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Nombre y Apellido: ________________________________________ Nombre y Apellido: ________________________________________

DNI: ___________________ Obra Social: _______________________ DNI: ___________________ Obra Social: _______________________
Domicilio: ________________________________________________ Domicilio: ________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________ Teléfono: ________________________________________________

Control: Peso: _________ Talla: _________ IMC: ___________ Control: Peso: _________ Talla: _________ IMC: ___________
Presión Arterial: _____/______ circunferencia abdominal: ________ Presión Arterial: _____/______ circunferencia abdominal: ________
Diagnostico: ______________________________________________ Diagnostico: ______________________________________________
Medicamentos: ___________________________________________ Medicamentos: ___________________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________

Concejeria: ______________________________________________ Consejería: ______________________________________________


Lugar de Control médico: ___________________________________ Lugar de Control médico: ___________________________________
Se propone atención en la UPA y se propone turno. Pasar al SISSE Se propone atención en la UPA y se propone turno. Pasar al SISSE

Día: ___________________ horario: _____________________ Día: ___________________ horario: _____________________


Profesional: __________________________________________ Profesional: __________________________________________

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