HISTORIA JÓVENES Y ADULTOS

Cuadro 1.

Anamnesis

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Santiago Alberto López Heredia Edad: 23 Género: Masculino

Fecha de nacimiento: 9/01/1998 Lugar de nacimiento: Arauca

Escolaridad: Primaria Ocupación: Empresa

Procedente: Valledupar Teléfonos: 3014893340

Dirección: Mz 21 casa 19 Barrio Panamá

Acompañante: José Manuel (Padre) / Osiris (Madre) / Helena (Abuela)

Fecha: 29/4/2021

Remitido por: No aplica

Texto de la interconsulta- exámenes para clínicos

No aplica

Motivo de consulta y situación actual:

“Describir el estado de funcionamiento de cada una de las funciones cognitivas, para proporcionar el
bienestar psicosocial del paciente”.

Se permite realizar un rastreo cognitivo, propuesto para discriminar el rendimiento cognitivo normal y

las disfunciones cognitivas leves.

Situación actual:

La persona presenta trastorno autista, afección relacionada con el desarrollo del cerebro que afecta la

manera en la que el joven percibe y socializa con otras personas, lo que causa problemas en la

interacción social y comunicación.

2. ANTECEDENTES

Ocupación actual, actividades que realiza Su ocupación actual en estos momentos es

cotidianamente ayudar a su padre la empresa, se encarga

de empacar alimentos diariamente.

Enfermedad que se reporta: síntomas, Los síntomas presentados son; posee

afectación personal, síntomas llamativos dificultad para comunicarse, tiene

para la familia, incidentes críticos problema al interactuar con las personas,

Personales: relacionados con la enfermedad, tiempo comportamientos repetitivos.

de aparición de la enfermedad.

Los comportamientos que presenta la

persona suelen ser evitar el contacto

Comportamiento y estado emocional del social con los demás, siempre quiere estar

paciente actual y antes de la enfermedad. solo, se le hace difícil comprender a sus

padres ante cualquier situación, tiene

retraso en el habla y el lenguaje y por

veces tiene comportamientos repetitivos.

El incidente que muestra es el de ansiedad

con un malestar emocional y a veces tiene

una crisis nerviosa y déficit de atención e

hiperactividad, la ansiedad se produce

constante por el momento recibe atención

psicológica le hacen algunas terapias y

algunos tratamientos

El paciente tuvo afectos inapropiados, se

encontraba desesperado, incomodo,

también en una ocasión se encontró triste,

se expresa de manera de mal humor y u

poco tenso se puede observar en su

expresión corporal y le cambia la voz.

Esta enfermedad comenzó a los dos años

de edad.

Desarrollo cognitivo: atención: Durante la entrevista demuestra gran

Orientación, en persona, tiempo y espacio, desinterés y poca concentración con este.

Lenguaje: comprensión de instrucciones, El contacto visual es insuficiente, la

fluidez en el lenguaje expresivo, intención interacción inadecuada, se desarrollan

comunicativa, vocabulario; memoria: movimientos repetitivos persistente de

Proceso de codificación, recuerdo de palabras o acciones. En el lenguaje, esta

eventos recientes y remotos, Funciones persona solía decir cosas sin sentido que

ejecutivas: seguimiento de instrucciones, no se relacionaban con la conversación.

logro efectivo de objetivos o metas,

concentración y seguimiento de la
En la memoria, en este proceso el joven
conversación. Gnosias: reconocimiento de
tuvo un recuerdo que le causo mucha
objetos, estado de los sentidos. Praxias:
tristeza e inmediatamente se puso a llorar
vestirse, estado de marcha, control motor,
y tuvo comportamientos repetitivos. Al
motricidad. Autonomía para realizar
momento de interactuar con él, por veces
actividades de la vida diaria:
tenía concentración, pero no logra mayor
independencia para el manejo del dinero,
concentración necesaria. El joven puede
salir, llamar por teléfono, control de
realizar algunas actividades en su vida
esfínteres, equilibrio.
diaria y tiene la habilidad de trabajar con

su padre. El mismo se viste, se baña,

come, puede realizar llamada entre otros.

Desarrollo socio afectivo (relaciones
interpersonales)
El joven solo tiene relación con sus
padres, se le dificulta relacionarse con
otras personas, pero por sus padres tiene
afecto. Tiene problema al comunicarse
con otra persona, dificultad con las
interacciones sociales.

Estado físico actual: enfermedades Es una afección relacionada con el

importantes desarrollo del cerebro que afecta la

manera en la que esta persona percibe y

 socializa con otras personas, lo que causa

problemas en la interacción social y la

comunicación.

