HISTORIAL CLINICO
CICLO ESCOLAR 20___ - 20___
FECHA DE LLENADO: _____________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EDUCANDO:
NOMBRE:
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EDAD: _______________ SEXO: GRUPO Y GRADO: _______________
TIPO DE SANGRE: _______________ TALLA (ALTURA): _______________ PESO: _______________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________
SEGURO MÉDICO CON EL QUE CUENTA: ___________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA LLAMAR A: ____________________________________________
LUGAR DE LOCALIZACIÓN: ______________________________ TEL: __________________________
ANTECEDENTES MÉDICOS DEL EDUCANDO:
1. FECHA DEL ÚLTIMO EXAMEN MÉDICO: _______________________________________________
2. TIPO DE ESTUDIOS QUE SE LE REALIZÓ: ________________________________________________
3. CAUSA DE SU EXAMEN MÉDICO: ____________________________________________________
4. SEÑALE CON UN CIRCULO SI ALGÚN FAMILIAR HA FALLECIDO POR ENFERMEDAD
CARDIACA ANTES DE LOS 50 AÑOS:
PADRE MADRE HERMANO HERMANA ABUELOS NINGUNO
5. ¿DICHA ENFERMEDAD FUE DERIVADA DE OTRO PADECIMIENTO? SI NO
ESPECIFIQUE: _________________________________________________________________________
6. ESCRIBA LAS ENFERMEDADES QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS O TRATADAS POR
UN MÉDICO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS: ___________________________________________________
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7. ¿SE LE HA SOMETIDO A ALGUNA OPERACIÓN? SI NO
¿DE QUÉ TIPO?___________________________________________________________________________
8. PLASME LOS MEDICAMENTOS QUE HAYA TOMADO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES:
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9. ¿ES ALÉRGICO ALGÚN MEDICAMENTO O ALIMENTO?: SI NO
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________
10. ¿HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGÚN CASO CONFIRMADO DE COVID 19?:
11. SEÑALE QUIÉN DE SUS FAMILIARES O PERSONAS ALLEGADAS LO HA PADECIDO: _________
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12. INDIQUE LA FECHA EN LA QUE ESTUVO EN CONTACTO CON EL CASO: _________________
13. INDIQUE SI EL MENOR A PRESENTADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:
DIARREA VÓMITO DIFICULTAD RESPIRATORIA TOS ESCURRIMIENTO FIEBRE MAYOR A
NASAL 38°C
14. ¿EL MENOR HA PADECIDO DE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES EN LOS ÚLTIMOS 6
MESES?
ESPECIFIQUE CUALES: _____________________________________________________________________
15. MARQUE EL NÚMERO QUE CORRESPONDA A LA FRECUENCIA CON QUE SE PRESENTE EN
EL ALUMNO LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
1. NUNCA 2. A VECES 3. CON FRECUENCIA 4. DIARIO
A) SANGRADO DE NARIZ I) DOLOR DE CABEZA
B) DOLORES ABDOMINALES J) CANSANCIO EN ESFUERZO MÍNIMO
C) DOLOR DE ESPALDA BAJA K) ESCURRIMIENTO NASAL
D) DOLOR DE PIERNAS L) TOS
E) DOLOR EN EL BRAZO M) DIFICULTAD RESPIRATORIA
F) DOLOR DE PECHO N) FIEBRE MAYOR A 38 °C
G) ADORMECIMIENTO DEL CUERPO Ñ) DIARREA
H) DESMAYOS O MAREOS O) VÓMITO
NOTA. SI APARECEN EN RECURRENCIA LOS NÚMEROS 3 Y 4 ES IMPORTANTE CONSULTAR A UN
MÉDICO.
16. MARQUE CÓMO CONSIDERA LA ALIMENTACION DEL ALUMNO:
EXCELENTE BUENA REGULAR DEFICIENTE
17. EL MENOR REALIZA EJERCICIO CON REGULARIDAD:
¿CUÁNTOS DÍAS A LA SEMANA? ___________ ¿CUÁNTO TIEMPO? ________ MIN.
18. SI SE CONSIDERA QUE HAY ALGÚN IMPEDIMENTO PARA QUE SU HIJO (A) REALICE
EJERCICIO FÍSICO, HAGA UNA LISTA DE LAS CAUSAS QUE NO HAYAN SIDO CONSIDERADAS
EN ESTE CUESTIONARIO, LAS CUALES PODRÍAN CAUSAR ALGÚN PROBLEMA AL MENOR
DURANTE SU PARTICIPACIÓN EN LAS CLASES DE EDUCACIÓN FÍSICA.
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HAGO CONSTAR QUE PROPORCIONÉ TODA LA INFORMACIÓN DE MI HIJO (A) PARA
RESOLVER O VALORAR LOS RIESGOS AL REALIZAR EJERCICIO FÍSICO Y/O DE CONTAGIO EN LA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA EN LA QUE ACTUALMENTE CURSA.
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NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR
