CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: ABDOMEN

AGUDO QUIRÚRGICO
Semestre Académico 2021 – II

ALUMNO:

 Herrera Campos, Carlos Jair

DOCENTES:

 Dr. Wilson Alcántara Rodríguez.

 Dr. Francisco Perales Che León.

FECHA:
12/08/21
 INDICE:

1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 3
2. CASO CLÍNICO ........................................................................................................................... 4
3. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE .......................................................................... 5
4. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA ................................... 5
5. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO .............................................................. 5
6. SÍNDROME PRINCIPAL .............................................................................................................. 6
7. SINDROMES SECUNDARIOS .................................................................................................... 6
8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO .................................................................................................... 6
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................... 7
10. PLAN DE TRABAJO ................................................................................................................... 7
11. DISCUSION ................................................................................................................................. 9
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 10
1. INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal es un síntoma muy frecuente originado por un amplio espectro de

enfermedades y trastornos que son, en la mayoría de los casos, de origen benigno; sin
embargo, en algunas situaciones, se debe a un proceso grave o enfermedad que pone en
peligro la vida. En Estados Unidos de América (EUA), se estima que más de siete millones
de pacientes acuden al servicio de urgencias por dolor abdominal; esto representa el 6.5%
de todas las consultas que se tienen en el servicio de urgencias. En México, comprende
aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias y constituye entre el 13 y
40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas, cuando se trata de dolor abdominal
agudo no específico.

Se estima que el 50% de los casos de dolor abdominal agudo requieren hospitalización, y
entre el 30 y 40%, cirugía. Al ingreso hospitalario, cerca de 40% se diagnostican de forma
errónea, por lo que su mortalidad global es del 10% y se eleva al 20% si el paciente requiere
cirugía de urgencia.

El abdomen agudo es un reto para el cirujano general, sobre todo en casos con duda de
diagnóstico; es una importante causa de morbimortalidad. La decisión de recurrir a cirugía o
brindar tratamiento médico (el cual, por lo general, es difícil) requiere la asimilación completa
de la información que proporcionan el paciente o sus familiares.

El síndrome de abdomen agudo se define como el conjunto de signos y síntomas que tiene
como base el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución
(menor de 24 o 48 horas) y que puede ser de origen abdominal o extraabdominal. El dolor
suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal; entre los más frecuentes se
encuentran: rigidez de la musculatura abdominal, incremento de la sensibilidad abdominal
con o sin signo de rebote positivo, defensa o resistencia involuntaria.

El síndrome de abdomen agudo se clasifica en no quirúrgico y quirúrgico; este último se

presenta con una frecuencia que va del 10 al 25%. Las causas quirúrgicas pueden dividirse
en cinco grupos: inflamación/infección, perforación, obstrucción, hemorragia e isquemia, y no
son mutuamente excluyentes. El diagnóstico varía dependiendo de la edad y el sexo del
paciente. La apendicitis es más frecuente en los jóvenes, mientras que los trastornos
biliares, la obstrucción intestinal, la isquemia, el infarto intestinal y la diverticulitis son más
frecuentes en los pacientes de edad avanzada. (1)
2. CASO CLÍNICO

