigado, la respuesta probablemente debería buscarse en
otro lugar, y a veces puede ser simplemente imputado a la población de pacientes (Nelson y
Lawlor, 2011). Por lo tanto, los datos siempre deben corregirse idealmente para los factores
de confusión como la edad materna o los factores espermáticos mediante los métodos
estadísticos adecuados.
Idealmente, cada laboratorio debe desarrollar su propio conjunto de KPIs basados en su

estándares y procesos (Consenso de Viena, 2017). Sin embargo, es preferible no use una gran
cantidad de indicadores; la cantidad debe ser manejable para la recolección, procesamiento y
análisis eficiente de los datos.
Evidentemente, el logro de un nacido vivo sano en una clínica de RA es el resultado de un

esfuerzo multidisciplinario. Una multitud de factores contribuyen a este objetivo,
comenzando desde el primer momento en la consulta, pasando por la elección de los
protocolos de estimulación, y terminando en los procedimientos de laboratorio hasta la
transferencia embrionaria. Lamentablemente, aunque se han publicado varios estudios que
describen los KPIs de laboratorio adecuados, existiendo un consenso en los mismos, no sucede
de igual manera con los KPIs clínicos. Claramente esto representa una limitación seria porque
las perspectivas clínicas y de laboratorio están estricta y estrechamente vinculadas en la FIV.
Página 23 de
51
Cualquier avance tecnológico implementado en el laboratorio implica que los médicos

potencialmente adopten estrategias más orientadas al tipo de tratamiento y a la
individualidad de la paciente. Por ejemplo, la estandarización e implementación más amplia
del cultivo de blastocistos, la criopreservación por vitrificación y / o biopsia de trofectodermo
en el laboratorio FIV a su vez permitió a los médicos adoptar protocolos de estimulación
ovárica destinados a maximizar la respuesta ovárica; desencadenar la ovulación con agonistas
para minimizar el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica; transferencia electiva de
un solo embrión (en algunos casos de blastocistos euploides vitrificados descongelados tras
análisis cromosómico pre implantacional) para maximizar la tasa de implantación por
transferencia; y preservación de la fertilidad. Por lo tanto, los KPIs clínicos, así como los KPIs
comunes compartidos entre médicos y embriólogos, son deseables para mejorar la calidad de
todos los tratamientos de FIV en el futuro. Los KPIs de laboratorio cubren principalmente las
dimensiones de seguridad, efectividad, eficiencia y puntualidad de la atención. Además, al
incluir KPIs clínicos, un centro de RA estaría cubriendo también la equidad y la centralización
en el paciente, representando así las seis dimensiones del cuidado y la atención en salud.
Página 24 de
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Consenso de Viena
Los indicadores de desempeño/rendimiento (PIs por su sigla en inglés) son medidas objetivas
para evaluar dominios críticos de salud (seguridad del paciente, efectividad, equidad,
centrado en el paciente, puntualidad y eficiencia) (Kohn y col., 2000).
En el marco de un laboratorio clínico, son necesarios indicadores de calidad para monitorear

y evaluar sistemáticamente la contribución del laboratorio a la atención al paciente (ISO-
15189: 2012) y representan un elemento importante dentro del sistema de gestión de calidad
(SGC) (Grupo de directrices de ESHRE sobre buenas prácticas en IVF Labs et al, 2016; Mortimer
y Mortimer, 2015). Actualmente, no hay establecidos PIs para laboratorios de tecnología de
reproducción asistida (TRA), y allí hay muy poca evidencia publicada sobre el tema.
Cualquier PI debe ser confiable y robusto, y la recolección de datos de rutina por lo que el
indicador debe ser sencillo de medir. Además, se debe definir el proceso biológico o técnico a
monitorear, valores de control límites y factores de confusión.
Los indicadores clave de rendimiento (KPIs) son indicadores considerados esenciales para
evaluar la introducción de una técnica o proceso; estableciendo estándares mínimos de
competencia; monitoreo continuo rendimiento dentro de un SGC (para control de calidad
interno (IQC), externo aseguramiento de calidad (EQA)); evaluación comparativa y mejora de
la calidad.
En general, los resultados de un conjunto de KPIs proporcionará un adecuado resumen de los