Hábitos: sueño, comida, problemas de El joven presenta dificultad para conciliar

conducta el sueño, algunas veces despierta con

frecuencia por la noche, su sueño es

fragmentado a veces tiene dificultad para

volverse a dormir. En la comida tiene que

tener cierta dieta y tiene dos problemas de

conducta cuando tiene rabia suele

golpearse y morderse las uñas cuando esta

angustioso e inmediatamente deja de

dormir.

Respuestas emocionales frente a Tienen dificultades para manejarlas y

situaciones diversas expresarlas. Él se le hace difícil expresar

sus emociones de forma convencional por

lo que, puede parecer que reaccionan

desproporcionadamente con otras

personas.

ANTECEDENTES MEDICOS: No se tiene acceso a esa información

Traumáticos: caídas, golpes,

Patológicos: Otras enfermedades;

Farmacológicos: Medicamentos que

 consume y dosis

Alérgicos, Cirugías quirúrgicos, tóxicos

Exámenes para clínicos: Pruebas No aplica

Aplicadas, valoraciones médicas o

exámenes realizados por otros

profesionales: Resonancia magnética,

Tomografía computarizada –TAC, sangre,

electroencefalograma – EEG, etc.

Diagnostico medico: emitido por psiquiatra u otro psicólogo dado por el DSM-V o CIE-

10.

No aplica

Familiares: El joven Santiago actualmente reside con sus padres, el hogar se compone por cuatro

personas la madre que es la señora Osiris con el rango de edad de 43 años, el padre

José Manuel de 73 años y su abuela Helena de 68 años, el vínculo del joven con los

padres es favorable, casi siempre se la lleva bien con ellos, comúnmente la familia de

los padres no conlleva una buena relación con este ya que, no suele compartir mucho

con él y no aceptan su trastorno. Es de entenderse que el vínculo efectivo entre el joven

y los familiares no es tan fuerte.

Esta familia por parte del padre sufre de una enfermedad hace dos años fue operado de

corazón abierto, la situación económica de esta familia es un poco buena ya que, la

mama del joven es docente y el padre es pensionado por lo que en estos momentos se

encuentran de una forma estable. Por parte de padre la abuela de Santiago sufrió una
 enfermedad visual llamada glaucoma lo cual, se encuentra ciega en estos momentos.

En el momento no tienen problemas familiares

3. QUEJAS SUBJETIVAS

De familiares y adultos en los diversos contextos en donde se encuentra el individuo

Se evidencia no llevar un buen vínculo con los familiares.

4. OBSERVACIÓN CLÍNICA

Porte Se observa una buena vestidura acorde a su entorno con excelente

presentación personal, se observa un buen cuidado personal, el
vestuario es adecuado a la entrevista.

Conductas durante la entrevista
Las conductas que se identificaron durante la entrevista fue la
desesperación del joven al tener la dificultad para comunicarse
conmigo e interactuar, asimismo, sé analizo un comportamiento
repetitivo que se presento en la entrevista al querer irse y se
mordía las uñas, estaba impaciente y con rabia.

Cooperación y motivación El entrevistado en algún momento no se encontraba dispuesto a

colaborador frente al desarrollo de la entrevista.

5. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

Hipótesis diagnóstica En la entrevista, se aprecia que el estado cognitivo y emocional del

joven es leve lo cual, se analizaron alteraciones en la socialización,
en el comportamiento, déficits atencionales, alteración del lenguaje.
Se observo que el joven con trastorno autista presenta dificultades
 para manejar y expresar las emociones, le cuesta expresar
sus emociones solamente siente afecto por los padres.

El entrevistado presenta una variedad de alteraciones cognitivas, en

cuanto a: memoria, funciones ejecutivas, atención, velocidad de

procesamiento cognitivo, lenguaje y alteraciones como también en el

manejo de sus emociones. Se puede ver afectado las habilidades

prácticas, sociales y conceptuales del joven.

Conducta a seguir Acorde a los hallazgos encontrados en la entrevista se debe realizar

terapias conductuales, educativas y familiares con estas terapias se

pueden reducir los síntomas y brindar apoyo para el desarrollo y el

aprendizaje.

Terapias para el manejo de la ira que sirve como practica para la

concientización, desarrollando estrategias de afrontamiento y evita

factores desencadenantes para minimizar los arrebatos emocionales

destructivos. Terapias familiares de asesoramiento psicológico que

ayuda a las familias a resolver conflictos y comunicarse de manera

más eficaz. También se requiere de un análisis conductual como

métodos de enseñanza que ayuda al joven autista a aprender

habilidades de importancia social mediante la fomentación de un

comportamiento positivo y terapias de comportamiento.

Ana Milena Maestre Cotes

Nombre del estudiante