Versión 1

FORMATO ÚNICO PARA DECLARACIÓN JURAMENTADA

Favor diligenciar este formato con letra clara, legible y sin tachones F. Aprobación 04/11/2021
Código FO-MISF-AFI-06
MOTIVO DE DECLARACIÓN FECHA DE SOLICITUD RADICADO

1. Convivencia y Dependencia Económica 2. Supervivencia 3. Unión Matrimonial o Marital de Hecho

4. No convivencia 5. Desconocimiento de Ubicación 6. Novedad documento de identidad

DATOS DEL DECLARANTE

Número de identificación Nombres: Primer Apellido: Segundo Apellido:
CC TI CE PE PA

Correo Electrónico: Dirección: Teléfono: Celular:

1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONÓMICA

Manifiesto libre y voluntariamente que la(s) persona(s) relacionada(s) como único familiar se encuentra(n) bajo mi responsabilidad y depende(n) económicamente de mí.
Incluir compañero(a) y/o esposo(a) (si no labora).
Tipo de Doc Número de Identificación Nombres y Apellidos Completos Convivencia Discapacidad Parentesco
Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No
2. SUPERVIVENCIA (SOLO PADRES)
Declaro y doy FE de la EXISTENCIA de mi(s) padre(s) relacionado (a) (s) como parte del núcleo familiar el(los) cual(es) NO recibe(n) subsidio monetario, salario, renta o pensión alguna, no está(n) afiliado (a) (s) a
otra Caja de Compensación Familiar y los aportes en salud están a mi cargo, de este último marcar (SÍ) o (NO). SÍ NO

Tipo de Doc Número de identificación Nombres y Apellidos Completos Edad

3. DECLARACIÓN DE UNIÓN MATRIMONIAL O UNIÓN MARITAL DE HECHO

Yo ______________________________________________________ declaro bajo la gravedad de juramento que convivo en Unión Matrimonial ó Unión Marital de Hecho hace ______ meses,

equivalente a ______ años con ____________________________________________________________ con Número de Identificación _____________________________. CC TI CE PE PA

Además, el(la) señor(a) actualmente se desempeña como: Ama de casa: ____, Trabajador(a)_____, Independiente:____, Pensionado(a):____, Estudia:____, No labora:____,

4. DECLARACIÓN DE NO CONVIVENCIA CON PADRE O MADRE BIOLÓGICA DE HIJOS

Yo ______________________________________________________________________________declaro bajo la gravedad de juramento que NO convivo en union matrimonial, ni en unión marital de hecho

hace más de _____ meses con _______________________________________________________ con Número de Identificación __________________________ CC TI CE PE PA

5. DECLARACIÓN DE DESCONOCIMIENTO DE UBICACIÓN DE PADRE O MADRE BIOLÓGICO(A) Y/O IMPOSIBILIDAD DE APORTAR EL SOPORTE DOCUMENTAL
Declaro que desconozco la ubicación del (de la) señor(a) __________________________________________________________________________y/o presento inconvenientes para contactarme con el(la)

mismo(a), Padre/Madre biólogico(a) del menor_____________________________________________________________ identificado con ____ No.________________________, por lo que no puedo aportar

documentos de certificado laboral y/o el documento de identificación.

6. NOVEDAD DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Yo ___________________________________________________________________________________ Identificado(a) con C.C. número _______________________ , que anteriormente me identifiqué con TI

número___________________________, soy padre/madre biológico(a) del menor_______________________________________________________ tal como consta en el registro civil que anexo.
7. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Al diligenciar este documento, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a la CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CÓRDOBA - COMFACOR a dar tratamiento de mis datos personales (y/o de los datos del
menor de edad o persona en condición de discapacidad cognitiva que represento) aquí consignados, incluyendo el consentimiento para tratar datos sensibles aun conociendo la posibilidad de oponerme, conforme
a las finalidades incorporadas en la Política de Tratamiento de la Información publicada en www.comfacor.com.co y disponible en la Carrera 9 No. 12-01 de la ciudad de Montería, Córdoba. Igualmente, declaro
haber informado a los titulares de los datos que proveo en este medio, que entregaría sus datos a COMFACOR y que poseo su autorización para ello y para que se les de tratamiento conforme a las finalidades
consignadas en la mencionada Política, la cual que declaro conocer y estar informado que en ella se presentan los derechos que me asisten como titular y los canales de atención donde ejercerlos.

Declaro bajo gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Cumplo con las condiciones para ser afiliado al Subsidio Familiar y servicios sociales que ofrece
la Caja. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. Cualquier falsedad u omisión
voluntaria conlleva a la anulación de esta declaración. La omisión a este requisito puede generar falsedad documental, investigada penalmente.
Firma Declarante Numero de Documento Identidiad Tipo de Documento de Identidad RECIBIDO
CC TI CE PE PA

NOTA 1: En caso de afiliar HIJASTROS, adjuntar custodia por los menores.

NOTA 2: Entregar formato declaración juramentada firmada por el trabajador, el cual debe ser actualizado antes de 31 de marzo de cada año. Información sujeta a verificación
NOTA 3: En caso de no acreditar documento de identidad del padre o madre biologica de los hijos, adjuntar custodia por los menores.
DÍA MES AÑO
NOTA 4: La Caja podrá hacer visitas domiciliarias a fin de constatar lo declarado por el (la) trabajador(a)

Este formato es uso exclusivo de COMFACOR