pasos más importantes en los procesos del laboratorio de FIV (Salinas et al., 2010).
El objetivo de la reunión de consenso y el informe era establecer Indicadores clave de
rendimiento (KPI) para laboratorios ART para su uso en el monitoreo de ciclos de FIV "fresco"
e ICSI y proporcionan la base para crear perfiles de competencia para embriólogos clínicos
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51
Más específicamente, el propósito era lograr un consenso internacional con respecto a: (i) una
lista mínima de indicadores para el laboratorio de FIV y de indicadores clave de rendimiento
que en el futuro pueden ampliarse aún más y / o ser revisados; (ii) definiciones específicas
para estos indicadores (incluyendo caso necesario criterios de inclusión / exclusión; y cálculo
de fórmulas); y (iii) valores recomendados para cada KPI ("competencia" mínima límite; y
punto de referencia de "objetivo aspiracional").
Según la información presentada aquí, cada laboratorio debe desarrollar su propio conjunto
de KPIs basados en la organización del laboratorio y sus procesos y desarrollar un enfoque
sistemático, transparente y consistente de recolección de datos, análisis y cálculo de KPIs
(ESHRE Grupo de directrices sobre buenas prácticas en IVF Labsy col., 2016; Mayer y col. 2003;
Mortimer y Mortimer, 2015; Salinas y col., 2010).
Comentarios generales
1. Con respecto a la frecuencia de recopilación de datos para los indicadores, fue la opinión
consensuada de que esto debería hacerse, idealmente, con una base mensual. Sin embargo,
se reconoció que esto no siempre es práctico, basado en el número de casos y, por lo tanto,
ese período de tiempo puede ser más largo.
El número mínimo dependerá de la estabilidad del indicador y tendrá que ser desarrollado por
el laboratorio, aunque el conjunto de datos inicial de 30 casos podría usarse como una guía.
Sin embargo, los laboratorios deben permanecer vigilantes y responder con prontitud a
fluctuaciones inesperadas
2. Las discusiones identificaron tres tipos diferentes de indicadores: Indicadores de referencia

(RIs), indicadores de rendimiento (PIs) e indicadores clave de rendimiento (KPIs):
Los RIs están relacionados con los ovocitos que ingresan al laboratorio, y también lo son los
indicadores representativos de la respuesta a la estimulación ovárica.
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Los RIs fueron aquellos para los cuales los datos deberían documentarse y almacenarse,
incluso si no se informan habitualmente en un gráfico de control. Los KPI fueron aquellos
relacionados con la “esencia“ del laboratorio RA.
3. Los valores de los indicadores se presentan como competencia y valores de referencia,

como se hizo para el consenso de criopreservación (Alpha Scientists In Reproductive Medicine,
2012). El espacio entre la competencia y los valores de referencia son el "rango deseable".
4. El panel de expertos opinó que la estimulación ovárica puede tener un impacto general en
el ciclo de RA pero es menos probable que tenga un impacto en cualquier PI individual de
laboratorio.
5. Para aplicar los valores recomendados:
El tiempo de recuperación de ovocitos en relación con el momento de la ovulación. El

desencadenante suele estar en el rango de 34-38 h (más comúnmente 36h). Las desviaciones
del protocolo establecido localmente deben documentarse y tomarse en consideración.
El tiempo de todas las observaciones debe hacerse como se recomienda en el consenso de
Estambul (Alpha Scientists In Reproductive Medicine y ESHRE Grupo de interés especial de
embriología, 2011)
6. Las clínicas individualmente deberían decidir si es más práctico subdividir sus resultados en
grupos específicos de pacientes para sus determinaciones de KPIs y PIs, en función de su
práctica clínica. Los valores del indicador presentados aquí se derivaron de ciclos que
cumplieron los criterios para una "población de referencia". Estos criterios fueron: pacientes
de sexo femenino <40 años de edad; propios ovocitos frescos; espermatozoides eyaculados
(frescos o congelados); sin PGD / PGS (PGT); y todos los métodos de inseminación (es decir,
FIV tradicional e ICSI).
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7. El panel opinó que debe alentarse la recopilación de datos para registros nacionales e
internacionales que puedan utilizarse para la generación de los valores estándar de los KPIs.
8. Cualquier procedimiento de selección además de la morfología embrionaria, por ej. PGD /

PGS (PGT) o técnicas de time-lapse, no se espera que aumente el embarazo acumulado / tasa
de nacido vivo, pero en el caso de PGS puede reducir el tiempo de embarazo /recién nacido
vivo.
Indicadores de criopreservación: (en adición al Consenso Alpha de Criopreservación, 2012),