Anamnesis
Paciente Antonio Pavón Galán, varón de 39 años.
Antecedentes médicos: Niega
Antecedentes quirúrgicos: Amigdalectomía (a los 10 años)
Antecedentes familiares: HTA, DM2
Alergias: Mariscos
Motivo de consulta de emergencia/urgencia: Dolor abdominal
Tiempo de enfermedad: 4 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato: Paciente proveniente de Lima refiere que 8 días antes del ingreso viajó al
departamento de Lambayeque de vacaciones; niega haber ingerido alimentos fuera de su
dieta habitual. Desde hace 4 días aproximadamente presenta epigastralgia, continua,
asociada posteriormente a náusea, vómitos de aspecto verde bilioso (amargos), falta de
apetito y sensación de “balonamiento” abdominal, manifiesta haber tomado “sal de Andrews”
y Buscapina compuesta en dos oportunidades. Desde hace 2 días dolor persistente ha
migrado a cuadrante inferior derecho (con predominio hipogástrico), asociado a náusea e
hiporexia por lo que acude al servicio de emergencia.
Examen físico:
PA: 130/60mmHg FC: 94x’ FR: 14x’ T° 37,2°C SatO2: 98%
Paciente en camilla, manifiesta dolor, discreta palidez, no ictericia, mucosas discreta
sequedad.
LOTEP, REG, REN, REH, responde al interrogatorio, colaborador estable
hemodinámicamente, ventila espontáneamente
Posición antálgica.
Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares. No ruidos
agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares. Pulsos periféricos palpables. Llenado
capilar < 2 segundos.
Abd: blando y depresible. Dolor en hipogastrio, punto de Lanz positivo, signo de rebote
positivo. McBurney dudoso, Rovsing negativo, Murphy negativo. RHA +
Genitourinario: Puntos renoureterales y puñopercusión lumbar negativos.
Sistema Nervioso: Escala de Glasgow 15/15, sin deficit motor ni sensorial.
Tacto Rectal: Ampolla vacua sin restos de deposiciones.
Exámenes auxiliares:
Hemograma: Leucocitos 18 000/C // Hb: 13g/dl // Plaquetas 200 000/C
Examen de orina: Leucocitos 0/C // Hematíes 0/C
Glucosa, urea y creatinina normales
Ecografía abdominal: Hígado de tamaño habitual sin alteraciones, vesícula biliar sin litiasis,
vías biliares menor a 6 mm, Bazo de tamaño normal, Riñones normales sin litiasis o
hidronefrosis, Líquido libre en cuadrante inferior derecho. Dolor a la ecocompresión en
cuadrante inferior derecho. No se aprecia el apéndice cecal por interposición de asas
intestinales. Asas intestinales distendidas.

3. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE

Paciente varón de 39 años proveniente de Lima, refiere que hace 8 días viajo a Lambayeque
y desde hace 4 dias aproximadamente presentó epigastralgia continua, nauseas vómitos de
aspecto verde bilioso (amargos), falta de apetito y sensación de “balonamiento” abdominal,
manifiesta haber tomado “sal de Andrews” y Buscapina compuesta en dos oportunidades.
Desde hace 2 días dolor persistente ha migrado a cuadrante inferior derecho (con
predominio hipogástrico), asociado a náusea e hiporexia por lo que acude al servicio de
emergencia. Leucocitos de 18 000/C, Líquido libre en cuadrante inferior derecho, Dolor a la
ecocompresión en cuadrante inferior derecho. No se aprecia el apéndice cecal por
interposición de asas intestinales. Asas intestinales distendidas.

4. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA

 Paciente refiere que hace 4 dias aproximadamente presentó epigastralgia continua,

nauseas vómitos de aspecto verde bilioso (amargos), falta de apetito y sensación de
“balonamiento” abdominal.
 Desde hace 2 días dolor persistente ha migrado a cuadrante inferior derecho (con
predominio hipogástrico), asociado a náusea e hiporexia por lo que acude al servicio
de emergencia.

5. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO

 Paciente en camilla, manifiesta dolor, discreta palidez.

 Dolor en hipogastrio, punto de Lanz positivo, signo de rebote positivo.
6. SÍNDROME PRINCIPAL

SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO

El síndrome de abdomen agudo se define como el conjunto de signos y síntomas que tiene
como base el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución
(menor de 24 o 48 horas) y que puede ser de origen abdominal o extraabdominal. El dolor
suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal; entre los más frecuentes se
encuentran: rigidez de la musculatura abdominal, incremento de la sensibilidad abdominal
con o sin signo de rebote positivo, defensa o resistencia involuntaria. (1)

7. SINDROMES SECUNDARIOS

SINDROME INFLAMATORIO
La enfermedad inflamatoria intestinal, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones,
caracterizado por inflamación crónica en varias localizaciones del tubo digestivo, que
provoca diarrea y dolor.
La inflamación se debe a una respuesta inmunitaria mediada por células de la mucosa
digestiva. Se desconoce la etiología precisa de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero la
evidencia sugiere que la flora intestinal normal desencadena una reacción inmunitaria. (2)

8. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

APENDICITIS AGUDA
La apendicitis se define como la inflamación del apéndice cecal, de causa desconocida pero
probablemente multifactorial. La obstrucción de la luz apendicular es el principal
desencadenante. La apendicitis aguda ocurre infrecuentemente en niños muy jóvenes, así
como en adultos mayores, teniendo su pico de incidencia en pacientes entre el final de la
segunda década y tercera década de la vida. Mostrando una relación inversa entre la
incidencia y la mortalidad, pues esta última es de menos del 1% en la población general y se
incrementa hasta el 4-8% en adultos mayores. (3)
9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda se caracteriza por un dolor abdominal de inicio súbito asociado con el
aumento de los niveles de las enzimas pancreáticas digestivas en sangre u orina y la
alteración en la estructura pancreática secundaria a un proceso inflamatorio. Esta estructura
se restablece completamente una vez que ha pasado el ataque agudo. (4)