2012)
La tasa de reexpansión de blastocistos se define como la proporción de blastoscistos que

muestran reexpansión tras la descongelación dentro de un período de tiempo definido (p. ej.
2 horas). La evidencia reciente muestra que hay un impacto en los resultados dependiendo de
la calidad / expansión de los blastocistos que están criopreservados (Cobo et al., 2012).
Además, en la transferencia de blastocistos, el análisis multivariado mostró que las
probabilidades de nacido vivo aumentaron en un 36% para cada grado de expansión (P =
0.0061) y disminuyeron en un 29% para los blastocistos con TE de grado B en comparación
con TE de grado A (P = 0.0099). Además, después de la descongelación, las probabilidades de
nacido vivo aumentaron en un 39% (P = 0.0042) por cada aumento del 10% en el grado de
reexpansión. Por lo tanto, se seleccionaron la expansión de blastocele y el grado del TE como
los predictores morfológicos (precongelación) más significativos de nacido vivo y el grado de
reexpansión (post-descongelamiento) como el mejor parámetro para la predicción de nacidos
vivos (Ahlstrom et al., 2013). Los factores de confusión son el tiempo de observación, la edad
femenina y el método de fertilización. Estas observaciones no incluyen embriones que habían
sido biopsiados en el día 3, ya que tienen una dinámica de eclosión diferente (Lopes et al.,
2015).
Indicadores
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Los resultados de las discusiones se han resumido para la mayoría. de los indicadores. Los
valores para los indicadores también han sido presentados en las Tablas 2–4, pero deben
leerse en asociación con El resumen de cada indicador.
Proporción de ovocitos recuperados
Este RI (Tabla 2) se define como el número de ovocitos recuperados en función de la cantidad

de folículos ováricos observados en la evaluación ecográfica. Es útil como una medida de si la
cantidad de ovocitos está maximizada. Los valores no están influenciados por la práctica de
laboratorio, y, por lo tanto, no puede considerarse un PI de laboratorio, sino que valores fuera
del rango esperado podrían provocar una investigación de cualquier cambio en las
prácticas/protocolos de estimulación. Tener esta información es un factor importante en la
resolución de problemas. El rango esperado es del 80 al 95% de los folículos medidos en ciclos
estimulados.
COC = complejos de cúmulos-ovocitos; ICSI = inyección intracitoplasmática de espermatozoides; IUI =

inseminación intrauterina; PB = cuerpo polar; PN = pronúcleo.
Proporción de ovocitos MII en ICSI
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Este RI (Tabla 2) se define como la proporción de ovocitos que tienen madurez nuclear en el
momento de la inyección, por lo que actúa como una indicación indirecta de la efectividad de
la estimulación ovárica. No es un PI de laboratorio, ya que los valores no están influenciados
por la práctica de laboratorio, sino que reflejan factores que influyen en la competencia de los
ovocitos que entran el laboratorio. El rango esperado es 75–90% a 40 ± 1 h después del
gatillado de la ovulación disparo para todos los COC recuperados. Los valores fuera de este
rango podrían solicitar una revisión de cualquier cambio en la estimulación ovárica, la
activación o el folículo, práctica de aspiración, ya que los cambios en la proporción de ovocitos
MII podrían ser un factor en los cambios en las tasas de fertilización y / o desarrollo de
embriones. La inestabilidad en este valor podría indicar cambios en la estimulación,
resultando en una mayor proporción de ovocitos inmaduros o post-maduros.
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Tasa de daño (degeneración) tras ICSI
Este KPI (Tabla 4) se define como la proporción de ovocitos que se dañan durante la inyección
de ICSI o degeneran en el momento de la evaluación de fertilización en el día 1. Es informativo
de la calidad de los gametos y / o la habilidad del operador, y excluye el daño causado por la
extracción de los ovocitos, lo cual debería ser muy raro. La mezcla de pacientes o los
protocolos de estimulación utilizados pueden sesgar los resultados, por lo que todos los ciclos
deben incluirse para reducir el impacto relativo de estas variables. La encuesta Alpha
proporcionó valores medios y modales similares para cada nivel. Estos los valores fueron
acordados por el Panel de expertos en relación con los recomendados por ACE (Hughes y
Association of Clinical Embryologists, 2012). Los valores de referencia para la tasa de daño ICSI
son: competencia ≤10%; punto de referencia ≤5%.
Tasa de fecundación normal tras ICSI l
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Este KPI (Tabla 4) se define como el número de ovocitos fertilizados en Día 1 (presencia de
2PN y 2PB evaluados a las 17 ± 1 h después de la inyección) (Alpha Scientists In Reproductive
Medicine y ESHRE Special Interest Group of Embryology, 2011), en función de todos los
ovocitos MII inyectados. Este es un indicador común, amplio y efectivo de las buenas prácticas
de laboratorio, ya que es informativo de la calidad de los gametos y / o la habilidad del
operador. Este KPI incluye solo espermatozoides eyaculados (frescos o congelados) como
los resultados pueden ser más bajos con los espermatozoides recuperados quirúrgicamente,
y excluye los ovocitos maduros in vitro, así como los ovocitos descongelados / calentados (Esto
se trató en el consenso de criopreservación) (Alpha Científicos en medicina reproductiva,
2012). Los valores de referencia fueron acordados por el Panel de Expertos: competencia ≥
65%; punto de referencia ≥80%.
Tasa normal de fertilización por FIV
Este KPI (Tabla 4) se define como el número de ovocitos fertilizados el día 1 (presencia de 2PN
y 2PB evaluados a las 17 ± 1 h después de la diseminación (Alpha Scientists In Reproductive
Medicine y ESHRE Special Interest Group of Embryology, 2011), en función de todos los
ovocitos inseminadoa. La tasa de fertilización normal de la FIV es un indicador importante del
rendimiento del laboratorio, ya que depende del manejo efectivo de los gametos y cultivo, y
por lo tanto es una medida global del sistema de fecundación in vitro. Los valores de referencia
son: competencia ≥60%; punto de referencia ≥75%. Cabe señalar que se determinó el valor de
referencia basado en un redondeo del producto de las tasas de referencia para MII ovocitos
(90%) y tasa de fertilización de ovocitos MII (80%).
Tasa de poliespermia por FIV
Este PI (Tabla 3) se define como la proporción de ovocitos inseminados con más de dos
pronúcleos el día 1 (17 ± 1 h después de la inseminación). Se necesita para interpretar
cualquier variación observada en la tasa de fertilización normal. Fue el valor de consenso que
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la tasa de poliespermia debería ser <6%. Los valores observados por encima de esta tasa
deben informarse e investigarse.
Tasa de 1PN después de FIV o ICSI
Este IP (Tabla 3) se define como la proporción de ovocitos inseminados con un pronúcleo el

día 1 (17 ± 1 h después de la inseminación). Puede proporcionar un marcador de un problema
en el manejo de gametos o en las condiciones de cultivo y, por lo tanto, debe ser bajo en
condiciones normales. El consenso es que la tasa de 1PN debe ser <5% para los ciclos de FIV y
<3% para ciclos ICSI. La diferencia entre FIV e ICSI está relacionada con la preselección de
ovocitos antes de la inyección de ICSI. Valores observados arriba esta tasa debe informarse e
investigarse.
Tasa de fertilización fallida (ciclos de FIV)
Este KPI (Tabla 4) se define como la proporción de ciclos de FIV (excluye ciclos ICSI) sin
evidencia de fertilización (es decir, 0 ovocitos con ≥2PN) el día 1 (17 ± 1 h después de la
inseminación). Puede proporcionar un marcador de un problema en la calidad de los gametos
(función espermática, activación de ovocitos, receptores de gametos), procesamiento de
esperma o en la cantidad de espermatozoides utilizado para la inseminación. Debe ser bajo,
en condiciones normales. Basado en la encuesta Alpha y en los valores recomendados por ACE
(Hughes y Asociación de Embriólogos Clínicos, 2012), el consenso fue que la tasa de
fertilización fallida de FIV debe ser <5% para ciclos estimulados Los valores observados por
encima de esta tasa deben informarse e investigarse.
Grado de los cigotos (ciclos de FIV)
El grado de cigoto es una evaluación de la calidad del ovocito fertilizado, realizado 17 ± 1 h

después de la inseminación. Hubo consenso en que no había suficientes datos para
recomendar los valores del indicador para esta medida.
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En la discusión relacionada con los micronúcleos, se acordó que si bien los micronúcleos son
anormales, no hay evidencia para confirmar la identidad de estas manifestaciones.
Tasa de división temprana
La tasa de división temprana es la proporción de ovocitos fertilizados que ve sometida a la

primera ronda de división alrededor de 26 ± 1 h después de la inseminación por ICSI o 28 ± 1
h después de la inseminación por FIV. Hay evidencia de que la escisión temprana, junto con
otros factores, puede usarse como método de selección embrionaria, ya que se ha
correlacionado con la tasa de implantación (Balaban y Urman, 2003; Brezinova et al., 2009;
Ciray et al., 2005; Lundqvist et al., 2001; Shoukir et al., 1997). Sin embargo, como no se calcula
de forma rutinaria, se llegó al consenso de que, si bien este indicador puede ser útil para
solucionar problemas, no hubo recomendaciones para los valores esperados.
Tasa de división (clivaje)
Este KPI (Tabla 4) se define como la proporción de cigotos que se dividen para convertirse en
embriones en D2 (44 ± 1 h después de la inseminación) (Alpha Scientists In Reproductive
Medicine y ESHRE Special Interest Group of Embryology, 2011). Proporciona una indicación
de la capacidad del sistema de cultivo para soportar la escisión de los ovocitos fertilizados (es
decir, su división celular) y la viabilidad del embrión, por lo que una tasa de escisión baja podría
ser una advertencia de que el sistema de cultivo ha sido afectado por un factor extrínseco.
Además, existe evidencia de que la presencia de al menos 1 embrión no escindido es
predictivo de una calidad embrionaria reducida para la cohorte restante (Machtinger et al.,
2015). Los valores de referencia son: competencia> 95%; punto de referencia> 99%.
Tasa de desarrollo embrionario
Este KPI (Tabla 4) se define como la proporción de embriones que se dividen en la etapa de 4
células en el día 2 (44 ± 1 h después de la inseminación) o en la etapa de 8 células en el día 3
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(68 ± 1 h post-inseminación) por ovocito normalmente fertilizado. Este es un indicador de la