DIVERTICULITIS AGUDA
La presencia de divertículos se conoce como diverticulosis. Cuando una o más de las bolsas
se inflaman, y en algunos casos se infectan, esa afección se conoce como diverticulitis. La
diverticulitis puede causar dolor abdominal intenso, fiebre, náuseas y un cambio marcado en
tus hábitos intestinales. (5)

10. PLAN DE TRABAJO

Estudios de diagnóstico

Radiografía abdominal, una ecografía abdominal, una tomografía computarizada o una

resonancia magnética para ayudar a confirmar la apendicitis o encontrar otras causas del
dolor.
La mayoría de los pacientes cuentan con un hemograma previo a la realización de la cirugía
como parte de los estudios básicos, se observa muy frecuentemente leucocitosis entre 12
000 y 18 000 mm3. El conteo de leucocitos puede ser útil en el diagnóstico y en la exclusión
de la apendicitis, mas no tiene valor en la diferenciación entre apendicitis complicada y no
complicada. (1)

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitación inicial del paciente y el

tratamiento quirúrgico definitivo. Al momento del diagnóstico el paciente usualmente se
encuentra deshidratado y puede estar febril, acidótico y séptico. Por ello el médico debe
preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos
preoperatorios. Debe elegirse un antibiótico que sea activo contra la flora encontrada en el
apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios así como bacterias
gram negativas.
El uso de antibióticos preoperatoriamente está firmemente justificado, pues disminuye
complicaciones postquirúrgicas como la infección de la herida quirúrgica y formación de
abscesos intra-abdominales. En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis única de
cefalotina o ampicilina resulta suficiente para lograr dicho beneficio. Sin embargo en casos
de apendicitis perforada se ha utilizado una triple asociación antibiótica con ampicilina,
gentamicina y metronidazol/clindamicina. Estudios han comparado este esquema con otras
asociaciones mostrando que la ticarcilina-clavulonato combinada con gentamicina es
superior a la asociación de ampicilina-gentamicina-clindamicina en cuanto a tiempo de
hospitalización y complicaciones postoperatorias. Así mismo la asociación ceftriaxona-
metronidazol mostró los mismos resultados clínicos que la ampicilina-
gentamicinametronidazol, pero con un costo menor.

El uso de antibióticos postoperatorios no adiciona ningún beneficio en el tratamiento de los

pacientes con apendicitis aguda no perforada y a su vez aumentan los costos, Tomando lo
anterior en cuenta, el tratamiento óptimo en los casos de apendicitis aguda no perforada
seria:

1. Resucitación inicial con fluidos endovenosos.

2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefalotina o

ampicilina.

3. Apendicectomía en calidad de urgencia.

Sin embargo esto no aplica para casos de apendicitis perforada, donde se ha propuesto el
manejo no quirúrgico, con tratamiento antibiótico y posterior apendicectomía luego de 8-12
semanas de resuelto el cuadro. En estos casos es indispensable una observación estricta
del paciente pues de no obtenerse mejoría clínica la cirugía estaría indicada. Así bien una
bandemia mayor al 15% pronostica una falla del tratamiento no quirúrgico hasta del 84% por
lo que en estos casos debe de manejarse quirúrgicamente.

El lavado peritoneal nunca ha mostrado beneficio clínico. La toma de muestras de cultivos

del líquido peritoneal tampoco ha mostrado beneficio clínico, sin embargo estas prácticas
aun siguen utilizándose de manera muy frecuente. Por otro lado la inyección de bupivacaina
en la herida quirúrgica ha mostrado disminución del dolor postoperatorio.
Respecto al procedimiento quirúrgico ha surgido la cuestión durante las últimas 2 décadas
sobre cuál es el abordaje más beneficioso, si la técnica laparoscópica o la apendicectomía
abierta. En adultos la técnica laparoscópica ha mostrado disminución en la aparición de
infecciones de herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, teniendo en su contra un
aumento en la incidencia de abscesos intra-abdominales. Recientemente se ha promovido la
aplicación de la apendicectomía laparoscópica para casos de apendicitis complicada. En un
estudio con 2790 casos de apendicitis complicada, la técnica laparoscópica mostró
superioridad respecto a infección de heridas, pero presentó una mayor incidencia de
abscesos intra-abdominales. En otro estudio con 110 pacientes con apendicitis complicada,
se asoció la técnica laparoscópica con menor uso de analgésicos, menor tiempo de
hospitalización, menor incidencia de infección de heridas y sorpresivamente menor
formación de abscesos intra-abdominales. (1)

11. DISCUSION

¿Qué otras preguntas le harían al paciente?