capacidad del sistema de cultivo para soportar la división de acuerdo con las etapas esperadas,
además de proporcionar una indicación de la viabilidad y calidad de los embriones. Este KPI
solo considera la etapa de desarrollo del embrión, independientemente del grado, porque se
ha informado que la etapa de desarrollo proporciona un grado mayor de poder predictivo y
tiene la ventaja de ser una medida objetiva. Se reconoció que no todas las clínicas consideran
las etapas celulares específicas definidas aquí, y que el sistema de cultivo utilizado puede
afectar la cinética del desarrollo embrionario. Los valores de referencia, basados en la
mediana y los resultados máximos de los laboratorios de los participantes son: Día 2,
competencia ≥50% y punto de referencia ≥80%; y Día 3, competencia ≥45% y punto de
referencia ≥70%.
Tasas de utilización de embriones y blastocistos
Estos indicadores potenciales se definieron como el número de embriones (o blastocistos)

adecuados para transferencia o criopreservación en función del número de ovocitos
normalmente fertilizados (2PN) observados en Día 1. Aunque se acordó que estos Indicadores
podrían ser valiosos para la comparación interna del laboratorio, la opinión de consenso fue
que debido a que hay tantas diferencias en la práctica clínica y de laboratorio, no era práctico
sugerir ningún valor para estos indicadores.
Tasa de desarrollo de blastocistos
Este KPI (Tabla 4) se define como la proporción de blastocistos observados a 116 ± 2 h después
de la inseminación en función del número de ovocitos normalmente fertilizados. Estima la
capacidad del cultivo para sustentar la formación de blastocistos a partir de ovocitos
fertilizados (es decir con formación de MCI (masa celular interna), células del trofectodermo
y una cavidad, el blastocoele), y proporciona una indicación de la viabilidad del embrión.Se
debe notar que esta definición solo considera la formación de blastocistos, sin tener en cuenta
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la etapa del blastocisto o la calidad del mismo. Los valores de referencia son: competencia ≥
40%; punto de referencia ≥ 60% (día 5). Un posible PI adicional podría ser el desarrollo de un
10-15% de blastocistos adicionales por 140 ± 2 h después de la inseminación (es decir, día 6).
Tasa de desarrollo de buenos blastocistos
Este PI (Tabla 3) se define como el número de blastocistos de buena calidad en función del
número de ovocitos normalmente fertilizados. La calidad de los blastocistos se define en el
consenso de Estambul (Alpha Scientists In Reproductive Medicine y ESHRE Special Interest
Group of Embryology, 2011). Este indicador estima la capacidad del sistema de cultivo para
apoyar la formación de blastocistos de alto grado a partir de los ovocitos fertilizados (es decir,
con la formación de MCI, células de trofectodermo y una cavidad de blastocele), y una
indicación de la viabilidad del embrión. Los valores de referencia son: competencia ≥ 30%;
punto de referencia ≥ 40% (día 5). Un posible IP adicional podría ser el desarrollo de un
blastocisto adicional de 5–15% a las 140 ± 2 h después de la inseminación (es decir, para el día
6), dependiendo del sistema de cultivo.
Proporción de buenos blastocistos.
Este IP se define como la proporción de blastocistos con un grado de "bueno" o superior. No