 Le preguntaría ¿exactamente que comió?
 ¿Hacia donde siente que irradia su dolor?
¿Qué es lo que más resalta en el relato del paciente? ¿por qué?
El sitio del dolor abdominal ya que esto nos puede orientar a la posible causa.
¿Qué es lo que sospecha en el examen físico?
Punto de Lanz positivo, signo de rebote positivo, esto me hace pensar en apendicitis aguda.
¿Qué otros exámenes solicitarían? ¿por qué?
Radiografía abdominal, una ecografía abdominal, una tomografía computarizada o una
resonancia magnética para ayudar a confirmar la apendicitis o encontrar otras causas del
dolor.
¿Cuáles son sus hipótesis diagnósticas? Fundamente su respuesta
Apendicitis aguda por los síntomas y el dolor en la fosa iliaca derecha además por los signos
positivos del examen físico.
¿Qué diagnósticos diferenciales plantearía? ¿Por qué?
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda se caracteriza por un dolor abdominal de inicio súbito asociado con el
aumento de los niveles de las enzimas pancreáticas digestivas en sangre u orina y la
alteración en la estructura pancreática secundaria a un proceso inflamatorio. Esta estructura
se restablece completamente una vez que ha pasado el ataque agudo.

DIVERTICULITIS AGUDA
La presencia de divertículos se conoce como diverticulosis. Cuando una o más de las bolsas
se inflaman, y en algunos casos se infectan, esa afección se conoce como diverticulitis. La
diverticulitis puede causar dolor abdominal intenso, fiebre, náuseas y un cambio marcado en
tus hábitos intestinales.
¿Solicitaría algún otro examen?
Radiografía simple de abdomen.
¿Indicaría la cirugía inmediata o esperaría otros análisis?
Esperaría otros análisis antes de pasarlo a cirugía.
¿Qué causas de abdomen agudo quirúrgico conoce?
Apendicitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Aneurisma de la aorta abdominal.
Colecistitis aguda.

¿Puede ser este caso un abdomen no quirúrgico?

Si
¿El paciente requiere cirugía? ¿por qué si o por qué no?

Sí, porque en este caso creo que el paciente está pasando por una apendicitis aguda y seria
necesario una apendicetomía
¿Qué tratamiento farmacológico le daría al paciente?

Tratamiento antibiótico para tratar la infección antes de la cirugía.

12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. García-Valenzuela Salvador Eloy, Bonilla-Catalán Pablo Valente, Quintero-García

Benjamín, Trujillo-Bracamontes Francisco Samuel, Ríos-Beltrán José del Carmen,
Sánchez-Cuén Jaime Alberto et al . Abdomen agudo quirúrgico. Un reto diagnóstico.
Cir. gen [revista en la Internet]. 2017 Dic [citado 2021 Ago 12] ; 39( 4 ): 203-208.
Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-
00992017000400203&lng=es.
2. GONZÁLEZ Y. MÓNICA. Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Rev. chil. pediatr.
[Internet]. 2002 Sep [citado 2021 Ago 12] ; 73( 5 ): 508-510. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-
41062002000500012&lng=es.

3. Fallas González Jorge. Apendicitis Aguda. Med. leg. Costa Rica [Internet]. 2012 Mar
[cited 2021 Aug 09] ; 29( 1 ): 83-90. Available from:
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
00152012000100010&lng=en.

4. Sánchez Alejandra Consuelo, García Aranda José Alberto. Pancreatitis aguda. Bol.
Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2012 Feb [citado 2021 Ago 12] ;
69( 1 ): 3-10. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
11462012000100002&lng=es.

5. Pereira C Nicolás, Vega S Javier, Readi V Alejandro, Abedrapo M Mario, Galleguillos

G Alfonso. Diverticulitis aguda complicada: tendencias en el tratamiento actual. Rev
Chil Cir [Internet]. 2012 Dic [citado 2021 Ago 12] ; 64( 6 ): 581-585. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
40262012000600015&lng=es