se discutieron los valores de referencia para este indicador, ya que se pueden inferir de los
dos indicadores anteriores.
Tasa de transferencia de embriones en D5
Este IP se define como la proporción de ciclos con al menos un blastocisto utilizable en el día
5 en relación con la presencia de al menos un ovocito 2PN en el día 1, para permitir la inclusión
de ciclos en los que se ha tomado la decisión de criopreservar todos los embriones. Este
indicador refleja la eficiencia de todo el sistema cultural, pero solo es relevante para aquellas
clínicas que tienen una estrategia general de transferencias del día 5.
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Fue la opinión consensuada que como hay demasiadas clínicas específicas variables, incluidas
diferentes políticas de transferencia de embriones en diferentes centros, las clínicas deben
desarrollar sus propias expectativas para este indicador, dependiendo de cuándo se transfiere
la decisión de ir al día 5 (por ejemplo, Día 0 versus Día 3).
Tasa de implantación
Para el consenso de Viena, este KPI (Tabla 4) se define como el número de sacos gestacionales
divididos por el número total de embriones transferidos (Zegers-Hochschild y col., 2009).
Hubo cierta disidencia sobre el uso de sacos, en lugar del latido cardíaco fetal, que se
considera que era un indicador más significativo de la tasa de implantación, sin embargo, se
consideran sacos para la mayoría de los registros nacionales / internacionales. Después de la
discusión, se acordó usar sacos para este consenso, pero se debe revisar en el futuro.
La tasa de implantación proporciona una indicación del rendimiento general del laboratorio,
por lo que una tasa de implantación baja general es un problema grave, signo de un problema
sistémico. Se esperaría que los valores fueran más bajos para transferencias de D2 y D3 que
para transferencias de blastocisto. Adicionalmente, los resultados estarán influenciados por
factores clínicos (por ejemplo, receptividad uterina) y la existencia de diferentes políticas en
diferentes centros para decidir el día de la transferencia de los embriones.
Valores de referencia para tasas de implantación.
Transferencias planificadas de embriones en etapa de clivaje (día 2 o día 3): competencia ≥

25%; punto de referencia ≥ 35%. Transferencias de blastocistos: competencia ≥ 35%; punto
de referencia ≥ 60% (el panel se dividió entre 55% y 60%, pero se estuvo de acuerdo en que
60% era un objetivo aspiracional).
Nota: Estos valores podrían verse afectados si hay un gran número de pacientes en la cohorte que han tenido un
gran número de ciclos anteriores, ciclos fallidos o factores adversos clínicos significativos. Adicionalmente, las
clínicas individuales pueden desear estratificar aún más sus resultados basados en grupos de edad de pacientes.
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Tasa de recién nacido vivo
Hubo consenso en que hay demasiadas otras variables para apoyar el uso de la tasa de recién
nacido vivo como indicador de laboratorio para transferencias de embriones en etapa de
escisión o blastocisto.
Tasa de biopsia exitosa
Este KPI (Tabla 4) se define como la proporción de biopsias y muestras puestas en tubos o
fijadas donde se detecta ADN. Es una medida de la habilidad de los embriólogos para transferir
las muestras biopsiadas a tubos de ensayo/testeo, como también de demostrar una
amplificación de ADN positiva. Basado en datos de las encuestas y el Consorcio PGD, que
informó una tasa de diagnóstico del 91% en 254.820 biopsias (De Rycke et al., 2015), los
valores de referencia fueron: competencia ≥ 90%; punto de referencia ≥ 95% (Tabla 4).
No biopsia
Este indicador se definió como la proporción de ciclos de tratamiento que no tenía embriones
disponibles para biopsia. Fue el consenso que no tener blastocistos de buena calidad para la
biopsia no es una indicación de calidad del servicio PGD / PGS. Es una expresión de las tasas
de desarrollo de blastocistos, por lo que no se desarrollaron más valores para este indicador.
No encontrar embriones en las descongelaciones o encontrarlos degenerados
Hoy en día, la mayoría de los ciclos de PGT se basan en blastocistos biopsia y criopreservación.
Se acordó que no encontrar embriones en el calentamiento o que se encuentren los
embriones degenerados en la descongelación deben ser KPIs, ya que proporciona un reflejo
de la habilidad del operador y / o el dispositivo utilizado. Sin embargo, dado que no encontrar
un embrión es un evento raro, el panel fue incapaz de estimar un valor de competencia, ya
que el valor sería muy bajo. Debido a una mayor experiencia con la vitrificación de
blastocistos, la tasa de la degeneración en el calentamiento ahora debería ser inferior a la
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estimada en el consenso de criopreservación anterior (Alpha Scientists In Medicina

Reproductiva, 2012). Del mismo modo, se llegó al consenso de que la reexpansión no difiere
entre los blastocistos biopsiados y no biopsiados (descongelados). A pesar de algunas
diferencias, las tasas de referencia para blastocisto, ahora se podría esperar razonablemente
que la criosupervivencia sea: competencia ≥ 90%; punto de referencia ≥ 99% (Tabla 4).
Tasa de implantación de embriones biopsiados
Hubo consenso en que la tasa de implantación de los blastocistos biopsiados para PGS debería
exceder la esperada para la población de pacientes de la misma clínica de la misma edad. De
la literatura, un metanálisis informó una mejora del 30% de la tasa de implantación sostenida
después de la transferencia de blastocistos seleccionados por PGS en relación con los
controles (Dahdouh et al., 2015; Scott et al., 2013).
Imágenes de Timelapse
A pesar de que hay un número creciente de ciclos de FIV que incorporan imágenes de time-
lapse para la evaluación y selección de embriones, el panel consideró prematuro proponer un
rendimiento relacionado con esta tecnología para el laboratorio de FIV, debido a la limitada y
variada cantidad de datos que asocian tiempos precisos del desarrollo de embriones humanos
con viabilidad o buenas prácticas de laboratorio. Sin embargo, se aceptó que debido a la
detallada información morfológica y cinética recopilada por embrión, las imágenes de time-
lapse pueden resultar ser una herramienta de alerta temprana futura para condiciones de
cultivo comprometidas, proporcionando un PI (intra) de laboratorio, específicamente si un
cambio en los tiempos medios para que los embriones alcancen hitos de desarrollo puede
detectarse más fácil y rápidamente que con métodos de evaluación estándar.
Un ensayo de time-lapse del desarrollo de embriones de ratón vinculó específicamente
cambios morfocinéticos a la toxicidad del aceite mineral. Esto demuestra la sensibilidad de los
tiempos de escisión de embriones de ratón a la calidad del ambiente de cultivo y el valor
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potencial del time-lapse en la detección tales cambios (Wolff et al., 2013). Hasta la fecha, no
hay estudios de este tipo que se hayan realizado en embriones humanos.
La recomendación actual, por lo tanto, es que las clínicas que desean establecer KPIs
relacionados con la tecnología de time-lapse lo deben hacer basados en su propia experiencia.
Se sugirió que la frecuencia de eventos de división anómala, como la división directa a tres
células, que se sabe que es relativamente común (6–8%) y está asociado con un potencial de
implantación reducido, podría ser monitoreado para uso futuro como un KPI (Athayde Wirka
et al., 2014; Meseguer et al., 2011; Rubio et al., 2012). Además, se consideró que las clínicas
que utilizan algoritmos de time-lapse validados para la selección de embriones pueden
desarrollar puntos de referencia asociados con la proporción de embriones que se clasificaron
con grados más altos usando un modelo morfocinético. Sin embargo, se requieren estudios
de población a gran escala para identificar qué marcadores morfocinéticos, si los hay, pueden
convertirse en KPIs de laboratorio universales y útiles.
Consenso Cairo
Puntos de consenso
Los participantes estuvieron de acuerdo con la afirmación general de que “evidencia

fehaciente derivada de estudios en animales y humanos indica que controlar la contaminación
de laboratorio impacta positivamente resultados de FIV” (Morbeck, 2015; Esteves y Bento,
2016). Sobre la base del material revisado, se reconoció que la evidencia de nivel 1 es en su
mayoría deficiente, pero también se acordó que es difícil obtener evidencia debido a
complicaciones físicas relacionadas con la aleatorización de diferentes atmósferas en el mismo
espacio de laboratorio o incubador.
Se acordó por unanimidad que se debe hacer un gran esfuerzo para garantizar que el
laboratorio de RA tenga aire limpio. Por lo tanto, muchos aspectos del diseño de salas limpias
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51
se deben utilizar en su construcción. El laboratorio de RA, sin embargo, tiene requisitos

críticamente diferentes a los del tipo de sala limpia de alto nivel que podría usarse para la
fabricación de placas de circuitos integrados, para la manufactura farmacéutica, o para las
cirugías de trasplantes. Por ejemplo, si bien la calidad del aire debe tener niveles de partículas
comparables a los de una sala limpia ISO Clase 6 / GMP Grado B – C, el número de
renovaciones de aire por hora (ACH e inglés) requerido para tales salas limpias de alto nivel es
excesivo para aplicaciones de FIV, ya que puede causar un enfriamiento excesivo de los
gametos y embriones y, por lo tanto, graves efectos adversos sobre el desarrollo embrionario
y los resultados clínicos (Mortimer, 2005). El grupo consideró que el fondo (background)
permitido de Grado D bajo el EUTCD (<3,500,000 partículas por m³ 'en reposo', con <200 ufc
/ m³ para microbios era insuficiente al considerar todos los riesgos asociados al crear
generaciones futuras de seres humanos, el término medio de ISO Clase 7 / GMP Grado B "En
operación" / Grado C "en reposo" se tomó como objetivo. Esto se logra fácilmente si los filtros
HEPA son instalado con suficiente ACH (10–15 / h) y también se puede lograr (al menos en
reposo) utilizando unidades móviles de filtración de aire, aunque las unidades móviles no
pueden crear presión positiva dentro del laboratorio.
Las salas de procedimientos de FIV en las que se realizan procedimientos como la

recuperación de ovocitos, la transferencia de embriones y la recuperación de
espermatozoides, deben diferenciarse de las instalaciones quirúrgicas invasivas, que
generalmente están sujetas a una regulación diferente y licencia por separado. En
consecuencia, si la sala de procedimientos de RA se va a utilizar para procedimientos
quirúrgicos invasivos, su sistema de Calefacción Ventilación y Aire acondicionado (HVAC, del
inglés Heating Ventilation and Air Conditioning) debe estar separado del de la sala de FIV.
Evaluación de la idoneidad del sitio
Se debe prestar especial atención a la ubicación del edificio en el que se construirá un

laboratorio de FIV, reconociendo las posibles fuentes de partículas y contaminación química,
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51
p. estacionamientos, tintorerías, fundiciones e instalaciones de procesamiento de petróleo.

Esto podría incluir una discusión con las agencias ambientales locales sobre los datos de PM5
y PM10, es decir, la concentración de partículas de hasta 5 μm y 10 μm de diámetro,
respectivamente. Si se identifican fuentes de contaminación conocidas, esto podría justificar
medidas adicionales para reducir esos contaminantes en el entorno del laboratorio.
Se recomienda que se realice una investigación de COV (VOC en inglés) dentro del edificio
propuesto y sus alrededores, reconociendo las limitaciones de las pruebas de instantáneas.
Estos análisis deben considerar VOC específicos en lugar de medir los VOCs totales.
Criterios básicos de diseño (nueva construcción)
Como se señaló anteriormente, estos puntos de consenso deben considerarse como puntos
de referencia aspiracionales para los laboratorios de ART existentes y como pautas para la
construcción de nuevos laboratorios de ART. El laboratorio RA debe ser suministrado de aire
filtrado con HEPA de una calidad al menos igual a la de una sala de operaciones.
Calidad del aire:
-Partículas
Menos de 352,000 partículas mayores de 0.5 μm a 10 μm por metro³ (equivalente a <10,000

partículas por pie cúbico)
-Microorganismos
Menos de 10 ufc / m3 y menos de dos esporas / m³ "en reposo".
Para lograr una calidad de aire óptima, el sistema debe volver a circular con típicamente solo
un 20% de aire fresco para crear la sobrepresurización necesaria.
VOCs
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VOC total inferior a 500 μg / m³ (~ 400–800 ppb VOC total, dependiendo de la especie
molecular); menos de 5 μg / m³ de aldehídos.
Renovaciones de aire
Quince cambios totales de aire por hora, incluidos tres cambios de aire fresco por hora, es
decir, 20% de aire exterior. El tipo de filtración de COV y las instrucciones del fabricante de los
filtros con respecto a ACH también deben considerarse al establecer la relación de aire fresco
a recirculado.
Sobrepresión
El objetivo ideal es +38 a +50 Pa en el laboratorio de FIV (mínimo recomendado +30 Pa). Esto
se puede lograr a través de una cascada de sobrepresión en varias salas, por ejemplo, espacio
externo para acceder al vestíbulo del laboratorio de FIV, o área de recuperación para acceder
al vestíbulo de la sala de procedimientos al laboratorio de FIV, para evitar un diferencial de
presión demasiado grande entre las habitaciones inmediatamente adyacentes.
Temperatura
El control de temperatura de la sala FIV debería verse afectado por el sistema HVAC. Esto
significa que debe considerarse la producción de calor total del equipamiento del laboratorio
y el personal. La temperatura de trabajo en los laboratorios debe ser estable y mantenerse en
un rango cómodo para el personal, típicamente dentro del rango de 20-24 ° C (dependiendo
de la región). Mantener la temperatura dentro de un rango estrecho facilita la calibración y
operación de los equipos.
Humedad
La humedad relativa de la habitación debe estar entre 40% y 45%. Los niveles más altos
promoverán el crecimiento de mohos, los valores más bajos son incómodos, y no saludables
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para los humanos. Una humedad más baja también causa altos niveles de evaporación
durante la preparación de las placas de cultivo, lo que afectará la osmolaridad del medio de
cultivo y será perjudicial para los embriones en cultivo (Swain y col., 2012).
Filtros HEPA
Los filtros HEPA deben ubicarse centralmente, para evitar la necesidad de acceder a múltiples
ubicaciones dentro de la suite ART cuando se cambian.
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Dra. María Fernanda Insua (mariafernanda.insua@ivirma.com).

Embrióloga Senior. Laboratorio FIV- IVI Valencia.

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